PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 3 H 6 1 M Název IČO Fakultní nemocnice Hradec Králové PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Urolog.kl. - Operační sál ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Hradec Králové Sokolská SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 7 R 6 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 2 Počet hodin v týdnu 8 Strana: CB / 1

2 ÚDAJE POUZE PRO OPERAČNÍ SÁL OPERAČNÍ SÁL JE SDÍLENÝ S DALŠÍM PRIMARIÁTEM OPERAČNÍ SÁL PRACUJE V REŽIMU NEPŘETRŽITÉHO PROVOZU Ano Ano Ne Ne PROVOZNÍ HODINY POSKYTOVÁNÍ PÉČE NA OPERAČNÍM SÁLE (hh:m) Pořadí 1 od do od do Poznámka Pondělí 07:00 15:30 00:00 00:00 Úterý 07:00 15:30 00:00 00:00 Středa 07:00 15:30 00:00 00:00 Čtvrtek 07:00 15:30 00:00 00:00 Pátek 07:00 15:30 00:00 00:00 Sobota 00:00 00:00 00:00 00:00 Neděle 00:00 00:00 00:00 00:00 KAPACITA OPERAČNÍHO SÁLU Počet operačních stolů 1 Počet dospávacích lůžek 1 0 Dospávací lůžka jsou sdílena s dalším operačním sálem Ano Ne SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI POUZE NA OPERAČNÍM SÁLE DLE KATEGORIÍ (úvazek 1 = 40 hodin / týden, lékaři se neuvádějí) Kapacita Kategorie pracovníka v hodinách Jiný VŠ pracovník 153,60 S4 40,00 S3 120,00 S2 80,00 SBM - Zdravotnický pracovník pod odborným dohledem - bez maturity 80,00 Strana: CB / 2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 10 CM ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY REGULAČNÍ POPLATEK ZA POHOTOVOSTNÍ SLUŽBU -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN RENÁLNÍ PUNKČNÍ BIOPSIE SNESENÍ MNOHOČETNÝCH MOLUSEK SPLENEKTOMIE DVOJ - A VÍCENÁSOBNÁ RESEKCE A (NEBO) ANASTOMÓZA TENKÉHO STŘEVA, STRIKTUROPLASTIKA JEJUNOSTOMIE, ILEOSTOMIE NEBO KOLOSTOMIE, ANTEPOZICE TLUSTÉHO STŘEVA RESEKCE A ANASTOMÓZA TLUSTÉHO STŘEVA NEBO REKTOSIGMATU BŘIŠNÍM PŘÍSTUPEM, KOLOMYOTOMIE APENDEKTOMIE NEBO OPERAČNÍ DRENÁŽ PERIAPENDIKULÁRNÍHO A PERIKOLICKÉHO ABCESU APENDEKTOMIE PŘI PERFORAČNÍ APENDICITIDĚ S PERITONITIDOU CHOLECYSTEKTOMIE CHOLECYSTOSTOMIE SUTURA EV. EXCIZE A SUTURA LÉZE STĚNY ŽALUDKU NEBO DUODENA NEBO TENKÉHO STŘEVA NEBO TLUSTÉHO STŘEVA RELAPAROTOMIE PRO POOPERAČNÍ KRVÁCENÍ, PERITONITIDU, ILEUS EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE UZÁVĚR STĚNY BŘIŠNÍ PO EVISCERACI OPERACE KÝLY INQUINÁLNÍ A FEMORÁLNÍ - DOSPĚLÍ, VČETNĚ INKARCEROVANÝCH OPERACE KÝLY UMBILIKÁLNÍ NEBO EPIGASTRICKÁ - DOSPĚLÍ VČETNĚ RESEKCE OMENTA POUŽITÍ ULTRAZVUKOVÉHO SKALPELU Strana: CB / 3

4 VÝKON LAPAROSKOPICKÝ A TORAKOSKOPICKÝ DIAGNOSTICKÁ VIDEOLAPAROSKOPIE A VIDEOTORAKOSKOPIE ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, DRENÁŽ ODSTRANĚNÍ RETROPERITONEÁLNÍHO NEBO PRESAKRÁLNÍHO NÁDORU SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY MULTIORGÁNOVÝ ODBĚR PŘÍPRAVA ODBĚRU ORGÁNŮ U DÁRCE BEZ SRDEČNÍ AKTIVITY (NBHD) ADJUSTACE LEDVINY KE STROJOVÉ PERFUSI OPERACE TŘÍSELNÉ NEBO FEMORÁLNÍ NEBO PUPEČNÍ KÝLY U DĚTÍ OD 3 LET DO 15 LET ODBĚR ŽILNÍHO ŠTĚPU REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE 5-10 CM REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 10 CM CÉVNÍ ANASTOMOSA MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU EXCIZE KOŽNÍ LÉZE OD 2 DO 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU EXCIZE KOŽNÍ LÉZE NAD 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 10 CM EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA VÍCE NEŽ 10 CM AUTOTRANSPLANTACE KOŽNÍM ŠTĚPEM V PLNÉ TLOUŠTCE DO 20 CM^ UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM DO 10 CM^ UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM OD 10 DO 20 CM^ UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM NAD 20 CM^ ROZPROSTŘENÍ NEBO MODELACE LALOKU VOLNÝ PŘENOS KOŽNÍHO A FASCIOKUTÁNNÍHO LALOKU MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU VOLNÝ PŘENOS VASKULARIZOVANÉHO SEGMENTU STŘEVA NEBO OMENTA MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU NAPŘÍMENÍ MEMBRA U VROZENÉ VADY ZEVNÍHO GENITÁLU UZÁVĚR URETROKUTÁNNÍ PÍŠTĚLE EXSTIRPACE ŽLÁZY Z PERIAREOLÁRNÍHO ŘEZU U GYNEKOMASTIE NEKREKTOMIE DO 5 % POVRCHU TĚLA - TANGENCIÁLNÍ NEBO FASCIÁLNÍ ODBĚR KOŽNÍHO ŠTĚPU V PLNÉ TLOUŠŤCE DO ROZSAHU 20 CM^ SPECIALIZOVANÁ PÉČE O ROZSÁHLOU DEKUBITÁLNÍ PLOCHU HYSTEREKTOMIE ABDOMINÁLNÍ NEBO VAGINÁLNÍ S NEBO BEZ ADNEXEKTOMIE KLITORIDEKTOMIE NEBO RESEKCE KLITORIS Strana: CB / 4

5 KLITORIDEKTOMIE S NEOPLASTIKOU MALÝCH STYDKÝCH PYSKŮ KOLPOSTOMIE PŘI INTERSEXUÁLNÍCH MALFORMACÍCH TYPU PRADER IV. A V. S UZÁVĚREM PÍŠTĚLE SINUSOVAGINÁLNÍ ČI URETROVAGINÁLNÍ AUTOGENNÍ ŠTĚP ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z RÁNY ODBĚR FASCIÁLNÍHO NEBO KOSTNÍHO ŠTĚPU NEFROSTOMOGRAM (JEN KLINICKÝ VÝKON) URETROCYSTOGRAFIE (JEN KLINICKÝ VÝKON BEZ RTG) CYSTOMETRIE PLNÍCÍ KALIBRACE URETRY ŽENY KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU DLOUHODOBÁ KATETRIZACE URETERU, NEBO EXTRAKCE KONKREMENTU Z MOČOVODU, NEBO DISCIZE STRIKTURY URETERU, NEBO BIOPSIE Z URETERU VČETNĚ KOAGULACE A NEBO ZAVEDENÍ STENTU VÝPLACH MĚCHÝŘE, ODSTRANĚNÍ KOAGUL, EV. INSTILACE TERAPEUTIKA DO MĚCHÝŘE (KATETRIZACE NENÍ ZAPOČTENA) ZAVEDENÍ ENDOPROTÉZY (WALLSTENTU, UROSPIRÁLY) DO URETRY (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) DILATACE STRIKTURY URETRY ŽENY DILATACE STRIKTURY URETRY MUŽE SUPRAPUBICKÁ PUNKCE MĚCHÝŘE JEHLOU FOTODESTRUKCE LÉZÍ PENISU LASEREM BIOPSIE VARLETE OBOUSTRANNÁ BIOPSIE Z PENISU PUNKČNÍ BIOPSIE PROSTATY CYSTEKTOMIE KOMPLETNÍ S KONTINENTNÍM STŘEVNÍM KONDUITEM (POUCH) KONTINENTNÍ NEOVEZIKA - POUCH (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) VÝMĚNA EPICYSTOSTOMIE FRENULOPLASTIKA JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON SPONGIOKAVERNÓZNÍ ZKRAT VYNĚTÍ PROTÉZY VARLETE SNESENÍ PERIGENITÁLNÍCH KONDYLOMAT LYMFADENEKTOMIE ILIOINGUINÁLNÍ JEDNOSTRANNÁ OPERAČNÍ REVIZE PERIRENÁLNÍCH NEBO PERIURETERÁLNÍCH TKÁNÍ (ABSCES, HEMATOM, URINOM,...) JEDNOSTRANNÁ PYELOPLASTIKA ODSTRANĚNÍ RETROPERITONEÁLNÍHO TUMORU Strana: CB / 5

6 URETEROTOMIE- NEBO URETEREKTOMIE VČ. URETEROVEZIKÁLNÍ JUNKCE JEDNOSTRANNÁ RESEKCE, SUTURA URETERU JEDNOSTRANNÁ REIMPLANTACE URETERU (UCNA) REIMPLANTACE URETERU S JEHO MODELACÍ NÁHRADA URETERU STŘEVEM - OBOUSTRANNÁ NÁHRADA URETERU STŘEVEM - JEDNOSTRANNÁ URETERO - INTESTINÁLNÍ ANASTOMÓZA URETERO-INTESTINÁLNÍ KONDUIT - BRICKER (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) URETERO - URETEROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ URETERO - KUTANEOSTOMIE JEDNOSTRANNÁ URETEROLÝZA PRO PERIURETERÁLNÍ FIBRÓZU S TRANSPOZICÍ URETERU LALOK Z MOČOVÉHO MĚCHÝŘE S REIMPLANTACÍ URETERU CYSTOTOMIE EV. CYSTOSTOMIE (EXTRAKCE KONKREMENTU, CIZÍHO TĚLESA, EXCIZE TUMORU...) PUNKČNÍ EPICYSTOSTOMIE REDUPLIKACE DETRUZORU NEBO VYTVOŘENÍ LALOKU PRO NEOURETRU RESEKCE MĚCHÝŘE, EV. DIVERTIKULEKTOMIE RESEKCE MĚCHÝŘE S REIMPLANTACÍ URETERU CYSTEKTOMIE KOMPLETNÍ (BEZ NÁHRADY MĚCHÝŘE) CYSTEKTOMIE KOMPLETNÍ S URETEROILEÁLNÍM KONDUITEM OŠETŘENÍ RUPTURY MĚCHÝŘE, EV. PERFORACE MĚCHÝŘE REKONSTRUKCE MĚCHÝŘE STŘEVEM - AUGMENTACE EXCIZE PERZISTUJÍCÍHO URACHU UZAVŘENÍ SUPRAPUBICKÉ PÍŠTĚLE UZAVŘENÍ PÍŠTĚLE VEZIKOREKTÁLNÍ NEBO VEZIKOSIGMOIDEÁLNÍ (ZALOŽENÍ KOLOSTOMIE NENÍ ZAPOČTENO) UZAVŘENÍ VEZIKOVAGINÁLNÍ PÍŠTĚLE CESTOU TRANSVEZIKÁLNÍ NEBO TRANSPERITONEÁLNÍ URETROTOMIE OPERAČNÍ (KÁMEN, CIZÍ TĚLESO) URETROSTOMIE MEATOTOMIE A REKONSTRUKCE INCIZE A DRENÁŽ PERIURETRÁLNÍHO ABSCESU, HEMATOMU OPERACE KARUNKULY NEBO PROLAPSU URETRY (VČETNĚ ZAVEDENÍ PERM. CÉVKY) EXTIRPACE DIVERTIKLU URETRY URETREKTOMIE RADIKÁLNÍ Strana: CB / 6

7 RETROPUBICKÁ URETROPEXE URETROPLASTIKA - I. DOBA MARSUPIALIZACE URETRY IMPLANTACE ARTEFICIÁLNÍHO SFINKTERU (EPICYSTOSTOMIE NENÍ ZAHRNUTA) SUTURA RUPTURY PŘEDNÍ URETRY (EPICYSTOSTOMIE NENÍ ZAHRNUTA) SUTURA RUPTURY ZADNÍ URETRY (EPICYSTOSTOMIE NENÍ ZAHRNUTA) REPOZICE PARAFIMOZY NEBO UVOLNĚNÍ PREPUCIA, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ CIRKUMCIZE, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ PARCIÁLNÍ AMPUTACE PENISU TOTÁLNÍ AMPUTACE PENISU - EMASKULINIZACE (LYMFADENEKTOMIE NENÍ ZAHRNUTA) OPERAČNÍ KOREKCE M. PEYRONIE (SEC. NESBIT, KELAMI) ORCHIECTOMIE JEDNOSTRANNÁ ORCHIEKTOMIE RADIKÁLNÍ JEDNOSTRANNÁ LYMFADENEKTOMIE RETROPERITONEÁLNÍ ORCHIDOPEXE KOREKCE TORZE VARLETE VČETNĚ FIXACE DRUHÉHO, POKUD JE INDIKOVANÁ V JEDNÉ DOBĚ NEBO OPERAČNÍ OŠETŘENÍ RUPTURY VARLETE JEDNOSTRANNÉ INCIZE A DRENÁŽ ABSCESU SKROTA, VARLETE A NADVARLETE JEDNOSTRANNÁ EXCIZE SPERMATOKÉLY NEBO OPERACE HYDROKÉLY JEDNOSTRANNÁ EPIDIDYMEKTOMIE JEDNOSTRANNÁ LIGATURA VAS DEFERENS (VAZEKTOMIE) JEDNOSTRANNÁ OPERACE VARIKOKELY OTEVŘENÁ JEDNOSTRANNÁ VEZIKULEKTOMIE (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) INCIZE ABSCESU PROSTATY NEBO SEMENNÉHO VÁČKU PROSTATEKTOMIE SUPRAPUBICKÁ PROSTATEKTOMIE RETROPUBICKÁ RADIKÁLNÍ S VEZIKULEKTOMIÍ LYMFADENEKTOMIE PÁNEVNÍ ADRENALEKTOMIE JEDNOSTRANNÁ (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) ADRENALEKTOMIE OBOUSTRANNÁ NEFREKTOMIE LUMBÁLNÍ JEDNOSTRANNÁ NEFREKTOMIE TRANSPERITONEÁLNÍ NEFREKTOMIE TORAKOABDOMINÁLNÍ RADIKÁLNÍ NEBO NEFROURETEREKTOMIE VČETNĚ RESEKCE URETEROVEZIKÁLNÍ JUNKCE EVENT. S VÝKONEM NA VENA CAVA JEDNOSTRANNÁ RESEKCE LEDVINY NEBO HEMINEFREKTOMIE JEDNOSTRANNÁ ROZDĚLENÍ PODKOVOVITÉ LEDVINY VČETNĚ PEXE Strana: CB / 7

8 SUTURA RUPTURY NEBO LACERACE LEDVINY JEDNOSTRANNÁ NEFROTOMIE S EXTRAKCÍ KONKREMENTU A S NEFROSTOMIÍ NEBO PYELOLITOTOMIE NEBO OPERAČNÍ NEFROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ NEFROLITOTOMIE PRO ODLITKOVOU LITIÁZU S NEFROSTOMIÍ MARSUPIALIZACE CYSTY LEDVINY NEFROPEXE JEDNOSTRANNÁ VÝMĚNA NEFROSTOMIE VYNĚTÍ OBOU LEDVIN OD MRTVÉHO DÁRCE TRANSPLANTACE LEDVINY VÝKON FLEXIBILNÍM CYSTOSKOPEM VÝKON FLEXIBILNÍM URETERORENOSKOPEM BIOPSIE S KOAGULACÍ V DUTÉM SYSTÉMU LEDVINY (PŘIČTI K NEFROSKOPII) VÝKON FLEXIBILNÍM NEFROSKOPEM (PŘIČTI K NEFROSKOPII) URETERORENOSKOPIE URETEROSKOPIE S TRIPSÍ KONKREMENTU NEBO EXTRAKCÍ VÍCEČETNÉ LITIÁZY (PŘIČTI K URETEROSKOPII) CYSTOURETROSKOPIE TRANSURETRÁLNÍ PROSTATEKTOMIE PERKUTÁNNÍ NEFROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ (EV. PŘIČTI CYSTOSKOPII A SONDÁŽ) PERKUTÁNNÍ DISCISE PYELOURETERÁLNÍHO PŘECHODU (PŘIČTI K NEFROSKOPII) NEFROSKOPIE PERKUTÁNNÍ JEDNOSTRANNÁ (BEZ CYSTOSKOPIE A SONDÁŽE MOČOVODU) PERKUTÁNNÍ EXTRAKCE JEDNOHO ČI VÍCE KONKREMENTŮ JEDNOSTRANNÁ BEZ TRIPSE (PŘIČTI K NEFROSKOPII) PERKUTÁNNÍ EXTRAKCE KONKREMENTU JEDNOSTRANNÁ S TRIPSÍ (PŘIČTI K NEFROSKOPII) PERKUTÁNNÍ RESEKCE TUMORU V DUTÉM SYSTÉMU LEDVINY (PŘIČTI K NEFROSKOPII) PERKUTÁNNÍ PUNKCE A EV. SKLEROTIZACE CYSTY LEDVINY NEBO DRENÁŽ ABSCESU LEDVINY JEDNOSTRANNÁ DILATACE URETERU JEDNOSTRANNÁ (PŘIČTI K ZÁKLADNÍMU VÝKONU) (POUŽITÍ SKIA PŘIČTI) KOAGULACE V MĚCHÝŘI NEBO URETŘE, DISCIZE URETER. ÚSTÍ, SNESENÍ URETEROKÉLY (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE TUMORU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE DO 2 CM TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE TUMORU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE NAD 2 CM NEBO MNOHOČETNÉHO FOTOKOAGULACE TUMORU LASEREM - (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE NEBO DISCIZE HRDLA MĚCHÝŘE, EV. RESEKCE CHLOPNĚ URETRY, EV. SFINKTEROTOMIE BIOPSIE EV. EXTRAKCE Z MĚCHÝŘE - CIZÍ TĚLESO, KONKREMENT, STENT (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) APLIKACE TERAPEUTIK DO STĚNY MĚCHÝŘE, EV. URETRY (TEFLON, KOLAGEN, APOD.) - PŘIČTI K CYSTOSKOPII TRIPSE KONKREMENTU V MOČOVÉM MĚCHÝŘI S EXTRAKCÍ FRAGMENTŮ (PŘIČTI K ZÁKL. VÝKONU) Strana: CB / 8

9 OPTICKÁ URETROTOMIE VNITŘNÍ URETROTOMIE (OTIS) FOTODISCIZE STRIKTURY URETRY LASEREM - (PŘIČTI K ZÁKL. VÝKONU) ENDOSKOPICKÝ ZÁVĚS URETRY A HRDLA MĚCHÝŘE (STAMEY-PEREYRA) IMPLANTACE TESTIKULÁRNÍ PROTÉZY MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESSOVÉ INKONTINENCE (PŘIČTI CYSTOSKOPII) TRANSURETRÁLNÍ PROSTATEKTOMIE ZA UŽITÍ HOLMIOVÉHO LASERU (VZP) BULBOURETRÁLNÍ SLING Z HETEROLOGNÍHO MATERIÁLU (VZP) ROBOTICKY ASISTOVANÁ RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE (VZP) ROBOTICKY ASISTOVANÁ RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE S LYMFADENEKTOMIÍ POUŽITÍ TELEVIZNÍHO ŘETĚZCE PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 10 MINUT CYSTOURETROSKOPIE U DÍTĚTE TRANSURETRÁLNÍ VÝKON U DÍTĚTE ORCHIDOPEXE JEDNOSTRANNÁ U DĚTÍ DO 3 LET MAGPI, CHORDEKTOMIE, NAPŘÍMENÍ PENISU, I. DOBA URETROPLASTIKY, DELIBERACE ZANOŘENÉHO PENISU KUTÁNNÍ APENDIKOVEZIKOSTOMIE PYELOPLASTIKA JEDNOSTRANNÁ MIKROCHIRURGICKÁ REKONSTRUKCE HRDLA MĚCHÝŘE - PROLONGACE URETRY A PLASTIKA HRDLA MĚCHÝŘE MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU PRIMÁRNÍ REKONSTRUKCE MĚCHÝŘE S PARCIÁLNÍ PLASTIKOU URETRY U EXTROFIE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU JEDNODOBÁ URETROPLASTIKA BEZ CHORDEKTOMIE NEBO II. DOBA DVOUDOBÉ PLASTIKY URETRY JEDNODOBÁ URETROPLASTIKA S ŽIVÝM LALOKEM NEBO SLIZNIČNÍM ŠTĚPEM CIRKUMCIZE DO 3 LET APLIKACE ANALGETICKÝCH SMĚSÍ DO KONTINUÁLNÍCH KATÉTRŮ VČETNĚ IP PORTŮ JEDNORÁZOVĚ NEBO DÁVKOVACÍ PUMPOU ODBĚR ALLOGENNÍHO ŠTĚPU Z TĚLA ZEMŘELÉHO RETROGRÁDNÍ PYELOGRAFIE JEDNOSTRANNÁ CYSTOGRAFIE CYSTOURETROGRAFIE URETROGRAFIE RETROGRÁDNÍ ANTEGRÁDNÍ PYELOGRAFIE JEDNOSTRANNÁ DEFERENTOGRAFIE, CELÝ VÝKON FISTULOGRAFIE SKIASKOPICKÁ KONTROLA DIAGNOSTICKÝCH A LÉČEBNÝCH VÝKONŮ RADIODIAGNOSTIKEM Strana: CB / 9

10 SKIASKOPIE NA OPERAČNÍM ČI ZÁKROKOVÉM SÁLE MOBILNÍM C-RAMENEM, Á 15 MIN INTERVENČNÍ VÝKON ŘÍZENÝ RDG METODOU (SKIASKOPIE, UZ, CT) PERKUTÁNNÍ NEFROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ (DRG) CÍLENÝ ODBĚR BIOPSIE LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) LEPENÍ ORGÁNU LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) KOAGULACE V MALÉ PÁNVI LAPAROSKOPICKY (DRG) VÝKON NA LYMFATICKÉM SYSTÉMU LAPAROSKOPICKY NEBO 4 THORAKOSKOPICKY (DRG) DESTRUKCE NÁDORU NEBO METASTÁZ LAPAROSKOPICKY NEBO 9 THORAKOSKOPICKY (DRG) ENUKLEACE JEDNODUCHÉ CYSTY LAPAROSKOPICKY (DRG) ADHEZIOLÝZA PRVNÍHO STUPNĚ LAPAROSKOPICKY (DRG) LYMFADENEKTOMIE PÁNEVNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) LAPAROSKOPICKÁ OPERACE VARIKOKÉLY (DRG) LYMFADENEKTOMIE PARAAORTÁLNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) ADHEZIOLÝZA TŘETÍHO STUPNĚ LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) RESEKCE PÁNEVNÍHO ABSCESU LAPAROSKOPICKY (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE PRO INKONTINENCI LAPAROSKOPICKY (DRG) LAPAROSKOPICKÁ OPERACE RETINOVANÉHO VARLETE - POUZE PO SCHVÁLENÍ REVIZNÍM LÉKAŘEM (DRG) ADRENALEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) DISEKCE URETERU LAPAROSKOPICKY (DRG) NEFREKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) PARAAORTÁLNÍ LYMFADENEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) LAPAROSKOPICKÁ LYMFADENEKTOMIE RADIKÁLNÍ PARAAORTÁLNÍ A PARAKAVÁLNÍ (VZP) PROSTATEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (VZP) PYELOPLASTIKA LAPAROSKOPICKY (VZP) RESEKCE LEDVINY LAPAROSKOPICKY (DRG) LAPAROSKOPICKÁ CYSTEKTOMIE (VZP) PŔÍJEMCE TKÁNÍ, BUNĚK NEBO ORGÁNŮ SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 10

11 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Přístroj s ev. č sdílen s IČP , , Přístroj s ev. č sdílen s IČP , , Smluvní strany se výslovně dohodly, že výkony 51917, jsou nasmlouvány s účinností od za podmínky, že pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. Výkony 76650, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkony a 76656, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Strana: CB / 11

12 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo F F F RTG přístroj skiaskopický + skiagrafický v ceně 10 RTG přístroj skiaskopický v ceně ,- RTG přístroj skiaskopický +vyvolávací automat v cen RTG skiaskopické stacionární RTG skiaskopické stacionární RTG skiaskopické stacionární Robotické chirurgické systémy Počet přístr Ziehm Imaging Ziehm Imaging Ziehm Imaging Intuitive R Robotický přístroj Surgical Sarl; Švýcarsko Holmium laser min 80 W StarMedTec Laser operační urologický v ceně ,- Litotriptor sono pro Litotriptor močovod ultrazvukový Litotriptor sono pro močový Litotriptor měchýř ultrazvukový Operační Mikroskop operační v ceně mikroskop pro ,- všeobecné použití GmbH StarMedTec GmbH Olympus Olympus Carll Zeiss Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Robotický systém da Vinci Strana: CB / 12