Výsledky terapie infekce Helicobacter pylori na základě mikrobio logického vyšetření po selhání 2. linie eradikační léčby

Klinická a Hereditárny experimentální angioedém gastroenterologie: ako príčina bolestí původní brucha práce doi: 10.14735/amgh2017/csgh.info02 Výsledky terapie infekce Helicobacter pylori na základě mikrobio logického vyšetření po selhání 2. linie eradikační léčby Outcome of treatment of Helicobacter pylori infection based on microbio logical susceptibility test ing fol low ing the unsucces sful second-line eradication treatment L. Králíček 1, R. Kroupa 2, A. Ševčíková 3, M. Otrubová 1, V. Kulhánek 1 1 Endoskopické centrum, Nemocnice Milosrdných bratří, p. o., Brno 2 Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno 3 Oddělení klinické mikrobio logie, LF MU a FN Brno Souhrn: Úvod: Helicobacter pylori je etiologickým faktorem řady onemocnění a jeho eradikace je v indikovaných případech důležitým krokem v jejich terapii. Vzhledem k vyvíjející se rezistenci H. pylori vůči antibio tikům je třeba její průběžná kontrola a úprava terapie na základě výsledků citlivosti H. pylori vůči antibio tikům v dané populaci. Cílem práce je zhodnotit efekt 3. linie eradikační léčby na základě mikrobio logického vyšetření se stanovením citlivosti H. pylori vůči antibio tikům. Soubor pa cientů a metodika: Data byla sbírána retrospektivně a neselektovaně od všech pa cientů našeho pracoviště, u kterých byla indikována 3. linie eradikační léčby H. pylori v letech 2011 2015. Antibio tika byla vybírána na podkladě výsledku in vitro citlivosti při mikrobiologickém vyšetření z bio ptických vzorků sliznice žaludku. Efekt léčby byl hodnocen buď bio pticky, či na základě stanovení antigenu H. pylori ze stolice. Výsledky: Třetí linie eradikace byla provedena u 38 pa cientů. Kultivace a stanovení citlivosti H. pylori bylo úspěšné u 31 z nich a léčeno a zkontrolováno bylo 23 pa cientů. Doložitelné eradikace bylo dosaženo pouze u 3 pa cientů, tj. 7,9 % z původního počtu 38 testovaných. Závěr: Výsledky 3. linie eradikační léčby, a to i přes prokazatelně cílenou léčbu antibio tiky, jsou zatím nedostačující. Tento fakt by měl být podnětem pro snahu o využití všech dostupných možností pro zvýšení efektivity, a to již v 1., resp. 2. linii eradikační léčby. Klíčová slova: Helicobacter pylori mikrobiální testy citlivosti efektivita léčby antibio tika Sum mary: Introduction: Helicobacter pylori is the etiological factor of several il lnes ses and its eradication is a key factor in treatment. Due to increas ing resistance to antibio tics, it is neces sary to monitor the development of the H. pylori infection and adjust the course of treatment depend ing on the antibio tic sensitivity of the H. pylori in a given population. The goal of this paper was to evaluate the e fects of third-line eradication treatment, based on microbio logical examinations and as ses sments of H. pylori antibio tic sensitivity. Patients and Methods: The data were col lected on a retrospective and non-selective basis from all patients who had been treated at our department us ing third-line eradication treatment between 2011 and 2015. Antibiotics were selected based on the results of in vitro antibio tic susceptibility tests on bio psy samples of the stomach mucous lining. The e f ect of the treatment was as ses sed by perform ing a bio psy or determin ing the H. pylori antigen in stool samples. Results: Third-line eradication was car ried out on 38 patients. H. pylori cultivation and as ses sment of H. pylori antibio tic susceptibility were succes sful in 31 cases; 23 patients were treated and examined. Eradication was achieved only in three patients, i.e. 7.9% of all cases examined (38). Conclusion: Third-line eradication treatment has so far been unsatisfactory, despite the use of targeted antibio tic treatment, indicat ing that e f orts should be made to increase the e f ectiveness of the first or second line of eradication treatment. Key words: Helicobacter pylori microbial sensitivity tests treatment outcome antibio tics Gastroent Hepatol 2017. In press 1

Hereditárny Výsledky terapie angioedém infekce ako Helicobacter príčina bolestí pylori brucha na základě mikrobio logického vyšetření po selhání 2. linie eradikační léčby Úvod Helicobacter pylori je spirální, mikro - aerofilní, gramnegativní bakterie. Je 2,5 5 μm dlouhá a 0,5 1,0 μm široká. Bakterie má 4 6 bičíků (zhruba 30 μm dlouhých), které jsou nezbytné pro pohyblivost mikroba [1]. Dlouhodobé přežívání mikroba v prostředí žaludku je umožněno produkcí velkého množství ureázy, která štěpí močovinu na oxid uhličitý a amoniak, jenž neutralizuje žaludeční kyseliny [2]. Infekce H. pylori je jedna z celosvětově nejrozšířenějších infekcí vůbec. Odhaduje se, že touto bakterií je infikováno 50 80 % světové populace, přičemž je zde výrazný kontrast mezi ekonomicky vyspělými zeměmi západní Evropy a Severní Ameriky, kde je prevalence asi 10 30 %, a zeměmi rozvojovými, kde je infikováno až 95 % dospělé populace [1,3]. Prevalence infekce H. pylori v ČR, podobně jako v ostatních vyspělých zemích, postupně klesá. V roce 2001 činila v ČR 42 %, zatímco v roce 2011 to bylo 24 % [1,3,4]. Přenos infekce je možný fekálně- -orální, orálně-orální a gastro-orální cestou (v souvislosti s gastroezofageálním refluxem), z matky na dítě či mezi sourozenci [2]. Způsob přenosu infekce souvisí s vyšší prevalencí v nižších socioekonomických vrstvách obyvatel. Indikace k terapii infekce H. pylori V souladu s doporučením České gastroenterologické společnosti jsou uváděny tyto jednoznačné indikace [5]: 1. Vředová choroba žaludku a dvanáctníku eradikace je indikována ve všech stadiích onemocnění (aktivní, neaktivní, s komplikacemi či bez nich, stavy po operaci pro vředovou chorobu). 2. MALT lymfom žaludku eradikace přispěje k navození dlouhodobé remise onemocnění. 3. Rakovina žaludku nejen u stavů po operaci karcinomu žaludku, ale i u příbuzných 1. řádu pa cientů s karcinomem žaludku. H. pylori je dle WHO kancerogen 1. třídy. 4. Refluxní choroba jícnu zejména u pa cientů, kteří mají současně vředovou chorobu (aktuální či v anamnéze). Maastrichtský konsenzus IV doporučuje eradikaci H. pylori u osob s refluxní chorobou jícnu při dlouhodobé léčbě inhibitory protonové pumpy (IPP) (k zabránění vzniku atrofické gastritidy). Přičemž dle nových poznatků eradikace H. pylori nezhorší již existující refluxní chorobu jícnu nebo efekt léčby [6]. 5. Dlouhodobá léčba nesteroidními anti flogistiky zejména u osob s vředovou chorobou gastroduodena v anamnéze či u osob s vyšším rizikem (ženy starší 60 let, současná léčba glukokortikosteroidy nebo warfarinem, kuřáci). Tato léčba může snížit riziko vzniku peptických ulcerací. 6. Chronická atrofická gastritida H. pylori pozitivní již vzhledem k vyššímu riziku výskytu rakoviny žaludku. 7. Gastrická intestinální metaplazie, kde se v souvislosti s eradikací předpokládá zpomalení její progrese do dysplazie a karcinomu [7]. 8. Jaterní cirhóza eradikace H. pylori je indikována (po individuálním posouzení pa cienta). Riziko peptického vředu je u H. pylori pozitivních nemocných s jaterní cirhózou 40 vyšší ve srovnání s negativními. Komplikace peptického vředu, zejména krvácení, by mohlo mít pro pa cienta fatální následky [5]. 9. Ménétrierova choroba udává se, že prevalence infekce H. pylori u pacientů s Ménétrierovou chorobou je až 90 %, a že eradikace může vést k regresi endoskopického nálezu a vymizení příznaků [8]. 10. Funkční dyspepsie eradikace H. pylori není zcela jednoznačně indikována. Je nutné individuální posouzení každého pa cienta po předchozím pečlivém gastroenterologickém vyšetření a vyloučení dalších možných příčin dyspeptických potíží. Jedná se o důležité téma již vzhledem k faktu, že prevalence dyspepsie horního typu se pohybuje v západních zemích kolem 25 % (7 41 %) [9]. Údaje v literatuře jsou rozporuplné. Dle ně kte rých autorů infekce H. pylori u nemocných s funkční dyspepsií neovlivňuje kvalitu jejich života [10]. Toto potvrzuje i zjištění, že zatímco prevalence infekce H. pylori ve vyspělých zemích klesá, prevalence funkční dyspepsie horního typu je stacionární, nebo dokonce mírně narůstá. Na druhou stranu se uvádí, že část pa cientů (cca 10 %) může z této léčby profitovat [11]. 11. Eradikace z důvodu extraintestinálních chorob (sideropenická anémie, deficit vitaminu B 12, idiopatická trombocytopenická purpura, kopřivka aj.) je možná [6] a záleží na individuálních okolnostech (zejména s ohledem na nález při gastroskopii) a na zvážení lékaře. Je nutno také respektovat volbu poučeného pa cienta. Terapie Prakticky žádná navržená eradikační léčba nevykazuje 100% úspěšnost, nicméně je třeba volit takové režimy, které dosahují v klinických studiích alespoň 80% účin nost [5]. Pokud pa cient není alergický na penicilin, měl by být základem terapie amoxicilin. Rezistence H. pylori na toto antibio tikum (ATB) je totiž výjimečná. Důležitým faktorem ve volbě léčebného režimu je také míra rezistence H. pylori vůči klaritromycinu v dané populaci v našich podmínkách se rezistence vůči klaritromycinu pohybuje kolem 30 % [1]. Navíc, zejména v dnešní době, je nutné také zohlednit zemi původu pa cienta a míru výskytu rezistence na ATB v jeho domovině. 1. linie Léčebným schématem první volby je podávání IPP v kombinaci s amoxicilinem (2 1 000 mg) a klaritromycinem (2 500 mg) nebo metronidazolem (2 500 mg) po dobu 7 dní. V případě alergie na penicilinová ATB je obvykle 2 Gastroent Hepatol 2017. In press

Výsledky terapie infekce Helicobacter pylori na základě mikrobio logického Hereditárny vyšetření angioedém po selhání ako 2. príčina linie eradikační bolestí brucha léčby s IPP podáván klaritromycin a metronidazol [1,5]. Jako výhodná alternativa se v poslední době ukazuje tzv. sekvenční terapie, která dle dosavadních poznatků vykazuje ve srovnání se standardní léčbou asi o 10 20 % lepší účin nost, a to hlavě proto, že překonává problémy narůstající ATB rezistence (zejména vůči klaritromycinu) a vykazuje méně nežádoucích účinků. V první fázi se podává IPP spolu s amoxicilinem (ve standardních dávkách) po dobu 5 dní. Na tuto fázi bezprostředně navazuje podávání IPP spolu s dalšími dvěma ATB klaritromycinem a metronidazolem po dobu dalších 5 dní (opět ve standardních dávkách) [1,12]. 2. linie Po prvním selhání je vhodné a po druhém již nezbytné využití mikrobiologického vyšetření ke stanovení citlivosti na ATB [6]. V případě testování citlivosti na ATB se již po prvním selhání doporučuje podání IPP s amoxicilinem a druhé ATB doplnit na základě výsledků citlivosti [5]. Alternativou 2. linie je též využití dvojkombinace IPP + amoxicilin po dobu 2 týdnů [1]. Pouze v zahraničí, resp. formou mimořádného dovozu, je dostupná terapie čtyřkombinací s koloidním bizmutem či bizmut-citrátem [5]. V ČR má registraci preparát Pylera (kombinace bizmut-citrátu, tetracyklinu a metronidazolu), který však nemá úhradu. Na mimořádný dovoz a přímou úhradu pa cientem je dostupný levofloxacin. Cíl Cílem naší práce bylo retrospektivně analyzovat úspěšnost eradikace H. pylori založené na provedení kultivace a testu citlivosti u pa cientů po neúspěšné 2. linii léčby a zhodnotit výsledky a faktory, které efektivitu této eradikační terapie ovlivňují. Soubor pa cientů a metodika Data byla sbírána retrospektivně od pa cientů endoskopovaných na Endoskopickém centru Nemocnice Milo- Tab. 1. Charakteristika souboru pacientů. Tab. 1. Characteristics of patients included in the study. celkem zařazených pacientů 38 100 (%) věk (průměr (min max)) 47,7 (20 74) muži 7 18,5 % ženy 31 81,5 % kouření 13 34,2 % užívání NSAID 4 10,5 % alergie na penicilin 12 31,5 % Výsledky Celkem bylo do našeho pozorování zahrnuto 38 pa cientů po 2. neúspěšné eradikační léčbě. Z toho 31 žen a 7 mužů, průměrného věku 47,7 let v době vyšetření. Nejstaršímu pa cientovi bylo v době vyšetření 74 let, nejmladšímu 20 let. (tab. 1). Z celkového počtu 38 pa cientů se H. pylori podařilo vykultivovat a následně stanovit citlivost na ATB u 31 pa cientů (81,6 %). U části z těchto pa cientů se však pro polyvalentní alergie nepodařilo nalézt vhodnou kombinaci k eradikační léčbě. Léčeno proto bylo celkem 27 pa cientů (71,1 %). Z tohoto počtu se 4 pa cienti nedostavili ke kontrole eradikace. Léčeno a zkontrosrdných bratří v Brně, jejichž vzorek byl odeslán k mikrobio logickému vyšetření na mikrobio logické oddělení FN Brno, a to neselektovaně, u všech pa cientů indikovaných k eradikační léčbě po 2. neúspěšné linii v rozmezí let 2011 2015. Všechna data byla dále anonymně zpracována v souhrn né podobě. Pa cienti podepsali informovaný souhlas s vyšetřením a odběrem vzorku v rámci běžné klinické praxe. Provedená studie nijak neovlivňovala standardní dia gnostický a léčebný postup. Ze sledovaných faktorů byly zaznamenávány údaje o pohlaví, věku pa cientů, indikaci k eradikační léčbě, alergiích na ATB, spotřebě nesteroidních antirevmatik a o kouření. Pa cienti byli zváni na přesný čas tak, aby byl odběr vzorků bezprostředně následován transportem na mikrobiologické oddělení. Odebírány byly vždy alespoň dva vzorky sliznice z antra a z těla žaludku, které byly ihned po odběru aplikovány do lahviček s thioglykolátovým bujónem, aby bylo zabráněno vyschnutí a zajištěno mikro aerofilní prostředí. Transport vzorků byl prováděn při pokojové teplotě. Materiál v laboratoři byl ihned zpracován, nejlépe do 4 hod po odběru. Odebrané vzorky sliznice byly sterilně rozdrceny, byl připraven mikroskopický preparát, proveden ureázový test URE-HPtest (Lachema) a současně byly vzorky vyočkovány na dvě kultivační půdy Columbia agar s 10 % koňských krvinek (Merck). Jedna půda bez ATB, druhá s přidáním H. pylori Selective Supplement (Oxoid) obsahující ATB (vankomycin, trimetoprim, cefsulodin) a an- timykotikum (amphotericin). Vzorky byly kultivovány v mikroaerofilním prostředí v anaerostatu s generátorem plynů CampyGen (Oxoid) při teplotě 35 37 C celkem 7 dnů. Misky byly odečítány po 3 a 7 dnech. U vykultivovaného kmene H. pylori byla stanovena citlivost na ATB kvantitativně pomocí E-testu. Z ATB byl testován amoxicilin, klaritromycin, tetracyklin, metronidazol a ciprofloxacin. Petriho misky s E-testy byly odečítány po 3 dnech. Na základě citlivosti a s ohledem na alergie těchto pa cientů jsme poté podávali léčbu dvojkombinací ATB spolu s IPP v dávce ekvivalentní 2 20 mg omeprazolu, a to po dobu 10 14 dní. Úspěch eradikace byl poté kontrolován s odstupem 5 týdnů, a to dle potřeby buď bio pticky, či vyšetřením antigenu H. pylori ve stolici. K souhrn né prezentaci výsledků byla použita popisná statistika. Gastroent Hepatol 2017. In press 3

Hereditárny Výsledky terapie angioedém infekce ako Helicobacter príčina bolestí pylori brucha na základě mikrobio logického vyšetření po selhání 2. linie eradikační léčby Tab. 2. Souhrnné výsledky eradikační léčby H. pylori 3. linie. Tab. 2. Summary of the results of third-line eradication treatment for H. pylori. celkem zařazených pacientů 38 100 % úspěšná in vitro kultivace 31 81,6 % nasazena antibiotická léčba 27 71,1 % kompletní kontrola po eradikační léčbě 23 60,5 % úspěšná eradikace 3 7,9 % (11 % z léčených) Tab. 3. Indikace k eradikační léčbě. Tab. 3. Indications for eradication treatment. vředová choroba gastroduodena dyspepsie lováno tedy bylo 23 pa cientů (60,5 %), jejichž výsledky mohly být zahrnuty do pozorování (tab. 2). K dokreslení představy o tom, jak malého zlomku pa cientů se tato problematika týká, lze uvést, že ve sledovaném období v letech 2011 2015 bylo na našem pracovišti provedeno celkem 13 588 gastroskopií. Nejčastější indikací k eradikační léčbě byla vředová choroba gastroduodena (44,7 %), dále dyspepsie (39,5 %). Ostatní indikace, tj. refluxní nemoc jícnu, atrofická gastritida a intestinální metaplazie, byly v menšině (15,8 %) (tab. 3). Eradikační léčba zahrnovala IPP (omeprazol nebo pantoprazol) podávaný 2 den ně ve standardní dávce a dvě ATB, vše po dobu 10 14 dní. Při terapii byl nejčastěji používaným ATB amoxicilin (2 1 000 mg), a to celkem 18, dále byl použit 16 ciprofloxacin (2 500 mg), 14 doxycyklin (2 100 mg), 5 metronida- refluxní nemoc jícnu atrofická gastritida intestinální metaplazie 44,7 % 39,5 % 7,9 % 5,3 % 2,6 % Tab. 4. Použitá antibiotika u eradikace. Tab. 4. Antibiotics used in the course of eradication therapy. amoxicilin ciprofloxacin doxycyklin metronidazol klaritromycin 18 (66,7 %) 16 (59,3 %) 14 (51,8 %) 5 (18,5 %) 1 (3,7 %) Tab. 5. Procentuálně vyjádřená míra citlivosti H. pylori na antibiotika u testovaných pacientů po neúspěšné 2. linii eradikační léčby. Tab. 5. Antimicrobial susceptibility of H. pylori in tested subjects following the unsuccessful second-line eradication treatment. Antibiotikum amoxicilin klaritromycin tetracyklin ciprofloxacin metronidazol Citlivost (%) 100 10,5 100 79,2 25,8 stanovení in vitro citlivosti bakterie u pa cientů, kteří byli k eradikaci indikováni i přes dva předchozí neúspěšné pokusy o eradikaci. Vzhledem k obtížnější dostupnosti mikrobio logického vyšetření na našem pracovišti vyplývající především z nutnosti zajištění rychlého transportu bio p tovaného vzorku na mikrobio logické pracoviště (kterým naše nemocnice nedisponuje) jsme se rozhodli standardně provádět mikrobio logické vyšetření až po neúspěšné 2. linii eradikační léčby (v souladu s Maastrichtským konsenzem IV) [6]. Výsledky eradikační léčby v našem souboru mohou být významně ovlivněny selekcí pa cientů k odběru vzorku k mikrobio logickému testování se záměrem následné cílené eradikační léčby. U významné části nemocných s teoretickou indikací k eradikaci bylo na základě předchozí neúspěšné terapie a možných nežádoucích a nepříjemných účinků ATB léčby od dalšího pokusu o eradikaci H. pylori upuštěno. Na druhou strany byli v souboru zahrnuti pa cienti, u nichž lze o indikaci a efektu eradikační terapie pochybovat, nicméně po společné domluvě pa cienta a lékaře byli k této terapii indikováni. V našem souboru převažovaly ženy, stejně jako u ostatních autorů [13,14]. U žen je popisován vyšší výskyt rezistentních kmenů H. pylori, což vede častěji k opakované neúspěšné terapii. V naší skupině bylo 34,2 % pravidelných kuřáků, což je znatelně více než procento kuřáků v neselektované populaci (podle výzkumu z roku 2011 lze v ČR za pravidelné kuřáky označit 24,2 % občanů [15]), což je v souladu s údaji o významném vlivu kouření na infekci H. pylori a jeho eradikaci [1]. Dalším zajímavým, ale nikoli neočekávaným faktem je, že ve skupině pa cientů po 2. neúspěšné eradikační léčbě je 30 % pa cientů s anamnézou alergie na penicilinové ATB, což je opět významně vyšší hodnota než u neselektované populace (alergie na penicizol (3 250 mg) a 1 klaritromycin (2 500 mg) (tab. 4). Kultivace H. pylori a testování in vitro citlivosti na ATB bylo úspěšné u 31 pa cientů, kteří již předtím podstoupili neúspěšně 2. linii eradikační léčby. U všech testovaných osob byl H. pylori citlivý na amoxicilin a tetracyklin (100 %). Důležité je též poměrně vysoké procento citlivosti na ciprofloxacin (79,2 %) a naopak nízké procento citlivosti na klaritromycin (10,5 %) (tab. 5). Konečným výstupem je míra úspěšně eradikovaných pa cientů na základě cílené eradikační léčby. I když byla podávána ATB na základě citlivosti, doložitelné eradikace bylo dosaženo pouze u 13 % z léčených a zkontrolovaných pa cientů, což odpovídá 7,9 % z původního počtu 38 testovaných. Diskuze Naše práce popisuje efektivitu eradikační léčby H. pylori založené na 4 Gastroent Hepatol 2017. In press

Výsledky terapie infekce Helicobacter pylori na základě mikrobio logického Hereditárny vyšetření angioedém po selhání ako 2. príčina linie eradikační bolestí brucha léčby Doporučení S ohledem na výše uvedené indikace je třeba zdůraznit, že vyšetření na H. pylori bychom měli provádět pouze u těch pa cientů, u kterých je případná eradikační léčba indikována. V ostatních přílinová ATB se bez ohledu na typ alergické reakce vyskytuje u 0,7 10 % populace [16]). Tento fakt poukazuje na velký význam amoxicilinu v eradikační léčbě H. pylori a zhoršené možnosti úspěšné léčby, pokud toto ATB nelze použít [17]. Z pohledu indikací k eradikační léčbě je na první pohled nápadné vysoké procento pa cientů indikovaných pro dyspeptické potíže, konkrétně 39,5 %. Zde je důležité si uvědomit, o jak malý zlomek z celkově vyšetřených pa cientů na našem pracovišti jde, a také to, že se v těchto případech většinou jedná o pa cienty již prošetřené celou řadou dia gnostických metod, u kterých byly zkoušeny různé způsoby terapie bez efektu. Často jsou to také pa cienti s obavami z možného karcinogen ního potenciálu H. pylori. Nízká úspěšnost eradikační terapie vedené dle citlivosti je v našem souboru překvapivá. Zahraniční pracoviště uvádějí úspěšnost až v 70 % [17]. Příčiny lze zřejmě hledat v limitované velikosti souboru, který mohou tvořit právě vyselektovaní pa cienti, kteří měli potíže již s předchozí léčbou. Nejčastější příčinou selhání léčby je nedostatečná compliance pa cienta [1,5]. Pokud vynechá více než třetinu předepsané medikace, úspěšnost eradikace výrazně klesá [1]. Proto by ke zlepšení výsledků měla vést snaha o co nejlepší informovanost a s tím ruku v ruce jdoucí motivaci pa cienta. Dobrá informovanost pa cienta zahrnující i podrobnější odpověď na otázku, proč je pa cient léčen, vyžaduje samozřejmě čas navíc, který se ale ve výsledku vyplatí. Dále je důležitá volba co nejjednodušších léčebných schémat se snahou o minimalizaci nežádoucích účinků. Při podrobnějším zkoumání získaných dat se ukázalo, že mezi pa cienty, u kterých byla 3. linie eradikační léčby úspěšná, nebyl žádný z pa cientů indikovaných pro dyspepsii, naopak všichni tito pa cienti byli indikováni pro vředovou chorobu gastroduodena. Tuto informaci je však třeba brát s vel- kou rezervou vzhledem k malému souboru pa cientů. Jak vyplývá z literatury i z našeho pozorování, důležitým faktorem je též míra rezistence na ATB v dané populaci. Dalším a mnohdy obtížně ovlivnitelným faktorem je kouření, které může účinek léčby též významně snížit. I o tom je důležité pa cienty informovat. Příčinou selhání eradikační léčby může být také skutečnost, že někteří pa cienti v důsledku polymorfizmu genů kódujících enzymatickou transformaci zvýšeně metabolizují ně kte ré IPP, proto je při opakované léčbě vhodné zvolit jiný IPP ve vysoké dávce [8]. Bohužel retrospektivně nelze zjistit, jaká byla reálná compliance v průběhu předepsané ATB terapie u našich pa cientů, zda bylo dodrženo doporučené dávkování a doba léčby. Je možné, že pa cient, který měl potíže se správným užíváním předchozí léčby, a tato proto selhala, bude mít potíže i s terapií cílenou. Též individuální vlastnosti ovlivňující vstřebávání a metabolizmus léků zůstaly stejné. U námi popisovaných případů hraje také důležitou roli fakt, že se jedná o skupinu pa cientů s vyselektovanou populací H. pylori významně rezistentní na užívaná ATB. Naše možnosti vybrat terapii srovnatelnou s publikovanými zahraničními daty jsou velmi omezené. Prakticky většina léků používaných v dalších liniích léčby je obtížně dostupná až nedostupná v podmínkách běžného gastroenterologického pracoviště. Proto jsme v souladu s domácími doporučeními používali dostupné alternativy jako ciprofloxacin a doxycyklin. Výsledky dosažené s těmito preparáty nemusí být tedy srovnatelné. padech je již samo prvotní vyšetření na H. pylori zbytečné a vede k terapeutickým rozpakům. V tomto ohledu by bylo u ně kte rých pa cientů po první neúspěšné eradikační léčbě také vhodné opětovné zhodnocení indikace k eradikační léčbě a v případě sporných indikací, jako je tomu v případě dyspeptických potíží, již od dalších eradikačních pokusů upustit. U pa cientů indikovaných ze závažných a jednoznačných důvodů naopak stojí za to se pokusit o eradikační léčbu i ně kte rými nestandardními postupy. V zahraniční literatuře je zmiňována možnost využití rifabutinu, která je však v našich podmínkách nepřípustná [1] vzhledem k potřebě vyhradit rifabutin k léčbě tuberkulózy. Obhájit tuto léčbu by snad bylo možné ve zvlášť závažných případech, po vyčerpání ostatních možností, po otestování citlivosti, vyloučení infekce tuberkulózy a po konzultaci s mikrobiologem. Alternativou je také terapie čtyřkombinací s koloidním bizmutem či bizmut-citrátem, který může být dovezen ze zahraničí. V literatuře je též popisována terapie s furazolidonem [18]. Jako vhodná se jeví již výše popsaná sekvenční terapie, která by, pokud je to možné, měla být doporučována jako léčba první volby. To zejména vzhledem k rostoucí rezistenci vůči klaritromycinu. Ke zvážení bychom také doporučili testování citlivosti na ATB již po selhání 1. linie eradikační léčby, které by mohlo významně zvýšit účinnost 2. linie. U vybraných pa cientů by bylo jistě možné doporučit jako doplňkovou léčbu ke standardní terapii též ně kte rý z přírodních přípravků, což by u ně kterých mohlo mít příznivý vliv jak na samotnou eradikační terapii, tak i na compliance pa cienta. V zahraniční literatuře je popisován zejména efekt propolisu, dále pak olivového oleje, černuchy seté (černý kmín), brusinek, meruňky japonské, skořice a kurkumy [19]. V literatuře je popisován také účinek česneku, zatím však prokázaný pouze Gastroent Hepatol 2017. In press 5

Hereditárny Výsledky terapie angioedém infekce ako Helicobacter príčina bolestí pylori brucha na základě mikrobio logického vyšetření po selhání 2. linie eradikační léčby in vitro [20]. Důležitým faktorem jsou také probio tika, která krom redukce nežádoucích účinků kombinované ATB terapie mohou mít dle ně kte rých autorů příznivý vliv i na efektivitu samotné eradikace. V tomto smyslu jsou však literární údaje nejednotné [21 25]. Při snaze o srovnání našich dat s dostupnou literaturou se nám nepodařilo nalézt žádnou podobně koncipovanou studii z českého prostředí, většinou byla porovnávána účin nost v závislosti na složení ATB v eradikačních režimech. Bylo by zajímavé v budoucnu podobně koncipovanou studii zrealizovat v rámci širšího výzkumu za spolupráce více pracovišť. Na takovém podkladě by bylo možné doporučit efektivní používání mikrobio logického vyšetření H. pylori v gastroenterologické praxi a zhodnotit reálné možnosti 3. a další linie eradikační terapie v národních podmínkách. Závěr Výsledky 3. linie eradikační léčby, a to i přes mikrobio logické vyšetření s testováním citlivosti na jednotlivá ATB, jsou nedostačující. Cílem by tedy měla být spíše snaha o vyšší účin nost již 1., resp. 2. linie s ohledem na aktuální výskyt rezistence H. pylori vůči ATB v dané populaci, a také snaha o dostatečnou informovanost pa cientů, a tedy i dobrou compliance, a pečlivá volba pa cientů, které indikujeme k eradikační léčbě, resp. k vyšetření na přítomnost infekce H. pylori. Literatura 1. Kopáčová M, Seifert B. Co je nového v léčbě infekce Helicobacter pylori? komentář. Medicína po promoci 2015; 16(4): 280 283. 2. Sýkora J. Helicobacter pylori a gastrointestinální projevy u dětí. Pediatr pro Praxi 2006; 7(2): 74 79. 3. Bureš J, Kopáčová M, Koupil I et al. Significant decrease in prevalence of Helicobacter pylori in the Czech Republic. World J Gastroenterol 2012; 18(32): 4412 4418. doi: 10.3748/ wjg.v18.i32.4412. 4. Bureš J, Kopáčová M, Koupil I et al. Epidemiology of Helicobacter pylori infection in the Czech Republic. Helicobacter 2006; 11(1): 56 65. 5. Bureš J, Dítě P, Fixa B et al. Infekce Helicobacter pylori. Doporučený postup České gastroenterologické společnosti ČSL JEP pro dospělé. [online]. Dostupné z: www.cgs-cls. cz/ wp-content/ uploads/ 2015/ 04/ guidelines- -infekce-helicobacter-pylori.pdf. 6. Malfertheiner P, Megraud F, O Morain CA et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht IV/ Florence Consensus report. Gut 2012; 61(5): 646 664. doi: 10.1136/ gutjnl-2012-302084. 7. Falt P, Hanousek M, Kundrátová E et al. Prekancerózy žaludku. Klin Onkol 2013; 26 (Suppl): S22 S28. 8. Pročke M. Současný pohled na eradikaci Helicobacter pylori. Lékařské listy 2010; 59(5): 5 7. 9. Rejchrt S. Prevalence a sociodemografická charakteristika dyspepsie v České republice. 1. vyd. Hradec Králové: Nucleus HK 2005: 96. 10. Fixa B, Komárková O, Nožička Z. Dlouhodobé sledování nemocných s funkční žaludeční dyspepsií. Závislost obtíží na infekci Helicobacter pylori? Čes a slov Gastroent a Hepatol 2002; 56(5): 171 176. 11. Rejchrt S, Koupil I, Kopáčová M et al. Epidemiologie dyspepsie. Vnitř Lék 2014; 60(7 8): 649 656. 12. Kopáčová M, Bureš J. Sekvenční léčba Helicobacter pylori. Folia Gastroenterol Hepatol 2009; 7(2): 82 84. 13. Draeger S, Wüppenhorst N, Kist M et al. Outcome of second- and third-line Helicobacter pylori eradication therapies based on antimicrobial susceptibility testing. J Antimicrob Chemother 2015; 70(11): 3141 3145. doi: 10.1093/ jac/ dkv223. 14. Wüppenhorst N, Draeger S, Stüger HP et al. Prospective multicentre study on antimicrobial resistence of Helicobacter pylori in Germany. J Antimicrob Chemother 2014; 69(11): 3127 3133. doi: 10.1093/ jac/ dku243. 15. Sovinová H, Sadílek P, Csémy L. Vývoj prevalence kuřáctví v dospělé populaci ČR názory a postoje občanů ČR k problematice kouření (období 1997 2010). Výzkumná zpráva. Praha: Státní zdravotní ústav 2012. Dostupné z: http:/ / www.szu.cz/ uploads/ documents/ czzp/ zavislosti/ koureni/ zprava-kuractvi-2011.pdf. 16. Hlinka I, Hlinková B. Riziko skríženej alergie cefalosporíny u pa cientov alergických na penicilíny. Alergie 2014; 16(2): 22 23. 17. Gisbert JP, Bar rio J, Modolell I et al. Helicobacter pylori first-line and rescue treat ments in the presence of penilil lin allergy. Dig Dis Sci 2015; 60(2): 458 464. doi: 10.1007/ s10620-014-3365-2. 18. Graham DY, Lee YC a Wu MS. Rational Helicobacter pylori therapy: evidence-based medicine rather than medicine-based evidence. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12(2): 177 186. doi: 10.1016/ j. cgh.2013.05.028. 19. Murali MR, Naveen SV, Son CG. Cur rent knowledge on al leviat ing Helicobacter pylori infections through the use of some commonly known natural products: bench to bedside. Integr Med Res 2014; 3(3): 111 118. 20. Sovová M, Sova P. Farmaceutický význam Al liumsativum L. 2. Antibakteriální účinek. Ceska Slov Farm 2002; 51(1): 11 16. 21. Boltin D. Probio tics in Helicobacter pylori-induced peptic ulcer disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2016; 30(1): 99 109. doi: 10.1016/ j.bpg.2015.12.003. 22. Lu C, Sang J, He H et al. Probio tic supplementation does not improve eradication rate of Helicobacter pylori infection compared to placebo based on standard therapy: a meta-analysis. Sci Rep 2016; 6: 23522. doi: 10.1038/ srep23522. 23. Danq Y, Reinhardt JD, Zhou X et al. The e fect of probio tics supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side e fects dur ing eradication therapy: a meta- -analysis. PLoS One 2014; 9(11): e111030. doi: 10.1371/ journal.pone.0111030. 24. Szajewska H, Horvath A, Piwowarczyk A. Meta-analysis: the e fects of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side ef fects dur ing treatment. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32(9): 1069 1079. doi: 10.1111/ j.1365-2036.2010.04457.x. 25. Zhang MM, Qian W, Qin YY. Probi o tics in Helicobacter pylori eradication therapy: a systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol 2015; 21(14): 4345 4357. doi: 10.3748/ wjg.v21.i14.4345. Podpořeno MZ ČR RVO (FNBr, 65269705). Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE uniform requirements for biomedical papers. Doručeno/ Submitted: 19. 9. 2016 Přijato/ Accepted: 29. 9. 2016 MU Dr. Lukáš Králíček Endoskopické centrum Nemocnice Milosrdných bratří Polní 3 639 00 Brno lukas.kralicek@centrum.cz 6 Gastroent Hepatol 2017. In press