Název IČO Oblastní nemocnice Náchod, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 3 H 6 4 N 0 0 Název IČO Oblastní nemocnice Náchod, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 /.0.0 / 4_0 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..204 Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Operační sál - Urologie ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Náchod Purkyňova SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní R 6 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu 4 Strana: CB /

2 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT 0 2 INJEKCE I. M., S. C., I. D INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY 0 6 (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ 0 6 (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ OPERACE CYSTY NEBO HEMANGIOMU NEBO LIPOMU NEBO PILONIDÁLNÍ CYSTY 3 6 APENDEKTOMIE NEBO OPERAČNÍ DRENÁŽ PERIAPENDIKULÁRNÍHO A PERIKOLICKÉHO ABCESU 3 3 EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE OPERACE KÝLY INQUINÁLNÍ A FEMORÁLNÍ - DOSPĚLÍ, VČETNĚ INKARCEROVANÝCH OPERACE KÝLY UMBILIKÁLNÍ NEBO EPIGASTRICKÁ - DOSPĚLÍ VČETNĚ RESEKCE OMENTA POUŽITÍ ULTRAZVUKOVÉHO SKALPELU VÝKON LAPAROSKOPICKÝ A TORAKOSKOPICKÝ 8 2 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY 6 2 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 0 CM HYSTEREKTOMIE ABDOMINÁLNÍ NEBO VAGINÁLNÍ S NEBO BEZ ADNEXEKTOMIE 6 3 ELEKROMYOGRAFIE (EV. PŘIČTI K ZÁKL. URODYNAMICKÉMU VÝKONU) 6 ELEKTROMYOGRAFIE S NÁCVIKEM MIKCE (EV. PŘIČTI K ZÁKL. URODYNAMICKÉMU 4 VÝKONU) 6 FARMAKOLOGICKÝ URODYNAMICKÝ TEST 6 PERFÚZNÍ PYELOMANOMETRIE 6 2 NEFROSTOMOGRAM (JEN KLINICKÝ VÝKON) URETROCYSTOGRAFIE (JEN KLINICKÝ VÝKON BEZ RTG) 6 2 UROFLOWMETRIE 6 2 CYSTOMETRIE PLNÍCÍ 6 2 SYNCHRONNÍ URODYNAMICKÝ ZÁZNAM 6 3 URETRÁLNÍ TLAKOVÝ PROFIL KALIBRACE URETRY ŽENY KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU DLOUHODOBÁ KATETRIZACE URETERU, NEBO EXTRAKCE KONKREMENTU Z MOČOVODU, NEBO 6 2 DISCIZE STRIKTURY URETERU, NEBO BIOPSIE Z URETERU VČETNĚ KOAGULACE A NEBO ZAVEDENÍ STENTU 6 2 VÝPLACH MĚCHÝŘE, ODSTRANĚNÍ KOAGUL, EV. INSTILACE TERAPEUTIKA DO MĚCHÝŘE (KATETRIZACE NENÍ ZAPOČTENA) 6 2 ZAVEDENÍ ENDOPROTÉZY (WALLSTENTU, UROSPIRÁLY) DO URETRY (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) DILATACE STRIKTURY URETRY ŽENY DILATACE STRIKTURY URETRY MUŽE SUPRAPUBICKÁ PUNKCE MĚCHÝŘE JEHLOU ASPIRACE HYDROKELY 6 2 BIOPSIE VARLETE OBOUSTRANNÁ BIOPSIE Z PENISU 6 2 PUNKČNÍ BIOPSIE PROSTATY 6 3 CYSTEKTOMIE KOMPLETNÍ S KONTINENTNÍM STŘEVNÍM KONDUITEM (POUCH) 6 3 KONTINENTNÍ NEOVEZIKA - POUCH (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) 6 3 VÝMĚNA EPICYSTOSTOMIE Strana: CB / 2

3 6 3 FRENULOPLASTIKA JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON SPONGIOKAVERNÓZNÍ ZKRAT VYNĚTÍ PROTÉZY VARLETE SNESENÍ PERIGENITÁLNÍCH KONDYLOMAT LYMFADENEKTOMIE ILIOINGUINÁLNÍ JEDNOSTRANNÁ BIOPSIE UZLIN PERKUTÁNNÍ RETROPERITONEÁLNĚ - JEDNA SKUPINA OPERAČNÍ REVIZE PERIRENÁLNÍCH NEBO PERIURETERÁLNÍCH TKÁNÍ (ABSCES, HEMATOM, URINOM,...) JEDNOSTRANNÁ PYELOPLASTIKA ODSTRANĚNÍ RETROPERITONEÁLNÍHO TUMORU URETEROTOMIE- NEBO URETEREKTOMIE VČ. URETEROVEZIKÁLNÍ JUNKCE JEDNOSTRANNÁ RESEKCE, SUTURA URETERU JEDNOSTRANNÁ REIMPLANTACE URETERU (UCNA) REIMPLANTACE URETERU S JEHO MODELACÍ NÁHRADA URETERU STŘEVEM - OBOUSTRANNÁ 6 3 NÁHRADA URETERU STŘEVEM - JEDNOSTRANNÁ URETERO - INTESTINÁLNÍ ANASTOMÓZA URETERO-INTESTINÁLNÍ KONDUIT - BRICKER (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) 6 3 URETERO - URETEROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ 6 3 URETERO - KUTANEOSTOMIE JEDNOSTRANNÁ 6 3 URETEROLÝZA PRO PERIURETERÁLNÍ FIBRÓZU S TRANSPOZICÍ URETERU LALOK Z MOČOVÉHO MĚCHÝŘE S REIMPLANTACÍ URETERU CYSTOTOMIE EV. CYSTOSTOMIE (EXTRAKCE KONKREMENTU, CIZÍHO TĚLESA, 3 EXCIZE TUMORU...) PUNKČNÍ EPICYSTOSTOMIE REDUPLIKACE DETRUZORU NEBO VYTVOŘENÍ LALOKU PRO NEOURETRU RESEKCE MĚCHÝŘE, EV. DIVERTIKULEKTOMIE 6 3 RESEKCE MĚCHÝŘE S REIMPLANTACÍ URETERU CYSTEKTOMIE KOMPLETNÍ (BEZ NÁHRADY MĚCHÝŘE) 6 3 CYSTEKTOMIE KOMPLETNÍ S URETEROILEÁLNÍM KONDUITEM 6 3 OŠETŘENÍ RUPTURY MĚCHÝŘE, EV. PERFORACE MĚCHÝŘE 6 3 REKONSTRUKCE MĚCHÝŘE STŘEVEM - AUGMENTACE EXCIZE PERZISTUJÍCÍHO URACHU UZAVŘENÍ SUPRAPUBICKÉ PÍŠTĚLE UZAVŘENÍ PÍŠTĚLE VEZIKOREKTÁLNÍ NEBO VEZIKOSIGMOIDEÁLNÍ (ZALOŽENÍ KOLOSTOMIE NENÍ ZAPOČTENO) UZAVŘENÍ VEZIKOVAGINÁLNÍ PÍŠTĚLE VAGINÁLNÍ CESTOU UZAVŘENÍ VEZIKOVAGINÁLNÍ PÍŠTĚLE CESTOU TRANSVEZIKÁLNÍ NEBO TRANSPERITONEÁLNÍ 6 3 URETROTOMIE OPERAČNÍ (KÁMEN, CIZÍ TĚLESO) URETROSTOMIE 6 3 MEATOTOMIE A REKONSTRUKCE 6 3 INCIZE A DRENÁŽ PERIURETRÁLNÍHO ABSCESU, HEMATOMU 6 3 OPERACE KARUNKULY NEBO PROLAPSU URETRY (VČETNĚ ZAVEDENÍ PERM. CÉVKY) 6 4 EXTIRPACE DIVERTIKLU URETRY URETREKTOMIE RADIKÁLNÍ 6 4 RETROPUBICKÁ URETROPEXE SUTURA RUPTURY PŘEDNÍ URETRY (EPICYSTOSTOMIE NENÍ ZAHRNUTA) SUTURA RUPTURY ZADNÍ URETRY (EPICYSTOSTOMIE NENÍ ZAHRNUTA) REPOZICE PARAFIMOZY NEBO UVOLNĚNÍ PREPUCIA, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ CIRKUMCIZE, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ PARCIÁLNÍ AMPUTACE PENISU TOTÁLNÍ AMPUTACE PENISU - EMASKULINIZACE (LYMFADENEKTOMIE NENÍ ZAHRNUTA) OPERAČNÍ KOREKCE M. PEYRONIE (SEC. NESBIT, KELAMI) ORCHIECTOMIE JEDNOSTRANNÁ Strana: CB / 3

4 ORCHIEKTOMIE RADIKÁLNÍ JEDNOSTRANNÁ LYMFADENEKTOMIE RETROPERITONEÁLNÍ ORCHIDOPEXE KOREKCE TORZE VARLETE VČETNĚ FIXACE DRUHÉHO, POKUD JE INDIKOVANÁ V JEDNÉ DOBĚ NEBO OPERAČNÍ OŠETŘENÍ RUPTURY VARLETE JEDNOSTRANNÉ INCIZE A DRENÁŽ ABSCESU SKROTA, VARLETE A NADVARLETE JEDNOSTRANNÁ 6 4 EXCIZE SPERMATOKÉLY NEBO OPERACE HYDROKÉLY JEDNOSTRANNÁ EPIDIDYMEKTOMIE JEDNOSTRANNÁ 6 4 EPIDIDYMO-VASOANASTOMÓZA MIKROSKOPICKOU TECHNIKOU 6 4 VASO-VASOANASTOMÓZA JEDNOSTRANNÁ MIKROSKOPICKOU TECHNIKOU 6 4 LIGATURA VAS DEFERENS (VAZEKTOMIE) JEDNOSTRANNÁ OPERACE VARIKOKELY OTEVŘENÁ JEDNOSTRANNÁ VEZIKULEKTOMIE (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) INCIZE ABSCESU PROSTATY NEBO SEMENNÉHO VÁČKU ELEKTROVAPORIZACE PROSTATY PROSTATEKTOMIE SUPRAPUBICKÁ PROSTATEKTOMIE RETROPUBICKÁ RADIKÁLNÍ S VEZIKULEKTOMIÍ 6 4 LYMFADENEKTOMIE PÁNEVNÍ ADRENALEKTOMIE JEDNOSTRANNÁ (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) 6 4 NEFREKTOMIE LUMBÁLNÍ JEDNOSTRANNÁ 6 4 NEFREKTOMIE TRANSPERITONEÁLNÍ NEFREKTOMIE TORAKOABDOMINÁLNÍ RADIKÁLNÍ NEBO NEFROURETEREKTOMIE VČETNĚ RESEKCE URETEROVEZIKÁLNÍ JUNKCE EVENT. S VÝKONEM NA VENA CAVA JEDNOSTRANNÁ RESEKCE LEDVINY NEBO HEMINEFREKTOMIE JEDNOSTRANNÁ ROZDĚLENÍ PODKOVOVITÉ LEDVINY VČETNĚ PEXE SUTURA RUPTURY NEBO LACERACE LEDVINY JEDNOSTRANNÁ NEFROTOMIE S EXTRAKCÍ KONKREMENTU A S NEFROSTOMIÍ NEBO PYELOLITOTOMIE NEBO OPERAČNÍ NEFROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ 6 4 NEFROLITOTOMIE PRO ODLITKOVOU LITIÁZU S NEFROSTOMIÍ MARSUPIALIZACE CYSTY LEDVINY 6 4 NEFROPEXE JEDNOSTRANNÁ 6 4 VÝMĚNA NEFROSTOMIE 6 VÝKON FLEXIBILNÍM CYSTOSKOPEM 6 3 VÝKON FLEXIBILNÍM URETERORENOSKOPEM 6 BIOPSIE S KOAGULACÍ V DUTÉM SYSTÉMU LEDVINY (PŘIČTI K NEFROSKOPII) 6 VÝKON FLEXIBILNÍM NEFROSKOPEM (PŘIČTI K NEFROSKOPII) 6 2 URETERORENOSKOPIE 6 2 URETEROSKOPIE S TRIPSÍ KONKREMENTU NEBO EXTRAKCÍ VÍCEČETNÉ LITIÁZY (PŘIČTI K URETEROSKOPII) 6 3 CYSTOURETROSKOPIE TRANSURETRÁLNÍ PROSTATEKTOMIE 6 3 PERKUTÁNNÍ NEFROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ (EV. PŘIČTI CYSTOSKOPII A SONDÁŽ) 6 4 PERKUTÁNNÍ DISCISE PYELOURETERÁLNÍHO PŘECHODU (PŘIČTI K NEFROSKOPII) 6 4 NEFROSKOPIE PERKUTÁNNÍ JEDNOSTRANNÁ (BEZ CYSTOSKOPIE A SONDÁŽE 3 MOČOVODU) 6 4 PERKUTÁNNÍ EXTRAKCE JEDNOHO ČI VÍCE KONKREMENTŮ JEDNOSTRANNÁ BEZ TRIPSE (PŘIČTI K NEFROSKOPII) 6 4 PERKUTÁNNÍ EXTRAKCE KONKREMENTU JEDNOSTRANNÁ S TRIPSÍ (PŘIČTI K NEFROSKOPII) 6 4 PERKUTÁNNÍ RESEKCE TUMORU V DUTÉM SYSTÉMU LEDVINY (PŘIČTI K NEFROSKOPII) 6 PERKUTÁNNÍ PUNKCE A EV. SKLEROTIZACE CYSTY LEDVINY NEBO DRENÁŽ ABSCESU LEDVINY JEDNOSTRANNÁ 6 DILATACE URETERU JEDNOSTRANNÁ (PŘIČTI K ZÁKLADNÍMU VÝKONU) (POUŽITÍ 3 SKIA PŘIČTI) 6 KOAGULACE V MĚCHÝŘI NEBO URETŘE, DISCIZE URETER. ÚSTÍ, SNESENÍ URETEROKÉLY (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) Strana: CB / 4

5 6 TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE TUMORU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE DO 2 CM 6 TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE TUMORU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE NAD 2 CM NEBO MNOHOČETNÉHO 6 6 TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE NEBO DISCIZE HRDLA MĚCHÝŘE, EV. RESEKCE CHLOPNĚ URETRY, EV. SFINKTEROTOMIE BIOPSIE EV. EXTRAKCE Z MĚCHÝŘE - CIZÍ TĚLESO, KONKREMENT, STENT (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) 6 6 APLIKACE TERAPEUTIK DO STĚNY MĚCHÝŘE, EV. URETRY (TEFLON, KOLAGEN, APOD.) - PŘIČTI K CYSTOSKOPII 6 6 TRIPSE KONKREMENTU V MOČOVÉM MĚCHÝŘI S EXTRAKCÍ FRAGMENTŮ (PŘIČTI K ZÁKL. VÝKONU) 6 OPTICKÁ URETROTOMIE 6 3 VNITŘNÍ URETROTOMIE (OTIS) 6 ENDOSKOPICKÝ ZÁVĚS URETRY A HRDLA MĚCHÝŘE (STAMEY-PEREYRA) MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESSOVÉ INKONTINENCE (PŘIČTI CYSTOSKOPII) POUŽITÍ TELEVIZNÍHO ŘETĚZCE PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 0 MINUT FORSÍROVANÁ DIURÉSA 8 8 SKIASKOPIE PERKUTÁNNÍ PUNKCE NEBO BIOPSIE ŘÍZENÁ RDG METODOU (RTG - SKIA, UZ, CT) KONTROLNÍ NÁSTŘIK DRENÁŽNÍHO KATÉTRU 8 4 PERKUTÁNNÍ NEFROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ 0 8 (DRG) CÍLENÁ PUNKCE ORGÁNU NEBO LOŽISKA LAPAROSKOPICKY NEBO 0 THORAKOSKOPICKY 0 8 (DRG) CÍLENÝ ODBĚR BIOPSIE LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) LAVÁŽ A ODSÁTÍ DUTINY PERITONEÁLNÍ LAPAROSKOPICKY 0 8 (DRG) KOAGULACE V MALÉ PÁNVI LAPAROSKOPICKY 0 (DRG) VÝKON NA LYMFATICKÉM SYSTÉMU LAPAROSKOPICKY NEBO 4 THORAKOSKOPICKY 0 (DRG) APPENDEKTOMIE LAPAROSKOPICKY 0 (DRG) DESTRUKCE NÁDORU NEBO METASTÁZ LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) ENUKLEACE JEDNODUCHÉ CYSTY LAPAROSKOPICKY (DRG) ANTIREFLUXNÍ PLASTIKA LAPAROSKOPICKY (DRG) LYMFADENEKTOMIE PÁNEVNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) LAPAROSKOPICKÁ OPERACE VARIKOKÉLY (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE PRO INKONTINENCI LAPAROSKOPICKY 0 8 (DRG) LAPAROSKOPICKÁ OPERACE RETINOVANÉHO VARLETE - POUZE PO SCHVÁLENÍ REVIZNÍM LÉKAŘEM 0 8 (DRG) ADRENALEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) DISEKCE URETERU LAPAROSKOPICKY (DRG) NEFREKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE LAPAROSKOPICKY 0 3 (VZP) PROSTATEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (VZP) PYELOPLASTIKA LAPAROSKOPICKY 0 3 (VZP) RESEKCE LEDVINY LAPAROSKOPICKY 0 6 (DRG) LAPAROSKOPICKÁ CYSTEKTOMIE s. Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB /

6 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Na požádání ZZ doloží veškeré potřebné doklady k přístrojovému vybavení. Smluvní strany se výslovně dohodly, že výkon 623 jsou nasmlouvány s účinností od..204 za podmínky, že pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. Strana: CB / 6