UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Kazuistika pacienta po fraktuře patelly řešené osteosyntézou Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Andrea Hašková Vypracovala: Jaroslava Procházková Praha, březen 2010
Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně a uvedla v ní veškerou literaturu a ostatní zdroje, které jsem použila. V Praze, dne 10. 4. 2010 podpis:
Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto bakalářskou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:
Poděkování Děkuji vedoucí diplomové práce PhDr. Andree Haškové a supervizorce Mgr. Ireně Novotné za poskytnutí podkladových materiálů, cenných rad a připomínek při zpracování bakalářské práce.
SOUHRN Název práce: Kazuistika pacienta po fraktuře patelly řešené osteosyntézou Cíl práce: Cílem této bakalářské práce je zpracování kazuistiky přiděleného pacienta během souvislé odborné praxe a nastudování hlubších teoretických podkladů diagnózy fraktura patelly. Abstrakt: Tato práce je případovou studií s literární rešerší a vznikla na základě absolvování souvislé odborné praxe v termínu od 18. 1. 2010 do 12. 2. 2010 v Oblastní nemocnici Kladno, na rehabilitačním oddělení. V teoretické části se zabývám stavbou a funkcí kolenního kloubu, frakturou patelly, terapií po osteosyntéze patelly, poraněním předního zkříženého vazu a terapií po jeho artroskopické náhradě. Speciální část je koncipována jako případová studie pacienta po fraktuře patelly řešené osteosyntézou a po plastice předního zkříženého vazu. Zde je podrobně rozpracována metodika práce, vstupní kineziologický rozbor, průběh terapie, výstupní kineziologický rozbor a v závěru je stručně zhodnocen efekt terapie. Klíčová slova: fyzioterapie, kolenní kloub, patella, přední zkřížený vaz, kazuistika, kineziologie, osteosyntéza
OBSAH 1 ÚVOD... 6 2 ČÁST OBECNÁ... 9 2.1 Anatomie kolenního kloubu... 9 2.1.1 Artikulující kosti... 9 2.1.2 Stabilizátory kolenního kloubu... 9 2.1.3 Burzy kolenního kloubu... 12 2.1.4 Cévní zásobení... 12 2.1.5 Nervové zásobení... 13 2.2 Biomechanika kolenního kloubu... 13 2.2.1 Fyziologický rozsah pohybů kolenního kloubu... 14 2.2.2 Kinematika... 14 2.2.3 Patella a její funkce v patellofemorálním kloubu... 15 2.2.4 Biomechanika LCA... 17 2.2.5 Přenos tlakových sil... 18 2.2.6 Tribologie... 18 2.2.7 Klinické změření Q úhlu... 19 2.2.8 Celková stabilita kloubu... 19 2.3 Klinické vyšetřovací metody kolenního kloubu... 20 2.4 Poranění LCA... 23 2.4.1 Mechanismus poranění LCA... 23 2.4.2 Typy poranění LCA... 23 2.4.3 Příznaky poranění LCA... 24 2.4.4 Diagnostika poranění LCA... 24 1
2.4.5 Terapie poranění LCA... 24 2.4.6 Komplikace plastiky LCA... 26 2.5 Fraktura patelly... 26 2.5.1 Mechanismy fraktury patelly... 26 2.5.2 Forma fraktur patelly:... 27 2.5.3 Příznaky fraktury patelly:... 27 2.5.4 Klinické vyšetření fraktury patelly... 28 2.5.5 Léčba fraktur patelly... 28 2.5.6 Komplikace spojené s chirurgickým řešením fraktury pately... 29 2.6 Fyzioterapie... 29 2.6.1 Fyzioterapie po operaci osteosyntézy patelly... 29 2.6.2 Fyzioterapeutická léčba po operaci ruptury LCA... 30 2.6.3 Pozdní pooperační fyzioterapeutická fáze... 33 2.6.4 Rekonvalescenční fyzioterapie... 34 3 ČÁST SPECIÁLNÍ... 35 3.1 Metodika práce... 35 3.1.1 Harmonogram terapie a průběh... 35 3.1.2 Vyšetřovací metody a terapeutické prostředky... 35 3.1.3 Pomůcky... 36 3.2 Kazuistika pacienta... 36 3.2.1 Osobní data pacienta... 36 3.2.2 Anamnéza... 37 3.3 Diferenciální rozvaha... 39 3.4 Vstupní kineziologický rozbor... 40 3.4.1 Stoj... 40 2
3.4.2 Dynamické vyšetření stoje... 42 3.4.3 Vyšetření chůze... 43 3.4.4 Vyšetření reflexních změn... 44 3.4.5 Vyšetření joint play... 46 3.4.6 Antropometrické vyšetření... 47 3.4.7 Goniometrické vyšetření... 48 3.4.8 Vyšetření svalové síly... 49 3.4.9 Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy... 50 3.4.10 Vyšetření hypermobility dle Jandy a Sachseho... 51 3.4.11 Vyšetření hybných stereotypů... 52 3.4.12 Neurologické vyšetření... 52 3.4.13 Speciální testy... 54 3.5 Závěr vstupního kineziologického rozboru... 54 3.6 Krátkodobý rehabilitační plán... 55 3.7 Průběh terapie... 56 3.7.1 Návštěva č. 1... 56 3.7.2 Návštěva č. 2... 57 3.7.3 Návštěva č. 3... 59 3.7.4 Návštěva č. 4... 61 3.7.5 Návštěva č. 5... 63 3.7.6 Návštěva č. 6... 67 3.7.7 Návštěva č. 7... 68 3.7.8 Návštěva č. 8... 70 3.7.9 Návštěva č. 9... 72 3.7.10 Návštěva č. 10... 74 3
3.7.11 Návštěva č. 11... 76 3.8 Výstupní kineziologický rozbor... 78 3.8.1 Stoj... 78 3.8.2 Dynamické vyšetření stoje... 80 3.8.3 Chůze... 80 3.8.4 Vyšetření reflexních změn... 81 3.8.5 Vyšetření joint play... 83 3.8.6 Antropometrické vyšetření... 84 3.8.7 Goniometrické vyšetření... 85 3.8.8 Vyšetření svalové síly... 86 3.8.9 Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy... 87 3.8.10 Vyšetření hypermobility dle Jandy a Sachseho... 87 3.8.11 Vyšetření hybných stereotypů... 88 3.8.12 Neurologické vyšetření... 89 3.8.13 Speciální testy... 90 3.9 Závěr výstupního kineziologického rozboru... 91 3.10 Zhodnocení efektu terapie... 92 3.10.1 Dlouhodobý plán... 93 4 Závěr... 94 Seznam použité literatury Přílohy 4
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AEK agisticko-excentrický kontrakční Postup ADL aktivity daily living AGR antigravitační postizometrická Relaxace AP aktivní pohyb ASK artroskopie BB bolestivá bariéra bilat. bilaterálně BMI body mass index Bpn. bez patologického nálezu BTB bond tender bond cca cirka c.m. caput mediale cm centimetr cm² centimetr čtvereční Cp. krční páteř č. číslo DKK dolní končetiny dx. dexter EGY elektrogymnastika F frontální rovina FB fyziologická bariéra FH francouzské hole FL flexe FT fyzikální terapie FTVS UK Fakultatělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy HAZ hyperalgická zóna Hz Herz HKK horní končetiny IF interferenční IP interphalangové Kg kilogram KI Kirschnerovy dráty kl. kloub kol. kolenní L levá LA lokální anestezie lat. lateralis LCA ligamentum cruciatum anterior LDK levá dolní končetina Lig. ligamentum l. sin. latera sinistra LTV léčebná tělesná výchova MM. musculi m. musculus 5 M. musculus mm. musculi Mm milimetr ma miliampér mall. malleolus med. medialis min. minuta MOB mobilizace MT měkké techniky MTP metatarzophalangový nev. nevyšetřeno n.c. nižší citlivost v oblasti obl. oblast Obr. obrázek OP omezení pohybu OS osteosyntéza P pravá PP pasivní pohyb PB patologická bariéra PDK pravá dolní končetina PIR postizometrická relaxace PK počáteční kontakt PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace PZV přední zkřížený vaz R rovina rotací RES revize, excize, sutura RD Redonův dren RHB rehabilitace RTG rentgen S rovina sagitální SS svalová síla s sekunda SI sakroiliakální sin. sinister SIAS spina iliaca anterior superior SIPS spina iliaca posteriori superior ST svalový test st. stupeň stp. stav po Tab. Tabulka TB Thera Band Th torakální Thp. hrudní páteř Th-L thorakolumbální Trp. triggerpoint ZZV zadní zkřížený vaz
SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 Patella pohled na ventrální plochu... 15 Obrázek 2 Kontakt patelly s femurem... 16 Obrázek 3 Kompresivní síly patellofemorálního kloubu... 16 Obrázek 4 Síly a tlaky vedené na patellu... 17 Obrázek 5 Q úhel... 19 Obrázek 6 Hodnocení stability kolenního kloubu... 20 Obrázek 7 Abdukční test... 21 Obrázek 8 Přední zásuvkový test... 21 Obrázek 9 Lachmanův test... 21 Obrázek 10 Zadní zásuvkový test... 22 Obrázek 11 Pivot shift test... 22 Obrázek 12 Totální ruptura předního zkříženého vazu... 24 Obrázek 13 Rekonstrukce předního zkříženého vazu štěpem BTB... 25 Obrázek 14 Rekonstrukce Předního zkříženého vazu štěpem ST/G... 26 Obrázek 15 Typy fraktur patelly... 27 Obrázek 16 Ballottement patelly... 27 Obrázek 17 Typy osteosyntéz patelly... 28 Obrázek 18 Cvičení v uzavřeném kinetickém vzorci s overballem... 32 Obrázek 19 Cvičení v otevřeném kinetickém vzorci... 32 Obrázek 20 PNF dle Kabata... 32 Obrázek 21 Cvičení v uzavřeném kinetickém řetězci na systému TherapiMaster... 33 Obrázek 22 Senzomotorické cvičení na posturomedu... 34 Obrázek 23 Plyometricý trénink, přeskoky cik - cak... 34 6
SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Vyšetření spoušťových bodů 22. 1. 2010... 454 Tabulka 2 Vyšetření periostových a dalších bodů 22.1.2010... 465 Tabulka 3 Vyšetření joint play 22. 1. 2010... 465 Tabulka 4 Antropometrické vyšetření - délky DKK 22. 1. 2010... 476 Tabulka 5 Antropometrické vyšetření - obvody DKK 22. 1.2010... 476 Tabulka 6 Goniometrické vyšetření DKK 22. 1. 2010... 487 Tabulka 7 Vyšetření svalové síly trupu a DKK... 498 Tabulka 8 Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy 22. 1. 2010... 509 Tabulka 9 Vyšetření hypermobility dle Jandy 22. 1. 2010... 510 Tabulka 10 Vyšetření hypermobility dle Sachseho 22. 1. 2010... 510 Tabulka 11 Vyšetření šlachookosticových reflexů: DKK 22.1.2010... 532 Tabulka 12 Vyšetření palestezie : DKK 22. 1. 2010... 532 Tabulka 13 Vyšetření spoušťových bodů 17. 2. 2010... 821 Tabulka 14 Vyšetření periostových a dalších bodů 17. 2. 2010... 832 Tabulka 15 Vyšetření joint play 17. 2. 2010... 832 Tabulka 16 Antropometrické vyšetření - délky DKK 17.2.2010... 843 Tabulka 17 Antropometrické vyšetření - obvody DKK 17.2.2010... 843 Tabulka 18 Goniometrické vyšetření DKK 17. 2. 2010... 854 Tabulka 19 Vyšetření svalové síly 17. 2. 2010... 865 Tabulka 20 Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy 17. 2. 2010... 876 Tabulka 21 Vyšetření hypermobility dle Jandy 17. 2. 2010... 876 Tabulka 22 Vyšetření hypermobility dle Sachseho 17. 2. 2010... 887 Tabulka 23 Vyšetření šlachookosticových reflexů DKK 17.2.2010... 898 Tabulka 24 Vyšetření palestezie 17. 2. 2010... 909 Tabulka 25 Zhodnocení efektu terapie... 921 7
1 ÚVOD Cílem této bakalářské práce bylo zpracování kazuistiky pacienta po fraktuře patelly řešené osteosyntézou kombinované se stavem po plastice předního zkříženého vazu a s tím související studium dané problematiky. Tato bakalářská práce vznikla na základě absolvování souvislé odborné praxe, která proběhla od 18. 1. 2010 do 12. 2. 2010 v Oblastní nemocnici Kladno, na rehabilitačním oddělení. Práce obsahuje část teoretickou a část speciální. V teoretické části se zabývám anatomickou stavbou a kineziologií kolenního kloubu, poraněním patelly, poraněním předního zkříženého vazu a terapií po osteosyntéze patelly a artroskopické rekonstrukci předního zkříženého vazu. Speciální část zachycuje metodiku práce, vstupní kineziologický rozbor, průběh terapie, výstupní kineziologický rozbor a v závěru je rozpracováno zhodnocení efektu zvolené terapie. 8
2 ČÁST OBECNÁ 2.1 Anatomie kolenního kloubu Kolenní kloub je nejsložitějším kloubem lidského těla. Tomu odpovídá i jeho stavba, která má proti ostatním velkým nosným kloubům řadu zvláštností. Kolenní kloub lze rozdělit na kloub femorotibiální a femoropatelární, femorotibiální kloub pak na mediální a laterální. Každý z nich je příslušným meniskem rozdělen na část femoromeniskální a meniskotibiální. Na stavbě kloubu se podílejí artikulující kosti, kloubní pouzdro, vazy i svaly společně označované jako stabilizátory a dále sem patří samozřejmě i cévy a nervy. 2.1.1 Artikulující kosti (Čihák, 2001) Artikulujícími kostmi jsou femur, tibie, a patela, jejichž kloubní plochy jsou potaženy hyalinní chrupavkou. Celkový rozsah kloubních poloh je mnohem větší než u ostatních velkých kloubů lidského těla. 2.1.2 Stabilizátory kolenního kloubu (Čihák, 2001) Stabilizátory kolenního kloubu lze dělit ze dvou hledisek: z funkčního rozeznáváme stabilizátory pasivní (statické) tj. hlavně vazy a menisky a dynamické (aktivní) tj. svaly a jejich fascie. Z topografického hlediska, kterým se budu v dalším popisu řídit, rozeznáváme stabilizátory kapsulární a intraartikulární. [(Čihák, 2001), (Čech, a kol., 1986)] Kapsulární stabilizátory Kloubní pouzdro Je základem kapsulárních stabilizátorů, které jsou tvořeny strukturami statickými i dynamickými. Upíná se na tibii a patelu při okrajích kloubních ploch, na femuru o něco dále od kloubních ploch. Pouzdro vynechává epikondyly femuru, kam jsou připojeny svaly a vazy. Je velmi prostorné a obsahuje četné burzy, které vzájemně komunikují a představují rezervoáry pro synoviální tekutinu kloubní dutiny, která je největším synoviálním prostorem lidského těla. Kloubní dutinu lze rozdělit na větší ventrální část a dvě menší dorzální části. [(Čihák, 2001), (Čech, a kol., 1986)] 9
Extenzní aparát kolenního kloubu a femoropatelární kloub Funkční důležitost pately zůstává nesporná. Chrání nejen šlachu m.quadriceps femoris, ale i kondyly a vytváří opěrný bod, nutný pro zvýšení napínací síly šlachy čtyřhlavého svalu. Není tedy správné tvrzení, že by čéška byla jen pozůstatkem fylogeneze. (Typovský, 1981) Uspořádání extenzního aparátu má značný význam nejen pro stabilitu pately, ale i pro biomechaniku femoropatelárního skloubení. [(Čihák, 2001), (Čech, a kol., 1986)] m. quadriceps femoris - (zejména m. vastus medialis) lig. patellae - běží od hrotu čéšky po drsnatinu tibie. Je pokračováním úponové šlachy m. quadriceps femoris retinacula patellae (retinaculum patellae mediale et laterale) zesilující přední plochu kloubního pouzdra, jsou to pruhy jdoucí po obou stranách pately od m. quadriceps femoris k tibii. [(Čihák, 2001), (Čech, a kol., 1986)] Mediální skupina stabilizátorů lig. collaterale mediale (vnitřní postranní vaz) je nejvýznamnějším stabilizátorem při vnitřní straně kolenního kloubu, srůstá se zevním obvodem vnitřního menisku pes anserinus tvořen šlachami m. sartorius, m. gracilis, m. semitendinosus, jako jediná stabilizační struktura na mediální straně kloubu nemá přímý vztah k pouzdru šikmý kapsulární vaz probíhá od mediálního epikondylu femuru dorzokaudálně, upíná se na posteromediální okraj vnitřního menisku m. semimembranosus je hlavním dynamickým stabilizátorem na mediální straně kloubu lig. popliteum obliquum (šikmý zákolenní vaz) není v podstatě pravým vazem, protože je jedním z úponů m. semimembranosus, při flexi brání uskřinutí kolenního pouzdra m. gastrocnemius - caput mediale mediální intermuskulární septum [(Čihák, 2001), (Čech, a kol., 1986)] 10
Laterální skupina stabilizátorů tractus iliotibialis lig. collaterale laterale upíná se na hlavičku fibuly a zevním obvodem laterálního menisku nesrůstá m. biceps femoris lig. popliteum arcuatum (obloukovitý zákolenní vaz) vsouvá se pod šikmý zákolenní vaz m. popliteus m. gasterocnemius caput laterale (Čihák, 2001) Intraartikulární stabilizátory Tyto nitrokloubní struktury tvoří menisky a zkřížené vazy. Jejich integrita a tím i normální funkce je pro osud kloubů rozhodující. [(Čihák, 2001),(Čech, a kol., 1986)] Menisky Mediální meniskus je prostřednictvím kloubního pouzdra spojen se zadní částí vnitřního kolaterálního vazu, proto je i méně pohyblivý. Laterální meniskus je svým zadním obvodem spojen prostřednictvím kloubního pouzdra s m. popliteus. Vazy menisků: 11 (Čihák, 2001) lig. transversum genus spojuje přední rohy menisků lig. meniscofemoralia (anterius et posterius) začínají na zadním okraji zadního rohu zevního menisku, přední meniskofemorální vaz probíhá po přední straně předního zkříženého vazu, zadní meniskofemorální vaz po zadní ploše zadního zkříženého vazu Zkřížené vazy (Čihák, 2001) Tvoří jednu za zvláštností kolenního kloubu, jsou nejvýznamnějšími vazivovými stabilizátory kloubu vůbec. lig. cruciatum anterior (přední zkřížený vaz - LCA) začíná na mediální ploše zevního kondylu femuru a běží do area intercondylarii anterior šikmo dolů
lig. cruciatum posterior (zadní zkřížený vaz - LCP) začíná na laterální ploše vnitřního kondylu femuru a běží strmě do area intercondylaris posterior, je silnější než přední zkřížený vaz - průměrná šířka těchto dvou vazů je ve střední části asi 12 mm, avšak při úponu dosahuje 2,5 3 cm. [(Čihák, 2001), (Čech, a kol., 1986)] 2.1.3 Burzy kolenního kloubu bursa suprapatellaris subtendinea nachází se vpředu nad patelou bursae praepatellares (subcutanea, subfacialis, subaponeurotica) oddělují jednotlivé vrstvy tkání na přední ploše kloubu bursa infrapatellaris subtendinea nachází se pod patelou a šlachou m. quadriceps femoris bursa anserina odděluje pes anserinus a tibiální úpon vnitřního postranního vazu bursae lig. collateralis medialis inf. et sup. oddělují vaz od femoromeniskální části pouzdra a šlachy m. semimembranosus bursa m. semimembranosi medialis - nachází se na horní přední úponové části šlachy stejnojmenného svalu bursa m. gastrocnemii medialis - odděluje sval od dorzální části pouzdra těsně při jeho začátku bursa m. semimembranosi lateralis odděluje zevní okraj šlachy svalu od vnitřního okraje mediální hlavy m. gastrocnemius bursa m. bicipitis femoris inferior je vsunutá mezi sval a zevní postranní vaz bursa m. poplitei leží mezi zevním postranním vazem a šlachou svalu recessus popliteus - má komplikovaný tvar, může komunikovat i s tibiofibulárním skloubením [(Čihák, 2001), (Čech, a kol., 1986)] 2.1.4 Cévní zásobení Tepny: - a. femoralis- a. descendens genus (přední strana) r. descendens arteriae circumflexae femoris lateralis (přední strana) - a. poplitea- a. superior medialis genus a. superior lateralis genus (obě na přední straně) a. media genus a. inferior meidalis genus (vnitřní zadní strana) a. inferior lateralis genus (zadní a zevní strana) a. recurens tibialis anterior 12
Žíly: vytvářejí periartikulární pleteň, z níž odcházejí žíly podél přívodných tepen kolena. [(Čihák, 2001), (Čech, a kol., 1986)] 2.1.5 Nervové zásobení Znalost senzitivní inervace struktur kolenního kloubu a motorické inervace kolem kloubních svalů má svůj význam pro diagnostiku a volbu vhodných operačních přístupů. Motorické inervace svalů Svaly působící jako dynamické stabilizátory kolena jsou inervovány z různých nervů plexus lumbosacralis: n. femoralis inervuje m. quadriceps femoris, m. sartorius n. obturatorius inervuje m. gracilis n. ischiadicus inervuje m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. biceps femoris n. tibialis inervuje m. popliteus, m. plantaris, m. gastrocnemius Sensitivní inervace kloubu Na senzitivní inervace se svými větvemi podílí n. femoralis, n. ischiadicus, n. tibialis, n. fiburalis communis, n. obturatorius. Jedinou výjimkou mezi kloubními strukturami z hlediska inervace tvoří kloubní chrupavka a menisky. Kloubní chrupavka postrádá senzitivní vlákna úplně, menisky je obsahují pouze v bazální třetině. [(Čihák, 2001), (Čech, a kol., 1986)] 2.2 Biomechanika kolenního kloubu Biomechanika kolenního kloubu je vzhledem ke komplikované stavbě jeho vazivového aparátu značně složitá. Kolenní kloub má jako kloub nosný dvě hlavní funkce: umožňuje potřebný rozsah pohybů mezi stehnem a bércem a současně zajišťuje optimální přenos tlakových sil vzniklých činností svalů a hmotností těla. [(Loudon, 2008), (Nordin, 2001), (Čech, a kol., 1986)] 13
2.2.1 Fyziologický rozsah pohybů kolenního kloubu extenze: 0 hyperextenze: 5 hlavně u žen flexe:130-160 dle mohutnosti stehenního svalstva, posledních 20 do 160 flexe lze dosáhnout pouze pasivně zevní rotace: 20 vnitřní rotace: 15 (Čech, 1986) 2.2.2 Kinematika Proložíme-li středem kolenního kloubu tři základní roviny (frontální, sagitální, transverzální), protnou se ve třech přímkách jako osy X, Y, Z. V klinické praxi označujeme: rotační pohyb kolem osy Y jako flexi extenzi pohyb kolem osy Z jako vnitřní a zevní rotaci bérce pohyb kolem osy X jako abdukci a addukci. Aktivní pohyby, které lze v kloubu provést přímo prostřednictvím svalů, jsou flexe extenze a vnitřní a zevní rotace bérce. Ostatní pohyby jsou pouze pasivní a lze je vyvolat např. při vyšetřování nebo působením tlakových sil. Flexe a extenze (Rybka, a kol.,1993) Na těchto základních pohybech kolenního kloubu se podílejí: extenzory: m. quadriceps femoris flexory: m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. gracilis Pohyby flexe a extenze probíhají především v sagitální rovině. Dochází ke kombinaci tří pohybů: 1) iniciální rotace: při níž se tibie točí dovnitř, je spojena s flexí v prvních 5 pohybu, osa této rotace jde z hlavice femuru do středu laterálního kondylu, takže laterální kondyl se otáčí, mediální kondyl se posouvá. Počáteční rotací se uvolní LCA - dochází k odemknutí kolena 2) pohyb valivý: uskutečňuje flexi po počáteční rotaci a probíhá v meniskofemorálních kloubech femur se valí po plochách tvořených tibií a menisky 3) pohyb posuvný: dokončuje flexi, menisky mění kolem femuru svůj tvar a spolu s kondyly se posunují po tibii dozadu 14
Při pohybu z extenze do flexe probíhají tyto tři fáze v obráceném pořadí. Hyperextenze: je omezena hlavně napětím LCA, dorzální částí pouzdra, posteromediální částí LCP, dále nalehnutím kondylů femuru na přední rohy menisků, napětí m. biceps femoris, m.semitendinosus, m. gastrocnemius. Flexe: je naopak omezena uvedeným nalehnutím svalů stehna a bérce. Napětí obou zkřížených vazů a působení zadních rohů menisků má vliv pouze u osob se slabě vyvinutým svalstvem. (Čihák, 2001) Rotace Do jisté míry je závislá na flexi a to hlavně během prvních 30 flexe. Největší rozsah rotačních pohybů je zhruba mezi 45 až 90 flexe. Vlastní rotační děj je závislý hlavně na uspořádání vazivového aparátu a jeho vztahu ke kostním strukturám. Vnitřní rotace - zde má významnou úlohu kromě významných kapsulárních stabilizátorů přední zkřížený vaz. Významným vnitřním rotátorem je m. popliteus, dále pak m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. gracilis a m. sartorius. Zevní rotace - na rotaci se podílí především m. biceps femoris a rozsah rotace je určen zejména napětím vnitřního postranního vazu. Z tvaru kloubních ploch má největší význam nesoustředěné zakřivení kondylů v sagitální rovině. Proto neexistuje stálá plocha pohybu, nýbrž se mění v závislosti na stupni flexe. Hovoří se o tzv. instantním centru rotace. [(Loudon, 2008), (Nordin, 2001), (Čech, a kol., 1986)] 2.2.3 Patella a její funkce v patellofemorálním kloubu Tato sesamská kůstka má 2 fasety (facies articularis medialis et lateralis), artikulující s femurem. (Čihák, 2001) Obrázek 1 - Patella pohled na ventrální plochu (Fox, J., Wilson, D., 1993) 15
Pokud je koleno v plné extenzi patella artikuluje se suprapatellární bursou, v 10 až 20 flexi, patella artikuluje více s chrupavkou v proximální částí femorální jamky. V střední flexi artikulují mediální a laterální fasety a v hyperflexi artikulují periferní části mediální a laterální fasety. (Fox, et al, 1993) Obrázek 2 Kontakt patelly s femurem (Fox, J., Wilson, D., 1993) A Kontakt patelly s femurem ve 30 flexe kolenního kloubu je lokalizován distálně. B Kontakt patelly s femurem v 90 flexe kolenního kloubu je lokalizován distálně. Patella chrání femorální kondyly proti přímému nárazu a zvyšujícímu se rotačnímu mechanismu m. quadriceps. Čím je větší flexe v koleni, tím více patella nasedá na femorální kondyly. Napětí působící na patellu je během flexe do 90 stále stejné. Primární funkce patelly je opěrný bod, je účinným stoupajícím ramenem páky m. quadriceps. Patella je určena pro střed šlachy m. quadriceps. Tento střed otáčení vyžaduje povrch adaptující na nosnost vysokého kompresivního zatížení minimální třecí silou. (Fox, et al, 1993) Obrázek 3 Kompresivní síly patellofemorálního kloubu na femur v důsledku tahové síly m. quadriceps a lig. patellae (Fox, J., Wilson, D., 1993) 16
Hyalinní chrupavka patelly je nejsilnější v těle. Viskoelastické vlastnosti rozšiřují zatížení skrz její velkou plochu. Toto zatížení rozšiřuje redukci tlaku na spodní inervovanou kost femuru. Poškození chrupavky má devastující následky. Např. u chondromalacie ztráta mechanické integrity chrupavky způsobuje rozsáhlé ložiskové poškození a vede k bolesti. Pokud patella úplně chybí šlacha m. quadriceps se nemůže přizpůsobit kompresivní a mohutné třecí síle. K patelle se sbíhají čtyři hlavy m. quadriceps. Díky patelofemorálnímu kloubu je umožněna stabilita m. quadriceps při zátěži a konečně ochrana kondylů femuru při pohybu. [(Fox, et al, 1993), (Schenck, et al, 1993)] Obrázek 4 Síly a tlaky vedené na patellu vzhledem k funkci upínajících se svalů a lig. patellae (Fox, J., Wilson, D., 1993) 2.2.4 Biomechanika LCA LCA spolu s LCP zajišťují anteroposteriorní stabilitu kolenního kloubu. Zajišťují také koordinovanost všech tří pohybů rotační, valivý, posuvný. Napětí LCA se v průběhu pohybu mění: Zcela napnutý při plné extenzi Při 15 flexi jeho napětí klesá Při 30 až 40 flexi je napětí nejmenší Větší flexe- napětí opět roste Při 90 flexi je nejvíce napnuta anteromediální část Při ZR je vaz relaxován Při VR se vaz silně napíná Na napětí LCA má vliv m. quadriceps femoris, který je jeho antagonistou a napětí zvyšuje. (Čech, a kol., 1986) 17
2.2.5 Přenos tlakových sil Tyto síly vznikají působením hmotnosti těla a aktivní svalovou činností. Na přenosu tlakových sil v kloubu se podílejí 3 struktury: menisky, hyalinní kloubní chrupavka a subchondrální spongiózní kost. Tyto struktury jsou schopny elastické deformace. Průběh deformace v závislosti na velikosti tlakových sil dle Kurosawa rozděluje do 2 hlavních fází : tzv. inkongruentní fáze při působení tlakové síly 500 N je kontakt mezi oběma kostmi zprostředkován menisky a částečně v centrálních oblastech obou tibiálních kondylů přímým kontaktem kloubních chrupavek artikulujících kostí. Dochází k elastické deformaci obou menisků i kloubní chrupavky. tzv. kongruentní fáze při působení tlakové síly 1000 N jsou kloubní plochy v plném kontaktu. K elastické deformaci dochází v meniscích, chrupavce i subchondrální spongiózní kosti. Při odstranění menisků klesá schopnost elastické deformace ploch na polovinu, tím se koncentrace tlakové síly soustředí na menší plochu a dochází ke zvýšenému tlaku. Subchondrální kost je vystavena větší zátěži, na kterou reaguje sklerotizací či oploštěním kondylů. Tyto adaptační změny mohou postupně přejít v artrotické změny. Pokud je koleno více poškozeno (po přetržení LCA), vzejmutí menisku zhorší celou situaci a také zvětší instabilitu. V posledních letech je snaha menisky zachraňovat. Nesporně zajímavý je i fakt, že zevní meniskus pokrývá větší část kloubní plochy laterálního kondylu tibie, než vnitřní meniskus na mediálním kondylu tibie. To znamená, že zevní meniskus se významněji podílí na přenosu tlakových sil než vnitřní meniskus. Proto je zevní menisektomie větším zásahem do biomechaniky kloubu než menisektomie vnitřní. To potvrdil Yocom (1979) ve své klinické studii u dospělých a Cotta (1976) u dětí a dospívajících. [(Loudon, 2008), (Nordin, 2001), (Čech, a kol., 1986)] 2.2.6 Tribologie Pro funkci každého kloubu je vzhledem ke tření, ke kterému v něm dochází důležité i jeho mazání. Úlohu fyziologického maziva převzala synoviální tekutina, která plní 2 základní funkce: dodává pružnost hyalinní kloubní chrupavce a tím prodlužuje i její životnost svými viskózně elastickými vlastnostmi je schopna zachytit i určité hodnoty tlakové síly Při zatížení dochází k elastické kompresi chrupavky, zvýšení denzity základní proteoglykanové hmoty a tím k omezení prosté difuze. Současně je kompresí vytlačována synoviální tekutina ze všech vrstev kloubní chrupavky do kloubní dutiny, 18
kde vytváří povrchový lubrikační film. Pro nutrici kloubní chrupavky je významné její cyklické zatěžování během pohybu. Synoviální tekutina má i viskózně elastické vlastnosti, čímž je odolná i proti působení tlakových sil. Jakákoliv změna ve složení synoviální tekutiny či skladbě kloubní chrupavky se musí projevit i ve změně tribologických poměrů v kloubu. (Čech, a kol., 1986) 2.2.7 Klinické změření Q úhlu Q úhel (z angl. quadriceps angle) je úhel, který svírá osa tahu m. quadriceps femoris a osa lig. patellae. Měříme ho v poloze vyšetřovaného na zádech, s extendovaným kolenním kloubem a neutrální rotací bérce. Svalovému tahu odpovídá přibližně spojnice spina iliaca anterior superior a středu čéšky. Osu lig. patellae získáme spojením středu čéšky a tuberositas tibie. Ostrý úhel sevřený oběma přímkami je výsledný Q úhel. U mužů dosahuje velikosti 10, u žen 15,hodnoty větší, než 20 jsou považovány za patologické. [(Fox, et al, 1993), (Schenck,et al, 1993)] Obrázek 5 Q úhel (Schenck, R., C., Heckman, J., D., 1993) 2.2.8 Celková stabilita kloubu Celková stabilita kloubu je zajištěna vzájemným působením jednotlivých stabilizačních systémů (vazy, svaly, kontakt kloubních ploch), jejichž činnosti je vzájemně koordinována. Při funkční zátěži působí na kloub různě orientované síly. Aby byl kloub plně stabilní, musí celková výslednice těchto sil směřovat kolmo na tibiální plató, jinak dochází k dislokaci artikulujících kostí ve směru působení dané výsledné síly. Svalový systém je schopen svým aktivním působením a vzájemnou koordinací činnosti jednotlivých svalů ovlivnit velikost a orientaci výsledné síly působící na kloubní plochy. Tímto způsobem zajišťuje svalový systém aktivní stalibizaci kloubu. Koordinace mezi systémem svalové a "kontaktní" stability je poměrně jednoduchá. Jakákoliv zvýšená svalová aktivita má za následek i zvýšení tlakové síly působící na kloubní 19
plochy. To vede k jejich elastické deformaci a samozřejmě i ke zvýšení stability dané kontaktem kloubní ploch. [(Pokorný, 2002), (Véle, 2006)] 2.3 Klinické vyšetřovací metody kolenního kloubu Klinické vyšetření: je zaměřeno na určení místa největší bolestivosti, vyšetření náplně kloubu a určení poranění měkkých struktur. Anamnéza: Ptáme se, kdy došlo k úrazu, na intenzitu a lokalizaci bolesti, schopnost zátěže ihned po poranění, pocit nestability, doba vzniku náplně kloubu. Aspekce: Porovnáváme tvar a postavení kloubu s druhou stranou. Palpace: Palpujeme anatomické struktury, palpační bolestivost, povrchový otok či hematom, povrchovou teplotu. Vyšetření pohyblivosti kloubu: Vyšetřujeme aktivní a pasivní hybnost Základní vyšetření stability kolenního kloubu: vyžaduje zkušenost a musí být šetrné. Nález je vždy srovnáván s druhostranným zdravým kolenem. Posuzujeme velikost kloubní štěrbiny nebo posun proximální tibie vůči femuru. Velikost posunu nebo rozevření je klasifikována do tří stupňů: poranění I. stupně rozevření nebo posun do 5 mm (označujeme +) poranění II. stupně rozevření nebo posun 5 10 mm (označujeme ++) poranění III. stupně rozevření nebo posun přes 10 mm (označujeme +++) (Dungl, a kol., 2005) Obrázek 6 Hodnocení stability kolenního kloubu (Sosna, A., Vavřík, P., 2001) 20
Vyšetření boční stability postranní vazy: Abdukčním a addukčním testem ve 20-30 flexi kolena vyšetřujeme vnitřní a zevní postranní vaz. Při natažení vazu je abdukce v malém ohnutí kolena pouze bolestivá. Při částečném přetržení je zvětšená, ale s pevným konečným bodem. Při úplném přetržení je zvětšená a konečný bod chybí. Je-li abdukce zvětšena i v extenzi kolena, svědčí to pro současné poranění LCA. Zvýšenou addukcí prokážeme za stejných okolností poranění zevního postranního vazu. Obrázek 7 Abdukční test (Sosna, A., Vavřík, P., 2001) Vyšetření předozadní stability zkřížené vazy: Přední zásuvkový test: vyšetřujeme přední posun tibie proti femuru v 90 flexi kolena a neutrální rotaci bérce. Lehce přisedneme špičku pacientovi nohy. Oběma rukama uchopíme proximální konec tibie, který tlačíme ventrálně. Zvětšený ventrální posun tibie proti femuru značí lézi LCA. Obrázek 8 Přední zásuvkový test (Koudela, K., 2002) Lachmanův test: Pacient leží na zádech, kolenní kloub je ve 15 flexi. Jednou rukou uchopíme femur pacienta nad kolenem a stabilizujeme jej, druhou rukou tlačíme proximální konec tibie ventrálně. Při úplném přetržení LCA dochází k zvětšenému přednímu posunu tibie ukončenému měkkým, postupně nastupujícím odporem, na rozdíl od malého posunu tibie zakončeného pevným konečným dorazem při intaktním LCA. Obrázek 9 Lachmanův test (Sosna, A., Vavřík, P., 2001) 21
Zadní zásuvkový test: vyšetřujeme zadní posun proximálního konce tibie proti femuru v 90 flexi a ventrální rotaci bérce. Nutná je relaxace čtyřhlavého svalu. Obrázek 10 Zadní zásuvkový test (Sosna, A., Vavřík, P., 2001) Pivot shift test: Pacient leží na zádech, jednou rukou uchopíme chodidlo pacienta a extenzi kolenního kloubu provádíme současně vnitřní rotaci a abdukci bérce. Při pozitivitě testu vyvoláme ventrální subluxaci laterálního kondylu tibie proti femuru. Při návratu do flexe dojde ve 40 k repozici kondylu. (Dungl, 2005) Obrázek 11 Pivot shift test (Koudela, K., 2002) Punkce kloubu: provádí se za přísně aseptických kautel, má diagnostický i léčebný význam. RTG předozadní projekce, vyloučíme zlomeninu v oblasti kolenního kloubu MR dobré zobrazení všech měkkých tkání a nitrokloubních struktur, používá se spíše k diagnostice přidružených poranění ASK - endoskopická metoda využívaná pro diagnostiku a následné operační ošetření kloubních změn a poranění. Provádí se v celkové, popř. lokální anestezii - kloub se naplní sterilním roztokem, distenduje. Z kožního řezu 3-5 mm se do kloubu zavede trokárem endoskop s vlastním zdrojem světla, který je napojen na videokameru - monitor. Z dalšího řezu zavádíme speciální miniaturní nástroje - kterými vyšetřujeme 22
a operujeme. Výhodou je malá invazivita, menší pooperační bolesti a rychlá rekonvalescence. Nevýhodou je vysoká pořizovací cena a technická náročnost operace. [(Koudela, 2002), (Dungl, 2005), (Sosna, a kol., 2001)] 2.4 Poranění LCA S poraněním LCA se setkáváme velmi často. Jeho častá zranitelnost z následujících aspektů: jedná se o zátěžový kloub, vystavený akutnímu i chronickému přetížení anatomická složitost kloubu biomechanická složitost souhra statických a dynamických stabilizátorů, která může být porušena velká kloubní dutina a velký povrch kloubních ploch (Nýdrle, a kol., 1992) 2.4.1 Mechanismus poranění LCA Poranění LCA vznikají obvykle nepřímým násilím, nejčastěji násilnou abdukcí a zevní rotací bérce (kopaná, lyžování). Mezi hlavní mechanismy poranění patří: Zvedání se z podřepu plnou silou extensorů Kombinace flexe, zevní rotace a valgosity Kombinace flexe, vnitřní rotace a varozity (Dungl, 2005) 2.4.2 Typy poranění LCA - distenze = kontinuita vazu je zachována, mikroskopické poškození vazu. - parciální ruptura = kontinuita vazu není úplně přerušena, vaz je prodloužen, pevnost je snížena. - totální ruptura = kontinuita vazu je zcela přerušena (Dungl, 2005) 23
2.4.3 Příznaky poranění LCA Při akutní ruptuře LCA je hlavním příznakem otok kolene, bolestivost, nestabilita kloubu, někdy blokáda kolenního kloubu, také nejistota a slabost končetiny. Slyšitelné prasknutí pop fenomén) udává 30 50% pacientů. Známkou poranění LCA je časný hemartros (75%). [(Dungl, 2005), (Trnavský, a kol., 2006), ( Typovský, 1981)] 2.4.4 Diagnostika poranění LCA V diagnostice lézí LCA používáme klinická vyšetření kolenního kloubu s využitím speciálních testů, zobrazovací metody a artroskopii kolenního kloubu. (Dungl, 2005) Obrázek 12 Totální ruptura předního zkříženého vazu (Schenck, R. C., Heckman, J. D., 1993) 2.4.5 Terapie poranění LCA Prvním cílem po úrazu je zmírnit bolest a otok. Časné obnovení zátěže a svalové aktivity podporuje obnovení pohybu v koleni. V časné fázi po poranění je nejdůležitější obnovení plné extenze. Při rozhodování mezi konzervativní a operační léčbou musíme vzít v úvahu věk, stupeň aktivity, přidružená poranění menisků a dalších vazů, stupeň nestability a motivaci pacienta. Další osud kolena s poraněním LCA závisí na frekvenci subluxací kolena (epizod vypadnutí kolena - giving way ). Opakované subluxace vedou k poškození menisků a kloubní chrupavky a následnému rozvoji artrózy. (Dungl, 2005) 24
Chirurgická terapie: K operační terapii jsou indikováni všichni pacienti se zvýšenou aktivitou a pacienti s přidruženým poraněním menisků a dalších vazů. Vyšší věk (40 let a více) není v současné době považován za kontraindikaci chirurgické léčby. Cílem chirurgického léčení je obnovit stabilitu kolena, ochránit menisky a kloubní chrupavku. Nejčastěji jsou používány autogenní štěpy z lig. patellae s kostními bločky ( BTB ) nebo štěpy ze šlach m.semitendinosus a m.gracilis (ST/G ). Někdy jsou používány štěpy ze šlachy m. quadriceps femoris nebo štěpy alogenní. Mechanické vlastnosti v současné době užívaných alogenních štěpů BTB i STG jsou vyhovující. Nejslabším článkem v slabší pooperační fázi je pevnost fixace štěpu. Pevnost fixace určuje možnosti časné pooperační rehabilitace. Pevné vhojení štěpu s kostními bločky v kostním tunelu trvá čtyři až šest týdnů, pevné vhojení čistě šlachového štěpu trvá osm až dvanáct týdnů. BTB: Štěp BTB je vybírán pro mladé pacienty a sportovce s vysokými nároky. Štěp BTB s fixací titanovými interferenčními šrouby umožňuje akcelerovanou rehabilitaci, časný pohyb a časnou zátěž. Nejčastější komplikací jsou obtíže v místě odběru štěpu (patelární bolest, bolesti při kleku). Výskyt obtíží při použití štěpu BTB se sníží při bezprostřední a agresivní pooperační rehabilitaci. [(Dungl, 2005), (Schenck, 1993)] Obrázek 13 Rekonstrukce předního zkříženého vazu štěpem BTB (Schenck, R. C., Heckman, J. D., 1993) 25
ST/G: Užívají se zejména u starších pacientů s menšími nároky na kloub a u žen. Výhodou technik s použitím šlach STG jsou menší incize a menší výskyt patelární bolesti. (Dungl, 2005) Obrázek 14 Rekonstrukce Předního zkříženého vazu štěpem ST/G (Dungl, 2005) 2.4.6 Komplikace plastiky LCA Komplikací po rekonstrukci LCA v posledních letech ubylo. Přesto se občas můžeme setkat s omezením hybnosti, selháním štěpu nebo problémy z fixačního materiálu. Pro pooperační infekt je typická zvětšující se bolest, otok a zarudnutí operovaného kolenního kloubu v období dvou až čtrnáct dnů po operaci. [(Dungl, 2005), (Schenck,et al, 1993)] 2.5 Fraktura patelly 2.5.1 Mechanismy fraktury patelly Přímé mechanismy jsou nejběžnější, vznikají pádem na ohnuté koleno na tvrdou podložku nebo nárazem ohnutého kolena na překážku, ale i kopnutím či úderem holí. Mechanismus nepřímý působí tak, že při hrozícím pádu nebo špatném našlápnutí se extenzory stehna silně napnou, přenesou toto napětí na ligamentum patellae, ohnou patelu přes kondyly, čímž dojde k jejímu příčnému rozlomení. [(Dungl, 2005), (Koudela, 2002), (Fox, et al, 1993)] 26
2.5.2 Forma fraktur patelly: Zlomenina příčná Zlomenina roztříštěná s dislokací nebo bez dislokace Zlomeniny vertikální Odtržení apexu čéšky Odtržení horního a zevního pólu čéšky (Typovský, 1981) A B C D E Obrázek 15 Typy fraktur patelly A: příčná zlomenina patelly, B: bočná zlomenina patelly, C: tříštivá zlomenina patelly, D: odtržení apexu patelly, E: podélná zlomenina patelly (Fox, J., Wilson, D., 1993) 2.5.3 Příznaky fraktury patelly: Jedním z hlavních příznaků každého nitrokloubního poranění je hemartros projevuje se jako pružné napětí kloubu s typickým houpáním čéšky ( ballottement ). Na tlak je čéška bolestivá a podle charakteru zlomeniny lze zjistit mezi fragmenty rozestup a abnormální pohyblivost. (Koudela, 2002) Obrázek 16 Ballottement patelly (Koudela, K., 2002) 27
2.5.4 Klinické vyšetření fraktury patelly Je nutné vždy vyšetřit funkci extenzorového aparátu, pacient není schopen extenze kolena z důvodu přerušení extenzorového aparátu. RTG snímek ve standartních projekcích určí přesný typ zlomeniny. 2.5.5 Léčba fraktur patelly Principem léčení je anatomické obnovení celistvosti čéšky a reparace roztrženého extenzorového aparátu. Konzervativní léčba: je vhodná u zlomenin čéšky bez dislokace, byť i roztříštěných, není-li ovšem porušen extenzorový aparát. Vystačíme si s prostou imobilizací sádrovou objímkou. Před fixací je důležité evakuovat krevní výron v kloubu punkcí. Chirurgická léčba: k operační léčbě indikujeme všechny poraněné, u nichž jsou fragmenty dislokovány a kde je extenzorový aparát roztržen. Je nutné rekonstruovat extenzorový aparát, provádíme osteosyntézu fragmentů pomocí cerkláže, případně šrouby. Vždy je nutno revidovat kloubní plochu pately a co možná nejlépe provést její repozici. [(Dungl, 2005), (Koudela, 2002), (Fox, et al, 1993)] A B C Obrázek 17 Typy osteosyntéz patelly A: cerkláž patelly, B: osteosyntéza patelly pomocí Ki drtů a cerkláže, C: osteosyntéza patelly Ki dráty (Fox, J., Wilson, D., 1993) 28
2.5.6 Komplikace spojené s chirurgickým řešením fraktury pately Jednou z příčin chondromalacie pately bývá potraumatické postižení hyalinní chrupavky pately, kdy dochází k její postupné degeneraci a následné sekundární artróze patelofemorálního kloubu. Dochází tedy ke kompletní desintegraci chrupavky. Ložisko může být ohraničené nebo zasahuje obě fasety a většinou kloubní plochy. Terapie je většinou konzervativní, medikace nesteroidními antirevmatiky, posilování extenzorů kolenního kloubu, aplikace chondroprotektiv celkově a lokálně. U těžších stavů se provádí operační uvolnění laterálních retinakul pately tzv. release, případně návrty defektu do subchondrální kosti. [(Pokorný, 2002), (Typovský, 1981), (Orljanski, et al, 1997)] 2.6 Fyzioterapie Výběr fyzioterapeutických metod ovlivňuje fakt, že kolenní kloub je tvořen složitými strukturami, které mají významnou biomechanickou a proprioceptivní funkci. Je možno přistupovat k terapii konzervativní cestou, kdy lze doporučit pro stabilizaci funkční ortézu a cílený proprioceptivní neuromuskulární trénink. Konzervativní terapie však není z několika důvodů doporučována, v řadě případů dochází k chronické instabilitě kolenního kloubu, významnému oslabení svalových skupin v oblasti kolenního kloubu a k posttraumatické osteoartróze. Jedním z hlavních úkolů konzervativní RHB péče je posílení dynamických stabilizátorů kolenního kloubu a to v první řadě hamstringů, poté m. vastus medialis a poté dalších částí m. quadriceps femoris a ostatních svalů. Je nutný trénink propriocepce a stabilizace kolenního kloubu. [(Smékal, a kol., 2006), (Mucha, 2000)] 2.6.1 Fyzioterapie po operaci osteosyntézy patelly Po ošetření začínáme brzy u zraněných s LTV v době vertikalizace a chůze o berlích, cvičíme svaly lýtka, kyčle. Může se lehce flektovat koleno (úlomky se na sebe více komprimují, končetinu zatěžujeme až na pokyn lékaře. Podobně je to s kontrakcí m. quadriceps. Po zhojení nastupují aktivní cviky kolena, cviky ve vodě a vířivce, jízda na kole. (Müller, a kol., 1992) 29
2.6.2 Fyzioterapeutická léčba po operaci ruptury LCA Předoperační fyzioterapie Prvním krokem v rehabilitaci pacientů po ruptuře PZV je předoperační péče. Hlavním cílem této fáze je snížení případně odstranění otoku, redukce bolesti, obnova co největšího rozsahu pohybu. Vhodnou součástí předoperační fáze je nácvik správného stereotypu chůze o dvou FH a s případným ústupem otoku a bolesti i obnova normálního stereotypu chůze. K dosažení uvedených cílů je možné využít nejen prostředků fyzikální terapie diadynamické proudy, později elektrogymnastika techniky měkkých tkání mezi techniky měkkých tkání, které používáme v předoperační fázi, patří postizometrická relaxace m. rectus femoris, mobilizace pately a hlavičky fibuly individuální cvičení cvičení pacienta je zaměřeno na zlepšení svalové koordinace a svalové síly. Snížení svalové síly je dané poraněním a následným reparačním procesem v oblasti poranění, nezanedbatelnou roli hraje změna aference při poruše PZV, která vede k poruše zpětnovazebných mechanismů a tím také ovlivňuje velikost svalové síly na postižené dolní končetině. Mezi předoperační RHB léčbu musíme také zařadit instruktáž před samotnou operací: prevence tromboembolické nemoci koaktivace svalů izometrické cvičení chůze o berlích [(Smékal, a kol., 2006), (Mucha, 2000)] Časná pooperační fyzioterapie Tato fáze trvá zhruba první dva týdny po operaci. Již od druhého dne po operaci pacient chodí o dvou francouzských holích s takovým zatížením dolní končetiny, které nevyvolává bolest v oblasti operace. Hned po operaci je nasazena vysoká kloubová ortéza s nastavením flexe do 90. 30
Hlavními úkoly v časné pooperační fázi a prostředky terapie: snížení otoku a bolesti kryoterapie, polohování dolní končetiny v elevované pozici, měkké techniky prevence tromboembolické nemoci cvičení TEN obnovení rozsahu pohybu motodlaha (10-0-60 až 0-0-90), pasivní pohyby, mobilizace kloubů nohy a kolenního kloubu obnovení svalové síly izometrické cvičení, chůze, aktivní pohyby DK, PNF korekce chůze [(Smékal, a kol., 2006), (Mucha, 2000)] Pooperační fyzioterapie Tato fáze trvá od konce druhého týdne do konce šestého týdne. Základním cílem v této fázi terapie je kontrola a případná korekce s plnou zátěží, obnova kokontrakce flexorového a extenzorového aparátu kolenního kloubu kvalitativně i kvantitativně větší zapojení propriocepce, zvýšení svalové síly a zvětšení rozsahu pohybu. V závislosti na klinickém nálezu je možné a v mnoha případech i vhodné využít i nadále prostředků používaných používaných v časné pooperační fázi. Jedná se především o prostředky fyzikální terapie, měkké techniky, pasivní a aktivní cvičení. Režimová opatření (polohování) by měla být i nadále součástí rehabilitačního procesu a měla by být použita vždy po cvičení jako prevence zvětšení otoku kolenního kloubu. Zařazujeme již také cvičení v otevřeném kinetickém řetězci. Hlavní úkoly v pooperační fázi a prostředky terapie: snížení otoku a bolesti kryoterapie, polohování dolní končetiny v elevované pozici, měkké techniky zvýšení rozsahu pohybu mobilizace kloubů, měkké techniky, relaxační cvičení, PIR zvýšení svalové síly aktivní pohyby s postupnou zátěží, rotoped, stoper, PNF [(Smékal, a kol., 2006), (Mucha, 2000)] 31
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Literární zdroje: 1. BAHR, R., MAEHLUM, S., Clinical quide to sport injuries, Champaign: Human Kinetics, 2004, ISBN 0-7360-4117-6 2. BARTONÍČEK, J., DOSKOČIL, M., HEŘT, J., Chirurgická anatomie velkých končetinových kloubů, Praha: Avicenum, 1991, ISBN 80-201-0151-9 3. BENDA, K. a další, Lymfedém: komplexní terapie, lymfodrenáže a doplňující léčebná péče, Brno: NCONZO, 2007, ISBN 978-80-7013-455-9 4. CAPKO, J., Základy fyziatrické léčby, Praha: Grada Publisching, 1998, ISBN 80-7169-341-3 5. ČECH, O., SOSNA, A., BARTONÍČEK, J., Poranění vazivového aparátu kolenního kloubu, Praha: Avicenum, 1986, ISBN neudáno 6. ČIHÁK, R., Anatomie 1, 2. vydání, Praha: Grada Publisching, 2001, ISBN 80-7169- 970-5 7. ČIHÁK, R., Anatomie 3, 2. vydání, Praha: Grada Publisching, 2004, ISBN 80-247- 1132-X 8. DALICHAU, S., SCHEELE, K., Účinnost vodného funkčného tréningu pacientov s retropaterálnými poškodeniami kolenného kĺbu, Rehabilitácia, Bratislava: LIEČREH GÚTH, 2001, Vol. 34, No. 3, ISSN 0375-0922 9. DOBEŠ, M., DOBEŠOVÁ, P.: Cvičení na velkém míči, Havířov: Nakladatelství Dominga, 2007, ISBN 80-902222-0-X 10. DOBEŠOVÁ, P.: Cvičení s měkkým míčem, Havířov: Nakladatelství Dominga, 2005, ISBN 80-902222-2-6 11. DUNGL, P. a kolektiv, Ortopedie, Praha:Grada Publisching 2005, ISBN 80-247- 0550-8 12. EUSTACE, S. et al, Sport Injuries, Philadelphia: Churchill Livingstone, 2007, ISBN 13 978-0-443-10203-5 13. FLANDERA, S., HRDLIČKA, L., Taping, Olomouc: Poznání, 2001, ISBN 80-902739-9-8 14. FOX, J., WILSON, D., The Patellofemoral Joint, California: Sounthern California Orthopedic Institute Van Nuys, 1993, ISBN 0-07-021753-X 15. FRONTERA, W. R., Rehabilitation of sports injuries, Skevel Publisching, Great Britain, 2003, ISBN 0-632-05813-7 16. GRIFFIN, Y. L.: Rehabilitation of the Injuried Knee, 2nd. edition, St.Louis: Mosby, 1995, ISBN 0-8016-7556-1 17. GROSS, J. M., FETTO, J., ROSEN, E., Vyšetřování pohybového aparátu, Praha: Triton, 2005, ISBN 80-7254-720-8 18. GÚTH, A., Liečebné metodiky v rehabilitácii pre fyzioterapeutov, Bratislava: LIEČREH GÚTH, 2005, ISBN 80-7254-720-8 19. HASTINGS, D. E., The Knee: Ligament and Articular Cartilage Injurie, Berlin: Springer, 1978, ISBN 0-387- 08679-X 20. HALADOVÁ, E., NECHVÁTALOVÁ, L., Vyšetřovací metody hybného systému, Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1997, ISBN 80-7013-237-X 21. HELFERT, A. J: Disordes of the Knee, 2nd edition, Philadelphia: J.B.Lippincott Company, 1982, ISBN 0-397-50484-5 22. HOLUBÁŘOVÁ, J., PAVLŮ, D., Proprioceptivní neuromuskulární facilitace - 1. část, Praha: Nakladatelství Karolinum, 2007, ISBN 978-80-246-1294-2
23. HORKA, P., PURŠLOVÁ,L., Anterior knee pain syndrom nová technika vyšetření a léčby, Rehabilitace a fyzikální lékařství, Praha: Česká lékařská společnost J.E.Purkyně, 1996, roč. 3, č. 3, ISSN 1211-2658 24. CHALOUPKA, R. a kolektiv autorů, Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii, Brno:Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2001, ISBN 80-7013-341-4 25. JANDA, V. a kolektiv, Svalové funkční testy, Praha: Grada Publisching, 2004, ISBN 80-247-0722-5 26. JANDA, V., PAVLŮ, D., Goniometrie, Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1993, ISBN 80-7013-160-8 27. JANDA, V., VÁVROVÁ, M., Senzomotorická stimulace, Rehabilitácia, Bratislava: LIEČREH GÚTH, 1992, Vol. 25, No. 3 28. JANDA, V., Základy kliniky funkčních (neparetických) hybných poruch, Brno: UDVSZP,1982 29. KBELÍKOVÁ, K., VÁVROVÁ, M., Cvičení k obnovení a držení svalové rovnováhy, Praha: Grada, 1997, 80-7169-384-7 30. KOUDELA, K. a kolektiv, Ortopedická traumatologie, Praha: Nakladatelství Karolinum, 2002, ISBN 80-246-0392-6 31. LEWIT,K., Manipulační léčba v myoskeletální medicíně, 5. vydání, Praha: Nakladatelství Sdělovací technika, spol. s.r.o., 2003, ISBN 80-86645-04-5 32. LOUDON, J., SWIFT, M., STEPHANIC, B., The Clinical Orthopedic Assessment Guide, Champaign: Human Kinetics, 2008, ISBN 978-0-7360-6709-6 33. MAYER, M., SMÉKAL,D., Měkké struktury kolenního kloubu a poruchy motorické kontroly, Rehabilitace a fyzikální lékařství, Praha: Česká lékařská společnost J.E.Purkyně, 2004, roč. 2, č. 3, ISSN 1211-2658 34. MÜLLER, I., MÜLLEROVÁ, B., Stručný přehled LTV v chirurgii, ortopedii, traumatologii, Brno:Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1992, ISBN 80-7013-125-X 35. NORDIN, M., FRANKEL,V., H., Basic biomechanics of the muskulosceletal system, [s. l. ]: Lippincott Wiliams and Wilkins, 2001, ISBN 0-683-30247-7 36. NÝDRLE, M., VESELÁ, H., Jedna kapitola ze speciální rehabilitace kolenního kloubu, Brno: IPVZ, 1992, ISBN 80-7013-128-4 37. ORLJANSKI,W., BOSINA, E.,WEISTABL, C., Konservative Therapie der Chondropathia patellae, Rehabilitace a fyzikální lékařství, Praha:Česká lékařská společnost J.E.Purkyně, 1997, roč. 4,č. 3, ISSN 1211-2658 38. PAVLŮ, D., Cvičení s Thera-Bandem, Brno: CERM, 2004, ISBN 80-7204-334-X 39. PAVLŮ, D., Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody 1. část, 2. opravené vydání, Brno:CERM, 2003, ISBN 80-7204-312-9 40. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I.:Fyzikální terapie I., Praha: Grada Publisching 2005, ISBN 80-7169-661-7 41. POKORNÝ, V., Timing a taktika ošetření čerstvé ruptury předního zkříženého vazu kolena, závěrečné zprávy o řešení grantu Interní grantové agentury MZ ČR Praha:Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, ISBN neudáno 42. POKORNÝ, V. a kolektiv, Traumatologie, Praha: Triton, 2002, ISBN 80-7254-277-X 43. POLANSKÝ, B., Rehabilitácia kolena po operách ligamentum cruciate v izokinetickom režime, Rehabilitácia, Bratislava: LIEČREH GÚTH, 2005, Vol. 42, No. 1, ISSN 0375-0922 44. ROCK, C., M., PETAK-KRUEGER, A.,S., Agisticko excentrické kontrakční postupy k ovlivnění funkčních poruch pohybového systému, Zürich: Dr. Brügger-Institut, 2000, ISBN 3-905407-01-9
45. RYBKA, V., VAVŘÍK, P. a kolektiv, Aloplastika kolenního kloubu, Praha: Arcadia s.r.o., 1993, ISBN 880-901423-9-7 46. SCHENCK, R., HECKMAN, J., Injuries of the Knee, Clinical symposia, New Jersey, 1993, Vol. 45, No. 1, 07006 47. SMÉKAL, D., KALINA, R., URBAN, J., Rehabilitace po artroskopických náhradách předního zkříženého vazu, Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae čechosl., Praha: Avicenum, 2006, ISSN 0001-5415 48. SOSNA, A., VAVŘÍK, P., KRBEC,M. a kolektiv, Základy ortopedie, Praha:Triton 2001, ISBN 80-7254-202-8 49. ŠKOLNÍKOVÁ, B., Komplexna rehabilitáčna liečba po úrazoch měkkého kolena v NRC kováčová, Rehabilitácia, Bratislava: LIEČREH GÚTH, 2000, Vol. 33, No. 1, ISSN 0375-0922 50. TLAPÁK, P., Tvarování těla, Praha: ARSCI, 2006, ISBN 80-860-78-57-4 51. TRNAVSKÝ, K., RYBKA, V. et al., Syndrom bolestivého kolena, Praha: Galen 2006, ISBN 80-7262-391-5 52. TYPOVSKÝ, K. a spolupracovníci, Traumatologie pohybového ústrojí, 2. vydání, Praha: Avicenum zdravotnické nakladatelství, 1981, ISBN 08-048-81 53. VALENTA, J. a kolektiv: Biomechanika kloubů člověka, ČVUT, 2000, ISBN 80-01-01943-8 54. VALJENT,Z., Využití moderní rehabilitační pomůcky - balancestepu, Rehabilitace a fyzikální lékařství, Praha:Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, 2008, roč. 15, č. 3, ISSN 1211-2658 55. VARSIK,P., ČERNÁČEK,J., Neurologická propedeutika, Bratislava: S+S Typografik, 2004, ISBN 80-96-8663-5-4 56. VÉLE, F., Kineziologie, 2., Praha:Triton, 2006, ISBN 80-7524-837-9 57. VÉLE, F., Kineziologie posturálního systému, Praha: Univerzita Karlova, 1995, ISBN 80-7184-100-5 Jiné zdroje: BOLESLAV. J., 2010, Ústní sdělení, Kladno 2010 www.nlm.nih.gov.com [cit. 15. 2. 2010] www.youcanbefit.com [cit. 28. 3. 2010]
PŘÍLOHY
PŘÍLOHY PŘÍLOHA I Vyjádření etické komise PŘÍLOHA II Informovaný souhlas pacienta PŘÍLOHA III Snímky RTG PŘÍLOHA IV Cviky
INFORMOVANÝ SOUHLAS V souladu se Zákonem o péči o zdraví lidu ( 23 odst. 2 zákona č.20/1966 Sb.) a Úmluvou o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001, Vás žádám o souhlas k vyšetření a následné terapii. Dále Vás žádám o souhlas k nahlížení do Vaší dokumentace osobou získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání v rámci praktické výuky a s uveřejněním výsledků terapie v rámci bakalářské práce na FTVS UK. Osobní data v této studii nebudou uvedena. Dnešního dne jsem byla odborným pracovníkem poučena o plánovaném vyšetření a následné terapii. Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že odborný pracovník, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu, a měla jsem možnost klást mu otázky, na které mi řádně odpověděl. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměla a výslovně souhlasím s provedením vyšetření a následnou terapií. Souhlasím s nahlížením níže jmenované osoby do mé dokumentace a s uveřejněním výsledků terapie v rámci studie. Datum: Osoba, která provedla poučení: Podpis osoby, která provedla poučení: Vlastnoruční podpis pacienta /tky:.
Snímek RTG č. 1 Záznam RTG z 17. 12. 2009: po plastice interferenční šrouby in situ, L koleno: zlomenina pately v proximálním pólu Snímek RTG č. 2 Záznam RTG z 17. 12. 2009: L koleno: Po plastice interferenční šrouby in situ, osteosyntéza patelly zavedením cerklagního drátu a Ki dráty.
Protahovací a uvolňovací cviky pro oblast kolenního kloubu Cvik č. 1 - Protažení flexorů kolenního kloubu s využitím tahu ručníku Výchozí poloha: leh na zádech, LDK flektována na 90 v kyčelním kloubu a extendována v kolením kloubu, ručník ovinut přes proximální část bérce a držen HKK, PDK extendována na podložce Provedení: max. extenze v kolenním kloubu do lehkého tahu, ne do bolesti tahem HKK, LDK max. uvolněna, výdrž 1 minuta, LDK uvolnit, opakovat 6 krát Poznámka: provedením mírné ZR v kyčelním kloubu soustředíme protažení více na m. biceps femoris, provedením mírné VR v kyčelním kloubu soustředíme protažení na m. semitendinosus a semimambranosus.počet opakování provádíme pro každý sval 6 krát s výdrží 1 minutu Cvik č.2 Strečink flexorů kolenního kloubu Výchozí poloha: vsedě DKK extendované na podložce Provedení: DFL nohou a tah trupu ke kolenům, 6 krát, výdrž 1 minutu Cíl: protažení flexorů kolenního kloubu
Cvik č. 3 Protažení paravertebrálního svalstva a flexorů kolenního kloubu s využitím velkého míče Výchozí poloha: vzpřímený sed na velkém míči Provedení: z VP přednožit jednu DK, předklonit trup a dotknout se prsty špičky, totéž druhou DK, pohyb DKK střídáme Cíl: Protažení paravertebrálního svalstva a flexorů kolenního kloubu, opakovat 6 krát výdrž 1 minutu Poznámka: provádíme pomalu a pouze do pocitu příjemného protažení, nikdy přes bolest Cvik č. 4 Protažení flexorů kyčelního kloubu s využitím velkého míče Výchozí poloha: stoj mírně roznožný, ruce v bok Provedení: zanožení pokrčené DK a bérec opřít o míč, s výdechem koulet míč pomocí bérce vzad, v zanožení chvíli setrvat a s nádechem návrat do VP, totéž opakovat druhou DK, 8 krát Cíl: Protažení flexorů kyčelního kloubu Poznámka: provádíme pomalu a pouze do pocitu příjemného protažení, nikdy přes bolest
Cvik č. 5 Protažení flexorů kolenního kloubu Výchozí poloha: stoj mírně roznožný Provedení: plynule předklonit trup a dotknout se prsty na špičky, hlavu tisknout ke kolenům Cíl: protažení flexorů kolenního kloubu Cvik č. 6 Protažení flexorů kyčelního kloubu Výchozí poloha: stoj zánožný LDK, HKK se opírají o stůl Provedení: lehká flexe kolenních kloubů, podsazení pánve Cíl: protažení flexorů kyčelního kloubu Cvik č. 7 - Protažení m. quadratus lumburum s využitím velkého míče Výchozí poloha: leh na pravém boku na středu míče, pravá paže objímá míčová HK je dlaní opřena před břichem, DKK opřeny o vnější hranu spodního chodidla, chodidla jsou paralelně, propnout kolena. Provedení: Vzpažit levou HK a táhnout ji k zemi za míč výdrž několikrát nadechnou a vydechnout a zpět do VP, 8 krát Cíl: protažení m. quadratus lumburum
Posilovací cviky pro oblast kolenního kloubu Cvik č. 8 - Procvičení svalstva v oblasti kolenního kloubu, zvýšení rozsahu kloubní pohyblivosti Výchozí poloha: leh na zádech, pokrčit pravou, opřít ploskou o podložku Provedení: střídavě flektovat a extendovat LDK, 8 krát po 3 sériích Cíl: procvičení svalstva v oblasti kolenního kloubu a zvýšení kloubní pohyblivosti Cvik č. 9 Izometrická kontrakce m. quadriceps femoris s využitím overballu Výchozí poloha: leh na zádech, LDK mírně flektována a podložena ne zcela nafouknutým oveballem Provedení: tlakem kolenního kloubu do overballu provede izometrickou aktivaci výdrž 8 s 8 s úplné uvolnění stehenního svalu, 8 krát po 3 seriích Cíl: posílení m. quadriceps femoris
Cvik č. 10 Posílení m. quadriceps femoris Výchozí poloha: leh na zádech, pokrčit pravou, opřít ploskou o podložku Provedení: aktivní pohyb extendované LDK do flexe v kyčelním kloubu, 8 krát po 3 sériích Cíl: posílení m. quadriceps femoris Cvik č.11 Posílení m. gluteus maximus Výchozí poloha: leh na břiše, špičky DKK vtočeny dovnitř Provedení: stáhnout hýždě k sobě výdrž 8 s 8 s uvolnit hýždě, 10 krát po 3 sériích Cíl: posílení m. gluteus maximus Cvik č. 12 Procvičení svalstva v oblasti kolenního kloubu, zvýšení rozsahu kloubní pohyblivosti Výchozí poloha: leh na břiše Provedení: plynulá flexe tah paty k hýždím a extenze kolenního kloubu LDK uvolnění Cíl: Procvičení svalstva v oblasti kolenního kloubu, zvýšení rozsahu kloubní pohyblivosti do flexe, 10 krát po 3 sériích
Cvik č. 13 Posilování extenzorů a flexorů kolenního kloubu v sedě Výchozí poloha: vsedě Provedení: plynulé předkopávání a zakopávání, 10 krát po 3 sériích Cíl: posilování extenzorů a flexorů kolenního kloubu Cvik č. 14 Posilování m. triceps surrae s využitím Thera-Bandu Výchozí poloha: vsedě na podložce, DKK extendovány, přes nárt LDK ovinut TH, HKK uchopují TH v tahu, noha je v PFL Provedení: DFL nohy přes odpor TH, 20 krát 3 série Cíl: Posilování m. triceps surrae
Cvik č. 15 Posílení hýžďových svalů Výchozí poloha: leh na zádech, volně dýchat, HKK podél těla, DKK flektovány v kolenou a opřeny chodidly o zem, vzdálenost mezi DKK je přibližně na šíři pánve Provedení: fázovaně přitisknout bederní páteř k podložce, stáhnout břicho, podsadit pánev, stáhnout svaly hýžďové, výdrž 8 s, volně dýchat, 8 krát 3 série Cíl: posílení hýžďových svalů Cvik č. 16 Stabilizace hlezenních a kolenních kloubů s využitím overballu Výchozí poloha: vzpřímený sed na židli, LDK podložena chodidlem na overballu, HKK v připažení, položeny na stehnech Provedení: vyvíjet stále mírný tlak chodidlem kolmo na overball, totéž druhou DK, 8 krát Cíl: stabilizace hlezenních a kolenních kloubů Poznámka: soustředit se na vyvíjení rovnoměrného tlaku celé nohy, noha je kolmo pod kolenem Cvik č. 17 Posilování m. triceps surrae Výchozí poloha: stoj, možný s oporou HKK pro udržení vzpřímeného stoje Provedení: výpon na špičky s výdechem, s nádechem zpět do VP, 3 série 20 krát Cíl: posilování m. triceps surrae
Cvik č. 18 Posilování m. quadriceps femoris s využitím velkého míče Výchozí poloha: sed vzpřímený na středu míče, HKK dlaněmi ze strany míče v linii boků Provedení: odrážet se od plosek nohou a pérovat nahoru a dolů, neměnit postavení DKK Cíl: posilování m. quadriceps femoris Cvik č. 19 Posilování m. vastus medialis s využitím velkého míče Výchozí poloha: sed vzpřímený na středu míče, HKK dlaněmi ze strany míče v linii boků, DKK mírně roznožit Provedení: odrážet se střídavě od plosek nohou přenášením váhy na PDK provést mírné propnutí kolenního kloubu a zapojit m. vastus medialis s výdechem, s nádechem zpět do sedu na míč a uvolnit Poznámka: plosky nohou jsou trvale na podložce, při přenesení váhy těla na jednu DK jsou hýždě stále v kontaktu s míčem Cíl: posilování m. vastus medialis
Cvik č. 20 Posilování flexorů kolenního kloubu za pomoci Thera-Bandu Výchozí poloha: leh na břiše, HKK založeny pod čelem, hlava v prodloužení páteře, leh u žebřin, DKK směřují k žebřinám Navinutí TB: ovinout kolem hlezenních kloubů (v oblasti Achillovy šlachy) a zafixovat za žebřiny tak, aby vyvíjel lehký tah směrem do extenze Provedení: s výdechem maximálně flektovat DK v kol.kl., s nádechem pomalu vracet do VP, 3 série 8 krát Cíl: posílení flexorů kolenního kloubu Poznámka: pohyb provádíme plynule a pomalu, tahem, nikoli švihem Cvik č. 21 Posilování extenzorů kolenního kloubu Výchozí poloha: vzpřímený sed, levý kolenní kloub flektován více než 90 Navinutí TB: Navinutí Thera-Bandu: ovinout TB kolem LDK, vést jej po dorzální straně LDK a zafixovat za lehkého tahu po levou hýždí. TB vykonává tah směrem do flexe v levém kolenním kloubu Provedení:1. Fáze extendovat kolenní kloub proti odporu TB 2. Fáze pomalu povolit tah TB a nechat jím flektovat Kolenní kloub, tzn. Plynule v celém průběhu pohybu brzdit pohyb v kolenním kloubu, 3 série 8 krát Cíl: zlepšení protažitelnosti flexorů kolenního kloubu, udržení rozsahu extenze v kolenním kloubu, posílení extenzorů kolenního kloubu
Cvik č. 22 Stabilizace hlezenních a kolenních a kyčelních kloubů s využitím overballu Výchozí poloha: leh na zádech, DKK směřují ke zdi, PDK flektována a opřena ploskou o podložku, LDK 90 flexe v hlezenním, kolenním, kyčelním kloubu, chodidlo na overballu, overball je na 2/3 nafouklý a v kontaktu se zdí, HKK v připažení Provedení: vyvíjet stále mírný tlak chodidlem kolmo na overball, totéž druhou DK, 8 krát Cíl: stabilizace hlezenních a kolenních kloubů Poznámka: udžet oba kolenní klouby ve VP, nohou vyvíjet stále stejný tlak Cvik č. 23 Posilování flexorů kolenního kloubu s využitím overballu, zlepšení rozsahu kloubní pohyblivosti Výchozí poloha: vleže na břiše, HKK složené pod čelem, hlava v prodloužení páteře Provedení: velký míč stlačit mezi kotníky a střídavě tahem a pomalu (nikoli švihem) extendovat a flektovat DKK, 8 krát 3 série Cíl: posílení flexorů kolenního kloubu, zlepšení rozsahu kloubní pohyblivosti
Cvik č. 24 Posílení extenzorů kolenního kloubu s využitím overbalu Výchozí poloha: sed na židli, overball stlačit hlezenními klouby Provedení: tahem a pomalu extendovat a flektovat DKK, 8 krát 3 série Cíl: Posílení extenzorů kolenního kloubu Cvik č. 25 Posílení svalstva DKK a nácvik svalové koordinace Výchozí poloha: vzpřímený sed snožný na velkém míči Provedení: střídavá extenze v kolenních kloubech s doprovodným pohybem HKK vpřed a vzad (jako při chůzi) Cíl:posílení svalstva DKK a nácvik svalové koordinace
Cvik č. 26 Posílení abduktorů kyčelního kloubu s využitím Thera-Bandu Výchozí poloha: v leže na boku, spodní DK lehce flektována pro stabilní VP horní DK extendována, spodní HK flektována po hlavou, horní HK volně opřena před tělem o podložku Navinutí TB: Navinutí Thera-Bandu: ovinout TB pod kolenními klouby zafixovat za lehkého tahu TB vykonává tah směrem do flexe v levém kolenním kloubu Provedení: 1. fáze abdukce horní DK proti odporu TB 2. fáze pomalu povolit tah TB do addukce a nechat jím plynule v celém průběhu pohybu brzdit pohyb v kyčelním kloubu Cíl: posílení abduktorů kyčelního kloubu