1/2011 REVIEW Rhizartróza, součané možnosti léčení Current possibilities of treatment of rhisarthrosis Lubomír Trtík Ortopedicko-traumatologické oddělení nemocnice v Havlíčkově Brodě, Husova 2624, 580 01 Havlíčkův Brod, tel.: 569 472 331, e-mail: lubomir.trtik@onhb.cz Souhrn: Autor v článku popisuje možnosti léčby artrózy prvního karpometakarpálního skloubení v čase a klade důraz na možnost chirurgického léčení tohoto onemocnění moderními implantáty, které se během 40 let vývoje staly jedním z možných řešení konečného stadia rhizartrózy. Klíčová slova: rhizartróza, trapézectomie, artrodéza, implantáty trapéziální Summary: The possibilities of treatment of osteoarthritis of the trapezometacarpal joint are described in this article. Emphasis is placed on the possibility of treatment by modern surgical implants which, during 40 years of development, have become one of the possible treatment solutions of the final stage of rhizarthrosis. Ortopedie 2011;5:28-33. Key words: rhizarthrosis, trapezectomy, arthrodesis, trapezoidal implants Úvod Artróza prvního karpometakarpálního (anatomicky trapézometakarpálního) kloubu nebo rhizartróza (Obr. 1a, b) je druhou nejčastější lokalizací artrózy na ruce po artróze distálních interfalangeálních kloubů. Velmi často jde o idiopatickou formu postihující především ženy po menopause, formy posttraumatické a revmatické se vyskytují podstatně méně. Je třeba zdůraznit, že velmi často přítomna velká diskrepance mezi nevelkým klinickým nálezem a těžkou osteoartikulární lézí. Rhizartróza reaguje na konzervativní léčbu u tří ze čtyř pacientů. Teprve neúspěch při Obr. 1a, b 3D snímek těžké rhizartrózy III. st dle Eaton-Littlera 28 ortopedie
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 1/2011 Rhizartróza vznikající následkem zlomenin trapézia nebo zlomenin base prvního metakarpu je poměrně vzácnou záležitostí, naopak roli dysplastického trapézia při subluxaci base prvního metakarpu nelze zpochybňovat. Jak již bylo řečeno, především oslabení kapsulo-ligamentosního aparátu a tah m.abductor pollicis longus vedou k subluxaci base prvního metakarpu. 100% 48% Obr. 2 Procentuální postižení kloubních ploch při peritrapéziální artróze konzervativní léčbě nás vede k chirurgické léčbě, kterou může rozdělit na tři základní skupiny: trapézectomie prostá nebo s ligamentoplastikou, artrodézy, trapéziální implantáty. Anatomie a biomechanika Skloubení trapézometakarpální je sedlovitým kloubem, které má dvě základní mechanické osy umožňující pohyby ve smyslu flexe-extenze, abdukce-addukce. Opozice palce, tak jak byla definována Van Wetterem (19), není jedna, ale jsou opozice, které mají za společný bod, postavení bříška palce proti ostatním prstům. Kapandji zdůraznil, že opozice palce je složený pohyb ze třech složek, antepozice, flexe, pronace, při které palec rotuje kolem podélné osy. Pouzdro trapézometakarpálního kloubu je poměrně široké a volné, zesíleno ligamenty a šlachami, které jdou k palci. Kongruence kloubních ploch není zajištěna pouze kloubním pouzdrem. Lze provést distrakci kloubího pouzdra asi o 3 mm. Tento posun může být vysvětlen orientací palmárních a dorsálních zesilujících ligament, které jsou 86% 35% orientovány především diagonálně. Hlavní stabilizační ligamentum je vaz intermetakarpální (intermetacarpal ligament) rozepínající se mezi prvním a druhým metakarpem. Dalším ligamentem zesilujícím kloubní pouzdro je vaz postero-mediální šikmý, které pokrývá kloub zezadu, dále vaz antero-mediální šikmý a vaz antero-laterální přímý. Jak ukázali Conney a Chao (5) je při maximálním stisku palec-prst podroben trapézometakarpální kloub síle 1200 N. Tato síla se promítá do oblasti base prvního metakarpu a je nazývána luxační silou. Jelikož neexistuje kapsuloligamentosní struktura, která by kompenzovala tah šlachy m. abductor pollicis longus, dochází k subluxaci v trapézometakarpálním kloubu. Etiopatogeneza Rhizartróza postihuje především ženy v 80-90 %. Manifestuje se asi v 50 letech velmi často oboustranně. V součané době nebyly prokázány souvislosti mezi artrózou trapézometa karpální a genetickými markery, které jsou dnes známy. Patologie Od popisu rhizartrózy Forestièrem (9) v roce 1937, který studoval artrózu na 12 preparátech, přicházejí následně další anatomické a radiologické studie, přinášející koncept artrózy peritrapéziální (Obr. 2). Četné práce ukazují, že artróza prvního karpometakarpálního skloubení je spojena s postižením okolích kloubů, především skloubení trapézia s druhým metakarpem a scafoideem. Počáteční poškození, začínající jako poškození chrupavky se postupně vyvíjí v komplexní artrotické postižení s typickými anatomickými a radiologickými známkami. Dochází k růstu osteofytů, hlavně na zevní straně a postupem času na vnitřní straně v intermetakarpálním prostoru (Obr. 1a, b). V mnoha připadech rozvoje rhizartrózy se narůstáním vnitřního osteofytu na prvním metakarpu zmenšuje kloubní prostor, dochází k subluxaci prvního metakarpu a sekundárně k porušení intermetakarpálního ligamenta, jehož stabilizační role je porušena a subluxace se zvětšuje. Objem tohoto osteofytu může vytvořit i hrbolek v karpálním tunelu (kritický hrbol dle Mannerfelda) a porušit šlachu m. flexor pollicis longus. Subluxace prvního metakarpu tlakem osteofytu a dále tahem šlachy m. abductor pollicis longus vede k retrakci šlachy m. flexor pollicis brevis a tím zúžení prvního meziprstního prostoru a kompensační hyperextenzi v metakarpofalangeálním kloubu a flexi v interfalangeálním skloubení. Hyperextenční deformita metakarpu je zpočátku redressibilní, později se stává fixní a výrazně ztěžuje chirurgické řešení rhizartrózy. Klinika Rhizartróza je velmi často dlouho asymtomatickým onemocněním. Bolest je zpravidla počátečním znamením onemocnění. Jde o bolest lokalizovanou do oblasti base prvního metakarpu hlavně při pohybu ortopedie 29
1/2011 REVIEW Obr. 3 Schéma hodnocení opozice palce dle Kapandjiho a zátěži. Při nočních bolestech je nutno pomýšlet na syndrom karpálního tunelu, který bývá přítomen asi v 39 % dle Floracka (8). Mezi další typické klinické projevy rhizartrózy patří otok, omezení pohybu, ztráta síly palce. Téměř vždy je pozitivní grind test dle Swansona. Pozitivní grind test znamená bolestivost a krepitaci I II V Tab. 1 Klasifikace dle Eatona-Littlera I II V Tab. 2 Klasifikace dle Della I V Tab. 3 Klasifikace dle Burtona Stadium 0 I II Tab. 4 Klasifikace dle Crosbyho v trapézometakarpálním skloubení vzniklou při rotaci a tlaku v dlouhé ose palce. Klinicky je nutno rozlišit bolesti vycházející z oblasti trapézometakarpálního skloubení a skafotrapéziálního, což lze provést přímou palpací bolestivého místa. Postižení šlachy m. flexor carpi radialis, její časté tendinitidy nutí myslet na poškození skafotrapeziálního skloubení a peritrapeziální artrosu. Při klinickém vyšetření hodnotíme pohyb palce flexe-extenze, abdukce-addukce, dále opozici dle Kapandjiho x/10 (12), která je velmi snadno použitelná a praktická (Obr. 3). Specifické rentgenologické projekce na trapézometakarpální skloubení a kritéria jejich správného provedení definoval Kapandji (17). Nejpoužívanější anatomicko radiologické klasifikace, používáné při hodnocení stupně postižení trapézometakarpálního kloubu jsou dle Eatona a Littlera (4), (Tab. 1), Della (7), (Tab. 2), Burtona (3), (Tab. 3). V případě postižení peritrapéziálního je používána klasifikace dle Crosbyho (6), Tab. 4). malé zúžení kloubní štěrbiny, lehká ligamentosní laxita lehké zúžení kloubní štěrbiny, skleróza subchondrální kosti osteofyty a kloubní tělíska do 2 mm další zužování kloubní štěrbiny, osteofyty a kloubní tělíska nad 2 mm, bez postižení peritrapéziálního postižení peritrapéziální zúžení kloubní štěrbiny, subchondrální skleróza, nejsou osteofyty, není přítomna subluxace, námahová bolest. k předchozímu postižení se přidávají osteofyty na ulnárním okraji trapézia a subluxace do jedné třetiny artikulační plochy je redressibilní osteofyty jsou velké, subluxace větší než třetina kloubní plochy, redressibilita nemožná, addukční deformita palce s hyperextenzí v metakarpofalangeálním skloubení kloubní linie zmizela, pohyb v kloubu mizivý, bolest je relativně malá ligamentosní laxicita, hypermobilní kloub trapézometakarpální degenerace, chronická subluxace a krepitace pan-trapéziální degenerace stadium II nebo III s metakarpofalangeálním postižením bez zjevného zúžení kloubní štěrbiny zúžení kloubní štěrbiny na polovinu výrazné zůžení kloubní štěrbiny zaniklá kloubní štěrbina s erosemi a nepravidelnostmi Léčení I. Konzervativní léčba Konzervativní léčbou se snažíme překonat bolestivé stadium, které může trvat někdy 2 až 6 let. Asi 10 % těchto bolestí přetrvává i po 8 letech jak ukázal Amor (1). Stadium bez bolesti, které přichází po letech je velmi často doprovázeno deformitami a destrukcí kloubu. Tento stav je mnohdy velmi obtížně řešitelný. Konzervativní léčení zahrnuje analgetika, nesteroidní antiflogistika, infiltrace kortikoidy, ortézy, analgetickou rtg terapii. II. Chirurgická léčba Předtím než se budeme zabývat jednotlivými chirurgickými technikami, připomenu základní tři přístupy k trapézometakarpálnímu kloubu. 1. přístup dorso-laterální Jde o nejčastěji používaný přistup v endoprotetice, ke kloubu proniká mezi šlachami krátkého a dlouhého extensoru palce. 2. přístup přední (Gedda-Moberg) Kožní incise kopíruje zevní okraj thenarového svalstva. 3. přístup skrze karpální tunel Je využíván při součané deliberaci n. medianus a řešení rhizartrózy v jedné době. Chirurgické léčení se během posledních let ustálilo na třech základních intervenčních výkonech. 1. Totální trapézektomie s ligamento plas tikou nebo interpozitem 2. Artrodéza trapézometakarpální 3. Implantáty a protézy trapéziální 1. Trapézectomie Poprvé byla popsána Gervisem (10) v roce 1949, v práci přináší výsledky 18 trapézektomií. Výsledky prosté trapézectomie u nás popisuje Pink (16). V poslední době má tato technika význam při selhání protéz. Trapézectomie je většinou doplněna ligamentoplastikou nebo interpositem (Artelon, PLA, Pi2, pyrodisk). Tyto techniky jsou v současné době hojně používány. Je popsána celá řada technik Jones, Weilby, Burton a Pellgrini, Eaton-Littler a další. 30 ortopedie
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 1/2011 Obr. 4 Stav po náhradě base prvního metakarpu pyrokarbonovým implantátem Obr. 5 Jean-Yves de La Ca Caffinière Obr. 6 Necementovaná totální protéza Maïa 2. Artrodéza Poprvé byla popsána Müllerem (15) v roce 1949, v našem písemnictví popisuje techniku artrodézy dle Carolla Lutonský (13). Artrodéza je v současné době poměrně hodně používána. Jde o výkon zdánlivě nelogický, protože brání opozici palce. Artrodézu provádíme z dorso-laterálního přístupu. Často je nutné použít kortiko spon giosní štěp pro zachování délky sloupce prvního paprsku. Pozice atrodézy vyžaduje správné postavení antepozice asi 30-40 st. a abdukce 20-25 st. Osteosyntéza může být realizovány různými způsoby:ki dráty, šrouby, dlaha. Artrodéza zajistí bezbolestnost za cenu omezení pohybu. Mezi velké problémy artrodézy patří konsolidace s velkým procentem pakloubů 5-50 % (17) a dále délka sádrové fixace 3 měsíce. Okolní klouby musí být zdravé, protože musí kompenzovat částečně pohyb trapézometakarpálního skloubení. V případě jejich poškození dochází k přetížení a bolestivosti. Nutno zdůraznit, že tato technika má nezanedbatelné nevýhody, především ruce chybí jemná technika, nelze položit ruku na stůl, jsou potíže při oblékání rukavic. 3. Implantáty a protézy trapéziální a. Implantáty částečné Jsou indikovány pro artrózu trapézo metakarpální, bez artrózy peritrapéziální. Nejznámější jsou implantáty dle Asworth -Blatta a Kesslera. V současné době jsou používány náhrady base prvního metakarpu z pyrolitického karbonu (Obr. 4) a dále náhrada Medin. b. Implantáty totální trapeziální Zcela jistě mezi nejznámější patři Swansonův silastikový implantát (18) používaný po totální trapézectomii s využitím konceptu spaceru s následnou sekundární enkapsulací. Později byl silastikový implantát nahrazen titanovým. Mezi výhody tohoto implantátu patřilo zachování výšky prvního sloupce. Nevýhodou implantátu byly časté luxace, o čemž svědčí velké množství ligamentoplastik, kterými byla implance doplněna, dále nepravidelný otěr na ulnární starně protézy a zlomeniny dříku. Dalším používaným implantátem byla hlavně ve Francii Kapandjiho kardanová protéza (17). c. Totální protézy trapézometakarpální Jde o protézy, které mají dvě část: trapéziální a metakarpální. Tyto protézy jsou spojeny se jmény Jacques Duparc a Jean-Yves de La Caffinière (Obr. 5), kteří v 70. letech minulého století přenášejí koncept ball and socket známý u kyčelního kloubu na trapézometakarpální kloub. Cílem trapézometakarpálních protéz je anatomická adaptace, dosažení mobility a síly při zachování patřičné stabiliy a dlouhé doby přežití. První výsledky implantací, ale byly zklamáním. V devadesátých letech se objevuje druhá generace protéz trapézometakarpálních (Elektra, Carat, Roseland, Arpe, Maïa, Rubis2, Ivory, Guepar, Isis, Oxalys ) (Obr. 6). Jejich vývoj probíhal ve dvou rovinách. Jednak v rovině technické došlo ke kvalitativním změnám na implantátu (povrchvá úprava materiálu, modulární systém, zlepšení způsobu kotvení hlavně jamky). Paralelně s technickým vývojem se vyvíjí chirurgická technika implantace. Začínají ortopedie 31
1/2011 REVIEW se objevovat první práce, které objektivně porovnávají dlouhodobé výsledky protéz s výsledky trapézectomie. Protézy trapézometakarpální mají několik výhod. Respektují anatomii a zachovávají ligamentosní struktury v oblasti pouzdra, při implantaci se pouze minimálně resekuje trapézium a base prvního metakarpu. Další nespornou výhodou je zachování biomechaniky palce, tím že zachovají délku Obr. 7a, b RTG snímek po implantaci protézy Maïa Obr. 8 RTG snímek po implantaci protézy Rubis 2 prvního sloupce a fyziologické centrum rotace, čímž se zachovávají anatomické poměry pro činnosti drobných svalů thenaru (11). Na straně druhé implantace protéz s sebou přináší komplikace, které se však zavedením nových implantátů druhé generace významně snížily. Mezi hlavní patří luxace, které se pohybují od 6 % do 8 % (2). Aseptické uvolnění se pohybuje na hranici 10% (14). Počet reimplantací je velmi variabilní, protože v mnohých případech je selhání dobře tolerováno. V případě neúspěchuje celá řada řešení (trapézectomie, výměny protetických komponent, revizní implantáty, kostní štěpy). Výsledky těchto reimplantací jsou uspokojivé, ale zatím není dostatek publikací a dat, které by bylo možno statisticky využít. rok počet 2006 2412 2007 2783 2008 2911 Tab. 5 Počet protéz ve Francii Dle dostupných údajů výrobců protéz ve Francii je průměrná cena implantátu asi 1250 euro. Počty protéz implantovaných během posledních tří let ve Francii vidíme v tabulce (Tab. 5). V České republice byla první totální protéza trapézometakarpální implantována v lednu 2008 na ortopedii v Havlíčkově Brodě. V současné době je naiplantováno asi 75 protéz typu Maia (Obr. 7a, b) a Rubis 2 (Obr. 8). V obou případech jde o moderní implantáty druhé generace, které se liší v několika aspektech. Protéza Maïa má centrum rotace v trapéziu, Rubis2 v basi prvního metakarpu. Protéza Maïa je povrchově upravena hydroxyapatitem, Rubis2 má plasmatický nástřik titanem. Artikulační povrchy jsou u protézy Maïa polyethylénkov, u protézy Rubis2 kov-kov. Závěr V současné době existuje řada metod, kterými je možno řešit rhizartózu. Chirurgické řešení navrhujeme pacientovi teprve při neúspěchu konzervativní léčby a dlouhotrvající bolestí trapézo metakarpálního skloubení. Jako zlatý standart je považována trapézectomie s liga mentopastikou, ale v současné době trapézometakarpální protézy dosahují srovnatelných výsledků. Naše strategie při volbě léčebné metody musí objektivně splňovat nároky pacienta na funkci, sílu, spolehlivost. Všechny způsoby léčby, trapéziectomie s ligamentoplastikou, artrodéza, protézy, mají v současné době své místo při řešení rhizartrózy. Správná indikační kritéria a technické provedení výkonu umožňují spokojenost pacienta s rychlým návratem do běžného života. Chirurgické metody léčby trapézo metakarpálního skloubení se budou nadále vyvíjet. Teprve porovnání výsledků léčby rhizartrózy 32 ortopedie
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 1/2011 jednotlivými metodami ukáží oprávněnost našeho konání. Literatura 1. Amor R. Rhizartrose du pouce: clinique et traitment médical. Ann Chir 1976;30:877-881. 2. Apard T, Saint-Cast Y. Les reprises de prothèses trapézometacarpiennes ARPE par trapézectomie. Ligamentoplastie selon la technique de Jones: une étude homogène de six cas et revue de la littérature. Chir Main 2007;26:95-102. 3. Burton RI. Basal joint arthrosis of the thumb. Orthop Clin North Am 1973;4:347-348. 4. Canale ST. Campbelľs Operative Orthopaedics IV. St. Louis: Mosby; 1998. 5. Cooney WP, Chao EYS. Biomechanical analysis of the static forces in the tumb during hand function. J Bone Jt Surg 1977;59A:27-36. 6. Crosby EB, Linscheid RJ, Dobyns JH. Scaphotrapezial trapezoideal artrosis. J Hand Surg 1978;3:223-234. 7. Dell PC, Brushart TM, Smith RJ. Treatment of trapezio-metacarpal arthritis: results of resection arthoplasty. J Hand Surg 1978;3:243-249. 8. Florack TM, Miller RJ, Pellegrini VT, et al. The prevalence of carpal tunnel syndrome in patients with basal joint arthritis od the thumb. J Hand Surg 1992;17A:624-630. 9. Forestièr J. L`osteoartrite sèche trapézométacarpienne (rhizartrose du pouce). Presse Méd 1937;45:315-317. 10. Gervis WH. Excision of the trapezium for osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint. J Bone Jt Surg 1949;31B:537-539. 11. Cheze L, et al. Étude cinématique de ľarticulation trapézo-métacarpienne. Chir Main 2001;20:23-30. 12. Kapandji AI. The Physiology of the Joints. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2007. 13. Lutonský M, Pellar D. Artrodéza karpometakarpálního kloubu palce ruky. Acta Chir Orthop Traum Čech 2006;73:345-349. 14. Moutet F, et al. Les prothèses totales trapézométacarpiennes. Résultats de ľétude multicentrique (106 cas). Ann Chir Main 1990;3:189-194. 15. Müller GM. Artrodesis of the trapeziometacarpal joint for osteoartritis. J Bone Jt Surg 1949;31B:540-544. 16. Pink M, Matějková A, Skládal M. Dlouhodobé výsledky po trapeziectomii pro rizartrózu. Ortopedie 2010;4:8-12. 17. Safar Ph, et al. La rhizartrose. Paris: Expansion Scientifique Française; 1990. 18. Swanson AB. Disabling arthritis at the base of the tlum:treatement by resection of the trapezium and flexible implantant arthroplasty. J Bone Jt Surg 1972;54A:456-471. 19. VanWetter P. Biométrie et physiologie du pouce. Acta Orthop Belgique 1971;37:403-443. ortopedie 33