Zdravotnictví. v České republice

Transkript

1 Zdravotnictví v České republice Zdravotní sestry Pracovní spokojenost sester Pracovní podmínky Příprava lékařů Preventivní strategie Klinické doporučené postupy Tvorba doporučených postupů Psychiatrické léčebny Kvalita péče Pronájem dělohy Mezinárodní klasifikace funkčních schopností září 3/XII/2009 Časopis je vydáván za podpory Ministerstva zdravotnictví České republiky

2 Zdravotnictví v České republice září 2009 Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s nakladatelstvím Sdělovací technika spol. s r.o. Vážení čtenáři, Vážení čtenáři, bez zdravotních sester nelze provozovat kvalitní zdravotnictví. Tématu je proto věnována převážná část tohoto čísla. Důležitá je především, tak jako v každém jiném zaměstnání, spokojenost pracovníků. Ta záleží na více okolnostech.v poslední době se snaží ministerstvo zdravotnictví alespoň finančně ovlivnit spokojenost zdravotních sester. Na práci sester také velice závisí kvalita péče v rehabilitačních zařízeních a pobytových zařízeních sociální péče. Nejde jenom o to pacienta vyléčit, ale také o to aby tento stav byl trvalý, nebo se alespoň příliš rychle nezhoršoval. Změny zdravotního stavu k lepšímu, nebo jeho zhoršování porovnáváme funkčním hodnocením zdravotního stavu, které umožňuje objektivní posouzení pracovních schopností. Důležitou součástí zdravotnictví je též výchova mladých lékařů. Volba vhodné preventivní strategie v přípravě lékařů, může usnadnit jejich vstup do praxe a tak i příznivě ovlivnit celé klima ve zdravotnických zařízeních. Také tvorba nových doporučených klinických postupů pomáhá snižovat míru nepřiměřené a zbytečné zdravotní péče. I tím se zlepšuje kvalita péče a zlepšuje se využití omezených zdrojů ve zdravotnictví. Je vůbec zapotřebí upravovat péči v psychiatrických léčebnách zvláštním zákonem? Tuto otázku si klade zajímavá poznámka k druhé části textu o kvalitě péče v psychiatrických léčebnách. Zářijové číslo uzavírá, jako obvykle právnický text s poněkud provokujícím titulkem Pronájem dělohy. Vít Černý Z obsahu Jiří Buriánek, Antonín Malina Pracovní spokojenost zdravotních sester 82 Daniela Bruthansová, Anna Červenková,Věra Jeřábková Ošetřovatelská a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociální péče 90 Rostislav Čevela, Olga Švestková, Libuše Čeledová Funkční hodnocení zdravotního stavu 98 Jaroslava Králová, Lenka Hansmanová, Zdeněk Papeš Preventivní strategie v přípravě lékařů 102 Radim Líčeník, Kateřina Ivanová Klinické doporučené postupy 108 Lucie Rybová Kvalita péče v psychiatrických léčebnách (2) 112 Miroslav Barták Dánské zdravotnictví vybrané charakteristiky 117 Lubomír Vondráček, Jan Vondráček,Vladimíra Dvořáková Pronájem dělohy náhradní mateřství 119 Předseda redakční rady: Ing.Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada: RNDr. Petr Beneš Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA Mgr.Vlasta Mazánková Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr.Alena Petráková, CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc. Adresa redakce a administrace: Sdělovací technika spol. s r. o. Uhříněveská 40 Praha 10, tel.: fax: sinkulova@stech.cz Vedoucí redakce: Mgr.Vít Černý mobil: vit.cerny@zdrav.cz Grafika a zlom: M. Feszanicz, J. Hrbek Příjem inzerce: Mgr.Vít Černý mobil: vit.cerny@zdrav.cz Tisk zajišťuje: PRESS SERVIS s.r.o. Registrace MK ČR E 7600 ISSN Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány. Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy ( Cena ročního předplatného je 350 Kč (12 Euro), doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč (4 Eura) Na obálce: Gerontologické centrum Benákova. Foto Jan Komárek.

3 SUMMARY: WORKING SATISFACTION OF NURSES Buriánek J., Malina A. Most of medical facilities around the world face a serious problems with procuring and possessing experienced and motivated medical staff, especially state registered nurses.the authors are presenting research results from Thomayer University Hospital in Prague.The goal was to analyse working satisfaction of nurses and factors that influence it. The study focuses on obtaining more information in social standing of state registered nurses and in identifying specific characteristics of their workload in light of content, usage competency and motivation.the study is focused on the general aspects and try to split some of the generalizations. O autorech: Doc. PhDr. Jiří Buriánek, CSc. vystudoval Filosofickou fakultu Univerzity Karlovy (obor sociologie psychologie). Na stejné fakultě získal titul PhDr., CSc. a v roce 1993 byl habilitován pro obor sociologie. Od roku 1991 působí jako vedoucí katedry sociologie FF UK. jiri.burianek@ff.cuni.cz MUDr. Antonín Malina, PhD,MBA vystudoval Fakultu dětského lékařství UK a po desítileté klinické praxi se začal v roce 1992 věnovat otázkám organizace zdravotnictví. Od roku 1995 je vedoucím Školy veřejného zdravotnictví IPVZ. Pracovní spokojenost zdravotních sester Stabilizace a pracovní podmínky zdravotnického personálu Jiří Buriánek, Antonín Malina Úvod V současné době se ošetřovatelství celosvětově potýká s krizí pracovních sil, která je charakterizována ve většině zemí stále větším nedostatkem sester. Globální nedostatek zdravotníků je natolik že v roce 2006 označila Světová zdravotnická organizace globální krizi pracovních sil ve zdravotnictví, včetně kritického nedostatku sester, za prioritní téma k řešení. (2,6). Aktuálnost tématu by jistě bylo možné vystupňovat použitím přívlastku akutní. Nedostatek středního zdravotnického personálu se začíná v České republice projevovat v celé řadě zařízení, neomezuje se jen na pracoviště s vysokou pracovní zátěží nebo na lokality nabízející dostatek jiných pracovních příležitostí a otázka pracovní spokojenosti zdravotních sester je prezentována i v naší odborné literatuře (1,7). V nejbližších letech se přitom budou problémy s náborem nových zájemců a zájemkyň zřejmě dále stupňovat a ani stabilizace stávajícího personálu nebude zcela jednoduchou záležitostí. Některé z příčin nedostatku zdravotních sester můžeme najít i v celé řadě dalších zemí. Lze k nim přiřadit zejména následující okolnosti: pracovní stres, který je způsoben pracovním vytížením a velkou odpovědností, zdravotní nebo bezpečnostní rizika spojená s výkonem práce, nerovnováha mezi kvalifikačními nároky profese, pracovním úsilím a platem nevýhody plynoucí z noční práce ve směnném provozu, z přesčasů, apod. relativně nízký společenský status profese a s tím spojená nižší účast v rozhodovacích procesech na pracovišti někdy docela složité vztahy na pracovišti Povolání sestry už neznamená celoživotní volbu, objevují se nové možnosti uplatnění na trhu práce ve sféře sociálních služeb, rehabilitačních zařízení i jinde. Přesto existují u nás i v zahraničí pracoviště, která jsou schopna přilákat a udržet si vysoce kvalifikované sestry. Jejich téměř magnetická schopnost bývá nejčastěji spojena s jejich dobrou odbornou pověstí, s vyšší mírou odpovědnosti i participace sester, s kvalitou vedení nemocnic a jednotlivých oddělení, s atraktivními a flexibilními pracovními podmínkami. Nacházíme zde přirozeně i lepší platové podmínky, a to nejen v soukromém sektoru (5). Situace v České republice vykazuje spíše rysy postupného zhoršování, a to zejména v Praze a všude tam, kde jsou pracovní podmínky z různých důvodů náročnější (anesteziologicko-resuscitační oddělení, jednotky intenzivní péče). Řešení založené na získávání personálu odjinud není dlouhodobě udržitelné, protože dojíždění nebo přechodné ubytování v metropoli komplikuje možnosti plnohodnotného naplnění života (zvláště ve vztahu k zakládání rodiny). Růst platů není takový, aby dlouhodobě zabezpečil přísun zájemců odjinud (platí to například o Slovensku, u migrantů ze vzdálenějších oblastí nastupují problémy s jazykovou vybaveností, apod.). U českých sester naopak působí možnost odejít za prací do zahraničí. Komplikace přinesly i změny ve vzdělávání: od roku 2005 je možné vykonávat povolání všeobecné sestry až po absolvování nástavby na vyšší odborné škole nebo po získání bakalářského titulu, dětské sestry musí dokončit specializaci. Středoškolsky vzdělávaní zdravotní asistenti budou pravděpodobně často pokračovat v bakalářském nebo magisterském studiu s vidinou 82 Pracovní spokojenost zdravotních sester

4 lepšího finančního ohodnocení a společenské prestiže. Tím je nejenom dočasně oslabena nabídka absolventů, ale je pravděpodobné, že zájemci o tuto práci budou stále více vážit, zda se jim v budoucnu časová investice do náročného vzdělávání vyplatí. I v těchto ne zcela příznivých podmínkách musí management nemocnic aktivně řešit otázky náboru a stabilizace, i když to mnohdy znamená hledat poměrně úzké prostory, ve kterých má to které zařízení vnitřní rezervy, kde ještě existuje možnost přijmout určité lovina dotázaných je ve věku od 26 do 45 let.to je na jedné straně velmi příznivá věková struktura, na druhé straně tato okolnost může přinášet určité nároky (např. pokud jde o rodinné zázemí). S ohledem na věkovou strukturu je docela zajímavý vysoký podíl svobodných. Odpovídá tomu pak i zjištění, že 29 % dotázaných nežije v nějakém partnerském soužití. Počet dětí jsme zjišťovali jen v kategorii závislé do 18 let, i tak je počet bezdětných poměrně vysoký (dvě třetiny). Lze očekávat, že část zaměstnankyň může ještě v brzké době s reprodukcí počítat. Z dat vyplývá, že jenom třetinu osazenstva tvoří matky se závislými dětmi do 18 let. Zkoumaná populace je z hlediska vzdělání poměrně homogenní. Vysokoškolské vzdělání má jen 6 % dotázaných, 47 % uvedlo nějakou odbornou specializaci. Jen málo zaměstnanců (7%) nemá trvalou pracovní smlouvu. Specifické je, že 30 % musí dojíždět do Prahy (resp. nemá v Praze trvalé bydliště), dvě třetiny pracují ve směnném provozu. K tomu můžeme připojit fakt, že třetina Věk N % do 25 let 57 16, , , ,7 56 a více 25 7,1 Celkem Rodinný stav N % 1. svobodná/ý ,3 2. vdaná/ženatý ,1 3. vdova/vdovec 5 1,5 4. rozvedená/rozvedený 59 17,2 Celkem Pozice N % řadový zaměstnanec ,3 vedoucí směny 21 6,0 staniční sestra 47 13,4 vrchní sestra 1 0,3 Celkem Jak jste celkově spokojen/a se svým zaměstnáním? 1.Velmi spokojen/a 7 2. Spíše spokojen/a Spíše nespokojen/a 17 4.Velmi nespokojen/a 3 organizační opatření. Na úlohu příznivého sociálního klimatu, přiměřeného stylu řízení a chování vedoucích pracovníků, a koneckonců celé organizační kultury se tradičně soustřeďují prováděné sociologické výzkumy zaměstnanců (4). O některé výsledky jednoho z nich se na tomto místě chceme podělit. D možnost pomáhat lidem D informovanost D dojíždění D možnost zvyšování kvalifikace D pracovní doba D organizace práce D možnost podílu na řízení D pověst nemocnice D vztahy mezi zaměstnanci D vztah vedení k zaměstnancům D perspektivy D postavení D využití schopností D obsah práce D výhody D plat D spavedlnost Spokojenost Důležitost 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 Graf 1: Spokojenost s jednotlivými aspekty práce (průměry 1 5) Východiska výzkumu, metody a data Výzkum Stabilizace a pracovní podmínky zdravotnického personálu si kladl za cíl popsat pracovní podmínky a spokojenost s nimi u zdravotních sester ve Fakultní Thomayerově nemocnici v Praze. Jeho závěry směřovaly k odhalení případných fluktuačních tendencí, ke zvýšení spokojenosti a stabilizace zaměstnanců. Řešitelé ovšem usilovali o získání širšího obrazu sociálního postavení sester a o identifikaci řady specifických charakteristik jejich práce z hlediska obsahu, využití kvalifikace a motivace. Právě na tyto obecnější aspekty tématu se chceme v článku soustředit: soudíme přitom, že nejde o natolik specifický objekt, že by to úplně vylučovalo možnost dílčích generalizací. Výzkum byl proveden technikou dotazníku v květnu Šetření bylo koncipováno jako kvazi-vyčerpávající, sběr dat byl zajištěn zadavatelem s ohledem na důsledné zajištění anonymity dotázaných. Bylo získáno celkem 355 dotazníků. Výzkumný soubor tvoří z 97 % ženy. Naprostá většina (92 %) uvádí českou národnost.více než po- dotázaných bydlí momentálně na ubytovně nebo v podnájmu. Dostupnost pracoviště městskou hromadnou dopravou se ukazuje jako relativně dobrá, ale i zde zůstává skoro 30 % dotázaných, u kterých je dojíždění náročnější buď finančně, anebo časově. Průměrná délka zaměstnání ve zdravotnictví je u našeho vzorku cca 17 let. Průměrná délka zaměstnání přímo v daném zařízení činí zhruba 11 let, poměrně velkou část dotázaných ale nacházíme v pásmu zhruba do 7 let stáže.tato skupina je z hlediska stabilizace vždy rizikovější (3). Pracovní spokojenost zdravotních sester 83

5 Spokojenost a stabilizace Spokojenost dotázaných se zaměstnáním je velmi dobrá, i když pětina uvádí spíše negativní hodnocení. U nespokojených může jít o vazbu na fluktuační tendenci, nicméně přímý kauzální vztah tu nelze prokázat. Spokojenost jsme následně měřili pomocí sady specifických položek, které představuje graf 1. Porovnání deklarované spokojenosti s jednotlivými aspekty práce s hodnocením důležitosti daného kritéria ukazuje na místa, kde se vyskytují určité tenze nebo napětí. Jako velmi důležité jsou (průměrem na pětistupňové škále) hodnoceny následující položky: vztahy mezi zaměstnanci 1,6 organizace práce 1,7 vztahy vedení k zaměstnancům 1,8 obsah práce 1,8 možnost pomáhat lidem 1,9 plat 1,9 Jako nejméně důležitá se překvapivě jeví možnost podílu na řízení (hodnota 2,8), i když průměr leží poměrně blízko středu stupnice. Nejmenší spokojenost charakterizuje položky: plat 3,5 zaměstnanecké výhody 3,4 vztah vedení k zaměstnancům 3,3 spravedlnost v odměňování 3,0 informovanost, možnost podílu na řízení, vlastní perspektiva 2,9 Tabulka I: Faktorová analýza indikátorů spokojenosti s prací Nerotovaná matice Komponenty Rotovaná matice Odměňování Obsah Vztahy Dojíždění Spokojenost: S - odměňování 0,50-0,54-0,12-0,10 odměňování 0,73 0,11 0,07-0,12 S plat 0,49-0,55-0,10 0,11 plat 0,74 0,09-0,01 0,09 S - výhody 0,54-0,41 0,04 0,17 výhody 0,65 0,10 0,14 0,20 S - obsah práce 0,47 0,57-0,08 0,28 obsah práce -0,18 0,60 0,30 0,38 S - schopnosti 0,63 0,35-0,39 0,10 schopnosti 0,11 0,79 0,17 0,12 S - postavení 0,60 0,12-0,51-0,06 postavení 0,28 0,74 0,05-0,09 S - perspektivy 0,70-0,11-0,26-0,08 perspektivy 0,51 0,52 0,21-0,05 S - vztah vedení 0,67-0,19 0,35-0,14 vztah vedení 0,51 0,05 0,60 0,05 S - vztah zaměstnanci 0,46 0,22 0,31-0,40 vztah zaměstnanci 0,05 0,13 0,68-0,19 S - pověst 0,63-0,08 0,44-0,04 pověst 0,39 0,02 0,65 0,17 S - participace 0,63 0,04 0,01-0,10 participace 0,33 0,37 0,41 0,01 S - organizace 0,61 0,38 0,13-0,22 organizace 0,02 0,42 0,63-0,03 S - pracovní doba 0,50 0,28 0,03 0,01 pracovní doba 0,06 0,39 0,39 0,13 S - zvyšování kvalifikace 0,65-0,12-0,29-0,04 zvyšování kval. 0,49 0,50 0,15-0,03 S - dojíždění 0,24-0,05 0,18 0,82 dojíždění 0,19 0,03-0,04 0,85 S - informovanost 0,60-0,22 0,19 0,05 informovanost 0,51 0,11 0,38 0,17 S - možnost pomáhat 0,47 0,36 0,29 0,20 možnost pomáhat -0,04 0,25 0,52 0,39 Extraction Method: Principal Component Analysis. Extraction Method: Principal Component Analysis. Rotation Method:Varimax with Kaiser Normalization. Variance: 31 % % 11 % 2 % 27 % 5 % Ano, rozhodně chce změnit zaměstnání Uvažuje o odchodu z FTN Změna v rámci FTN Zatím ne Graf II: Fluktuační tendence / Stabilizace Určitě ne, chce zůstat Směr fluktuace N % 1. práce na nějaké soukromé klinice, specializované ambulanci, apod ,5 2. práce u soukromého lékaře na obvodě, poliklinice 42 12,5 3. něco podobného, jako nyní ,9 4. nějaká manažerská, organizační práce 25 7,4 5. výjezd na zahraniční misi, stáž, apod. 21 6,2 6. nějaká náročná odborná práce (záchranná služba, JIP) 28 8,3 7. sociální služby, pečovatelská péče 17 5,0 8. něco jiného, co konkrétně: 14 4, Neodpovědělo 18 CELKEM 355 Tabulka II: Vliv hodnocení stránek práce na celkovou spokojenost a stabilizaci Celková Stabispokolizace jenost Stabilizace -0,27 - S - odměňování 0,15-0,14 S - plat 0,22-0,17 S - výhody 0,16-0,17 S - obsah práce 0,23-0,12 S - schopnosti 0,26-0,14 S - postavení 0,21-0,11 S - perspektivy 0,22-0,15 S - vztah vedení 0,27-0,23 S - vztah zaměstnanci 0,28-0,19 S - pověst 0,25-0,25 S - participace 0,22-0,13 S - organizace 0,30-0,18 S - pracovní doba 0,16-0,15 S - zvyšování kvalifikace 0,10-0,09 S - dojíždění -0,01-0,01 S - informovanost 0,17-0,14 S - možnost pomáhat 0,19-0,04 Pozn.: Hodnoty Kendallova koeficientu tau. 84 Pracovní spokojenost zdravotních sester

6 U tří položek s převahou nespokojenosti navíc dochází k největšímu rozdílu v porovnání s důležitostí.vedle otázek odměňování a vztahu vedení nemocnice k zaměstnancům se jako tenzní ukazuje také oblast organizace práce. Faktorová analýza (viz tab.1) naznačuje jednak vliv obecného faktoru spokojenosti s prací (první komponenta v nerotovaném řešení), jednak možnost členění baterie do čtyř oblastí, kde už ale spokojenost s dojížděním představuje relativně specifický faktor. Spokojenost s prací je tedy formována Celkově mírně převažuje spokojenost. Je příznačné, že z hlediska důležitosti stojí výše kvalita interpersonálních vztahů nad hodnotou platu, v tom tedy spatřujeme určitý stabilizační potenciál (pokud pochopitelně bude udržena solidní kvalita vztahů na pracovišti a celkového sociálního klimatu). Na celkovou spokojenost s prací působí pozitivně zejména spokojenost s organizací práce, se vztahy na pracovišti, patří sem také podle předpokladů obsah práce a využití schopností, důležitá je také dobrá pověst nemocnice. Otázka na případnou fluktuaci ukázala spíše latentní tendenci a potvrdila určitý potenciál stabilizace. Spokojenost s prací ovlivňuje stabilizaci (korelační koeficient tau = 0,27), ale spíše v určitém celkovém vyznění, než v jednotlivých položkách (viz tab. II). Stabilizaci zhoršuje, není-li zaměstnanec přesvědčen o dobré pověsti nemocnice a není-li spokojen se vztahy vedení k zaměstnancům. Stabilizace zaměstnanců je vcelku dobrá, avšak u třetiny pozorujeme určitý fluktuační potenciál. Ten zatím působí spíše skrytě. Nejméně stabilizovanou skupinou jsou sestry ve věku od 26 do 35 let, kde jen polovina neuvažuje o změně, naopak 40 % hrozí odchodem. V nejmladší skupině je rizikových 37 %, v kategorii stále ještě třetina. Tabulka III: Charakteristiky práce a pracoviště Řekl/a byste o svém pracovišti, že: Rozhodně Spíše Spíše Rozhodně Průměr ano ano ne ne A. Plnění pracovních úkolů je jen málokdy zdrojem výrazného nebo trvalejšího stresu ,66 B. Je dobré, že člověk vidí konkrétní výsledky své práce ,42 C. Práci charakterizují neustálé změny pokynů a instrukcí ,14 D. Chování zaměstnanců občas nese stopy alibismu ,31 E. S prací v přesčasech nebo o svátcích se většina zaměstnanců ochotně smíří ,26 F. Moje práce nepřináší nějaké škodlivé zdravotní vlivy a důsledky ,63 G.Ti nejschopnější bývají přetěžováni ,28 H. Naší práce si málo cení lékaři ,09 I.Většina pacientů naši práci a péči umí ocenit ,25 J.Vztahy s kolegyněmi nejsou příliš dobré ,98 K. S nadřízenou sestrou vycházíme výborně ,74 L.Vadí mi vysoký podíl administrativy v mé pracovní náplni ,82 M. Moje situace, pokud jde o bydlení, je dobrá ,90 N. Je zde dlouhodobý nedostatek personálu ,79 O. Přístrojové a materiální vybavení je tu skutečně dobré ,75 P. Rozpis služeb většinou respektuje mé požadavky a potřeby ,78 Q. Pracovní době je zde značně nepravidelná ,51 R.Velkou část pracovní doby věnujeme nekvalifikovaným činnostem ,45 S. Máme zde solidní zázemí (místo pro odpočinek, na převlečení) ,73 T.Tohle oddělení bude mít vždycky dobrou perspektivu ,11 Vliv na odměňování Průměr kvalifikace 2,14 výkon 2,46 odsloužená léta 2,34 potřebnost rodiny 3,15 přesčasy 2,81 příplatky za riziko 2,88 Průměr na škále, kde 1 = rozhodující význam, 4 = žádný význam Vztahy v nemocnici Průměr (1-4) shoda zájmů vedení a zaměstnanců 2,61 rozpory s vedením kliniky 2,47 dobré sociální klima 2,65 spolupráce mezi útvary 2,49 jasné cíle od vedení 2,44 Tabulka IV: Podmínky pro nábor a stabilizaci Řekl/a byste o svém pracovišti, že: Rozhodně Spíše Spíše Rozhodně ano ano ne ne a. získání kvalitních a schopných sester není tak velkým problémem, jak se někdy říká b. většina lidí by své zaměstnání neměnila, jinde by si nepomohli c. lidé jako já musí brát ohled na to, aby mohli pečovat o své děti, měli k dispozici školky, družiny, apod d. stačilo by, aby někde jinde nabízeli příplatky na stravování nebo dopravu, a hodně lidí by odešlo e. bylo by určitě snadné nabídnout zaměstnancům některé zajímavé výhody třemi zdroji: spokojeností s odměňováním, spokojeností s obsahem práce a perspektivou, a s kritériem vztahů, do kterého spadá i organizace práce. Korelační analýza prokázala, že většina dílčích položek škály spokojenosti koreluje s celkovým hodnocením práce (zaměstnání). Úvahy o odchodu jinam (varianta 2 základní otázky na stabilizaci) jsou typické pro ty, které bydlí na ubytovně (45 %) nebo nejsou české národnosti (44 %). Rozhodnutí dělat něco jiného (varianta 1) je ale asociováno spíše s bydlením v podnájmu (5 % rozhodně ano ). Pracovní spokojenost zdravotních sester 85

7 Závislost stabilizace na zastávané pozici je poněkud překvapivá.vyšší pozice v řízení zřejmě podporuje úvahy o změně, ať už stojí v pozadí nespokojenost se současnou situací na pracovišti, anebo jen výskyt dalších příležitostí jinde. U vedoucích sester uvažují o změně skoro dvě třetiny, u staničních pozorujeme vyšší podíl již rozhodnutých odejít. Zajímavé jsou pak informace o možných směrech fluktuace. Údaje od celého souboru ukazují spíše pestrou paletu alternativních nabídek profesního uplatnění zdravotních sester. Skoro 40 % dotázaných by ale volilo podobné zařazení, atraktivní jsou ještě soukromé kliniky nebo specializované ambulance. Jen asi osmina by uvažovala o práci u soukromého lékaře, nejde tedy o výraznou konkurenci (bráno samozřejmě z pohledu nemocnic, protože i v tomto segmentu se časem může projevit nedostatek pracovních sil). Tabulka V: Další aspekty stabilizace Nejmladší sestry uvažují spíše o přechodu na obvody nebo polikliniky, kategorie uvažuje též o privátních, specializovaných klinikách, s věkem stoupá zájem o něco podobného, zčásti o sociální služby nebo něco jiného. Zahraniční stáže jsou atraktivnější pro skupinu 26 až 35 let (12 %). Jsou atraktivní pro diplomované specialisty a zejména pro magistry. Pracovní podmínky, organizace a řízení Spokojenost i nespokojenost s prací mohou Širší rámce a kontexty stabilizace Rozhodně Spíše Spíše Rozhodně ano ano ne ne a. Hodně pracovníků cítí, že jejich rodiny ztrácejí pochopení pro nároky zaměstnavatele b. Při debatách se zaměstnanci jiných oddělení většinou své pracoviště chválíme a oceňujeme c. Neměl/a bych problém doporučit práci zde svému dobrému známému, přátelům nebo členům rodiny d.většina zaměstnanců není ochotna stěhovat se někam za lepším zaměstnáním e. Dnes je třeba počítat s tím, že rodina se musí přizpůsobit tomu, co požaduje zaměstnavatel f. Solidní plat stojí za to, aby člověk překousl nějaké nepohodlí nebo stres g. Dnes je hodně důležité mít řadu dobrých kontaktů na zdravotnická zařízení a lidi v nich h. Současné reformy zdravotnictví vzbuzují obavy o budoucnost jednotlivých nemocnic a klinik Zkuste prosím odhadnout, kolik procent času zabírají jednotlivé pracovní činnosti v rámci Vašeho běžného pracovního dne (stačí přibližný odhad, součet by měl dát dohromady 100) A. Kvalifikované práce odpovídající vaší pozici 48 B. Méně kvalifikované práce, které by mohl zvládnout někdo jiný 24 C. Takové práce, které by podle Vašeho názoru měli vykonávat lékaři 11 D. Ostatní doplňkové činnost, které patří k vaší práci 13 Tabulka VI: Pokud máte pocit, že určitá část pracovní náplně neodpovídá vaší kvalifikaci, jak moc vám tato okolnost vadí? Velmi Částečně Moc ne Vůbec ne A. u méně kvalifikovaných činností B. u náročnějších činností vyplývat z nejrůznějších příčin. K jejich indikaci sloužil blok otázek usilujících o zmapování některých specifických problémů zaměstnání v nemocnici. Některé rizikové (hůře hodnocené) položky jsme v kolonce průměr vyznačili tučně. Z hlediska stabilizace se ale jako latentně riziková jeví hlavně otázka G (viz tab. III), tedy přetěžování schopných pracovníků (tau = 0,16 p<0,01). Podrobnější analýza této baterie výroků přitom ukázala, že se v nich neprojevuje tendence k nějakému globálnímu hodnocení, neboť faktorová analýza odhalila několik skupinových faktorů. Znamená to, že se v této části dotazníku sestry vyjadřovaly poměrně specificky k jednotlivým aspektům práce, které dokázaly poměrně zřetelně odlišit. Nejvýraznějšími problémy zůstávají i v tomto pohledu nedostatek personálu, množství administrativy, nedostatečné ocenění práce sester za strany lékařů, změny pokynů a instrukcí, zázemí na pracovišti nebo přístrojové vybavení. Charakteristiky odměňování ukazují na rozhodující roli kvalifikace, avšak princip seniority jakoby přebíjí princip výkonu. Dílčí roli hrají přirozeně i přesčasy a příplatky. Zejména průměrná pozice výkonového principu by stála za pozornost, i když snaha o přiměřené ocenění výkonnosti jedince může narážet i na principy skupinové solidarity nebo na fenomény závisti a narušení vztahů. Ostatně těžko lze stanovit zcela jasná a nezpochybnitelná kritéria vysokého pracovního výkonu u profese, kde hraje obrovskou roli také lidský přístup k pacientům, trpělivost, apod. Zkoumané zařízení nemůže plně spoléhat na stabilizační efekt dobrého sociálního klimatu.to bylo hodnoceno na čtyřstupňové škále jako mírně negativní, což není v českých podmínkách zcela obvyklé. Zřejmě jde o odraz napjatějších vztahů směrem k vedení, které se v daném zařízení v posledních letech několikrát měnilo. Ostatně žádná z uvedených položek nebyla hodnocena kladně, převažuje tendence rozdělit názory půl na půl. Téměř všechny položky této baterie jsou ve statisticky významném vztahu ke stabilizaci, důležitá je zejména spolupráce mezi útvary (tau = 0,22 p<0,01). Naproti tomu vztahy k nejbližším nadřízeným se jeví jako relativně dobré, oceňována je jejich náročnost i férovost v jednání, důležité je, že sestry cítí možnost zastání. Nezdá se, že by nadřízení nepřipouštěli diskusi. Právě tyto aspekty mírně podporují stabilizaci (většina korelací kolem 0,15 při p< 0,01). Další baterie se soustředila na styl práce na celém útvaru (klinice, pracovišti). I zde šlo především o hodnocení vedení útvaru. Nápadný je z této strany pociťovaný důraz na kvalitu práce a výkonnost, a dále snaha o úspory. Předností zůstává ještě také odborná úroveň péče a zájem na proškolení personálu. Největší slabinou je údajný nezájem o názory řadových pracovníků a nedůvěra v jejich schopnosti. Můžeme se domnívat, že tyto tendence bychom našli ve většině zařízení tohoto typu. 86 Pracovní spokojenost zdravotních sester

8 Specifické problémy náboru, stabilizace a kvalifikace V dotazníku jsme kontrolovali postoje ke stabilizaci za pomoci dalších bloků otázek. Potvrdilo se tak, že v případě nabídky nějakých výraznějších výhod jinde by část zaměstnanců o změně mohla uvažovat, samozřejmě platí, že lidé u nás něco takového prostě očekávají. Ověřili jsme si též, že po dvě třetiny dotázaných je důležité zajištění péče o děti a rodinu. Zajímavé je, že v otázce na snadnost náboru jsou kladné i záporné názory v rovnováze. Z hlediska stabilizace bereme jako důležité sdělení, že jen menší část respondentů si myslí, že jinde by si nepomohli. Stabilizace je ovlivněna celkovou situací rodiny i širšího okolí, hodnotovými orientacemi, a nakonec i stavem zdravotnictví. Naznačuje to i další blok otázek (tab.v). Získáváme celkem plastický obraz situace. Na jedná straně jsou zaměstnanci s prací spokojeni a pracoviště spíše chválí, na druhé straně jejich rodiny často nejsou zcela spokojeny s důsledky, které povolání přináší. Potvrzuje se, že plat je významnou hodnotou. Zvláštní stabilizační funkci plní motiv, že v současné době je výhodné mít známé ve zdravotnictví. Tento postoj by nedával systému nejlepší vysvědčení. Navíc je třeba vidět, že nedávné reformní snahy byly vnímány silně negativně a zřejmě stabilizaci nepomáhají. Tabulka VII: Regresní model pro stabilizaci zaměstnance Stand. koef. Model B Std. Error Beta t Sig. 1 (Konstanta) 4,43 0,35 12,56 0,00 Věk 0,22 0,05 0,243 4,58 0,00 Řízení - péče o vzestup 0,01 0,08 0,011 0,17 0,86 Řízení - záměry vedení -0,15 0,08-0,110-1,83 0,07 Nadřízení: zastanou se -0,15 0,07-0,114-2,14 0,03 Vztahy - spolupráce -0,11 0,08-0,075-1,35 0,18 Vztahy - klima -0,06 0,08-0,042-0,70 0,48 Spok. - vztah vedení -0,15 0,07-0,145-2,31 0,02 Spok. - pověst FTN -0,17 0,08-0,120-2,03 0,04 Nabídka výhod jinde 0,19 0,07 0,147 2,86 0,00 Dependent Variable: Stabilizace R=0,49 Rsq=0,24 Tabulka VIII: Alternativní model predikce fluktuace/stabilizace R = 0,5 Stand. koef. Model B Std. Error Beta T Sig. 1 (Konstanta) 4,27 0,32 13,49 0,00 Věk 0,26 0,05 0,28 5,35 0,00 Faktor nedocenění 0,23 0,06 0,21 4,05 0,00 Faktor výsledků práce -0,11 0,06-0,10-1,95 0,05 Nadřízení - zastanou se -0,16 0,07-0,13-2,45 0,01 Spok. - vztah vedení -0,14 0,06-0,13-2,23 0,03 Spok. - pověst -0,18 0,08-0,12-2,13 0,03 Spok. - plat -0,08 0,06-0,07-1,31 0,19 A Dependent Variable: Stabilizace Do širšího kontextu podmínek stabilizace musíme zařadit i zvyšování kvalifikace. To mívá dvojaký charakter, neboť lidé mnohdy oceňují to, co potom uplatní někde jinde. Oba dva tyto směry uvažování jsou v našem souboru výrazně zastoupeny (94 % projevilo zájem). Příležitosti jsou hodnoceny jako dobré a vysoká je také spokojenost s frekvencí a s úrovní školení.to lze považovat za pozitivní prvek péče FTN o zaměstnance. Postoje ke zvyšování kvalifikace je vhodné poměřovat situací v reálném využití kvalifikace již získané. Pokusili jsme se zjistit, do jaké míry platí zkušenost, že zdravotní sestry vykonávají řadu činností, ve kterých svoji kvalifikaci nemohou využít. Samozřejmě jde též o podíl činností, které vykonávají např. za lékaře. Výzkum ukázal, že podíl nekvalifikované práce je skoro čtvrtinový, ba dokonce započítáme-li onu nadkvalifikovanou, bude to více než třetina. V otázce uváděly respondentky hrubý odhad v procentech, proto součet průměrných odhadů nedává 100. Zde je možno hledat náměty ke zlepšení situace: racionálnější využití kvalifikace má nejen význam ekonomický ve smyslu efektivnějšího vynakládání prostředků. Obecně platí, že vykonávání činností, kde kvalifikace chybí, anebo přebývá, zaměstnance neuspokojuje, většinou jim vadí (u náročnějších činností třetině něco takového příliš nevadí). Prediktory stabilizace I když v korelační analýze nacházíme řadu statisticky signifikantních vazeb na stabilizaci, až na výjimky jde o vazby poměrně slabé. Není proto snadnou záležitostí najít jednoznačné prediktory fluktuační tendence, resp. stabilizace. Prozatím jsme testovali některé jednotlivé korelace pomocí modelů vícenásobné regrese, ale jejich explanační síla nebyla příliš vysoká. V tabulce VII nabízíme pro příklad jeden z těch relativně přijatelných (zařadili jsme do něj výrazné determinanty z různých částí dotazníku). Postoje mají tendenci k vytváření homogennějších trsů, avšak přece jen lze v modelu vystopovat, že důležitou roli hrají při kontrole faktoru věku vedení a pověst nemocnice, bezprostřední nadřízení. Přesvědčení o účinnosti motivu získání výhod někde jinde rovněž souvisí s fluktuační tendencí. Nelze zapomínat, že do vlivu proměnné věk se promítají mnohé další charakteristiky. Právě mladší sestry bydlí častěji na ubytovnách, jsou svobodné a nemají děti, zřejmě mezi nimi je více příslušnic jiné než české národnosti. Stabilizace těchto skupin pracovnic bude vždy obtížnější, některé z nich jsou totiž ještě ve fázi hledání svého místa ve společnosti (na trhu práce, z hlediska trvalého bydlení, apod.). V tomto celkovém pohledu na data se ukazuje, že spokojenost se vztahy je z hlediska stabilizace důležitější, než spokojenost s platem (srovnej též tab. VIII). Spokojenost s platem sice také koreluje se stabilizací, nejde však o silný vztah (může to být ovlivněno i faktem, že platové podmínky ve zdravotnictví jsou víceméně srovnatelné). Při hledání prediktorů stabilizace se nemusíme omezovat jen na parametry spokojenosti s prací. Řadu konkrétních problémů osvětlila baterie otázek na konkrétní problémy na pracovišti, můžeme proto zkusit identifikaci některých rizikových faktorů právě v této oblasti. Faktorová analýza přináší zajímavé řešení v tom, že nabízí hned sedm relativně samostatných faktorů: celá baterie tedy dobře specifikuje konkrétní skupiny problémů (srovnej s tab. III). Přitom většina z těchto faktorů koreluje se stabilizací. Přímý lineární vztah nacházíme především u faktoru nedocenění práce sester, rozpaků nad výsledky práce (souvisí s problémem vyhoření), tendenci k odchodu posiluje i horší organizace rozvrhu práce. Pokud respondentky formulovaly své výhrady k otázkám organizace práce nebo zdravotních důsledků, bývá to spojeno spíše se snahou změnit pracoviště v rámci FTN. Platnost korelací vybraných faktorů hodnocení pracoviště můžeme rovněž otestovat pomocí vícenásobné regrese (tab. VIII). Jako úspěšný prediktor fluktuace se ukazuje ze- Pracovní spokojenost zdravotních sester 87

9 jména nedocenění práce sester (ze strany lékařů). Dříve uvažované proměnné zůstávají samozřejmě dál ve hře, explanační síla modelu se ale příliš nemění. Pro kontrolu zařazená spokojenost s platem svojí vahou nedosahuje potřebné hladiny významnosti. Platové podmínky budou zřejmě činit mnohem větší potíže ve fázi náboru. Platy Personál Stres, zodpovědnost Osobní vztahy Administrativa Vedení Vybavení Pacienti Prestiž, ocenění Organizace Vzdálenost domova Všechno Kvalifikace, využití Prostředí, zázemí Nic, nemá problémy Komunikace Motivace, ocenění Kvalifikace, kursy Privatizace Práce lékaře Čistota, úklid Lokální vlivy S ohledem na omezený prostor článku nemůžeme podrobněji komentovat význam lokálních podmínek, který se samozřejmě ukázal jako poměrně silný. Potvrdilo se, že vedle konkrétní situace na oddělení hraje roli i charakter práce. Skupinu méně stabilizovaných pracovišť tvoří ta, kde podíl uvažujících o odchodu nebo již rozhodnutých odejít činí zhruba 40 % až 50 %. Mezi nimi se objevily i náročné obory jako chirurgie, anesteziologie nebo ARK. O něco vyšší podíl sester rozhodnutých odejít jsme našli ještě v obou LDN a v Dětském centru, tyto však spadají do skupiny středně stabilizovaných. Je zřejmé, že některé faktory působí v rámci celého zařízení (platy, možnost poskytování výhod, pomoc při řešení otázek bydlení a dojíždění, vztahy vedení k zaměstnancům, informovanost, participace, atd.), řada dalších je ale vázána na určité provozní podmínky (dostatek personálu, přístroje, sociální zázemí a prostory vůbec, vztahy mezi zaměstnanci, vztahy s vedením kliniky nebo oddělení, organizace práce, vztahy s pacienty ve vazbě na typ jejich onemocnění, apod.). Některé z těchto aspektů by bylo možno ovlivnit relativně snadněji. Tento závěr můžeme doložit analýzou volných výpovědí v závěru dotazníků. I když třetina dotázaných této možnosti nevyužila, získané připomínky dokreslují situaci jak v celkových obrysech, tak z hlediska některých specifických problémů na odděleních. Zatímco v žebříčku problémů na pracovišti (graf III) se za plat a personál dostaly stres a vztahy na oddělení, v námětech na zlepšení zaznamenáváme vysokou váhu aspektů vybavení pracoviště přístroji a pomůckami, případně pracovního prostředí, zázemí, apod. Také zde však zaznívají hlasy na zlepšení vztahů a fungování vedení, často zřejmě v reakci na konkrétní problémy pracoviště. Závěr Náměty Problémy Graf III: Žebříček hlavních problémů a námětů na zlepšení (absolutní četnosti) Stabilizaci personálu je v dané případové studii možno označit jako průměrnou. Z větší části jde spíše o latentní formu (úvahy o odchodu). Ohroženější jsou mladší zaměstnankyně, nejvíce skupina let. Rizikové jsou především vlivy nedořešení životní situace (ubytování na ubytovně, přechodné pobyty cizinců), část zaměstnankyň bude ještě pravděpodobně realizovat své mateřské funkce. Větší stabilita řadových zaměstnanců otevírá trochu paradoxně otázku plánování kariéry. Spokojenost s prací působí spíše stabilizačně, je celkově dobrá. V některých oblastech ale dochází k napětí mezi důležitostí jednotlivých stránek a jejich hodnocením, největší napětí se týká: spokojenosti s platem vztahu vedení k zaměstnancům organizace práce Plat a nedostatek personálu se objevují také v popředí u otázek na konkrétní problémy pracoviště. Spokojenost s platem však nemá větší vliv na stabilizaci, zřejmě zaměstnanci necítí šanci na trhu práce na získání lukrativnější nabídky. Zdůrazňují ale případnou lákavost nabídky dalších zaměstnaneckých výhod. Na druhé straně zjišťujeme poměrně dobrou identifikaci s pracovištěm i obecnou tendenci zůstat ve zdravotnictví. Na stabilizaci mají nejsilnější vliv interpersonální vztahy v obou liniích, vertikální i horizontální: jednání bezprostředních nadřízených, zejména ochota zastat se zaměstnanců vztahy k dalším nadřízeným (respekt, otevřenost, férovost, ocenění výsledků práce) spokojenost s vztahy vedení k zaměstnancům a pověst nemocnice interpersonální vztahy na pracovišti Vliv má také organizace práce na oddělení (dostatek personálu, služby, přesčasy). Výzkum zjistil vysoký podíl nekvalifikované práce, a též činností přesahující rámec kvalifikace.to se zřejmě podílí i na psychické zátěži.v souvislosti s chováním pacientů a s případnými pochybami o smyslu práce je nutno aktivně se vyrovnávat s efektem vyhoření. Důležité jsou také postoje a chování ze strany lékařů (riziko podceňování práce, nedůvěry). Na některých odděleních půjde zřejmě o širší problematiku fungování celého vedení útvaru, které musí vedle odborných předpokladů prokazovat i kvality manažerské a lidské. Pozitivním prvkem situace je zájem o zvyšování kvalifikace a spokojenost s absolvovanými formami. Protože však organizační kultura není příliš rozvinuta, stálo by za pokus prosazovat systematičtěji v českých nemocnicích určité zásady a normy zejména ve vztazích mezi zaměstnanci. Předností zůstává důraz na odbornost, kvalitu péče a spolehlivost. Otevřenými otázkami zůstávají např. podíl administrativy nebo časté změny předpisů nebo rozhodnutí. 88 Pracovní spokojenost zdravotních sester

10 I když část problematiky stabilizace odráží situaci vždy v konkrétním zdravotnickém zařízení, část problémů souvisí se stavem celého českého zdravotnictví. A to přinejmenším v tom, že jde o specifický trh práce, který nedává tolik možností k pružnému reagování. Nevzniknou-li podmínky pro úspěšnější nábor již ve fázi rozhodování o volbě studijního oboru, bude management nemocnic záhy stát před úkolem získávat pracovní sílu ze zahraničí, což jak výzkum naznačil přinese jenom další problémy s následnou stabilizací. Chybou by bylo také spoléhat na efekt momentální hospodářské krize, která může fluktuační tendenci tlumit, protože ten může být kompenzován dalším otevřením pracovního trhu za západní hranicí. SOUHRN Zdravotnická zařízení stojí v dnešní době ve světě i u nás před závažným problémem, kterým je získání a udržení zkušených a motivovaných zdravotnických pracovníků, zejména zdravotních sester. Management nemocnic se proto musí intenzivně zabývat nejen mírou spokojenosti pacientů, ale i pracovní spokojeností zdravotnického personálu. Nedostatek středního zdravotnického personálu se začíná projevovat v celé řadě zařízení a neomezuje se jen na pracoviště s vysokou pracovní zátěží nebo na lokality nabízející dostatek jiných pracovních příležitostí.v nejbližších letech se přitom budou problémy s náborem nových zájemců a zájemkyň zřejmě dále stupňovat a ani stabilizace stávajícího personálu nebude zcela jednoduchou záležitostí. Autoři prezentují výsledky výzkumu, jehož cílem bylo zkoumat pracovní spokojenost zdravotních sester a faktorů, které ovlivňují jejich pracovní spokojenost v konkrétním zdravotnickém zařízení Fakultní Thomayerově nemocnici v Praze. Práce směřuje k získání širšího obrazu sociálního postavení sester a o identifikaci specifických charakteristik jejich práce z hlediska obsahu, využití kvalifikace a motivace.vzhledem k tomu, že fakultní nemocnice není až tak specifickým objektem, je studie zaměřena právě na tyto obecnější aspekty a pokouší se o některé dílčí generalizace. Klíčová slova: pracovní spokojenost, stabilizace zaměstnanců, nedostatek zdravotních sester, ošetřovatelství Literatura 1. Bártlová, S.: Pracovní spokojenost zdravotních sester v České republice, Zdravotnictví v České republice 3/IX, 4/IX 2006, s , s Baumann A., Yan J., Degelder J. & Malikov K.: Health Human Resource Series Number 4. Retention strategies for nurses: A four country comparison. Geneva: International Council of Nurses, Blegen, M. A. Nurses job satisfaction: A meta-analysis of related variables. [Electronic version]. Nursing Research, 42 (1), 1993, s Buriánek, J.: K metodologii zkoumání organizační kultury. IN: J. Šubrt (ed.), Organizace, rozhodování, řád a změna. Acta Un.Car., Phil. et hist. 1-04, Studia sociologica XIV. Karolinum, Praha 2006, s Kramer, M., Schmalenberg, C.: Essentials of Magnetic Work Environment, Nursing, 34(6), 2004, s Lonbay, J.:. The free movement of health care professionals in the European Community, in: R. Goldberg, J. Lonbay (eds). Pharmaceutical Medicine, Biotechnology and European Law. Cambridge University Press, Cambridge, Vévoda, J., Ivanová, K., Horváth, M.: Pracovní motivace zdravotních sester, Zdravotnictví v České republice, č.1/viii/2005, s Média o zdravotních sestrách Česko postrádá zdravotní sestry, důsledky pocítí pacienti V Česku hrozí zhoršení kvality ošetřovatelské péče, chybějí zdravotní sestry. Nemocnice kvůli tomu zavírají svá oddělení, oznámila novinářům prezidentka České asociace sester (ČAS) Dana Jurásková.Výpadky už nedokážou vyplnit ani cizinky. Jen v hlavním městě chybí přes 400 sester. Kolik jich chybí v celé republice, nikdo nespočítal, uvedla ihned.cz Nemocnice Motol zoufale hledá zdravotní sestry. Nabízí jim byt za 40 Kč Bude to za 40 korun na den,což je lacinější než cesta tam a zpět do práce, říká ředitel Motola Miloslav Ludvík.V Praze totiž stojí jedna jízdenka šestadvacet korun idnes Zdravotní sestry se cítí málo ohodnoceny, předají petici ministryni zdravotnictví Zdravotní sestry si stěžují, že jsou špatně ohodnoceny a jejich povolání má malou společenskou prestiž. Budou proto dopisem apelovat na ministryni zdravotnictví Danielu Filipiovou (ODS), aby zjednala nápravu Mediafax ON-LINE: prezidentka asociace zdravotních sester o platech Zdravotním sestrám vzrostou od července platy o 15 procent. V průměru by to mělo být asi o 2500 korun. Průměrný plat sestry v České republice činí korun, odpověděla Jurásková na dotaz čtenáře. V jiné odpovědi pak dodala, že ani peníze nejsou všechno. Plat je důležitý, ale stejně důležité jsou pracovní podmínky, složení týmu i atmosféra na pracovišti. Tyto okolnosti se bohužel předpisy změnit nedají, míní Jurásková ČTK / tn.nova.cz Opatření ministerstva odlivu sester příliš nezabrání Opatření ministerstva zdravotnictví, která mají zastavit odliv sester jsou sice dobrým začátkem, personální situaci ale zřejmě vyřešit nedokážou. Myslí si to alespoň zastupující prezidentka České asociace sester Anna Skalická. Domnívám se, že červnové navýšení (asi 3,5 %) není pro sestry nijak příliš motivující. Pravděpodobně zajímavější bude od počátku července možnost navýšení platové třídy. dodává pro ZDN.cz Skalická... ZDN VZP navýší letos úhrady o 790 milionů korun, hlavně na sestry Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) navýší ještě letos úhrady zdravotnickým zařízením o 790 milionů korun. Peníze by měly státní, krajské i soukromé nemocnice a ambulance použít především na platy zdravotních sester... ČTK Pracovní spokojenost zdravotních sester 89

11 SUMMARY: THE MOST IMPORTANT PROBLEMS IN FUNDING HEALTH CARE AND REHABILI- TATION CARE IN SOCIAL CARE ESTABLISHMENTS Bruthansová D., Červenková A., Jeřábková V. Ošetřovatelská a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociálních služeb According to law, social care establishments must provide health care to persons to whom they tender services. Research Institute for Labour and Social Affairs (RILSA) performed a questionnaire-based survey in 2008 on funding of health care and rehabilitation care in long-term social care establishments. We found, that health insurance companies refuse to cover some care and that some care they cover only partially. So social service establishments cover it from current noncapital expenditures, i.e. at the expense of other clients. There is also lack of attention and support given to rehabilitation, both by health insurance companies and the clients of the establishments. Key words: social care establishments, residential social services, providers of social services, health care, rehabilitation, Health Insurance Companies, care allowance O autorkách: JUDr. Daniela Bruthansová, Ing. Anna Červenková, Ing.Věra Jeřábková Výzkumný ústav práce a sociálních věcí v.v.i., Praha ( VÚPSV) Daniela Bruthansová, Anna Červenková, Věra Jeřábková Úvod Nejvýraznější ze změn ve způsobu financování pobytových zařízení sociálních služeb v důsledku nabytí účinnosti z.č. 108/2006 Sb., o sociálních službách je nově zavedený příspěvek na péči (PnP), což přináší 7 a následující citovaného zákona. Příspěvek na péči se poskytuje osobám závislým na pomoci jiné fyzické osoby a to ve 4 stupních (lehká, středně těžká, těžká a úplná závislost) a v sociálním systému nahrazuje do té doby poskytované zvýšení důchodu pro bezmocnost a příspěvek při péči o osobu blízkou. Přepočet z dosavadních dávek a přiznání nových příspěvků bylo prováděno v průběhu 2. pololetí roku 2006 a v roce 2007, takže data o výši příspěvku a o struktuře jeho příjemců nejsou ještě plně ustálena. U příjemců příspěvku na péči, kteří žijí v zařízeních pobytových služeb s výjimkou týdenních stacionářů se podle 73 odst. (4) písm. a) z.č. 108/2006 úhrada za péči stanoví ve výši přiznaného příspěvku, což v praxi znamená, že příspěvek na péči, přiznaný klientu pobytového zařízení sociálních služeb, se stává příjmem tohoto zařízení. Uvedené ustanovení se již odrazilo ve změně struktury financování pobytových zařízení sociálních služeb za rok Srovnatelné údaje máme sice jen za domovy pro seniory, ale je z nich vidět, že stoupla jak průměrná roční výše úhrady od jednoho klienta (o Kč) tak její procentní podíl na neinvestičních výdajích (o 13 procentních bodů). Srovnání za jiné typy rezidenčních zařízení není možné (změna definic podle z. č. 108/2006 Sb.) Význam příspěvku na péči (PnP) pro financování pobytových zařízení sociálních služeb je ve studii vypracované v odboru sociálních služeb MPSV počátkem roku 2009 charakterizován takto: Zcela zásadní je pokles uživatelů pobytových služeb sociální péče, kteří nedisponují příspěvkem na péči, což naznačuje pozitivní trend v postupné proměně klientů těchto služeb tak, aby v těchto zařízeních byla poskytována péče těm osobám, kteří ji fakticky potřebují (Vybrané statistické údaje o financování sociálních služeb a příspěvku na péči, 2009). Zatím co zavedení příspěvku na péči bylo pro pobytová zařízení sociálních služeb nesporným finančním přínosem, je pro ně další povinnost, kterou jim nově ukládá 36 z.č. 108/2006 Sb., z finančního hlediska více než problematická. Jde o povinnost zajistit zdravotní péči osobám, jimž jsou tyto služby poskytovány. Nejedná se zde o péči poskytovanou zdravotnickými zařízeními pojištěncům, žijícím v pobytových zařízeních, ale jde zejména o soustavnou ošetřovatelskou a rehabilitační péči poskytovanou uvnitř zařízení. Tuto péči mohou poskytovatelé zajistit buď prostřednictvím zdravotnického zařízení anebo prostřednictvím svých zaměstnanců, kteří mají k této práci odbornou způsobilost. Jelikož ošetřovatelská a rehabilitační péče má charakter péče zdravotní, uzavírají rezidenční zařízení smluvní vztah s příslušnými zdravotními pojišťovnami. Ty by jim poté měly hradit provedené výkony podle stejného principu, jako je hradí zdravotnickým zařízením. Nicméně vzhledem k četným stížnostem poskytovatelů na zdravotní pojišťovny, které jim ošetřovatelskou a rehabilitační péči v celém požadovaném rozsahu neproplácejí, vyvstává řada problémů spojených především s ekonomickou otázkou jejího poskytování. 1. Zdroje informací Zmapování nejzávažnějších problémů ve financování ošetřovatelské a rehabilitační péče v rezidenčních zařízeních poskytujících sociální služby bylo provedeno na základě dotazníkového šetření VÚPSV, které se usku- 90 Ošetřovatelská a rehabilitační péče

12 tečnilo v období červen-srpen 2008 za rok Toto šetření bylo doplněno o údaje z ankety, kterou uskutečnil krajský úřad Moravskoslezského kraje v červnu 2008 za 2. pololetí roku 2007 a za leden až květen Údaje o příspěvcích na péči z těchto pramenů byly navíc porovnány se šetřením MPSV z února Při výběru respondentů pro šetření VÚPSV se vycházelo z 36 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách (v platném znění), v němž jsou odkazem na 34, odst. 1 písm. c) až f) uvedena zařízení sociálních služeb, jejichž poskytovatelé jsou povinni zajistit zdravotní péči osobám, jimž jsou poskytovány pobytové sociální služby. Jsou to: týdenní stacionáře domovy pro osoby se zdravotních postižením domovy pro seniory domovy se zvláštním režimem Šlo o záměrný (úsudkový) výběr, provedený ve spolupráci s Asociací poskytovatelů sociálních služeb. Z 350 rozeslaných dotazníků se navrátilo 119 použitelných tj. 34 % Tabulka I: Průměrné investiční výdaje a průměrná úhrada na 1 obyvatele ročně v domovech pro seniory v letech Průměrné Průměrná Podíl úhrady neinvestiční Index úhrada Index na výši Rok výdaje (2005 = 100) od 1 obyvatele (2005 = 100) nákladů na 1 místo ročně v Kč na 1 místo a rok v Kč a rok v % % % 35, % % 36, % % 49,75 Pramen: Základní ukazatele z oblasti práce a sociálního zabezpečení v České republice ve vývojových řadách a grafech, Praha, MPSV 2007 a 2008 Tabulka II: Velikost zařízení podle dotazníkového šetření VÚPSV v rozdělení na čtyři typy zařízení Počet Celková Průměrná Typ zařízení Počet % zařízení kapacita % velikost zařízení (validní (lůžek) zařízení odpovědi)* (lůžek) I. Domov pro seniory 50 42, % 104 II. Domov pro osoby se zdravotním postižením 37 31, % 87 III. Kombinovaná rezidenční zařízení bez terénních služeb 26 21, % 142 IV. Kombinovaná rezidenční zařízení s terénními službami 6 5, % 66 CELKEM % 106 Poznámka: *) Pět zařízení kapacitu neuvedlo Tabulka III: Počet krajem zřizovaných residenčních zařízení sociální péče a jejich kapacita v Moravskoslezském kraji (MSk) za 1. pololetí 2008 počet % kapacita % průměrná velikost ústavů (lůžka) zařízení (lůžka) samostatné domovy pro seniory (DpS) 5 19% % 123 samostatné domovy pro zdravotně postižené (ZP) 10 37% % 89 DpS+ZP 3 11% % 121 DpS+ZR (ZR = domovy se zvláštním režimem) 8 30% % 142 Domov pro zdravotně postižené a se zvl. režimem 1 4% 202 6% 202 CELKEM % % 118,6 Pramen: (tabulka 1).V Moravskoslezském kraji (MSk) oslovil krajský úřad všechna krajem zřizovaná rezidenční zařízení sociálních služeb, jichž je celkem 27. Návratnost byla 100 %.Většina respondentů vyplňovala dotazníky s velkou péčí a zájmem o věc. Pro účely další analýzy byla jednotlivá zařízení rozdělena do 4 typů, přičemž domovy se zvláštním režimem byly zařazeny do skupiny Kombinovaná rezidenční zařízení bez terénních služeb (tabulka 2). Jednotlivá zařízení poskytující sociální služby byla rozčleněna do 4 typů: Domovy pro seniory (50 respondentů), Domovy pro osoby se zdravotním postižením (37 respondentů), Kombinovaná rezidenční zařízení bez terénních služeb (26 respondentů), Kombinovaná rezidenční zařízení s terénními službami (6 respondentů). Z tabulky 2 je patrno, že převážnou většinu respondentů dotazníkového šetření VÚPSV (téměř 95 %) tvořila čistě rezidenční (pobytová) zařízení; zařízení, která kromě pobytových služeb poskytují též služby terénní, představovaly pouze 5,04 % respondentů. Porovnáním údajů v tabulce 2 a 3 zjišťujeme, že až na jeden domov pro zdravotně postižené a se zvláštním režimem v Moravskoslezském kraji jde vesměs o zařízení, jejichž průměrná kapacita se pohybuje kolem sta lůžek.v šetření VÚPSV je relativně více domovů pro seniory, což je dáno tím, že šetření MSk se týká pouze rezidenčních zařízení zřizovaných krajem, a zřizovatelem domovů pro seniory jsou častěji obce než kraje. 2. Struktura příjemců PnP v pobytových zařízeních sociálních služeb Struktura přiznaných příspěvků na péči u klientů v domovech pro seniory a v domovech pro osoby se zdravotním postižením byla zjišťována podle tří pramenů: 1. údaje MPSV (Vybrané statistické údaje o financování sociálních služeb a příspěvku na péči,2009) 2. šetření VÚPSV 3. údaje za 27 krajem zřizovaných zařízení v Moravskoslezském kraji. Na grafu 1 i II je názorně vidět, že struktura příjemců příspěvků na péči podle údajů MPSV a šetření VÚPSV je v zásadě podobná (což mimo jiné svědčí i o reprezentativnosti struktury respondentů v dotazníkovém šetření VÚPSV). Odlišnou strukturu však vykazují krajská zařízení v Moravskoslezském kraji. Zaráží zejména podstatně menší podíl klientů, kteří nepobírají žádný příspěvek, a to jak v domovech pro seniory (7 % proti 27 %), tak i v domovech pro osoby se zdravotním postižením (1 % proti 8 10 %). Naproti tomu je však v Moravskoslezském kraji daleko vyšší podíl příjemců s úplnou závislostí (příspěvek IV. stupně), a to zejména v domovech pro osoby se zdravotním postižením. Značný rozdíl mezi údaji za ČR celkem a údaji za Moravskoslezský kraj vedl ke zjištění struktury PnP i v ostatních krajích (graf 3). Ošetřovatelská a rehabilitační péče 91

13 V Moravskoslezském kraji jde vesměs o domovy, jejichž zřizovatelem je kraj, kdežto u ostatních pramenů jsou zahrnuta i zařízení, kde zřizovatelem jsou obce, neziskové organizace i soukromé osoby. V grafu 3 je proto porovnána struktura příspěvků na péči podle krajů u všech pobytových zařízení (bez ohledu na zřizovatele). 75 % bez PnP a 4 % PnP IV. stupně, Královéhradecký 69 % bez PnP a 8 % PnP IV. stupně). Rozdílností ve struktuře příspěvků na péči podle jednotlivých krajů se projevuje nejednotnost v metodice uznávání stupně závislosti a přiznávání PnP. Závislost na péči není ukazatel čistě zdravotní, 3.Vztah mezi stupněm PnP a potřebou ošetřovatelské a rehabilitační péče Příspěvek na péči se poskytuje osobám, závislým na pomoci jiné fyzické osoby.v 9 z.č. 108/2006 Sb. se jako kritéria uvádějí schopnost péče o vlastní osobu a soběstačnost, tj. ČR celkem MPSV šetření V/PSV za ČR Moravskoslezský kraj I. stupeň II. stupeň III. stupeň IV. stupeň bez PnP Graf I: Histogram rozdělení četnosti podle druhu PnP u klientů domovů pro seniory 2008 (v %) Hlavní město Praha Středočeský kraj Jihočeský kraj Plzeňský kraj Karlovarský kraj Ústecký kraj Liberecký kraj Královéhradecký kraj Pardubický kraj Vysočina Jihomoravský kraj Olomoucký kraj Zlínský kraj Moravskoslezský kraj I. stupeň II. stupeň III. stupeň IV. stupeň bez příspěvku Graf III: Struktura klientů pobytových zařízení sociálních služeb podle krajů 2008 Prameny: 1) Vybrané statistické údaje o financování sociálních služeb a příspěvku na péči, MPSV únor ) Statistická ročenka z oblasti práce a sociálních věcí 2007, MPSV 2008 Poznámka: Počet klientů pobytových zařízení bez příspěvku na péči pramen 1) neuvádí, musel být proto zjištěn dopočtem k celkovému počtu klientů pobytových zařízení podle pramene 2), který však data za rok 2008 neuvádí. Podíl klientů pobytových zařízení bez PnP je tudíž odhadnut podle dat za rok ČR celkem MPSV šetření V/PSV za ČR Moravskoslezský kraj I. stupeň II. stupeň III. stupeň IV. stupeň bez PnP Graf II: Histogram rozdělení četností podle druhu příspěvku na péči u klientů domovů pro osoby se zdravotním postižením 2008 (v %) I když podíl klientů pobytových zařízení bez příspěvku na péči byl stanoven na základě odhadu, lze z grafu 3 vyvodit některé zajímavé souvislosti.v Moravskoslezském kraji je podíl klientů bez PnP nejmenší a stejně jako v kraji Libereckém nedosahuje ani 20 %. Naproti tomu v těchto krajích je nejvyšší podíl klientů se IV. stupněm PnP (s úplnou závislostí) a to v Moravskoslezském kraji 26 % a v kraji Libereckém 20 %. Regionální vlivy zde nemohou hrát roli, neboť právě opačný poměr je v sousedních krajích Zlínském a Královéhradeckém (Zlínský Tabulka IV: Názory krajských rezidenčních zařízení sociálních služeb MSk na vztah mezi stupněm PNP a potřebou ošetřovatelské a rehabilitační péče Souhlasíte s názorem, že čím vyšší je stupeň závislosti, ano ne neví tím větší je potřeba zdravotní péče? Podíl v % 26 % 22 % 52 % nýbrž sociální a jako takový by měl být přiznáván a interpretován. Proto stanovení jeho stupně by nemělo být v konečné fázi výhradně v rukou posudkového lékaře podle klasifikace MKN-10, nýbrž mělo by být dostatečně přihlédnuto i k možnostem aktivity a participace podle klasifikace MKF. MKF oproti čistě zdravotním hlediskům klasifikace MKN-10 představuje komplexnější způsob hodnocení. Tím, že účinně propojuje medicínské hledisko s hledisky sociálního charakteru, účinně napomáhá objektivně hodnotit situaci osob se zdravotním znevýhodněním a předcházet tak jejich sociálnímu vyloučení. schopnost zvládat jednotlivé úkony každodenního života. Pomoc, poskytovaná jednotlivým příjemcům PnP, nespočívá tedy výhradně v péči zdravotní, ale jedná se většinou o péči sociální. Závislost mezi stupněm PnP a potřebou ošetřovatelské a rehabilitační péče z toho tedy přímo nevyplývá. Názory na vztah mezi stupněm PnP a potřebou ošetřovatelské a rehabilitační péče zjišťoval ve svém průzkumu krajský úřad Moravskoslezského kraje (v dotazníkovém šetření VÚPSV se toto nezjišťovalo). Odpovědi uvedlo všech 27 oslovených zařízení, ale jednoznačný názor z nich vyslovila pouze necelá polovina. Z tabulky 4 je patrno, že pouze 7 respondentů vyslovilo jednoznačný souhlas, i když někteří nepřímo. Např. jedno ze zařízení, pečující o 43 klientů (z nich 30 se závislostí III. a IV. stupně) uvádí doslova: Pouze u čtyř uživatelů ve III. a IV. stupni závislosti není potřeba zajišťovat zvýšenou odbornou ošetřovatelskou a zdravotní péči. Opačný názor projevilo šest zařízení, např.: Výše proplácených zdravotních úkonů nesouvisí a není závislá na přiznaném stupni příspěvku na péči, ale na zdravotním stavu uživatelů. nebo: Objem 92 Ošetřovatelská a rehabilitační péče

14 proplácených výkonů nemá přímou vazbu na výši PnP uživatele či: Ne vždy je stáří a závislost v úkonech péče přímou úměrou ke zdravotnímu stavu uživatele ve smyslu vykazování kódů pro pojišťovny. Pro zjištění vztahu mezi závislostí klientů na péči a objemem zdravotní péče činí obtíže samotné stanovení způsobu, kterým se 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 30 % měří objem potřebné zdravotní péče. O náročnosti na zdravotní péči nepřímo svědčí i počet potřebných zdravotnických pracovníků. Bohužel ne všechna zařízení MSk uvedla strukturu klientů podle stupně závislosti a ne u všech je možné zjistit počet středních y = 61,815x 2 117,07x + 67,18 R 2 = 0, % 70 % 90 % 110 % Podíl klientů s příspěvkem na péči (všechny stupně závislosti) Graf IV: Vztah mezi podílem klientů s přiznanou závislostí na péči a počtem klientů na 1 středního zdravotnického pracovníka (ZPBD) 15 pobytových zařízení v MSk 2008 zdravotnických pracovníků, tudíž je ve vzorku pouze 15 validních odpovědí. U těchto zařízení MSk je porovnán podíl klientů s přiznanou závislostí na péči (všechny stupně) s počtem klientů, připadajících na jednoho středního zdravotnického pracovníka. Jde o vztah nepřímé úměrnosti: čím vyšší je podíl klientů se závislostí na péči, tím méně klientů připadá na 1 sestru (ZPBD) neboli tam, kde je stupeň závislosti vysoký, zvládá sestra péči o menší počet pacientů. Index determinace R2 v grafu 4 udává, kolik procent variability (měnlivosti) souboru jsme schopni vysvětlit danou funkcí (tzn. čím vyšší index determinace, tím se odhadnutá funkce jeví jako vhodnější). Závislost je poměrně Všechny Typ zařízení I. stupeň II. stupeň III. stupeň IV. stupeň stupně příspěvků Domov pro seniory -0,06-0,3-0,46-0,36-0,63 Domov pro osoby se ZP -0,04 0,48-0,24-0,22 0,07 Komb. rezidenční zařízení bez terénních služeb -0,2 0,18 0,17 0,24 0,13 Komb. rezidenční zařízení s terénními službami 0,45 0,24 0,24-0,08-0,9 Zařízení celkem -0,03 0,19-0,25-0,22-0,29 17 % Tabulka V: Korelační koeficienty, vyjadřující závislost mezi PnP a náročností na zdravotní péči podle dotazníkového šetření VÚPSP 5 % 8 % Kč Kč Kč Kč a více 70 % Graf V: Šetření VÚPSV: Podíly zařízení podle uhrazených částek od zdravotních pojišťoven na ošetřovatelskou a rehabilitační péči na jedno lůžko (2007) velmi silná; korelační koeficient zde činí -0, Tento vztah byl poté zjišťován i z údajů dotazníkového šetření VÚPSV, avšak ukázalo se, že závislost není zdaleka tak těsná, jako ve vzorku 15 krajských rezidenčních zařízení MSK naopak.ve většině případů se obě veličiny jeví jako vzájemně nezávislé (tabulka 5). 4. Nejzávažnější problémy ve financování ošetřovatelské a rehabilitační péče Data o nákladech na zdravotní péči a o jejich úhradě ze strany zdravotních pojišťoven se v rezidenčních zařízeních sociálních služeb soustavně nesledují. Je velice nesnadné přesně určit náklady na zabezpečení zdravotní péče podle 36 zákona č.108/2006 Sb. Jediným zdrojem jsou údaje získané na základě dotazníkového šetření, i když ani jeho výsledky nejsou dost dobře srovnatelné, neboť někteří respondenti uvádějí pouze hrubý odhad nákladů na zdravotnický materiál (bez mzdových nákladů), a někteří naproti tomu pouze doplácené částky na mzdové prostředky (a to v některých případech pouze čisté mzdy, jinde i s odvody na sociální a zdravotní pojištění a s administrativními náklady). 4.1 Úhrady od zdravotních pojišťoven Z dotazníkového šetření VÚPSV vyplynulo, že naprostá většina zařízení poskytuje ošetřovatelskou a rehabilitační péči na základě smlouvy se zdravotní pojišťovnou (69 %), téměř jedna čtvrtina (24 %) poskytuje na jejím základě jen ošetřovatelskou péči a pouhých 7 % respondentů smlouvu uzavřenu nemá. Na základě takto zjištěných údajů byly propočteny průměrné výše úhrad zdravotních pojišťoven na jedno lůžko za rok.v důsledku neúplnosti některých odpovědí bylo ze 119 došlých dotazníků analyzováno 110 (92 %). Výše úhrady se pohybuje v rozmezí 212 Kč až Kč na jedno lůžko ročně. Naprosté většině respondentů (70 %) jsou hrazeny částky do Kč na jedno lůžko/rok, přičemž částky nad Kč získává 8 % zařízení (graf 5). Nejnižší interval 212 až Kč je nejčastější u domovů pro seniory, častý je i u domovů pro osoby se zdravotním postižením a u kombinovaných rezidenčních zařízení bez terénních služeb. V případě kombinovaných rezidenčních zařízení s terénními službami jsou hrazeny pouze částky do Kč na jedno lůžko. Rozložení výše úhrad, placených pojišťovnami, podle jednotlivých krajů (graf 6) se jeví jako velmi nerovnoměrné. Z grafu je zřejmé, že v pěti krajích (Moravskoslezském, Jihomoravském, v kraji Vysočina, Libereckém a Plzeňském) jsou rezidenčním zařízením hrazeny částky pouze do výše Kč na jedno lůžko ročně (tj. I. pásmo). Oproti tomu Jihočeský kraj nevykazuje v tomto pásmu žádnou úhradu, za to má však ze všech krajů nejvyšší podíl uhrazených částek ve II. pásmu, tj. v intervalu až Kč (6 %), i ve III. pásmu interval až Kč (2 %). Největší podíl uhrazených částek ve IV. pásmu, tj. nad Kč na jedno lůžko ročně, náleží Karlovarskému kraji (8 % z validních odpovědí, 56 % z daného intervalu). Uvedenou nerovnoměrnost nelze vysvětlit jinak než jako důsledek nejednotnosti meto- Ošetřovatelská a rehabilitační péče 93

15 podíl ze všech validních odpovědí Hlavní město Praha Středočeský kraj Jihočeský kraj Plzeňský kraj Karlovarský kraj Ústecký kraj Liberecký kraj Královéhradecký kraj Pardubický kraj Vysočina Jihomoravský kraj Olomoucký kraj Zlínský kraj Moravskoslezský kraj I. pásmo Kč III. pásmo Kč diky proplácení zdravotních výkonů v jednotlivých krajích. Z uvedených údajů vyplývá, že poskytovatelům sociálních služeb hradí zdravotní pojišťovny na základě uzavřených smluv pouze část poskytované zdravotní péče. Zdravotní pojišťovny tak využívají nedostatečného definičního rozhraničení mezi zdravotní a sociální péčí. Vzhledem k tomu, že poskytovatelé jsou povinni svým klientům zdravotní péči zajistit, financují ji z běžných provozních (neinvestičních) nákladů, tj. vlastně na úkor klientů relativně zdravých. 4.2 Kolik rezidenční zařízení v roce 2007 doplácela na zdravotní péči Z dotazníkového šetření VÚPSV vyplynulo, že jen malá část respondentů (8 %) na ošetřovatelskou a rehabilitační péči nic nedoplácí. U ostatních však Po přepočtu jednotlivých částek doplácených z běžných neinvestičních výdajů na jedno lůžko se ukazuje, že většina (41 %) doplácených částek nepřesáhla Kč. Při rozdělení podle jednotlivých typů zařízení je patrné, že doplácené částky z běžných neinvestičních výdajů nepřesahující Kč na jedno lůžko mají největší podíl v domovech pro seniory (16 %) a v kombinovaných rezidenčních zařízeních bez terénních služeb (13 %). Částky, které přesahují Kč, činí za celý soubor validních odpovědí 18 % a jsou nejvíce zastoupeny v domovech pro osoby se zdravotním postižením (7 %). Na základě dostupných údajů a po vyloučení extrémních hodnot lze odhadnout, že doplatky na ošetřovatelskou a rehabilitační péči činí v domovech pro seniory cca 5 % neinvestičních výdajů.v domovech pro osoby se zdravotním postižením a v domovech se zvláštním režimem lze tento podíl odhadnout na cca 10 %. Zařízení si nemohou dovolit ošetřovatelskou péči neposkytnout a poskytují ji tedy z běžných neinvestičních výdajů. Ačkoli pojišťovny inkasují ze státního rozpočtu pojistné na klienty rezidenčních zařízení sociálních služeb, nutí tato zařízení hradit ošetřovatelskou péči z běžných neinvestičních prostředků (resp. na úkor dotací). II. pásmo Kč IV. pásmo Kč a více Graf VI: Šetření VÚPSV: Rozložení výše úhrad od zdravotních pojišťoven podle krajů (2007) Poznámka: Součet všech podílů u všech krajů = Problémy úhrady u jednotlivých ošetřovatelských a rehabilitačních výkonů Zdravotním pojišťovnám jsou vykazovány v zásadě nejčastěji tyto výkony: 6611 zavedení nebo ukončení odborné zdrav. péče, administrativa sestry 6613 ošetřovatelská intervence 6621 odběr a vyšetření biologic. materiálu 6623 aplikace léčebné terapie 6629 péče o ránu, dekubity, bércové vředy 6631 komplex klysma, laváže, zavádění permanentních katétrů u žen 6649 bonifikační kód za práci sestry v době prac. volna nebo klidu 6645 bonifikační kód za práci sestry od do 6.00 hodin, přičemž podle sdělení respondentů jsou největší problémy s následujícími: 6623 aplikace léčebné terapie a to zejména: podávání léků per os s následnou kontrolou dutiny ústní, aplikace injekcí i.m. měření fyziologických funkcí, aplikace inzulínu, glykémie 6649 bonifikační kód za práci sestry v době prac. volna nebo klidu 6645 bonifikační kód za práci sestry od do 6.00 hodin 6613 zdravotní rehabilitace 6629 méně náročná ošetření, aplikace mastí, bandáže DK, ošetření krvácivých ran 6635 EKG 6639 ošetřování stomie, ošetřování kožních lézí Problém je zejména s podáváním léků per os. VZP proplácí tento úkon jako zdravotní pouze u zvláště indikovaných pacientů, v ostatních případech je podání léků považováno za úkon sociální pomoci.v případě podávání léků však nejde jen o vlastní akt polknutí (i když i zde mohou nastat potíže např. při nejrůznějších neurologických diagnózách nebo v případě některé z forem demence), ale též o přípravu, rozpočítání dávek léků, apod. Přitom klienti domovů jsou často lidé staří, s oslabenou pamětí, neschopni léky správně dávkovat. Podle platných zákonů a vyhlášek však manipulace s léky nemůže být náplní práce sociálního pracovníka. Např. jeden z domovů MSk uvádí k této problematice doslova: Medikaci mělo naordinovanou 113 uživatelů, ale pouze u 59 uživatelů bylo indikováno podávání léků jako výkon ošetřovatelské péče. Podobné názory uvádějí i respondenti ze šetření VÚPSV: Až na výjimky nehradí VZP podávání léků ústy nelze vykazovat vlastní aplikaci léků uživatelem. (tj. když sestra léky připraví a pacient si pak tablety vezme a spolkne). To je považováno ze strany VZP za úkon sociální pomoci. Popis tohoto výkonu, podle seznamu výkonů, zahrnuje také přípravu dokumentace, pomůcek, přípravu a kontrolu léku, správnost, dávku, čas podání, exspiraci, způsob podání. Dále sestra sleduje vedlejší a nežádoucí účinky a účinnost léku samotného. Nebo jiný respondent uvádí: Klient, který je schopen léky polknout, ale není schopen si je nachystat, podat do úst nebo vůbec nechápe, k čemu léky jsou, není (podle názoru zdravotní pojišťovny) indikován k podávání léků sestrou a může mu tedy lék podat kdokoliv jako doma.tento výkon proto nebude uhrazen. V těchto a dalších případech dochází k rozporu mezi zákonem č. 96/2004 Sb., o nelékařských povoláních a vyhláškou č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, na jedné straně s metodikou zdravotních pojišťoven, zejména VZP, na straně druhé. Podle cit. zákona ( 5 kvalifikační předpoklady) a vyhlášky musí výkony provádět osoba k tomu způsobilá (odbornost: všeobecná sestra v sociálních službách, dále SZP), ale podle metodiky zdravotních pojišťoven je v pobytových zařízeních sociální péče SZP vykonávat nemusí. Proto tyto výkony VZP nehradí, ačkoli zákon je vždy právním předpisem vyšší právní síly než metodika zdravotní pojišťovny. Další spornou otázkou jsou náklady na platy zdravotnických pracovníků v době, kdy ošetřovatelské úkony nejsou prováděny nebo jsou prováděny v minimálním rozsahu. Nesmíme nic vykazovat v noci a přitom musíme mít zaručen 24hodinový servis ošetřovatelské péče uvádí jeden z respondentů VÚPSV. Domov to- 94 Ošetřovatelská a rehabilitační péče

16 tiž zodpovídá za případnou zdravotní újmu klientů i v nočních hodinách a ve dnech pracovního volna a klidu (např. při úrazu v důsledku pádu apod. viz Bruthansová, Červenková, Jeřábková 2008). Tak např. jeden z respondentů MSk, domov pro osoby se zdravotním postižením, jehož klientům je z 93 % přiznána závislost III. a IV. stupně a převážnou část z nich tvoří epileptici, považuje riziko, vyplývající z nepřítomnosti zdravotní sestry v době od 22:00 do 6:00 hodin a v době pracovního volna nebo pracovního klidu, za příliš veliké. Na základě dlouholetých zkušeností uvádí, že nejčastější náhlé stavy s nutností resuscitace se odehrávají právě v nočních hodinách. Při žádosti o proplacení pojišťovny namítají, že některé úkony jsou součástí povinností, vyplývající z kapitační platby praktického lékaře, u něhož jsou klienti rezidenčního zařízení registrováni a že by je tudíž měli sociální pracovníci těchto zařízení dopravit k praktickému lékaři. V jiných případech doporučuje použití externích zdrojů, např. agentur Domácí péče. K tomu uvádí již citovaný respondent, jehož klientům je z 93 % přiznána závislost III. a IV. stupně: Využití externích zdrojů není v současné době možné (viz Vyhláška MZČR 331/2007 Sb.), neboť zajišťování zdravotní péče agenturami Domácí péče je možné hradit pouze pojištěncům v domácí péči. Pojištěnec žijící v zařízeních poskytujících pobytové sociální služby je považován za pojištěnce žijící v náhradní domácí péči. Proto nelze zdravotní a ošetřovatelskou péči realizovat prostřednictvím agentur Domácí péče. Zajišťování zdravotní péče pouze pracovníky v sociálních službách a doprovodem do zdravotnických zařízení je vzhledem k počtu uživatelů (potřeby úkonů) a pracovníků v sociálních službách v současné době nereálný. Riziko zanedbání péče je vysoko nad hranicí přijatelnosti. U ležících pacientů je dále problémem proplácení polohování, což je důležitý výkon pro předcházení dekubitům. Sprevencí souvisí rovněž proplácení rehabilitační péče. Diagnostická a léčebná rehabilitace představuje klíčový faktor v systému péče o seniory a osoby se zdravotním postižením, ne-boť zmírňuje průběh a následky chorobných a úrazových stavů u těchto osob. Důsledně uplatňovaná léčebná rehabilitace může zabránit vzniku takového stupně zdravotního postižení, kdy se klient stává méně soběstačným nebo zcela nesoběstačným. Jde nejen o rehabilitaci poúrazových stavů a o rehabilitaci stavů po proběhlé cévní mozkové příhodě, ale i o obecné udržování fyzické kondice a tím nepřímo o udržení dobrého duševního stavu, čímž se předchází možné sociální exkluzi. Nezanedbatelným přínosem léčebné rehabilitace je tudíž její preventivní účinek. Např. nejen polohováním, ale i cvičením s pacientem na lůžku se u ležících pacientů předchází dekubitům, jejichž léčba je vleklá a drahá. Rehabilitační péči pojišťovny v zásadě neproplácejí. Úhrada z vlastních prostředků klientů je vskutku nepatrná. V šetření VÚPSV téměř tři čtvrtiny respondentů (74 %) jednoznačně odpověděly, že se jejich klienti nepodílejí na úhradě ošetřovatelské a rehabilitační péče. Pouhých 7 % respondentů uvedlo, že klienti hradí jen rehabilitační péči nadstandardního charakteru, přičemž nejčastěji se jedná o masáže, parafínové zábaly, elektrickou léčbu, motoped, rotoped, perličkovou koupel, hipoterapii, apod. Rehabilitační péče je podceňována jak ze strany zdravotních pojišťoven, tak i ze strany klientů, i když její přínos je zdůrazňován nejen ze strany odborníků z rehabilitačního lékařství, ale i neurology, geriatry atd. Pro úplnost uvedeme ještě některé názory respondentů dotazníkového šetření VÚPSV: VZP považuje velkou část ošetřovatelské péče a tedy i výkonů za sociální službu, přestože jsou v seznamu výkonů uváděny jako výkony ošetřovatelské s možností vykázání zdravotní pojišťovně. Často není brán zřetel na věk a stav uživatelů, na vedlejší diagnózy (demence, zrakové obtíže, tremor apod.) a na právo ošetřování hrazeného z veřejného zdravotního pojištění. Sazebník výkonů nezahrnuje úkony ošetřovatelské intervence v oblasti prevence pokud provádím důsledně prevenci imobilizačního syndromu a sleduji nutriční parametry klienta, hodnotím rizika pádů a provádím patřičné ošetřovatelské intervence je nižší výskyt dekubitů, úrazů, kontraktur, zánětlivých komplikací (močové infekce, bronchopneumonie ) atd. a tím také nižší úhrada péče od zdravotních pojišťoven!!! Paradoxně tedy, čím horší je preventivní péče, tím více výkonů nakonec pojišťovna uhradí. Kód aplikace léčebné terapie per os,i.m.,s.c.,i.v. je možné vykázat pouze 4x denně (např.při vykázání aplikace inzulínu 4x denně u diabetika už nelze vykázat léky per os,i.m.,i.v.). Požadavek na aplikaci p.o. zdravotní sestrou je oprávněný pouze ve výjimečných případech (odůvodněných zdravotním stavem pojištěnce), kdy je prokazatelně nutné podání léčivého přípravku sestrou přímo do úst, včetně kontroly dutiny ústní. Ve všech ostatních případech nebude VZP ČR považovat požadavek na aplikaci léků per os zdravotní sestrou za odůvodněný a účelný. Kdo má podávat léky v domovech pro seniory klientům, kteří nejsou schopni si léky buď připravit anebo pravidelně užít zdůvodu diagnózy nebo věku? V našem případě se jedná v průměru o 55 klientů, kterým léky zdravotní sestra připravuje do denních dávkovačů a podává. Dle platné legislativy (vyhláška 424/2004 Sb. kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků) může s léky manipulovat pouze zdravotnický pracovník (tzn.že pracovník sociální péče by správně nesměl léky připravené zdravotní sestrou v denním dávkovači přinést klientovi, aby si je sám užil). Všeobecná zdravotní pojišťovna nedostatečně informuje, velmi obtížně komunikuje a její metodika není poskytovatelům služeb jasná. Chybí zpětná kontrola správnosti postupu VZP nepřehledné vyúčtování za fakturované úkony, na fakturách jsou chyby, atd. Z dotazníkového šetření VÚPSV rovněž vyplynulo, že poskytovatelé rezidenčních služeb spatřují nejzávažnější problémy v poskytování a úhradě ošetřovatelské a rehabilitační péče zejména ve vztazích s pojišťovnou (21 % respondentů tj. již výše zmíněné proplácení jednotlivých výkonů), v nedostatku, resp. vytížení personálu (20 %), v úhradě rehabilitační péče (18 %), v administrativě (17 %) a v problémových vztazích s lékaři, příp. revizními lékaři (9 %). Pouhých 8 % respondentů uvedlo, že se s žádnými problémy nesetkali. Nedostatek personálu nebo jeho nadměrné vytížení úzce souvisí s nedostatkem finančních prostředků, což potvrzuje i následující názor: Nepřetržitá ošetřovatelská péče 180 uživatelům je zajišťována prostřednictvím 9 pracovnic s kvalifikací SZP. Z hlediska počtu pracovnic jde o nezbytné minimum k zajištění nepřetržité ošetřovatelské péče. Disproporce mezi celkovými náklady na SZP a výší úhrad od VZP za jejich úkony je zarážející..;. Předpokládám nedostatečnou komunikaci mezi MPSV,VZP a MZ. 4. Závěry Analýza statistických dat ukázala značné regionální rozdíly ve struktuře příspěvků na péči u klientů rezidenčních zařízení sociálních služeb. Zde se projevuje nejednotnost v metodice uznávání stupně závislosti na péči a přiznávání PnP. Závislost na péči není ukazatel čistě zdravotní, nýbrž zdravotněsociální a jako takový by měl být přiznáván a interpretován. Proto rozhodujícím stanoviskem při určení jeho stupně by nemělo být výhradně stanovisko posudkového lékaře podle čistě zdravotní klasifikace MKN-10, nýbrž mělo by být přihlíženo i k možnostem aktivity a participace podle klasifikace MKF. Na základě dotazníkového šetření VÚPSV i MSk se shodně ukazuje, že zákon č. 108/ 2006 Sb., o sociálních službách a ani prováděcí vyhláška MPSV č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách (v platném znění), do- Ošetřovatelská a rehabilitační péče 95

17 sud do všech důsledků otázku financování ošetřovatelské a rehabilitační péče v rezidenčních zařízeních sociálních služeb neřeší. Dochází k četným stížnostem poskytovatelů, že zdravotní pojišťovny jim ošetřovatelskou a rehabilitační péči v celém požadovaném rozsahu neproplácejí. Pojišťovny ve snaze využít kapacitu praktických lékařů, kteří pobírají za klienty ústavů sociální péče kapitační platby, naléhají na pracovníky ústavů, aby místo ošetření doma doprovázeli své klienty na ošetření ke smluvním lékařům, případně využívali agentury domácí péče. To ale není z mnoha důvodů možné. Problémy hrazení ošetřovatelské a rehabilitační péče vyplývají do značné míry ze skutečnosti, že jednotlivé zdravotní pojišťovny nemají pro své revizní lékaře vypracovanou a přijatou jednotnou metodiku úhrad jednotlivých výkonů ošetřovatelské a rehabilitační péče.to se týká nejen rozdílů mezi jednotlivými pojišťovnami (podle sdělení respondentů jsou oborové zdravotní pojišťovny při hrazení ošetřovatelské a rehabilitační péče o něco vstřícnější než VZP), ale i mezi jednotlivými územně správními jednotkami téže pojišťovny. Jednotná metodika úhrad by přinesla zpřehlednění současného stavu, zavedla by spravedlivější financování ošetřovatelské a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociálních služeb a do značné míry by omezila financování zdravotnických výkonů z obecných neinvestičních výdajů jednotlivých zařízení. Dalším problémem je nedostatečná pozornost, věnovaná rehabilitaci.ta má nezastupitelné místo v systému péče o seniory a osoby se zdravotním postižením, neboť zmírňuje průběh a následky chorobných a úrazových stavů a může zabránit vzniku takového stupně zdravotního postižení, kdy se klient stává méně soběstačným nebo zcela nesoběstačným. Kromě rehabilitace poúrazových stavů a stavů po proběhlé cévní mozkové příhodě jde i o obecné udržování fyzické kondice a tím nepřímo i o udržení dobrého duševního stavu. Pro úplnost je však nutno konstatovat, že doposud nebyl u nás přijat zákon o ucelené rehabilitaci. Rehabilitační péče není v dostatečné míře využívána, ostatně lékař nemá povinnost pacientům léčebnou rehabilitaci doporučit. Pokud pacient nabídnutou rehabilitační péči odmítne (a nespolupracuje tak na zlepšení či udržení svého zdravotního stavu), nejsou z toho vyvozovány žádné důsledky ani při hodnocení zdravotního stavu pro účely poskytnutí kompenzačních pomůcek ani při eventuálním přiznání či zvýšení příspěvku na péči. SOUHRN Zákonem č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, je v 36 uložena zařízením sociálních služeb povinnost zajistit osobám, kterým poskytují pobytové služby, zdravotní péči a to buď prostřednictvím zdravotnického zařízení anebo prostřednictvím vlastních zaměstnanců příslušného zařízení, kteří mají odbornou způsobilost k výkonu zdravotnického povolání. Stouto zákonem uloženou povinností vyvstala řada nových problémů, spojených především s ekonomickou otázkou poskytování zdravotnických služeb v sociálních zařízeních. Jelikož se jedná o zdravotní péči, uzavírají tato zařízení smluvní vztah s příslušnými zdravotními pojišťovnami, které by jim ji měly hradit podle stejného principu jako v případě zdravotnických zařízení. Realita je však jiná: současná úprava úhrady zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb je předmětem četných stížností jejich provozovatelů i zřizovatelů Proto VÚPSV v roce 2008 realizoval dotazníkové šetření za účelem zmapování stávajících problémů financování ošetřovatelské a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociálních služeb. Nejzávažnějším zjištěním bylo, že zdravotní pojišťovny odmítají některé zdravotní výkony uhradit, jiné hradí pouze částečně. Pobytová zařízení sociálních služeb jsou však povinna poskytovat ošetřovatelskou a rehabilitační péči v plném rozsahu a tak ji jsou nucena financovat z běžných neinvestičních nákladů, tj. na úkor ostatních klientů. Dalším závažným problémem je nedostatečná pozornost, věnovaná rehabilitaci jak ze strany zdravotních pojišťoven, tak i samotných klientů zařízení. Pro nápravu současného stavu doporučujeme především v přijetí jednotné závazné metodiky pro úhradu ošetřovatelské a rehabilitační péče jednotlivými zdravotními pojišťovnami, dále lze uvažovat i o vlastních finančních zdrojích poskytovatelů rezidenčních sociálních služeb (například použití příspěvku na péči). Pro větší využívání rehabilitace by pomohlo přijetí zákona o rehabilitaci. Klíčová slova zařízení sociálních služeb, pobytová zařízení sociálních služeb, poskytovatelé sociálních služeb zdravotní péče, rehabilitace, zdravotní pojišťovny, příspěvek na péči Literatura 1. Bruthansová D., Červenková A., Jeřábková V.: Právní aspekty odpovědnosti za škodu vzniklou klientovi při poskytování sociálně zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb, Praha, VÚPSV Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví, Praha, Grada Pfeiffer, J.: Mezinárodní klasifikace funkční schopnosti, disability a zdraví (International Classification of Functioning, Disability and Health) a její přínos pro lékařskou posudkovou službu. In: Bruthansová, D. Červenková, A. Kolářová,M.: Vývoj invalidity v České republice a ve vybraných zemích EU, Praha, VÚPSV 2002, str Průša, L.: Efektivnost financování sociálních služeb v domovech pro seniory, Praha,VÚPSV v.v.i Vybrané statistické údaje o financování sociálních služeb a příspěvku na péči (Analýza financování služeb v letech 2007 až 2009) Pramen: MPSV únor Základní ukazatele z oblasti práce a sociálního zabezpečení v České republice ve vývojových řadách a grafech, Praha, MPSV 2007 a Statistická ročenka z oblasti práce a sociálních věcí 2007, Praha, MPSV 2008 Použité zkratky MKF Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví MKN-10 Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů ve znění desáté decenální revize ZPBD zdravotnický pracovník, pracující bez dohledu, jehož odborná způsobilost odpovídá požadavkům 5 28 zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů. Za podmínek daných ustanoveními zákona č. 96/2004 Sb. může své povolání vykonávat bez odborného dohledu. Nekrolog za ing. Annu Červenkovou Ve čtvrtek dne 3. června 2009 zemřela ve věku nedožitých 76 let, po krátké těžké nemoci paní ing.anna Červenková, spoluautorka předchozího příspěvku, statistička, vysokoškolská pedagožka, redaktorka a dlouholetá pracovnice Výzkumného ústavu práce a sociálních věcí v Praze. Byla autorkou četných studií a odborných článků a ve zdravotně sociální oblasti neúnavnou bojovnicí za práva zdravotně postižených, především neslyšících osob a seniorů.byla dobrým a laskavým člověkem, zůstalo po ní prázdno.všem, kteří jsme ji znali a spolupracovali s ní, bude chybět. 96 Ošetřovatelská a rehabilitační péče

18 Zdravotnický veletrh Medical Fair V termínu od října letošního roku se na brněnském výstavišti uskuteční další ročník mezinárodního veletrhu zdravotnické techniky, rehabilitace a zdraví MEDICAL FAIR BRNO CENTRAL EUROPE a REHAPROTEX. Dva měsíce před začátkem veletrhu hlásí organizátoři účast více jak 150 společností z 10 zemí světa. Mezi vystavujícími firmami jsou například společnosti Olympus Czech Group, BTL zdravotnická technika, MADISSON, AUDY s.r.o., SIVAK, PATRON Bohemia, MEYRA nebo Otto Bock ČR a další. Prohlídka nových technologií či návštěva Kongresu Lékařská věda postupuje rychle kupředu a právě odborné veletrhy pomáhají mapovat její vývoj i předávat nové poznatky do praxe. MEDI- CAL FAIR 2009 se opět zaměří na prezentaci nejmodernějších léčebných postupů, které do Brna přivádí řadu odborníků. Špičkové výrobky a technologie českých firem z oboru zdravotnické techniky budou opět tématem unikátní expozice INOVATEC V rámci doprovodného se uskuteční již 4. Mezinárodní kongres miniinvazivní a robotické chirurgie, kterého se pravidelně účastní na 450 špičkových chirurgů. Konference s mezinárodní účastí zaměřena na technologie sterilizace zdravotnických prostředků ve zdravotnických zařízeních pod názvem V. Výroční konference České společnosti pro sterilizaci STERIL.CZ se uskuteční první dny veletrhu. Z Kongresových aktivit vybíráme například Konference ehealth Days 2009, 9. mezinárodní podiatrické sympozium nebo 19. mezinárodní kongres České lékařské společnosti J. E. Purkyně na téma: Časná diagnostika onkologických onemocnění v ordinaci praktického lékaře a dalších více jak 20 kongresů, seminářů, školení či diskusí. Během veletrhu se uskuteční Den nemocnic NOVĚ na téma KRAJE A ZDRA- VOTNICTVÍ. Celý projekt se bude týkat problematiky krajů zaměřené na zdravotnictví. Účast potvrdila Asociace krajů ČR radní a radové působící v oblasti zdravotnictví, zřizovatelé zdravotnických zařízení, Asociace nemocnic, představitelé zdravotních pojišťoven a Svaz pacientů, za účasti nejvyšších členů ministerstva zdravotnictví ČR. REHAPROTEX přehlídka, která nemá ve střední Evropě konkurenci Kompletní přehlídka kompenzačních, protetických, ortopedických a rehabilitačních pomůcek, která ve středoevropském prostoru nemá konkurenci. Mezinárodní konference, dny pro zdravotně postižené i odborné semináře.to vše proběhne na brněnském výstavišti ve dnech pod zavedenou značkou REHAPROTEX, který je součástí mezinárodního veletrhu zdravotnické techniky, rehabilitace a zdraví MEDICAL FAIR Brno Central Eurpe. Také letos tento jedinečný projekt obohatí řada novinek, jejichž cílem je rozvinout širokou diskusi na aktuální témata, přivést do Brna české i zahraniční špičkové lékaře, zdravotnický personál, fysioterapeuty, občany se zdravotním postižením i jejich rodiny a širokou veřejnost. Pod tradiční záštitou Národní rady osob se zdravotním postižením ČR a Ligy vozíčkářů se během čtyř veletržních dnů uskuteční několik akcí, které stojí za vaši účast na mezinárodním veletrhu MEDICAL FAIR Brno Central Europe. MEDICAL FAIR oslovil více odborníků, aneb, jaký byl veletrh v roce 2008? Mezinárodní veletrh zdravotnické techniky, rehabilitace a zdraví dále prohloubil svou odbornost. Program kreditovaných kongresů a sympózií oslovil přesně definovanou skupinu návštěvníků, mezinárodních konferencí se zúčastnily české i zahraniční vědecké kapacity. Proexportní charakter veletrhu podtrhl projekt Inovatec společná expozice špičkových exponátů firem sdružených v Asociaci výrobců a dodavatelů zdravotnických prostředků. Nejlepší výrobky soutěžily o ceny Medical Fair Brno Award. Tuzemští i zahraniční vystavovatelé se zapojili do mezinárodního workshopu Business Point, kde navázali nové kontakty s účastníky pozvaných obchodních misí. S projektem Business Point máme dobré zkušenosti již z loňského roku, kdy jsme nasbírali nové kontakty z Polska a Rakouska. Tyto kontakty se rozvíjejí velmi dobře a dokonce již proběhly nějaké obchody. Letos jsme jednali se zástupcem Bulharska, uvedl jednatel společnosti Biotherapy Karel Krucký, který zároveň potvrdil vysoký obchodní efekt veletržní účasti. O naše výrobky byl velký zájem. Měli jsme tu návštěvníky z Polska, Rakouska a přijela i spousta lékařů ze Slovenska, kteří raději než menší výstavu v Bratislavě navštěvují veletrh v Brně. Jak vloni, tak i letos mě příjemně překvapilo, že se daří realizovat kontrakty přímo na stánku, takže se nám účast na veletrhu již zaplatila v realizovaných obchodech. Odborná veřejnost si mohla vybrat z několika desítek mezinárodních kongresů, konferencí a seminářů, které se zaměřily především na nejnovější poznatky v klíčových zdravotnických oborech (onkologie, reprodukční medicína, chirurgie, biotechnologie aj.). Mimo jiné se uskutečnily 3. mezinárodní kongres miniinvazivní a robotické chirurgie, 18. mezinárodní kongres České lékařské společnosti J. E. Purkyně, 3. mezinárodní konference Gate2Biotech zaměřená na rozvoj biotechnologií, 4. výroční konference České společnosti pro sterilizaci STERIL.CZ nebo 8. mezinárodní podiatrické sympózium. K tradičním významným doprovodným akcím přibyly některé nové. Mimořádně kvalitní zastoupení měl kongres DOT Den onkologických technologií, s velmi příznivým ohlasem se setkaly také premiérové konference DETERM Den technologií reprodukční medicíny, ESHRE (Evropská společnost pro lidskou reprodukci a embryologii) a Fyzioterapie bez hranic. Zástupci managementu zdravotnických zařízení jednali s ministrem Tomášem Julínkem a dalšími představiteli resortu zdravotnictví na diskusním setkání Den nemocnic a konferenci ehealth Days. Na výstavišti proběhla také schůzka ministrů zdravotnictví zemí Visegrádské čtyřky. Součástí veletrhu MEDICAL FAIR byla největší středoevropská prezentace kompenzačních a rehabilitačních pomůcek REHAPRO- TEX, letos poprvé rozšířená o projekt PRO ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL. Problematikou začlenění zdravotně postižených do společnosti se zabývala mezinárodní konference Evropou bez bariér, na výstaviště opět přijel Vlak plný úsměvů, uskutečnily se Národní hry handicapovaných a permanentně probíhal doprovodný program Pro Váš úsměv zahrnující sociálně-právní poradenství. Nashledanou v Brně od října Zdravotnický veletrh Medical Fair 97

19 SUMMARY: INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF FUNCTIONING, DISABILITY AND HEALTH WAY OF NEW FUNCTIONAL ASSESSMENT OF HEALTH STATE AND WORK ABILITY. Čevela R., Švestková O., Čeledová L. Funkční hodnocení zdravotního stavu Authors recapitulate results of project and tender of Ministry of Labour and Social Affairs (MoLSA) conducted by Czech Medical Association of J. E. Purkyne in the years of , aimed to prepare high quality professional medical data, in which there would be reflected medical science progress in functional assessment of health state and work ability related to International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). At the same time they present basic principles of ICF. Key words: ICD-10, ICF, Czech Medical Association of J. E. Purkyne (CzMA) O autorce: Bc. MUDr.Rostislav Čevela, ředitel Odboru lékařské posudkové služby MPSV, absolvoval Lékařskou fakultu UK v Hradci králové a Vysokou školu aplikovaného práva v Praze (rostislav.cevela@mpsv.cz) Doc. MUDr. Olga Švestková, Ph.D., přednostka Kliniky rehabilitačního lékařství 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, absolvovala Fakultu Všeobecného Lékařství v Praze (olga.svestkova@lf1.cuni.cz) Bc. MUDr.Libuše Čeledová, Ph.D., pracovnice Odboru lékařské posudkové služby MPSV, absolvovala LF UK v Plzni,Právnickou fakultu MU v Brně, doktorandské studium na LF UK v Plzni (libuse.celedova@mpsv.cz) Rostislav Čevela, Olga Švestková, Libuše Čeledová Pokroky lékařské vědy a funkční hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti Česká lékařská společnost J. E. Purkyně v letech řešila projekt vyhlášený Ministerstvem práce a sociálních věcí Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností. Cílem projektu bylo zpracování odborných lékařských podkladů pro hodnocení důsledků zdravotního postižení na pracovní schopnost a invaliditu ve vztahu k pěti nejčastějším příčinám invalidity. Vyhotovené kapitoly postižení oběhového systému, onkologická, poruchy duševní a poruchy chování, postižení pohybového systému a postižení neurologická se věnují problematice jak z hlediska klinického obrazu, diagnostických kritérií, průběhu a léčby a vymezuje obecné posudkové zásady pro posuzování jednotlivých druhů zdravotních postižení. V obdobném tématu pokračovala ČLS JEP i v roce 2008 formou řešení veřejné zakázky MPSV Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností. Cílem veřejné zakázky bylo zpracování odborných lékařských podkladů pro hodnocení důsledků zdravotního postižení na pracovní schopnost a invaliditu ve vztahu k dalším zbývajícím deseti okruhům příčin invalidity: infekce a parazitární nemoci, poruchy mechanizmu imunity, poruchy endokrinní, výživy a přeměny látek, nemoci oka a očních adnex, nemoci ucha a bradavkového výběžku, nemoci dýchací soustavy, nemoci trávicí soustavy nemoci kůže a podkožního vaziva, nemoci močové a nemoci pohlavní soustavy. Každá zpracovaná kapitola MKN 10 se věnuje problematice z hlediska klinického obrazu, diagnostických kritérií, průběhu a léčby a vymezuje obecné zásady pro posuzování jednotlivých druhů zdravotních postižení. Za důležitý aspekt považujeme hodnocení z pohledu dopadu postižení na kvalitu života, schopnost vykonávat běžné aktivity a schopnost pracovat. Do řešení se proto promítly i principy Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví, což považujeme za zvlášť důležité. Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) Klasifikace International Classification of Functioning, Disability nad Health (ICF) byla vydaná WHO (Světovou Zdravotnickou Organizací) v r a její překlad do češtiny je k dispozici od r. 2008, jako poslední vydání v národním jazyku v EU. Publikace Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) je završením dlouhodobého myšlenkového vývoje, který vznikal jednak v lékařských kruzích, ale současně v občanských organizacích které jsou významnou společenskou a politickou silou pomáhající integrovat osoby jimž jejich zdravotní kondice neumožňuje v mnoha situacích plnou účast na základě jejich disability. Jde o konstrukci funkční diagnózy, která je podstatně odlišná od diagnózy etiologické. Funkční diagnóza je v průběhu porušeného zdravotního stavu ( nemoci, úrazu, vrozené vady) stejně důležitá jako diagnóza etiologická a s odstupem času je v mnoha situacích i důležitější. V četných vyspělých zemích je funkční diagnostika značně pokročilá a je základem pojmu rehabilitace, která je zakotvena v zá- 98 Funkční hodnocení zdravotního stavu

20 koně. Je i podstatnou složkou výchovy a vzdělání nejen lékařů, ale i řady odborníků podílejících se na rehabilitaci, většinou s vysokoškolskou kvalifikací. Rychlý vývoj medicíny, léčebné možnosti, které v posledních desetiletích předčily všechna očekávání a dlouhodobé prognózy vyvolaly i problém, kterým je dlouhý život s disabilitou a který předpokládá dobře organizovanou rehabilitaci. Když pojem rehabilitace byl poprvé použit v USA po první Světové válce, šlo o mladé muže, kteří utrpěli morfologické poruchy (amputace, průstřely, poruchy zraku nebo sluhu apod.) a potřebovali dobrou protetiku, technologii, rekvalifikaci a především aktivní zapojení do života. Po devadesáti letech od těchto událostí stojí medicína na prahu epochy, kde stanovení diagnózy a její akutní zvládnutí přestává být problémem, dovedeme často překonat klinickou smrt, zachránit i zdánlivě beznadějně ohrožený život, ale nikoliv bez určitých omezení. Pokud MKF přijímáme jako ideový program moderní rehabilitace, potřebuje splnit některé předpoklady. Předpokládá se, že etiologická diagnóza je patřičně stanovena příslušným lékařským oborem nebo i více obory podle MKN 10. O nemoci nebo úrazu potřebujeme znát prognostické odhady a pravděpodobné charakteristiky stabilizace, ústupu příznaků, nebo jejich progresi. Podle toho řídíme krátkodobou a dlouhodobou strategii rehabilitace. Pro jednotlivé významné diagnózy se používá tzv. chequelistů dosud do češtiny není pojem jednoznačně přeložen, ale znamená v podstatě rehabilitační záznam, nebo rehabilitační program. Jde o dokument, který uvádí důležité údaje o jednotlivých projevech (doménách) dané choroby, úrazu nebo vrozené vady, které nesmíme opomenout a které musí být v rehabilitačním programu řešeny. Např. různé jiné problémy rehabilitační přináší náhlá mozková příhoda, dětská mozková obrna, traumatické porucha mozku, roztroušená skleróza mozkomíšní, operace benigního nádoru mozku nebo operace nádoru maligního i když jsou způsobeny poruchou stejného systému tj. nervové tkáně. Check listy v současné době jsou věcí vývoje. MKF vychází z neutrálních, tedy nikoliv patologických projevů. Jde o evidenci fyziologických funkcí a struktur, standardních lidských aktivit a sociálně politických okolností, ve kterých se uskutečňuje náš život. Teprve označením určitým kvalifikátorem se dosahuje vyjádření rozsahu negativních hodnot. Mnoho, nebo i většina hodnot však může být normální, tedy jsou zdravé (health). MKF také zdůrazňuje pozitivní postoj rehabilitace a vyhýbá se devalorizujícím označením člověka. Rehabilitace používá výrazů jako, zdravotní stav, zdravotní kondice člověka, jedince (tedy zdravotní podmínka). Používá vždy v přímém jednání oslovení příjmením, osobním jménem občana.v některých zemích se používá označení rehabilitant, ten jenž se stává znovu schopný. Rehabilitace se vyhýbá pojmu trpící (pacient), zdravotně postižený, invalida, bezmocný, mrzák. MKF zdůrazňuje, že nehodnotí člověka, ale situace ve kterých se nachází a které mohou být disabilitující (disabling situation).tedy disabilita není trvalá, ale nastává jen v situacích, kdy se projeví porucha tělesných funkcí a struktur, nebo limitovaná aktivita a participace. Pojem disability není dosud jednoznačně do češtiny přeložen, protože pojmy uváděné ve standardních slovnících se neshodují s významovým obsahem, kterým je v MKF používán (překážka, omezení). Pokud jde o hodnocení nějaké aktivity, tak jde o meze, nebo hranice aktivity (aktivity limitation) a nahrazuje se tak pojem disability. Pokud jde o omezení účasti na nějaké společenské situaci jde o omezenou participaci a nahrazuje se tak pojem handicap, který byl v prvních vydáních klasifikace používán. Pojem handicap se doporučuje nepoužívat pro jeho pojmovou nejasnost. Rehabilitace se vyhýbá pojmu péče, (care) která představuje převážně pasivní program. Rehabilitace je aktivita, aktivační program, iniciativa. MKF používá tři základní komponenty, které se dělí na kapitoly a ty dále na domény. Domény vyžadují hodnocení. Uvádí se i čtvrtá komponenta, osobnost, kterou však jak se v MKF připouští, nedovedeme prozatím dobře odhadnout. Hodnocení první komponenty je pohled fyziologický a patofyziologický, a anatomický a patologicko-anatomický, (strukturální). Hodnotí se všechny hlavní systémy člověka rozdělené do 8 kapitol a každá kapitola se dále dělí na výše uvedené jednotlivé domény. Komponenta má dvě části, funkční a strukturální a ty se pak označují malými písmeny b = body tedy tělesné funkce a s = structure tedy tělesné struktury. TĚLESNÉ FUNKCE Kapitola 1. Mentální funkce, Kapitola 2. Smyslové funkce a bolest, Kapitola 3. Funkce hlasu a řeči, Kapitola 4. Funkce kardiovaskulárního, hematologického, imunologického a respiračního systému, Kapitola 5. Funkce metabolického, zažívacího a endokrinního systému, Kapitola 6. Funkce genitourinální a reprodukční, Kapitola 7. Funkce neuromuskuloskletální a funkce vztahující se k pohybu, Kapitola 8 Funkce kůže a k ní se vztahující struktury TĚLESNÉ STRUKTURY Kapitola 1. Struktury nervového systému, Kapitola 2. Oko, ucho a příslušné struktury, Kapitola 3. Struktury vztahující se k hlasu a řeči, Kapitola 4. Struktury kardiovaskulárního imunitního a respiračního systému, Kapitola 5. Struktury vztahující se k zažívání, metabolizmu a endokrinnímu systému, Kapitola 6. Struktury vztahující se ke genitourinálnímu a reprodukčnímu systému, Kapitola 7. Struktury vztahující se k pohybu, Kapitola 8 Kůže a k ní se vztahující struktury. Informace o funkcích a strukturách získáme jednak z dokumentace od zdravotnického zařízení, jednak informacemi od rehabilitanta v rámci anamnézy. Dále aspekcí a vlastním vyšetřením v rehabilitačním centru. Stále větší význam nabývají informace zobrazovacích technik a laboratorních vyšetření. Popis zobrazení je velmi důležitý, poněvadž vlastní obraz většinou kromě odborníků již těžko ostatní zdravotničtí pracovníci dovedou vyhodnotit. Je velmi cenné pokud můžeme případné nejasnosti přímo s odborníkem konzultovat. Totéž platí o vyšetřeních laboratorních. Někdy potřebujeme znát odborné vyšetření funkcí i struktur zdravých (health), které mohou některé porušené funkce dobře kompenzovat (např. ergometrické a respirační vyšetření). Je s prospěchem když vyšetření se provádějí na sdruženém pracovišti např. rehabilitace a tělovýchovné lékařství. Téměř vždy potřebujeme znát vyšetření klinického psychologa, který je s problematikou rehabilitace seznámen. Většina závažnějších rehabilitačních problémů má z pochopitelných důvodů přidružené i různě velké problémy psychické. V rehabilitačním týmu jsou kromě lékaře kvalifikovaní fyzioterapeuti, ergoterapeuti, psychologově, logopedi, speciální pedagogové, sociální pracovníci, zdravotní sestry a další specialisté podle typu zdravotních poruch, které rehabilitační centrum řeší a důležitým členem týmu by měl být posudkový lékař i biomedecínský inženýr. Velmi důležitý úkol spadá na odborníky rehabilitačního týmu, aby poruchy jednotlivých porušených funkcí a struktur kvalifikovali. Zde MKF přímo vybízí všechna pracoviště aby se této otázce pečlivě věnovala, protože jenom tak bude možno racionálně kvantifikovat a kvalifikovat rehabilitační program a jeho výsledky. Každá doména vyžaduje aby jí byly přiděleny hodnoty podle následujících kvalifikátorů: 0 Žádný problém (nepřítomen, zanedbatelný) 0 4 % 1 Lehký problém (nepatrný nízký 5 24% 2 Středně těžký problém (střední, snesitelný) 25 49% 3 Těžký problém (vysoký extrémní) 50 95% Funkční hodnocení zdravotního stavu 99