Znalosti pacientů v oblasti péče o tracheostomickou kanylu

Transkript

1

2 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Fakulta zdravotnických věd Ústav ošetřovatelství Bc. Radka Eliášová Znalosti pacientů v oblasti péče o tracheostomickou kanylu Knowledge of the patients in the care of the tracheostomy cannula Diplomová práce Vedoucí práce PhDr.Mgr. Helena Kisvetrová Olomouc 2013

3 Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Anotace diplomové práce Název práce v ČJ: Znalosti pacientů v oblasti péče o tracheostomickou kanylu Název práce v AJ: Knowledge of the patients in the care of tracheostomy cannula Datum zadání: Datum odevzdání: Vysoká škola: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta: Fakulta zdravotnických věd Ústav: ošetřovatelství Autor práce:bc. Radka Eliášová Vedoucí práce: Kisvetrová Helena, PhDr. Mgr. Oponent práce: Abstrakt v ČJ: Předkládaná diplomová práce se věnuje problematice znalostí pacientů v oblasti péče o tracheostomii. Jejím hlavním cílem je zjistit znalosti pacientů s trvalou nebo dlouhodobou tracheostomií. Práce je zaměřena na ošetřovatelskou péči o tracheostomii, dýchací cesty, pomůcky potřebné k této péči. Dále se věnuje přípravě pacienta k výkonu a znalostmi potřebnými před propuštěním pacienta do domácí péče. Další oblastí je problematika komunikace pacienta s tracheostomií a možnosti využití specifických komunikačních systémů v dorozumívání s ostatními. Výzkumná část zkoumala znalosti pacientů v péči o tracheostomii, znalost pomůcek dostupných pro péči o tracheostomii a chutí získávat nové informace. Abstrakta AJ: This diploma thesis deals with the issue of knowledge of the patients in the care of the tracheostomy. Its main goal is to find out the knowledge of patients with permanent or long-term tracheostomy. The work is focused on nursing care of tracheostomy, respiratory system, equipment necessary for this care. In addition, dedicated to the preparation of a patient for the performance and necessary knowledge before release of a patient to home care. Another area is the issue of communication of the patient with tracheostomy and the ability to use specific communication systems in communication with others. Research of knowledge examined patients in the care of tracheostomy, knowledge of the tools available for the care of tracheostomy and flavours to acquire new information. Klíčová slova v ČJ: tracheostomie, ošetřovatelská péče, znalosti Klíčová slova v AJ: tracheostomy, nursing care, knowlwdge Rozsah práce: 72 stran + 8 příloh

4 Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně a uvedla v ní veškerou použitou literaturu i ostatní zdroje. V Olomouci 15. července 2013 Podpis:.....

5 Děkuji PhDr. Mgr. Heleně Kisvetrové, vedoucí diplomové práce, za odborné vedení a cenné rady, které mi byly pomocí při tvorbě diplomové práce. Také bych ráda poděkovala staniční sestře ORL kliniky FNOL Mgr. Zdeně Kolaříkové za odbornou konzultaci a paní Langové za statistické zpracování dat.

6 Obsah Úvod Tracheostomie Nejčastější indikace tracheostomie Příprava pacienta k tracheostomii Podíl sestry na předoperační přípravě Pooperační péče o pacienty s tracheostomií Péče o peristomální kůži Péče o dutinu ústní Péče o dýchací cesty Laváž dýchacích cest Odsávání z tracheostomatu Ošetřování tracheostomovaných pacientů v domácím prostředí Typy tracheostomických kanyl Péče o kanylu Postup a pomůcky při výměně tracheostomické kanyly v domácím prostředí Pomůcky pro pacienty s tracheostomií Komunikace s pacientem s tracheostomií Psychosociální problémy Dispenzární péče Edukační sestra Empirická část Cíle diplomové práce Metodika práce Výsledky výzkumného šetření Diskuze Závěr LITERATURA SEZNAM ZKRATEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM OBRÁZKŮ PŘÍLOHY... 82

7 Úvod Péče o pacienty s tracheostomií vyžaduje komplexní přístup celého zdravotnického týmu a po celou dobu péče a to od zjištění onemocnění přes plánování výkonu až po propuštění pacienta do domácího ošetřování. Samotná změna zdravotního stavu, je pro pacienta velmi stresující, proto je důležité, poskytnout pacientovi co nejvíce informací a prohloubit jeho znalosti tak, abychom mu co nejvíc usnadnili adaptaci na nově vzniklou situaci. Pacientů s tracheostomií stále přibývá a je nezbytné, aby měli dostatečné znalosti v péči o tracheostomii. Tracheostomie je výkon, který ovlivní pacienta v mnoha směrech. Jedním z hlavních problémů po provedení tracheostomie je ztrát hlasu, která pacientovi znemožňuje dostatečně vyjádřit své pocity a požadavky. Pacient je odkázán na komunikaci neverbální, písemnou. Dalšími problémy, s kterými se pacient potýká, jsou, změna vzhledu, neznalost v oblasti péče o tracheostomii, nebo zvýšená tvorba hlenů. Na celém zdravotnickém týmu je, aby pacientovi předal co nejvíce informací. Hlavním cílem naší diplomové práce bylo zjistit znalosti pacientů v oblasti péče o tracheostomii. V první kapitole se zabýváme obecnou definicí tracheostomie a nejčastějšími indikacemi k jejímu provedení. V druhé kapitole je popisována přípravu pacienta před tracheostomií a to jak lékařskou tak sesterskou. Pro pacienta je velmi důležité mít tyto informace včas a kompletní. Na druhou kapitolu navazuje pooperační péče o pacienta s tracheostomií jak bezprostřední, tak dlouhodobá. Kapitola je zaměřena na péči o peristomální kůži, dutinu ústní a dýchací cesty. Čtvrtá kapitola je zaměřena na ošetřování tracheostomovaných pacientů v domácím prostředí. Tato kapitola popisuje pomůcky a nácvik postupů potřebných k péči o tracheostoma a kanylu v domácím prostředí. V páté kapitole se zabýváme komunikací a hlasovou reedukací a v šesté psychosociálními problémy tracheostomovaných. Dále je v sedmé kapitole popsána dispenzární péče a na závěr teoretické části v kapitole osm popisujeme význam edukační sestry a znalostí v péči o tracheostoma. Na teoretickou část navazuje část praktická, jejíž cíly bylo zjistit znalosti pacientů při péči o tracheostomickou kanylu. Toto bylo zjišťováno znalostními otázkami pomocí znalostního skóre. Důležité bylo také zjistit znalosti pacientů v používání tracheostomických pomůcek. Zda pacienti znají a používají dostupné pomůcky. Posledním cílem bylo zjistit potřebu pacientů o rozšíření znalostí v oblasti péče o tracheostomii. Důležité bylo také zjistit, jak 7

8 pacienti nové informace získávají a zda jich měli při propuštění z nemocnice dostatek. Získané informace a zpracovaná data mohou sloužit pro zlepšení informovanosti, a znalostí pacientů ve všech oblastech péče o tracheostomickou kanylu. Možnost zaměřit se na určité rizikové skupiny pacientů a rozvíjet oblasti, ve kterých pacienti prokázali nižší úroveň znalostí. V praxi by to mohlo vést ke zkvalitnění poskytovaných informací a ke zlepšení znalostí pacientů v oblasti péče o tracheostomii. 8

9 1 Tracheostomie Technika provedení tracheostomie ovlivňuje charakter a pozdější ošetřovatelskou péči. V zásadě existují dvě rozdílné metody provedení tracheostomie. Vhodnou metodu vždy zvolí odborný, erudovaný lékař, který daný výkon provádí. Jedná se o klasicko konvenční provedení tracheostomie a punkční dilatační tracheostomie. (Marková, Frendychová, 2006, s. 27) Klasicko konvenční tracheostomie Většinou se jedná o plánovaný výkon, na který je pacient řádně připraven. Tento výkon je z pravidla prováděn v celkové anestezii na operačním sále. Pacient při výkonu leží na zádech s podloženým rameny a mírně zakloněnou hlavou. Po přípravě operačního pole (od brady až po horní třetinu hrudní kosti) je veden nejčastěji horizontální řez s následným odtažením měkkých tkání, odtažením, nebo protnutím istmu štítné žlázy a podvazem cév. Po preparaci prstenců trachey je průdušnice proťata nejčastěji mezi 2 3 nebo 3 4 prstencem chrupavky štítné. Tvar incize závisí především na anatomických poměrech. Z hlediska ošetřovatelské péče je důležité, zda bylo nebo nebylo provedeno vyšití tracheostomie. Pokud je tracheostomie vyšita ke kůži, umožňuje to bezpečnější výměnu kanyly a lepší formování stomatu v pooperačním období. (Marková, Frendychová, 2006, s. 28) Punkční dilatační tracheostomie Principem je punkce průdušnice jehlou v místě, kde byla předem provedena krátká incize kůže. Nesleduje zavedení vodícího drátu Seldingerovou metodou a postupné rozšiřování měkkých tkání a otvoru průdušnice pomocí dilatátorů do optimální velikosti. Následně se zavede tracheostomická kanyla. Výkon se provádí v celkové anestezii, pokud je pacient v bezvědomí, tak pouze v anestezii lokální. Hlavním důvodem rozvoje této techniky byly snahy o zjednodušení metody a možnost provedení výkonu i lékařem bez primární chirurgické erudice. Výhodami jsou menší výskyt infekcí v oblasti tracheostomie, snížení výskytu stenóz a lepší uzavírání tracheostomatu po dekantaci. Tato metoda je však spojena s větší mírou kontraindikace např. věk. (Marková Frendychová, 2006, s. 29), (Chrobok, Astl, Komínek, 2004, s ) 9

10 Definice tracheostomie Tracheostomie je chirurgický výkon, nebo stav po chirurgickém výkonu, kdy je průdušnice uměle vyústěna na kůži povrchu těla. Cílem je zajištění průchodnosti dýchacích cest, nejčastěji s cílem umožnění ventilace (spontánní nebo pomocí přístroje). Z praktického hlediska rozlišujeme: trvalou (permanentní) tracheostomie (např. po totální laryngektomii) dočasnou tracheostomie (Chrobok, Astl, Komínek, 2004, s. 18) 1.1 Nejčastější indikace tracheostomie Rozlišujeme tři základní indikace k tracheostomii: 1. Obstrukce dýchacích cest hrtanu a horní a horní části průdušnice nejčastěji rozsáhlými tumory, zánětlivé otoky krku, traumata, cizí tělesa. 2. Umělá plicní ventilace - u nemocných s předpokladem nutnosti dlouhodobé umělé plicní ventilace, bez předpokladu brzké extubace. 3. Zajištění dýchacích cest bez nutnosti ventilační podpory u nemocných bez možnosti kontroly toalety dýchacích cest. (Chrobok, Astl, Komínek, 2004, s. 37,38) 10

11 2 Příprava pacienta k tracheostomii Cílem předoperační přípravy pacienta je minimalizovat operační a anesteziologické riziko, také prevence všech nepříjemných příhod po operaci. V této přípravě sehrává velmi důležitou roli lékař i sestra. Předoperační přípravu můžeme rozdělit podle zaměření na: obecnou speciální psychologickou somatickou Podle časového rozdělení na: dlouhodobou krátkodobou bezprostřední 2.1 Podíl sestry na předoperační přípravě Informování nemocného seznámení s plánovaným výkonem probíhá jak ze strany lékaře tak sestry. Lékař pacienta informuje o důvodu provedení výkonu, o jeho postupu, možných komplikacích a následcích. Sestra informuje o průběhu ošetřovatelské péče, obtížích po operaci, bolesti, poruše komunikace, dráždění ke kašli i možnostech jejich řešení. Součástí je i psychologická příprava nemocného. Musíme brát ohled na pacientův strach, úzkost, kterou se snažíme zmírnit. Nejdůležitější je aby pacient získal pocit kompetentnosti zdravotnických pracovníků a vědomí, že o něj bude dobře postaráno. Podáním dostatku informací před operačním výkonem snížíme riziko deficitu znalostí a ulehčíme tak pacientovi lepší pooperační adaptaci. Souhlas s operací- podpis informovaného souhlasu je v kompetencích lékaře, který pacienta podrobně informuje o důvodech provedení, o samotném operačním výkonu, jeho rizicích, možných alternativách a důsledcích které samotný výkon přináší. Pacient má právo dobrovolně se rozhodnout o způsobu léčby a pak svým podpisem stvrzuje, že s výkonem souhlasí. Zde je velmi důležité poskytnout pacientovi dostatek informací a času aby se smířil s nově nastalou situací a měl možnost zvážit všechna pro a proti plánovaného výkonu. 11

12 Laboratorní vyšetření je nutné provést u všech pacientů přijatých k provedení tracheostomie. Jedná se o běžný laboratorní screening KO, biochemie, sedimentace, koagulace. Pokud je tracheostomie spojena s rozsáhlejším chirurgickým výkonem, je vhodné vyšetřit krevní skupinu a objednat krevní transfuze. Sestra zodpovídá za správné odebrání krevních vzorků. Zobrazovací vyšetření EKG vyšetření, u atypicky uložené štítné žlázy nebo při stenózách trachey se doporučuje RTG snímek. Konziliární vyšetření Především zhodnocení pacienta po interní stránce, zda je schopen operačního výkonu a zhodnocení anesteziologem pro zhodnocení anesteziologického rizika. Příprava kůže Sestra večer před operací zajistí celkovou koupel. V den operace zkontroluje či provede u mužů oholení do půlky hrudníku po prsní bradavky. Holení se provádí bezprostředně před operací z důvodu prevence ranných infekcí. Dieta a vyprázdnění Sestra večer před výkonem nemocného poučí o nutnosti lačnění minimálně 6 hodin před výkonem. Tedy od půlnoci nejíst, nepít nekouřit. Z důvodu prevence zvracení a aspirace. Také je vhodné spontánní vyprázdnění močového měchýře a střeva. Premedikace Večer před operací a ráno v den operace se podávají léky na zklidnění pacienta. Nejčastěji hypnotika. Popřípadě léky trvalé medikace, které musí pacient před výkonem užít. Bezprostřední předoperační příprava Probíhá zhruba 2 hodiny před předáním pacienta na operační sál. Spočívá především v prevenci trombembolické nemoci, kdy je nutno nemocnému zabandážovat dolní končetiny elastickým obinadlem od prstů až po tříslo. Dále je nutno pacientovy vyjmou umělou zubní protézu jako prevenci aspirace, Sestra musí zkontrolovat sundání všech šperků, hodinek. U žen zkontroluje nehty, popřípadě provede odlakování. Nezbytnou součástí je také příprava dokumentace, která se předává na operační sál. Je třeba zaznamenat všechny podané ordinace a fyziologické funkce pacienta (TK, P, TT). Sestra by neměla zapomínat, že i tato situace (pro sestry běžná, stereotypní), je pro pacienta nová a neznámá. (M. Marková, J. Frendychová, 2006, s ) 12

13 3 Pooperační péče o pacienty s tracheostomií Způsob ošetřovatelské péče u tracheostomovaných pacientů se v některých aspektech liší v závislosti na klinické diagnóze a zejména z důvodu pro který byla tracheostomie provedena. Zásadní rozdíly jsou v péči o pacienta na umělé plicní ventilaci, spontánně ventilujícího bez předchozí operace na hrtanu většinou s dočasnou tracheostomií, spontánně ventilujícího pacienta s operací na hrtanu s dočasnou nebo trvalou tracheostomií. Bezprostředně po operaci je třeba předcházet: riziku selhání vitálních funkcí v souvislosti s operačním zákrokem a anestezií, riziku poruchy dýchání z důvodu obturace kanyly krevními sraženinami a hlenem riziku infekce tracheostomatu a průduškového stromu z důvodu otevřené brány pro infekci a oslabení samočisticí schopnosti dýchacích cest riziku infekce a macerace peristomální kůže z důvodu jejího vystavení nadměrné zátěži působením vlhkosti, desinfekčních prostředků a choroboplodných zárodků) riziku poruch integrity ústní sliznice riziku krvácení z tracheostomatu, operační rány riziku poškození sliznice dýchacích cest z důvodu tlaku těsnící manžety či dráždění kanyly. (M. Marková, J. Frendychová, 2006, s. 33) Ošetřovatelské problémy, s kterými se pacient v souvislosti s tracheostomií potýká: Porucha verbální komunikace projevující se neschopností se dorozumět se svým okolím, případně pocitem sociální izolace. Porucha polykání z důvodu oslabení polykacího reflexu a změnou anatomických poměrů. Deficit znalostí a dovedností Strach úzkost nejistota, změna vnímání vlastního těla Cílem ošetřovatelských intervencí je pomoci pacientovi aby se co nejrychleji adaptoval na změnu a pomocí cílených opatření zabránit vzniku komplikací. (Klozar, 2005) 3.1 Péče o peristomální kůži Kůže kolem tracheostomatu je nadměrně drážděna a namáhána. Je vystavena vlhku a sekretu z dýchacích cest. Tracheostoma i jeho okolí se rychle osídluje bakteriemi, které mohou způsobit rozvoj infekce. Nadměrná vlhkost způsobuje maceraci kůže. Kůži v okolí tracheostomatu je doporučeno ošetřovat indiferentní mastí (pytiol, menalimd) s cílem zabránit 13

14 maceraci. K ochraně operační rány slouží také podložení tracheostomické kanyly gázou či speciální podložkou. Pomůcky a vybavení: Sterilní mulové čtverce Dezinfekce na kůži Fyziologický roztok k čištění okolí tracheostomatu Ochranná mast, pasta, podložka Polyetylénové folie Zvláštní péči o kůži vyžadují pacienti po radioterapii. Léčba radioterapií může způsobit změny na kůži radiodermatitis. Může se objevit erytém s otokem, pálením a svěděním, vlhká deskvamace až akutní vřed. Nutné je vyloučit mechanické, chemické či fyzikální dráždění kůže. Vhodné je také nevystavovat kůži slunečnímu záření, neaplikujeme dráždivé masti, nepřikládáme náplast. Vytvoří-li se na kůži erytém, vyloučíme desinfekci a kůži omýváme jen fyziologickým roztokem. U druhého stupně již dochází k poruše integrity kůže, proto je nutné ji krýt neadhesivními obvazy pro vlhké hojení ran. (Marková, Fendrychová, 2006, s ) 3.2 Péče o dutinu ústní Důležitou součástí péče je samozřejmě i péče o dutinu ústní. Po operaci na hrtanu bývá pacient živen enterální výživou pomocí zavedené nasogastrické sondy. Je tedy nutné zvýšeně dbát na hygienu dutiny ústní. Podle soběstačnosti pacienta aplikujeme dezinfekční roztok, kloktání, čištění zubů. Pomůcky: Sterilní štětičky, tampóny Peán Roztok chamomilly, borglycerinu Ústní lopatku Rukavice, emitní misku Pacient je nutné poučit o správném provádění hygieny dutiny ústní, které spočívá v pravidelném vyplachování, kloktání, čištění zubů. 14

15 U nesoběstačných pacientů provádí hygienu DÚ sestra. Jazyk vytíráme od kořene ke špičce, zuby očistíme od zadních stoliček k předním, patro vytíráme zepředu do zadu. U pacientů po radioterapii je péče o DÚ náročnější, sliznice je často poškozena zánětem. Pacientům je doporučováno čistit zuby a dutinu ústní po každém jídle. Tam kde je vytvořena mukozitída je nutné udržovat vlhkost sliznice, nepoužívat kartáčky. Povlak ze zubů odstraňovat gázou namoženou ve fyziologickém roztoku, každou hodinu provádět výplachy DÚ. Zamezit kontaktu s dráždivými látkami. Rty natírat mastmi. Pacienti trpící mukozitidou by neměli nosit zubní protézu do zhojení. V neposlední řadě je důležité sledovat stav výživy, hydratace a upravit konzistenci stravy schopnostem kousání. (Marková, Fendrychová, 2006, s. 42) 3.3 Péče o dýchací cesty Po provedení tracheostomie dochází k zásadním změnám ve fyziologických poměrech v dýchacích cestách. Z funkce je vyřazen nasofaryngeální úsek horních cest dýchacích, fyziologická ventilace vedlejších dutin nosních a dochází ke ztrátě čichu. Za normálních podmínek při nádechu v nosohltanu vzniká turbulentní proudění, dochází k zvlhčování vzduchu do relativní vlhkosti 80 %, k jeho filtraci (vychytávání mikročástic) a ohřívání na teplotu 37 C. Nedostatečné zvlhčení vdechovaného vzduchu má za následek osychání sliznice trachey a bronchů, které vede k poruše mukociliární funkce respiračního epitelu. Tvořící se sekret není dostatečně odstraňován z dýchacích cest, výsledkem je jeho stagnace a zahušťování. Dochází k obturaci dýchacích cest s možností vzniku atelektázy a hrozí tak riziko zánětlivých komplikací. Dráždění sliznice trachey kanylou vyřazuje přirozené obranné mechanismy, které způsobí postupnou ztrátu schopnosti vyvolání efektivního kašlacího reflexu (Lukáš, 2005, s. 82) Laváž dýchacích cest Lavážováním neboli zakapávání rozumíme aplikaci malého množství tekutiny (solný roztok, sekretolytiky) do dýchacích cest. Výkon se provádí před nebo během odsávání.lavážujeme pokud se nám nedaří odsát hustý hlen, který zasychá na stěně kanyly a tvoří krusty, které ucpávají kanylu. 15

16 Pomůcky: Pomůcky a vybavení k odsávání Sterilní injekční stříkačka 5-10 ml s ordinovaným sekretolitikem nebo fyziologickým roztokem. Lavážní roztok aplikujeme při inspiriu po stěně kanyl v množství 1 5 ml. Poté necháme pacienta odkašlat, prodýchat a sekret odsajeme. Je li pacient nadměrně zahleněný, nejdřív ho odsajeme potom lavážujeme. (Marková, Fendrychová, 2006, s ) Odsávání z tracheostomatu V průběhu hospitalizace představuje odsávání jeden z nejčastějších výkonů u pacientů s tracheostomickou kanylou. Zejména v prvních dnech je pacient více zahleněn. Také je oslabena samočisticí schopnost dýchacích cest. Hlen v dýchacích cestách způsobuje potíže při dýchání a zároveň je živnou půdou pro vznik infekce. V pozdějším období tvorba hlenu ustupuje. U trvalých nosičů se cylindrický epitel s řasinkami přemění na dlaždicový s malou produkcí hlenu. Při odsávání je nutné dodržovat všechny principy, zásady šetrnosti, správného postupu, délky a frekvence. Kdy odsávat Zásadou je, že frekvence odsávání se řídí podle potřeby pacienta. Potřebu odsávání poznáme podle viditelného zahlenění, slyšitelných vedlejších dýchacích fenoménů a pocitu dušnosti. Také můžeme pozorovat klesající saturaci hemoglobinu v krvi. Pomůcky k odsávání Funkční odsávačka Ambuvak a zdroj kyslíku Sterilní odsávací cévka Fyziologický roztok Sterilní rukavice nebo pinzeta 16

17 Obvazový materiál, buničitá vata, longety, tampony Osobní ochranné prostředky ústenka, štít (Marková, Fendrychová, 2006, s. 44), (Chrobok, Astl, Komínek, 2004, s. 135) Základní principy odsávání z tracheostomie Hlavní zásadou je dodržení maximální sterility po celou dobu průběhu výkonu. Nutné je informovat nemocného o zamýšleném postupu s cílem získat jeho souhlas a spolupráci při průběhu odsávání. Dále je potřeba zajistit vhodnou polohu nemocného. Před zahájením odsávání je potřeby vyzvat pacienta ke kašli aby se hlen uvolnil a lépe odsál. Nutné je zkontrolovat hodnotu nastaveného podtlaku (max. 120 mmhg). Před výkonem je nutné si umýt ruce. Při manipulaci s odsávací cévkou vždy použij sterilní rukavice nebo pinzetu. Odsávací cévka se zavádí max. 2-3 cm pod úroveň dolního okraje kanyly. Při zavádění cévky se neodsává. Odsávej pouze v průběhu pomalého vysouvání cévky z dýchacích cest. Doba jednoho odsávání by neměla překročit sekund. Nelze li hustý sekret odsát je nutno provést zakapání fyziologickým roztokem. Při opakovaném odsávání umožni pacientovi odpočinek. Po ukončení odsávání je vhodné odsát sekret také z hltanu a dutiny ústní. Pro některé pacient, především s chronickou tracheobronchitidou, kdy je sekrece z tracheostomatu trvale vyšší a nedaří se hlen dostatečně odkašlat, je nezbytné osvojit si i postup odsávání z tracheostomie. Tito pacienti mají doma odsávací zařízení, které může být i přenosné. (Chrobok, Astl, Komínek, 2004 s. 135) 17

18 4 Ošetřování tracheostomovaných pacientů v domácím prostředí Nová životní situace vyžaduje, aby se pacient adaptoval na změněné fyziologické funkce dýchání, aby se naučil pečovat o tracheostoma a kanylu. Obzvláště jestli bude dlouhodobým nebo trvalým nosičem. Cílem je naučit pacienta soběstačnosti v péči o tracheostoma a zároveň poučit i členy rodiny, jakým způsobem mohou o stoma pečovat, v případě že pacient péči nezvládá. S edukací pacienta začínáme již v předoperační péči. Celková edukace se týká vlastního chirurgického výkonu, toalety dýchacích cest, možnosti pooperační komunikace, ošetřování tracheostomatu, nácvik výměny kanyly, poučení rodinných příslušníků. (Chrobok, Astl, Komínek 2004, s. 111) a) Bezprostředně po operaci Učíme pacienta odkašlávat do buničiny, kterou si přikládá k tracheostomatu. S pacientem nacvičujeme snadnější expektoraci v polosedě, s pokrčenými dolními končetinami. Upozorníme na dráždění kanyly a poučíme o alternativní možnosti dorozumívání s okolím. b) V průběhu hospitalizace Postupně učíme pacienta ošetřovat si okolí tracheostomatu, udržovat okolí čisté, vyměňovat si podložní čtverec. Jestliže pacient odchází s kanylou do domácího ošetřování, je třeba pacienta naučit výměnu kanyly a péči o ní. Výuku musíme dobře načasovat. Provádíme ji před zrcadlem, aby pacient na tracheostoma dobře viděl. c) Před propuštěním do domácího ošetření Poučíme pacienta o vhodných režimových opatřeních. Pacient nebo člen rodiny by měl zvládnout výměnu TSK a péči o tracheostoma. Popřípadě zařídíme agenturu domácí péče. Pacienta vybavíme potřebnými pomůckami a poučíme jej o jejich používání a možnosti předpisu. Také informujeme o frekvenci kontrol u lékaře a o možnosti sociální podpory. 18

19 Obsah edukace Informace o plánu kontrolních návštěv Postup výměny TSK Postup ošetřování tracheostomatu Péče a čištění kanyly a všech jejich částí Poučení o změně životního stylu a předcházení komplikací Poučení o varovných příznacích vyžadující odborné ošetření Poučení o tom že oslabením čichové funkce nemusí cítit nebezpečné výpary Všechny tyto kroky, které začínají kvalitní, důslednou předoperační přípravou a seznámením se všemi následky a důsledky provedené tracheostomie, vedou k snazšímu vyrovnávání se pacienta i rodiny s nově nastalou situací a lepšímu zvládání pooperačního období. Rodina zde sehrává velmi důležitou roli, a je nezbytné mít to na paměti. (Juřeníková, 2010) Zásady a doporučení v domácím prostředí Pacientovi je doporučeno několik zásad a praktických rad, kterých by měl držet, aby předešel komplikacím. Tyto informace jsou pacientovi i rodině podány před operací: Upravit koupelnu tak, aby pacient v zrcadle viděl tracheostoma Výměnu kanyly provádět pravidelně nejlépe 1x denně, nejčastěji ráno Okolí tracheostomatu udržovat stále suché výměnou mulového čtverce Vyhledávat pohyb na čistém, čerstvém vzduchu Vyvarovat se prašnému prostředí Vyvarovat se nadměrně chladnému vzduchu Při pobytu venku nosit ochranný šátek nebo filtr Při koupání nebo sprchování dbát na to aby se voda nedostal do tracheostomatu Při jídle dávat pozor na drobky, aby se nedostaly do tracheostomatu Provádět dechovou gymnastiku Přijímat dostatek tekutin aby se zabránilo zasychání sekretu 19

20 Vybavení pacienta po propuštění Minimálně dvě tracheostomické kanyly se zavaděčem k opakovanému použití Potřebné množství obvazového materiálu (sterilní čtverce pod kanylu, buničitá vata, tkalouny, pěnové fixační pásky, kartáček na čištění kanyly, ochranné šátky, odsávačka pouze u pacientů s výrazným zahleněním, tracheostomický balíček u pacientů s fonační píštělí, který obsahuje pomůcky k jejímu ošetření. Vyčerpaný obvazový materiál předepisuje obvodní lékař. Tracheostomickou kanylu má v kompetencích předepisovat odborný lékař ORL nebo foniatr. V případě potíží zajišťuje výměnu kanyly ORL lékař. 4.1 Typy tracheostomických kanyl Tracheostomické kanyly jsou vyráběny v různých tvarech, délkách, velikostech. Nejčastěji používaným materiálem jsou plasty nebo postříbřený kov. Součástí kanyly mohou být i různá příslušenství (nástavce k nebulizaci, ventily, kryty). Tracheostomické kanyly mohou být perforované nebo celistvé, s těsnící manžetou a pevným či nastavitelným úchytem. Perforované kanyly mají ve svém plášti buď několik menších otvorů, nebo jeden větší otvor, který umožňuje při výdechu přirozenými dýchacími cestami redukovat dechový odpor. Lze ji tak použít pro fonaci. Hovoříme tedy o kanyle fonační. Pokud chce pacient mluvit, ucpe vnější otvor kanyly prstem, čímž umožní průchod vzduch přirozenými dýchacími cestami a dojde k rozechvění hlasivek a tvorbě hlasu. Pokud je kanyla úzká, lze s ní mluvit i bez přítomnosti otvorů. Používání fonačních kanyl je možné u pacientů se zachovanými funkčními hlasivkami. (Marková, Frendychová, 2006 s. 73) Umělohmotné kanyly Jsou termosenzitivní, odolné proti vysoké teplotě, desinfekčním přípravkům a díky úpravě svého povrchu mohou zabraňovat usazování sekretu. Snadněji se přizpůsobují anatomickým poměrům v dýchacích cestách. Jsou lehčí a šetrnější. Jelikož nejsou zdrojem sekundárního záření, jsou vhodné zejména pří aktinoterapii. Plastové kanyly mohou být opatřeny těsnící manžetou, která po nafouknutí vzduchem utěsní prostor mezi balonkem kanyly a stěnu průdušnic. Toto je vhodné zejména v pooperačním období jako prevence aspirace a komprese při krvácení. 20

21 Existují také kanyly s dvěma těsnícími manžetami, které jsou střídavě nafukovány, aby nedošlo k vzniku dekubitu v dýchacích cestách. K prevenci vzniku dekubitů je možno také použít pro nafouknutí manžety pěnu, která se při dýchání lépe přizpůsobuje anatomickým poměrům. Avšak pro domácí péči jsou používány především plastové kanyly bez těsnící manžety. Tyto kanyly jsou buď jednoplášťové, nebo dvou plášťové, a jak už bylo zmíněno, jsou používány u pacientů v průběhu aktinoterapie. (Marková, Fendrychová, 2006, s. 71) Kovové kanyly Jsou určeny k dlouhodobému nošení, jejich výhodou je poměrně dlouhá životnost. Jsou vyrobeny ze slitiny stříbra a odolávají vysokým teplotám, lze je čistit téměř jakýmkoliv dezinfekčním prostředkem či abrazivním prostředkem. Výhodou je také jejich pevnost. Nevýhodou je vyšší riziko vzniku dekubitu v dýchacích cestách a to především na přední straně průdušnice, vyšší dráždivost a nemožnost nošení při radioterapii. Velikost kanyly Každá tracheostomická kanyla je označena číslem, které udává její vnitřní průměr. Výhodou kovových kanyl je mezinárodní číslová, které zaručuje stejnou velikost. U dospělých se běžně používá velikost Tato odpověď odpovídá průměru mm. (Chrobok, Astl, 2004, s. 113). Uvádí se, že kanyla by měla mít takovou velikost, aby pacient nemusel dýchat proti odporu. Délka kanyly je uváděna také v milimetrech. Rozlišujeme tak kanyly krátké, dlouhé, nebo extrémně dlouhé. Záleží na anatomických poměrech dýchacích cest. U plastových kanyl je nevýhodou nejednotné číslování, které se liší u různých výrobců a nezaručuje tak stejný vnitřní průměr kanyly. (Marková, Fendrychová, 2006, s. 72). Části tracheostomické kanyly Vnější plášť zajišťuje neměnný průměr stomatu. Jeho vnější konec je zakončen límcem s dvěma otvory, které slouží pro provlečení fixační pásky a jejímu následnému upevnění ke krku. Jak už bylo řečeno, mohou být fenestrované (s otvorem), nebo bez otvoru. U plastových plášťů může být přítomna fixační manžeta zabraňující aspiraci (používáno převážně v pooperačním období). 21

22 Vnitřní plášť kovové kanyly obsahují vnitřní plášť vždy. Slouží k udržování čistého tracheostomatu během dne. Vnitřní plášť je vyjímatelný a tak ho lze během dne pravidelně čistit, což zbrání usazování hlenu a ucpání kanyly. U kovových kanyl je vnitřní plášť fixován k plášti vnějšímu pomocí otočného zobáčku, který se nachází na límci vnějšího pláště. Některé plastové kanyly mají také vnitřní plášť, který je však ke kanyle objednáván zvlášť. Plastové kanyly mají vnitřní plášť zajištěný zámkovým mechanismem. Tyto pojistky zabraňují vypadnutí vnitřního pláště. V domácí prostředí čistěte vnitřní plášť nejméně 2x denně. Ráno po probuzení a večer před tím, než jdete spát. Zavaděč Je součástí všech kanyl a slouží k šetrnému zavedení tracheostomické kanyly. Při výměně kanyly je zavaděč vsunut do vnějšího pláště a kopíruje jeho tvar. Konec zavaděče je zakončen zakulacenou olivkou, která při zavádění kanyly zabraňuje poranění měkkých tkání. Po zavedení kanyly je zavaděč ihned vyjmut. (Lukáš, 2005) Péče o kanylu Pacient po propuštění do domácího ošetřování musí být plně seznámen s každodenní péčí o tracheostomickou kanylu a před propuštěním musí prokázat praktické dovednosti i teoretické znalosti. Péče o kanylu probíhá každý den. V domácím prostředí má pacient k dispozici všechny potřebné pomůcky k této péči. Každodenní péče spočívá především v péči o vnitřní plášť kanyly, který musí být udržován čistý, tak aby se zabránilo vzniku krust, usazování hlenu nebo ucpání kanyly. Vnitřní plášť je čištěn dle potřeby pacienta, avšak minimálně dvakrát denně. Vnitřní plášť má různé mechanismy upevnění podle typu kanyly. Vždy je opatřen pojistkou, která zabraňuje vypadnutí kanyly a musí být před vyjmutím vnitřního pláště uvolněna. U kovových kanyl se k očistě používá silnější a tvrdší kartáček. U plastových kanyl je čistící kartáček jemnější aby nedošlo k poškození kanyly. Po vyjmutí vnitřního pláště pacient přistupuje k samotnému čištění. Pod tekoucí studenou vodou plášť propláchne a pomocí kartáčku odstraní zaschlé hleny. Před zpětným vložením vnitřního pláště do kanyly je potřeba plášť důkladně osušit aby nedošlo k vniknutí vody do dýchacích cest. Poté pacient zajistí pojistku tak, aby vnitřní plášť nemohl vypadnout. Tento úkon je poměrně náročný na jemnou motoriku, a proto je nezbytná důkladná příprava před propuštěním pacienta. Dostatečná časový prostor pro zvládnutí tohoto úkonu zajistí správnou a dostatečnou péči v domácím prostřední. Péče o samotnou kanylu, její čištění a desinfekce je prováděna vždy s celkovou výměnou kanyly. V domácím prostředí si pacient kanylu nesterilizuje. Po vyjmutí, kanylu nejdříve 22

23 propláchneme studenou vodou. Nikdy ne horkou, protože ta sráží hleny na stěně kanyly a ty jdou pak těžko odstranit. Pak kanylu mechanicky očistíme kartáčkem, stejně jako vnitřní plášť (viz. výše). U kovových kanyl se desinfekce provádí 30 minutovým varem, nebo ponořením kanyly do desinfekčního roztoku např. 0,5% persteril nebo 3% peroxid vodíku. Při propuštění je pacient vybaven jak desinfekčním přípravkem, tak nádobou pro desinfekci. Po uplynutí nezbytně nutné doby pro desinfekci kanylu opláchneme převařenou vodou a osušíme. Tímto je kanyla připravena pro další použití. Kovové kanyly mohou časem získávat jinou barvu projevující se černáním jejich povrchu. (Marková, Frendychová, 2006 s. 69, 76) 4.2 Postup a pomůcky při výměně tracheostomické kanyly v domácím prostředí Zvládnutí tohoto postupu je pro pacienta velmi důležité. Především při dlouhodobém nošení kanyly a u trvalých nosičů. Základem úspěchu je kvalitní příprav a nácvik postupu v nemocnici. Ze začátku hraje velkou roli u pacienta strach. Strach z neznalosti, manuální nezručnosti, strach z udušení nebo nesprávného zavedení. Tyto obavy musí být eliminovány na základě pozitivní motivace pacient a dokonalého zvládnutí postupu. Toto má za úkol lékař a sestra ORL, kteří jsou při nácviku přítomni. Prvním krokem ještě před propuštěním pacienta, je úprava domácího prostředí a vyčlenění místnosti, kde bude moct pacient výměnu kanyly a péči o ní provádět. V místnosti musí být dostatečné osvětlení, zrcadlo přizpůsoben tak, aby pacient viděl na tracheostoma a prostor vyčleněný pro pomůcky a desinfekci kanyl. Před zahájením výměny si pacient nachystá veškeré pomůcky: Čistou kanylu, zavaděč, vnitřní plášť Podložku pod TSK Fixační pásek Ochranné prostředky a kůži v okolí tracheostomie Zrcadlo Nádobu na desinfekci Desinfekční prostředek Čistící kartáček Ze začátku je vhodné, aby u výměny kanyly byla druhá osoba. Ne jen z praktických důvodů, ale také jako psychická podpora, kdy se pacient cítí sebejistější a klidnější. Před 23

24 výměnou si pacient k ruce nachystá čistou kanylu s již provlečeným fixačním páskem, zavedeným zavaděčem a podloženým čtverečkem. Konec kanyly je možné navlhčit gelem, pro lepší a snazší zavádění. Vnitřní plášť kanyly je připraven vedle. Poté pacient povolí fixační pásku na krku, vyjme kanylu z krku a odloží ji do předem připravené nádoby. Vezme připravenou čistou kanylu a provede nádech a mírný záklon hlavy, při kterém ji vsune do tracheostomatu. Nádech a záklon hlavy vedou k rozšíření tracheostomatu. I hned poté vyjme zavaděč a zasune vnitřní plášť kanyly. Nakonec zaváže fixační pásku nebo ji přichytí suchým zipem tak, aby pod ni šlo vsunout jeden prst. Zavádění kanyly se provádí ve střední čáře tracheostomatu pomalými kruhovými pohyby. Při nácviku zavádění TSK je nutné, jak už je zmíněno výše, aby měl pacient možnost zrakové kontroly. Je třeba nemocného poučit také o anatomii a směru průdušnice, aby zavádění TSK bylo co nejméně traumatizující. (Chrobok, Astl, Komínek, 2004, s. 109) 4.3 Pomůcky pro pacienty s tracheostomií Znalost pacientů o dostupném variabilním příslušenství k tracheostomické kanyle je nezbytné pro kvalitní péči a zvýšení pohodlí pacienta. V současné době se na trhu nachází mnoho doplňků, které mohou pacientovi zkvalitnit žití, zpříjemnit společenský život a usnadnit péči o tracheostoma a kanylu. Základním příslušenství k tracheostomické kanyle je: kartáčky, podložky pod tracheostomickou kanylu, fixační pomůcky, filtry. Dále zvlhčovače vzduch, inhalátory, odsávačky. Tracheostomický filtr (umělý nos) nasazuje se na koncovou část kanyly. Při nádechu zajišťuje filtraci a ohřívání vzduchu a při výdechu pohlcuje vlhkost. Filtr je potřeba sundávat na spaní a při kašli. Pěnový fixační pásek usnadňuje fixaci kanyly kolem krku Výhodou je snadné uchycení pomocí suchého zipu. Ochranný šátek uvazuje se kolem krku přes tracheostomickou kanylu a je vyroben z prodyšného materiálu. Šátek slouží jako ochrana před prašným prostředím a chladným vzduchem. Kulatý kartáček slouží k čištění kanyly. Pomůcky zabraňující vniknutí vody do tracheostomatu tato pomůcka slouží jako ochrana stomatu před deštěm a také jako ochrana proti vniknutí vody při vodní terapii. 24

25 Zvlhčovače vzduchu je jedním ze základních požadavků na prostředí, ve kterém pacient žije. Vzduch lze zvlhčovat několika způsoby. Nejjednodušší je dát mokrou textilii na zdroj tepla (radiátor). Účinnější je však používání zvlhčovače vzduchu i s čistícím filtrem, který zajistí lepší zvlhčení a pročištění vzduchu v místnosti. Inhalátory na trhu jsou dostupné inhalátory ultrazvukové, parní, kompresové. Slouží k péči o dýchací cesty. Do inhalátoru je možné přidat mukolytikum pro lepší rozpuštění hlenu. (Smilek 2007, s. 8 9). 25

26 5 Komunikace s pacientem s tracheostomií U pacientů s provedenou tracheostomií dochází přechodné nebo trvalé ztrátě hlasu, která je způsobena vyřazením funkce hlasivek (laryngektomie). Ztráta schopnosti komunikovat. Neschopnost dorozumět se svým okolím přináší prohloubení nejistoty, pocitu úzkosti a sociální izolace. Již v předoperační přípravě je důležité pacienta na tuto situaci připravit a informovat ho o alternativních způsobech komunikace. Obor, který se zabývá hlasovou reedukací a problematikou poruch komunikace u pacientů po onkologické léčbě rakoviny hrtanu je foniatrie. Foniatrie se však neuplatňuje pouze na reedukaci, ale velkou měrou se také podílí na včasné diagnostice glotického karcinomu. Konzervativní rehabilitace hlasu využívá se zejména u pacientů po časné léčbě nádorů hrtanu. Techniky lze rozdělit na manipulační léčbu, cviky na posílení adduktorů hrtanu, edukaci hlasu mimo hlasivkovou štěrbinu. Operativní vytvoření náhradní glotické úžiny je alternativní volba ke konzervativní léčbě. Není tak častá, vyžaduje kompletní remisi a dobré anatomické poměry. Náhrady hlasového mechanismu po totální laryngektomii prvním způsobem komunikace po chirurgickém zákroku je dorozumívání se psaným slovem. Pacientovi jsou zajištěny pomůcky k neverbální komunikaci (tužka, papír, symboly, znaky, počítač). Ovšem z hlediska trvalé komunikace jo tato metoda zcela nepřijatelná. (Slavíček, 2004, s. 40) Jícnový hlas (ritus) principem je vibrace fagohypofaryngeálního svěrače. Vzduch se dostává do jícnového rezervoáru (nasátí vzduchu do jícnu). Následným vyříhnutím dojde k tvorbě hlasu. Jícnový hlas nezaměstnává ruce a u zkušených pacientů působí nejpřirozeněji za všech hlasových náhrad. Tato metoda klade velké nároky na schopnosti a úsilí pacienta. Ne každý je tuto metodu schopný zvládnout. Hlasotvorba esofageální píštělí (TEP) využívá vibrace ezofagohypofaryngeálního přechodu. Hlavní výhodou je, že jejich používání nevyžaduje téměř žádné učení ze strany pacienta. Pacient tak může komunikovat již krátce po výkonu. Elektrolarynx je alternativou náhradní hlasotvorby u pacientů po totální laryngektomii. Jedná se o strojek, který se přikládá k měkkým tkáním krku a vytváří zvuk. Pacient tak vytváří zvuk pouhou artikulací s využitím zvukové energie elektrolaryngu. Je dostupný každému pacientovi a je plně hrazen zdravotními pojišťovnami. ( 26

27 6 Psychosociální problémy Tracheostomická kanyla je spojena s tělesnou, psychickou, sociální a někdy i ekonomickou zátěží. Pacienti s tracheostomickou kanylou často propadají pocitům nejistoty, strachu, rozpaků, méněcennosti, ztráty sebeúcty nebo zlosti či hněvu na sebe nebo své nejbližší okolí, což má za následek narušení kvality života. Pacienti v důsledku tracheostomické kanyly jsou vážně handicapováni v pracovním, sociálním a společenském kontaktu. Ztráta společenské prestiže, hrozba sociální izolace a závislosti z důvodu ztráty hlasu vede u řady pacientů k narušení sebekoncepce a sebeúcty. To je spojeno s pocitem strachu, úzkosti, beznaděje, bezmocnosti a někdy i studu. Vzniká porucha přizpůsobení, změna v myšlenkovém procesu, porucha společenské interakce vedoucí až k sociální izolaci (Trachtová a kol., 2004). Předmětem strachu u pacientů po totální laryngektomii nebo pouze s tracheostomií může být: bolest ztráta životních možností bojí se neschopnosti pracovat, starat se o rodinu, bavit se odloučení od svých nejbližších pobyt v nemocnici strach z přijetí rodinou, širším sociálním prostředím vzhled tracheostoma, kanyla, sekrece, jizva, kašel nutnost změny způsobu života omezení některých aktivit, vyřazení ze společnosti, obava ze života v ústraní strach z léčení nepříjemných vyšetření, operačních zákroků, ošetřování kanyly, záření, komunikace strach ze smrti a umírání (Zacharová a kol., 2007). Jedním z hlavních úkolů sestry je pozitivně motivovat a podpořit pacienta již v brzkém pooperačním období. Podpora sebeúcty a sebevědomí by měla být také ze strany zdravotníka jedním z nejdůležitějších kroků péče. Projevovat respekt a opravdový zájem o problémy pacienta. Zdravé sebevědomí a přiměřená sebeúcta jsou nezbytné k zvládnutí náročných životních situací. 27

28 V psychosociální oblasti hrají velikou roli také nabití znalostí a dovednosti, které pomáhají pacientovi dostat pod kontrolu novou životní situaci. S dostatkem informací, znalostí a dovedností pacient získává tolik potřebnou sebedůvěru a sebevědomí, které operací a nově vzniklou životní situací ztratil. Znalosti společně s podporou rodiny dávají pacientovi možnost začít se znovu aktivně zapojovat do společnosti, překonávat strach, objevovat nové možnosti a vést stejně kvalitní život jako před operací. 28

29 7 Dispenzární péče Provedení tracheostomie je ve většině případů spojená s onkologickým onemocněním nemocného. Operační řešení je však pouhý start na dlouhé cestě. Tracheostomovaní pacienti s onkologickým onemocněním jsou sledování v onkologické poradně, která je vedena týmem zkušených lékařů a sester. Tento tým by měl být stálý a to zejména pro kvalitní zhodnocení vývoje onemocnění pacienta, jeho psychosociálního vývoje a navázání důvěrného vztahu mezi týmem a pacientem. Onkologická poradna také zajišťuje spolupráci s dalšími obory, které jsou potřebné při léčbě i následné péči o pacienta (chirurgie, plastická chirurgie, stomatologie, dietologie, nukleární medicína, psychologie, centrum léčby bolesti nebo foniatrie). Hlavním cílem dispenzární péče je včasné odhalení recidivy onemocnění. Nedílnou součástí péče je však také nutnost věnovat pozornost dýchání, jeho kvalitě a subjektivním pocitům nemocného. V rámci dispenzární péče se snažíme o zvýšení kvality života nemocného. Je hodnocen výživový stav nemocného, chuť k jídlu, váhové úbytky, přírůstky, dietní omezení, suchost v ústech, porucha polykání a další. V rámci kontroly je hodnoceno zvládnutí používání pomůcek a zvládnutí náhradního mechanismu řeči. Také se zajímá o sociální situaci pacienta a jeho navrácení zpět do zaměstnání. Četnost kontrol je v každém zdravotnickém zařízení jiná a řídí se zejména podle rozsahu výkonu a zdravotního stavu pacienta. (Majzlík J., 2008, s, 20 22) Obvodní lékaři hrají také velkou úlohu v dispenzární péči. Podává ORL lékaři informace o pacientech, kteří dlouhodobě nereagují na výzvy ke kontrole. Snižuje se tak počet tzv. ztracených pacientů, kteří z různých důvodů nedochází na kontroly do ORL ambulance (změna bydliště, úmrtí). Dále může obvodní lékař předepisovat některý spotřební zdravotnický materiál k péči o tracheostomickou kanylu a může být nápomocný v otázkách zajištění domácí péče a v drobném poradenství ohledně péče o kanylu, dýchací cesty a tracheostoma. Sestry hrají v dispenzární péči také svou nezastupitelnou úlohu. Podávají pacientům informace o novinkách v péči o kanylu, nových tracheostomických pomůckách, pomáhají pacientům zmírnit následky aktinoterapie a chemoterapie. Prohlubují znalosti v péči o dýchací cesty, dodržování správné hygieny, toalety dýchacích cest a jsou připraveny pacientům zodpovědět jejich dotazy. ( Mejzlík J., 2008, s ) 29

30 8 Edukační sestra Podíl na získávání znalostí má celý zdravotnický tým od stanovení diagnózy až po propuštění pacient do domácího ošetřování. Systematické sdělování informací vede rychlejšímu získávání a osvojování potřebných znalostí. V kontextu získávání znalostí je důležité zmínit se také o činnosti a funkci edukační sestry. V posledních letech se zvýšily požadavky na zdravotně-výchovné působení, prováděné sestrami. Edukace jako součást ošetřovatelské péče byla nedostatečná, přičemž sestry neměli na přípravu na svou výchovnou a vzdělávací činnost vhodné podmínky (Závodná In Magerčiaková, 2007). Dnes se klade velký důraz na zvelebování a udržení si zdraví, proto se lidé domáhají rozšíření určitých znalostí. Sestra je jedním z významných subjektů edukace, a to i výchovy obyvatelstva ke zdraví. Výchovnou i vzdělávací činností, která je nedílnou součástí její pracovní náplně, může přispět k zvýšenému zdravotnímu uvědomění, a tím ke zlepšení kvality života. Sestra se na edukační roli musí adekvátně profesionální připravit, přičemž úspěch její činnosti závisí na její osobnostních a vzdělanostních předpokladů. Sestry mají rozdílné schopnosti ovlivňování pacientů, což je podmíněno jejich vystupováním, komunikačními dovednostmi, pracovním zařazením. Svým osobním příkladem může sestra stát přirozenou autoritou a oporou při plnění cílů stanovených v edukačním procesu (M. Magerčiaková, 2007). V České republice proběhly v minulém roce dva kurzy ošetřování pacienta s tracheostomií. V něm jsou sestry v praktické části seznámeny s péčí o pacienta s tracheostomií, s hodnocením průchodnosti dýchacích cest a tracheostomické kanyly, s toaletou DC (nácvik odsávání, laváž), pooperační péčí, výměnou tracheostomické kanyly, s nejčastějšími chybami v průběhu ošetřovatelské péče. V druhé fázi jsou seznámeny s péčí o pacienta s tracheostomií v domácím prostředí, s pomůckami potřebnými k péči o tracheostomii. Také se naučí zásady edukace pacienta jak v nemocničním tak domácím prostředí, získají znalosti a dovednosti při výměně TSK, budou znát informace a pokyny, které je potřeba předat obvodnímu lékaři a v neposlední řadě budou umět pečovat o psychosociální oblast nemocného. ( verejnost.pdf) 30

31 Tyto všechny vědomosti a dovednosti musí edukační sestra ovládat, aby byla schopna předat pacientovi dostatek kvalitních informací. Aktivita zdravotní sestry totiž začíná již v ambulanci lékaře - zhodnocení zdravotního stavu, předoperační vyšetření: laboratorní a přístrojová vyšetření, hlavně kontrola krvácivosti a srážlivosti, výtěry z dutiny ústní, rentgenový snímek horní hrudní apertury, někdy i funkční vyšetření plic), pokračuje intervencemi před operací (nemocnice) a po operaci (nemocnice: další informace pro rodinu a nemocného, jak vybavit popřípadě koupelnu: koutek pro výměnu kanyly opatřený zrcadlem, informuje o dostupných pomůckách a sociálních dávkách, o kontrolách na ambulanci, v případě neschopnosti klienta se o sebe postarat kontakt na zdravotní a pečovatelskou službu: home care, home help). Zvláště u starších nemocných je nutné znát jejich zdravotní stav, jsou více náchylní např. k horšímu hojení ran a úzkostem. (Baudyšová, 2008) V USA existuje funkce klinická sestra specialistka vyškolená všeobecným onkologickým centrem, která je hlavním koordinátorem kontinuality postoperační péče, poskytuje psychosociální podporu, účastní se v počáteční fázi po operaci při péči o sledování průchodnosti dýchacích cest, kontrole bolesti a péči o tracheostoma, o výživu, hojení rány, hlasovou rehabilitaci, vytváří léčebný plán napravení pooperačních komplikací. Tato sestra pomáhá s přípravou na propuštění z nemocnice a je součástí i ambulantní péče v multidisciplinárním týmu. Pojem edukace je v dnešní době již poměrně známý, avšak často ne úplně přesně používaný. Jak uvádí Juřeníková, 2010, s. 9 Pojem edukace lze definovat jako proces soustavného ovlivňování chování a jednání jedince s cílem navodit pozitivní změny v jeho vědomostech, postojích, návycích a dovednostech. (Juřeníková, 2010, s. 9) Slovo informace používáme tak často, že už se ani nezamýšlíme nad jejím významem. Tvoří běžnou součást slovní zásoby. Termíny informace, data a znalosti lze v běžném hovoru považovat za synonymní (jsou natolik příbuzné, že je prakticky nelze definovat jinak než pomocí nich samých). Pro pochopení podstaty informace stojí však za to zamyslet se nad jejich odlišnostmi. Odlišnost mezi daty, znalostmi a informacemi se projeví, začneme-li uvažovat nad jejich účelem. Data - jsou jakékoli vyjádření (reprezentace) skutečnosti, schopné přenosu, interpretace či zpracování. Účelem dat je přenášet a dále zpracovávat odraz skutečnosti. Jsou to jakékoli zaznamenané poznatky či fakta. 31

32 Informace sdělitelný poznatek nebo údaj, který má smysl a snižuje nejistotu. Pojem informace je totiž spojen až s nějakým konkrétním významem. Lze říci, že z dat se stávají informace teprve tehdy, pokud jsme z nich (tedy v roli příjemce) schopni získat nějaké poznatky, vědomosti. Pokud tedy příjemce rozumí významu v datech ukrytém, znamenají pro něj data také nějakou informaci. (< ISSN ) Znalost ačkoliv neexistuje uznávaná definice pojmu znalost, lze říct, že znalost slouží k úspěšnému řešení problémů. Je tedy to, co jednotlivec vlastní (ví) po osvojení dat a informací a po jejich začlenění do souvislostí. Účelem znalostí je schopnost porozumět skutečnosti. Příklady definice znalosti: Znalost je organizovaná informace využitelná k řešení problémů. (Woolf, 1990) Znalost je informace, která prošla uspořádáním a analýzou, aby se stala srozumitelnou a použitelnou k řešení problémů nebo k rozhodování. (Turban, 1992) Znalost spočívá v uvažování o informacích a datech za účelem umožnění aktivního jednání, řešení problémů, rozhodování, učení se a vyučování. (Beckman, 1997) ( 32

33 9 Empirická část Zabývat se problematika tracheostomovaných pacientů je v dnešní době velmi důležité. Stále více přibývá nemocných onkologickým onemocnění hlavy a krku, u kterých je nutné provést tracheostomii. Jako i jiné stomie, tak i provedení tracheostomie je velkým zásahem do života člověka. A to po všech stránkách lidského bytí. Důvodů k provedení tracheostomie je několik, avšak jak už bylo zmíněno, převládají onkologická onemocnění. Samotné zjištění této diagnózy je pro pacienta velmi traumatizující a stresující. V této fázi se od pacienta očekává vyrovnání se s novou životní situací nejen po stránce psychické vzhledem k diagnóze, ale také po stránce změny vzhledu a anatomie dýchání. Péče tracheostomii klade vysoké požadavky jak na personál tak především na samotného mocného, který musí být schopen se o tracheostoma a kanylu po propuštění postarat sám. Aby toto bylo možné, je třeba poskytnout pacientovi dostatek informací, znalostí a dovedností již ve fázi přípravy na výkon a pokračovat tak po celou dobu hospitalizace až po propuštění do domácího ošetřování. To vše v závislosti, na měnících se potřebách nemocného. 9.1 Cíle diplomové práce Hlavní cíl Hlavním cílem mé diplomové práce bylo zjistit znalosti pacientů v oblasti péče o tracheostomickou kanylu. (tracheostomii) Dílčí cíle: Cíl 1: Zjistit potřebu pacientů o rozšíření znalostí Cíl 2: zjistit znalosti pacientů při péči o kanylu Cíl 3: Zjistit znalosti pacientů v používání tracheostomických pomůcek 33

34 Stanovené hypotézy: H 0 1 : Pacienti všech zkoumaných ORL klinik mají stejné znalosti v oblasti péče o TSK. H A 1: Pacienti všech zkoumaných ORL klinik nemají stejné znalosti v oblasti péče o TSK. H 0 2: Pacienti, kteří mají tracheostomii zavedenou po dobu kratší než jeden rok, mají stejné znalosti v oblasti péče o tracheostomii jako pacienti, kteří ji mají zavedenou déle. H A 2: Pacienti, kteří mají tracheostomii zavedenou po dobu kratší než jeden rok, nemají menší znalosti v oblasti péče o tracheostomii jako pacienti, kteří ji mají zavedenou déle. H 0 3: Potřeba získávání nových informací nezávisí na vzdělání a pohlaví respondentů. H A 3: Potřeba získávání nových informací závisí na vzdělání a pohlaví respondentů. H 0 4: Délka doby, po kterou má pacient zavedenou tracheostomii, nemá vliv na potřebu rozšíření znalostí. H A 4: Délka doby, po kterou má pacient zavedenou tracheostomii, má vliv na potřebu rozšíření znalostí. H 0 5: Potřeba rozšíření znalostí nezávisí na věku pacienta. H A 5: Potřeba rozšíření znalostí závisí na věku pacienta. H 0 6: Kvalita znalostí respondentů o tracheostomických pomůckách nezávisí na době, po kterou respondenti kanylu nosí. H A 6: Kvalita znalostí respondentů o tracheostomických pomůckách závisí na době, po kterou respondenti kanylu nosí. H 0 7: Úroveň znalostí, které se týkají používání tracheostomických pomůcek, není závislá na typu tracheostomie. H A 7: Úroveň znalostí, které se týkají používání tracheostomických pomůcek, je závislá na typu tracheostomie. H 0 8: Znalosti pacientů v oblasti péče o tracheostomii nezávisí na vzdělání pacientů. H A 8: Znalosti pacientů v oblasti péče o tracheostomii závisí na vzdělání pacientů. Popisná statistika H0: Předpokládám, že všichni pacienti mají stejnou potřebu získávání nových informací. 34

35 9.2 Metodika práce Charakteristika zkoumaného souboru Základní soubor respondentů mého výzkumného šetření tvořili pacienti s dočasnou nebo trvalou tracheostomií propuštěni do domácího ošetřování. Respondenti byli osloveni ve čtyřech nemocnicích. Z toho ve třech nemocnicích moravskoslezského kraje Městská nemocnice Ostrava, Nemocnice ve Frýdku Místku, Nemocnice Nový Jičín a v jedné nemocnici olomouckého kraje - Fakultní nemocnici Olomouc. Kritéria pro výběr respondentů: Věk respondentů let Onkologické onemocnění Absolvovaná edukace v oblasti péče o tracheostomii Pacient s tracheostomií v domácím prostředí Provedená tracheostomie min. 3 měsíce Souhlas s účastí ve výzkumu Celkem bylo rozdáno 120 dotazníků, tedy 30 dotazníků do každé nemocnice. Dotazníky byly rozdávány pacientům s tracheostomií, přicházejícím na ORL ambulanci. Návratnost dotazníků byla 70%. Metodika šetření Pro získání potřebných dat ke zpracování výzkumného šetření mé diplomové práce byla po konzultaci zvolena metoda dotazníkového šetření, která byla vyhodnocena jako nejvhodnější. Dotazník byl polostrukturovný, nestandardizovaný. Hlavními výhodami jsou anonymita a získání informací od velkého počtu respondentů. Nevýhodou naopak může být nízká návratnost, nebo neporozumění položeným otázkám nepřesnosti v odpovědích a nemožnost doplnění údajů. U dotazníkového šetření hraje taky roli délka a grafické zpracování a popis dotazníku vysvětlující účel dotazníku. 35

36 Dotazník se řadí mezi výzkumné metody explorační. Skládá se z dotazníkových položek, které obsahují otázky a odpovědi. Dotazník musí být předem připravený, a otázky jsou zaměřeny na zkoumanou problematiku. ( Charakteristika položek První část dotazníku obsahuje seznámení, informace o názvu práce, cíli výzkumu a důvodech sběru dat. Byla zde zdůrazněna anonymita a využití získaných údajů pouze pro potřeby mé diplomové práce První část dotazníku obsahuje také návod pro správné vyplnění. Dotazník obsahoval celkem 22 otázek. Typy otázek v dotazníku byly: Otevřené Polootevřené Uzavřené Otázky dotazníku byly rozděleny do několika podskupin podle cílů. Ke každému cíli byly přiděleny odpovídající otázky, které se zabývají danou zkoumanou problematikou. V první části byly zjišťovány demografické údaje o respondentech, jako je věk, vzdělání nebo místo první edukace. V další části dotazníku byly otázky zaměřené na zjištění znalostí pacientů v oblasti používání tracheostomických pomůcek. Dotazy byly směřované na to, zda pacient pomůcky používá a které (otázka č. 16, 18, 19, 10, 11). Další zkoumanou oblastí byly znalosti pacientů v péči o tracheostomickou kanylu, kde byly dotazy na typ kanyly, způsob zavádění, nebo způsob zvlhčování dýchacích cest (otázky č. 7, 9, 15, 17, 13, 12). Poslední zkoumaná oblast se zabývala tím, zda pacienti potřebují a chtějí rozšířit znalosti v určité oblasti péče o tracheostomickou kanylu (otázka č. 5, 8, 14, 20, 21, 22). 36

37 Sběr dat Před samotným zahájením výzkumného šetření byly stanoveny cíle diplomové práce a na základě nich pak polostrukturovný dotazník, který byl konzultován s vedoucí práce. Následně byl osloven management čtyř nemocnic, zda by u nich, na ambulanci ORL mohlo proběhnout výzkumné šetření. Na základě zaslané žádosti a dotazníku byl požadavek zhodnocen a ve všech případech i kladně vyřízen. V měsíci únoru proběhla pilotní studie ve Fakultní nemocnici v Olomouci na ambulanci ORL, kde byl dotazník rozdán šesti pacientům s dočasnou nebo trvalou tracheostomií. Cílem této studie bylo zjistit, zda jsou otázky v dotazníku správně a srozumitelné položeny a zda na ně budou pacienti umět odpovědět. Po vysbírání vyplněných dotazníků byly zjištěny drobné nesrovnalosti v nabízených odpovědích, které byly po konzultaci s vedoucí práce a staniční sestrou na ORL oddělení FNOL odstraněny. Tentýž měsíc bylo zahájeno výzkumné šetření ve všech čtyřech nemocnicích. Byly osobně kontaktovány vrchní sestry ORL oddělení, které byly také podrobněji seznámeny cílem práce a obsahem dotazníku. Pro kvalitní získání dat bylo potřeba zaškolit sestry na ORL ambulancích a seznámit je s jednotlivými otázkami dotazníku a s kritérii pro respondenty. Poté bylo na každé ambulanci zanecháno 30 dotazníků. Výzkum probíhal do poloviny měsíce května. Z celkového počtu rozdaných dotazníků 120, bylo vráceno 82. Tedy 7 0%. Zpracování získaných dat Získaná data byla zpracována četnostně a procentuálně a výsledky šetření byly vyjádřeny tabulkami a grafy. K jejich tvorbě byl použit tabulkový procesor Microsoft Excel XP, Microsoft Word XP. Jednotlivé položky byly následně slovně popsány a z nich některé výsledky šetření. Statistické zpracování dat provedla paní PhDr., Mgr. Kateřina Langová, pracovnice ústavu lékařské biofyziky, Univerzity Palackého v Olomouci. 37

38 9.3 Výsledky výzkumného šetření Otázka č. 1 Pohlaví dotazovaných Graf č. 1 - Pohlaví První otázka byla demografická a zjišťovala zastoupení mužů a žen ve výzkumu. Dotazníkového šetření se zúčastnilo cekem 82 respondentů (100%). Z toho 21 žen (24%) a 61 mužů (76%). Otázka č. 2 Uveďte váš věk Jedním z kritérií dotazníkového šetření byl věk respondentů od 18 do 90 let. Průměrný věk respondentů byl 61,4 let. 38

39 Otázka č. 3 Jaké je vaše nejvyšší dosažené vzdělání? Graf č. 2 - Nejvyšší dosažené vzdělání Otázka číslo 3 zjišťovala nejvyšší dosažené vzdělání respondentů. Nejčastější odpověď byla výuční list. Tuto možnost zvolilo celkem 40 respondentů (49%). Středoškolské vzdělání mělo 26 dotázaných (32%). 10 respondentů uvedlo vzdělání základní (12%). Vysokoškolské vzdělání mělo 6 respondentů (7%). Otázka č. 4 První seznámení s péčí o TKS proběhlo v: Graf č. 3 - První seznámení s péčí o TSK 39

40 Počet respondentů seznámených s péčí o tracheostomickou kanlu na jednotlivých ORL klinikách byl téměř shodný. Z celkového počtu rozdaných dotazníků (120) byla návratnost dotazníků 82 (70%). Z každé ORL ambulance bylo tedy získáno dotazníků. Toto také odpovídá počtu prvních seznámení s péčí o TSK na jednotlivých ORL klinikách. Ve FNOL bylo seznámeno s péčí o TSK 21 respondentů (26%). V MNO proběhlo seznámení s péčí o TSK u 20 respondentů (24%). V Nemocnici Nový Jičín to bylo 21 respondentů (26%) a v Nemocnci ve Frýdku Místku 20 respondentů (24%). Otázka č. 7. Péči o tracheostomickou kanylu zvládáte: Graf č. 4 - Péče o TSK Otázka číslo sedm zjišťovala zda pacienti zvládají péči o tracheostomickou knylu sami. Výsledky ukázaly, že více jak polovina respondentů 45 (55%) zvládá péči o kanylu sama. S pomocí druhé osoby zvládá péči 36 respondentů (44%). Do nemocnice na výměnu dojíždí pouze 1 z respondentů (1%). 40

41 Otázka č. 17 Lékařská a ošetřovatelská doporučení pro péči o tracheostomii dodržuji: Graf č. 5 - Lékařská a ošetřovatelská doporučení Lékařská a ošetřovatelská doporučení pro péči o tracheostomii důsledně dodržuje 60 respondentů (72%). Odpověď občas, zvolilo 19 respondentů (23%). Pouze 4 respondenti (5%) uvedli, že lékařská a ošetřovatelská doporučení nedodržují. 41

42 Otázka č. 18. Užíváte pomůcky které hradí pojišťovna? Užíváte pomůcky, které hradí pojišťovna Počet % Hlasovou protézu a další pomůcky k ochraně stomatu Kanylu a příslušenství a další pomůcky k ochraně stomatu Hlasovou protézu a kanylu+příslušenství a další pomůcky k ochraně stomatu Elektrolarynx, či elektrolarynx a kanylu, další pomůcky: filtry na stoma, atd. Elektrolarynx a kanylu, další pomůcky: filtry na stoma, atd. Používáte jen pomůcky k ochraně stomatu: filtry na stoma atd. Neužíváte žádné pomůcky hrazené pojišťovnou celkem ,0 Tabulka č. 1 Pomůcky hrazené pojišťovnou 61 respondentů (74%) uvedlo, že používá kanuu, příslušenství a další pomůcky k ochraně stomatu. Další odpovědi byly již méně časté. Hlasovou protézu a další pomůcky k ochraně stomatu využívá 1 respondent (1%). Hlasovou protézu s kanylou, příslušenstvím a dalšími pomůckami k ochraně stomatu používjí 4 respondenti (5%). Elektrolarynx, či elektrolarynx s kanylou a další pomůcky na ochranu stomatu užívají 2 respondenti (3%). Elektrolarynx s kanylou a dalšími pomůckami užívá 5 respondentů (6%). Žádný s respondentůl neuvedl odpověď odpověď: užívám jen pomůcky k ochraně stomatu. 9 respondentů uvedlo (11%), že neužívá žádné pomůcky hrazené pojišťovnou. Z odpovědí vyplývá, že hlasouvou protézu využívá 5 respondentů (6%). Elektrolarynx užívá 7 respondentů (9%). 42

43 Otázka č. 19 Nové informace o tracheostomii získáváte: Graf č. 6 Nové informace o tracheostomii Nejvíce respondentů 70, (55%) uvedo, že nové informace získává od odborného lékaře v ORL ambulanci. 26 respondentů (20%) uvedlo, že informace získává od sestry v ORL ambulaci. Časopisy, internet a brožury využívá jako zdroj novýc informací 8 respondentů 6%. 9 respondentů (7%) uvedlo, že se o nové informace nezajímá. Jiným způsobem nezískává informace žádný z respondentů. Otázka č. 20 Odcházel jste z nemocnice s dostatkem informací o péči o tracheostomickou kanylu? Graf č. 7 dostatek informací ohledně péče o TSK 43