UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra psychologie a patopsychologie Bakalářská práce Erika Hrubá Neplodnost a metody její léčby Olomouc 2012 vedoucí práce: PhDr. Jana Kvintová, Ph.D.
Prohlášení Prohlašuji, že jsem svou bakalářskou práci na téma Neplodnost a metody její léčby zpracovala samostatně a použila jen uvedených pramenů a literatury. V Olomouci, dne 30.3.2012 Podpis..
Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala PhDr. Janě Kvintové, Ph.D. za její odborné rady a připomínky v průběhu psaní této práce. Také bych ráda poděkovala všem respondentkám, za vyplnění ankety. Děkuji celé své rodině za její podporu a trpělivost po celou dobu mého studia.
ANOTACE Jméno a příjmení: Erika Hrubá Katedra: Psychologie a patopsychologie Vedoucí práce: PhDr. Jana Kvintová, Ph. D. Rok obhajoby: 2012 Název práce: Neplodnost a metody její léčby Název v angličtině: Infertility and the methods of treatment Anotace práce: Bakalářská práce se zabývá problematikou neplodnosti a metodami její léčby z medicínského i psychologického hlediska. Cílem praktické části této práce bylo zjistit u žen, zda se vyhýbají nebo ne možným příčinám neplodnosti. Klíčová slova: Neplodnost, vyšetření neplodnosti, příčiny neplodnosti, léčba neplodnosti, psychologické pojetí neplodnosti Anotace v angličtině: The thesis deals with the issue of infertility and the methods of treatment from medical and psychological point of view. The aim of the practical part of this work was to determine if women avoid or not the possible causes of infertility. Klíčová slova v angličtině: Infertility, the examination of infertility, the cause of infertility, the medical of infertility, the psychological conception of infertility. Přílohy vázané v práci: Anketa zaměřená na rizikové faktory neplodnosti Rozsah práce: Jazyk práce: 54 stran, 1 příloha český
Obsah Úvod... 7 I Teoretická část... 8 1 Neplodnost... 8 1.1 Správná funkce pohlavních orgánů... 9 1.1.1 Ženské pohlavní orgány... 9 1.1.2 Mužské pohlavní orgány... 11 1.2 Příčiny neplodnosti... 12 1.2.1 Příčiny neplodnosti u žen... 12 1.2.2 Příčiny neplodnosti u mužů... 14 1.3 Vyšetření neplodnosti... 16 1.3.1 Vyšetření neplodnosti u žen... 16 1.3.2 Vyšetření neplodnosti u mužů... 18 2 Léčba neplodnosti... 20 2.1 Hormonální léčba... 20 2.2 Chirurgické metody léčby... 20 2.3 Asistovaná reprodukce... 21 2.3.1 In vitro fertilizace... 22 2.3.2 Intracytoplazmatická injekce spermií... 23 2.3.3 Metoda GIFT, ZIFT, MESA, PESA, TESE a TESA... 23 2.4 Metoda Ludmily Mojžíšové... 25 2.5 Lázeňství... 26 2.6 Léčba pomocí bylinek... 27 3 Psychologické pojetí neplodnosti... 29 3.1 Psychické dopady neplodnosti na páry... 30 3.2 Příčiny neplodnosti... 31 3.3 Psychologická léčba neplodnosti... 34 3.3.1 Psychoterapie... 36 3.3.2 Rodinná terapie psychosomatických poruch... 37 II Praktická část... 38 4 Cíle a hypotézy práce... 38 4.1 Popis sledovaného vzorku... 39 4.2 Použitá metoda... 40
4.3 Postup při sběru dat... 41 4.4 Interpretace výsledků ankety... 41 4.5 Vyjádření k hypotézám... 47 5 Diskuze... 48 6 Závěr... 51 7 Souhrn... 52 8 Použitá literatura... 53 Přílohy... 56
Úvod Příprava na budoucí rodičovství začíná již od předškolního věku. V mateřské škole si hrajeme na tatínky a na maminky, ve školním období prožíváme první lásky. Na středních školách zažíváme první vážnější vztahy. V období dospívání a dospělosti začínáme poznávat taje sexuálního života. Po střední škole, nebo po ukončení vysokoškolského studia začneme pracovat, budovat své vlastní bydlení a začínáme uvažovat o založení rodiny. Ať již vstoupíme do stavu manželského nebo v souladu s posledními trendy- budeme žít v tzv. nesezdaném soužití, tak i tak přichází období, kdy čekáme, než se nám podaří počít naše první dítě. Když žena otěhotní do roku od nechráněného pohlavního styku, máme vyhráno, ale co když se nám nedaří? Co když se snažíme déle jak dva roky a vytoužené děťátko ne a ne přijít? Hlavním cílem této bakalářské práce je zmapování problematiky neplodnosti s důrazem na její možné příčiny. Početí dítěte bere stále i v dnešní době mnoho párů jako samozřejmost. Velmi málo z nich si neuvědomuje, že problémy s otěhotněním má v dnešní době čím dál více dvojic. Nevědí, jakým rizikům se mají vyhýbat a jaké možné příčiny neplodnosti na ně čekají. V období dospívání zkouší nástrahy v podobě alkoholu, kouření, rizikového sexu a nevidí následky, které mohou tyto zdraví škodlivé věci způsobit. Dalším cílem této práce byl krátký průzkum na základě jednoduchého anketového šetření zaměřeného na rizikové faktory, které mohou ovlivňovat plodnost ženy, respektive přispívat k její neplodnosti. V rámci této práce jsme se snažili přistoupit k této problematice komplexním způsobem, s ohledem na rozsah, který nám tento typ práce umožňuje. Věnujeme se neplodnosti jak z pohledu medicínského, tak i psychologického. V rámci medicínského hlediska a pro získání uceleného vzhledu do této problematiky začínáme anatomicko-fyziologickými funkcemi pohlavních orgánů, dále se pak věnujeme příčinám neplodnosti jak u žen, tak i u mužů. Zabýváme se vyšetřením neplodnosti u žen i u mužů a v neposlední řadě i možnou léčbou neplodnosti. V této kapitole popisujeme nejběžnější metody dnešní moderní léčby, ale zmiňujeme se také o alternativnějších formách. Důležitou součástí této práce je psychologické pojetí neplodnosti, příčiny neplodnosti z psychologického hlediska a možná léčba pomocí psychologických prostředků. V praktické části jsme provedli anketové šetření, které bylo zaměřeno pouze na ženy a jehož cílem bylo zjistit, zda se u respondentek vyskytují rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost možných problémů s plodností. 7
I Teoretická část 1 Neplodnost Co je to neplodnost? Neplodnost, někdy označována také jako sterilita, je nemoc. Je to nemoc konkrétního páru, kterému se nedaří během jednoho až dvou let počít dítě při pravidelném nechráněném pohlavním styku (Řežábek, 2008). Světová zdravotnická organizace dělí neplodnost na několik typů: 1. Primární neplodností myslíme neschopnost otěhotnění ženy do jednoho roku, maximálně dvou let při pravidelném nechráněném pohlavním životě. Dále primární neplodnost znamená, neschopnost ženy donosit dítě. 2. Sekundární neplodností je označována neschopnost počít druhé dítě po bezproblémovém početí dítěte prvního, nebo neschopností donosit bez komplikací druhé dítě. 3. Kojenecká úmrtnost je definována, jako úmrtnost živě narozených dětí do jednoho roku věku. 4. Neobjasněnou neplodností se myslí, neschopnost počít dítě z důvodů laktace, užívání antikoncepce, snížené sexuální aktivity nebo z neznámých důvodů (Citterbart, 2001). Neplodnost, je nemoc páru. Můžeme však vymezit ženskou nebo mužskou neplodnost. V dnešní době má každý pátý pár, který chce zplodit miminko, problémy s početím. Bohužel těchto párů každoročně přibývá. Jak je již napsáno výše, příčina může být na straně ženy i muže. V 50% je neplodnost zapříčiněna ženskou nemocí, ve 40% je neplodnost způsobena mužskou nemocí a u 10% není příčina nalezena. U 20% párů, které se lečí na neplodnost, řeší kombinaci problémů způsobenou, jak ženskou neschopností otěhotnění, tak mužskou neschopností početí (Řežábek, 2002). V České republice léčí přibližně 15% párů na neplodnost. Toto číslo velice rychle roste a je každý rok vyšší a vyšší, je to způsobeno přibývajícími nemocnými páry a také páry, které svoji nemoc v minulosti neřešily. Šance na vyléčení neplodnosti přesahuje v dnešní době 80% a díky skvělým výsledkům medicíny můžeme očekávat, že toto číslo k naší spokojenosti v budoucnosti poroste. Udržení porodnosti je pro společnost velice důležité, a proto je nutné se vyvarovat možným příčinám neplodnosti, o kterých se zmíníme v následujících kapitolách. Když už je však u páru diagnistikována neplodnost, šance na uzdravení se stále zvyšuje, jelikož dochází 8
k neustálému pokroku v této oblasti. Ne vždy je neplodnost způsobena anatomickofyziologickým problém, ale někdy může být neplodnost psychogenně podmíněna. Důkazem těchto problémů jsou páry, které otěhotněly například po adopci, neúspěšné léčbě, nebo po vzdání pokusů o vlastní dítě. Když tyto páry přestaly být zaměřeni na početí, zadařilo se jim a staly se rodiči (Doherty, 2006). 1.1 Správná funkce pohlavních orgánů Pro lepší porozumění neschopnosti počít dítě, je nutné seznámit se základní anatomickou stavbou i fyziologickým fungováním reprodukčních orgánů. Správná funkce pohlavních orgánů je jedním ze zásadních předpokladů početí dítěte. Pohlavní soustava má pět funkcí. Patří zde tvorba pohlavních buněk, zabezpečení splynutí buněk, nošení a dozrání embrya, propojení pohlavní soustavy se žlázami s vnitřní sekrecí a vznik pohlavních hormonů (Jelínek a Zicháček, 2008). 1.1.1 Ženské pohlavní orgány Ženské pohlavní orgány se dělí na vnitřní a vnější pohlavní orgány. Mezi vnitřní pohlavní orgány patří vaječníky, vejcovody, děloha a pochva. Zevní pohlavní orgány jsou velké stydké pysky, malé stydké pysky, předsíň poševní, poštěváček, stydký pahorek a vestibulární žlázy. Zevní pohlavní orgány jsou na dolním konci trupu pod sponou stydkou. Nás budou zajímat především vnitřní pohlavní orgány. Vaječníky jsou primárními reprodukčními orgány. Latinský název ovaria. Vaječníky jsou párovými orgány. Velikost vaječníků i jejich hmotnost záleží na věku ženy. Vaječníky mění dle stáří i vzhled, kdy v mládí jsou hladké, a v dospělosti bývá povrch vaječníků nerovný. U žen v klimakteriu jsou vaječníky svraštělé a jejich velikost se zmenšuje. Ve vaječnících dozrávají pohlavní buňky (vajíčka) a tvoří se ženské pohlavní hormony (estrogeny a gestageny) (Hořejší a Druga, 2008). Vajíčka se začínají tvořit již ve čtvrtém a pátém měsíci vývoje plodu. Celkový počet vajíček je přibližně v jednom vaječníku okolo dvou milionů. Na začátku plodného období je jejich počet asi sto až sto padesát tisíc. Do menopauzy dozraje v každém vaječníku asi dvě stě padesát vajíček (Kudela, 2004). 9
Holibková (2002) uvádí, že estrogeny jsou ženské pohlavní hormony, které patří do skupiny steroidů. Mají důležitou roli pro vývoj primárních i sekundárních pohlavních orgánů a ovlivňují pohlaví plodu. Další funkcí estrogenů je řízení menstruačního cyklu. Dalším hormonem, který je nejdůležitější ze skupiny gestagenů, je progesteron, který je také nazýván hormonem žlutého tělíska. Význam tohoto hormonu spočívá v tom, že připravuje děložní sliznici na otěhotnění a pomáhá při udržení těhotenství. Ovulace neboli uvolnění vajíčka z vaječníku je doba, kdy pravděpodobnost otěhotnění je největší. Tento proces nastává přibližně v polovině menstruačního cyklu. Folikul (váček naplněný tekutinou, kde dozrávají vajíčka) při ovulaci praská a vajíčko se přesouvá do vejcovodů (Hořejší a Druga, 2008). Dalším vnitřním pohlavním orgánem ženy je vejcovod. Vejcovod je také párovým orgánem, jehož latinský název je tuba uterina. Vejcovod spojuje vaječníky s dělohou a je tvořen 3 částmi: nálevka, rozšířený úsek a zúžený úsek (Holibková, 2002). Vejcovody nasávají vajíčka po prasknutí folikulu pomocí řasinkových buněk a pomáhají pohybu zralého vajíčka k děloze. Pohyb je umožněn pomocí svaloviny. Ve vejcovodech je vajíčko buď oplozeno spermií, nebo zde dochází také k zániku vajíčka (Kudela, 2004). Holibková (2002) dále popisuje dělohu, jako první nepárový orgán pohlavní soustavy ženy. Latinský název pro dělohu je uterus. V průběhu těhotenství se velikost dělohy zvětšuje. Důležitou roli hraje sliznice v děloze, která je bohatě prokrvena a pokrývá celou dělohu. Sliznice se mění v době pohlavní zralosti. Tyto změny přichází cyklicky. První fáze je proliferační. Tato fáze trvá přibližně osm dní a sliznice se při ní zvětšuje. Druhou fází je fáze sekreční, kdy dochází ještě k většímu nárůstu a výraznějšímu prokrvení. Sekreční fáze trvá asi čtrnáct dní a při neoplození vajíčka dochází k třetí fázi a tou je fáze menstruační. Menstruace trvá každé ženy jinak dlouho. Průměrná délka menstruace je čtyři dny a žena přijde přibližně o 50-150 ml krve. Poslední fází je regenerace, která trvá jeden až dva dny. V děloze dochází k vývoji, růstu a výživě zárodku (Kudela, 2004). Posledním nepárovým orgánem, který tvoří vnitřní pohlavní soustavu ženy je pochva. Latinsky vagina. Při pohlavním styku se dokáže zvětšit až na trojnásobnou velikost, ale největších rozměrů dosahuje při porodu. Pochva má tři funkce. První funkcí je přijímání penisu při pohlavním styku. Druhou funkcí je, že se stává koncovou částí porodních cest při přirozeném porodu a poslední funkce pochvy je, že slouží také jako kanál pro odtok menstruační krve (Hořejší a Druga, 2008). 10
1.1.2 Mužské pohlavní orgány Mužské pohlavní orgány tvoří stejně jako ženské rozmnožovací soustavu. Rozdělujeme je na vnitřní a zevní. Mezi vnitřní pohlavní orgány muže patří varlata, nadvarlata, chámovody, měchýřkové žlázky, předstojná žláza a močová trubice. Zevními pohlavními orgány muže jsou penis (pyj) a šourek. Hlavní význam mužských pohlavních orgánů je produkce pohlavních buněk (spermií) a hormonů. Další funkcí je možnost oplození (Jelínek, 2003). Dle Šmardy (2004) jsou varlata párovým mužským pohlavním orgánem. Latinský název pro varlata je testes. Jsou uložená v šourku, který se nachází mimo dutinu břišní. Hlavním důvodem uložení varlete v dutině břišní je tvorba spermií ve varlatech, které potřebují nižší teplotu zrání než je teplota těla. Přibližně se uvádí teplota nižší o 4 C. Spermie vznikají na stěně semenotvorných kanálků varlat. Tento vývoj se nazývá spermiogeneze. Varlata neprodukují jenom spermie, ale i mužský pohlavní hormon testosteron, který vytvářejí Leydigovy buňky. Spermie je mužská pohlavní buňka, jejíž délka je asi 5-6 cm. Spermie se skládá ze tří částí: hlavičky, krčku a bičíku. V hlavičce je genetická výbava, a také obsahuje enzymy pro snadnější průnik spermií do vajíčka. V krčku se nacházejí mitochondrie a bičík slouží k pohybu. Denně se v mužském těle vytváří přibližně 250 miliónů spermií (Jelínek, 2003). Holibková (2002) uvádí, že testosteron je steroidní hormon. Je zařazen do skupiny androgenů a patří mezi anabolické steroidy. Testosteron ovlivňuje vývoj spermií a vývoj primárních i sekundárních pohlavních znaků. Dále testosteron ovlivňuje i pohlavní pud. Nadvarlata jsou také párová. Jejich latinský název je epididymis. Nadvarlata se nacházejí v horní části varlat. Skládají se ze tří částí: hlavy, těla a ocasu. V nadvarlatech se tvoří hlenovitý sekret, který umožňuje pohyb spermií. Spermii se zde shromažďují a zrají. Pohyb z nadvarlete do chámovodu trvá spermii okolo 14 dní (Hořejší a Druga, 2008). Chámovod, latinsky ductus deferens, je párová trubice. Funkcí chámovodu je odvod spermií z nadvarlete do močové trubice. V chámovodu dochází k setkání spermií s více sekrety. Tyto sekrety pocházejí ze žláz, které ústí do chámovodu. Mezi tyto žlázy patří prostata, semenný váček a Cowperova žláza (Šmarda, 2005). Předstojná žláza, také nazývána latinsky jako prostata, je nepárovým orgánem. Velikost se v průběhu života mění. Prostata má vliv na pohyblivost a životaschopnost spermií (Jelínek, 2003). 11
Hořejší a Druga (2008) popisují močová trubici jako nepárový orgán. Urethra je její latinský název. Začíná v močovém měchýři a končí na vrcholu žaludu, její funkcí je odvod moči a ejakulátu z těla. Jelínek (2003) popisuje penis jako zevní mužský pohlavní nepárový orgán. Jeho tvar je cylindrický. Délka v neztopořeném stavu je 10-12cm, ve ztopořeném stavu může být délka až 18 cm. Je složen ze tří topořivých těles. Jeho části je kořen, úd a žalud. Šourek je poslední částí pohlavní soustavy muže. Je to kožní vak, v němž jsou uložena varlata a nadvarlata. Velikost a vzhled je ovlivněn změnami na teplotě (Holibková, 2002). 1.2 Příčiny neplodnosti Příčinami neplodnosti se zabývá gynekolog (ženské příčiny), androlog (mužské příčiny), sexuolog, urolog, endokrinolog, imunolog někdy dokonce i psycholog nebo psychiatr (Řežábek, 2002). Doherty (2006) uvádí, že příčiny neplodnosti mohou být ženské i mužské. Jestliže se páru nedaří otěhotnět, vyšetřuje se vždy nejdříve muž, jelikož je u něho jednodušší vyšetření, jak pro pacienta, tak pro lékaře. Příčin neplodnosti u žen je celá řada a vyšetření tím pádem jsou složitější, delší a pro pacientku nepříjemnější. I když je příčin neplodnosti u žen i u mužů mnoho, některým z nich se dá předcházet. Nejvíce můžeme všichni ovlivnit svůj zdravý životní styl. Pravidelné preventivní lékařské prohlídky, v případě, že někdo z páru, případně někdo z příbuzných trpí dědičnou nebo vrozenou vadou, by měly být součástí preventivních opatření neplodnosti. Dodržování intimní hygieny, používání adekvátních ošetřujících přípravků, a tím předcházet gynekologickým infekcím, by mělo být samozřejmostí. Lze omezit počet sexuálních partnerů a tím snížit riziko pohlavních chorob. Pro ženy je důležité dávat si pozor na letní koupání a vyměňování spodního prádla ihned po opuštění vody. Příčiny můžeme eliminovat i vhodným, prodyšným prádlem (Řežábek, 2002). 1.2.1 Příčiny neplodnosti u žen Příčin neplodnosti u žen je velmi mnoho. V této podkapitole se seznámíme se všemi, se kterými se lékaři do dnešní doby setkali. V dnešní době může být příčin více, jen ještě nejsou všechny dokázané. Některé příčiny neplodnosti u žen se dají léčit. Některé bohužel ne 12
a způsobují absolutní neplodnost. Mezi příčiny neplodnosti u žen, které jsou lékařsky ověřeny, patří Turnerův syndrom, testikulární feminizace, adrenogenitální syndrom, životní styl, chlamydiové infekce, věk, poruchy pohlavního ústrojí, syndrom polycystického vaječníku, pánevní srůsty, hormonální poruchy, předčasné ovariální selhání, opakované potrácení, endometrióza, imunologická reakce spermatu, příliš hustý cervikální hlen, nedochází k pohlavnímu styku, nevysvětlitelná neplodnost (Doherty, 2006). Zde je stručná charakteristika některých příčin neplodnosti žen. Turnerův syndrom patří mezi vrozené nemoci chromozomů. U tohoto syndromu chybí ženě nebo má špatné uspořádání chromozomu X. Tímto syndromem většinou onemocní jedna žena z dvou a půl tisíce žen. Tuto nemoc nelze ihned identifikovat. S neplodností souvisí tak, že ženám v dospělosti nedorůstají správně pohlavní orgány a tím pádem neprodukují pohlavní hormony. Charakteristické pro Turnerův syndrom je u žen mužský typ postavy, malá výška a porucha gonád (Genetika, 2007). Další příčinou neplodnosti je testikulární feminizace. Dle Kvasila (1987) je tento syndrom genetický a souvisí s chromozomy. Plod se vyvíjí jako ženský s ženskými zevními pohlavními orgány. Nemá však plně vyvinuté vnitřní ženské pohlavní orgány. Místo toho má zakrnělá varlata. Jedinec se narodí jako žena i s ženskými sekundárními pohlavními orgány a také se jako žena cítí. V pubertě však nedochází k menstruaci, tudíž není možné oplodnění. Adrenogenitální syndrom může být vrozený, ale i získaný. Je způsoben poruchou produkce nadbytku hormonů androgenů (mužských pohlavních hormonů) nadledvinkami. Pacientka je geneticky žena, ale objevují se u ní sekundární pohlavní mužské znaky, akné a někdy se i vyvíjí vnější mužské genitálie, uvádí (Rob, Martan, Citterbart, 2008). Důležitou příčinou neplodnosti u žen je jejich životní styl. S tím souvisí jejich životospráva, konzumace alkoholu, kouření, spotřeba kofeinu, vysoká fyzická zátěž, držení diet, stres, psychická zátěž, užívaní léků, střídání pohlavních partnerů. Všechny tyto faktory mají negativní vliv na plodnost. Bohužel dnešní uspěchaná doba nepřispívá k zlepšení životního stylu, naopak spíše k zhoršení (Doherty, 2006). Věk ženy je v dnešní době také velmi důležitou příčinou neplodnosti u žen. Ženy se v dnešní době neustále za něčím honí, dítě stále odkládají. Nejdříve si chtějí vybudovat kariéru, rodinné zázemí a na dítě přichází až v pozdním věku. Jenže s věkem klesá počet vajíček, klesá jejich kvalita a tím klesá i šance na bezproblémové otěhotnění. Lékaři označují jako nejplodnější období věk mezi 20-30 (Doherty, 2006). 13
Mezi poruchy pohlavního ústrojí patří problémy s děložním čípkem, s kvalitou hlenu a nemoci dělohy, které mohou ovlivnit špatné uhnízdění plodu (Šmarda, 2004). Syndrom polycystických vaječníků je endokrinní poruchou u žen. Opět je zde problém s nerovnováhou mužských a ženských pohlavních hormonů. Nejčastější příčinou je chybění ovulace. Znakem syndromu polycystických vaječníků je chybějící menstruace, zvýšené ochlupení a někdy i obezita. Syndrom je spojen s poruchou využívání cukrů, tudíž je zde i vyšší riziko onemocnění cukrovkou (Doherty, 2006). Pánevní srůsty nejčastěji vznikají po operacích nebo zánětech mezi břišní a pánevní dutinou. Jsou to abnormální spojení mezi hladkými tkáněmi. Zabraňují vejcovodu k zachycení vajíčka po ovulaci (Rob, Martan, Citterbart, 2008). Opakované potrácení je příčina neplodnosti, kdy žena potratí třikrát nebo vícekrát za sebou. Potrat většinou nastává před dvanáctým týdnem těhotenství. Hlavním důvodem bývá genetická porucha embrya. Postihuje to téměř čtvrtinu těhotenství (Doherty, 2006). Endometrióza je nemoc, při které se endometriální buňky nacházejí mimo dělohu. Můžeme je najít ve vaječnících nebo v tkáních v okolí dělohy. Endometrióza postihuje až 60% neplodných žen. Dle Řežábka (2004) je lze léčit i chirurgicky. Imunologická reakce spermatu je odmítavá reakce ženy na mužovi spermie. Ženina imunita napadne spermie určitého partnera. Nemusí odmítat spermie od jiného muže (Doherty, 2006). K lékaři může přijít pacientka, která si je jistá příčinou neplodnosti. Diagnózou je, že nedochází k pohlavnímu styku. Nejčastějším důvodem bývá vaginismus, tato nemoc se vyznačuje křečovým stažením svalstva okolo vchodu poševního. Pochva se brání zavedení penisu. Léčba je možná psychoterapií nebo inseminací (Doherty, 2006). Poslední příčinou neplodnosti může být tzv. nevysvětlitelná neplodnost, což je diagnóza, kterou určí lékař po vyloučení všech známých příčin neplodnosti. S touto příčinou se setkává maximálně 10% neplodných párů. Běžně lékaři doporučují umělé oplodnění (Řežábek, 2004). 1.2.2 Příčiny neplodnosti u mužů Mezi nejčastější příčiny neplodnosti u mužů patří erektifilní dysfunkce neboli impotence. Dle místa lokalizace jsou to: pretestikulární příčiny, testikulární příčiny, posttestikulární příčiny. Další příčiny mužské neplodnosti jsou pokles kvality spermatu, autoimunita 14
k vlastním spermiím, epididymální blokáda chámovodů, vazektomie, variokéla, zpětná ejakulace. Příčiny mohou být jak vrozené, tak získané (Doherty, 2006). Erektifilní dysfunkce je označení, které souvisí s erekcí. Muži mají problémy s dosáhnutím nebo udržením erekce, se ztopořením penisu. Tuto dysfunkci diagnostikujeme, když každý třetí pokus o pohlavní styk je neúspěšný. Tato nemoc nejčastěji postihuje muže ve věku 35-70. V tomto věku jí trpí v různé formě okolo 54% mužů. Erektifilní dysfunkci způsobují vaskulární, psychogenní, hormonální a neurogenní problémy. Dále tuto dysfunkce může způsobit cukrovka, infarkt myokardu, užívaní léků, kouření a konzumace alkoholu. Erektifilní dysfunkce může muže upozorňovat i na jiné nemoci a neměla by se podceňovat a muži by se za ni neměli stydět. Mezi neurogenní faktory patří poranění míchy, onemocnění páteře, nádorové onemocnění, Parkinsonova a Alzheimerova choroba a epilepsie. Impotence může být způsobena také poruchou krevního zásobení topořivých těles a zakřivením penisu (Kubíček, 1996). Dle místa lokalizace jsou to příčiny: 1. Pretestikulární- jsou spojeny s nedostatečným vývojem mužských pohlavních žláz. Se špatnými hladinami pohlavních hormonů a počtu chromozomů. Patří zde Kallmannův syndrom, poškození hypofýzy, hyperthyreoidismus a hypothyreoidismus, 2. testikulární- způsobují chromozomální abnormality. Patří zde Klinefelterův syndrom, který se projevuje zvýšeným počtem chromozomu X. Dále sem můžeme zařadit Turnerův syndrom, který se projevuje kratší postavou, níže posazenými uši a blanitým krkem. Muži s těmito syndromy mají velmi porušenou spermiogenezi a nejde ji léčit. Další onemocnění, které lze lokalizovat k testikulárním příčinám jsou myotenické dysfunkce, které způsobují opožděné svalové relaxace po kontrakci. Posledním onemocněním může být kryptorchismus, je to nemoc nesestouplých varlat. Operativně lze řešit do dvou let dítěte, 3. posttestikulární- jsou spojeny s poruchou přenosu spermií nebo poruchou jejich pohybu či životaschopností spermií (Kubíček, 1996). Pokles kvality spermatu znamená, když je příliš málo spermií, azoospermie, neboli nepřítomnost živých spermií, špatná pohyblivost spermií, neboli Kartagenerův syndrom a při neúspěšné penetraci (Doherty, 2006). Kubíček (1996) popisuje autoimunitu k vlastním spermiím, která nastává u muže, když jeho vlastní protilátky bojují proti spermiím, jako kdyby byli bakterie. Postihuje asi 10% mužů. 15
Epididymální blokáda chámovodů zabraňuje erekci. Je způsobená nejčastěji infekcí (Doherty, 2006). Vazektomie je forma mužské dobrovolné antikoncepce, při které si muž nechá podvázat oba konce chámovodů v šourku. Znovu napojení chámovodů je velmi obtížné (Kubíček, 1996). Variokéla je rozšířená žíla v šourku, která zapříčiňuje přehřívání varlat a tím pádem snižuje schopnost produkovat zdravé spermie. Tato příčina lze operativně odstranit. Objevuje se přibližně u 15% mužů (Řežábek, 2004). Zpětná ejakulace, jak již název říká, je ejakulace směrem do močového měchýře. Je způsobená ochabnutím nervů ve svalu, který zavírá vstup do močového měchýře při ejakulaci. Tato porucha postihuje přibližně 2% mužů (Doherty, 2006). 1.3 Vyšetření neplodnosti Jestliže se partnerům nedaří otěhotnět při pravidelném pohlavním styku po dobu jednoho maximálně dvou let, měli by navštívit lékaře a problém s ním konzultovat. Jelikož vyšetření u mužů je jednodušší, nejdříve se prověřuje on, poté žena, u které je zjištění možné příčiny neplodnosti delší a pro ženu nepříjemnější (Křenková, 2000). 1.3.1 Vyšetření neplodnosti u žen Před samotným vyšetřením neplodnosti si gynekolog nejdříve u ženy zjišťuje anamnézu. Ověřuje si její proběhlé nemoci, nemoci nejbližšího příbuzenstva, psychické stavy a přijímání potravy. Je vhodné, když si žena před příchodem k lékaři vede menstruační kalendář, zaznamenává četnost pohlavních styků, případně si značí výsledky měření bazálních teplot. Všechna vyšetření pak začínají laboratorním rozborem krve a moči. Tyto testy vyhodnocují stav hormonů. Samozřejmostí je vnitřní gynekologické vyšetření. Jestliže se nestanoví příčina po krevních a močových testech a vnitřní gynekologické prohlídce je většinou pacientka vzata na chirurgické vyšetření. Mezi nejpoužívanější metody vyšetření patří měření bazální teploty, test luteinizačního hormonu v moči, stanovení ovulace ze slin, ultrazvuková folikulometrie, postkoitální test a průchodnost vejcovodu. Při dlouhodobém nezjištění příčin je prováděno ještě imunologické vyšetření (Řežábek, 2004). 16
Měření bazální teploty nám sděluje, zda dozrávají vajíčka a kdy k tomuto procesu dochází. Poznáme to tak, že při dozrávání vajíček se tvoří hormon progesteron. Tento ženský pohlavní hormon zvyšuje teplotu o 0,3-0,4 C. Žena by si měla měřit bazální teplotu každý den ve stejný čas a nejlépe v klidu, například hned z rána. Pro přesnost měření je dobré teploměr používat v pochvě nebo konečníku. Tato metoda má 90% úspěšnost. Doporučuje se měření minimálně dva až tři měsíce a záznam těchto výsledků. Nejlepší doba pro otěhotnění je v období vyšší bazální teploty. Bazální teplota stoupá, když dochází k uvolnění vajíčka (Doherty, 2006; Řežábek, 2004). Test luteinizačního hormonu v moči se doporučuje dělat čtrnáct až šestnáct dní před začátkem příští menstruace. Před začátkem tohoto testování je důležité sdělit lékaři užívané léky. Každé ráno si provádí žena tento test pomocí papírku, který je k dostání v lékárnách, až do té doby než test ukáže pozitivní výsledek. Zvýšení luteinizačního hormonu se nazývá pík a v době před dozráním vajíčka je hodnota tohoto hormonu až desetkrát vyšší než v celém cyklu. Výhodou tohoto testu je, že žena ví přibližně jeden den dopředu, kdy je nejvhodnější doba pro otěhotnění (Doherty, 2006; Řežábek, 2004). Stanovení ovulace ze slin je možno provést sadou obsahující testovací mikroskop. Kdy sledujeme změny struktury krystalků soli obsažené ve slinách. Ty jsou vyšší z důvodu vytváření ženského pohlavního hormonu estrogenu (Doherty, 2006). Dalším vyšetřením je ultrazvuková folikulometrie, která zjišťuje velikost folikul pomocí ultrazvuku. K tomuto vyšetření používáme vaginální sondu, abychom měli, co nepřesnější výsledky. Díky této vaginální ultrazvukové sondě vidíme i folikuly o velikosti dva až tři milimetry. Je známo, že folikul praská při velikosti přibližně dvacet dva milimetrů, tudíž z tohoto vyšetření můžeme opět určit, kdy dojde k ovulaci. Toto vyšetření je neinvazní, rychlé a nebolestivé. Pro přesnost je prováděno dvakrát až třikrát před ovulací a také po ovulaci, abychom si byli jisti, že folikul opravdu praskl a došlo tedy k ovulaci (Řežábek, 2004). Postkoitální test je mikroskopické vyšetření hlenu z hrdla děložního, ve kterém pozorujeme pohyblivé spermie. Před tímto testem je důležité mít pohlavní styk. Většina lékařů doporučuje vyšetření po 3-15 hodinách od pohlavního styku, ale spermie by měli být v hlenu hrdla děložního i 24 hodin po styku. Žena se po styku před vyšetřením může osprchovat, avšak bez použití prostředků na intimní hygienu. Hlen je odebrán malou injekční stříkačkou. Odběr je rychlý a bezbolestný. Výsledek je znám do patnácti minut. Hlen je pro spermie průchodný, když nalezneme pod mikroskopem alespoň jednu pohyblivou spermii. Když však v hlenu 17
hrdla děložního není ani jedna pohyblivá spermie, konstatujeme, že hlen vyšetřované ženy je pro spermie jejího partnera nepropustný (Rob, Martan, Citterbart, 2008). Průchodnost vejcovodu zkoumáme tak, že lékař přes děložní hrdlo vsune trubicí do dělohy plyn nebo tekutinu a pozoruje, zda plyn nebo tekutina postupuje přes vejcovody do dutiny břišní. Jestliže ne, jsou vejcovody neprůchodné. Průchodnost lze zjistit třemi technikami: kymoinsuflací ( pomocí plynu, nebolestivá metoda), hysterosalpingografií (užití tekutiny, bolestivá metoda) a laparoskopicky (užití anestetika) (Doherty, 2006; Řežábek, 2004). Imunologická vyšetření se většinou provádějí při opakovaném potrácení, kdy je možné, že imunologická příčina je hlavním důvodem potratů (Rob, Martan, Citterbart, 2008). 1.3.2 Vyšetření neplodnosti u mužů Jestliže přijde pár k lékaři s tím, že se jim nedaří otěhotnět, lékař nejdříve vyšetří muže, jelikož u něj jsou metody jednodušší. Nejprve si lékař s mužem promluví a zjistí jeho možné příčiny neplodnosti. Ptá se ho na prodělané nemoci, zda si myslí, že má problém on nebo partnerka, zda už měl dítě například z předchozího vztahu, jaké užívá léky a samozřejmě lékaře zajímá jeho zdravotní stav. Poté lékař pacientovi doporučí nějaké specializované pracoviště pro odbornější vyšetření, například urologii, kardiologii nebo imunologii (Doherty, 2006). Při fyzikálním vyšetřením lékař určuje možné zvláštnosti, které by mohli souviset s neplodností. U fyzikálního vyšetření se nejprve měří biometrické hodnoty, tedy výška, hmotnost, tělesný tuk a tak dále a poté se vyšetřují genitálie. Zde lékař měří rozměry varlat a kontroluje nadvarlata (Kubíček, 1996). Dalším typem vyšetření neplodnosti dle Kubíčka (1996) u mužů jsou diagnostické metody. Tyto metody dokáží rozpoznat varikokélu (rozšířenou žílu v šourku a s tím spojené přehřívání). V dnešní době se využívají ultrasonografická vyšetření, která jsou neinvazivní a bezzátěžová. Nejužívanější metodou je analýza spermatu. Takzvaný spermiogram, který rozpoznává kvalitu a životaschopnost spermií. Pro toto vyšetření je nutné čerstvé sperma. Vzorek spermatu se musí vyšetřit do jedné hodiny od ejakulace. Sperma se získává pomocí masturbace po pěti denním sexuálním půstu. Nejčastěji odběr probíhá ve speciálních místnostech v centrech reprodukční medicíny. Sperma můžeme odebrat i doma, ale musíme 18
použít nádobku z centra asistované reprodukce. Tato nádobka nesmí být nijak znečištěná a nesmí v ní být žádné zbytky desinfekce, které by mohly spermie zahubit. Při měření sledujeme objem ejakulátu, viskozitu, barvu, ph a koncentraci spermií. U pohyblivosti spermií se dbá na procento pohyblivých spermií a na kvalitu jejich pohybu. Vyšetření spermií probíhá pomocí mikroskopu. Koncentrace spermií při splnění normy se nazývá noromozoospermie, když koncentrace normu nesplňuje, jedná se o oligozoospermie. Pohyb spermií je hodnocen čtyřmi stupni- nepohyblivé, pohyb na místě, pomalý pohyb na místě a vysoká rychlost s přímým směrem spermií (Doherty, 2006; Kubíček, 1996; Řežábek, 2004). U mužů měříme i hormonální hodnoty. Jsou to hladiny mužských pohlavních hormonů: testosteronu, progesteronu, kortizolu, luteinizačního a folitropinu (Kubíček, 1996). Dále u mužů s malými varlaty, azospermií a vysokou hladinou folitropinu probíhá chromozomální vyšetření (Řežábek, 2004). Při opakovaném nálezu azoospermie (žádné spermie) v ejakulátu se doporučuje vyšetření biopsie. Dále je možno toto vyšetření udělat při objemu ejakulátu menším než 1 ml a při ph nižším než 7. Biopsie varlat se provádí jak jednostranně, tak u obou varlat oboustranně, abychom předešli rozdílnosti nálezu (Kubíček, 1996). 19
2 Léčba neplodnosti Počet párů, které mají problém s oplodněním neustále roste, naštěstí roste i procento úspěšné léčby neplodnosti. Vznikají nové metody léčby a starší možnosti oplodnění se vylepšují. V dnešní době se využívají hormonální léčby, chirurgické metody léčby, metody asistované reprodukce: umělá inseminace a mimotělní oplodnění. To dělíme dle toho, u koho je příčina neplodnosti, nebo jakých bylo využito chirurgických a laboratorních metod na: in vitro fertilizace- IVF, intracytoplazmatická injekce spermií- ICSI, přímý přenos gamet do vejcovodů- GIFT, přímý přenos zygot do vejcovodů- ZIFT, mikrochirurgická epidermální aspirace spermií- MESA, perkutánní aspirace tekutiny z epididymisu- PESA, testikulární extrakce spermatické tkáně- TESE a TESA. Dalšími léčbami je metoda Mojžíšové, lázeňství a zelená lékárna (Doherty, 2006; Řežábek, 2004). 2.1 Hormonální léčba Hormonální léčba se používá u žen i mužů. Páry s poruchou hormonálních funkcí mají velkou šanci na oplodnění. Uvádí se až 75%. U žen používáme léky k stimulaci ovulace a u mužů jsou předepisovány léky pro zvýšení počtu spermií a pro jejich vyšší pohyblivost. U mužů léčba trvá minimálně tři měsíce, to je doba, po kterou se vyvíjí spermie ve varleti. Léky jsou podávány, až po odborném vyšetření, kdy je například zjištěna u ženy průchodnost vejcovodů, jinak by hormonální léčba neměla žádnou cenu. Dále se hormonální léčba kombinuje i s dalším typem léčby (Řežábek, 2004). 2.2 Chirurgické metody léčby Chirurgické metody léčby neplodnosti se používají, jestliže oplodnění brání jakákoliv mechanická překážka. Většinou se operace řeší laparoskopicky, někdy klasickou operací. Můžeme odstranit tímto způsobem srůsty, cysty, myomy a ložiska endometriózy. Dále se chirurgicky napravuje průchod přerušeným vejcovodem. Úspěšnost u tohoto zákroku je 25-85%. Je zde však riziko mimoděložního otěhotnění. Horší varianta, která jde však také chirurgicky odstranit, je, když je vejcovod uzavřen srůstem. Tato porucha se nazývá saktosalpinx. U tohoto problému jsou možné dva způsoby: mikrochirurgický, který vejcovod znovu otevře a obnoví jeho funkci, tento způsob však nebývá moc úspěšný nebo druhá metoda a tou je odstranění vejcovodu, nebo jeho dobré uzavření. Zde by léčba probíhala 20
mimotělním oplodněním. Chirurgická metoda laparotomie slouží k odstranění myomů a využívá se k léčbě endometriózy. Tato operace probíhá řezem na břišní stěně, který zpřístupní vstup k pánevním orgánům (Řežábek, 2004). Chirurgické operace lze provádět samozřejmě i u mužů. Nejčastějším zákrokem je operace variokély. Tato operace zkvalitňuje semeno až u dvou třetin mužů a pomáhá k oplodnění u 43% párů. Při poruše ejakulace se operativně zavádí vibrátor pod spodní stranu penisu pod žalud. Složitější metodou je u mužů protetická operace. Tato operace se využívá opět při poruše erekce. Muži je operativně vpraven implantát protézy, který umožňuje ejakulaci. V dnešní době je to jedno komponentová část, kde ve válci protézy je zabudována pumpa a rezervoár (Doherty, 2006; Kubíček 1996). 2.3 Asistovaná reprodukce Metody asistované reprodukce přicházejí na řadu, když se nedaří párům otěhotnět přirozenou cestou, když nepomáhá hormonální léčba nebo chirurgické metody. Jsou to metody léčby, při kterých se pracuje s vajíčky, spermiemi a embryemi mimo tělo pacienta. Těmito metodami se mohou vyléčit příčiny ženské i mužské neplodnosti. S asistovanou reprodukcí jsme se mohli setkat již v 18. století, kdy byly prováděny první pokusy s umělým oplodněním. První dokumentace je z roku 1774, kdy inseminací byla léčena vývojová vada muže postiženého hypospadií (špatné zakončení močové trubice). Důležitým datem byl rok 1978, kdy se ve Velké Británii narodila Luisa Brownová. Tato holčička byla prvním dítětem, které se narodilo pomocí využití metody in vitro fertilizace. První dítě v České republice pomocí asistované reprodukce se narodilo v Brně v roce 1982. V dnešní době na svět přichází 1% dětí díky této metodě (Dvořák, 1996). Mimotělní oplodnění se využívá při neprůchodnosti vejcovodů, při sterilitě kvůli protilátkám, při endometrióze, při mužské sterilitě a také při neplodnosti z neznámých příčin. V dnešní době je mimotělní oplodnění řešeno laparoskopicky s použitím ultrazvukového přístroje. Princip mimotělního oplodnění dle lékařů není složitý. Stále zlepšující biochemie, farmacie a nové nástroje tuto metodu zjednodušují. Lékař vyjme vajíčko z vaječníku, vpraví do něj v laboratorním prostředí spermii a po oplodnění vrátí vzniklé embryo do dělohy (Doherty, 2006; Řežábek, 2004). 21
2.3.1 In vitro fertilizace In vitro fertilizace- IVF je zvolena lékaři, když naleznou v ejakulátu přibližně deset milionů spermií. IVF je nejpoužívanější a nejzákladnější metodou mimotělního oplodnění. IVF se skládá z těchto sedmi hlavních částí: stimulace, sledováním účinku léků, z přesného načasování, z odběru vajíček, z přidání spermií k vajíčku, z výběru a z přenosu. 1. Stimulace růstu folikulů- abychom zvýšili šanci na úspěšnou IVF, potřebujeme použít v jednom léčebném cyklu více vajíček. Lékaři v dnešní době potřebují 5-7 folikul pro vytvoření 2-3embrií. 2. Sledování účinku léků a přizpůsobení jejich dávek podle reakce každé ženy- folikuly sledujeme pomocí ultrazvuku. Zajímá nás hlavně jejich průměr a jejich počet. Dle sledovaných parametrů určuje lékař další dávky hormonů. Čekáme na velikost folikul 18mm. 3. Přesné načasování dozrání vajíček podáním hormonu, který odstartuje poslední fázi zrání vajíček- lékař musí dát pozor, aby folikul nepraskl. Těsně před prasknutím ho musí jehlou napíchnout a vajíčko odebrat. Signál, který vydává zvýšená hladina luteinizačního hormonu přibližně 36-40 hodin předem než praskne folikul, vysílá lékař sám lékem, který pacientce podá, aby věděl, kdy přesně vajíčka odebrat. 4. Odběr vajíček z folikul a jejich vyhledávání v laboratoři- odběr probíhá pomocí ultrazvuku, aby lékař věděl, kam má píchnout a neporušil přitom dělohu nebo střeva. Vajíčka se uchovávají ve speciálních roztocích- médiích a v termostatech, kde je teplota neměnná 37 C a atmosféra je obohacená o kysličník uhličitý. Toto uložení je podobné, jako v těle ženy. 5. Přidání spermií k vajíčku- je možno po dozrání vajíček v termostatech. Sperma je odebráno muži v den odsátí vajíček. Spermie se musí před přidáním k vajíčku důkladně vyčistit a vymýt, abychom předešli přenosu případných bakterií. Počet spermií je několik desítek tisíc. Poté proběhne samotné spojení a vajíčka se spermiemi zůstávají v termostatu, kde dojde k oplodnění. 6. Další práce v laboratoři- po 16-18 hodinách zkontroluje lékař vajíčka pod mikroskopem, a jestliže najde uvnitř každého vajíčka dva kulovité útvary- prvojádra, jsou vajíčka oplodněná. Pokud nalezne i jiná vajíčka musí je vyřadit z kultivace. Pomalu vzniká embryo, které každý den vkládáme do nového speciálního roztoku, a po třech dnech je připraveno pro přenos do dělohy. 7. Embryotransfer neboli přenos do dělohy- probíhá tak, že embrya jsou nasáta do úzké trubičky (katétru) a tuto trubičku zavedeme do dělohy, kde obsaženou tekutinu vypustíme. 22
Většinou takto přenášíme dvě embrya. Přenos je nebolestivý a pacientka může vstát již po 20 minutách po zákroku. Žena po přenosu vajíčka užívá progestron pro vývoj děložní sliznice. Pro zjištění úspěšnosti embryotransferu se dělá těhotenský test přibližně 14 dní po zákroku (Řežábek, 2004). Metoda IVF AH neboli in vitro fertilizace s asistovaným hatchingem je speciální technikou při IVF. U této metody je laserem otevřen obal embrya pro zvýšení pravděpodobnosti jeho uhnízdění v děloze. Hatching je uvolnění vnitřní části embrya přes jeho obal (Doherty, 2006). 2.3.2 Intracytoplazmatická injekce spermií Intracytoplazmatická injekce spermií- ICSI pomáhá spermii dostat se přímo do vajíčka speciální jehlou. V roce 1992 se využila tato metoda poprvé. Již v roce 1993 se v USA narodilo první dítě díky této metodě. Metodu ICSI využíváme i u metody IVF, kdy k vajíčku přidáme dostatečné množství spermií a ony nejsou schopny vajíčko oplodnit. Metoda ICSI je tedy léčba mužské neplodnosti. Jak jsem již zmínila, je to metoda, díky které je spermie vpíchnuta přímo do vajíčka. Dále však tato metoda napomáhá stimulaci vaječníků a odběru vajíček. Zatímco u IVF potřebujeme několik miliónu spermií, u ICSI potřebujeme pouze tolik spermií, kolik máme vajíček od ženy. Tato metoda se provádí pod mikroskopem. K výkonu používáme držící pipetu, jehlu, hadičku připojenou na stříkačku (pro menší podtlak). Všechny tyto nástroje jsou vyrobeny ze skla. Spermie, která je použita pro zákrok, musí být znehybněna, jelikož její bičík by mohl poničit vnitřní strukturu vajíčka. Spermie, která je vybrána, má dobrý tvar a je pohyblivá. Díky této metodě je výrazně nižší počet párů, kteří dříve využívali dárcovské spermie. Metoda ICSI je velice úspěšná a vedle ní ostatní způsoby léčby neplodnosti se ukazují jako málo účinné. Díky této metodě mohou být téměř všichni muži plodní. Páry se nemusejí obávat vrozených vad u dětí, avšak některé příčiny mužské neplodnosti jsou dědičné a při využití metody ICSI jsou přeneseny na další generace (Doherty, 2006; Řežábek, 2004). 2.3.3 Metoda GIFT, ZIFT, MESA, PESA, TESE a TESA Přímý přenos gamet do vejcovodů-gift u této metody lékaři odeberou vajíčka z vaječníků, odeberou mužské spermie a společně vajíčka se spermiemi zavedou přímo do vejcovodů. Pro tuto metodu je nutný průchodný vejcovod ženy. Probíhá laparoskopicky. 23
Jelikož k oplodnění dochází k vejcovodu je průběh oplodnění nejvíce podobný přirozenému. U této metody je vyvolána ovulace pomocí léků a odebrání spermatu je stejné jako u metody IVF. Metody GIFT se nevyužívají příliš často, jelikož lékaři nejsou schopni potvrdit oplození (Doherty, 2006). Přímý přenos zygot do vejcovodu-zift je to přenos zygoty do vejcovodu. Zygota vzniká splynutím vajíčka a spermie. Hlavním rozdílem mezi metodou ZIFT a GIFT je, že vajíčko je oplodněno spermií v laboratoři, tedy mimo ženské tělo. Po tomto oplodnění je vajíčko zavedeno do vejcovodu. Metoda ZIFT stejně jako metoda GIFT stimuluje vaječníky, odebírá vajíčka a také spermie. U této metody je lékař schopen potvrdit oplození vajíčka. Oplodněné vajíčko do vejcovodu přenáší lékař po jednom až dvou dnech po oplodnění. Oplodněné vajíčko se vyvíjí ve vejcovodu a je schopno se samo dostat do dělohy. Metoda ZIFT je finančně náročná, proto se moc nevyužívá a dalším důvodem od jejího opouštění je lepší úspěšnost metody IVF (Řežábek, 2004). Mikrochirurgická epidermální aspirace spermií- MESA spermie jsou odebírány z kanálků nadvarlete. V těchto kanálkách spermií dozrávají. Spermie jsou odebírány mikropipetou. Tato metoda se využívá u neplodností muže. Pomáhá mužům, u kterých byla diagnostikována nepohyblivost spermií, u kterých proběhla sterilizace, u mužů, kteří mají porušen chámovod, dále muži s vrozenou vývojovou vadou chámovodů. Spolu s metodou MESA se může provést také výkon vasoepistomoz nebo vasovasostomoz (chirurgické propojení mužských pohlavních vývodných cest). Spermie jsou u metody MESA odsáty vícekrát. Způsob jejich odsátí probíhá tak, že lékař provede krátký řez na šourku a nadvarle povytáhne z rány. V nadvarleti hledá rozšířené kanálky se spermiemi. Nasaje tekutinu a tu transportuje do laboratoře k vyšetření. Následně po výkonu MESA je provedena metoda ICSI, jelikož spermie nejsou schopny samostatného pohybu. Pacient je při tomto výkonu pod celkovou narkózou. Úspěšnost je přibližně okolo 20-35 % (Rob, Martan, Citterbart, 2008). Perkutánní aspirace tekutiny z epididymisu- PESA je podobná metoda, jako MESA. Spermie opět odebíráme z nadvarlete, ale odsátí je přes kůži. To znamená, že není proveden řez na šourku. Tato metoda je pouze s lokální narkózou, jelikož je rychlejší než MESA. Rozdíl mezi metodou PESA a výkonem MESA je v kvalitě odebraných spermií. Po odběru přes kůži jsou spermie méně kvalitní (Řežábek, 2004). Testikulární extrakce spermatické tkáně- TESE je znovu řezem otevřen šourek a u této metody hledá lékař kanálky naplněné spermiemi. Tyto spermie lékař vyjme a v laboratoři 24
hodnotí opět jejich kvalitu. U metody TESE se odebírá 6-11 vzorků. Jestliže ještě pohlavní buňky nejsou vyvinuté, nechávají se v laboratořích kultivovat. U výkonu TESE je pacient v celkové anestezii. Hlavní výhodou zákroku TESE je získání maximálního počtu spermií bez poškození tkáně varlat (někdy je minimální zranění). Tato metoda může být provedena u mužů, kteří nemají vlastní spermie, jelikož lékaři jsou schopni kultivovat pohlavní buňky. Dále se využívá u mužů s genetickou poruchou chromozomů a u mužů, kteří měli záněty varlat (Řežábek, 2004). Testikulární extrakce spermatické tkáně- TESA velmi podobná metoda, jako je zákrok TESE. U této metody však lékaři neodebírají testikulární tkáně. Hlavním nástrojem je tenká jehla. Touto jehlou jsou odebírány spermie přímo z varlete. Tato metoda je opět využívaná u mužů se sníženým počtem spermií, nebo se špatnou průchodností vývodních cest (Doherty, 2006; Řežábek, 2004). Tyto chirurgické metody lékaři využívají u mužů, kde nejde provést IVF, nebo ICSI. Jestliže muži nemají dostatek živých spermií (pro IVF desítky milionů spermií, pro ICSI deset spermií) jsou provedeny metody MESA, PESA, TESA a TESE. Spermie, které lékaři získají těmito výkony, mohou být uchovány ve velmi nízkých teplotách a použity v následujících cyklech. Ještě se provádějí chirurgické metody TURED, vasovasostomie a epidymovasostomie (Rob, Martan, Citterbart, 2008; Doherty, 2006; Řežábek, 2004). 2.4 Metoda Ludmily Mojžíšové Další léčbou ženské neplodnosti je metoda Ludmily Mojžíšové. O této metodě pojednává Strusková a Novotná (2007). Paní Mojžíšová byla rehabilitační sestrou a působila i na Fakultě tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy v Praze. Paní Mojžíšová vyléčila některé druhy ženské neplodnosti díky uvolnění svalové spazmy v oblasti páteře a pánevního dna. Je to série deseti cviků pro ženy a dvou cviků pro muže. Tuto metodu využívají fyzioterapeutové a také je používána na mnoha lékařských pracovištích. Příznivci této metody doporučují tuto léčbu úplně jako první. Tvrdí, že jestliže nemůže žena otěhotnět, měla by se nejdříve rozcvičit, srovnat pánev a jestliže po tomto do dvou let neotěhotní vyzkoušet jinou formu léčby: hormonální nebo chirurgickou. Díky této metodě lze odstranit neustálé bolesti páteře a kloubů. U žen pomáhá zmírnit menstruační problémy, zbavit se gynekologických problémů a ženy mohou přirozeně otěhotnět. Hlavním problémem dnešní doby je nedostatek pohybu. Lidé sedí v práci, v autě i doma u televize. Z neustálého sezení je člověk unavený a na pohyb 25
nemá náladu, chuť a ani sílu. S metodou Mojžíšové můžeme začít kdykoliv a nalezneme díky ní rovnováhu těla i ducha. Nejdříve je však nutné dodržovat zdravý životní styl a pravidelně cvičit předepsané cviky. Začíná se cviky k posílení pánevního dna. Cviky, které působí na pánevní svalstvo, pomáhají k odstranění problémů a protažení všech cvičených svalů. Každý den cvičí pár doma a dle pokynů lékaře cviky několikrát opakuje. Každý druhý měsíc dochází pacienti na kontrolu. Tato metoda pozitivně ovlivňuje spermiogram. Dále má dobré výsledky u: vertebrogenních potížích, u skoliózy u dětí, při bolestech kostrče, při bolestech zevních pohlavních orgánů, při bolestivém pohlavním styku, při absenci menstruačního krvácení, také u bolestivé a nepravidelné menstruace, při obrácené poloze dělohy, při opakovaných potratech a stoprocentní účinnost při pomočování u žen. Pacienti cvičí na pevné a rovné podložce, pacient musí být v klidu a měl by být dostatečně zavodněn, přibližně dvě hodiny po jídle. Délka cvičení je individuální. Závisí na svalovém aparátu a na problémech pacientů. U gynekologických problémů může léčba trvat i 24 měsíců. Důležitou roli zde hraje odhodlání, trpělivost a vytrvalost pacientů. Tato metoda by měla pacienty psychicky uklidnit a dát jim přesný režim (Kolář, 2009). 2.5 Lázeňství Dalším typem léčby neplodnosti může být lázeňství neboli balneoterapie. V České republice jsou vyhlášenými lázněmi specializované na neplodnost a gynekologické potíže Františkovy Lázně, Mariánské Lázně a lázně v Klimkovicích (Kolář, 2009). Ve Františkových Lázních léčí hlavně primární i sekundární neplodnost a dále poruchy ovariální funkce, nedostatky ve vývoji dělohy, záněty vnitřních rodidel a problémy způsobené právě záněty, srůsty, které nejčastěji vznikají po operacích, funkční poruchy a klimakterický syndrom. Dále jsou lázně doporučovány pacientkám, které prodělali IVF. Léčba trvá nejčastěji 28 dní. Léčebné plány jsou dělány individuálně a pacientka vždy prochází vstupním pohovorem a vyšetřením. Léčebný plán může být sestaven z těchto hlavních procedur: slatinné koupele (součástí je očistná sprcha a suchý ovin); slatinného zábalu většinou malý (opět je u této procedury očistná sprcha a suchý ovin); vaginálního slatinného tamponu, který bývá spojen se slatinou koupelí nebo zábalem a probíhá i vaginální výplach; vaginální irigace minerální vodou; gynekologického plynu; gynekologického cvičení a uhličité koupele. Opět má každá pacientka jiný plán, dle stanovené léčby a dle aktuálního zdravotního stavu. Hlavní procedury mohou být ještě doplněny o další léčby. Mezi doplňkové léčby patří: perličková 26