Vícečetné těhotenství po asistované reprodukci: v současnosti již jen historická komplikace? Medical Pronatal Group T.Mardešić, Z Mayer
Komplikace AR Ohrožující zdraví a život narozených dětí (vícečetné těhotenství) Ohrožující zdraví a život ženy (hyperstimulační syndrom)
Pravděpodobnost spontánní vícečetné gravidity Hellinovo pravidlo - gemini 1:80 - trimini 1:80² (1:6400) - quadrimini 1:80³ (1:512000)
2 Podíl dvojčat na počtu porodů v období 1995-2005 1,8 gemini % 1,6 1,4 1,2 1 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Multiple pregnancies after IVF: Czech Republic 1993-1997 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1993 1994 1995 1996 1997 Single Twins Triplets +
Multiple birth after IVF 1997 80 70 60 50 40 30 20 10 0 CZ DK FL F D GR I N E S Singleton Twins Triplets
Vícečetné porody (od 500 gramů) v ČR Vícečetné porody Dvojčata Trojčata Vyšší Rok N N N 2004 1822 21 0 2005 1927 13 0 2006 2074 15 0 2007 2307 22 0 2008 2371 17 0 2009 2392 15 0 2010 2442 12 0 Zdroj: Sekce perinatální medicíny Velebil 2011
Podíl počtu porodů vícečetných na celkovém počtu porodů v období 2004-2010 2,2 2,1 3 2,1 2,0 6 % 2 1,9 9 1,9 7 1,9 4 1,9 1,8 8 1,8 5 1,8 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 Zdroj: Sekce perinatální medicíny Velebil 2011
Comparison of risks and complications in twin pregnancies compared to singletons Bryan,E.M., World Congress on IVF and Reprod. Genetics, Sydney In Twins compared to singletons: Cerebral palsy 3-7x higher Still birth rate 3x higher Perinatal mortality 5x higher Neonatal mortality 7x higher Cost of pregnancy Neonatal care 2,1x higher 13 x higher
MF dnes 17.9.2011
Percentage of infants with indicated condition LBW 6 13,6 29,3 Premature 5,6 10,6 24,4 IUGR Morbidity 6,7 8,2 10,8 13,4 16,7 46,3 ART Stimulation No treatment LOS 23,6 39,4 46,3 NICU 4,1 10,6 19,5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Hospital charges for singleton, twin and higher-order multiple pregnancies Callahan,et al., N Engl J Med., 331,1994,244-249 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 Singleton Twins Triplets Prices in US dol. 1991
Perinatální mortalita u jednočetných a vícečetných gravidit ČR 2004-2010 (všechny plody od 500 gramů) Jednočetné Vícečetné 20 20 15 15 10 10 5 5 0 200 4 2 005 20 06 200 7 2 008 20 09 201 0 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 ČNÚ Mrtvorozenost Zdroj: Sekce perinatální medicíny Velebil 2011
Perinatální úmrtnost vícečetných Vícečetná těhotenství jsou zatížena vyšší perinatální úmrtností (8,6 ) vysokou mírou pozdní prematurity (58,6% NPH) vysokou mírou císařských řezů (79%) Jednoznačně kladou vysoké nároky na systém perinatální péče Frekvence vícečetných porodů je v ČR vyšší než v okolních vyspělých zemích Přes výše zmíněné jejich podíl na počtech porodů stále narůstá (2,13%) Zdroj: Sekce perinatální medicíny Velebil 2011
Je dvoučetné těhotenství úspěchem léčby?
Desire for the conception of more fetuses than one Gleicher,N.: Hum.Reprod.10,1995,pp. 1079-1084 Wish to conceive twins: 67-90% Wish to conceive triplets 50%
Je dvoučetné těhotenství úspěchem léčby? 100 90 2 15 p=0,005 100 90 0 14 4 20 p=0,006 80 36 40 80 33 70 39 POSTOJ 60 % 10 Odmítám 50 Smířena 40 70 20 DVOJČATA 60 % Katastrofa 50 40 86 Komplikace 30 20 62 46 50 Vítám 30 20 63 60 Úspěch 10 10 0 < 35 35-39 40 0 < 35 35-39 40
Je dvoučetné těhotenství úspěchem léčby? 100 2 7 10 90 p<0,001 80 39 70 POSTOJ 60 % Katastrofa 50 88 Komplikace 40 Úspěch 30 54 100 3 90 22 p=0,002 80 30 70 DVOJČATA 60 41 % 50 Odmítám Smířena 40 30 67 Vítám 20 20 37 10 10 0 D není D mám 0 D není D mám
Number of embryos for transfer after IVF and ICSI: A Cochrane review (clinical pregnancy rate)
Number of embryos for transfer after IVF and ICSI: A Cochrane review (livebirth rate)
Elective single embryo transfer + single frozen and thawed embryotransfer vers. elective double embryo transfer (clinical pregnancy rate)
Faktory ovlivňující úspěšnost eset Věk ženy v programu IVF Kvalita kultivovaných embryí Počet kultivovaných embryí Počet neúspěšných IVF cyklů v anamneze Kvalitní program kryokonzervace nadpočetných embryí
27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 Live births per transfer for fresh embryos from own and donor eggs ART succes rates. US departement of Health and Human services,cdc,1999 60 50 40 30 20 Own eggs Donor 10 0
Procento geneticky normálních (13,16,18,21,22,X,Y) preimplantačních embryí podle věku 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 OD -35 35-39 40 a více
Situace v Evropě Švédsko (od r. 2003: eset u všech cyklů s výjimkou žen se špatnou prognózou). Nárůst eset z 25% na 73% při zachování stejného CPR. Belgie (od r. 2003 6 cyklů hrazených, v 1. cyklu eset u žen <36 let, ve 2. cyklu eset při dobré kvalitě embrya) systém dobrovolného eset: Finsko, Dánsko, Norsko, Austrálie, USA, Saudská Arábie, Velká Británie. Cutting R. et al.: Elective Single Embryo Transfer: Guidelines for Practice British Fertility Society and Association of Clinical Embryologists. Hum. Fertil. September 2008, 11(3): 131-146. Gerris J.: Single-embryo transfer versus multiple-embryo transfer. RBM Online. Vol 18, Suppl 2 2009: 63-70.
Belgický model - krátkodobě Redukce 61 % Ombelet W et al. Human Reproduction Update 2005
Belgický model - dlouhodobě Ombelet W et al. Human Reproduction Update 2005
Předpoklady pro zavedení programu eset do praxe Spolupráce odborníků z oblasti reprodukční medicíny, neonatologie a pediatrie SPOLU s racionálním přístupe zdravotních pojišťoven ( win-win situace) Mediálně uchopitelný problém
Podmínky pro eset v programu IVF Udržení (kumulativní) úspěšnosti (BTR) při eset vyžaduje transfery embrya navíc, s tím souvisí vyšší cena a dyskomfort způsobený zásahem do kvality života (při eliminaci rizik vícečetné gravidity) Jedním z výrazných limitů eset je nastavení systému úhrad ZP
Prameny práva (zákony ČR) Zákony č.20/1966 Sb. O péči o zdraví lidu, novela zákonem č.227/2006 Sb. zrušen zákonem 372/2011 Zákon o zdravotních službách zákon 373/2011 Zákon o specifických zdravotních službách č.48/1997 Sb. O veřejném zdravotním pojištění novelizován zákony 298/2011 a 369/2011 č.95/2004 Sb. Podmínky získávání a uznávání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta v České republice č.296/2008 Sb. o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka
Zákon č. 369/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony 15 odst. 3 úvodní část ustanovení zní: (3) Hrazené služby zahrnují zdravotní péči poskytnutou na základě doporučení registrujícího poskytovatele v oboru gynekologie a porodnictví v souvislosti s umělým oplodněním, a to nejvíce třikrát za život, nebo bylo-li v prvních dvou případech přeneseno do pohlavních orgánů ženy pouze 1 lidské embryo vzniklé oplodněním vajíčka spermií mimo tělo ženy, čtyřikrát za život.
Přenos 1 embrya v programu IVF (Sanatorium Pronatal do roku 2012) n věk (p < 0,001) kultivace (p<0,001) CPR/ET (p<0,001) BTR (p<0,001) eset 147 33 102h 50% 41% SET 269 35 53h 22% 16% NC 70 40 49h 7% 4%
Přenos 1 embrya (eset)v programu IVF vliv věku na výsledky eset (n = 147) do 30 let (n = 45) 31-34 let (n = 59) 35-39 let (n = 37) 40 a více (n = 6) CPR/ET (ns) 55% 51% 50% 17% BTR (ns) 48% 46% 33% 17%
Přenos 1 embrya (SET) v programu IVF vliv věku na výsledky SET (n = 269) do 30 let (n = 43) 31-34 let (n = 72) 35-39 let (n = 98) 40 a více (n = 56) CPR/ET (p < 0,001) 54% 33% 23% 6% BTR (p < 0,001) 46% 27% 13% 4%
Přenos 1 embrya v programu IVF (spontánní cykly vliv věku) NC (n = 70) 31-34 let (n = 10) 35-39 let (n = 11) 40 a více let (n = 46) CPR/ET (ns) 11% 10% 7% BTR (ns) 11% 10% 2%
Počet transferovaných embryí a úspěšnost IVF Sanatorium Pronatal 2012 Počet embryí při transferu 1 2 Celkem (%) 510 (57,2) 381 (42,8) Těhotenství (%) 206 (40,4) 193 (50,7) Vícečetné těhotenství 0 54 (28,0)
ZÁVĚR ET 1 tvořily v Sanatoriu Pronatal v roce 2012 57% všech čerstvých přenosů Razantní snížení počtu dvojčetných gravidit (13% z celkového počtu, 7% z počtu čerstvých ET)
ZÁVĚR Snížení počtu přenášených embryí v prvních dvou cyklech: nesnížilo účinnost léčby razantně snížilo výskyt dvojčetných gravidit ve věkové kategorii <40 let není věk rozhodující parametr pro přenos jednoho embrya
Závěr Novela zákona o zdravotním pojištění (byť nedokonalá) umožnila rozšíření eset v ČR eset (dle vlastních zkušeností) nevedl k poklesu efektivity mimotělního oplodnění Lze očekávat další pokles frekvence vícečetných těhotenství v ČR Výsledky perinatální analýzy za rok 2012 mohou být podkladem pro další jednání se zdravotními pojišťovnami a MZ ČR
Děkujeme za pozornost