Vysoká škola ekonomická v Praze

Transkript

1 Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta informatiky a statistiky Studijní program: Kvantitativní metody v ekonomice Studijní obor: Statistika a ekonometrie Autor bakalářské práce: Barbora Syrovátková Vedoucí bakalářské práce. Ing. Markéta Arltová, Ph.D. Vývoj asistované reprodukce v ČR Školní rok 2013/2014

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité prameny a literaturu, ze kterých jsem čerpala. V Praze dne... Podpis 2

3 Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala Ing. Markétě Arltové, Ph.D. za trpělivé vedení mé bakalářské práce, za poskytnuté rady i připomínky při psaní. Zároveň bych zde ráda poděkovala především své mamince, ale i ostatním členům rodiny, kteří mě podporovali nejen při psaní této práce, ale i v průběhu celého studia. 3

4 Abstrakt Tato bakalářská práce se zabývá vývojem a změnami v oblasti asistované reprodukce na území České republiky. Poukazuje na důvody vedoucí k využívání asistované reprodukce. Práce se zabývá postupy při léčbě neplodnosti i metodami asistované reprodukce, přičemž za metody asistované reprodukce se považují takové postupy léčby neplodnosti, kdy se zachází s lidskými pohlavními buňkami, tedy vajíčky u žen a spermiemi u mužů. Práce se zabývá i výsledky a úspěchy léčby neplodnosti pomocí asistované reprodukce. Práce poukazuje na úspěšnost vybraných center asistované reprodukce. Část práce pojednává o dárcovství pohlavních buněk, a náležitostmi důležitými pro darování. Jsou zde shrnuta hlavní právní opatření umělého oplodnění i právní vymezení nejdůležitějších pojmů spojovaných s asistovanou reprodukcí. Jedna kapitola práce se zabývá proplácením léčebných cyklů asistované reprodukce zdravotními pojišťovnami. V neposlední řadě jsou zde rozebrány i etické otázky týkající se umělého oplodnění a zejména dárcovství spermií a vajíček, i pohled nejvýznamnějších světových náboženství na asistovanou reprodukci. Klíčová slova: asistovaná reprodukce, centrum asistované reprodukce, neplodnost, dárcovství, umělé oplodnění, plodnost 4

5 Abstract This bachelor s thesis deals with development and changes of assisted reproduction in the Czech Republic. It points out the reasons leading to usage of assisted reproduction. The thesis describes the ways of sterility cure with the assisted reproductive technologies, when the assisted reproductive technologies are considered to be such sterility cures, when women ovum and men sperm are treated. The thesis deals with results and achievements of sterility cure using the assisted reproduction. It also points out the success of selected assisted reproduction centres. A part of thesis describes the donation of sex cells and requirements necessary for donation itself. The main legal actions regarding the artificial insemination and legal law description of the most important concepts of assisted reproduction are summarized in the part. One of the parts describes the reimbursement of the treatments cycles of assisted reproduction by the health insurance centres. It also deals with the ethical questions regarding the artificial insemination and mainly regarding the sperm and ovum donation and also the point of view of the most important world s religions. Key words: assisted reproduction, assisted reproduction centre, sterility, donation, artificial insemination, fertility 5

6 Obsah Úvod Základní definice spojené s reprodukcí Porodnost a plodnost Porodnost Plodnost Příčiny neplodnosti Příčiny neplodnosti u mužů Příčiny neplodnosti u ženy Společné příčiny neplodnosti Neplodnost, která se nepodařila vysvětlit Příčiny neplodnosti dle vlastního výzkumu Léčba neplodnosti a její zákonné vymezení Úmluva o lidských právech a biomedicíně Určení rodičovství Zákon o zdraví lidu Poskytování, vykazování a úhrada výkonů asistované reprodukce Úhrada léčby zdravotními pojišťovnami Věková struktura žen a mužů podstupujících AR Věková struktura žen Věková struktura mužů Dárcovství Dárcovství vajíček Dárcovství spermií Úspěšnost léčby s darovanými pohlavními buňkami Dárcovství mezi jednotlivými CAR Výroční zprávy Výsledky asistované reprodukce Výsledky asistované reprodukce vybraných CAR Metody asistované reprodukce Etická stránka Asistovaná reprodukce Náboženství a asistovaná reprodukce

7 Křesťanství Hinduismus Judaismu Islám Názory Závěr Přílohy Příloha 1 - Dotazník Příloha 2 - Abecední seznam CAR Příloha 3 Počty dárců pro autologní a alogenní darování v jednotlivých CAR Literatura

8 Úvod Dnešní doba přináší paradox stále stoupajícího počtu obyvatel naší planety a zároveň pokles porodnosti a vzestup nedobrovolné bezdětnosti především ve vyspělejších zemích světa. Problém počít potomka má ve fertilním (reprodukčním) věku přibližně každý pátý pár. Demografické složení společnosti je negativně velmi ovlivňováno snižující se porodností. Stále proto přibývá párů, které s početím potomka potřebují pomoc odborníků a lékařů. Naštěstí v dnešní době existuje stále více alternativ při volbě léčebné metody. Obecně se tvrdí, že jedna třetina případů neplodnosti je na straně ženy, jedna třetina na straně muže a jedna třetina je buď to způsobena neplodností obou partnerů (20 %), nebo její příčina nebyla vůbec zjištěna (10 %). Léčebné procesy asistované reprodukce provádějí specializovaná a licencovaná střediska centra asistované reprodukce (CAR). Počet těchto center v každém roce roste. V roce 2007 bylo těchto center pouze 27, v roce 2012 již 39. V těchto centrech bylo v roce 2007 provedeno přes 19 tisíc léčebných cyklů českým občankám, dalších více jak 8 tisíc cyklů bylo realizováno zahraničním klientkám. V České republice smí podle platné legislativy asistovanou reprodukci podstoupit žena ve věku od 18 do 49 let (omezení horní hranicí je v platnosti od dubna 2012). [16] Ženám nad 40 let ale již nejsou metody asistované reprodukce propláceny zdravotními pojišťovnami a musejí léčbu podstoupit jako samoplátci. Veškeré ženy, které jsou monitorovány pro léčbu neplodnosti nebo u kterých započala stimulace, jsou evidovány v Národním registru asistované reprodukce (NRAR). Tento registr vznikl pod Ministerstvem zdravotnictví při Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS ČR) v letech ve zkušebním provozu, od ledna 2007 v plném provozu. V registru jsou sledovány průběhy léčebných cyklů, způsoby léčby, případné komplikace a výsledky léčby neplodnosti. Registr je nyní spravován jako webová aplikace s centrální databází. Každé centrum asistované reprodukce je povinno zadávat veškeré požadované informace do registru prostřednictvím internetového připojení. V registru nejsou primárně sledovány pacientky nýbrž jednotlivé cykly asistované reprodukce. U mužů NRAR sleduje pouze základní diagnózu a způsoby získání spermií. První české pacientce se podařilo donosit dítě počaté pomocí asistované reprodukce v Brněnské fakultní nemocnici (tedy o 4 roky později než úplně první dítě ze zkumavky v Anglii) a jednalo se o chlapce. Do roku 1987 se takto narodilo pouze 10 dětí. Byly zde pochybnosti a strach ze zdravotních komplikací a také obavy z posměšků. I proto matka prvního dítěte trvala na absolutní anonymitě. V pozdějších letech se asistovaná reprodukce začala více prosazovat a již v roce 1995 se s lékařskou pomocí při početí narodilo přibližně 500 dětí. V posledních letech množství dětí ze zkumavky pravidelně přesahuje Pro účely této bakalářské práce jsem provedla vlastní průzkum formou internetového dotazníku. Cílovou skupinou dotazníku byly páry, které absolvovaly alespoň jeden léčebný cyklus v některém z center asistované reprodukce. Dotazník vyplnilo 302 respondentů. Ti 8

9 museli splňovat podmínku, že alespoň jednou byli léčeni pro neplodnost v některé z klinik zabývající se umělým oplodněním. Průzkum probíhal na internetových stránkách vyplnto.cz od do Dotazník obsahuje 11 otázek, všechny povinné. Respondentovi byl zobrazen celý najednou, s možností odpovídat na otázky v libovolném pořadí. Vyplňování trvalo průměrně 2 minuty a 30 vteřin. Za posledních přibližně 20 let se metody asistované reprodukce staly celkem snadno dostupné ve všech vyspělých zemích světa. Tento fakt vedl ke značné emancipaci žen, které svého prvního potomka plánují v pozdějším věku, než tomu bylo dřív a více se věnují své kariéře nebo cestování. Člověk začíná rozumět procesům své reprodukce, hledá a také nalézá způsoby a možnosti jak je a jejich další vývoj ovlivňovat a hlavně jak je využívat pro své potřeby. [4] 9

10 1. Základní definice spojené s reprodukcí V letech 1962 až 1982 se zvýšil počet neplodných vdaných bílých žen přibližně o dvojnásobek, z 5 procent na téměř 9 procent. U vdaných černošských žen stoupla neplodnost z 5 procent dokonce až na 14 procent. Od roku 1982 se neplodnost stále pohybuje okolo hodnoty 8,5 procenta. Na otázku proč neexistuje jednoznačná odpověď. Roli zde hraje příliš mnoho faktorů, od zvýšeného výskytu pohlavně přenosných chorob jako je chlamydiová infekce, přes často uváděný stres až například po zvýšenou intenzitu radiace a zvýšený výskyt chemikálií v ovzduší. Plodnost (obecná míra plodnosti, fertilita) udává, kolik se narodí dětí na žen v plodivém věku, tj. ve věku od 15 do 49 dokončených let. [6] Porodnost (obecná míra porodnosti, natalita) nám říká, kolik dětí se narodí v příslušném roce na obyvatel středního stavu. [6] Asistovaná reprodukce je obor medicíny, který pracuje mimo tělo člověka se spermiemi, vajíčky a embryi s cílem oplodnění ženy.[9] Cílem asistované reprodukce je nejenom léčba neplodnosti, ale i její prevence. Způsobů léčby je dnes celá řada, patří mezi ně například IVF ET neboli in vitro fertilizace a embryotransfer, přičemž se často setkáváme pouze se zkratkou IVF a embryotransfer se bere jako samozřejmá součást IVF. Další metodou asistované reprodukce, která je v české republice hojně využívána, je ICSI (intracytoplasmic sperm injection). Této metody se využívá při mužské neplodnosti. AI (arteficiální inseminace) neboli zavedení spermie do pohlavního ústrojí ženy se rozlišuje podle původu spermie na AIH - od manžela a AID - od dárce. Nejjednodušší metodou je Intrauterinní Inseminace (IUI). Spermie se metodou vycestování zkoncentrují a pročistí. Poté se zavádějí speciálním katetrem do dutiny děložní v období ovulace. Jedná se o relativně jednoduchý a bezbolestný výkon, provádí se ambulantně bez anestezie.[34] Embryo je zárodek, oplodněné vajíčko od osmi buněčného stádia (před tím se nazývá zygota nebo oocyt) až po přibližně osmý týden jeho vývoje (pak se hovoří o fetu plodu). Spermie je mužská pohlavní buňka, která je nositelem genetické informace a která oplodňuje vajíčko. Nazývá se také spermatozoid.[8] V případě nutnosti je možné přejít k darování spermií, gamet a embryí od dárce nebo dárkyně mimo neplodný pár. Darování těchto zárodečných buněk je opatřeno zákonem a dárce nebo dárkyně musí splňovat mnoho podmínek a projít několika testy, před samotným darováním. Neplodnost neboli infertilita je situace, kdy ani po roce nechráněného pravidelného pohlavního styku není žena schopna počít potomka, nebo neschopnost donosit a porodit životaschopné dítě. Nejedná se o sterilitu, kdy není v žádném případě možné otěhotnět. Sterilitou je myšlen trvalý a nevyléčitelný stav. Jedná-li se o pár, který ještě nikdy neměl dítě a má problém s početím, hovoříme o primární neplodnosti. O sekundární neplodnost se jedná, týká-li se problém s početím těch partnerských dvojic, které již mají alespoň jedno společné dítě, ale potýkají se s problémy s početím dalšího potomka. Termíny sterilita a infertilita jsou 10

11 často zaměňovány, například v anglosaských zemích se pojem sterilita již téměř vůbec nepoužívá. Uhnízdí-li se po transferu v dutině děložní více než jedno embryo, jedná se o vícečetné těhotenství. Při použití metod asistované reprodukce nedochází k početí jednovaječných vícerčat. Vícečetné těhotenství je komplikací metod asistované reprodukce, je spojeno s významným zvýšením zdravotních rizik v průběhu těhotenství, ohrožuje ženu i plody. [23] Mimoděložní těhotenství je další možná komplikace po umělém oplodnění. V takovém případě dochází k uhnízdění na jiném místě, nejčastěji ve vejcovodu. [32] 11

12 Obecná míra porodnosti 2. Porodnost a plodnost Matriky i porodnice jsou zpravodajskými jednotkami pro hlášení na základě zákona o státní statistické službě a mají povinnost dodávat požadovaná data k centrálnímu zpracování. 2.1 Porodnost Rození dětí neboli porodnost je základním elementem demografické reprodukce. Porodnost (obecná míra porodnosti, natalita) nám říká, kolik dětí se narodí v příslušném roce na obyvatel středního stavu. [6] Obecná míra porodnosti není v České republice nikterak vysoká. 25,0 Graf 1 - Obecná míra porodnosti v ČR ( ) 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Zdroj: Data ČSÚ, vlastní zpracování Obvyklým jevem ve vyspělých zemích za několik posledních let je odkládání těhotenství do vyššího věku matky. Tento jev je také častým důvodem návštěv center asistované reprodukce. Například v České Republice vzrostl počet rodiček ve věku nad 50 let z roku 2008, kdy porodily 4 takto staré ženy, na 10 žen, které ve věku nad 50 let porodily v roce Z grafu 2 je patrné, že ubývá rodiček ve věkové skupině do 34 let a naopak stoupá jejich počet ve věkové kategorii nad 35 let. Největší úbytek počtu rodiček je ve věkové skupině let, kde jejich počet klesl ve stejném časovém úseku ze na , tedy na necelých 80 %. 12

13 Počty narozených Graf 2 - Počty narozených podle věku matky v ČR ( ) Roky Zdroj: Data ČSÚ, vlastní zpracování 2.2 Plodnost Nejpoužívanějším ukazatelem porodnosti bývá plodnost, která udává počet živě narozených dětí na žen v reprodukčním věku v daném roce. [3] V roce 1979 byla naposled překročena hodnota míry pro zachování prosté reprodukce. V té době byla úhrnná plodnost 2,29 dítěte na jednu ženu. Od roku 1995 až do roku 2005 se tato míra dokonce zachovávala pod hodnotou 1,3. Tato hodnota je také hranicí, která ohraničuje populace mající extrémně nízkou plodnost (lowest-low fertility). V roce 2006 sice již Česká Republika tuto hranici překročila, ale s hodnotou 1,33 se i nadále zařazovala k zemím mající velmi nízkou úroveň plodnosti. Od roku 2005 se plodnost začala výrazněji zvyšovat a začalo se mluvit i o takzvaném českém Baby boomu. Úhrnná plodnost je průměrný počet dětí, které by se narodily jedné ženě za předpokladu neměnné plodnosti a nulové úmrtnosti do 50 let. Je to charakteristika momentální plodnosti a nic nám neříká o tom, kolik dětí se v průměru narodí jedné ženě ze současné populace. Počítá se na základě plodností roku zjišťování. [6] V první polovině 90. let minulého století došlo k výraznému poklesu zejména u prvorodiček. Od roku 2002 byl již u této řady zaznamenán nárůst a v roce 2008 bylo dokonce dosaženo hodnoty z první poloviny 90. let. U druhorodiček nebyl pokles tak výrazný jako u prvorodiček, zato jejich vzestup nastal až později. Výraznější nárůst lze pozorovat až v roce K hodnotám z první poloviny 90. let se tato řada zatím nepřiblížila. U třetího a čtvrtého potomka v pořadí nejsou patrné tak výrazné změny jako u výše uvedených. Pokles 13

14 probíhal v letech 1993 až 1996, od té doby je zde mírná stoupající tendence, ale ani zde se počátečních hodnot zatím nedosáhlo a od roku 2007 se drží na konstantní úrovni. 1,8 Graf 3 - Úhrnná plodnost v ČR podle pořadí ( ) 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0, Celkem 0,4 0, Zdroj: Data ČSÚ, vlastní zpracování 14

15 3. Příčiny neplodnosti U zdravé a plodné ženy je pravděpodobnost, že otěhotní přibližně 20 % během každého menstruačního cyklu. Proto se za neplodnost považuje teprve neschopnost otěhotnět po roce nechráněného pohlavního styku. Ani po roce se ovšem nemusí opravdu jednat o neplodnost. Dle statistik se podaří po době delší než jeden rok otěhotnět přibližně 5 % párů a to bez pomoci lékařů. Častým důvodem, proč se páru nedaří počít potomka je v dnešní době vysoký věk. Pro současnost je typické odsouvat vytvoření rodiny až za vybudování kariéry. Není tedy už tak obvyklý věk rodiček, případně, žen toužících po otěhotnění kolem 20 roku, nýbrž je mnohem častější věk partnerů kolem 30 let. Vrchol plodnosti je u mužů i žen mezi dvaceti a pětadvaceti lety. Po třicátém roku ženy se začíná prodlužovat její menstruační cyklus a je tedy menší pravděpodobnost otěhotnění. Výrazně se zvyšuje i pravděpodobnost potratu, obzvláště u žen nad 40 let. Příčinou snížené plodnosti může také být současné i minulé užívání drog jako je marihuana nebo časté pití alkoholu. Stejně tak nepříznivě na plodnost působí i nepravidelné a nezdravé stravování, extrémní podvýživa nebo naopak obezita. 3.1 Příčiny neplodnosti u mužů Mezi lidmi je stále rozšířená fáma, že neplodnost je v první řadě problém ženy. Statisticky je ale problém s plodností rovnoměrně rozdělen mezi muže i ženy. Zbývajících 20 % je způsobeno kombinací mužského a ženského faktoru anebo není příčina nikdy objasněna. [1] U mužů se neplodnost dělí do čtyř skupin: Poruchy tvorby a zrání spermií Problémy s pohyblivostí spermií Překážky a blokády ve vývodních pohlavních cestách Potíže s přenosem a uložením spermií [8] Na spermie má vliv hormonální nerovnováha, které může porušit jejich tvorbu případně zrání. Při špatném přenosu buněčných informací může dojít k situaci, že se spermie vůbec nevytvoří nebo se budou tvořit pouze v nepatrném množství. Tento úkaz se nazývá oligozoosperie neboli trvale snížený počet spermií. Onemocněl-li muž v pubertě příušnicemi, je možné, že trpí příušnicovým zánětem varlete orchitidou. Tato nemoc ničí buňky, které ve varleti produkují spermie. Ve většině případů dochází ke zničení spermií pouze v jednom varleti, dojde-li ale k destrukci v obou varlatech, je muž sterilní a jeho stav již nelze vyléčit. Pohlavní nemoci u mužů způsobují neplodnost méně často než u žen, jelikož vnější příznaky jsou u nich jasnější, a lze je proto brzo léčit a vyléčit. Jen v přibližně 2 procentech se 15

16 infekce dostane do nadvarlete, kde škodí spermiím. Důsledkem infekce v nadvarleti je snižování počtu spermií. Vhodnou a včasnou léčbou se ale jejich počet může navrátit do normálního stavu. Příčinou neplodnosti případně sterility může být i zranění. Jsou sice vzácná, ale pokud nedojde k nápravě přibližně do šesti hodin často bohužel zdrcující. Dočasně i trvale na tvorbu spermií působí negativní vlivy životního prostředí jako je například stres, nadměrné teplo, nadmořská výška nebo chemické látky v ovzduší. Vliv na množství spermií je také prokázán u některých medikamentů, například u látek snižujících vysoký krevní tlak, antidepresiv či u látek na léčbu vředových onemocnění. Také užívání drog a alkoholu se negativně podepisuje na tvorbu spermií. Dále množství spermií ovlivňují některé vrozené vady, jako jsou například nesestouplá varlata. Špatnou zprávou je, že polovina nebo i více než jedna polovina případů sníženého množství spermií zůstává neobjasněna. Dobrou zprávou je, že asi 25 procent párů, jejichž jediným problémem je snížená koncentrace spermií, nakonec počne dítě bez lékařské pomoci. [8] Stejné infekce, které ovlivňují množství spermií, ovlivňují i jejich pohyblivost. Sníženou pohyblivost spermií může způsobovat odezva vlastního imunního systému muže neboli autoimunita. Příčinou neplodnosti bývají také překážky ve vývodních pohlavních cestách. Takovouto překážkou můžou být například úplně chybějící chámovody, což je způsobenou dědičnou vadou. V pohlavních cestách je několik míst, které mohou být překážkou, při odchodu spermií z mužova pohlavního ústrojí. Těmito místy jsou varikokéla (v šourku), nadvarle nebo ejakulační vývody. Problémy s přenosem neboli ejakulační problémy se vyskytují jen u nepatrného množství neplodných mužů. Neplodnost není sexuální problém, ale neúspěch párů, které se pokoušejí o početí dítěte, může mít svou příčinu i ve špatném načasování, nepříliš častém pohlavním styku, předčasné ejakulaci, impotenci nebo špatné technice při souloži. [8] 3.2 Příčiny neplodnosti u ženy Příčiny neplodnosti ze strany ženy se dělí na čtyři podkategorie. Za prvé se jedná o opakované problémy se spontánními potraty, mimoděložními těhotenstvími a s narozením neživého plodu, za druhé se může jednat o mechanické nebo pánevní problémy nebo nejčastěji se vyskytující problémy hormonálního typu. Poslední kategorií je věk ženy. I přesto, že přímý vztah mezi věkem a plodností je všeobecně dobře znám, odkládají mnohé ženy své mateřství z pracovních a kariérních důvodů. Mnoho žen si neuvědomuje, v jak mladém věku již může být jejich schopnost zplodit dítě zhoršena. Platí, že žena je nejplodnější mezi dvaceti a třiceti lety. [1] Přibližně 30 až 50 % neplodných žen, které se léčí, má nějaký ovulační problém. [8] Jedná se o problémy s nedostavující se ovulací, případně s jejím nenormálním průběhem. 16

17 Častým problémem je nespecifická anovulace, kdy se několik menstruačních cyklů s ovulací střídá s několika cykly anovulačními. Většinou krátkodobým problémem neplodnosti bývá post-antikoncepční syndrom. Antikoncepční pilulky zabraňují ovulaci tím, že potlačují činnost hypofýzy a hypotalamu. Po přerušení požívání antikoncepčních pilulek trvá většinou tělu přibližně rok, než začne opět správně fungovat po hormonální stránce. Asi u 5 % žen, které užívaly hormonální antikoncepci, trvá znovuobnovení ovulace ještě déle.[8] Syndrom polycystických (zvětšených) vaječníků (PCO) mívají ženy s vysokou hladinou mužských hormonů. Toto onemocnění bývá v literatuře též označováno jako Steinův-Leventhalův syndrom. Odhaduje se, že přibližně % populace žen má PCO. [1] Další příčinou neplodnosti může být hyperprolaktinémie neboli zvýšená produkce prolaktinu. Přibližně jedna třetina žen trpící PCO má zároveň vyšší než obvyklou hladinu prolaktinu, hormonu vytvářejícího se jak u žen, tak i u mužů. Pro ženy je tento hormon velmi důležitý, připravuje totiž ženské prsní žlázy na kojení. Jeho zvýšená produkce ale u některých žen může vést k potlačování ovulace. Zcela běžně se zvýšená hladina tohoto hormonu vyskytuje u žen, které braly pravidelně antikoncepci, ale také u žen, které užívaly některé druhy psychofarmak. Selhávající funkčnost vaječníků znamená pro ženu předčasnou menopauzu. Příčin selhání je velmi mnoho, může se jednat o chemické ozařování, genetické předpoklady nebo například Turnerův syndrom. Tento syndrom je genetická porucha, při které nejsou vyvinuty vaječníky a nedocházím k menstruaci. [8] Mezi pánevní či mechanické problémy patří různé abnormality způsobené srůsty, blokace ve vývodech nebo zjizvení. Podle některých odhadů až 50 % všech případů ženské neplodnosti souvisí s problémy v pánevní oblasti.[8] Jejich nejčastější příčinou jsou infekční onemocnění, například zánět vejcovodů. Nemoc, která způsobuje, že buňky děložní sliznice rostou i mimo samotnou dělohu, například ve vaječnících a na vejcovodech se nazývá endometrióza. Zatím však není zcela jasné, jak tato nemoc působí na plodnost ženy. Zřejmé je to pouze v případech, kde děložní sliznice způsobila zjizvení nebo srůsty a blokují tak vejcovody a brání správnému průběhu ovulace. Forma sterilizace velmi častá ve Spojených státech Amerických, podvazování vejcovodů, není již dnes konečné rozhodnutí. Za pomoci mikrochirurgie je možné podvázané vaječníky zpětně spojit. Odhady ukazují, že k potratům dochází častěji, než si veřejnost myslí. Přibližně totiž jedno ze šesti těhotenství potvrzených lékařem končí potratem. Nejrizikovějším z pohledu potratů je první trimestr (do 12 týdne těhotenství). Buďto jde o genetickou vadu plodu, kdy porucha raného buněčného dělení zaručí, že takto poškozený plod nemůže přežít více jak 12 týdnů, nebo o hormonální nerovnováhu, způsobenou například špatnou činností štítné žlázy nebo nadledvin. Na rozdíl od prvního trimestru, jsou potraty ve druhém trimestru 17

18 (od 12. týdne do 24. týdne těhotenství), způsobeny především kvůli strukturální poruše dělohy, nebo nedostatečně pevným děložním čípkem (cervix), který se může předčasně otevírat. Od 24. týdne těhotenství se předpokládá, že plod je schopný života i mimo ženino tělo. Proto dojde-li k vypuzení plodu, jedná se buď o předčasný porod (dítě je živé) nebo o narození mrtvého plodu. Příčiny potratů dělíme na: imunologické, infekční a z vlivů životního prostředí. Z imunologického hlediska se jedná o nepřijetí plodu matčiným tělem, které plod může považovat za cizorodou bílkovinu nebo nevytváří látky zabraňující možnému nepřijetí plodu. Infekce může ovlivnit vývoj plodu, který může vést k potratu. Infekcemi, které takto negativně působí na těhotenství, jsou například opary, toxoplazmóza nebo zarděnky. Vyšší pravděpodobnost potratu je u matek, které ve svém denním životě přicházejí do styku s určitými chemickými látkami, s benzenem, rtutí, insekticidy nebo výrobky obsahující olovo. Stejně tak ovlivňuje negativně vývoj plodu životní styl dotyčné ženy. Kouření cigaret nebo marihuany, pití alkoholu či zvýšená konzumace kofeinu není v těhotenství vhodné. Procento potratovosti je vyšší u párů, které mají problémy s otěhotněním. U ženy, která potratila víckrát jak třikrát, je riziko dalšího potratu přibližně 1:3 (u běžné populace je toto riziko téměř 1:6). Stejně tak je zvýšené riziko potratů a žen nad 40 let věku. Uhnízdí-li se již oplodněné vajíčko ve vejcovodu na místo v děloze, dochází k takzvanému mimoděložnímu těhotenství. V omezeném prostoru vejcovodu zárodek nemůže správně růst a vyvíjet se. Nedojde-li k včasnému lékařskému zákroku a odstranění špatně uloženého plodu, může dojít k vnitřnímu krvácení a k ohrožení života ženy. Při odstraňování plodu většinou dochází i k odstranění celého vejcovodu. Každá druhá žena, která prodělá mimoděložní těhotenství, následně otěhotní. Znovu k mimoděložnímu těhotenství dojde u 10 % z nich. K mimoděložnímu těhotenství dochází přibližně v jednom procentu všech těhotenství. Zvýšenou pravděpodobnost mimoděložního těhotenství mají ženy, které trpí endometriózou nebo ženy, které mají implantované nitroděložní tělísko. U žen, které podstoupily oplodnění in vitro, je mimoděložní těhotenství třikrát pravděpodobnější. Tabulka 1 - Počet předchozích mimoděložních těhotenství podle věku matky v roce 2012 Mimoděložní Věková skupina Celkem neuvedeno těhot. Žádné Jedno Dvě Tři a více Celkem Zdroj: data Rodička a novorozenec 2012, ÚZIS; vlastní zpracování 18

19 3.3 Společné příčiny neplodnosti Oba partneři se spolupodílejí na nemožnosti otěhotnět ve 20 % všech případů. Spolupodílení může znamenat, že každý z parterů trpí některým z výše uvedených problémů, nebo se jedná o imunologickou neplodnost, kdy jeden z partnerů nebo oba vytvářejí protilátky proti spermiím. 3.4 Neplodnost, která se nepodařila vysvětlit Žádná biologická příčina není zjištěna v přibližně 10 % případů. Tento jev bývá lékařskou veřejností nazýván normální neplodnost, případně nevysvětlená neplodnost. Je to stav, kdy po kompletním vyšetření není možno stanovit příčinu neplodnosti. [1] 3.5 Příčiny neplodnosti dle vlastního výzkumu Dle dotazníkového šetření, provedeného u neplodných párů navštěvujících některé z center asistované reprodukce, je nejvíce zastoupenou skupinou neplodnost ze strany ženy. Naopak málo uváděnou možností je neplodnost z mužské strany. Tabulka 2 - Rozdělení četností příčin neplodnosti Zdroj: dotazníková data, vlastní zpracování Možnost, že neplodnost je na straně ženy uvedlo 97 párů, tedy 32,12 %. Současně mužskou i ženskou neplodností, případně vzájemnou neplodností trpí 56 dotázaných, což je 18,54%. 19

20 Graf 4 - Rozdělení četností příčin neplodnosti Druh neplodnosti ženská mužská společná nevysvětlená 18,54% 18,54% 30,79% 32,12% Zdroj: Dotazníková data, vlastní zpracování Na první pohled se zdá, že výše uvedené tvrzení o rovnosti neplodnosti na straně žen i na straně mužů není splněno. Pro ověření provedeme test o shodě dvou relativních četností. Test provedeme na hladině významnosti 95 %, testovanou hypotézou bude tvrzení, že četnosti se shodují, alternativní hypotézou naopak, že se neshodují. Kvantil rozdělení Chí-kvadrát s 1 stupněm volnosti a hladinou spolehlivosti 0,95 je roven 3,84. Nepodařilo se nám prokázat, že příčina neplodnosti pochází se stejnou měrou od ženy i od muže. 20

21 4. Léčba neplodnosti a její zákonné vymezení Asistovaná reprodukce a léčba neplodnosti má v zákonně větší prostor než léčba jiných nemocí. Na rozdíl od ostatních druhů léčebných postupů se totiž netýká jediného člověka, nýbrž ženy i muže zároveň a výsledkem úspěšné léčby je další člověk, který vyžaduje dlouhodobou péči. a) úmluva o lidských právech a biomedicíně b) určení rodičovství c) zákon o zdraví lidu d) poskytování, vykazování a úhrada výkonů asistované reprodukce [9] 4.1 Úmluva o lidských právech a biomedicíně V této úmluvě na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti, která byla přijata v roce 1997 v Oviedu, je několik článků přímo se dotýkajících provádění léčby neplodnosti asistovanou reprodukcí. V Úmluvě o lidských právech a biomedicíně ve článku číslo 14 je uvedeno, že při postupech asistované reprodukce je zakázáno volit si pohlaví budoucího potomka z jiných než zdravotních důvodů. Těmito zdravotními důvody jsou pouze vážné dědičné choroby, které se váží na pohlaví, a kterým je možno volbou pohlaví předejít. Není tedy možné, aby například plodný pár podstoupil asistovanou reprodukci za účelem zplodit určité pohlaví. Článek číslo 18 se zabývá výzkumem na embryích IN VITRO. Je-li zákonem umožněn výzkum prováděný na embryích in vitro, musí být zákonem také náležitě zajištěna ochrana tohoto embrya. Ve článku číslo 21 se hovoří o zákazu finančního prospěchu. Žádná část lidského těla, ani tělo jako celek, nesmí být zdrojem finančního prospěchu. Centra asistované reprodukce tuto situaci řeší buďto bezplatným darováním vajíček a spermií, kdy dárci nedostanou opravdu nic, nebo jsou jim propláceny náhrady (za dopravu, čas). 4.2 Určení rodičovství Určení rodičovství je třetí hlavou Zákona o rodině z roku Tento zákon se zabývá manželstvím, založením rodiny a výchovou dětí. Paragraf 50a Matkou dítěte je žena, která dítě porodila. Tento paragraf je pro asistovanou reprodukci stěžejní, při léčbě za pomoci darovaných vajíček. Dárkyni nevznikají žádná práva vzhledem k dítěti, ani žádné povinnosti. 58 (2) Otcovství k dítěti narozenému v době mezi stoosmdesátým dnem a třístým dnem od umělého oplodňování vykonaného se souhlasem manžela matky nelze popřít. Popřít jej lze pouze v případě, že se prokáže jiné otěhotnění matky dítěte. [19] 21

22 4.3 Zákon o zdraví lidu Nejvíce se umělým oplodňováním zabývá Zákon o zdraví lidu z roku 1966 v části Asistovaná reprodukce. 27d (3) Asistovanou reprodukci lze provést na základě písemné žádost ženy a muže, kteří tuto léčbu hodlají společně podstoupit, jestliže je ze zdravotních důvodů málo pravděpodobné nebo zcela vyloučené, aby žena otěhotněla přirozeným způsobem, nebo jestliže existuje prokazatelné riziko přenosu geneticky podmíněných nemocí nebo vad. Žádost obsahuje souhlas muže s provedením umělého oplodnění ženy; souhlas musí být opakovaně vysloven před každým provedením umělého oplodnění. Žádost nesmí být starší než 24 měsíců. [20] Z tohoto zákona také vyplývá již výše uvedený zákaz finančního prospěchu pro zdravotnické zařízení, které provádí asistovanou reprodukci. Náhradu účelně vynaložených nákladů vzniklé v souvislosti s odběrem dárci platí provozovatel centra asistované reprodukce, který tyto náklady smí požadovat po příjemkyni. Veškerá centra a zdravotnická zařízení, které provádějí umělé oplodnění, jsou povinna zajistit zachování anonymity dárce, neplodného páru i narozeného dítěte. Stejně jako Úmluva o lidských právech a biomedicíně, upravuje zákon o zdraví lidu možnost určení pohlaví. To je možné pouze v případech genetických nemocí, které: a) jsou neslučitelné s postnatálním vývojem dítěte b) výrazně zkracují život, c) způsobují časnou invaliditu nebo jiné vážné zdravotní postižení, nebo d) podle současných znalostí jsou nevyléčitelné. [9] 4.4 Poskytování, vykazování a úhrada výkonů asistované reprodukce Každé Centrum asistované reprodukce je povinno zadávat určité informace o každém provedeném či zamýšleném léčebném cyklu do Národního registru asistované reprodukce (NRAR). Národní registr asistované reprodukce je součástí Národního zdravotnického informačního systému. Správcem registru je Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, zpracovatelem je Koordinační středisko pro rezortní zdravotnické informační systémy [16] V tomto celoplošném registru jsou sledovány informace o cyklu, jeho identifikace, identifikace ženy a výchozí zdravotní údaje. Podrobně musí být zaznamenán i průběh cyklu, odběr i oplodnění oocytů, jejich vývoj a případné komplikace. Zapisuje se i výsledek cyklu a výsledek gravidity. 22

23 5. Úhrada léčby zdravotními pojišťovnami Pro provádění asistované reprodukce potřebují specializovaná centra získat licenci od Ministerstva zdravotnictví. Dále musejí reprodukční centra splňovat podmínky kladené Evropskou unií především na kvalitu procesů s manipulací s tkáněmi a buňkami. Obdobně jako léčba jiných nemocí, je i léčba neplodnosti hrazena zdravotními pojišťovnami. Avšak asistovaná reprodukce má určitá omezení. Většina léků při asistované reprodukci bývá zatížena vyššími doplatky pacientů. Poplatky za darované sperma pojišťovna neproplácí. In vitro fertilizace bývá pojišťovnou hrazena pouze do 39 let a 365 dnů věku ženy. Hrazen je celý cyklus IVF ET a to maximálně třikrát. Od 1. dubna 2012 je možno požadovat po pojišťovně úhradu i 4. cyklu IVF, za podmínky, že v prvních dvou pokusech IVF bylo transferováno vždy po jednom embryu. Ač je část léčby hrazena zdravotními pojišťovnami a tím pádem se může zdát, že je asistovaná reprodukce již přístupná téměř každému, není tomu tak. Za doplatky na léky, případně za celou částku u léků, které nejsou hrazeny z pojištění, za léčebné cykly navíc případně za léčbu, která slibuje větší procentuální úspěšnost, zaplatí neplodné páry nemalé peníze. Z dotazníku vyplývá, že méně než Kč za dosavadní léčbu neplodnosti zaplatilo jen 15,89 % neplodných párů. Mnozí z nich však ještě tuto částku překročí při dalších pokusech otěhotnět. Více než 25 % respondentů odpovědělo na otázku týkající se vynaložených financí do asistované reprodukce tak, že jejich částka ještě nepřekročila Kč. Třetí nejčastější odpovědí, celkově 58 respondentů, tvrdí, že za léčebné cykly a výdaje s nimi spojené, zaplatili do Kč. Nejméně častou odpovědí, která se v dotazníku objevila, je vynaložená suma přes Kč. Zde se jedná o neplodné páry, které se snaží o zdárné těhotenství již delší dobu. U těchto párů může jít dokonce o částky několikanásobně vyšší. Kdybych peníze, které jsem dala do oplodnění, ušetřila, mohla bych si v Praze koupit garsonku. [anon, 2014] Tabulka 3 - Rozdělení četností finančních nákladů Zdroj: Dotazníková data, vlastní zpracování 23

24 Graf 5 - Rozdělení četností finančních nákladů na AR Zdroj: Dotazníková data, vlastní zpracování Ceny jednotlivých úkonů spojených s léčbou se liší v každém centru asistované reprodukce. Na internetových stránkách jednotlivých CAR naleznete dlouhé ceníky, obsahující veškeré možné zákroky. Některá centra dokonce nabízejí výhodné balíčky, obsahující určitý počet některých úkonů. Za kompletní cyklus IVF zaplatíte téměř všude Kč, liší se ale ceny doplňkových výkonů nebo jiných metod. Zatímco v reprodukčním centru Arleta (Kostelec nad Orlicí) zaplatíte za metodu ICSI při použití 1-3 oocytů pouze 3 000Kč, v pražské centru Iscare za stejnou metodu a použití pouze 1 oocytu už 5 000Kč, při použití 2 až 10 oocytů 8 000Kč a za každý další oocyt 1 000Kč. Tabulka 4 - Konfrontace vynaložených financí a pořadí posledního léčebného cyklu Zdroj: Dotazníková data, vlastní zpracování 24

25 Z dotazníku také vyplývá, že 17,55 % je rozhodnuto pokračovat v léčbě i bez proplácení léčby zdravotními pojišťovnami jako samoplátci, případně už se jako samoplátci léčí. Dalších 23,18 % o této možnosti v pokračování léčbě vážně uvažuje. Více neplodných párů je ale rozhodnuto v léčbě jako samoplátci nepokračovat, takto odpovědělo 25,83 % párů. Odpověď spíše ne zvolilo 101 respondentů. Tabulka 5 - Rozdělení četností názoru hrazení léčby neplodnosti Zdroj: Dotazníková data, vlastní zpracování Graf 6 - Rozdělení četností názoru na hrazení léčby neplodnosti Samoplátci ne spíše ne spíše ano ano 26% 33% 23% 18% Zdroj: Dotazníková data, vlastní zpracování Tato ordinální proměnná je seřazena se stoupající tendencí od ne po ano. Mediánovou kategorií, tedy kategorií, v níž je dosaženo, případně poprvé překročeno postupným kumulováním relativních četností 50 % rozsahu souboru, je kategorie s odpovědí spíše ne. Modální kategorií, kategorií, která je nejvíce zastoupena, je taktéž odpověď spíše ne. 25

26 Pro určení, zde převažují kategorie pod nebo nad mediánem, použijeme míry asymetrie. Kat. p i l i p i l i p i l i ne 0,26-1,5-0,39 0,39 spíše ne 0,33-0,5-0,165 0,165 spíše ano 0,23 0,5 0,115 0,115 ano 0,18 1,5 0,27 0,27 Σ 1 X -0,17 0,94 Oba koeficienty mají záporné znaménko, to znamená, že převažují kategorie pod mediánem. Je tedy zřejmé, že z finančního hlediska není asistovaná reprodukce snadno dostupná všem neplodným párům a bez finanční podpory zdravotních pojišťoven, by k léčbě neplodnosti docházelo značně méně často. Chce-li se stát přiblížit k hranici prosté reprodukce, která je přibližně 2,1 dítěte na jednu ženu, pomocí asistované reprodukce, bude nutné zvýšit její podporu z peněz zdravotního pojištění. 26

27 6. Věková struktura žen a mužů podstupujících AR Léčba pomocí metod asistované reprodukce smí být provedena jen u žen starších 18 let a v reprodukčním věku (do 49 let), horní hranice je stanovena od roku U mužů není přesně stanovena horní věková hranice. Musí se jednat o dospělého muže s vhodnými spermiemi. 6.1 Věková struktura žen Věk je ale přísně omezen u dárkyň vajíček. Ženy, které chtějí darovat svá vajíčka, musí být mladší 35 let a musí projít značným množstvím vyšetření (genetické testy, testy na pohlavně přenosné choroby). Žena musí zůstat v anonymitě a nesmí být nijak příbuzná s neplodným párem. Některými CAR bývají upřednostňovány ženy po alespoň jednom porodu, jinde vyžadují minimální věk 22 let. Použití darovaných vajíček má vysokou úspěšnost především u příjemkyň starších 40 let, kde tato úspěšnost dosahuje 60 až 70 %. Graf 7 - Podíl jednotlivých věkových skupin žen na celkovém počtu cyklů Zdroj: Aktuální informace 56, ÚZIS Jak ukazuje graf 7, věk žen, které podstupují léčbu neplodnosti, stále roste. To je způsobeno především stále rostoucím trendem odkládání těhotenství do pozdější doby. Ženy chtějí nejdříve více cestovat, bavit se a především budovat vlastní kariéru. Už od 35 roku ženy ale naděje na přirozené otěhotnění výrazně klesá a snižuje se každým dalším rokem. V optimálním případě, ve věku 20 let, dochází v průměru k otěhotnění jednou za 4 cykly. Se zvyšujícím se věkem ženy tato pravděpodobnost klesá. Mezi 25. a 35. rokem je 27

28 pravděpodobnost otěhotnění přibližně 16 %. Po 35. roce věku ženy pravděpodobnost těhotenství prudce klesá a po 40. roce nedosahuje ani 5 % na menstruační cyklus. [11] Dle dotazníkového šetření bylo ženám při posledním léčebném cyklu nejčastěji let, těchto 130 respondentek tak tvoří 43,05 %. Stále nejméně početnou skupinu tvoří nejstarší ženy, tedy věková skupina let. Další velmi početnou skupinou jsou ženy v rozpětí od 31 do 35 let. Tyto ženy tvoří 32,12 % ze všech respondentů. Výrazně méně a přitom stále dost žen, které podstupují nebo podstoupily asistovanou reprodukci, je věku 36 až 40 let. Málo početná věková skupina je ta nejmladší, tedy od 18 do 25 let. Této věkové skupině připadá pouze 9,27 %. Tabulka 6 - Rozdělení četností - věk žen Zdroj: Dotazníková data, vlastní zpracování Graf 8 - Rozdělení četností věku žen Věk ženy a více 3% 9% 43% 13% 32% Zdroj: Dotazníková data, vlastní zpracování 28

29 Při konfrontaci příčin neplodnosti s věkem ženy vychází najevo, že ženskou neplodností trpí nejvíce ženy ve věkové skupině let. Naopak nejméně mají odpovědnost za neplodnost ženy nad 41 let. Tabulka 7 - Konfrontace příčin neplodnosti a věku ženy Zdroj: Dotazníková data, vlastní zpracování Z grafu 9 vyplývá, že se zvyšujícím se věkem ženy přibývají případy nevysvětlené neplodnosti. U nejmladších žen jsou příčiny neplodnosti nejvyrovnanější. Graf 9 - Příčiny neplodnosti a věk žen Zdroj: Dotazníková data, vlastní zpracování 29

30 6.2 Věková struktura mužů Věk mužů je statistikami velmi málo sledován. Stáří přesto ovlivňuje reprodukční potenciál muže. S věkem totiž klesá množství testosteronu a snižuje se pohyblivost spermií. Testosteron je mužský pohlavní hormon zodpovědný za rozvoj mužských pohlavních znaků. [1] Na rozdíl od žen, kterým se vajíčka vytvoří ještě před narozením, mužů se spermie vytváří trvale, jen se snižuje jejich množství a kvalita. Dárcem pro potřeby vlastní partnerky může být dospělý muž jakéhokoliv věku. Naproti tomu dárce pro neznámý neplodný pár musí splňovat mnoho podmínek, včetně minimálního a maximálního věku. Tyto věkové hranice se mohou v každém Centru asistované reprodukce lišit. Například v Sanatoriu Helios stanovilo věkové omezení na 19 až 35 let, v Reprofitu nesmí být dárce starší 33 let. Typické je omezení, že dárce nesmí být starší 40 let. U prověřených a pravidelných dárců jsou některá centra ochotna přijmout darované sperma ale i od mužů starších 40 let. Případný dárce musí splňovat určité podmínky. Věk 18-40let, minimálně středoškolské vzdělání s maturitou a dobrý zdravotní stav. [32] Dotazníkového šetření se nejčastěji účastnili neplodné páry, kde muž patří do věkové skupiny 31 až 35 let. Druhá nejpočetnější skupina mužů je ve věku 26 až 30 let. Na úrovni této skupiny je i skupina následující po prvních dvou, tedy od 36 do 40 let. Nejstarší věková skupina je druhá nejméně frekventovaná. Muži starší 41 let tvoří pouze 11,26 % celku. Celkově nejméně četná skupina je skupina nejmladších mužů ve věku 18 až 25 let. Tabulka 8 - Rozdělení četností věku mužů Zdroj: Dotazníková data, vlastní zpracování 30

31 Graf 10 Rozdělení četností věku mužů Věk muže a více 1% 22% 11% 22% 44% Zdroj: Dotazníková data, vlastní zpracování Věkovou skupinou mužů, kteří nejčastěji způsobují neplodnost daného páru, je kategorie let. Do této kategorie spadá 25 mužů, kteří v dotazníku zároveň uvedli, že se léčí pro neplodnost na jejich straně. Na rozdíl od žen, je jejich nejméně početná skupina let. Tabulka 9 - Konfrontace příčin neplodnosti a věku muže Zdroj: Dotazníková data, vlastní zpracování 31

32 Graf 11 - Příčiny neplodnosti a věk mužů Zdroj: Dotazníková data, vlastní zpracování 32

33 7. Dárcovství Pro některé páry je nemožné otěhotnět s pomocí jejich vlastních pohlavních buněk a jsou proto odkázáni na dárce spermií, vajíček nebo obojího najednou. Tato možnost je ale velmi složitá z etnických nebo náboženských důvodů. AID (artificial insemination by donor) neboli oplodnění darovanou spermií je v některých náboženstvích dokonce zakázáno. Každý stát řeší otcovství odlišně, nicméně státy které přijaly Jednotný zákon o otcovství, připisují otcovství partnerovi, který s využitím metody AID vyslovil souhlas. Darování je ČR oboustranně anonymní, informace o dárcích se uschovávají v tkáňových zařízených po dobu 30 let.[42] V České republice je dárcovství zárodečných buněk řešeno legislativou vycházející ze směrnic Evropské unie, které jsou závazné pro všechny členské státy.[31] Tabulka 10 - Rozdělení četností zájmu o darované pohlavní buňky Zdroj: Dotazníková data, vlastní zpracování Graf 12 - Rozdělení četností zájmu o darované pohlavní buňky Zájem o darované pohlavní buňky žádný zájem případný zájem zájem, bez úspěchu zájem, s úspěchem 3% 4% 29% 64% Zdroj: Dotazníková data, vlastní zpracování 33

34 Z 302 párů, které vyplnily dotazník, jich celkem 13 úspěšně podstoupilo léčbu s darovanými pohlavními buňkami. Minimálně 5 z nich po darování vajíček, další minimálně 3 po darování spermií. U léčby společné neplodnosti mohli být použity jak darované spermie, tak darovaná vajíčka, případně obojí, stejně tak u nevysvětlené neplodnosti. Dalších 10 párů se buďto již léčí s darovanými embryi či spermiemi, případně se na tuto léčbu chystá. 33 párů s neplodností na straně muže nemá žádný zájem o darované sperma a 60 párů, s neplodností u ženy, neprojevuje zájem o darovaná vajíčka. Při neúspěchu s vlastními pohlavními buňkami uvažuje o léčbě s darovanými 86 neplodných párů, z toho 17 s mužskou neplodností, 29 párů s případným zájmem o darovaná vajíčka a 40 párů s nevysvětlenou nebo se společnou neplodností. Tabulka 11 - Zájem o darované pohlavní buňky a příčiny neplodnosti Zdroj: Dotazníková data, vlastní zpracování 7.1 Dárcovství vajíček Takové metody, kdy žena přijme za své embryo, na kterém se biologicky a geneticky nepodílela, můžeme nazývat embryonální adopcí. Získání vajíčka je náročnější proces než u získávání spermií. Dárkyně musí podstoupit srovnání cyklu s příjemkyní a hormonální stimulaci pomocí léků podávaných injekční jehlou do dutiny břišní. Dárkyně podstupuje riziko ovariálního hyperstimulačního syndromu (OHSS). Jelikož je stimulace i následný odběr vajíček pro dárkyni náročný, je jí poskytovaná finanční náhrada vynaložených nákladů přibližně Kč. K dárcovství vajíček se přistupuje v případě, že byly ženiny vaječníky zničeny například při léčbě chemoterapií, nebo byly operativně odstraněny z důvodu zánětu, případně samovolně přestaly pracovat. Také při vrozeném Turnerově syndromu, kdy vaječníky nejsou schopné vytvořit vlastní vajíčko. Také u žen se dárcovstvím může neplodný pár vyhnout geneticky přenosné nemoci. Pokud ženy tvoří vajíčka, která jsou však defektní, přechází se k darovaným až po několika léčebných cyklech IVF. Dárkyní vajíček musí být žena většinou ve věku let. Některé centra jsou ale na věk dárkyň přísnější, například v Centru asistované reprodukce Fakultní nemocnice Brno vyžadují, aby žena byla ve věku let. Musí podstoupit testy na HIV, syfilis, hepatitidu B i C. Taktéž musí podstoupit genetické vyšetření pro zamezení přenosu genetických vrozených vad. 34

35 Tabulka 12 - Rozdělení četností zájmu o darované pohlavní buňky u ženské neplodnosti Zdroj: Dotazníková data, vlastní zpracování Z 97 párů, které uvedly neplodnost na straně ženy, využilo darované pohlavní buňky 8,3 % z toho 5,2 % s úspěšným koncem těhotenství, případně právě probíhajícím těhotenstvím. Zbylých 3,1 % procent párů, které již podstoupily léčbu neplodnosti s darovanými vajíčky, zatím úspěch nezaznamenaly. Případný zájem o vajíčka od dárkyně po neúspěšné léčbě s vlastními uvádí téměř 30 % párů. Většina neplodných párů (61,9 %) nemá o darované vajíčko jiné ženy zájem. Největší program darovaných vajíček v České republice a zároveň i ve střední Evropě má klinika Reprofit. V tomto centru asistované reprodukce se také nachází nerozsáhlejší databáze dobrovolných dárkyň vajíček. Ročně v této klinice proběhne více jak cyklů s darovanými vajíčky, což je nejvyšší počet z ČR. 7.2 Dárcovství spermií Dobrovolní dárci spermatu procházejí mnoha testy, u nichž musí být vždy vynikající výsledek, jinak nejsou vhodnými dárci a jejich spermie nebudou použity. Muži, který se rozhodl věnovat své sperma, je proveden spermiogram, následně genetické vyšetření, stanoví se dárcův karyotyp (ověření správnosti všech chromozomů), krevní skupina a RH-faktor. Dále se zkoumá přítomnost infekcí ve spermatu. Dárce nesmí mít žádné z těchto onemocnění: kapavka, syfilis, žloutenka typu B a C, mykoplazmat, a zejména HIV. Darované sperma je využíváno v případech, kdy partner pacientky žádné své vlastní spermie nevytváří nebo je možnost přenosu genetické nemoci, kde se předpokládá vysoká pravděpodobnost přenosu na potomka. Ještě před několika lety byla důvodem pro použití spermií od dárce také špatná kvalita spermií manžela pacientky nebo jejich malý počet. Dnes se při takové nálezu téměř vždy provádí ICSI, což je mikromanipulace, při které se jedna spermie injikuje přímo do oocytu.[7] Oproti minulým rokům se tedy AID provádí velmi zřídka. [11] AID je procedura, při níž se za účelem početí spermie dárce umístí plodné ženě k děložnímu čípku nebo do dělohy. [8] Dárcem spermií může být každý zdravý plodný muž, většina center asistované reprodukce požaduje věk let (někde pouze do 35 let, např. IVF Brno), některé středoškolské vzdělání ukončené maturitou, jiné vyžadují nekuřáky. Ze zákona je dárcovství bezplatné, dárci jsou pouze jednorázově proplaceny náklady spojené s darováním. 35

36 Tabulka 13 - Rozdělení četností zájmu o darované pohlavní buňky u mužské neplodnosti Zdroj: Dotazníková data, vlastní zpracování Pomocí darovaných spermií se z celkového počtu 56 neplodných mužů rozhodlo řešit neplodnost pouze 6. Z nich přesně polovina již úspěšně, druhá polovina na úspěch čeká. O možnosti využít sperma od dárce uvažuje 17 párů, naprostý nezájem uvedlo téměř 60 %. V posledních letech výrazně klesá potřeba darovaných spermií. Důvodem jsou kvalitnější a účinnější metody výběru kvalitních spermií z ejakulátu partnera. Dříve bylo důvodem pro využití darovaného spermatu i v situacích, kdy byly partnerovy spermie pomalé nebo jiným způsobem abnormální, nebo jich bylo málo. Nyní i s touto diagnózou může být použito partnerovo sperma, které projde důkladným výběrem. Dalším důvodem proč některá centra asistované reprodukce již nepřijímají dárce spermatu je jeho snadné zamražení, skladování a následné rozmražení před použitím. Dárců spermií bylo v roce 2013 v českých centrech asistované reprodukce 652, někteří dárci však mohou být započítáni vícekrát, darovali-li na různých klinikách. Většina dárců byla na klinice Repromeda (412), na ostatních klinikách jich bylo podstatně méně, například v CAR Natalart (30), IVF Clinic (21) nebo Gyncentrum Ostrava (29). Některá centra (Centra Pronatal nebo CAR MUDr. Aleš Bourek, PhD) nevyužily v roce 2013 žádné dárce. Buďto pracovali pouze s partnerskými pohlavními buňkami, nebo použily zamražené spermie od dárce z minulých let. 7.3 Úspěšnost léčby s darovanými pohlavními buňkami O darovaná embrya mělo zájem 8 párů, dalších 6 párů využilo dárcovství spermií. Z těchto 12 párů jich 8 již má nebo očekává potomka. Úspěšnost léčby pomocí darovaných pohlavních buněk z dotazníkového šetření je tedy 66,6 %. V Centru asistované reprodukce Reprofit se úspěšnost léčby s darovanými vajíčky, měřená pozitivní srdeční akcí plodu (UZ ASP), pohybuje těsně pod hranicí 50 %. Stejně měřená průměrná úspěšnost v Evropské Unii byla v roce ,2 %. 36