Péče o K/N na interním oddělení. Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním trávicího traktu - karcinom jater

Transkript

1 Péče o K/N na interním oddělení Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním trávicího traktu - karcinom jater 1. Vysvětlete příznak - dekubitus 2. stupně. 2. Klient má dekubitus - jaké budou Vaše ošetřovatelské aktivity v kompetencích ZA? 3. Seznamte se, jakým způsobem je veden záznam ohledně dekubitů v ošetřovatelské dokumentaci. 4. Vysvětlete pojem polohovací hodiny.

2 Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály: J.Ch. Pohlaví: M Věk: 66let Den hospitalizace: 3. Datum přijetí: Datum propuštění: dosud hospitalizován Den po operaci: přijat z domu propuštěn domů přivezen RZP přeložen na odd. přeložen z odd. umístění do DD nechutenství,, únava, úbytek na váze Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí: Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/: karcinom jater hypertenze, DM na dietě Farmakoterapie /FA/: Dapril tbl Flavobion Essencialle cps Tramal tbl. 100mg1-1-1 FF: TK 135/80 gastroskopie, kolonoskopie, sono břicha TT 36,2 C biochem.screening, P 81 Vyšetření: KO, FW,krvácivost, srážlivost D 16 Kategorie: SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č BEZPEČNOST, OCHRANA Porucha orientace: spavý neklid reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem osobou situací

3 BOLEST - NANDA doména č KOMFORT akutní chronická 1. Charakter 2. Lokalizace 3. Intenzita tupá bodavá svíravá 4. Ovlivnění bolesti pálivá Pomáhá: Zhoršuje: řezavá pulzující vystřelující analgetika jídlo neurčitá SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy SLUCH - problémy na dálku nedoslýchavý pravá/levá na blízko zbytky sluchu nevidomý neslyšící pomůcky brýle pomůcky naslouchadlo ŘEČ - problémy HMAT - problémy motorická snížení citlivosti senzorická ztráta citlivosti cizinec lokalizace komunikace /forma/ DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČIK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁK - porucha: Zhoršuje: nyní zhoršený stav, horečky, kašel v nemocnici Alternativní postupy: obtížné usínání mělký spánek Léky: časné buzení Emoční poruchy: smutek strach plačtivost úzkost Léky: nervozita stres DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČIK Porucha dýchání: Kouření: dříve dušnost námahová klidová počet let 25 noční počet cigaret/den 10 kašel suchý vlhký Léky: záchvatovitý

4 Hmotnost 75 kg VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA Výška 175 cm BMI? Zvyklá frekvence příjmu potravy 5denně Zvyklý příjem tekutin 1950 ml Z jídelníčku vylučuje sladkosti Druh tekutin čaje, minerálky Dieta: diabetická Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním umělý chrup Horní Dolní problémy s polykáním zvracení pálení žáhy nadýmání sonda Ordinovaná dieta při hospitalizaci 9 + NUTRIDRING Příjem tekutin v nemocnici 2l Známky dehydratace suché rty sliznice bolest hlavy snížený turgor HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČIK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny 1 denně Způsoby: umývání na lůžku Změny na kůži suchá vyrážka opruzeniny dekubity 2.stupně VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: vložky pleny Frekvence vyprazdňování stolice Problémy s vyprazdňováním stolice Alternativní postupy v nemocnici průjem Léky: zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování plná péče dopomoc sám/sama otoky operační rána i.v. kanyla drén

5 SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČIK Potřeba dopomoci Kategorie 4 Pomůcky, úroveň dopomoci: v chůzi? příjmu potravy? hygieně? vyprazdňování? oblékání? PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ praktický lékař stomatolog ženský lékař Datum Záznam ošetřovatelské péče: Podpis