Vliv bělení na citlivost skloviny vůči erozi kyselinami a demineralizaci I. A. Pretty, 1 W. M. Edgar 2 a S. M. Higham 3

Transkript

1 ODBORNÁ STUDIE - Koncentrace peroxihydrátu močoviny zřejmě nemá vliv na účinnost bělení. - Zuby bělené in vitro nejsou více náchylné k erozi kyselinami. - Zuby bělené in vitro nejsou více náchylné ke vzniku zubního kazu. - Tyto výsledky jsou povzbudivé, jak pro poskytovatele, tak pro příjemce služeb v oblasti bělení zubů. Vliv bělení na citlivost skloviny vůči erozi kyselinami a demineralizaci I. A. Pretty, 1 W. M. Edgar 2 a S. M. Higham 3 Úvod. Účelem této studie in vitro bylo určit, zda sklovina, která byla podrobena bělení pomocí gelu peroxihydrátu močoviny (CPG), vykazuje vyšší riziko eroze kyselinami nebo demineralizace (vznik zubního kazu) v porovnání se sklovinou, která bělena nebyla. Metoda: Byly použity lidské řezáky. Vzorky byly náhodně rozděleny do jedné ze 4 skupin, které byly běleny následujícími přípravky: a) 10% CPG, b) 16% CPG, c) 22% CPG a d) 10% CPG s xylitolem, fluoridem a draslíkem. Každý vzorek byl zvlhčen slinami a příslušným přípravkem na dobu 2 hodin, přičemž celková expozice činila 40 hodin. Aby bylo zajištěno, že bělení skutečně proběhlo, byly sledovány odstíny zubů s použitím zařízení k určování barvy zubů (Shade-Eye). Po provedeném bělení byla jedna polovina vzorku vystavena erozivnímu působení a druhá polovina působení demineralizačního systému, přičemž polovina každého vzorku byla ponechána pro kontrolu bez bělení. Vzorky byly postupně vyhodnocovány pomocí kvantitativní světlem indukované fluorescence (QLF) a v závěru studie také pomocí transverzní mikroradiografie (TMR) Výsledky: Eroze byla zjištěna na všech vzorcích ( Q 126±23,4), jak na bělených tak na nebělených plochách. Statisticky nebyl žádný rozdíl mezi bělenými a nebělenými plochami, a to ani v rámci skupin bělených stejným postupem ani mezi nimi. Na všech vzorcích byly nalezeny poškození podobné zubnímu kazu; metoda TMR odhalila podpovrchová poškození na všech zubech a údaje z QLF tato zjištění podpořily ( Q 89±18,9). Na základě statistické analýzy nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi bělenými a nebělenými plochami, ani mezi různými koncentracemi bělících roztoků. Závěr. Tyto výsledky naznačují, že bělení zubů peroxihydrátem močoviny (s využitím komerčně dostupných koncentrací) nezvyšuje citlivost skloviny vůči erozi kyselinami a zubnímu kazu. 1*Přednášející v oboru rekonstrukční stomatologie, University of Manchester, 2Emeritní profesor stomatologie, University of Liverpool, katedra klinického zubního lékařství, 3Profesor orální biologie, University of Liverpool, katedra klinického zubního lékařství *Korespondenční adresa: I. A. Pretty, Unit of Prosthodontics, Department of Restorative Dentistry, Turner Dental School, The University of Manchester, Higher Cambridge Street, Manchester M15 6FH iain.pretty@man.ac.uk Recenzovaná přednáška doi: /sj.bdj British Dental Journal 2005; 198:

2 ÚVOD S poklesem výskytu zubních kazů u populace v západních zemích stoupl zájem o poskytování služeb v oblasti estetické stomatologie. Jednou z často požadovaných procedur, které provádějí nespecializovaní zubní lékaři, je bělení zubů, ke kterému se obvykle používají gely peroxidu vodíku. 1 Zatímco ve Velké Británii probíhá debata o zákonnosti tohoto postupu, zběžný pohled do odborného a obecného tisku ukazuje, že nabídka těchto služeb je široká a velmi využívaná. Obecně je přijímána představa, že proces bělení živých zubů probíhá ve dvou hlavních stupních; v prvním stupni se odstraní vnější skvrny způsobené například čajem, kávou a tabákem, zatímco ve druhém se redukují vnitřní skvrny uvnitř dentinu. 2 Výzkum v této oblasti se soustřeďuje především na účinnost různých roztoků peroxidu vodíku, např. ve formě peroxihydrátu močoviny, gelů, na vlivy koncentrace a působení takových systémů na různé rekonstrukční materiály. 1,3-5 Řada studií se zabývala vlivem bělení zubů na mikrotvrdost skloviny a vstřebávání fluoridů a ukázalo se, že přes určité rozdíly v číselných údajích mezi bělenými a nebělenými vzorky neexistuje žádný statistický rozdíl. 6-8 Studie pomocí SEM ukázaly, že bělení zubů způsobuje přehnané periferie skloviny obsahující prizmata (hranolky) a určitou ztrátu jádra hranolků (která byla popsána jako mírná až střední). 9 Jen málo studií se zabývalo dopadem bělení zubů na citlivost skloviny k zubnímu kazu nebo k erozi, přičemž se většinou soustředily na specifické značkové výrobky, ke kterým byla přidávána činidla působící proti zubnímu kazu. 9 Účelem této studie bylo zjistit vliv různých koncentrací gelu peroxihydrátu močoviny na citlivost skloviny vůči erozi a demineralizaci a zjistit vliv přídavku xylitolu, fluoridu a draslíku k tomuto gelu a jeho bělící účinky. Studie se zaměřila na maximálně autentický postup odpovídající situaci in vivo. METODY A MATERIÁLY Celkem bylo vybráno 24 lidských řezáků na základě minimálního výskytu kazu, eroze, rekonstrukce, prasklin a dalších anomálií v zubní sklovině. Každý zub byl jemně obroušen pemzou a vyleštěn vlhkým a následně suchým brusným papírem. Odstín zubu byl určen pomocí kolorimetru Shade-Eye (od japonské firmy Shofu) a byl zaznamenán jeho Vita odstín. Následně byl na povrch zubu nanesen průsvitný, nefluorescenční lak odolný proti kyselině (MaxFactor, Procter & Gamble, Velká Británie), a to buď na to polovinu gingivální nebo incisální. Aplikace byla provedena náhodně tak, aby v každé skupině šesti zubů mělo 50% pokrytu lakem gingivální polovinu. Zuby byly uspořádány do skupin po šesti a byly následně náhodně rozděleny do jedné z následujících skupin podle bělícího činidla: A 10% gel peroxihydrátu močoviny (Southern Dental Industrie GmbH) B 16% gel peroxihydrátu močoviny (Southern Dental Industrie GmbH) C 22% gel peroxihydrátu močoviny (Southern Dental Industrie GmbH) D 10% gel peroxihydrátu močoviny s Xylitolem, fluoridem a draslíkem (Biocosmetics Laboratories, Španělsko) Pro každou skupinu ošetření byl gel nanesen na příslušnou plochu zubu zvlhčenou slinami, a to na dobu 2 hodin, a následně pečlivě odstraněn opláchnutím vodou. Gel byl nanesen po celé ploše zubu v rovnoměrné vrstvě asi 5 mm. Zvlhčení slinami je nutné proto, aby se zajistila aktivace gelu a aby se umožnila rekonverze peroxihydrátu močoviny na peroxid vodíku. Sliny k tomuto účelu byly získány od jedné osoby po žvýkání bloku parafinového vosku a do okamžiku použití

3 byly ponechány zmrazené. Každý zub byl potom upevněn do zařízení na automatické čištění zubů a jemně vyčištěn (na hlavu kartáčku působila síla 105 g) po dobu dvou minut (kartáček Aquafresh, SmithKline Beecham, Velká Británie). Potom byly zuby vyjmuty, byla provedena kontrola poškození laku, pomocí přístroje Shade-Eye byl stanoven Vita odstín a proces se opakoval. Celková doba expozice bělícímu činidlu byla 40 hodin ve 20 cyklech. Hodnoty odstínů Vita byly pro účely této studie uspořádány v následujícím pořadí, přičemž každé tabulce byla přidělena číselná hodnota od 1 do 16. B1, A1, B2, D2, A2, C1, C2, D4, A3, D3, B3, A3.5, B4, C3, A4, C4 Byly rovněž vyhodnoceny hodnoty ph jednotlivých bělících produktů pomocí kalibrovaného (pufr, ph 4) digitálního ph metru (Orion Instruments, Velká Británie). Po ukončení bělícího cyklu byl lak na nehty odstraněn pomocí acetonu a zuby byly jemně očištěny pemzou. Zuby byly následně ve středu rozříznuty na mesiální a distální poloviny. Každý z těchto nových vzorků byl opatřen kódem tak, aby tyto dvojice bylo možné později porovnat. Opět byl nanesen lak a na povrchu bylo vždy ponecháno malé okénko vybělené a nevybělené skloviny. Na bukání povrch byla provedena malá značka, která označovala hranici mezi dvěma povrchy. Jedna polovina zubu byla použita ke studii eroze a druhá ke studii demineralizace, přičemž přidělení vzorků k testům bylo náhodné tak, aby se zajistilo, že v každé skupině bude stejný počet mesiálních a distálních půlek (stratifikovaná randomizace). Na obrázku 1 jsou metody bělení, na obrázku 2 je příklad výstupu z kolorimetru ShadeEye. Na obrázku 3 je příklad preparace zubu před testem eroze a demineralizace.

4 Obrázek 1 Materiály a metody použité v rámci studie při bělení a. Automatický zubní kartáček b. Vzorek zubu v zařízení na čištění c. Příklad vzorku v průběhu bělení, v tomto případě incisální polovina d. Kolorimetr Shade-eye e. Neznačkové bělící gely peroxihydrátu močoviny, které mají k dispozici dentisté ve Velké Británii f. Výrobek Biocosmetics Laboratories s přídavkem xylitolu, draslíku a fluoridu

5 Tyto výsledky byly získány z jednoho zubu, který byl vybělen pomocí gelu 22% peroxihydrátu močoviny. Zub měl původně odstín A3, hodnota 9 a po bělení A1, hodnota 2, což znamená změnu o 7 odstínů. Obrázek 2 Příklad výstupu ze systému Shade-Eye. Jedná se o kolorimetr s integrálním paprskem, který je možné používat k určení Vita odstínů, a to jak u přírodních tak u porcelánových zubů. a. Vzorek celého zubu podrobený bělení b. Zub rozříznutý na polovinu, oblast v rámečku ukazuje exponovanou sklovinu a značka na pravé straně označuje rozhraní mezi bělenou nebělenou sklovinou. Obrázek 3 Příklad preparace před demineralizací a erozí.

6 Zkouška eroze Zuby byly ponořeny do kyseliny citrónové (0,1%) za mírného míchání (ph 2,74) při 37 o C. Zuby byly následně z lázně vyjímány v hodinových intervalech, osušeny na vzduchu a byly provedeny QLF snímky za podmínek ASA Třída I v podmínkách temné komory a následně vráceny zpět do roztoku. Vzorky byly erozivnímu působení vystaveny celkem 14 hodin. Všechny QLF snímky byly analyzovány anonymně s využitím předem stanovených pravidel. Získané údaje byly F (% fluorescenční ztráta na korodovaném povrchu v porovnání se zdravou sklovinou) a Q ( F x plocha poškození v mm 2 ). Jednotlivé hodnoty byly zadány do SPSS, a to jak pro bělené tak pro nebělené plochy. Po ukončení studie eroze byl každý jednotlivý zub rozříznut nejprve podél značky mezi bělenou a nebělenou sklovinou. Následně byly z každé části odříznuty dvě destičky ze skloviny (asi 250 µm) pomocí vodou chlazené diamantové pily (Well, Walter Ebner, Švýcarsko) takže vznikly čtyři kusy řezů na každý erodovaný vzorek. Tyto řezy byly instalovány do speciální bronzové podložky s lakem a vyleštěny pomocí diamantového kotouče tak, aby vznikly planparalelní vzorky o tloušťce 100 µm. Tyto tenké řezy byly následně umístěny do držáku mikroradiografického zařízení pomocí hliníkového stupňového klínku (25 µm stupně). Byly použity desky Kodak s vysokým rozlišením (typ 1A) a expozice po dobu 15 minut s využitím zdroje rtg. záření Cu(Kα) (Philips B.V., Holandsko) při 25 kv a 10 ma v ohniskové vzdálenosti vzorku 30 cm. Desky byly vyvinuty pomocí značkových materiálů Kodak podle pokynů výrobce. Vzniklé mikroradiografy byly analyzovány pomocí mikroskopu Leica DMRB (Leica, Německo), kde byl vzniklý obrázek zachycen pomocí CCD videokamery (Sony, Japonsko) připojené k PC. TMRW v.1.22 (Inspektor Research Systems BV, Holandsko) byl použit k určení celkové ztráty minerálů (vol%µm), hloubky (µm) a šířky (µm) poškození, pomocí dvoustupňové analýzy ( Z). Hodnoty Z pro bělené a nebělené vzorky byly zaznamenány a zadány do SPSS. Zkouška demineralizace Zuby byly ponořeny do mírně míchaného demineralizačního roztoku (2,2 mm KH2PO4, 50 mm kyselina octová, 2,2 mm 1 M CaCl2, 0,5 ppm fluoridu při ph 4,5) při 37 o C. Zuby byly z roztoku vyjímány ve 24 hodinových intervalech, ponechány oschnout na vzduchu a poté byly provedeny QLF snímky podle výše uvedeného postupu. Po celkem 10 dnech demineralizace byly jednotlivé zuby nařezány stejně jako v případě zkoušek eroze a podrobeny příčné mikroradiografii (TMR) pomocí standardního systému analýzy. Hodnoty Z pro bělené a nebělené vzorky byly zaznamenány a zadány do SPSS. Statistické vyhodnocení Po dokončení všech postupů byla provedena analýza rozdílů mezi bělenými a nebělenými vzorky a také mezi různými postupy bělení. Ke zjištění rozdílů mezi výsledky získanými v časových intervalech v průběhu studie byla rovněž použita ANOVA a údaje o odstínu Vita z kolorimetru Shade-Eye. Statistické rozdíly byly dále zkoumány pomocí zkoušky následných t-testů a hodnota α byla nastavena na 95%. VÝSLEDKY Výsledky z analýz ph jednotlivých bělících produktů jsou uvedeny v tabulce 1. Jedna z námitek vznášených proti předcházejícím studiím bělení zněla, že nebyly prezentovány důkazy o tom, že

7 k vybělení skutečně došlo. Obrázek 4 znázorňuje údaje získané z přístroje Shade-Eye po 20 a 40 hodinách expozice bělícímu přípravku. Tabulka 1 Výsledky měření ph jednotlivých bělících produktů (3 měření na vzorek) Vzorek % peroxidu vodíku ph Standardní odchylka 10% peroxihydrát močoviny 3,651 6,52 0,12 16% peroxihydrát močoviny ,51 0,21 22% peroxihydrát močoviny 8,033 6,50 0,11 10% peroxihydrát močoviny s xylitolem, 3,651 6,97 0,32 Obrázek 4 Výsledky z hodnocení bělení pomocí Shade-Eye 40 hodin 20 hodin Osa y: Změna odstínu Vita Osa x: Mechanismus bělení

8 Údaje z erozních zkoušek Pomocí QLF byla zjištěna eroze na všech analyzovaných vzorcích se střední hodnotou F = 12,15 ( 1,03) a Q = 153,2 ( 23,2) po 14 hodinách expozice na bělené sklovině a F = 11,7 ( 1,4) a Q = 183,2 ( 19,4) na nebělených vzorcích. Zařízení zjišťovalo erozi na všech vzorcích po 2 hodinách expozice a sledovalo její nárůst v čase. Obrázek 5 znázorňuje údaje získané na erodovaných vzorcích. Ve skupině bělené 16% CPG, byly dvě destičky skloviny zničeny při procesu broušení a další tři byly zničeny ze skupiny bělené 10% CPG s přídavkem xylitolu. Střední hodnota ztráty minerálů (Obj.%µm, Z) v případě bělených vzorků byla 5, ( 297,3) a v případě nebělených vzorků 5,366 ( 467.2) Statistická analýza jak uvnitř skupin tak mezi nimi neukázala žádné významné rozdíly ani v údajích QLF v průběhu celého časového intervalu ani v údajích TMR při dokončení studie. Údaje z demineralizace Pomocí metody QLF byla zjištěna demineralizace na všech analyzovaných vzorcích se střední hodnotou F = 12,09 ( 2,4) a Q = 78,3 ( 33,4) po 10 dnech demineralizace na bělené sklovině a F = 11,8 ( 2,5) a Q = 112,4 ( 28,6) na nebělených vzorcích. Metodou QLF byla zjišťována demineralizace na všech vzorcích po 6 dnech expozice a byl sledován její nárůst v čase. U mineralizace byl zjištěn v čase lineární nárůst. U TMR bylo zjištěno Z = 3,823 ( 285,2) pro bělené a Z = 3,923 ( 504.7) pro nebělené plochy. Statistická analýza jak uvnitř skupin tak mezi nimi neukázala žádné významné rozdíly ani při použití údajů z QLF (v libovolném časovém bodě) ani z TMR (v jediném bodě sběru dat). Viz obrázek 6. TMR zobrazení prokázalo přítomnost počínajících podpovrchových poškození na všech zubech.

9 Bělené Nebělené Osa y: Ztráta minerálů Osa x: Mechanismus bělení Obrázek 5 Údaje z QLF (a) a TMR (b) z testu eroze

10 Obrázek 6 Údaje z QLF (a) a TMR (b) z testu demineralizace

11 DISKUSE Účinnost bělení Kritika na adresu předchozích studií, které se zabývaly bělením zubů, se týkala nedostatečných údajů o tom, že k vybělení skutečně došlo, a to na základě měření změny barvy. 3 Bez těchto údajů je obtížné podložit jakékoli závěry ohledně vlivů bělení zubů, ať už negativních nebo pozitivních, protože není jisté, že k vybělení vůbec došlo. V poslední době byly vytvořeny postupy, které zjišťují míru vybělení zubů a jejich barvu pomocí kolorimetrů, spektrofotometrů a QLF. Změny barvy je potom možné jednoznačně určit pomocí běžně používaných hodnot Vita, 10 nebo, ještě lépe, pomocí mezinárodního standardu Commission Internationale de l Eclairage pro barevné intervaly (CIELAB), kde se popisují hodnoty L* a* b* a jejich rozdíly E. 11 V rámci této studie bylo zjištěno, že každý z gelů peroxihydrátu močoviny (peroxihydrát močoviny obsahuje přibližně 34% peroxidu vodíku) způsobuje bělení zubů a že se po celkem 40 hodinách expozice mezi jednotlivými gely neprojevily významné rozdíly, tzn., že jeden gel není účinnější než ostatní. Přídavek xylitolu, fluoridu a draslíku ve speciálním přípravku bělící schopnost nesnížil. Matis a spolupracovníci 12 popsali experiment, při kterém byly jednotlivým osobám poskytnuty gely s různou koncentrací peroxihydrátu močoviny (10, 15 a 20%) pro domácí bělení zubů narušených tetracyklinem. Studie poskytla výsledky podobné této práci, přičemž bělícího účinku bylo dosaženo rychleji u vyšších koncentrací, ale konečný výsledek byl u jednotlivých gelů podobný. V případě gelů s nižší koncentrací osoby uváděli menší výskyt vedlejších účinků a z toho vyplynulo jejich doporučení používat gel s 10% peroxihydrátu močoviny. 12 K jinému výsledku dospěli Gerlach et al 13, kteří srovnávali bělící proužek s obsahem 6% peroxidu vodíku a ústní nosič obsahující 5% peroxihydrát močoviny (asi 2% peroxidu vodíku). Zjistili, že oba systémy aplikace, pokud je posuzujeme pomocí L*a*b*, dosáhly významných změn v odstínu, ale že 6% peroxid vodíku byl statisticky lepší než 5% peroxihydrát močoviny. Nicméně systémy použité v této studii jsou značně odlišné, tj. celulózový proužek v porovnání s ústním nosičem vyrobeným na míru, a proto může být odlišnost způsobena spíše způsobem aplikace než jinou koncentrací. 13 Další studie provedené s bělícími proužky však ukázaly, že pokud se koncentrace peroxidu vodíku zvýší z 5.3% na 6.5%, lze pozorovat významné zvýšení bělícího účinku. 14 Výzkumníci firmy Procter & Gamble zkoumali také to, jaký má na účinnost bělení vliv čištění zubů a zjistili významné zlepšení v případě, že zuby byly před aplikací bělícího proužku vyčištěny. 14 Prezentovaná studie použila objemovou aplikaci, tzn., že gel byl nanesen na povrch zubu v určitém objemu a nedošlo k jeho následnému zředění nebo degradaci v důsledku faktorů v prostředí dutiny ústní. Studie prokázaly, že i při použití dobře padnoucích, na zakázku vyrobených ústních nosičů může dojít k redukci činidla o 54% v průběhu dvou hodin Je pravděpodobné, že bělící mechanismus použitý v případě této studie představuje extenzivní bělení, při kterém je pravděpodobně dosaženo optimálních výsledků pro každý jednotlivý zub, bez ohledu na přípravek. Můžeme tedy usuzovat, že při krátkodobém použití budou mít vyšší koncentrace aktivního bělícího činidla rychlejší účinek na barevnou změnu, ale při dlouhodobé aplikaci není tento rozdíl významný. Protože existují přesvědčivé důkazy o tom, že vysoké koncentrace buď peroxidu vodíku nebo peroxihydrátu močoviny mohou mít negativní účinky, jako je podráždění dásní nebo citlivost

12 zubů, je zřejmě vhodné předepisovat spíše nižší koncentrace bělících činidel k aplikaci na delší dobu. 18 Přídavek dalších složek ke speciálnímu přípravku, který byl použit v této studii, konkrétně xylitolu a fluoridu (za účelem protikazivého účinku) a draslíku (ke snížení citlivosti), zřejmě nemá žádný negativní dopad na účinnost bělení. Přestože se tato studie nezabývala účinností těchto složek v kombinaci s gelem peroxihydrátu močoviny, údaje naznačují, že přídavek těchto látek nemá žádný vliv na schopnost výrobku měnit barevný odstín zubu. Eroze Výsledky naznačují, že po extenzivním bělení pomocí gelů peroxihydrátu močoviny in vitro neexistuje žádné zvýšení rizika rozpouštění skloviny kyselinou citrónovou, tj. neexistuje zvýšená citlivost vůči erozi. Tento závěr je v souladu s předchozími pracemi, přestože se v důležitých ohledech od této studie významně lišily. Shannon et al 19 popsali experiment, při kterém byly destičky skloviny vystaveny působení tří různých roztoků 10% peroxihydrátu močoviny (CP), to na delší dobu (15 hodin denně, po dobu 2 nebo 4 týdnů) a poté byla změřena jejich mikrotvrdost. Bylo zjištěno, že mikrotvrdost změřená na destičkách a kontrolních vzorcích skloviny bělené CP se nelišila. Lopes et al 8 použili CP v koncentraci 10% a peroxid vodíku (HP) v koncentraci 3% a při pokusech na lidské sklovině zjistili, že bělení CP nemá na mikrotvrdost vliv, ale že gel HP způsobil významný pokles povrchové tvrdosti. V žádném z uvedených případů nebyl ovšem podán důkaz o tom, že k vybělení skutečně došlo. Mikrotvrdost měřil také Burgmaier 6, který studoval vliv 10% CP na sklovinu hovězího skotu. Opět nebyl zjištěn žádný rozdíl v mikrotvrdosti u bělených a nebělených vzorků, a to ani po ponoření do 1% kyseliny citrónové. Po ponoření všech vzorků do 1% kyseliny citrónové však byly zjištěny významné rozdíly. Opět ani zde nebyl podán žádný důkaz o tom, že došlo k bělení nebo aktivaci CP. Podobné výsledky uvádí Potocnik a spolupracovníci 20, který opět použil 10% CP. Jedna studie provedená výzkumníky firmy Procter and Gamble použila kolorimetr k tomu, aby prokázala bělící účinky a následně byla provedena měření tvrdosti. 21 Bylo zjištěno, že použití 10% a 20% CP, nebo 5.3% a 6.5% HP nezpůsobilo žádný detekovatelný pokles v hodnotách změřené mikrotvrdosti. Opět, ani tato studie se přímo nezabývala erozí, ale výsledky potvrzují zjištění vyplývající z naší studie. Pouze studie, kterou provedl Burgmaier et al 6, uváděla, že bylo provedeno měření vlivu bělení na erozi, ostatní studie správně uvádějí, že se zabývaly pouze změkčením povrchu. Použití mikrotvrdosti ke kvantifikaci eroze je problematické, protože se měří pouze změklá část daného místa poškození. Tato metoda není schopna kvantifikovat ztrátu způsobenou vznikem prohlubně. Studie, které využívají mikrotvrdost a uvádějí buď hodnoty Vickers nebo Knoop, mohou být doplněny profilometrií za účelem kvantifikace úbytku tkáně z erodované prohlubně. V této studii umožňuje metoda TMR měřit jak vzniklou prohlubeň, tak demineralizované oblasti, v kombinaci s důkazem o bělení, a tak jsou její závěry lépe podložené: konkrétně se jedná o závěr, že bělení komerčně dostupnými koncentracemi CP nezpůsobuje po expozici skloviny v kyselině citrónové její vyšší erozi. V této studii měly všechny použité gely neutrální ph a proto je možné získané výsledky ze zkoušek eroze ověřit v reálných podmínkách. Nicméně ne všechny bělící gely mají ph neutrální a je důležité uvést, že výsledky z eroze zjištěné touto studií jsou proto omezené na gely s neutrálním ph. Zubní lékaři, kteří takové prostředky předepisují, by si před tím, než nějaký přípravek doporučí, měli pečlivě přečíst informace o přípravku a seznámit se s jejich bezpečnostními listy.

13 Demineralizace Údaje získané s předkládané studie naznačují, že po bělení pomocí CP nejsou zuby demineralizací ohroženy více než zuby, které běleny nebyly. 20 V literatuře nebyla nalezena žádná jiná studie, která by dokladovala demineralizační účinky bělení na sklovinu. Studie, kterou provedl Amaechi et al 22 zjišťovala vlivy různých metod sterilizace skloviny, které se používají před aplikací modelů in situ. Jednou z metod byla aplikace chlornanu sodného. Bylo zjištěno, že tento bělící prostředek neměl významný vliv na míru demineralizace v porovnání s kontrolním vzorkem v destilované vodě. Tato studie je nejblíže zde prezentované práci. Je třeba uvést, že v předkládané práci byla metoda TMR použita na řezech ; tzn., že poškození (léze) byla zkoumána pomocí řezů. Léze způsobené zubním kazem jsou jen málokdy homogenní, a proto mohou být zvoleny neobjektivně. Nicméně systém QLF analyzuje léze jako celek a proto jsou vyvozené závěry platné. V důsledku chybějící důkazů, které by tyto závěry potvrzovaly nebo vyvracely, jsou závěry této studie poněkud izolované. Bude proto nutné tento experiment za účelem další validace opakovat, zřejmě s využitím modelu in situ. ZÁVĚR V rámci modelu in vitro nezvýšila aplikace peroxidu vodíku, který byl aplikován prostřednictvím peroxihydrátu močoviny za účelem bělení, citlivost tkáně ani k erozi kyselinou ani k demineralizaci typu zubního kazu. Koncentrace peroxidu zřejmě při dlouhodobém použití nemá vliv na bělící účinnost; na základě toho se zdá vhodné doporučovat nižší koncentrace gelů, protože osoby, které takové přípravky použily, uvádějí po takovém bělení nižší výskyt citlivosti zubů. Přídavek xylitolu, fluoridu a draslíku do gelů CP nemá ve srovnání s gelem neupraveným na účinnost bělení negativní účinek.

14 1. Cubbon T, Ore D. Tvrdá tkáň a prostředky pro domácí bělení. CDS Rev 1991: 84; Watts A, Addy M. Změna zbarvení a skvrny na zubech: rešerše z literatury. Br Dent J 2001: 190; Gerlach R W, Biesbrock A R. Srovnávací klinické zkoušky a změny na trhu ústní péče: inovace, důkazy a důsledky. Am J Dent 2002; 15: Spec No3A- 6A. 4. Haywood V B. Přehled a situace v oblasti ústních nosičů bělících prostředků. J Esthet Dent 1991; 3: Ho S, Goerig A C. In vitro srovnání různých bělící činidel na zubech se změnou zabarvení. J Endod 1989; 15: Burgmaier G M, Schulze I M, Attin T. Vstřebávání fluoridu a vznik umělé eroze v bělené a fluoridované sklovině in vitro. J Oral Rehabil 2002; 29: Turkun M, Sevgican F, Pehlivan Y, et al. Účinky 10% peroxihydrátu močoviny na morfologii povrchu skloviny: studie na skenovacím elektronovém mikroskopu. J Esthet Restor Dent 2002; 14: Lopes G C, Bonissoni L, Baratieri L N, et al. Účinky bělících prostředků na tvrdost a morfologii skloviny. J Esthet Restor Dent 2002; 14: Flaitz C M, Hicks M J. Účinky bělících činidel na bázi peroxihydrátu močoviny na povrch skloviny a tvorbu lézí typu zubního kazu: studie pomocí SEM a mikroskopu na polarizované světlo in vitro. ASDC J Dent Child 1996; 63: Sielski C, Berta R L, Petrone M E, et al. Studie k posouzení účinnosti bělení zubů u varianty prostředku pro zubní hygienu s obsahem speciálního typu oxidu křemičitého: šestitýdenní studie na dospělých. J Clin Dent 2002; 13: Sulieman M, Addy M Rees J S. Vývoj a vyhodnocení in vitro metody pro studium účinků bělení zubů. J Dent 2003; In Press. 12. Matis B A, Wang Y, Jiang T, et al. Rozšířené domácí bělení zubů zbarvených tetracyklínem pomocí různých koncentrací peroxihydrátu močoviny. Quintessence Int 2002; 33: Gerlach R W, Zhou X, McClanahan S F. Srovnání bělících proužků s nízkým obsahem peroxidu vodíku a bělících gelů s dusičnanem draselným. Am J Dent; 2002: 15 Spec No 19A- 23A. 14. Gerlach R W, Sagel P A, Jeffers M E, et al. Vliv koncentrace peroxidu a čištění zubů na klinický výsledek bělení. Compend Contin Educ Dent 2002; 23: 16-21; quiz Matis B A. Degradace gelu při bělení pomocí ústního nosiče. Compend Contin Educ Dent Suppl 2000; (28): S28, S31-5; quiz S Matis B A, Yousef M, Cochran M A, et al. Degradace bělících gelů in vivo jako funkce konstrukce ústního nosiče a koncentrace peroxihydrátu močoviny. Oper Dent 2002; 27: Matis B A, Gaiao U, Blackman D, et al. In vivo degradace bělícího gelu používaného k bělení zubů. J Am Dent Assoc 1999; 130: Jorgensen M G, Carroll W B. Výskyt citlivosti zubů po domácím bělení zubů. J Am Dent Assoc 2002; 133: Shannon H, Spencer P, Gross K, et al. Charakterizace skloviny vystavené bělícímu činidlu s obsahem 10% peroxihydrátu močoviny. Quintessence Int 1993; 24: Potocnik I, Kosec L, Gaspersic D. Účinek bělícího gelu s 10% peroxihydrátu močoviny na mikrotvrdost, mikrostrukturu a obsah minerálů. J Endod 2000; 26: White D J, Kozak K M, Zoladz J R, et al. Interakce peroxidu s tvrdými tkáněmi: vlivy na povrchovou tvrdost a povrchové/podpovrchové ultra-strukturální vlastnosti. Compend

15 Contin Educ Dent 2002; 23: Amaecha B T, Higham S M, Edgar W M. Vliv sterilizačních metod na strukturální integritu uměle vytvořených kazů pro intraorální testy kariogenicity (schopnosti způsobovat zubní kaz). J Dent 1999; 27: