Dotazník pro žadatele o umístění v Domově důchodců Horní Planá

Transkript

1 D o m o v důchodců Ho r n í P l a n á, K omenského 6/7, Horní Planá Dotazník pro žadatele o umístění v Domově důchodců Horní Planá Jméno a příjmení žadatele:. Zakroužkujte, prosím, v jakém rozsahu a jakým způsobem potřebujete v níže uvedených činnostech pomoci. Při příchodu do Domova důchodců Horní Planá můžete tento dotazník změnit či doplnit dle Vašeho přání a aktuálního zdravotního stavu. 1

2 O š e t ř o v a t e l s k á č á s t 1. Zajištění chůze, pohybu a) jsem v chůzi zcela soběstačný(á) b) potřebuji pomoc při chůzi mimo pokoj c) potřebuji pomoc při chůzi kolem lůžka, na pokoji d) potřebuji pomoc při pohybu na lůžku e) potřebujete k chůzi nějakou kompenzační pomůcku (např. invalidní vozík, francouzské hole, chodítko)? Jakou Způsob stravování (můžete označit více možností) a) budu se stravovat v jídelně b) budu se stravovat v jídelně, ale potřebuji pomoc při úpravě stravy (mazání pečiva, krájení masa apod.) c) budu se stravovat sám (sama) na svém pokoji, ale potřebuji jídlo přinést d) nezvládám se najíst sám (sama), potřebuji dopomoc při stravování e) nezvládám se najíst sám (sama), potřebuji úplnou pomoc při stravování (stravu podat pracovníky) f) jiné přání:.. 3. Způsob přijímání tekutin a) jsem v tomto zcela soběstačný(á), budu si nápoje donášet a pít sám (sama) b) potřebuji přinést nápoj na pokoj, pití zvládnu sám (sama) c) potřebuji pomoc při pití d) potřebuji kontrolu nad vypitým množstvím tekutin, nemám pocit žízně e) jiné přání:.. 4. Vyprazdňování a) nepotřebuji pomoc, netrpím únikem moči + stolice (dále inkontinencí), na toaletu si dojdu sám (sama) b) netrpím inkontinencí, ale na toaletu potřebuji doprovod c) trpím noční inkontinencí, v noci potřebuji vzbudit, abych si došel (došla) na toaletu d) trpím inkontinencí, potřebuji přes den i na noc pomůcky pro inkontinenci e) trpím pouze močovou inkontinencí, na stolici potřebuji pomoc odvézt na toaletu nebo na toaletní křeslo f) jiné přání:.. 2

3 5. Péče o osobní hygienu a) nepotřebuji pomoc, hygienu zvládám bez pomoci b) při mytí, koupeli nebo sprchování potřebuji částečnou pomoc, v čem konkrétně?... c) při mytí, koupeli nebo sprchování potřebuji všestrannou pomoc d) jiné přání:.. 6. Oblékání a svlékání a) jsem v tomto zcela soběstačný(á), budu se oblékat a svlékat sám(a) b) potřebuji dopomoc při oblékání a svlékání, v čem konkrétně?... c) potřebuji všestrannou pomoc při oblékání a svlékání d) jiné přání: 7. Praní prádla a) přeji si své prádlo prát v centrální prádelně domova, s tím že mi prádlo bude po příchodu označeno malou značkou na vrubu prádla b) přeji si, aby mi mé prádlo prala rodina c) jiné přání:. 8. Noční kontroly a) přeji si a žádám, aby ošetřovatelský personál prováděl pravidelnou noční kontrolu mého zdravotního stavu na pokoji (bez nutného vyrušování) b) nepřeji si, aby ošetřovatelský personál prováděl noční kontroly 9. Zájem o kulturní, společenské, sportovní a aktivizační programy (můžete označit více možností) a) mám zájem o účast na volnočasových aktivitách zaměřených na hudbu a zpěv b) mám zájem o účast na volnočasových aktivitách zaměřených na ruční práce c) mám zájem o účast na volnočasových aktivitách zaměřených na pohyb (přiměřený mému zdravotnímu stavu a schopnostem) d) mám zájem o sledování televize, poslouchání rádia a promítání filmů 10. Oslovování a) přeji si, aby mne všichni pracovníci oslovovali příjmením (např. paní Nováková, pane Novák ) b) přeji si, aby mne všichni pracovníci oslovovali křestním jménem a vykali mi (např. paní Marie, pane Jane ) c) jiná přání:.. 3

4 Z d r a v o t n í č á s t 11. Ošetřující lékař po mém příchodu do domova: a) žádám, aby se mým ošetřujícím lékařem stal smluvní lékař domova b) nepřeji si a nežádám změnu ošetřujícího lékaře 12. Léky užívání léků: a) kontrolu nad užíváním léků zvládnu sám (sama) přeji si mít léky u sebe (včetně inzulínu) a jsem si vědom(a) možných negativních důsledků nesprávného užívání léků b) kontrolu nad užíváním léků zvládnu sám (sama), přeji si mít léky u sebe, kromě inzulínu, který mi bude aplikovat zdravotnický personál c) přeji si a žádám, aby kontrolu nad mým užíváním léků převzal personál a léky mi podával dle ordinace lékaře objednávání léků: a) léky si budu obstarávat u lékaře sám (sama) b) přeji si a žádám, aby mi léky obstarával personál úhrada léků (doplatků v lékárně): a) doplatky si budu hradit sám (sama) vždy po vyzvednutí léku v lékárně b) přeji si a žádám o založení depozita, na které si budu ukládat své finanční prostředky (záloha léky) a z něj mi pak budou hrazeny doplatky za vyzvednuté léky 13. Podávání informací a) přeji si a žádám, aby o změnách mého zdravotního stavu byli informováni tito rodinní příslušníci.. b) nepřeji si, aby rodinní příslušníci byli informováni o změnách mého zdravotního stavu c) jiné přání:.. 4

5 S o c i á l n í č á s t 14. Vyřizování úředních záležitostí (můžete označit více možností) a) všechny úřední záležitosti si budu vyřizovat sám (sama) nebo s pomocí rodiny (přátel) b) vyřizování úředních záležitostí sám (sama) nezvládám, nemám nikoho z rodiny (přátel), kdo by mi v této záležitosti pomohl, proto budu potřebovat pomoc c) potřebuji a žádám, aby moje průkazka pojištěnce byla uložena v ordinaci, odkud mi bude na požádání kdykoli vydána d) potřebuji a žádám, aby můj občanský průkaz byl uložen v ordinaci, odkud mi bude na požádání kdykoli vydán 15. Finančních prostředky důchod: důchod přijímám poštovní poukázkou: a) přeji si, aby mi byly finanční prostředky převedeny na hromadný výplatní seznam a výplata zůstatku (= důchod po odečtení úhrady) byla vyplácena 15. dne v měsíci b) nepřeji si změnu výplaty finančních prostředků, fin. prostředky chci přijímat prostřednictvím poštovní poukázky, finanční prostředky na této poštovní poukázce převezme na poště pověřená pracovnice DD a zajistí výplatu zůstatku důchodu důchod přijímám na bankovní účet: a) přeji si, aby mi byly finanční prostředky převedeny na hromadný výplatní seznam a výplata zůstatku (= důchod po odečtení úhrady) byla vyplácena 15. dne v měsíci b) nepřeji si změnu výplaty finančních prostředků, fin. prostředky mi budou chodit na můj běžný účet, úhradu budu platit trvalým příkazem k úhradě. Trvalý příkaz si: o budu měnit sám (sama) o mi bude měnit rodinný příslušník (má k mému běžnému účtu dispoziční práva) Příspěvek na péči: příspěvek na péči nepobírám příspěvek na péči přijímám poštovní poukázkou: a) přeji si, aby byla výplata příspěvku na péči převedena na účet domova, jako úhrada za poskytovanou péči b) nepřeji si změnu výplaty příspěvku na péči, fin. prostředky chci přijímat prostřednictvím poštovní poukázky, úhradu za poskytovanou péči pak budu hradit hotově do pokladny domova 5

6 příspěvek na péči přijímám na bankovní účet: a) přeji si, aby byla výplata příspěvku na péči převedena na účet domova, jako úhrada za poskytovanou péči b) nepřeji si změnu výplaty příspěvku na péči, fin. prostředky mi budou chodit na můj běžný účet, úhradu za poskytovanou péči pak budu hradit trvalým příkazem k úhradě. Trvalý příkaz si: o budu měnit sám (sama) o mi bude měnit rodinný příslušník (má k mému běžnému účtu dispoziční práva) Ukládání finančních prostředků: a) přeji si založit depozitum tzv. úschovu peněz, kam si své finanční prostředky budu ukládat b) přeji si uložit vkladní knížku do trezoru DD Jiné přání: Trvalé bydliště po mém příchodu do domova: a) žádám, aby mé trvalé bydliště bylo změněno na adresu domova (tj. Komenského 6, Horní Planá) b) nepřeji si a nežádám změnu trvalého bydliště Dne Podpis žadatele Další přítomné osoby, které Vám pomáhaly při vyplňování dotazníku: Jméno a příjmení Podpis. Jméno a příjmení Podpis. 6