DIABETICKÁ POLYNEUROPATIE V AMBULANCI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE, DIABETOLOGA A NEUROLOGA SOUČASNÉ MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY A LÉČBY

DIABETICKÁ POLYNEUROPATIE V AMBULANCI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE, DIABETOLOGA A NEUROLOGA SOUČASNÉ MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY A LÉČBY MUDr. Jan Bartoušek Neurologická klinika FN Olomouc Diagnostikovaných a léčených diabetiků je v České republice cca 500 000. Diabetiků I. typu je asi 40 000 a diabetiků II. typu je přibližně 460 000. Inzulínem je v České republice léčeno více než 100 000 diabetiků. Údaje o frekvenci diabetické polyneuropatie se v literatuře značně liší, lze odhadnout frekvenci diabetické polyneuropatie, která vyžaduje léčbu, až na 50 % diabetiků. Z uvedených údajů plyne, že v ambulantní péči praktických lékařú, diabetologů a neurologů je v České republice cca 250 000 pacientů s diabetickou polyneuropatií, která je doprovázena subjektivními potížemi více či méně komplikujícími každodenní život diabetika a vyžadujícími soustavnou léčbu. Vyšetření diabetických polyneuropatií je zaměřeno na ambulantní možnosti vyšetření bez instrumentální techniky a to na podkladě zjištění symptomů neuropatie pomocí dotazníku, klinického vyšetření nohou a vyšetření tenkých i tlustých vláken periferních nervů. Nemocní s diabetickou polyneuropatií, která postihuje tenká vlákna, tvoří skupinu spojenou s vysokým rizikem vzniku diabetické nohy a uvedeným nemocným je třeba věnovat zvýšenou péči, zahájit preventivní léčbu a doporučit diabetickou obuv. Léčba diabetické polyneuropatie je zaměřena na základní preparáty dostupné v ambulantní praxi, a to na léčiva ovlivňující patogenezi diabetické polyneuropatie, která jsou spojena s poměrně výraznou spoluúčastí pacienta, tak i na symptomatickou léčbu, která je méně účinná, ale plně hrazená VZP. Doporučované léky nemají preskribční omezení a může je psát každý lékař. Klíčová slova: diabetes mellitus, diabetická polyneropatie, diagnostika, terapie, inzulín, kompenzace diabetu. Diabetes mellitus byl popsán již ve staré Indii a jméno diabetes pochází od Demetria z Apameiy z třetího století před Kristem. V Evropě pocházejí první zmínky o této chorobě od Willise, osobního lékaře Karla II., z roku 1679. Diabetes mellitus se v Evropě dostal do popředí zájmů lékařů v 19. století. Spojení diabetu a slinivky břišní potvrdili Minkowski a Meringg. V roce 1874 popisuje Kussmaul diabetické kóma. První léčebná aplikace inzulínu u psa byla provedena v Torontu v roce 1921 a o rok později byla opět v Torontu použita první injekce inzulínu u jedenáctiletého chlapce, který umíral na diabetes mellitus. Zde začíná léčba diabetu inzulínem u člověka. Klasifikace diabetu dle WHO z roku 1980 byla přijata v roce 1983 Československou diabetologickou společností (tabulka 1). Diabetická polyneuropatie Všechny výše uvedené typy diabetu doprovázejí diabetické polyneuropatie s různou frekvencí u jednotlivých typů. Diagnostikovaných a léčených diabetiků je v České republice cca 500 000. Diabetiků I. typu je asi 40 000 a diabetiků II. typu je přibližně 460 000. Inzulínem je v České republice léčeno více než 100 000 diabetiků. Diabetes mellitus je nejčastější příčinou polyneuropatií. Diabetické polyneuropatie se rozvíjejí častěji ve vyšším věku, při 5 10 let trvající základní chorobě. Není přímá závislost mezi tíží diabetu a pravděpodobností vzniku neuropatie. Údaje o frekvenci diabetické polyneuropatie se v literatuře značně liší a velmi pravděpodobně záleží na citlivosti vyšetřovací metody použité k detekci polyneuropatie. Na základě literárních zkušeností lze odhadnout výskyt diabetické polyneuropatie, která již činí subjektivně významné potíže u 40 50 % diabetiků. V této skupině býva jasně pozitivní elektromyografický (EMG) nález a jsou přítomny jednoznačné klinické známky polyneuropatie. Při použití EMG vyšetření lze odhadnout výskyt elektrofyziologických abnormalit u 80 90 % procent diabetiků, ale zde ještě může být klinický nález normální nebo velmi chudý a mohou zcela chybět subjektivní potíže nebo jsou velmi malé. Z uvedených údajů plyne, že v ambulantní péči praktických lékařů, diabetologů a neurologů je v České republice cca 250 000 pacientů s diabetickou polyneuropatií, která je doprovázena subjektivními potížemi více či méně komplikujícími každodenní život diabetika a vyžadujícími léčbu. Klinické projevy všech typů diabetických polyneuropatií uvádí tabulka 2. Tabulka 1. Klasifikace diabetu dle WHO Diabetes mellitus I. typu (inzulín dependentní IDDM) Diabetes mellitus II. typu (non inzulín dependentní NIDDM) Sekundární diabetes mellitus I. nebo II. typu, který bývá součástí určitých syndromů nebo stavů spojených s chorobami pankreatu, endokrinními syndromy, komplikací léčby medikamenty, vrozená porucha inzulínových receptorů a geneticky podmíněné syndromy Snížená glukózová tolerance (impaired glucose tolerance IGT) Gestační diabetes mellitus u těhotných (GDM) Tabulka 2. Základní klinické projevy všech typů diabetických polyneuropatií 1. Iritační senzitivní projevy různé dysestézie od mravenčení, brnění nebo pálení až po bolestí 2. Zánikové senzitivní příznaky hypestézie až anestézie, pallhypestézie až pallanestézie 3. Iritační motorické příznaky stažení svalů až bolestivé křeče zvláště na dolních končetinách (DKK) 4. Zánikové motorické příznaky šlachookosticová hypo až areflexie zvláště na akru DKK chabé parézy distálních svalů častěji na DKK Neurologie pro praxi 2001 / 1 www.prakticka-medicina.cz 9

Pro diabetickou polyneuropatii je charakteristický pomalý rozvoj a progrese potíží trvající tak dlouho, dokud není diabetes mellitus léčen. Subjektivní potíže začínají většinou na dolních končetinách a později se objevují i na horních končetinách. Většina diabetických polyneuropatií má charakteristickou punčochovitou a později i rukavicovitou distribuci potíží. Nejdříve se objevuje punčochovitý a později i rukavicovitý typ poruchy čití, která přechází v mravenčení, po něm následuje pálení a nakonec se objeví nepříjemné palčivé bolesti. Pokud ani v této fázi není diabetes mellitus léčen, tak se rozvine slabost distálních svalů projevující se poruchou hybnosti. Vzácné jsou polyneuropatie s převážně proximálním postižením. Diabetická neuropatie prošla mnoha klasifikacemi, v nichž se vyskytuje pod různými definicemi. V historii první klasifikaci diabetické neuropatie uvedl již v roce 1893 Leyden, který rozlišoval 3 formy. První byla symetrická neuralgicko-parestetická forma, druhá paretická a třetí ataktická s parestéziemi v nohách. Další klasifikace Pryce z roku 1893 dělila diabetickou neuropatii na dvě formy motorickou a sensitivní. Autonomní neuropatie byly popsány Jordanem až v roce 1936. Další klasifikace pochází z roku 1970 od Bruyna a Garlanda, ta dělí neuropatie na dvě velké skupiny: se symetrickým a asymetrickým postižením. Dle topického neurologického nálezu dělí neuropatie do jednotlivých skupin Kozak v roce 1982. Ve stejném roce přichází Thomas opět s dělením na dvě velké skupiny, symetrickou polyneuropatii a mononeuropatie. Další klasifikace z roku 1982 pochází od Asburyho a Browna a svou jednoduchostí a přehledností je velmi vhodná pro klinickou praxi. Diabetické neuropatie dělí do čtyř skupin. První skupinu představuje symetrická distální polyneuropatie s převážně sensitivním postižením. Druhá skupina zahrnuje autonomní neuropatie, třetí proximální motorickou neuropatii a čtvrtá mononeuropatie. V roce 1985 Prichožan jako první zavádí do klasifikací diabetických neuropatií postižení centrálního neuronu. V roce 1986 Ward popisuje novou klasifikaci diabetické neuropatie, kde zvýrazňuje výskyt řady klinických symptomů různé etiologie i léčby. Velmi praktická klasifikace diabetické neuropatie pochází z roku 1987 od Dycka, Karnese a O Briena. Tato klasifikace je opět založena na symetričnosti a asymetričnosti nervového postižení i topice. Neuropatie dělí do čtyř skupin a jako V. skupinu přidávám autonomní neuropatie, jejíž klinický význam je značný. Modifikaci uvedené klasifikace použiji k popisu jednotlivých typů (tabulka 3). Tabulka 3. Typy diabetických polyneuropatií modifikováno dle Dycka, Karnese a O Briena I. symetrické distální polyneuropatie II. asymetrické proximální polyneuropatie III. asymetrické mono a polyneuropatie IV. kombinace asymetrické polyneuropatie se symetrickou distální polyneuropatií V. polyneuropatie autonomního nervového systému I. symetrické distální polyneuropatie Tato polyneuropatie je mezi diabetiky zastoupena nejčastěji. Klinicky se projevuje převážně sensitivními projevy na dolních končetinách a méně postihuje motorický neuron, hlavně na počátku choroby. V dalším průběhu se může objevit i postižení vegetativních vláken. Při delším trvání neuropatie dochází i k postižení horních končetin, které je ale zpravidla méně výrazné. Tato neuropatie se objevuje u déle trvajícího diabetu prvního typu, ale může být i prvním příznakem diabetu druhého typu, kde mnohdy polyneuropatie vede k diagnóze diabetu druhého typu. Dle literárních zkušeností Ellenberga 1976, Pirarta 1978 a Thomase 1982 může i symetrická distální polyneuropatie rozvoj diabetu II. typu předcházet. Klinicky se symetrická distální polyneuropatie projevuje pálivými parestéziemi na akrech končetin s maximálním vyjádřením distálně. Jde o punčochovitou lokalizaci potíží, také se mohou objevovat hluboké bolesti, které nemocní popisují jako bolesti kostí, někdy je snížen i práh pro bolest na akrech dolních končetin. Potíže jsou způsobeny degenerací tenkých nervových vláken. V objektivním neurologickém nálezu na počátku neuropatie bývají zachovány šlachosvalové reflexy na dolních končetinách, které se snižují až při rozvoji onemocnění a první jsou vždy postiženy reflexy distální. Na horních končetinách bývají šlachosvalové reflexy dlouho zachovány, pouze se snižují a vyhasínají teprve u těžkých neuropatií špatně kompenzovaných diabetiků. U pseudosyringomyelické formy dochází k porušení citlivosti pro teplo a bolest. Na akrech končetin se objevuje punčochovitá hypestézie, ke které se v dalším rozvoji přidává rukavicovitá hypestézie na akrech horních končetin. Také dochází ke zhoršení hlubokého čití. Svaly dolních končetin, zejména akrálně uložené, mívají snížený svalový tonus a s rozvojem onemocnění se objevují hypotrofie distálních a akrálních svalů. Symetrickou distální polyneuropatii lze diagnostikovat v ambulanci praktického lékaře, diabetologa a neurologa bez použití EMG. II. asymetrické proximální neuropatie První zmínka o proximální motorické diabetické neuropatii pochází již z roku 1890 od Burnse. Klinicky se projevuje asymetrickou slabostí a atrofiemi proximálních svalů dolních končetin s patelární areflexií většinou bez poruch citlivosti u nemocných s kratším trváním diabetu. Subjektivně tento typ neuropatie uvádí bolest, která přechází v atrofie svalů. U proximální motorické diabetické neuropatie je nutno vyloučit i jiné příčiny postižení kořenů a plexů než diabetes. Na akru dolních končetin bývají přítomny známky symetrické distální polyneuropatie. Mezi asymetrické proximální neuropatie lze zařadit i diabetickou thorakoabdominální neuropatii, která byla popsána Ellenbergem v roce 1978. Vyskytuje se převážně ve věku nad padesát let a nemocní mají zpravidla i známky diabetické distální polyneuropatie. Klinicky začíná pozvolná pásovitá pálivá bolest, kterou nemocní často srovnávají s pásovým oparem a bolestivá místa jsou nápadně citlivá na dotek. Bolesti bývají lokalizovány v horní nebo dolní polovině hrudní- 10 www.prakticka-medicina.cz Neurologie pro praxi 2001 / 1

ku eventuálně v horním kvadrantu břicha. Klinický nález je chudý a nachází se pouze hypestézie nebo hyperestézie v uvedených segmentech. Tento typ neuropatie vyžaduje pro diagnózu EMG vyšetření. III. asymetrické mono a polyneuropatie Tato forma diabetické neuropatie se může objevit na kterémkoliv periferním nervu. Mononeuropatie mozkových nervů postihují nejčastěji nervus oculomotorius a nervus facialis. Klinicky velmi významné jsou kompresivní neuropatie u diabetiků, které jsou časté ve všech fyziologických úžinách. Působením diabetické polyneuropatie jsou nervy v uvedených úžinách fragilnější než u zdravých lidí a i bez nadměrné jednostranné zátěže dochází k rozvoji úžinových syndromů. Nejčastější je postižení nervus medianus v karpálním tunelu, klinicky se projevující syndromem karpálního tunelu. Méně časté je postižení nervus ulnaris v oblasti kubitálního kanálku projevující se syndromem kubitálního kanálku a postižení nervus tibialis v tarzálním tunelu, které se projeví jako syndrom tarzálního tunelu. Ostatní úžinové syndromy jsou vzácné. U všech rozvinutých diabetických polyneuropatií by se měly uvedené úžiny vyšetřit, protože frekvence úžinových syndromů u diabetiků je velká. Úžinové syndromy lze diagnostikovat a léčit dle klinického obrazu i bez EMG. Mononeuropatie mozkových nervů je vhodné vyšetřit EMG. IV. kombinace asymetrické polyneuropatie se symetrickou distální polyneuropatií Tato skupina je velmi různorodá a může jít o různé kombinace polyneuropatií a mononeuropatií uvedených v I., II. a III. bodu. V. polyneuropatie autonomního nervového systému Tato skupina je opět velmi různorodá. Klinický význam a zvláště nebezpečí spojená se záludností autonomních neuropatií jsou vesměs nedoceňované. Autonomní neuropatie postihuje podle různých studií 20 40 % diabetiků a její běžné projevy lze rozdělit do následujících skupin. Nejzáludnější autonomní neuropatií je postižení srdce, kdy ve své extrémní podobě může způsobit necitlivost pro anginózní ischemickou bolest a tak způsobit, že nemocný necítí záchvaty angíny pectoris a nepozná ani prodělaný infarkt myokardu. Toto je nejnebezpečnější a nejzáludnější forma autonomní neuropatie. Autonomní neuropatie postihující srdce má i řadu méně závažných komplikací, jako posturální hypotenzi. Takto postižené srdce nemůže promptně zrychlit tepovou frekvenci při zvýšení zátěže a diabetik má problémy s adaptací na zvýšenou zátěž. Autonomní neuropatie zažívacího traktu způsobuje zpomalení pasáže potravy jícnem, což je benigní postižení a klinicky se projeví jen jako porucha polykání. Závažnější je postižení žaludku, které způsobuje pomalé vyprazdňování žaludečního obsahu a ve svých důsledcích může způsobit rozkolísání diabetu, protože po aplikaci inzulinu nedochází k normální pasáži jídla žaludkem a zpožděné vyprazdňování může působit paradoxní hypoglykémie po jídle. Až 60 % dlouhodobě dekompenzovaných diabetiků má úpornou zácpu v důsledku autonomní neuropatie postihující tlusté střevo. Autonomní neuropatie urogenitálního systému může činit problémy ve vyprazdňování močového měchýře a impotenci u mužů. Z ostatních orgánů stojí za zmínku postižení inervace zornic, které u diabetika může působit zpomalenou fotoreakci. Tato komplikace může být velmi nepříjemná v noci při řízení auta. Nepříjemnou komplikací je omezení pocení nebo vymizení pocení na dolních končetinách (DKK), kde v důsledku vysušení kůže dochází k častějším zraněním a tak se vytváří podmínky pro rozvoj diabetické nohy. Dalším projevem autonomní polyneuropatie je u některých diabetiků raritní výrazné pocení na horní polovině těla včetně hlavy, které se dostavuje po jídle a chybí pocení na dolní polovině těla. Posledním nepříjemným důsledkem postižení autonomního nervstva je ztráta subjektivního vnímání hypoglykémie. Mnoho nemocných se k lékaři dostavuje pro subjektivní sensitivní potíže na akrech dolních končetin a vůbec netuší, že může jít o komplikaci ještě nediagnostikovaného diabetu. Pokud se v ambulanci objeví nemocný s již klinicky rozvinutou polyneuropatií, pak je třeba v první řadě vyloučit diabetes mellitus, který je nejčastější příčinou polyneuropatií v České republice. Diagnózu diabetu lze stanovit na základě výsledku orálního glukózového tolerančního testu (ogtt) nebo opakovaným průkazem hyperglykémie na lačno. Dále dle doporučení americké diabetologické asociace z roku 1997 je možné stanovit diagnózu diabetu při splnění jedné ze 3 podmínek: 1. glykémie na lačno je 7. 0 mmol/l nebo více, 2. kdykoliv během dne odebraná glykémie je vyšší než Tabulka 4. Michiganský dotazník (Feldman 1994) Modifikace dle Rušavého 1998 1. Máte pocit zhoršení citlivosti na rukou nebo nohou? 2. Měl jste někdy pálivé bolesti nohou? 3. Máte pocit těžkých nohou? 4. Jsou Vaše nohy přecitlivělé na dotyk? 5. Měl jste někdy píchání nebo bodání v nohou? 6. Vnímáte bolestivě i dotyk přikrývky na pokožku? 7. Jste schopen určit místo bolesti? 2 body ano 1 bod ne 8. Jste schopen při koupání rozlišit teplou a studenou vodu? 2 body ano 1 bod ne 9. Řekl Vám již lékař, že máte diabetickou polyneuropatii? 10. Jsou Vaše příznaky horší v noci? 11. Máte na nohou tak suchou kůži, že vznikají praskliny? 12. Prodělal jste amputaci? Hodnocení: počet bodů / 12 Skóre menší než 1,5 je suspektní pro diabetickou polyneuropatii. Neurologie pro praxi 2001 / 1 www.prakticka-medicina.cz 11

11,1 mmol/l a nemocný má klinické příznaky diabetu 3. překročení hodnoty glykémie 11,1 mmol/l při ogtt ve 120 minutě. Vyšetření diabetických polyneuropatií Zjištění symptomů neuropatie pomocí dotazníku je velmi praktické, může je provést včetně vyhodnocení i sestra. Michiganský dotazník (Feldman 1994) Modifikace dle Rušavého 1998 (tabulka 4). Vyšetření nohou Další důležitou ambulantní částí vyšetření je klinické vyšetření nohou dle Rušavého 1998. Lékař provede vyšetření nohou se zaměřením na deformace, hyperkeratózy, suchost kůže s ragádami a deformitami nehtů. Dále hodnotí vzhled, zbarvení, teplotu a ochlupení kůže. Při vyšetření si všímá výskytu mykóz a zánětů na kůži a sleduje přítomnost edému na dolních končetinách. Poslední vyšetření je zaměřeno na pulsaci art. dorsalis pedis a art. tibialis posterior. Vyšetření tenkých vláken periferních nervů a) vyšetření termického čití b) vyšetření taktilního čití filamenta Vyšetření kalibrovaným filamentem 5,07 (10 g) se provádí při zavřených očích pacienta přiložením filamenta na jednu sekundu tak, aby došlo k jeho prohnutí při dotyku. Nemocný musí dotyk cítit a potvrdit i určit jeho místo. Doporučuje se standardně vyšetřovat v následujících bodech na plantární straně obou dolních končetin. 1. na palci, 2. na I. metatarzofalangeálním kloubu, 3. na V. metatarzofalangeálním kloubu a 4. na patě. Vyšetření provádíme na obou dolních končetinách. Na vyšetřovaných místech nemohou být přítomny hyperkeratózy. Pokud je nález necitlivosti na třech a více bodech, tak se jedná o výraznou poruchu taktilního čití. c) vyšetření algického čití diferenciace ostrých a tupých předmětů tupá jehla a např. špejle nebo sirka. Za patologický výsledek lze považovat méně než 60 % správných odpovědí. Nemocní s diabetickou polyneuropatiíi spojenou s lézí tenkých vláken vyšetření ad a), b) a c), tvoří skupinu spojenou s vysokým rizikem vzniku diabetické nohy (Pecoraro 1988). Uvedeným nemocným je třeba věnovat zvýšenou péči, zahájit preventivní léčbu a doporučit diabetickou obuv. Vyšetření tlustých vláken periferních nervů a) vyšetření vibračního čití graduovanou ladičkou 128 Hz Vyšetření provádíme vleže při zavřených očích nemocného. Ladičku přikládáme z dorzální strany na bázi distální falangy z nehtové strany nebo na 1. metatarz a dále na distální interfalangeální kloub 2. a 3. prstu. Z výsledků třech měření spočítáme průměr a měříme každou končetinu zvlášť. Abnormním nálezem je snížení prahu vibračního čití na 3 nebo méně do 50 let věku a na 5 a méně nad 50 let věku. b) vyšetření reflexů Tabulka 5. EMG klasifikace neuropatií 1. subklinická neuropatie pouze prodloužení lat. F vlny 2. lehká myelin zpomalení kmenového vedeni do 10 % lehká simplifikace kontralaterárně křivky bez denervací 3. střední myelin zpomalení kmenového vedeni do 20 % lehká simplifikace kontr. ojedinělé denervace 4. těžká myelin zpomalení kmenového vedeni do 30 % snížení sumace svalového potenciálu pod 4 mv simplifikace kontralaterární křivky, vyšší amplituda AP časté denervace 5. velmi těžká myelin zpomalení kmenového vedeni víc než 30 % snížení sumačního svalového potenciálu pod 2,5 mv výrazná simplifikace kontralaterární křivky časté denervace Klinicky většinou první vyhasíná nebo se snižuje reflex Achilovy šlachy, který je pro vyšetření diabetické polyneuropatie nejvhodnější a jeho vyšetření je velmi jednoduché. Vyšetřujeme nejlépe u nemocného klečícího na židli. Na posílení reflexu můžeme použít Jendrasikova manévru, kdy nemocný do sebe zahákne prsty obou rukou a pak ruce vší silou táhne od sebe nebo může maximálně stisknout opěradlo židle, na níž klečí. Manévr zvyšuje gama aktivitu a tak facilituje reflex. Vyšetření hodnotíme buď jako normální reflex šlachy. Achilovy nebo reflex vybavitelný jen v zesilovacích manévrech nebo areflexií. Elektromyografické vyšetření Elektrofyziologické vyšetření je nejcennějším vyšetřením, které objektivizuje diabetickou neuropatii a je ji schopno zcela jednoznačně potvrdit a navíc i určit stupeň postižení. Toto vyšetření se používá ve vyspělých zemích rutinně již více než 40 let a elektromyograf zde patří mezi běžné vybavení neurologické ambulance. V současnosti není technicky možné v České republice pravidelně vyšetřovat všechny diabetiky. Ambulance praktických lékařů, diabetologů a neurologů se mnohdy musí obejít bez EMG nálezů, proto uvádím jen orientační tabulku EMG klasifikace diabetických polyneuropatií (tabulka 5). Léčba diabetické polyneuropatie Problematice komplexní léčby diabetické polyneuropatie se v čísle 5/2000 Interní medicíny pro praxi vyčerpávajícím způsobem věnoval Záhumenský. Prvním léčebným krokem u nemocných s diabetickou polyneuropatií by měla být dokonalá kompenzace diabetu inzulínem nebo perorálními antidiabetiky. Možnosti farmakologické léčby diabetické polyneuropatie, základní preparáty pro ambulantní praxi ovlivňující patogenezi diabetické polyneuropatie Při klinickém rozvoji diabetické polyneuropatie je možné začít s léčbou vitamíny skupiny B v kombinaci 12 www.prakticka-medicina.cz Neurologie pro praxi 2001 / 1

Tabulka 6. Vyšetření diabetických polyneuropatií 1. Dotazník 2. Klinické vyšetření nohou 3. Vyšetření tenkých vláken periferních nervů a) vyšetření termického čití b) vyšetření taktilního čití c) vyšetření algického čití 4. Vyšetření tlustých vláken periferních nervů a) vyšetření vibračního čití graduovanou ladičkou 128 Hz b) vyšetření reflexů B1+B6+B12 i. m. (např. Milgamma inj.) nebo perorálně podávat Benfothiamin (derivát thiaminu rozpustný v tucích s dobrou resorbcí při p. o. podávání Benfogamma a Milgamma tbl.). Vitamíny je vhodné podávat v léčebných kůrach, které je možno během roku opakovat. Na vasa nervorum příznivě působí vasoaktivní látky, které zlepšují mikrocirkulaci komplexním mechanismem. Do této skupiny patří naftidrofuril (např. Enelbin), sulodexid (např. Vessel Due F), extrakt ginkgo biloby (např. Tanakan), uvedené preparáty je vhodné podávat v prolongovaných léčebných kůrách. Tabulka 7. Možnosti farmakologické léčby I. Dokonalá kompenzace diabetu II. Léčba zaměřená na patogenezi vitamíny skupiny B vasoaktivní látky kyselina alfa lipoová III. Symptomatická léčba diabetické polyneuropatie antiepileptika, nesteroidní antiflogistika antidepresiva analgetika opioidního charakteru opiá ty Velmi dobrý efekt na léčbu diabetické polyneuropatie má kyselina alfa lipoová (např. Thioctacid), která má velký význam pro energetický metabolismus nervu a působí jako kofaktor mnoha mitochondriálních enzymů. Dále působí jako lapač volných kyslíkových radikálů, redukuje přebytečný citrát a zlepšuje utilizaci glukózy, zároveň působí jako synergista inzulínu a snižuje glykémii. Kyselina alfa lipoová se opět podává formou prolongované léčebné kůry. Základní léčebná kůra začíná 10 infúzemi s 600 mg kyseliny alfa lipoové a následuje perorální podávání tbl. 600 mg po dobu 2 3 měsíců. Pokud je neuropatie těžká a je přítomné i autonomní postižení, tak je možno prodloužit sérii infúzí až na 30 a pak podávat 600 mg per os 3 6 měsíců. Infúze je možné zcela nahradit podáváním 3 tbl. 600 mg denně. Jde t.č. prakticky o nejúčinnější léčbu diabetické polyneuropatie, která má v našich podmínkách v současné době největší význam. Jedinou nevýhodou uvedené léčby je vysoká cena preparátu a ani částečná úhrada VZP u tablet. Inhibitory aldosoreduktázy přes úspěch experimentálních studií mají výrazné vedlejší nežadoucí účinky a v České republice se zatím připravují jen klinické studie. Pro nejširší ambulantní praxi nebudou mít v nejbližších letech význam. Stejně tak i gangliosidy přes prokázané příznivé účinky na reinervaci mají mnoho vedlejších nežádoucích účinků a v nejširší ambulantní praxi s nimi nelze v nejbližších letech počítat. Dieta obohacená myoinositolem nepřinesla výraznější klinický efekt. Velké naděje můžeme očekávat od nervových růstových faktorů, ale jejich uvedení do praxe lze očekávat až po více letech. Symptomatická léčba diabetické polyneuropatie Nepříjemné sensitivní projevy diabetické polyneuropatie je možné symptomaticky ovlivnit řadou farmak, zde je možné začít s antiepileptiky, z nichž nejvíce používaný je carbamazepin (např. Neurotop a Neurotop retard) v dávce 2 100 mg denně nebo použít retardované tablety v jedné denní dávce. Přes pouhou symptomatickou léčbu je u Neurotopu výhoda plné úhrady všech preparátů VZP, což Neurologie pro praxi 2001 / 1 www.prakticka-medicina.cz 13

pro část pacientů může mít nemalý význam. Alternativně je možné použít i jiná antiepileptika např. fenytoin (Epilan), klonazepam (Rivotril), valproát (Convulex) a gabapentin (Neurontin) a jiné. Při kombinaci neuropatie s vertebrogenním algickým syndromem lze s výhodou použít nesteroidní antiflogistika a léčit tak dvě nemoci najednou. Léků je velká škála např. diclofenac (např. Voltaren), ibuprofen (např. Brufen), naproxen (např. Napsyn) a další. Antidepresiva jsou další alternativou, kterou bych v symptomatické léčbě favorizoval u pacientů s depresí a diabetem, kde opět jeden lék zlepší obě nemoci najednou a deprese může velmi nepříjemně akcentovat vnímání neuropatických potíží. Lze doporučit klasické preparáty jako amitriptilin v dávce 10 25 mg denně, opět je zde výhoda plné úhrady VZP. Novější přípravky např. clomipramin (Anafranil), fluoxetin (Deprex) a citalopram (Seropram) mají vyšší cenu. Poslední možností je léčba výrazných sensitivních projevů s dominující algickou symptomatologií s využitím analgetik opioidního charakteru nebo přímo klasických opiátů. Literatura 1. Asbury, A. K.,Porte, D. jr.: Diabetic neuropathy, Diabetes care 1995, 18 (Suppl. 1): S53 S58. 2. Asbury, A. K.,Porte, D. jr.: Standardized measures in diabetic neuropathy, Diabetes care 1996, 19 (Suppl. 1): S72 S74. 3. Bays, H. E., Pfeifer, A. M.: Peripheral Diabetic Neuropathy, Med Clin North Am 1988, 72, 1441. 4. Brown, M. J., Asbury, A. K.: Diabetic neuropathy, Ann. Neurol 1984, 15, 2 12. 5. Dyck, P. J.: Detection, characterization, and staging of polyneuropathy, Assessed in diabetics. Muscle and Nerve 1988, 11, 21 32. 6. Chlup, R. et al.: Úvod do diagnostiky a léčby diabetu. UP Olomouc 2000. 7. Chlup, R. et al.: Programová léčba diabetu, Galén 1996. 8. Kalita, Z.: Diabetická neuropatie, AMI Report 1994, 4 5, 54 56. Závěry pro praxi Lze odhadnout, že v ambulantní péči praktických lékařů, diabetologú a neurologů je v České republice cca 250 000 pacientů s diabetickou polyneuropatií vyžadující léčbu. Práce podává přehled možností vyšetření, které nevyžadují komplikované instrumentální vybavení a jsou proveditelná v každé ambulanci (tabulka 6). Nemocní s diabetickou polyneuropatií spojenou s lézí tenkých vláken tvoří skupinu spojenou s vysokým rizikem vzniku diabetické nohy. Dále podává přehled základních možností farmakologické léčby diabetické polyneuropatie od léčby polyvitaminózní v kombinaci s kyselinou alfa lipoovou, která je nejúčinnější, ale spojena s nemalou finanční spoluúčastí nemocného, až po symptomatickou léčbu senzitivních senzací carbamazepinem, která je plně hrazena VZP a končí použitím opiátů poslední možností symptomatické léčby krutých neuropatických bolestí (tabulka 7). 9. Perušičová, J. et al.: Diabetes mellitus 2. typu, Galén 1996. 10. Rušavý, Z. et al.: Diabetická noha, diagnostika a terapie v praxi, Galén 1998. 11. Rušavý, Z., Ambler, Z., Chlup, R., Krahulec, B., Lacigová, S.: Diabetická neuropatie, konsensuální konference Žinkovy. 1. vyd. Galén 1998. 12. Rušavý, Z., Lacigová, S.: Diagnostika diabetické neuropatie, DMEV 1998, 1, 6 9. 13. Tattersall, R. B., Gale, E. A. M.: Diabetes Clinical Management, Churchil Livingstone 1990. 14. Záhumenský, E., Záhumenská, M.: Racionální terapie diabetické polyneuropatie, Interní medicína pro praxi 2000, 5, 37 40. 15. Ziegler, D. et al.: Léčení symptomatické diab. periferní neuropatie antioxidantem kyselinou alfa-lipoovou, Diabetologia 1995, 38, 1425 1433. Zobrazení hlavy Podtitul: Paranazální dutiny, lební baze a obličejová část Bohumil Markalous, František Charvát a kolektiv NOVÉ KNIHY Maxdorf 2000, edice Jessenius, 1. vyd., 417 stran, A4 váz., ISBN: 80-85912-20-1, cena: 895 Kč Anotace: Od konce šedesátých let nebylo publikováno souborné sdělení o zobrazovacích metodách splanchnokrania. Vzhledem k jejich rozvoji je aktuální potřeba seznámit s nimi širokou lékařskou obec. Monografie obsahuje rentgenovou anatomii normálních a základních patologických stavů paranazálních dutin, orbity a lební spodiny, včetně porovnání zobrazovacích možností jednotlivých metod v korelaci s operačními nálezy. Většina publikovaných vyobrazení byla klinicky i operačně ověřena. Komu je kniha určena: Monografie je bezprostředně přínosná pro radiology i rentgenové laboranty, otorinolaryngology, neurochirurgy, stomatochirurgy, stomatology, oftalmology, chirurgy a alergology. Užitečnou se stává i pro ostatní lékařské obory v rámci postgraduálního vzdělávání včetně doplnění pro studující medicíny. Objednávky: Maxdorf, tel. 02/4447 1037 14 www.prakticka-medicina.cz Neurologie pro praxi 2001 / 1