Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) D. Seidlová, J. Vrastyáková, I. Crha, K. Čadová, P. Ventruba dseidlova@fnbrno.cz ARO II, GPK FN Brno LF Masarykovy university v Brně prim. MUDr. J. Vrastyáková prof. MUDr. P. Ventruba, CSc
Neplodnost Za neplodný se považuje pár po roce neúspěšné snahy o otěhotnění. v naší populaci asi 12% párů problém z hlediska psychologického, medicínského, společenského i finančního Revoluci v léčbě neplodnosti přinesly metody ART (asistované reprodukční techniky)
ART asistované reprodukční techniky úspěšnost otěhotnění až 39% donošené těhotenství 20% ČR 2000-3000 dětí, což je 2-3% ze všech porodů ale v Dánsku 12% vývoj?
ART zákl. metody: in vitro fertilizace a embryotransfer (IVF+ET) řízená ovariální hyperstimulace podáváním gonadotropinů folikulostimulačního hormonu (FSH) Graafovy folikuly v ováriích dozrávají ve velkém množství současně Vaječníky až 10 cm a více, folikuly až několik centimetrů
ART Pro indukci ovulace je aplikován choriový gonadotropinu (hcg) UTZ punkce ovariálních folikulů z folikulární tekutiny odděleny oocyty oplodněny spermiemi in vitro Embrya po 2 5denní kultivaci přenesena do dutiny děložní embryotransfer (nebo zamrazení); trend přenos 1 embrya
Ovariální hyperstimulační syndrom OHSS Nejzávažnější a nejčastější komplikace ART Hyperergní reakce tkání po stimulaci gonadotropiny
Incidence OHSS: 0.5 11% všech pacientek s IVF Rizikové fa: sy polycystických ovarií(pcos) nižší věk astenický habitus použitý stimulační protokol OHSS v předcházejícím stimulovaném cyklu
Patofyziologie (není zcela objasněna) HCG indukuje ovulaci u OHSS se objevují vyšší hladiny estrogenů, prostaglandinů... Gokmen O, Ugur M, Ekin M, et al. Intravenous albumin versus hydroxyethyl starch for the prevention of ovarian hyperstimulation in an in-vitro fertilization programme: a prospective randomized placebo controlled study. Eur J Obst Gynecol Repr Biol 2001; 96: 187 192. lokální aktivace systému renin-angiotensinaldosteron (RAA) se považuje za stimulus pro ovariální angiogenezu a následný rozvoj syndromu Navot D, Margalioth EJ, Laufer N, et al. Direct correlation between plasma renin activity and severity of ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 1987; 48: 57 61.
OHSS další mediátory: (histamin, serotonin, prolaktin) role neprokázána hladina interleukinu 1,2,6 a 8 rysy připomínají účinky tumornecrosis faktoru (TNF-α) vedoucí úlohu může hrát vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF) Abramov Y, Barak V, Nisman B, et al. Vascular endothelial growth factor plasma levels correlate to the clinical picture in severe ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 1997; 67: 261 264
Patofyziologické důsledky OHSS hyperpermeabilita kapilár únik tekutiny extravasálně a do dutin ascites, fluidothorax, fluidoperikard, anasarka hemokoncentrace
OHSS klasifikace (Rizk Aboulghar 1999) časný vznik v průběhu stimulace pozdní indukovaný graviditou lehký stupeň těžký stupeň (A, B, C) Rizk B (Ed). Ovarian hyperstimulation syndrome. Cambridge University Press Cambridge, England, 2006
Klasifikace OHSS lehký stupeň OHSS: -dyskomfort, bolest, nauzea, napnutí břicha - zvětšení vaječníků, mírný ascites -otok labií laboratorní vyšetření v normě
Klasifikace těžkého stupně OHSS: A, B, C A: dyspnoe, oligurie, nauzea, zvracení, diarrhoe, bolesti břicha, klinické známky ascitu, zvětšující se obvody břicha, hydrothorax -UZ zvětšené ovaria + ascites -biochemické vyšetření v normě dušnost je 1. varovný příznak
Klasifikace těžkého stupně OHSS B: symptomy stupně A + masivní ascites, těžká dyspnoe, signifikantní oligurie -laboratorní vyšetření: int. dysbalance, hematokrit, U a krea, JT, albumin C: ALI až ARDS, MODS až MOF, včetně kardiálního selhání (fluidoperikard), trombózy
Prevence OHSS soft stimulační protokoly, nepodání hcg při kontinuálním podávání analog GnRH pozdější aplikace hcg, užití GnRH ke spuštění ovulace aspirace folikulární tekutiny kryokonzervace embryí drilling ovárií u syndromu PCO sledování hladin sérového albuminu, glukokortikoidů
Terapie: lehký stupeň OHSS konzervativní (ambulantní) postup: vždy nutné sono malé pánve, pokud není po transferu RTG plic (event. sono) laboratorní vyšetření: urea, krea, Na, K, alb, JT, osmo, HCG, KO + koag včetně fibr. denní kontroly dušnost je okamžitou indikací k hospitalizaci!!!
Indikace k hospitalizaci dyspnoe, tachypnoe závažná bolest břicha, peritoneální dráždění závažná nauzea a zvracení oligurie (pacientku zacévkovat: ARI x otok vulvy) tachykardie, hypotenze, synkopa laboratorní zn. iontové dysbalance, krea, U podezření na trombózy (i v nezvyklých lokalizacích) dle stavu neváhat s JIP
Další diagnostika ECHO srdce jak k dg. fluidoperikardu, tak event, embolizace (příčinou dušnosti nemusí být jen fluidothorax) sono dutiny břišní, sono hrudníku kont. monitorace, vývoj EKG (cave akutní koronární příhoda) vývoj laboratoře
Terapie OHSS SYMPTOMATICKÁ úprava vnitřního prostředí koloidní(albumin) a krystaloidní roztoky antikoagulační terapie ATB - prevence infekce u opak. punkcí osmo-onko terapie, diuretika po doplnění objemu, osmo resuscitační péče antihistaminika - bez efektu, kortikoidy sporné carbegolin (Dostinex ) zatím málo ověřené ACE inhibitory spíše jako prevence?
Chirurgická terapie těžkého stupně OHSS aspirace ascitupod UZ kontrolou z CD: zásadní význam, většinou nutno opakovaně Perikardiocentéza, drenáž hrudníku laparotomická revize je indikována jen v urgentních stavech: krvácení, torze nebo ruptura ovariálních cyst, ektopická gravidita
OHSS na OHSS nutno myslet i dif.dg u náhlé dušnosti, nausey, průjmů a trombózy u mladých žen většina pacientek bagatelizuje nebo dokonce zastírá obtíže přístup vyžaduje velkou míru diplomacie a tolerance CAVE: dárkyně oocytů ohled na možnou graviditu
Závěr Ovariální hyperstimulační syndrom je iatrogenní komplikace metod umělého oplodnění, jejíž prevence a diagnostika je především v rukou gynekologů v centrech reprodukční medicíny Léčba těžkých stavů vyžaduje mezioborovou spolupráci gynekologa, intenzivisty, hematologa, případně kardiologa za hospitalizace na klinickém pracovišti.
Literatura Marek D, Machač Š Ovariální hyperstimulační syndrom soubor interních komplikací u pacientek podstupujících in vitro fertilizaci, Interní medicína pro praxi 2003;8: 389-393 Mathur R, Evbuomwan I, Jenkins J. Prevention and management of ovarian hyperstimulation syndrome. Current Obstetrics and Gynaecology 2002; 12: 111 116. Hudeček R, Huser M, Ventruba P, Šarmanová J. Risc factore of ovarian hyperstimulation syndrome; prakt. gynekologie 2004; 4: 6-12 Smith L P, Hacker m r, Alner M M Patients with severe ovarian hyperstimulation syndrome can be managed safely with aggressive outpatient transvaginal paracentesis fertility and Sterility 2009; 92; 6: 1953-59 Mouzon J,Goossens V, Bhattacharya S, Castilla J A,Ferraretti A P, Korsak V, Kupka M, Nygren K G Assisted reproductive technology in Europe, 2006: results generated from European registers by ESHRE; Human Reproduction 2007; 25; 8: 1851-62
. Děkuji za pozornost...