Příp. rodné jmého a jméno z dřívějšího manželství Jméno Vorname ggf. Geburtsname und Name aus früherer Ehe

Přídavky na děti č. Kindergeld-Nr. Familienkasse Daňové identifikační číslo žadatele v Německu (nutno vyplnit) Steuer-ID der antragstellenden Person in Deutschland (zwingend ausfüllen) Žádost o přídavky na děti Připojte prosím Přílohu Dítě pro každé dítě, na které žádáte o přídavek. Počet připojených Příloh Dítě : Antrag auf Kindergeld Bitte fügen Sie für jedes Kind, für das Kindergeld beantragt wird, eine Anlage Kind bei. Anzahl der beigefügten Anlage Kind : Respektujte prosím připojené pokyny a formulář Přídavky na děti. Beachten Sie bitte die anhängenden Hinweise und das Merkblatt Kindergeld. Telefonické dotazy během dne na číslem: telefonische Rückfrage tagsüber unter Nr.: 1 Údaje o žadateli Angaben zur antragstellenden Person Příjmení Name Titul Titel Příp. rodné jmého a jméno z dřívějšího manželství Jméno Vorname ggf. Geburtsname und Name aus früherer Ehe Datum narození Místo narození Pohlaví Státní příslušnost * Geburtsdatum Geburtsort Geschlecht Staatsangehörigkeit * * (u státní příslušnosti mimo EU-/EHP prosím připojte doklad o důvodu pobytu!) * (bei nicht EU-/EWR-Staatsangehörigkeit bitte Nachweis Aufenthaltstitel beifügen!) Adresa (ulice/náměstí, číslo domu, poštovní směrovací číslo, místo bydliště, země) Anschrift (Straße/Platz, Hausnr., PLZ, Wohnort, Wohnland) Rodinný stav: Familienstand: svobodná/ý ledig od seit vdaná/ženatý verheiratet vdova/vdovec verwitwet žijící v partnerství in Lebenspartnerschaft lebend rozvedená/ý geschieden žijící trvale odděleně dauernd getrennt lebend 2 Údaje o manželovi/manželce, resp. životním partnerovi/životní partnerce žádající osoby Angaben zum/zur Ehegatten/Ehegattin bzw. Lebenspartner/in der antragstellenden Person KG 1-cz 01.16 Stand September 2016 Příjmení Name Jméno Vorname Titul Titel Datum narození Státní příslušnost Příp. rodné příjmení a příjmení z dřívějšího manželství Geburtsdatum Staatsangehörigkeit ggf. Geburtsname und Name aus früherer Ehe Adresa, pokud se liší od adresy žadatele/žadatelky (ulice/náměstí, číslo domu, poštovní směrovací číslo, místo bydliště, země) Anschrift, wenn abweichend vom/von Antragsteller/in (Straße/Platz, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, Wohnland)

3 Údaje o způsobu platby Angaben zum Zahlungsweg IBAN IBAN BIC BIC Banka, finanční ústav (příp. i pobočka) Bank, Finanzinstitut (ggf. auch Zweigstelle) Majitelem/majitelkou účtu je Kontoinhaber/in ist Žadatel/ka uvedený/á pod bodem 1 antragstellende Person wie unter 1 nikoliv žadatel/ka, nýbrž: nicht antragstellende Person, sondern: Příjmení, jméno Name, Vorname 4 Vyrozumění nezasílat mně, nýbrž následující osobě: Der Bescheid soll nicht mir, sondern folgender Person zugesandt werden: Příjmení Name Jméno Vorname Adresa, pokud se liší od adresy žadatele/žadatelky (ulice/náměstí, číslo domu, poštovní směrovací číslo, místo bydliště, země) Anschrift, wenn abweichend vom/von Antragsteller/in (Straße/Platz, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, Wohnland) 5 Údaje o dětech Angaben zu Kindern Za každé dítě, pro které žádáte nově o přídavek, je třeba podat vyplněnou Přílohu Dítě zvlášť. Für jedes Kind, für das Kindergeld neu beantragt wird, ist eine gesonderte Anlage Kind ausgefüllt einzureichen. Na tyto děti již přídavky pobírám (I v případě jiného bankovního spojení, vyčlenění a úhrady): Für folgende Kinder beziehe ich bereits Kindergeld (auch in Fällen der abweichenden Kontoverbindung, Abzweigung und Erstattung): Jméno dítěte, příp. odlišné příjmení Vorname des Kindes, ggf. abweichender Familienname Datum narození Geburtsdatum Pohlaví Geschlecht U které Familienkasse (Číslo přídavku na dítě / osobní číslo zaměstnance)? Bei welcher Familienkasse (Kindergeldnummer, Personalnummer)?

6 Následující započítávané dětí mají být zohledněny: Folgende Zählkinder sollen berücksichtigt werden: Jméno dítěte, příp. odlišné příjmení Vorname des Kindes, ggf. abweichender Familienname Datum narození Geburtsdatum Pohlaví Geschlecht Kdo pobírá přídavky na děti (Příjmení, jméno)? Wer bezieht das Kindergeld (Name, Vorname)? U které Familienkasse (Číslo přídavku na dítě / osobní číslo zaměstnance)? Bei welcher Familienkasse (Kindergeldnummer, Personalnummer)? Upozornění podle Spolkového zákona na ochranu dat: Data byla získána, zpracována a využita na základě a za účelem 31, 62 až 78 Zákona o dani z příjmu a nařízení Daňového řádu, resp. na základě Spolkového zákona o přídavcích na děti a Zákoníku o sociálním zabezpečení. Hinweis nach dem Bundesdatenschutzgesetz: Die Daten werden aufgrund und zum Zweck der 31, 62 bis 78 Einkommensteuergesetz und der Regelungen der Abgabenordnung bzw. aufgrund des Bundeskindergeldgesetzes und des Sozialgesetzbuches erhoben, verarbeitet und genutzt. Prohlašuji, že jsem všechny údaje (i v přílohách) učinil/a úplné a pravdivé. Je mi známo, že veškeré změny, které jsou pro nárok na přídavky na děti důležité, musím Familienkasse sdělit neprodleně. Formulář o přídavcích na děti jsem obdržel/a a jeho obsah vzal/a na vědomí. Ich versichere, dass ich alle Angaben (auch in den Anlagen) vollständig und wahrheitsgetreu gemacht habe. Mir ist bekannt, dass ich alle Änderungen, die für den Anspruch auf Kindergeld von Bedeutung sind, unverzüglich der Familienkasse mitzuteilen habe. Das Merkblatt über Kindergeld habe ich erhalten und von seinem Inhalt Kenntnis genommen. Datum Datum Souhlasím s tím, aby byly žadateli/žadatelce vyplaceny přídavky na děti Ich bin damit einverstanden, dass dem/der Antragsteller/in das Kindergeld gezahlt wird. Podpis žadatele / žadatelky / zákonného zástupce/zákonné zástupkyně Unterschrift des/der Antragstellers/Antragstellerin bzw. des/der gesetzlichen Vertreters/Vertreterin Podpis manžela/manželky /životního partnera/životní partnerky nebo druhého rodiče žijícího ve společné domácnosti /jejich zákonného zástupce/zákonné zástupkyně Unterschrift des gemeinsam mit dem/der Antragsteller/in in einem Haushalt lebenden Ehegatten/Ehegattin bzw. Lebenspartners/Lebenspartnerin oder anderen Elternteils bzw. dessen/deren gesetzlichen/gesetzliche Vertreters/Vertreterin Antrag angenommen (Datum/Namenszeichen des Antragsannehmers) Nur von der Familienkasse auszufüllen Ich bestätige die Richtigkeit der Änderung/Ergänzung zu den Vorgang im DV-Verfahren Zu 1: nein KG-Nr. Zu 2: nein KG-Nr. Fragen Zu 6: nein KG-Nr. (Unterschrift des/der Antragstellers/Antragstellerin bzw. des/der gesetzlichen Vertreters/Vertreterin) Zu Anlage 1: nein KG-Nr. Zu Anlage 2: nein KG-Nr. Zu Anlage 3: nein KG-Nr. Zu Anlage 4: nein KG-Nr. Stammdaten erfasst Datum / NZ

Pokyny k žádosti o přídavky na děti a k příloze Dítě Vyplňte prosím formulář žádosti a přílohu Dítě pečlivě a dobře čitelně a zakřížkujte, co se hodí. Nezapomeňte na svůj podpis! Pokud jste nezletilý/á, musí za Vás podepsat zákonný zástupce. Nechte žádost také podepsat od manžela, resp. životního partnera/druhého rodiče žijícího s Vámi ve společné domácnosti, pokud souhlasí s tím, abyste dostával/a přídavky na děti. Pokud souhlas neexistuje, sdělte to prosím Familienkasse. Byla-li oprávněná osoba určena soudně, připojte prosím soudní rozhodnutí. Pamatujte prosím, že Vaše žádost může být zpracována jen tehdy, jestliže byla vyplněna úplně. Od 01. 01. 2016 je předpokladem pro nárok na dětské přídavky, že osoba s oprávněným nárokem a dítě se budou identifikovat jim zadanými daňovými identifikačními čísly ( 139b daňového řádu). Od roku 2008 je každé osobě, která je s trvalým bydlištěm nebo jediným bydlištěm registrována v rejstříku přihlašovaných osob v Německu, přiděleno daňové identifikační číslo. Osobám, které nejsou v rejstříku přihlašovaných osob zaregistrovány, ale jsou v Německu plátci daně, bude rovněž přiděleno daňové identifikační číslo. Daňové identifikační číslo vaše a dítěte najdete v příslušném oznámení Spolkového centrálního daňového úřadu. Vaše daňové identifikační číslo je také uvedeno na vašem elektronickém potvrzení o dani z příjmu vašeho zaměstnavatele nebo na vašem výměru daně z příjmu. Pokud vaše daňové identifikační číslo na uvedených podkladech nenajdete, můžete o jeho opětovné zaslání požádat prostřednictvím elektronického formuláře na internetovém portálu Spolkového centrálního daňového úřadu www.bzst.de. Oznámení daňového identifikačního čísla Spolkovým centrálním daňovým úřadem probíhá písemně. Z důvodu ochrany osobních dat je nelze sdělovat telefonicky ani e-mailem. Když se přestěhujete ze zahraničí do Německa, obdržíte automaticky od Spolkového centrálního daňového úřadu své daňové identifikační číslo poštou, jestliže jste se přihlásili na přihlašovacím úřadu. Daňové identifikační číslo Vašeho dítěte bude zasláno bezprostředně po narození na jeho přihlašovací adresu. Pro děti, které se v současnosti zdržují v zahraničí, avšak v tuzemsku již obdržely daňové identifikační číslo, uveďte prosím daňové identifikační číslo získané v tuzemsku. Nebude-li v Německu pro dítě vydáno žádné identifikační daňové číslo, protože například žije v zahraničí, bude dítě identifikováno jiným vhodným způsobem pomocí identifikačních údajů a dokumentů obvyklých v dané zemi. Které doklady jsou k tomu přesně zapotřebí vám sdělí vaše pojišťovna. Další dotazy týkající se daňového identifikačního čísla z hlediska předpokladů pro uplatnění nároku budou zodpovězeny na www.bzst.de. Žádost o přídavky na děti Ad 1 a 2 : Údaje o žadateli/žadatelce a o manželovi/manželce, příp. životním partnerovi/životní partnerce Pokud oba rodiče dítěte splňují předpoklady pro nárok na přídavky na děti, uvádí se jako žadatel ten rodič, který má být na základě vůle obou rodičů příjemcem přídavku. Má-li u manželského páru minimálně jeden z partnerů v úmyslu, zachovat trvale oddělené žití, je nutno u rodinného stavu zakřížkovat žijící trvale odděleně. Pokud nejste oddáni nebo Váš manžel/vaše manželka, resp. životní partner/partnerka není zároveň druhým vlastním rodičem minimálně jednoho z dětí uvedených v příloze/přílohách Dítě, sdělte prosím údaje o druhém vlastním rodiči (u svěřených dětí nebo vnoučat o obou vlastních rodičích) v příslušné příloze Dítě. Pokud nemáte německou státní příslušnost nebo státní příslušnost některého ze států EU/EHP, resp. Švýcarska, připojte prosím doklad o důvodu pobytu (např. kopie pasu). Ad 4 : Vyrozumění nezasílat mně, nýbrž následující osobě Zde můžete uvést osobu zmocněnou k přijímání písemností (např. daňový poradce, spolek pro pomoc v otázkách daně ze mzdy atd.), která má dostat výměr o přídavku na dítě. Ad 6 : Zohledněny mají být následující děti Děti, na které pobírá přídavky jiná osoba, mohou mít u Vás vliv na zvýšení přídavků na děti. Pokud chcete aby započítávané děti byly zohledněny, uveďte prosím v každém případě, kdo a u které Familienkasse na tyto započítávané děti přídavky na děti pobírá. Příloha Dítě Všeobecně Prosím, vyplňte přílohu Dítě kompletně. Při žádosti na základě narození dítěte je pro přídavky na dítě nutná a dostačující kopie potvrzení o narození dítěte nebo rodného listu, pokud nejsou pochybnosti o tom, že je dítě přijato do domácnosti rodičů. U dítěte narozeného v zahraničí postačí jako doklad rodný list. Pro děti starší 18 let je třeba vyplnit přílohu jen tehdy, pokud splňují jeden ze zvláštních předpokladů jmenovaných na formuláři k přídavkům na děti. Je třeba připojit odpovídající doklady (např. o školním a profesním vzdělávání). U osvojených (adoptovaných) dětí prosím připojte rozhodnutí o osvojení od rodinného soudu. Jiné osoby, ke kterým má dítě vztah, jsou: rodiče, nevlastní rodiče, adoptivní rodiče, pěstouni, prarodiče.

Ad 1 : Údaje o dítěti Pokud děti žijí mimo Vaši domácnost, uveďte důvod (např. ubytování u prarodičů / v pečovatelské instituci / v domově, kvůli školnímu či profesnímu vzdělávání). Ad 2 : Vztah dítěte k žádající osobě, k manželovi/manželce, resp. životnímu partnerovi/životní partnerce a k jiným osobám Uvedení zde požadovaných údajů je v každém případě nutné. Pokud druhý rodič / rodiče dítěte zemřel/i, je toto třeba uvést dodatkem zemřeli. Pokud nebylo s právní účinnosti pro dítě určeno otcovství, je třeba zapsat neznámý, resp. otcovství neurčeno. Ad 3 : Údaje o plnoletém dítěti Zvláštní předpoklady pro nárok Zohlednění plnoletého dítěte je možné, pokud 1. ještě nedovršilo 21 let, není v zaměstnaneckém poměru a není hlášeno na úřadu práce v tuzemsku jako osoba hledající práci, nebo 2. ještě nedovršilo 25 let a a) se připravuje na povolání nebo b) se nachází v přechodné době maximálně čtyř měsíců nebo c) nemůže začít nebo pokračovat v profesním vzdělávání z důvodu nedostatku vzdělávacích míst nebo d) vykonává stanovenou dobrovolnickou službu nebo 3. není s to, se kvůli tělesnému, duševnímu či psychickému postižení samo živit; předpokladem je, že postižení vzniklo před dovršením 25. roku života (bez věkové hranice). Právní stav od roku 2012 Po ukončení prvního profesního vzdělávání nebo prvního studia je dítě zohledněno v případech bodu 2 (a až d) pouze tehdy, jestliže dítě nevykonává žádnou (nárok omezující) výdělečnou činnost. Vzdělávání (odborné vzdělávání nebo studium) je zásadně ukončeno, pokud opravňuje k výkonu povolání, i když dítě později zahájí další studium. Nebylo-li však dosud ukončeno vzdělávání, o než se usiluje, může být další vzdělávání stále součástí prvního vzdělávání, pokud části vzdělávání probíhají ve vzájemně úzké věcné a časové souvislosti. Dítě je výdělečně činné, jestliže vykonává zaměstnání zaměřené na docílení příjmů, které vyžaduje nasazení jeho osobní pracovní síly. Z toho plyne, že pojem výdělečná činnost může být splněna nesamostatnou činností, zemědělskou, lesnickou, živnostenskou a samostatnou činností. Spravování vlastního majetku naproti tomu není výdělečnou činností. Prosím, prokažte týdenní pracovní dobu na základě příslušných podkladů (např. pracovní smlouva / potvrzení zaměstnavatele). Pokud je zde odchylka od smluvně dohodnutých pracovních dob, může být dokladem předložení výplatní listiny, výpis z konta odpracovaných hodin nebo potvrzení zaměstnavatele. Doby nepřítomnosti z důvodu dovolené, nemoci apod. smluvně dohodnutou pracovní dobu nezkracují. Právní stav do roku 2011 Zohlednění dítěte staršího 18 let pro platby přídavků na dítě je vyloučeno, jestliže dítě mělo příjmy a dávky nad 8.004 euro, které byly určeny nebo vhodné k úhradě jeho živobytí nebo profesního vzdělávání. Z tohoto důvodu je třeba žádost o přídavky na dítě pro plnoleté dítě vždy doplnit o Prohlášení o příjmech a dávkách a příp. Prohlášení o nákladech na získání a zajištění příjmů. Ad 5 : Nárok na peněžní dávku z místa mimo Německo / z mezistátního či nadstátního místa Zde je třeba zapsat například nároky na rodinné dávky určené dětem, které jsou poskytovány v zahraničí, nebo nároky na dětské dávky od zaměstnaneckého úřadu (např. Evropské unie). Ad 6 : Jste nebo byl/a jste Vy nebo jiná osoba, ke které má dítě jako nezletilé vztah, v posledních 5 letech před podáním žádosti: (...) Činnost ve veřejné službě znamená činnost jako úředník / pobírající zaopatření / zaměstnanec spolkového státu, země, obce, svazu obcí nebo jiné korporace, instituce či nadace veřejného práva nebo jako soudce, voják z povolání nebo voják pod dočasnou smlouvou. K tomu patří i činnost vykonávaná u soukromého zaměstnavatele, pokud příslušníci veřejné služby k tomu dostali dovolenou. Do veřejné služby se nepočítají náboženská společenství veřejného práva (církve, včetně řeholních společenství, církevní nemocnice, školy, mateřské školy a j.), jakož i špičkové svazy, členské svazy volné sociální péče a k nim připojená zařízení. Otázky 6b resp.. 6c je třeba zodpovědět slovem ano i tehdy, jestliže Váš manžel, resp. životní partner nebo jiná osoba, ke které má nezletilé dítě vztah, pracuje nebo pracoval v diplomatických či konzulárních službách. Podrobné informace o přídavcích na děti najdete na internetu pod www.bzst.de, resp. www.familienkasse.de.

Příjmení a jméno žadatele Name und Vorname der antragstellenden Person Familienkasse Přídavky na děti č. Kindergeld-Nr. Příloha Dítě k žádosti o přídavky na děti ze dne poř. č.. Anlage Kind zum Antrag auf Kindergeld vom Lfd. Nr. Respektujte prosím pokyny k žádosti o přídavky na děti a formulář Přídavky na děti. Bitte beachten Sie die Hinweise zum Antrag auf Kindergeld und das Merkblatt Kindergeld. První žádost při narození Erstantrag bei Geburt 1 Údaje o dítěti Při první žádosti připojte potřebné podklady (rodný list, popř. potvrzení o narození, rozhodnutí o osvojení). Angaben zum Kind Bei erstmaligem Antrag notwendige Unterlagen (Geburtsurkunde bzw. -bescheinigung, Annahmebeschluss) beifügen. Daňové identifikační číslo dítěte (pokud přiděleno, nutno vyplnit) Steuerliche Identifikationsnummer des Kindes (soweit vergeben, zwingend ausfüllen) Jméno Vorname příp. odlišné příjmení ggf. abweichender Familienname Datum narození Místo narození Pohlaví Geburtsdatum Geburtsort Geschlecht příp. odlišná adresa (u bydliště v zahraničí prosím uvést i stát) ggf. abweichende Anschrift (bei Wohnort im Ausland bitte auch den Staat angeben) Důvod odlišné adresy (např. ubytování u prarodičů, v pečovatelské instituci / domově, kvůli školnímu a profesnímu vzdělávání) Grund der abweichenden Anschrift (z. B. Unterbringung bei Großeltern, in einer Pflegestelle/einem Heim, wegen Schul- oder Berufsausbildung) 2 Vztah nezletilého dítěte Kindschaftsverhältnis k žádající osobě: vlastní dítě/adoptivní dítě dítě v pěstounské péči vnouče/nevlastní dítě zur antragstellenden Person: leibliches Kind/Adoptivkind Pflegekind Enkelkind/Stiefkind k manželovi/manželce, resp. životnímu partnerovi/životní partnerce: vlastní dítě/adoptivní dítě dítě v pěstounské péči vnouče/nevlastní dítě zum/zur Ehegatten/Ehegattin bzw. Lebenspartner/in: leibliches Kind/Adoptivkind Pflegekind Enkelkind/Stiefkind KG 1-cz Anlage Kind 02.15 Stand September 2015 k jiným osobám: ano, prosím zde uvést údaje ne zu anderen Personen: ja, bitte hier Angaben machen nein......... Příjmení, jméno Datum narození Druh vztahu nezletilého dítěte Name, Vorname Geburtsdatum Art des Kindschaftsverhältnisses... poslední známá adresa letzte bekannte Anschrift...... Státní příslušnost Staatsangehörigkeit Místo výkonu činnosti (příp. v zahraničí) Ort der Tätigkeit (ggf. im Ausland)

3 Údaje pro plnoleté dítě, resp. dítě, které dovrší brzy 18 let, jinak dále bod 4: Angaben für ein volljähriges Kind bzw. für ein Kind, das in Kürze das 18. Lebensjahr vollenden wird, sonst weiter bei Punkt 4: Dítě od do Das Kind ab/von bis a) navštěvovalo/navštěvuje/bude navštěvovat školu, vysokou školu či profesní vzdělávání befand sich/befindet sich/wird sich befinden in Schul-, Hochschul- oder Berufsausbildung Název školy, vysoké školy, profesního vzdělávání: Bezeichnung der Schul-, Hochschul- oder Berufsausbildung: b) nemůže/nemohlo z důvodu nedostatku vzdělávacích míst profesní vzdělávání začít nebo v něm pokračovat kann/konnte eine Berufsausbildung mangels Ausbildungsplatz nicht beginnen oder fortsetzen c) vykonávalo/vykonává/bude vykonávat dobrovolný sociální nebo ekologický rok (zákon o dobrovolnické službě mládeže), evropskou / politickou dobrovolnickou službu v rozvojových zemích, dobrovolnickou službu všech generací, mezinárodní dobrovolnickou službu mládeže, spolkovou dobrovolnickou službu nebo jinou službu v zahraničí ( 5 spolkový zákon o dobrovolnické službě) leistete/leistet/wird leisten ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr (Jugendfreiwilligendienstegesetz), einen europäischen/entwicklungspolitischen Freiwilligendienst, einen Freiwilligendienst aller Generationen, einen Internationalen Jugendfreiwilligendienst, einen Bundesfreiwilligendienst oder einen anderen Dienst im Ausland ( 5 Bundesfreiwilligendienstgesetz) d) se nacházelo/nacházív přechodném období maximálně čtyř měsíců (např. mezi dvěma úseky vzdělávání) befand/befindet sich in einer Übergangszeit von höchstens vier Monaten (z. B. zwischen zwei Ausbildungsabschnitten) e) bylo/je bez zaměstnánía přihlášeno na úřadu práce jako osoba hledající práci war/ist ohne Beschäftigung und bei einer Agentur für Arbeit als arbeitsuchend gemeldet f) nebylo/není v důsledku postižení, ke kterému došlo před završením 25. roku, s to se samo finančně uživit war/ist wegen einer vor Vollendung des 25. Lebensjahres eingetretenen Behinderung außerstande, sich selbst finanziell zu unterhalten Údaje o výdělečné činnosti plnoletého dítěte (pouze u zápisů pod body a) až d)) Angaben zur Erwerbstätigkeit eines volljährigen Kindes (nur bei Eintragungen unter a) bis d)) g) Dítě již ukončilo první profesní vzdělávání nebo první studium, resp. toto v krátké době ukončí ano, dne... ne (dále bod 4.) Das Kind hat bereits eine erstmalige Berufsausbildung oder ein ja, am nein (weiter bei 4.) Erststudium abgeschlossen bzw. wird diese in Kürze abschließen h) Dítě bylo/je výdělečně činné, resp. bude výdělečně činné ano ne (dále bod 4.) Das Kind war/ist erwerbstätig bzw. wird erwerbstätig sein ja nein (weiter bei 4.) Činnost od do Tätigkeit ab/von bis jedno nebo více drobných zaměstnání ve smyslu 8, 8a sociálního zákoníku IV (tzv. mini job)...... eine oder mehrere geringfügige Beschäftigung(en) im Sinne der 8, 8a SGB IV (sog. Minijob) jiné výdělečné činnosti...... (u více zaměstnání údaje na zvláštním listu) andere Erwerbstätigkeiten (bei mehreren Beschäftigungen Angaben auf gesondertem Blatt) Celková (dohodnutá) pravidelná týdenní pracovní doba:... hodin Insgesamt (vereinbarte) regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit: Stunden Nadřízený úřad, resp. zaměstnavatel (jméno, adresa):... Dienstherr bzw. Arbeitgeber (Name, Anschrift): Doklady k údajům pro plnoleté dítě: jsou přiloženy jsou již doloženy budou dodány Nachweise zu den Angaben für ein volljähriges Kind: sind beigefügt liegen bereits vor werden nachgereicht

4 Žádal/a jste Vy nebo jiná osoba u jiné Familienkasse pro toto dítě o přídavky, nebo je obdržel/a? Haben Sie oder eine andere Person für dieses Kind bei einer anderen Familienkasse Kindergeld beantragt oder erhalten? ano, prosím zde uvést ja, bitte hier Angaben machen ne nein......... Příjmení, jméno žádající, resp. pobírající osoby Datum/období (od do) číslo přídavků na dítě Name, Vorname der antragstellenden bzw. beziehenden Person Datum/Zeitraum (von bis) Kindergeldnummer... Familienkasse, adresa Familienkasse, Anschrift 5 Existuje nebo existoval pro Vás nebo jinou osobu na dítě v posledních 5 letech před podáním žádosti nárok na peněžní dávky na dítě z nějakého místa mimo Německo nebo od mezistátního či nadstátního zařízení? Besteht oder bestand für Sie oder eine andere Person für das Kind in den letzten 5 Jahren vor der Antragstellung ein Anspruch auf eine kindbezogene Geldleistung von einer Stelle außerhalb Deutschlands oder von einer zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung? ano, prosím zde uvést ja, bitte hier Angaben machen ne nein...... Příjmení, jméno pobírající osoby Name, Vorname der beziehenden Person narozen/a dne geboren am...... Euro... Druh dávky měsíční částka období (od do) Leistung monatlicher Betrag Euro Zeitraum (von bis)... instituce poskytující dávku leistende Stelle 6 Jste nebo byl/a jste Vy nebo jiná osoba, ke které má dítě jako nezletilé vztah, v posledních 5 letech před podáním žádosti: Sind oder waren Sie oder eine andere Person, zu der das Kind in einem Kindschaftsverhältnis steht, in den letzten 5 Jahren vor der Antragstellung: a) činný/á ve veřejných službách? ano ne im öffentlichen Dienst tätig? ja nein b) činný/á mimo Německo jako zaměstnanec/zaměstnankyně / podnikatel/ka / pracovník/pracovnice pomoci rozvojovým zemím? ano ne außerhalb Deutschlands als Arbeitnehmer/in, Selbständiger/Selbständige, Entwicklungshelfer/in tätig? ja nein c) činný/á v Německu v pobočce nebo zařízení jiného státu nebo jako příslušník/příslušnice ozbrojených sil NATO? ano ne in Deutschland bei einer Dienststelle oder Einrichtung eines anderen Staates oder ja nein als Angehöriger/Angehörige der NATO-Streitkräfte tätig? d) zaměstnán/a v Německu na podnět zaměstnavatele se sídlem mimo Německo? ano ne in Deutschland auf Veranlassung eines Arbeitgebers mit Sitz außerhalb Deutschlands beschäftigt? ja nein Jestliže ano, prosím zde uvést: Wenn ja, bitte hier Angaben machen:...... Příjmení, jméno pracovníka/pracovnice Name, Vorname des/der Beschäftigten období (od do) Zeitraum (von bis)... Příjmení / název nadřízeného úřadu / zaměstnavatele (příp. osobní číslo), resp. podniku, pracoviště či zařízení Name/Bezeichnung des Dienstherrn/Arbeitgebers (ggf. Personalnummer) bzw. des Unternehmens, der Dienststelle oder Einrichtung... Adresa nadřízeného úřadu u zaměstnavatele, podniku, pracoviště nebo zařízení Anschrift des Dienstherrn/Arbeitgebers, des Unternehmens, der Dienststelle oder Einrichtung

Příjmení a jméno žadatele Name und Vorname der antragstellenden Person č. přídavku na dítě. Kindergeld-Nr. F K Příloha Zahraničí k žádosti o německé přídavky na dítě ze dne.. Anlage Ausland zum Antrag auf deutsches Kindergeld vom Přílohu Zahraničí je třeba podat dodatečně k žádosti o německé přídavky na dítě, jestliže alespoň jeden rodič, resp. jedno dítě bydlí v zahraničí, je výdělečně činný/é nebo pobírá zahraniční dávky. Totéž platí, jestliže je rodič členem ozbrojených sil NATO sídlících v Německu. Respektujte formulář Přídavky na děti; připojte potřebné doklady! Prosím, vyplňujte tiskacím písmem, latinkou! Die Anlage Ausland ist zusätzlich zum Antrag auf deutsches Kindergeld einzureichen, wenn mindestens ein Elternteil bzw. ein Kind im Ausland wohnt bzw. erwerbstätig ist oder ausländische Leistungen bezogen werden. Gleiches gilt, wenn ein Elternteil Mitglied der in Deutschland stationierten NATO-Streitkräfte ist. Beachten Sie das Merkblatt Kindergeld; fügen Sie die erforderlichen Nachweise bei! Bitte in lateinischer Druckschrift ausfüllen! 1 Všeobecné údaje Allgemeine Angaben Identifikační číslo / číslo pojištění žádající osoby Kenn-Nummer/Versicherungsnummer der antragstellenden Person Identifikační číslo / číslo pojištění manžela, resp. životního partnera žádající osoby Kenn-Nummer/Versicherungsnummer des Ehegatten bzw. Lebenspartners der antragstellenden Person 2 Žije dítě, pro které jste vyplnil/a přílohu Dítě, v zahraničí? Lebt ein Kind, für das Sie eine Anlage Kind ausgefüllt haben, im Ausland? ano, prosím zde uvést ja, bitte hier Angaben machen ne nein Jméno Vorname Země, ve které se dítě zdržuje Land, in dem sich das Kind aufhält Od kdy žije dítě v uvedené zemi? Seit wann lebt das Kind im angegebenen Land? KG 51-cz 01.15 Stand Januar 2015 3 Obdržel/a jste Vy, Váš manžel, resp. životní partner nebo jiná osoba na děti uvedené v příloze Dítě v posledních pěti letech před podáním žádosti nějaké rodinné dávky k důchodu od instituce mimo Německo, nebo jste o takové zažádal/a? ano ne Haben Sie, Ihr Ehegatte bzw. Lebenspartner oder eine andere Person für die in der Anlage Kind aufgeführten Kinder in den letzten fünf Jahren vor der Antragstellung eine Familienleistung zu einer Rente von einer Stelle außerhalb Deutschlands erhalten bzw. beantragt? Jestliže ano, kdo o dávky požádal, resp. kdo je obdrží? Wenn ja, wer hat die Leistung beantragt bzw. wer erhält sie? Příjmení Jméno Datum narození Name Vorname Geburtsdatum Na které děti (Jméno) Für welche Kinder (Vorname) Které dávky Welche Leistung od von do bis Měsíční částka Monatlicher Betrag ja Od které instituce Von welcher Stelle nein

4 4.1 Jste nebo byl/a jste v posledních pěti letech před podáním žádosti Sind Sie oder waren Sie in den letzten fünf Jahren vor der Antragstellung a) nesamostatně výdělečně činný/á? ano ne unselbständig erwerbstätig? Jestliže ano: kde Wenn ja: bei (Jméno a adresa zaměstnavatele) (Name und Anschrift des Arbeitgebers) od: do: pravidelná týdenní pracovní doba: seit: bis: regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit: Místo zaměstnání: Beschäftigungsort: Při trvajícím zaměstnání v Německu je třeba předložit vyplněné přiložené potvrzení zaměstnavatele! Bei fortdauernder Beschäftigung in Deutschland ist beiliegende Arbeitgeberbescheinigung ausgefüllt vorzulegen! b) samostatně výdělečně činný/á? ano ne selbständig erwerbstätig? Jestliže ano: jako Wenn ja: als Název a adresa podniku: Name und Anschrift des Betriebes: od: do: pravidelná týdenní pracovní doba: seit: bis: regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit: Při vykonávání samostatné činnosti v Německu prosím připojte příslušné doklady (např. kopii ohlášení živnosti, daňový výměr, výkaz zisků a ztrát)! Bei Ausübung der selbständigen Tätigkeit in Deutschland bitte geeignete Nachweise beifügen (z. B. Kopie der Gewerbeanmeldung, Steuerbescheid, Gewinn- und Verlustrechnung)! Máte v Německu sociální pojištění? Zdravotní pojištění ano ne Sind Sie in Deutschland sozialversichert? Krankenversicherung Jestliže ano, předložte prosím pojistnou smlouvu! Wenn ja, legen Sie bitte den Versicherungsschein vor! Pokud ne, sdělte prosím důvody (např. pojištění v zahraničí)! Wenn nein, teilen Sie bitte Gründe hierfür mit (z. B. Versicherung im Ausland)! Důchodové pojištění ano ne Rentenversicherung 4.2 Přerušil/a jste v posledních pěti letech před podáním žádosti dočasně svou výdělečnou činnost kvůli Haben Sie in den letzten fünf Jahren vor der Antragstellung Ihre Erwerbstätigkeit vorübergehend unterbrochen wegen nezaměstnanosti? ano ne Arbeitslosigkeit? nemoci? ano ne Krankheit? mateřství? ano ne Mutterschaft? výchově dětí? ano ne Kindererziehung? pracovnímu úrazu? ano ne Arbeitsunfall? Obdržel/a jste na základě tohoto přerušení nějakou peněžitou dávku? ano ne Erhielten Sie aufgrund dieser Unterbrechung eine Geldleistung? Pokud ano, od kterého úřadu? Wenn ja, von welcher Stelle? Za jaké období? od do Für welchen Zeitraum? Von bis:

4.3 Pobíráte nebo pobíral/a jste v posledních pěti letech před podáním žádosti důchod (důchody) nebo dávky sociálního zabezpečení, příp. jste o ně žádal/a? ano ne Erhalten oder erhielten Sie in den letzten fünf Jahren vor der Antragstellung Rente(n) oder Versorgungsbezüge bzw. haben Sie dies beantragt? Pokud ano, od/u které instituce? Wenn ja, von/bei welcher Stelle? Za/pro jaké období? od do Für welchen Zeitraum? Von/ab bis 5 5.1 Je nebo byl Váš manžel, resp. životní partner nebo jiná osoba, ke které mají děti uvedené v příloze Dítě jako nezletilé vztah, v posledních pěti letech před podáním žádosti Ist oder war Ihr Ehegatte bzw. Lebenspartner oder eine andere Person, zu der die in der Anlage Kind aufgeführten Kinder in einem Kindschaftsverhältnis stehen, in den letzten fünf Jahren vor der Antragstellung a) nesamostatně výdělečně činný/á? ano ne unselbständig erwerbstätig? Jestliže ano: Wenn ja: Kdo? Příjmení Jméno Datum narození Wer? Name Vorname Geburtsdatum kde bei (Jméno a adresa zaměstnavatele) (Name und Anschrift des Arbeitgebers) od: do: pravidelná týdenní pracovní doba: seit: bis: regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit: Místo zaměstnání: Beschäftigungsort: b) samostatně výdělečně činný/á? ano ne selbständig erwerbstätig? Jestliže ano: Wenn ja: Kdo? Příjmení Jméno Datum narození Wer? Name Vorname Geburtsdatum jako als Název a adresa podniku: Name und Anschrift des Betriebes: od: do: pravidelná týdenní pracovní doba: seit: bis: regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit: Při výkonu samostatné činnosti v Německu prosím připojte příslušné doklady (např. kopii ohlášení živnosti, daňový výměr, výkaz zisků a ztrát)! Bei Ausübung der selbständigen Tätigkeit in Deutschland bitte geeignete Nachweise beifügen (z. B. Kopie der Gewerbeanmeldung, Steuerbescheid, Gewinn- und Verlustrechnung)! 5.2 Má/mají jmenovaná/é osoba/osoby z důvodu této výdělečné činnosti v Německu sociální pojištění? ano ne Ist/Sind die genannte(n) Person(en) wegen dieser Erwerbstätigkeit in Deutschland sozialversichert? Pokud ne, sdělte prosím důvody: Wenn nein, teilen Sie bitte Gründe hierfür mit:

5.3 Přerušil Váš manžel, resp. životní partner nebo jiná osoba, ke která mají děti uvedené v příloze Dítě jako nezletilé vztah, v posledních pěti letech před podáním žádosti dočasně svou výdělečnou činnost kvůli Hat Ihr Ehegatte bzw. Lebenspartner oder eine andere Person, zu der die in der Anlage Kind aufgeführten Kinder in einem Kindschaftsverhältnis stehen, in den letzten fünf Jahren vor der Antragstellung seine Erwerbstätigkeit vorübergehend unterbrochen wegen Pokud ano: Wenn ja: Kdo? Příjmení Jméno Datum narození Wer? Name Vorname Geburtsdatum nezaměstnanosti? ano ne Arbeitslosigkeit? nemoci? ano ne Krankheit? mateřství? ano ne Mutterschaft? výchově dětí? ano ne Kindererziehung? pracovnímu úrazu? ano ne Arbeitsunfall? Obdržela jmenovaná osoba na základě tohoto přerušení nějakou peněžitou dávku? ano ne Erhielt die genannte Person aufgrund dieser Unterbrechung eine Geldleistung? Pokud ano, od kterého úřadu? Wenn ja, von welcher Stelle? Za jaké období? od do Für welchen Zeitraum? Von bis 5.4 Obdrží nebo obdržel Váš manžel, resp. životní partner nebo jiná osoba, ke které mají děti uvedené v příloze Dítě jako nezletilé vztah, v posledních pěti letech před podáním žádosti důchod (důchody) nebo dávky sociálního zabezpečení, resp. bylo o toto požádáno? ano ne Erhält oder erhielt Ihr Ehegatte bzw. Lebenspartner oder eine andere Person, zu der die in der Anlage Kind aufgeführten Kinder in einem Kindschaftsverhältnis stehen, in den letzten fünf Jahren vor der Antragstellung Rente(n) oder Versorgungsbezüge bzw. wurde dies beantragt? Pokud ano: Wenn ja: Kdo? Příjmení Jméno Datum narození Wer? Name Vorname Geburtsdatum Od/u které instituce? Von/bei welcher Stelle? Za jaké období? od do Für welchen Zeitraum? Von/ab bis Pokud Německo opustím natrvalo a přídavky na děti mi budou na můj účet poukázány bez právního nároku, musím toto neprodleně oznámit. Jinak je Familienkasse oprávněna požadovat vrácení odpovídající částky u mého peněžního ústavu. Falls ich auf Dauer Deutschland verlasse und Kindergeld ohne Rechtsanspruch auf mein Konto überwiesen wird, habe ich dies unverzüglich mitzuteilen. Anderenfalls ist die Familienkasse ermächtigt, die Rücküberweisung des entsprechenden Betrages bei meinem Geldinstitut zu veranlassen. (Datum) (Datum) (vlastnoruční podpis žadatele) (Eigenhändige Unterschrift der antragstellenden Person) Příp. nechat vyplnit potvrzení zaměstnavatele (KG 54)! Ggf. Bescheinigung des Arbeitgebers (KG 54) ausfüllen lassen!

Příjmení a jméno příjemce přídavků na děti Name und Vorname des/der Kindergeldberechtigten Referenční číslo spisu přídavků na děti Kindergeld-Nr. F K Daňové identifikační číslo (DIČ) v Německu Steuer-ID Potvrzení zaměstnavatele pro pokladnu pro vyplácení rodinných dávek (Familienkasse) Arbeitgeberbescheinigung zur Vorlage bei der Familienkasse Následující potvrzení vyplní zaměstnavatel vždy, je-li jeden z rodičů zaměstnán/a v Německu nebo má-li její/jeho zaměstnavatel sídlo v Německu. Die folgende Bescheinigung ist vom Arbeitgeber stets auszufüllen, wenn ein Elternteil in Deutschland bzw. bei einem in Deutschland ansässigen Arbeitgeber beschäftigt ist. Bescheinigung des Arbeitgebers zur Vorlage bei der Familienkasse Der/Die Arbeitnehmer(in)..., (Name, Vorname) geboren am..., ist/war ohne Unterbrechung ist/war im hiesigen Betrieb seit / von - bis... beschäftigt. von uns in einen ausländischen Betrieb in... seit / von - bis... entsandt. Die Arbeitszeit während der genannten Beschäftigung bzw. Entsendung beträgt/betrug regelmäßig... Stunden pro Woche. im Mutterschutz seit / von - bis.... in Elternzeit bei fortbestehendem Arbeitsverhältnis seit / von - bis.... Ein Versicherungspflichtverhältnis zur Bundesagentur für Arbeit besteht/bestand. besteht/bestand nicht, weil.... Nur bei Arbeitnehmern/Arbeitnehmerinnen ohne Anmeldung im ELStAM-Verfahren auszufüllen: Für den Lohnsteuerabzug KG 54cz 01.15 Stand Januar 2015 liegt eine Bescheinigung des Betriebsstättenfinanzamtes vor. Eine Ablichtung ist beigefügt. liegt keine Bescheinigung des Betriebsstättenfinanzamtes vor. Ort und Datum Firmenstempel, Unterschrift(en) Anschrift und Fernsprechnummer, soweit nicht im Firmenstempel enthalten