Jednotná žádost. Příjmení osoby* 1.Obchodní firma vč. právní formy 2.Identifikační číslo 3.FO PO** 4.Příjmení žadatele 5.Jméno žadatele 6.

Transkript

1 / / / * Strana 1 Jednotná žádost Razítko místa příjmu žádosti* Registrační číslo žadatele Datum příjmu žádosti* Podpis osoby* Příjmení osoby* 1.Obchodní firma vč. právní formy 2.Identifikační číslo 3.FO PO** 4.Příjmení žadatele 5.Jméno žadatele 6.Rodné číslo 7.Adresa sídla/trv. pobytu fyzické osoby - Ulice 8.Číslo popisné 9.Číslo orientační 10.Obec 11.Část obce, městská část 12.Kraj (dle NUTS-3) 13.PSČ 14.Telefon 15.Fax Adresa pro doručování (je-li odlišná od adresy sídla nebo adresy trvalého pobytu fyzické osoby) 17.Adresa - Ulice 18.Číslo popisné 19.Číslo orientační 20.Obec 21.Část obce, městská část 22.Kraj (dle NUTS-3) 23.PSČ 3. Bankovní spojení žadatele 24.Název banky 25.Číslo účtu 26.Kód banky V případě bankovního účtu v zahraničí vyplňte: 27.IBAN 28.BIC 4. Právní nástupnictví Top-Up Druh platby Top Up: Platba na chmel Platba na přežvýavce Platba na škrob Reg. číslo žadatele Obchodní firma vč. právní formy Identifikační číslo Příjmení Jméno Rodné číslo / * žadatel nevyplňuje Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): ** žadatel zaškrtne FO - fyzická osoba nebo PO - právnická osoba :

2 / / / Registrační číslo žádosti Strana 2 Jednotná žádost 5. Žádám o poskytnutí dotace v rámci následujících opatření: Přímé platby Počet listů Jednotná platba na plochu (SAPS) Oddělená platba za cukr (SSP) t Energetické plodiny Oddělená platba za rajčata t Méně příznivé oblasti (LFA), Natura 2000 na zemědělské půdě Počet listů Počet listů LFA Natura 2000 na zem. půdě Top-Up Počet listů Platba na zemědělskou půdu Platba na přežvýkavce VDJ Platba na pěstování chmele Platba na chov ovcí a koz Platba na chmel Platba na chov krav bez TPM Platba na pěstování lnu na vlákno Platba na škrob t Agroenvironmentální opatření (EAFRD) Počet listů Počet listů A1 Ekologické zemědělství B1 Ošetřování travních porostů A2-O Integrovaná produkce ovocných sadů C1 Zatravňování orné půdy A2-V Integrovaná produkce vinné révy C2 Pěstování meziplodin A2-Z Integrovaná produkce zeleniny C3 Biopásy Agroenvironmentální opatření (HRDP) Počet listů Počet listů A Ekologické zemědělství C5 Ptačí lokality na tr. porostech B Ošetřování travních porostů C6 Biopásy C1 Zatravňování orné půdy D Osevní postup v OZ jeskyní C2 Tvorba travnatých pásů E1 Integrovaná produkce ovoce C3 Pěstování meziplodin E2 Integrovaná produkce révy vinné C4 Trvale podmáčené a rašelinné louky Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR) : číslo předtisku:

3 / / / Registrační číslo žádosti Strana 3 Jednotná žádost 6. Povinné přílohy Společné přílohy Počet listů Platný doklad prokazující právní subjektivitu žadatele (nepředkládá FO) Mapa půdních bloků popřípadě dílů půdních bloků číslo mapy není v papírové podobě přiložena Počet listů je přiložena k této Jednotné žádosti je přiložena k žádosti o zařazení v rámci AEO je přiložena k žádosti o změnu zařazení podané k zařazení AEO s registračním číslem: / / / Přílohy k SAPS, LFA, Natura 2000, Energetické plodiny, oddělené platby cukru a rajčat Počet listů Uznávací list o uznání osiva konopí (včetně návěsek z obalů) * Smlouva o dodávce cukrové řepy uzavřená s držitelem individuální produkční kvóty Smlouva o dodávce rajčat uzavřená s organizací producentů ovoce a zeleniny Smlouva žadatele o platbu na pěstování energetických plodin Prohlášení při pěstování víceletých energetických plodin Prohlášení při pěstování energetických plodin pro spotřebu ve vlastním hospodářství Doklad o pořízení energetického zařízení (popřípadě jeho úředně ověřená kopie) včetně technické dokumentace, která prokazuje možnost zpracování energetických plodin Doklad vodoprávního úřadu o výměře travních porostů v OPVZ 1. stupně, ha Přílohy k Top-Up Počet listů Doklad prokazující stav přežvýkavců žadatele Rozhodnutí o mimořádném veterinárním opatření při výskytu nebezpečné nákazy Smlouva o dodávku brambor pro výrobu škrobu pro hospodářský rok 2007/2008 Doklad prokazující právní nástupnictví, prodej/nájem podniku apod. Uznávací list o uznání osiva lnu na vlákno * Daňový doklad o nákupu uznaného osiva (platí pro len na vlákno) Smlouva žadatele o platbu na pěstování lnu na vlákno o odbytu stonků lnu uzavřená zpracovatelem schváleným Fondem podle zvláštního právního předpisu s prvním * Jako doklad o uznání osiva lze předložit následující dokumenty: Uznávací list o uznání osiva nebo Doklad o uznání osiva vydaný v jiném členském státě EU nebo ISTA certifikát (u osiv z dovozu ze třetích zemích) Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR) Datum (den, měsíc, rok) číslo předtisku:

4 / / / Registrační číslo žádosti Strana 4 Jednotná žádost 7. Závazky žadatele Prohlašuji, že: jsem neobdržel v tomto roce na činnost, případně na účel, pro který je dotace požadována, dotaci ze státního rozpočtu, dotaci z rozpočtu státního fondu nebo dotaci z rozpočtu územně samosprávného celku; všechny informace uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, a že jsem si vědom své trestní odpovědnosti; jsem si vědom své povinnosti informovat neprodleně příslušný orgán o všech změnách týkajících se údajů uvedených v žádosti; souhlasím s nakládáním s mými osobními údaji uvedenými v žádosti o dotaci dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů a dle směrnice 95/46/ES ve znění pozdějších předpisů; jsem si vědom svých práv, které mi poskytuje zákon č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím, ve znění pozdějších předpisů a směrnice 95/46/ES, ve znění pozdějších předpisů; jsem si vědom, že údaje z této žádosti a z rozhodnutí o této žádosti budou zveřejněny v souladu s nařízením Rady (ES) č. 1290/2005 a s nařízením Komise (ES) č. 259/2008 a mohou být zpracovávány subjekty příslušnými v oblasti auditu a kontroly Společenství a České republiky za účelem ochrany finančních zájmů společenství; souhlasím s tím, aby údaje z této žádosti byly vedeny Státním zemědělským intervenčním fondem jednak v listinné podobě, jednak v elektronické databázi pro potřeby zpracování žádosti a dále souhlasím, aby byly zpracovány pro účely vlastní administrace, pro statistické, evidenční a účetní účely; budu uchovávat všechny doklady prokazující poskytnutí a užití dotace po dobu minimálně 10 let; jsem se seznámil s podmínkami poskytnutí dotace, o kterou žádám; umožním vstup kontrolou pověřeným osobám a dalším subjektům oprávněným provádět kontrolu do svých objektů a na pozemky k ověřování plnění podmínek pro poskytnutí dotace a budu nápomocen při provádění těchto kontrol. jsem řádně zkontroloval všechny údaje uvedené v této žádosti a přiložených deklaracích, přičemž údaje uvedené v této žádosti a těchto deklaracích vyjadřují mou pravou a skutečnou vůli. Zavazuji se: dodržovat podmínky dotace, o kterou žádám; dodržovat podmínky dobrého zemědělského a environmentálního stavu uvedené v nařízení vlády č. 47/2007 Sb., ve znění pozdějších předpisů (SAPS); č. 75/2007 Sb., ve znění pozdějších předpisů (LFA a Natura 2000); č. 80/2007 Sb., ve znění pozdějších předpisů (EP); č. 79/2007 Sb., ve znění pozdějších předpisů (AEO EAFRD). Tyto podmínky budu dodržovat po celý kalendářní rok na všech půdních blocích evidovaných na mé jméno v Evidenci využití zemědělské půdy podle uživatelských vztahů ( evidence půdy ), vedené podle zákona č. 252/1997 Sb., o zemědělství, ve znění pozdějších předpisů; Dále pro dotaci na opatření Méně příznivé oblasti a oblasti Natura 2000 na zemědělské půdě se zavazuji, že: budu zemědělsky hospodařit v méně příznivé oblasti nebo oblasti Natura 2000 nejméně na výměře 1 ha s kulturou travní porost po dobu minimálně 5 kalendářních let následujících po roce, za který mi byla poprvé poskytnuta platba pro méně příznivou oblast nebo oblast Natura 2000 podle nařízení vlády č. 75/2007 Sb., ve znění pozdějších předpisů nebo po dobu minimálně 5 kalendářních let následujících po roce, za který mi byl poprvé poskytnut vyrovnávací příspěvek podle nařízení vlády č. 241/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Dále pro dotaci podle nařízení vlády č. 242/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů se zavazuji: plnit zásady správné zemědělské praxe uvedené v příloze č. 1 nařízení vlády č. 242/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů v budovách a zařízeních sloužících k zemědělské výrobě a na celé výměře mnou užívané zemědělské půdy vedené v evidenci půdy. Dále v případě pěstování a používání energetické plodiny jako suroviny ve vlastním hospodářství se zavazuji, že: zajistím nešíření pěstované energetické plodiny uvedené v příloze k nařízení vlády č. 80/2007 Sb., ve znění pozdějších předpisů, mimo osevní plochu. Dále v případě pěstování konopí setého prohlašuji, že: neprodleně oznámím Státnímu zemědělskému intervenčnímu fondu počátek kvetení konopí, které pěstuji na mnou deklarovaných půdních blocích/dílech půdních bloků, a že je budu pěstovat za běžných vegetačních podmínek v souladu s místní praxí nejméně po dobu 10 dnů ode dne skončení květu. Dále pro dotaci v rámci Top-Up - platba na pěstování lnu na vlákno prohlašuji, že: používám uznané osivo odrůd dle zákona č. 219/2003 SB., o uvádění do oběhu osiva a sadby pěstovaných rostlin, ve znění pozdějších předpisů. Žadatel může předložit pouze jednu jednotnou žádost ročně. Razítko a ověřený podpis žadatele (u PO dle OR) : číslo předtisku:

5 / / / Jednotná žádost SAPS, Top-Up 1.Registrační číslo žadatele: 2. Příjmení: 3. Jméno: 2. Seznam pozemků k žádosti o dotaci pro SAPS, Top-Up Poř. č. Čtverec PB Kód půdního bloku Kultura Výměra LPIS (ha) Výměra SAPS (ha) Výměra Top-Up zem. půda (ha) Výměra Top-Up len (ha) Výměra konopí (ha) Výměra plodin na suš. krmiva (ha),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Celkem LPIS (ha) Celkem SAPS (ha) Celkem Top-Up (ha) Celkem len (ha) Celkem konopí (ha) Celkem pl. na s.kr. (ha),,,,,, Důvody nesplnění podmínky: 1) u pozemku byl změněn druh kultury travní porost na druh kultury orná půda 2) pozemek nebyl uchováván v dobrém zemědělském stavu k 30. červnu 2003 Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): :

6 / / / Jednotná žádost LFA 2. Seznam pozemků k žádosti o dotaci pro LFA Poř. číslo Čtverec PB Kód půdního bloku Typ LFA Výměra LFA (ha) Celkem HA (ha) Celkem HB (ha) Celkem OA (ha),,, Celkem OB (ha) Celkem S (ha) Celkem SX (ha),,, Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): :

7 / / / Jednotná žádost Natura Seznam pozemků k žádosti o dotaci pro Natura 2000 Výměra Natura Poř. číslo Čtverec PB Kód půdního bloku 2000 (ha) Celkem (ha), Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): :

8 / / / Jednotná žádost Energetické plodiny 1.Registrační číslo žadatele: 2. Příjmení: 3. Jméno: 2. Seznam pozemků k žádosti o dotaci pro energetické plodiny Rok posledního předchozího Výměra energetických Poř. č. Čtverec PB Kód půdního bloku Druh plodiny * Rok sklizně Rok výsadby ** obmýtí *** plodin (ha) Celkem (ha), * u obilovin je třeba přesně určit druh plodiny Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): (pšenice jarní, pšenice ozimá, ječmen jarní, ječmen ozimý, tritikale jarní, tritikale ozimé) ** vyplní se pouze u rychle rostoucích dřevin (RRD) a víceletých pícnin *** vyplní se pouze u rychle rostoucích dřevin (RRD) :

9 / / / Jednotná žádost Platba na chmel 2. Seznam pozemků k žádosti o platbu na chmel Poř. číslo Čtverec PB Kód půdního bloku Výměra pěstovaného chmele k (ha) Celkem (ha), Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): :

10 / / / Jednotná žádost Platba na pěstování chmele 2. Seznam pozemků k žádosti o platbu na pěstování chmele Poř. číslo Čtverec PB Kód půdního bloku Výměra LPIS (ha) Výměra pěstování chmele (ha),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Celkem (ha) Celkem (ha),, Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): :

11 Jednotná žádost EAFRD A1 Ekologické zemědělství 2. Seznam pozemků k žádosti o dotaci pro ekologické zemědělství Poř. číslo Čtverec PB Kód půdního bloku Kultura* Výměra kultury (ha) CELKEM **, ha * vyplňuje se kód kultury na daném půdním bloku/dílu v daném roce Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR) (viz příručka pro žadatele) ** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy Datum (den, měsíc, rok)

12 Jednotná žádost EAFRD A2-O Integrovaná produkce ovoce 2. Seznam pozemků k žádosti o dotaci na integrovanou produkci ovoce Poř. číslo Čtverec PB Kód půdního bloku Druh dřeviny * Výměra (ha) ** CELKEM ***, ha * vyplňuje se druh ovocných dřevin pěstovaných na daném půdním bloku/dílu Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR) (viz příručka pro žadatele) ** žadatel uvede v prvním řádku u PB výměru celého PB (součet všech dřevin) *** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy Datum (den, měsíc, rok)

13 Jednotná žádost EAFRD A2-V Integrovaná produkce révy vinné 2. Seznam pozemků k žádosti o dotaci na integr. produkci révy vinné Poř. číslo Čtverec PB Kód půdního bloku Výměra (ha) * CELKEM ***, ha * žadatel vyplní výměru vinice na daném půdním bloku, případně dílu Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR) ** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy Datum (den, měsíc, rok)

14 Jednotná žádost EAFRD A2-Z Integrovaná produkce zeleniny 2. Seznam pozemků k žádosti o dotaci na integrovanou produkci zeleniny Poř. číslo Čtverec PB Kód půdního bloku Výměra PB(ha)* Druh zel.** Termín výsevu** Termín sklizně** CELKEM ***, ha * žadatel uvede v prvním řádku u PB výměru celého PB (součet všech druhů zel.) Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR) ** vyplnit kódy všech druhů zeleniny pěstované na daném půdním bloku/dílu s předpokládanými termíny výsadby a zahájení sklizně (viz příručka pro žadatele) *** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy Datum (den, měsíc, rok)

15 Jednotná žádost EAFRD B Ošetřování travních porostů 2. Seznam pozemků k žádosti o dotaci na ošetřování travních porostů Poř. číslo Čtverec PB Kód půdního bloku Management* Výměra (ha) CELKEM **, ha * vyplňuje se kód zvoleného managementu (viz příručka pro žadatele) Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR) ** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy Datum (den, měsíc, rok)

16 Jednotná žádost EAFRD C1 Zatravňování orné půdy 2. Seznam pozemků k žádosti o dotaci na zatravňování orné půdy Poř. číslo Čtverec PB Kód PB Kód titulu* Výměra (ha) Celkem: C1-A, C1-B, C1-A-V, C1-B-V, * vyplňuje se zvolený kód titulu zatravňování (viz příručka pro žadatele) ** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy (ha) Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR) Datum (den, měsíc, rok)

17 Jednotná žádost EAFRD C2 Pěstování meziplodin 2. Seznam pozemků k žádosti o dotaci na pěstování meziplodin 7. Aktuálně zařazená výměra (ha) Poř. číslo Čtverec PB Kód půdního bloku Meziplodina* Výměra (ha)**, CELKEM ***, ha * vyplňují se kódy zvolených druhů meziplodin pěstovaných v daném roce Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR) na daném půdním bloku/dílu (viz příručka pro žadatele) ** žadatel uvede v prvním řádku u PB výměru celého PB (součet všech meziplodin) *** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy Datum (den, měsíc, rok)

18 Jednotná žádost EAFRD C3 Biopásy 2. Seznam pozemků k žádosti o dotaci na biopásy Poř. číslo Čtverec PB Kód půdního bloku Poř. č.biopásu Výměra biop.*(ha) CELKEM **, ha * vyplňuje se výměra jednotlivých biopásů na daném půdním bloku příp. Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR) jeho dílu v hektarech na dvě desetinná místa ** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy Datum (den, měsíc, rok)

19 Jednotná žádost HRDP A Ekologické zemědělství 2. Seznam pozemků k žádosti o dotaci na ekologické zemědělství Poř. číslo Čtverec PB Kód půdního bloku Kultura* Výměra kultury(ha) / CELKEM **, ha * zelenina - RZ, speciální byliny - RSB, Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): ostatní plodiny na orné půdě - ROP, travní porost - T, vinice - V,chmelnice - C, ovocný sad - S ** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy

20 Jednotná žádost HRDP B Ošetřování travních porostů 2. Seznam pozemků k žádosti o dotaci na ošetřování travních porostů Poř. číslo Čtverec PB Kód půdního bloku Management* Výměra (ha) / / / CELKEM **, ha * pro louky: B1.1, B1.1 A, B1.1 B, B1.1 C Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): pro pastviny: B1.2, B1.2 A ** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy

21 Jednotná žádost HRDP C1 Zatravňování orné půdy 2. Seznam pozemků k žádosti o dotaci na zatravňování orné půdy Poř. číslo Čtverec PB Kód půdního bloku Kód titulu* Výměra (ha) / CELKEM - titul C1 A**, ha CELKEM - titul C1 B**, ha * titul - C1 A, titul - C1 B (pouze v CHKO Bílé Karpaty) Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): ** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy

22 Jednotná žádost HRDP C2 Tvorba travnatých pásů na svažitých půdách 2. Seznam pozemků k žádosti o dotaci na tvorbu tr. pásů na svaž. půdách Poř. číslo Čtverec PB Kód půdního bloku Výměra pásu (ha) / CELKEM *, ha * vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): H

23 Jednotná žádost HRDP C3 Pěstování meziplodin 2. Seznam pozemků k žádosti o dotaci na pěstování meziplodin 7. Aktuálně zařazená výměra (ha) Poř. číslo Čtverec PB Kód půdního bloku Meziplodina* Výměra (ha)**, CELKEM ***, ha * vyplňují se kódy zvolených druhů meziplodin pěstovaných v daném roce Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR) na daném půdním bloku/dílu (viz příručka pro žadatele) ** žadatel uvede v prvním řádku u PB výměru celého PB (součet všech meziplodin) *** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy Datum (den, měsíc, rok)

24 Jednotná žádost HRDP C4 Trvale podmáčené louky a rašelinné louky 2. Seznam pozemků k žádosti o dotaci na trvale podmáčené a rašel. louky Poř. číslo Čtverec PB Kód bloku/dílu Typ louky** Výměra louky*(ha) CELKEM ***, ha * výměra identifikované podmáčené nebo rašelinné louky ** žadatel vyplní typ louky podle termínu sečení: Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): 1 - termín seče termín seče termín seče *** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy

25 Jednotná žádost HRDP C5 Ptačí lokality na travních porostech 2. Seznam pozemků k žádosti o dotaci na ptačí lokality na travních porostech Poř. číslo Čtverec PB Kód bloku/dílu Kód titulu* Výměra (ha) * CELKEM: hnízdní lokality chřástala polního - titul C5 A**, CELKEM: hnízdní lokality bahňáků - titul C5 B**, * hnízdní lokality chřástala polního - C5 A, hnízdní lokality bahňáků - C5 B ** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR):

26 Jednotná žádost HRDP C6 Biopásy 2. Seznam pozemků k žádosti o dotaci na biopásy Poř. číslo Čtverec PB Kód půdního bloku Poř. č.biopásu Výměra biop.*(ha) CELKEM **, ha * vyplňuje se výměra jednotlivých biopásů na daném půdním bloku příp. jeho dílu v hektarech na dvě desetinná místa ** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy H Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR):

27 Jednotná žádost HRDP D Osevní postup v ochranných zónách jeskyní 2. Seznam pozemků k žádosti o dotaci na osev. postupy v ochr. zónách jesk. Poř. číslo Čtverec PB Kód bloku/dílu Plodina osev. p.* Výměra**(ha) / CELKEM ***, * uvést plodinu osevního postupu daného roku ** uvést výměru uvedené plodiny *** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy H Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR):

28 Jednotná žádost HRDP E1 Integrované systémy pěstování ovoce 2. Seznam pozemků k žádosti o dotaci na integr. systémy pěstování ovoce Poř. číslo Čtverec PB Kód půdního bloku Druh dřeviny * Výměra (ha) ** / / / / CELKEM ***, ha * vyplňuje se druh ovocných dřevin pěstovaných na daném půdním bloku/dílu Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): (viz příručka pro žadatele) ** žadatel uvede v prvním řádku u PB výměru celého PB (součet všech dřevin) *** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy

29 Jednotná žádost HRDP E2 Integrované systémy pěstování révy vinné 2. Seznam pozemků k žádosti o dotaci na integr. systémy révy vinné Poř. číslo Čtverec PB Kód bloku/dílu Výměra (ha) * / / CELKEM **, ha * žadatel vyplní výměru vinice na daném půdním bloku, případně dílu Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): ** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy :