HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY Odbor zdravotní péče oddělení zdravotnictví PID ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ GRANTU hl. m. Prahy v oblasti zdravotnictví pro rok 2012 A) Obecná část - souhrnná informace o organizaci 1. Identifikační údaje o žadateli (organizaci) Základní údaje o žadateli Právní forma Sdružení(svaz,spolek,klub) (701) IČ 00011222 Název žadatele Help, o. s. DIČ CZ 00011222 Rodné číslo Jméno Titul před jménem Příjmení Titul za jménem Ulice V Údolí Č.p. 102 Č.o. 2 Obec Praha PSČ 19062 Městská část Praha-Běchovice Správní obvod Praha 21 Pražský obvod Praha 9 Čtvrť (Kat. území) Běchovice Kontaktní údaje Telefon 220220111 Fax 220220122 Mobil 604604604 Email help@hlp.com Telefon č. 2 Web http://helpik.cz Nestátní nezisková organizace ANO NE Zřizovatel Registrace právní subjektivity Kým/kde Ministerstvo vnitra ČR Dne 04.08.2009 Pod číslem VS/VS-123-P/08 Poslední změna 05.08.2010 Bankovní spojení Číslo účtu Kód banky - Název banky 02525025022 / 0600 - GE Money Bank, a.s. ZDR MHMP 2011 1
Zdravotnické zařízení Nestátní zdravotnické zařízení - registrace (dle zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů) Název Odbornost Zřizovatel Help, o. s. Registrace Týdenní a noční sanatorium Help psychiatrie, psychologie Magistrát hl. m. Prahy Jiné (příspěvkové organizace zřízené organizačními složkami státu, např. ministerstvem) Název zařízení -- Zřizovatel -- Smlouva se zdravotní pojišťovnou Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR ANO NE 1. Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (207) 2. Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky (201) 3. Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR (211) 4. Revírní bratrská pokladna (213) Poskytovatel sociálních služeb (vyplní pouze registrovaný poskytovatel sociálních služeb dle zákona 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů) Název zařízení Typ služby Zřizovatel Help, o. s. Registrace (příslušný krajský úřad) Týdenní a noční sanatorium Help denní stacionář, služby následné péče, sociální asistence aj. Hl.město Praha Uzavřena zvláštní smlouva se zdravotní pojišťovnou Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR ANO NE 1. Statutární orgán (první v pořadí bude uveden ve smlouvě jako zástupce příjemce v případě poskytnutí grantu) ZDR MHMP 2011 2
Statutární orgán (1) Jméno Jaromír Titul před jménem MUDr. Příjmení Jára Titul za jménem Ph.D. Funkce předseda sdružení Ulice V Údolí Č.p. 102 Č.o. 2 Obec Praha PSČ 19062 Pražský obv. Praha 9 Telefon 212212212 Fax Mobil 720720720 Email č.1 predseda@help.cz Telefon č. 2 212212222 Email č.2 jara.jara@seznam.cz Statutární orgán (2) Jméno Jana Titul před jménem PhDr. Příjmení Jurová Titul za jménem CSc. Funkce místopředsedkyně Ulice V Údolí Č.p. 102 Č.o. 2 Obec Praha PSČ 19062 Pražský obv. Praha 9 Telefon Fax Mobil Email č.1 jana.j@help.cz Telefon č. 2 Email č.2 janule.jura@gmail.com Oprávněná pověřená osoba (osoba zastupující statutární orgán na základě jmenování či pověření; v případě poskytnutí grantu bude uvedena ve smlouvě) Jméno Titul před jménem Příjmení Titul za jménem Funkce Ulice Č.p. Č.o. Obec PSČ Pražský obv. Telefon Fax Mobil Email č.1 Telefon č. 2 Email č.2 ZDR MHMP 2011 3
Kontaktní osoba Jméno Jarda Titul před jménem Bc. Příjmení Jarda Titul za jménem MBA Telefon 212212213 Fax 212212214 Mobil 654321000 Email info@help.cz Charakteristika žadatele s ohledem na dosavadní zaměření činnosti klientům z jakých regionů jsou služby organizace poskytovány Územní působnost organizace 1. Hl.město Praha 2. Středočeský kraj Převažující zaměření činnosti organizace zdravotní péče v oboru psychiatrie, navazující sociální služby a služby zdravotně-sociální prevence Rozpočet organizace výdaje (náklady) v Kč příjmy (výnosy) v Kč z toho ze zdravotního pojištění v Kč rok 2008 15 000 000 15 000 000 11 900 000 rok 2009 15 210 000 15 208 000 12 500 000 rok 2010 15 300 000 15 302 000 13 010 000 2. Přílohy k žádosti k doložení údajů o žadateli (viz Pravidla grantového řízení hl. m. Prahy v oblasti zdravotnictví pro rok 2012 - dále Pravidla ) Přiložte požadované přílohy pouze k písemnému vyhotovení žádosti, tj. k originálu (viz Pravidla, Nápověda pod symbolem? ) doklad o právní subjektivitě žadatele ne starší 3 měsíců (originál či ověřená kopie) doklad (originál či ověřená kopie) o oprávnění osoby jednat za žadatele, doklad o aktuálním bankovním spojení, a výroční zpráva za rok 2010. ZDR MHMP 2011 4
B) Speciální část - o projektu (údaje o projektu, charakteristika poskytovaných služeb včetně finančního zajištění) 1 / 1 1. Údaje o projektu, informace o poskytovaných službách Při změně programu I. IV. nutno patřičně upravit výběr podprogramu Program Podprogram III. program zdraví 7. projekty zaměřené na zlepšení duševního zdraví Název projektu (u víceletých ponechávat stejný název) Prevence a terapie rodin s dětmi Doba realizace projektu (realizace může trvat déle než jeden rozpočtový rok) od 2000 do 2015 Název a místo poskytování služby Název Adresa/y místa realizace Týdenní a noční sanatorium Help Praha 10, Náhorní 25 + pobyt mimo Prahu Budova/y (prostory), kde je služba realizována (popis, velikost - m 2, specifické podmínky, měsíční nájemné, kdo je vlastníkem budov, apod.) nájemní prostory NZZ, vlastníkem budovy je HMP, nájem + služby 60 tis./měs. Oblast působnosti služby (klientům z jakých regionů je daná služba poskytována) 1 Kraj Hl.město Praha Obec s rozšířenou působností Hl.m.Praha Působnost v celém hlavním městě Praha ANO NE Okruh osob, pro které je služba určena Cílová skupina 1. osoby s chronickým duševním onemocněním 2. rizikové skupiny - děti + mládež 3. rizikové skupiny - dospělí 4. jiné Převažující skupina (uveďte pořadové číslo převažující cílové skupiny): 2 Charakter akce jiný ZDR MHMP 2011 5
Počet přímých beneficientů projektu - osob, jimž projekt prospěje (vyplňte jen to, co odpovídá vaší činnosti) Počet přímých beneficientů 2008 2009 2010 Předpokládaný počet klientů 2012 zdravotní péče, poradenství, výcviky apod. počet klientů (dle RČ) 100 99 102 120 z toho občanů hl. m. Prahy 100 99 102 110 počet návštěv, kontaktů 800 820 815 1 000 lůžková péče, pobytové služby počet klientů (dle RČ) z toho občanů hl. m. Prahy počet ošetřovacích dnů (lůžkodnů) rekondiční pobyty z toho pro občany hl. m. Prahy počet klientů, účastníků 30 25 30 60 z toho občanů hl. m. Prahy 30 25 30 60 Rozpočet projektu výdaje (náklady) v Kč příjmy (výnosy) v Kč z toho ze zdravotního pojištění v Kč rok 2008 1 257 000 1 250 000 800 000 rok 2009 985 000 944 000 790 000 rok 2010 1 161 300 1 161 300 850 000 Základní záměr, cíl a stručný popis projektu Podrobný popis projektu (max. 5 stran) (popis realizace projektu, způsob poskytování služby, přehled diagnóz klientů, předpokládaný počet klientů, časový rozvrh služby apod.) Přílohy k podrobnému popisu projektu Navíc doložte přílohy (viz Pravidla) požadovaný podpis pouze v originálu žádosti, tj. v písemném vyhotovení pro pobyty rámcový program potvrzený odborným lékařským garantem pro hipoterapii rámcový rozvrh a plánovaný roční počet hodin pro půjčovny pomůcek ceník a sortiment PŘÍLOHY: I. Povinná součást žádosti - Podrobný popis projektu, přílohy k podrobnému popisu viz výše 1. Podrobný popis projektu Help_Prev a ter rodin2012.doc 2. Příloha k projektu č. 1 Help_Příloha_PROGRAM2012.doc 3. Příloha k projektu č. 2 Help_TABpobyt2012.xls II. Příloha k žádosti Čestné prohlášení ZDR MHMP 2011 6
2. Personální zajištění služby Přehled dohod o pracovní činnosti a dohod o provedení práce Dohoda o pracovní činnosti Jméno a příjmení zaměstnance a / nebo funkce (sjednaná práce) Počet osob Úvazek Počet měsíců Hrubá měsíční mzda v Kč Hrubá sjednaná odměna v Kč celkem Z toho požadavek na dotaci HMP a. Pracovníci v přímé péči celkem 11 0,90 264 000 166 000 psychiatr 4 0,40 10 29 750 119 000 65 000 psycholog 3 0,30 10 33 000 99 000 55 000 psych. sestra 4 0,20 10 23 000 46 000 46 000 b. Ostatní pracovníci celkem 1 0,10 25 600 0 administrativa, účetnictví projektu 1 0,10 12 21 333 25 600 0 Celkem 12 1,00 289 600 166 000 Dohoda o provedení práce Vymezení pracovního úkolu Počet osob Počet odpracov. hodin Přepočteno na celé úvazky Sjednaná odměna v Kč (za 1 hodinu) Sjednaná odměna v Kč celkem Z toho požadavek na dotaci HMP a. Pracovníci v přímé péči celkem 9 0,18 62 500 40 000 psychiatr 4 100 0,05 250 25 000 25 000 psych. sestra 4 100 0,05 150 15 000 10 000 ergoterapeut 1 150 0,08 150 22 500 5 000 b. Ostatní pracovníci celkem 2 0,07 30 000 0 řidič 1 25 0,01 200 5 000 0 supervizor 1 100 0,05 250 25 000 0 Celkem 11 0,25 92 500 40 000 ZDR MHMP 2011 7
Kvantitativní údaje o personálním zajištění - přehled zaměstnanců Složení pracovního týmu Počet Přepočteno na celé úvazky Hrubá měsíční mzda v Kč Hrubá mzda/plat celkem v Kč (za rok) Z toho požadavek na dotaci HMP v Kč 1 Pracovníci v přímé péči celkem 0 0,00 0 0 1.1 Zdravotnický pracovník Celkem 0 0,00 0 0 1.2 Sociální pracovník Celkem 0 0,00 0 0 1.3 Pracovník v sociálních službách Celkem 0 0,00 0 0 1.4 Pedagogický pracovník Celkem 0 0,00 0 0 2 Administrativní a ostatní pracovníci celkem 0 0,00 0 0 2.1 Vedoucí a administrativní pracovník Celkem 0 0,00 0 0 2.2 Ostatní pracovníci Celkem 0 0,00 0 0 3 Celkem 0 0,00 0 0 ZDR MHMP 2011 8
3. Finanční rozvaha k zajištění projektu (provozu služby) Rozpočet služby podle jednotlivých zdrojů financování pro rok 2012 (v Kč) Rozpočet služby podle jednotlivých zdrojů financování Skutečnost 2010 Podíl zdroje na financování projektu (v %) Předpoklad 2011 Podíl zdroje na financování projektu (v %) Rozpočet pro rok 2012 Podíl zdroje na financování projektu (v %) HMP - oblast zdravotnictví 250 000 21,53 220 000 16,14 220 000 14,77 Dotace HMP - oblast sociálních služeb 0 0,00 0 0,00 25 000 1,68 HMP - ostatní odbory MHMP 0,00 0,00 0,00 Příspěvek zřizovatele 0,00 0,00 0,00 MČ 45 000 3,87 15 000 1,10 25 000 1,68 Ministerstvo zdravotnictví 0,00 0,00 0,00 Fondy zdrav. pojišťoven 850 000 73,19 880 000 64,56 950 000 63,76 Příjmy od klientů 16 300 1,40 223 000 16,36 220 000 14,77 účastnický poplatek 12 800 1,10 220 000 18,94 220 000 18,94 za zdravotní péči (přímé platby) 2 000 0,17 2 500 0,22 0 0,00 regulační poplatky 0,00 0,00 0,00 půjčovné za pomůcky 1 500 0,13 500 0,04 0 0,00 za sociální služby 0,00 0,00 0,00 Dotace MPSV 0,00 0,00 0,00 Ostatní kraje 0,00 0,00 0,00 Ostatní resorty státní správy 0,00 0,00 0,00 Meziresortní rady vlády (komise a výbory) 0,00 0,00 0,00 Úřady práce 0,00 0,00 0,00 Nadace zahraniční i tuzemské 0,00 0,00 0,00 Sbírky 0,00 0,00 0,00 Sponzorské dary 0 0,00 25 000 1,83 50 000 3,36 Prostředky strukturálních fondů EU 0,00 0,00 0,00 Ostatní (uveďte jaké): 0,00 0,00 0,00 Celkem 1 161 300 100,00 1 363 000 100,00 1 490 000 100,00 ZDR MHMP 2011 9
Rozpočet poskytované služby na rok 2012 podle nákladových položek (v Kč) Nákladová položka Plánované náklady (rozpočet služby) Poměr položky k celkovým nákladů (v %) Požadavek na dotaci HMP Pozn. - slovní komentář 1 Provozní náklady celkem 999 436 67,08 14 000 1.1 Materiálové náklady celkem 312 000 20,94 14 000 potraviny 12 000 0,81 kancelářské potřeby 50 000 3,36 14 000 pomůcky pro výtvarné a sportovní činnosti vybavení (DDHIM do 40 tis. Kč) 200 000 13,42 0 3x rehabilit. stůl, dataprojektor, PC pohonné hmoty 50 000 3,36 0 jiné - uveďte: 0,00 1.2 Nemateriálové náklady 472 500 31,71 0 1.2.1 energie 0 0,00 0 elektřina 0,00 plyn 0,00 vodné a stočné 0,00 jiné - uveďte: 0,00 1.2.2 Opravy a udržování 125 000 8,39 0 opravy a udržování budov 0,00 opravy a udržování aut 25 000 1,68 0 jiné - uveďte: oprava zdrav. techn. 100 000 6,71 0 1.2.3 Cestovné zaměstnanců 0,00 1.2.4 Ostatní služby 281 500 18,89 0 telefony 24 000 1,61 0 poštovné 1 500 0,10 0 ostatní spoje 5 000 0,34 0 nájemné 140 000 9,40 0 podíl nájemného + služeb organizace stravovací služby 36 000 2,42 0 právní a ekonomické služby 25 000 1,68 0 školení a kurzy 50 000 3,36 0 jiné - uveďte: 0,00 1.2.5 Ostatní nemateriálové náklady 66 000 4,43 0 pořízení (DNIM do 60 tis. Kč) 66 000 4,43 3x program na ténink paměti jiné - uveďte: 0,00 1.3 Jiné provozní náklady 204 936 13,75 0 odpisy 204 936 13,75 jiné - uveďte: 0,00 1.4 Finanční náklady 10 000 0,00 0 daně a poplatky 10 000 0,67 jiné - uveďte: 0,00 ZDR MHMP 2011 10
2 Osobní náklady celkem 490 564 32,92 206 000 2.1 Mzdové náklady 382 100 25,64 206 000 hrubé mzdy 0,00 OON na DPČ 289 600 19,44 166 000 OON na DPP 92 500 6,21 40 000 ostatní mzdové náklady: 0,00 2.2 Odvody na sociální a zdravotní pojištění 108 464 7,28 0 pojistné ke mzdám 0,00 pojistné k DPČ 98 464 6,61 0 ostatní pojistné: odpovědnosti 10 000 0,67 2.3 Ostatní sociální náklady 0,00 Celkové náklady na realizaci služby 1 490 000 100 220 000 ZDR MHMP 2011 11
Realizátor projektu (řešitel) Titul, jméno a příjmení: MUDr. Pavel Pavel Organizace: Help, o. s. Pracoviště, adresa: Týdenní a noční sanatorium Help, 100 00 Praha 10, Náhorní 25 Kontakt (tel., email): Stručné curriculum vitae 200 200 200; pavel@pavel.com (vzdělání, akademické a vědecké hodnosti, dosavadní odborná, výzkumná, pedagogická činnost, odborné výcviky, autorské vybrané publikace vztahující se k tématu) studium postgraduální studium výcviky stáže praxe: publikace: Datum: 01.10.2011 Podpis: ZDR MHMP 2011 12
Lékařská odborná garance projektu Titul, jméno a příjmení: MUDr. Jan Ján Adresa zdravotnického zařízení: VFN v Praze, 120 00 Praha 2, U Nemocnice 2 Pracoviště, adresa: Psychiatrická ambulance, Praha 2, Na Větvi 1 Kontakt (tel., email): Stručné curriculum vitae 111 111 222; jan.j@vfn.cz (vzdělání, akademické a vědecké hodnosti, dosavadní odborná, výzkumná, pedagogická činnost, odborné výcviky, autorské vybrané publikace vztahující se k tématu) studium postgraduální studium výcviky stáže praxe: publikace: Prohlášení odborného garanta: Prohlašuji, že jsem se s předkládaným projektem seznámil a přebírám za něj odbornou garanci. Datum: 03.10.2011 Podpis a razítko: ZDR MHMP 2011 13
STANOVISKO MĚSTSKÉ ČÁSTI Praha 1 - Praha 22 (příslušné dle místa provozování služeb či sídla provozovny - v případě poskytování služeb, dle místa registrace občanského sdružení) Název žadatele: Help, o. s. Adresa žadatele (registrační): Adresa provozovny či sídla: Název projektu: Praha 9, V Údolí 102/2 Praha 10, Náhorní 25 Prevence a terapie rodin s dětmi Vyjádření příslušné městské části (P1 - P22) Městská část: Jméno a příjmení: Dne: Razítko a podpis: ZDR MHMP 2011 14
Upozornění: Žádost musí být podána v 1 písemném vyhotovení (originál) se všemi požadovanými přílohami a originálními podpisy (viz Pravidla, viz též str. 3 + 6 žádosti) a v elektronické podobě (kopie) (pouze s přílohou Podrobný popis projektu a jeho případnými přílohami viz Pravidla, viz též str. 6 žádosti). Je-li žadatelem fyzická osoba, pak svým podpisem této žádosti souhlasí se zpracováním svých osobních údajů jména, příjmení, rodného čísla a místa trvalého pobytu (dále jen osobní údaje ) - hl.m. Prahou ke všem úkonům souvisejícím s tímto grantovým řízením a s případným uvedením svých osobních údajů na tiskových materiálech hl.m. Prahy, určených k projednávání Radou nebo Zastupitelstvem hl.m. Prahy, jakožto i na internetových stránkách hl.m. Prahy, a to po dobu nezbytnou k projednávání této záležitosti a k realizaci rozhodnutí příslušného orgánu hl.m. Prahy a dále po dobu, po kterou je hl.m. Praha povinno, podle z. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů, a z. č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě a o změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů, dokumenty obsahující osobní údaje žadatele zpracovávat a archivovat. Statutární orgán prohlašuje a potvrzuje, že: 1. ke dni podání a) nemá organizace splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu, ke státnímu fondu nebo rozpočtu územního samosprávného celku, b) vůči majetku organizace neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku, c) není organizace v likvidaci, d) nemá organizace v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, e) nemá organizace nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, f) nemá organizace nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti; 2. uvedené údaje jsou pravdivé, projekt schválil a doporučil k předložení; 3. v případě změn údajů uvedených v žádosti bude písemně informovat odbor zdravotní péče Magistrátu hl. m. Prahy do 14 kalendářních dnů. Veřejná podpora: Prohlašuji, že jsme získali z veřejných rozpočtů v jakékoliv formě (grant, dotace, dar či příspěvek) během dvou po sobě jdoucích fiskálních roků předcházejících roku, v němž žádost podávám, jakož i během roku, v němž žádost podávám, tyto finanční prostředky v režimu de minimis dle nařízení Komise ES č. 1998/2006 ze dne 15. 12. 2006 o použití článků 87 a 88 Smlouvy o založení ES na podporu de minimis (Ústřední věstník Evropské unie L 379, 28. 12. 2006): celkem: 105 000 Kč Razítko, jméno a podpis statutárního orgánu (zástupce žadatele) Titul před jménem MUDr. Razítko Jméno Příjmení Jaromír Jára Titul za jménem Ph.D. Podpis V Praze dne 15.10.2011 ZDR MHMP 2011 15