Ort, Datum místo, datum Liberec, 5.4.014 Auszahlungsantrag Žádost o platbu 1. Angaben zum Projektträger bzw. Lead-Partner und Projektpartner Údaje k nositeli projektu resp. lead-partnerovi a projektovému partnerovi Name, Firma, Einrichtung příjmení, jméno / firma / instituce Statutární město Liberec Straße, Haus-Nr. ulice, číslo popisné Nám. Dr. E. Beneše 1 PLZ PSČ 460 59 Ort místo Liberec Kontoinhaber majitel účtu Statutární město Liberec Kreditinstitut peněžní ústav Česká spořitelna a.s. Kontonummer číslo účtu - IBAN CZ9 0800 0000 0000 0108 969 Bankleitzahl kód banky, BIC/SWIFT-Code GIBACZPX Ansprechpartner kontaktní osoba Name, Vorname příjmení, jméno Popp, Lubomír Tel./Fax telefon/fax 4854315 E-Mail e-mail popp.lubomir@magistrat.liberec.cz Position pozice vedoucí odd. krizového řízení Name und Adresse des Projektpartners (nur bei gemeinsam finanzierten Projekten) Jméno a adresa projektového partnera (jen u společně finacovaných projektů) Name, Firma, Einrichtung Straße, Haus-Nr. PLZ Ort Ansprechpartner příjmení, jméno / firma / instituce ulice, číslo popisné PSČ místo kontaktní osoba
. Angaben zum Projekt údaje k projektu Bezeichnung des Projektes wie in der Fördervereinbarung D FF Krasna Studanka - FF Berthelsdorf Název projektu podle dohody o poskytnutí dotace CZ JSDH Krásná Studánka - JSDH Herrnhut-Berthelsdorf Antragsnummer číslo žádosti 0965.00/090913/CZ.4/1/0 datum dohody o poskytnutí dotace 4.3.014 (7.3.014) 3. Projektlaufzeit doba trvání projektu von 1.10.013 od bis do 31.3.014 (0.4.014) 4. Zeitraum der getätigten Ausgaben doba vynaložených výdajů von bis 9.11.013 31.3.014 od do 5. Bericht über die durchgeführten Maßnahmen Zpráva o zrealizovaných opatřeních 1. Zeitraum období Datum der Fördervereinbarung 1.10.- 31.10.013 Aufgaben úkoly Vorbereitung des Projektes detaillierte Planung / příprava projektu - detailní plánování termínů Ergebnisse výsledky Abstimmung der Vorgehensweise und Termine / odsouhlasení postupu a termínů. gemeinsame Fachexkursion "Einrichtingen des Zivilschutzes in Liberec" Vorbereitung und Durchführung, Fotodokumentation / společná odborná exkurze "Zařízení civilní ochrany v Liberci" příprava a realizace, fotodokumentace gemeinsame Fachexkursion "Einrichtingen des Zivilschutzes in Liberec" am 30.11.013, Teilnehmerzahl: 1 CZ + 3 D / společná odborná exkurze "Zařízení civilní ochrany v Liberci" dne 30.11.013, počet účastníků: 1 CZ + 3 D 3. gemeinsame Übung - Brand im schwierig erschließbaren Gelände Vorbereitung, Durchführung, Fotodokumentation / společné školení - požár v nepřístupném terénu - příprava a realizace, fotodokumentace gemeinsame Übung - Brand im schwierig erschließbaren Gelände am 9.3.014, Liberec, Teilnehmerzahl: 9 CZ + 9 D / společné školení - požár v nepřístupném terénu dne 9.3.014, Liberec, počet účastníků: 9 CZ + 9 D
3 4. 5. Ansichtskarten mit der Dokumentation von Projektaktivitäten Vorbereitung und Druck / pohledy s dokumentací aktivit projektu - příprava a tisk gemeinsame Auswertung des Projektes Vorbereitung und Durchführung, Fotodokumentation / společné vyhodnocení projektu příprava a realizace, fotodokumentace Ansichtskarten mit der Dokumentation von Projektaktivitäten, A5 000 St. / pohledy s dokumentací aktivit projektu A5, 000 ks gemeinsame Auswertung des Projektes in Liberec am 9.3.014, Teilnehmerzahl: 33 D + 60 CZ / společné vyhodnocení projektu v Liberci dne 9.3.014, počet účastníků: 33 D + 60 CZ
4 6. Ausgaben skutečné výdaje Ausgaben gesamt výdaje celkem davon förderfähig lt. Antragsteller z toho způsobilé dle žadatele Bisher entstandene Ausgaben kumulativ davon: úhrn dosavadních vzniklých výdajů z toho: PP 0 0 Aktuelle Ausgaben zur Abrechnung davon: aktuální výdaje k vyúčtování z toho: PP 0 0 Abzüglich Einnahmen davon: po odečtení příjmů z toho: Gesamt davon: Celkem z toho: PP 0 0 Fördersatz lt. Fördervereinbarung v.h.: Dotační sazba podle dohody o poskytnutí dotace v %: PP 0 0 nach Prüfung durch KPF- Sekretariat způsobilé po kontrole sekretariátem FMP 85 % 7. Zur Auszahlung wird beantragt požadováno k proplacení Projektpartner Projektový partner Land (D/CZ) země Betrag EUR (förderfähige Kosten x Fördersatz) částka v EUR (způsobilé výdaje x dotační sazba v %) CZ 1 877,94 PP SN 0 0 0 Gesamt celkem 1 877,94
5 8. Regelungen zur Mittelverwendung und zu subventionserheblichen Tatsachen Pravidla k použití prostředků a ke skutečnostem týkajících se subvence Hinsichtlich der Regelungen zur Mittelverwaltung und zu subventionserheblichen Tatsachen gilt Punkt 7 Erklärung des Antragstellers (ggf. Lead-Partners) des Projektantrages vom: Datum: 6.8.013 S ohledem na pravidla použití prostředků a na skutečnosti týkající se subvence platí bod 7 "prohlášení žadatele (popř. vedoucího partnera) v projektové žádosti ze dne: Unterschrift podpis Stempel razítko Beizufügende Anlagen: - Originalrechnungen oder gleichwertige Buchungsbelege sowie Beleglisten über Einnahmen und Ausgaben des Projektträgers / Lead-Partners Přílohy: - originály faktur nebo rovnocenné účetní doklady jakož i seznamy dokladů o příjmech a výdajích nositele projektu / lead-partnera
Vermerk des KPF-Projektsekretariats Záznam projektového sekretariátu FMP 6 Auszahlung an den Leadpartner auf deutscher Seite Kumulative förderfähige Ausgaben gesamt úhrn způsobilých výdajů celkem EUR Fördersatz v.h. dotační sazba v procentech % Fördermittel nach Prüfung x Fördersatz dotace po kontrole x dotační sazba EUR abzüglich bereits ausgezahlter Fördermittel Po odečtení již vyplacené dotace EUR ergibt einen Auszahlungsbetrag von obnos k vyplacení EUR Ort, Datum místo, datum Unterschrift - podpis Zahlungsanweisung příkaz k platbě Sachkonto Věcný účet Höhe der Auszahlung Výše platby EUR Sachlich und rechnerisch richtig Za věcnou a číselnou správnost Datum, Unterschrift datum, podpis Zur Zahlung angewiesen Příkaz k platbě vydal Datum, Unterschrift datum, podpis