REKONSTRUKCE PRSU PO NÁDOROVÉM ONEMOCNĚNÍ Nádory prsu patří mezi nejčastější zhoubná onemocnění u žen. Už slovo zhoubný vyvolává úzkost pramenící z nepříznivé prognózy, strachu a poškození těla operací. Poslední z faktorů je výrazný zejména u mladších žen, kde pozorujeme fenomén zvaný dysmorfofobie, tj. strach z vlastní ošklivosti. Jde o přirozený důsledek kulturního vnímání osobnosti žen, u kterých jsou prsa považována za symbol ženství. Svědčí o tom nálezy starověkých a středověkých uměleckých předmětů i současný pohled na tento funkčně i esteticky důležitý párový orgán. Jak těžce může potom zasáhnout ženu odstranění prsu pro zhoubné onemocnění (amputace či ablace prsu nebo tzv. mastektomie), je více než zřejmé. Proto jakákoli naše snaha vedoucí k navrácení ztracených jistot ženy v osobním i společenském životě dokonale provedenou rekonstrukcí je mnohdy důležitá, jako exaktně provedené chirurgické odstranění nádoru prsu. Podobně jako u jiných onkologických onemocnění je i u žen se závažným onemocněním prsu komplexní péče léčbou týmovou. Přestože jsme donedávna zaostávali co do počtu rekonstrukcí prsů proti vyspělým státům, lze s potěšením konstatovat, že v posledním desetiletí dochází i u nás k velkému nárůstu počtu úspěšně provedených operací prsů po mastektomiích. Tento příznivý trend je způsoben osvojením si řady nových operačních postupů na mnoha pracovištích plastické chirurgie a zároveň pozitivním posunem ve strategii komplexní pooperační péče o tyto ženy na onkologických a jiných pracovištích. Plastický chirurg by měl však vždy, při plánování způsobu a časnosti rekonstrukce, respektovat rozhodnutí těchto pracovišť. Rekonstrukce prsu po odstranění nádoru Rekonstrukce prsu po mastektomii prošla v posledních desetiletích nebývalým rozvojem. Neexistuje snad žádná nádorová problematika, kde by chirurgická léčba byla doprovázena takovými revolučními změnami, jako je tomu u karcinomu prsu. Týká se to nejen odklonu od přílišné radikality primární operace ke stále více konzervativněji vedeným výkonům, ale také doby načasování vlastní rekonstrukce prsu po mastektomii. Dokazují to četné statistické údaje ze Spojených států i jiných zemí o procentuálním vyjádření počtu záchovných operací nebo tzv. okamžitých rekonstrukcích.
Dobu, za kterou můžeme rekonstrukci provést, rozlišujeme na okamžitou a opožděnou (oddálenou). Okamžitá rekonstrukce se provádí v jedné době, proto by měl při operaci spolupracovat s plastickým chirurgem i všeobecný chirurg. Velkou předností tohoto způsobu rekonstrukce je skutečnost, že na ženu nedolehne psychologický dopad ze ztráty prsu. Největší uplatnění nachází okamžitá rekonstrukce prsu v současné době při subkutánní mastektomii, perspektivně může najít využití i při výkonech spojených s kůží šetřící mastektomií. Pokud okamžitá rekonstrukce není možná, lze zvážit za 12-24 a více měsíců rekonstrukci opožděnou. Cílem rekonstrukce by měla být náhrada veškeré chybějící tkáně s maximální snahou o vytvoření symetrie a příznivého tvaru prsu. Za tím účelem je třeba provést tyto úkony: - náhrada kůže, - rekonstrukce tvaru prsu, - rekonstrukce dvorce a bradavky, - korekce symetrie případnou modelací druhé strany. V rámci předoperačního vyšetření se před vlastní rekonstrukcí zvažuje stav kůže a svalů hrudní stěny, velikost prsu, tělesný vzhled, dostupnost tzv. dárcovských míst pro odběr laloku. Na volbu operace mají vliv také jiné faktory, mezi které patří kouření, obezita, diabetes a dřívější ozařování hrudní stěny. Při rozhodování o volbě postupu rekonstrukce nelze opomenout ani psychologické a jiné aspekty ze strany ženy, které jsou často rozhodující pro výběr operačního postupu. Rekonstrukce celého prsu K rekonstrukci celého prsu po mastektomii lze použít cizích materiálů (implantátů) autologní tkáně (tělu vlastní) v kombinaci s cizím materiálem nebo pouze autologní tkáň. Rekonstrukce s využitím cizího materiálu V současné době s cizích materiálů mají jednoznačně největší uplatnění silikonové implantáty, a to plněné gelem nebo solným roztokem. Jednoduché vložení implantátu (přímá implantace protézy) provádíme nejčastěji při okamžité rekonstrukci po profylaktické subkutánní mastektomii, a to zvláště u menších prsů, které nejeví známky poklesu.
Po radikálních mastektomiích, kde není dostatek kůže a není proto možné jednoduché užití implantátu, je nutné připravit lůžko pro silikonovou protézu pomocí tkáňové expanze. Obecně je tato metody vhodná u pacientek s dobrou kvalitou kůže, ovšem s nedostatečnou její kvantitou. Tkáňový expandér se vkládá podobně jako protéza u přímé implantace pod velký prsní sval a postupným jeho plněním se dosáhne během 2-3 měsíců požadovaného objemu. Po několika týdnech se expandér odstraní a do vytvořené dutiny se vloží implantát. Rekonstrukce prsu s využitím autologní tkáně a cizího materiálu Kombinace vlastní tkáně a silikonového implantátu představuje na některých pracovištích jednu ze základních metod v rekonstrukční chirurgii prsu. Nachází své uplatnění všude tam, kde nedostatek kůže a její kvalita neumožní prosté použití implantátu nebo v případech, kdy prs nepostižené strany je co do hmotnosti větší a jeví známky poklesu. Jako autologní tkáň se pro tento způsob rekonstrukce často využívá ze strany hrudníku přetočený kožní lalok, kterým se doplní a zvětší nedostatečný kožní kryt jeho přední strany. Tím získáme prostor pro implantát, který umístíme pod velký prsní sval. V odstupu 3 měsíců rekonstruujeme dvorec a bradavku. Další možnost tohoto způsobu rekonstrukce představuje tzv. posuvný břišní lalok, kterým se získává dostatečný kožní kryt pro překrytí implantátu vysunutím břišní stěny vzhůru. Jiným způsobem využití autologní tkáně v kombinaci s implantátem je přetočení širokého zádového svalu s kožním ostrůvkem na přední stranu hrudníku. Výkon je časově náročnější, přesto je na některých pracovištích, zvláště v zahraničí, preferován. I zde je možná rekonstrukce dvorce a bradavky po 3 měsících. Rekonstrukce prsu autologní tkání Rekonstrukce prsu s využitím pouze autologní tkáně představuje další významný kvalitativní posun v této problematice. Velkou její předností je, že nemusí být kombinována ke zvětšení objemu implantátem, jistou nevýhodou náročnost a doba operace. Jako autologní tkáň pro odběr laloku slouží přední stěna břišní (obr. ). Mnohá pracoviště tento postup
v rekonstrukční chirurgii prsu upřednostňují, protože mj. poskytuje kůži a tuk v množství dostatečném pro rekonstrukci běžně velkého prsu. Rekonstrukce části prsu V posledních letech se stále více uplatňují konzervativnější přístupy k chirurgické léčbě nádorů prsů, než tomu bylo v minulosti. K nim patří především prs šetřící výkony, při kterých se odstraní nádor, ale ponechá se větší část prsu neporušená. I když tyto operace respektují tvar a přiměřeně i objem a velikost původního prsu, přesto dochází ke změně prsu v různém rozsahu, a to podle velikosti nádoru a jeho umístění. Rekonstrukce prsů po těchto tzv. parciálních výkonech jsou velmi pestré a souvisí s velikostí defektu po odstranění nádoru a s místem, kde se nádor nalézal. Z výčtu mnohých způsobů uvedeme např. modelaci prsu, kdy při odstraňování malého nádoru provedeme okamžitou rekonstrukci, jako při korekci pokleslých prsů. Obvykle je nutná i úprava druhé strany. Jiný způsob rekonstrukce po parciálních výkonech tvoří místní lalokové plastiky v kombinaci s cizím materiálem. Další možností je přímá implantace protézy ke zvětšení postiženého prsu. Postupů je však mnoho a domníváme se, že další příklady by překračovaly rámec této knihy. Profylaktická mastektomie Profylaktická (subkutánní podkožní) mastektomie představuje podkožní odstranění mléčné žlázy jako jednu z možností chirurgické léčby benigního (nezhoubného) postižení prsu u žen s vysokým rizikem vzniku rakoviny prsu. Mezi rizikové faktory patří např. výskyt karcinomu prsu v rodině, předčasná menstruace nebo naopak její ukončení ve věku nad 55 let, první dítě v 35 ti letech a později, karcinom prsu na opačné straně, atypický histologický nález odebraného vzorku žlázy aj. Při subkutánní mastektomii se odstraní celá žláza s ponecháním kůže a dvorce s bradavkou. Některá pracoviště odstraňují při této operaci i dvorec s bradavkou Rekonstrukce takto operovaného prsu spočívá v doplnění ztraceného objemu buď vlastní tkání (stopkovaný břišní lalok) nebo implantáty. Někdy je nutné po odstranění žlázy provést modelaci přebytečné kůže s následnou implantací silikonových protéz.
Rekonstrukce dvorce a bradavky Rekonstrukce dvorce a bradavky představuje konečnou etapu rekonstrukce prsu po mastektomii. Pro převážnou většinu žen je tato rekonstrukce jakýmsi symbolem kompletní obnovy prsu s možností jejich opětovného návratu do plnohodnotného osobního a společenského života. Vytvořený komplex dvorce a bradavky propůjčuje rekonstruovanému prsu přirozený vzhled a obnovuje symetrii, a tím podporuje u ženy vnímání svého těla jakožto nenarušeného celku.