Souhlas se zpracováním osobních údajů fyzické osoby (včetně zákonného zástupce)

Transkript

1 Souhlas se zpracováním osobních údajů fyzické osoby (včetně zákonného zástupce) Já, níže podepsaný/já, níže podepsaná:. Narozen/a dne bytem.. jakožto žadatel/žadatelka o poskytnutí nadačního příspěvku, tímto uděluji souhlas Nadaci Dětský mozek, IČ: , se sídlem Brandýs nad Labem-Stará Boleslav, Riegrova 336/5, PSČ 25001, zapsané v nadačním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl N, č. vložky 24 (dále jen Nadace ), aby ve smyslu Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č.2016/679, jako správce osobních údajů zpracovávala tyto osobní údaje fyzické osoby žadatele/žadatele jako zákonného zástupce dítěte: : bydliště... :. telefonní číslo. číslo účtu.... výše příjmu za rok/období. a) fyzické osoby dítěte, kterému má být příspěvek určen: : bydliště:... :.. kopie lékařské zprávy o zdravotním stavu nezbytná pro prokázání diagnózy údaje z průkazu OZP (kopie průkazu přiložená k žádosti) za účelem posouzení žádosti o poskytnutí nadačního příspěvku v souladu s posláním a účelem Nadace, konkrétně se jedná o realizace výběrového řízení zaslání žádosti a nezbytných příloh, kterými jsou kopie lékařské zprávy a kopie průkazu OZP (dříve ZTP, ZTP/P, TP), dále posouzení vlastní žádosti, rozhodnutí o poskytnutí či neposkytnutí nadačního příspěvku, v případě vyhovění žádosti sepsání darovací smlouvy a zaslání nadačního příspěvku, zpráva o využití finančního daru včetně jejích příloh, kterými jsou kopie z výpisu z účtů, příjmový doklad zařízení, kopie uzavřené smlouvy s asistentem, příjmový doklad fyzické osoby (asistenta), Prohlášení o využití finančního daru, kontrola hospodaření s nadačními prostředky, archivace údajů. Tento souhlas se v případě, že dojde k poskytnutí nadačního příspěvku, vztahuje i na výše uvedené osobní údaje v rozsahu žadatele - zákonného zástupce a dítěte, kterému má být příspěvek určen, které jsou zpracovávány za účelem vyhotovení a zveřejnění výroční zprávy Nadace, která je zveřejňována na webových stránkách Nadace v odkazu O

2 nás/dokumenty a to po dobu 5 (pěti) let od doručení žádosti Nadaci, v případě uvedení osobních údajů ve shora uvedeném rozsahu ve výroční zprávě Nadace, která se zveřejňuje na webových stránkách Nadace. Zpracování těchto osobních údajů je prováděno přímo Nadací, v rámci fungování Nadace však pro Nadaci mohou zpracovávat tyto osobní údaje i tito zpracovatelé: externí auditor, který je smluvně vázán povinností mlčenlivosti. Výše uvedené osobní údaje Nadace uchovává jednak fyzicky v listinné podobě v uzamykatelné kanceláři, ke které má přístup pouze výkonná ředitelka Nadace PhDr. Miroslava Weiglová a dále v elektronické podobě chráněné heslem, ke které má přístup pouze výkonná ředitelka Nadace. Kontaktní osobou za Nadaci v předmětné věci zpracování osobních údajů je: výkonná ředitelka Nadace, PhDr. Miroslava Weiglová., nadace@detskymozek.cz. Poučení a práva subjektu osobních údajů: Byl/a jsem poučen/a, že mám právo svůj souhlas se zpracováním osobních údajů kdykoli odvolat. Beru na vědomí, že v případě, že odvolám svůj souhlas se zpracováním osobních údajů v průběhu posouzení žádosti Nadací, tj. ještě před rozhodnutím o poskytnutí nebo neposkytnutí nadačního příspěvku, předmětnou žádost nelze v takovém případě Nadací řádně posoudit a vyhovět jí. Byl/a jsem poučen/a, že mohu kdykoli po Nadaci požadovat informaci, jak jsou mé osobní údaje zpracovány. Byl/a jsem poučena, že si mohu od Nadace vyžádat přístup k těmto svým osobním údajům, nechat je aktualizovat nebo opravit, případně požadovat omezení jejich zpracování. Byl/a jsem poučen/a, že mohu Nadaci žádat o předání osobních údajů, které jsem Nadaci poskytl/a, v běžném a strojově čitelném formátu. Tyto údaje mohu následně předat jinému správci, nebo pokud je to technicky možné, žádat, aby si je správci předali mezi sebou. Byl/a jsem poučen/a, že mohu Nadaci kdykoli požádat o výmaz těchto údajů. Byl/a jsem poučen/a, že v případě, že budu nespokojen/a se zpracováním svých osobních údajů prováděných Nadací, mohu podat stížnost přímo Nadaci nebo se obrátit na Úřad pro ochranu osobních údajů. Tento souhlas dávám s odkazem na připojené Informace o zpracování osobních údajů (též zveřejněno na v odkazu O nás/dokumenty). V..dne podpis.

3 Informace o zpracování osobních údajů Nadace Dětský mozek, IČ: , se sídlem Brandýs nad Labem - Stará Boleslav, Riegrova 336/5, PSČ , zapsaná v nadačním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl N, č. vložky 24 (dále jen Nadace ) jako správce osobních údajů zpracovává v případě žádosti o poskytnutí nadačního příspěvku na základě souhlasu subjektu osobních údajů/jeho zákonného zástupce/ tyto osobní údaje: b) fyzické osoby žadatele jako zákonného zástupce dítěte: bydliště, popřípadě přechodné telefonní číslo číslo účtu výše příjmu c) fyzické osoby dítěte, kterému má být příspěvek určen bydliště lékařská zpráva o zdravotním stavu nezbytná pro posouzení oprávněnosti žádosti údaje z průkazu OZP (kopie průkazu přiložená k žádosti) d) fyzické osoby žadatele, kterému má být příspěvek určen: bydliště telefonní číslo číslo účtu výše příjmu lékařská zpráva o zdravotním stavu nezbytná pro posouzení oprávněnosti žádosti e) právnické osoby: oprávněného/statutárního zástupce, jeho/její telefonní číslo, a adresa kontaktní osoby, pokud je odlišná od výše uvedeného zástupce, jeho/její telefonní číslo, a adresa

4 Účel zpracování a uchovávání: Výše uvedené osobní údaje zpracovává Nadace za účelem posouzení žádosti o poskytnutí nadačního příspěvku v souladu s posláním a účelem Nadace, konkrétně se jedná o realizaci výběrového řízení zaslání žádosti a nezbytných příloh, kterými jsou kopie lékařské zprávy a průkaz OZP ( dříve ZTP, ZTP/P, TP), dále posouzení vlastní žádosti, rozhodnutí o poskytnutí či neposkytnutí nadačního příspěvku, v případě vyhovění žádosti sepsání darovací smlouvy a zaslání nadačního příspěvku, zpráva o využití finančního daru včetně jejích příloh, kterými jsou: kopie z výpisu z účtů, příjmový doklad zařízení, kopie uzavřené smlouvy s asistentem, příjmový doklad fyzické osoby (asistenta), Prohlášení o využití finančního daru, a kontrola hospodaření s nadačními prostředky, archivace údajů. Výše uvedené osobní údaje v rozsahu v případě fyzických osob (a jejich zákonných zástupců), kteří obdrželi nadační příspěvek, jsou také zpracovávány za účelem vyhotovení a zveřejnění výroční zprávy Nadace, která je následně zveřejněna na webových stránkách Nadace Dále jsou Nadací zpracovávány osobní údaje osobních asistentů, na jejichž asistenci obdrží žadatel nadační příspěvek, a to v rozsahu:, bydliště, datum narození/, a telefonní číslo, a to za účelem kontroly nakládání s nadačním příspěvkem. Zpracování těchto osobních údajů je prováděno přímo Nadací, v rámci fungování Nadace však pro Nadaci mohou zpracovávat tyto osobní údaje dále tyto osoby: externí auditor, který je smluvně vázán povinností mlčenlivosti. Doba zpracování a uchování osobních údajů: Nadace zpracovává a uchovává výše uvedené osobní údaje po dobu 5 (pěti) let od doručení žádosti o poskytnutí nadačního příspěvku Nadaci. Zabezpečení: Výše uvedené osobní údaje Nadace uchovává jednak fyzicky v listinné podobě v uzamykatelné kanceláři, ke které má přístup pouze výkonná ředitelka Nadace PhDr. Miroslava Weiglová a dále v elektronické podobě chráněné heslem, ke které má přístup pouze výkonná ředitelka Nadace. Kontaktní osoba: Kontaktní osobou za Nadaci v předmětné věci zpracování osobních údajů je: výkonná ředitelka Nadace, PhDr. Miroslava Weiglová., nadace@detskymozek.cz. Práva subjektu osobních údajů: Subjekt osobních údajů má právo svůj souhlas se zpracováním osobních údajů kdykoli odvolat. V případě, že subjekt osobních údajů odvolá svůj souhlas se zpracováním osobních údajů v průběhu posouzení jeho žádosti Nadací, tj. ještě před rozhodnutím o poskytnutí nebo neposkytnutí nadačního příspěvku, bere na vědomí, že předmětnou žádost nelze v takovém případě Nadací řádně posoudit a vyhovět jí. Subjekt osobních údajů může kdykoli po Nadaci požadovat informaci, jak jsou jeho osobní údaje zpracovány. Subjekt osobních údajů si může od Nadace vyžádat přístup k těmto svým osobním údajům, nechat je aktualizovat nebo opravit, případně požadovat omezení jejich zpracování. Subjekt osobních údajů může po Nadaci žádat o předání osobních údajů, které Nadaci poskytl, v běžném a strojově čitelném formátu. Tyto údaje může následně předat jinému správci, nebo pokud je to technicky možné, žádat, aby si je správci předali mezi sebou. Subjekt osobních údajů může Nadaci kdykoli požádat o výmaz těchto údajů. V případě, že je subjekt osobních údajů nespokojen se zpracováním svých osobních údajů prováděných Nadací, může podat stížnost přímo Nadaci nebo se obrátit na Úřad pro ochranu osobních údajů. V Brandýse nad Labem dne

5