DIC M. Hladík 1, M. Olos 2 Klinika dětského lékařství LF OU a FN Ostrava, ČR 1 Orthopädie Zentrum München, BRD 2
Prokoagulační a antikoagulační rovnováha Prokoagulační Antikoagulační Prot. S PAI-1 Antiplasmin Tkáňový faktor Koagulační faktory Prot. C TFPI Fibrinolytický systém ATIII
Patogeneze DIC Systémová aktivace koagulace Intravaskulár. deposice fibrinu Pokles destiček a koagulačních faktorů Trombosa malých a středních cév Krvácení Orgánové selhání SMRT
Normální hemostáza Hemostáza Cytokiny (IL1,IL6, TNF ) TF TF TF TF TF Monocyte Aktivace monocytů SYSTÉMOVÝ ZÁNĚT (SIRS)
Rizikové faktory DIC Sepse Trauma Šok DIC Hematologické malignity Onemocnění jater Solidní tumory
Samostatná problematika Sem. in Thromb.and Hemosthasis Vol.36 No 4, 2010
VEKTOROVÝ MODEL URČUJÍCÍ TYP DIC V pediatrii nejčastější
Průkaznost DIC laboratorními testy D-dimery Antitrombin F. 1+2 (fibrinogen, protrombin) Fibrinopeptid A Destičkový faktor 4 Testy s největší výpovědí Fibrin- degradační produkty Počet trombocytů Protrombinový čas APTT K diagnose DIC neexistuje zlatý laboratorní standard ani jednoduchý test, který by byl jednoznačně diagnostický Wada, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11, 2013,
Crush erytrocytů o můstky fibrinu Schistocyty
Valenta J., Dg. a terapie akutního por. krvácení, 2002 Diferenciální diagnostika Dysfibrinogenemie Heparinem indukovaná trombocytopenie Jaterní onemocnění Imunitní trombocytopenická purpura Trombotická trombocytopenická purpura Vitamin K deficience 2500,00 2000,00 1500,00 1000,00 500,00 0,00 1 Non DIC non DIC DIC 2 DIC INR Hct PLT APTT D dim AT FBG TT Hct PLT INR APTT TT FBG AT D dim
Léčba DIC 1. Zastavit vyvolávající proces - jediná kauzální léčba! antibiotika, chirurgická drenáž 2. Substituce erytrocytů a trombocytů 3. Vyvažování dysbalance koagulace: substituce faktorů aplikací plasmy aplikace inhibitorů koagulace + antikoagulancia (hepariny)
Trombocytární koncentrát aktivní krvácení s trombocyty 50x10 9 /l pacient před invazivním výkonem pacient ve vysokém riziku krvácení Podává se 1TU/10 kg trombocyty 10-20 x10 9 /l lze tolerovat u nekrvácejících pacientů s DIC vyvolanou probíhající chemoterapií
Plazma (FFP) aktivní krvácení výrazné posuny ve faktorech koagulace Preventivní podávání nemá smysl obvykle se podává 10-15 ml/kg
Inhibitory koagulace Antitrombin Protein C koncentrát Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) Aktivovaný rekombinantní faktor VII (rfviia) Rekombinantní hirudin (r-hirudin) Rekombinantní nematode antikoagulant c2 (NaPc2) Rekombinantní interleukin (IL)-10 Rekombinant lidský solubilní trombomodulin (ART-123)
Prokoagulace a antikoagulace (u DIC léčba) Povrchový APTT kontakt Protrombin. Tkáňový faktor čas XII XIIa TFPI (tissue factor pathway inhibitor) XI XIa IX IXa VIIa VII Fosfolipid, Ca ++, VIII Ca ++ X Xa X Protein C, Protein S Fosfolipid, Ca ++, V II protrombin trombokináza I ANTITROMBIN IIa trombin Ia fibrin FIBRINOLÝZA Plasmin
Antitrombin Nejúčinnější inhibitor koagulační kaskády inaktivuje trombin koagulační faktory IX, X, XI a XII. jeho hladina je u DIC snížena V experimentu prokázaný benefit v prevenci/oslabení DIC u septického šoku prokázaný příznivý trend laboratorních hodnot randomizované kontrolované studie ale neprokázaly sníženou mortalitu při jeho použití u DIC Prokázal se příznivý efekt vyšších dávek AT (3000 j /den x 1500 j /den) (Warren a kol, 2001) (Iba a kol, 2012)
Aktivovaný protein C Proteolyticky inaktivuje v komplexu s proteinem S faktory Va, VIIIa a PAI-1 (inhibitor plasminogenového aktivátoru). Nejsou jednoznačné výsledky (dokonce i výrobce Eli Lilly produkt stáhl pro selhání ve studii PROWES-SHOCK 2011) Naproti tomu jiné výstupy udávají příznivý vliv na DIC nebo pokles mortality po aplikaci. (Vincent and al., 2013, Yamakawa and al, 2011
Heparin (UF i LMWH) Výsledky jsou u DIC kontroverzní, závěry jsou nejednoznačné. Malé randomizované studie prokazují nesignifikantní benefit LMWH při hodnocení 28-denní mortality u sepse. Možný efekt u: - stavů s klinickým průkazem fibrinových deposit, - jasné trombózy nebo k její prevenci. Podmínkou antikoagulačního účinku heparinů je normální hladina AT
Tissue Factor Pathway Inhibitor lipoprotein-associated coagulation inhibitor (LACI) nebo extrinsic pathway inhibitor TFPI je primární inhibitor srážení krve a modulátor průběhu poruch krvácení a srážení. Využití v onkologii, nefrologii, endokrinologii Popisuje se i jako nadějná budoucí léčba DIC
Další možnosti inhibice koagulace u DIC Rekombinantní hirudin (r-hirudin) Přímo inhibuje trombin. Studie na zvířatech ukazují možnost efektivity u DIC. Rekombinantní nematode antikoagulant c2 (NaPc2) Blokuje faktor f. Xa a blokuje vazbu f.viia na membrány. Ve zvířecím experimentu inhibuje aktivaci koagulace. Rekombinantní interleukin (IL)-10 Protizánětlivý cytokin. Moduluje koagulaci a blokuje indukci koagulace endotoxinem. Rekombinantní lidský solubilní trombomodulin (ART-123) Trombomodulin je receptor trombinu na povrchu buněk endotelu. ART-123 je aktivní mimobuněčná doména endoteliálního trombomodulinu. Snížuje trombinem zprostředkovanou koagulaci a dále zvýšuje aktivaci proteinu C Má také protizánětlivý efekt.
KDL FN Ostrava 2005-2016 Počet DIC Meningokok Jiná sepse, úrazy Leukemie Úmrtí 52 12 27 13 5
Každé rigidní dělení DIC a doporučování schémat léčby je zavádějící a v neprospěch pacienta DIC je dynamický děj, vyžadující rychlou reakci s ohledem na to, ve které je fázi - personalizace Jasný diagnostický a léčebný postup není stanoven Základem je vyrovnávání odchylek vnitřního prostředí a snaha o vybalancování dyskoagulace (Komplexní intenzivní péče je samozřejmostí)