Diplomová práce. Vysoká škola ekonomická v Praze. Fakulta managementu. Jindřichův Hradec. Institut managementu zdravotnických služeb

Transkript

1 Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec Institut managementu zdravotnických služeb Diplomová práce Bc. Zuzana Bielová 2011

2 Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Jindřichův Hradec Institut managementu zdravotnických služeb Analýza nákladů terapie rakoviny děložního hrdla Vypracoval: Bc. Zuzana Bielová Vedoucí diplomové práce: Ing. Ondřej Lešetický Pelhřimov, červen 2011

3 Prohlášení: Prohlašuji, že diplomovou práci na téma Analýza nákladů terapie rakoviny děložního hrdla jsem vypracovala samostatně. Použitou literaturu a podkladové materiály uvádím v přiloženém seznamu literatury. podpis studenta Pelhřimov, červen 2011

4 Anotace Analýza nákladů terapie rakoviny děložního hrdla Předmětem diplomové práce je identifikace a vyčíslení nákladů na terapii rakoviny děložního hrdla. Záměrem je vyčíslení nákladů konkrétních léčebných postupů, provedení průzkumu týkajícího se problematiky rakoviny děložního hrdla a určení nákladů a prospěšnosti celoplošného očkování proti viru HPV. Červen, 2011

5 Poděkování V této části bych ráda poděkovala Ing. Ondřeji Lešetickému, za připomínky a podněty, kterými přispěl k vypracování diplomové práce. Také chci poděkovat Gynekologickému oddělení v Pelhřimově jmenovitě MUDr. Romanu Petříkovi a Onkologickému oddělení v Jihlavě jmenovitě vrchní sestře Marii Klimešové, za ochotu spolupracovat a zodpovědět všechny mé dotazy.

6 Obsah Úvod Ženské pohlavní orgány Ženské zevní pohlavní orgány Ženské vnitřní pohlavní orgány Nádorové onemocnění Karcinom děložního hrdla (KDH) Epidemiologie Rizikové faktory rakoviny děložního hrdla Human papillomavirus (HPV) Historie Přenos a šíření HPV Typy a dělení HPV Příznaky a projevy rakoviny děložního hrdla Prevence Vakcinace Screening Diagnostika Prekancerózy Léčba rakoviny děložního hrdla Cost of illness Náklady Základní třídění nákladů Členění nákladů v COI Zdravotnické a nezdravotnické, přímé a nepřímé náklady Relevantní a irelevantní náklady Další dělení zdravotnických nákladů Diskontování Metodologické shrnutí... 29

7 8. Cost of illness karcinomu děložního hrdla Zdroje dat Základní údaje o zdravotnických zařízeních Kazuistika Možný průběh karcinomu děložního hrdla Přímé zdravotnické náklady Nepřímé náklady Ostatní přímé náklady Ostatní nepřímé náklady Náklady na léčbu onemocnění KDH celkem Náklady a prospěšnost celoplošného očkování proti viru HPV Citlivostní analýza Průzkum informovanosti žen v České republice Informovanost českých žen o onemocnění rakovinou děložního hrdla Průzkum postoje a informovanosti žen o vakcinace proti viru HPV Shrnutí průzkumu Závěr Seznam tabulek, grafů, a obrázků Přílohy... 90

8 Úvod Diplomová práce se zabývá karcinomem děložního hrdla a možností jeho prevence. Toto téma jsem si zvolila, protože je v poslední době velice aktuální a diskutované, a pro mě to byla možnost, jak proniknout hlouběji do problematiky této nemoci. Myslím si, že i přesto, že v současné době se o hrozbě karcinomu děložního hrdla mluví stále více, tak i nadále zůstává tato nemoc širokou veřejností podceňována. Důvodem proč jsem si vybrala právě toto onemocnění a ne jiné je prostý - jsem žena. Čísla mluví za vše: ročně onemocní touto chorobou po celém světě 493 tisíc žen a 274 tisíc jich zemře, což znamená, že průměrně každé dvě minuty na tuto rakovinu jedna žena zemře.[9] Cílem diplomové práce je vyčíslit náklady na léčbu karcinomu děložního hrdla, které následně poslouží k určení nákladů a prospěšnosti celoplošného očkování případně k zjištění optimální ceny vakcíny, která by zajistila tuto prospěšnost. Pomocí průzkumu u žen, bych pak ráda zjistila, jaká je všeobecná znalost pojmu karcinom děložního hrdla a jaký je postoj žen k možnosti vakcinace proti nejčastěji se vyskytujícím onkogenním virům HPV. Prvních několik kapitol bych chtěla věnovat vysvětlení pojmu karcinom děložního hrdla, jeho příčinám, průběhu, léčbě a možné prevenci. V další části bych se pak ráda zaměřila na vysvětlení metody Cost of illness a s ní souvisejících nákladů. Důležité jsou zejména medicínské a nemedicínské náklady, bez jejichž pochopení by nebyla možná další práce. Cílem literární rešerše tedy bude objasnit čtenáři problematiku rakoviny děložního hrdla a metodu zvanou Cost of illness (COI). Je důležité, aby se k ženám dostalo více informací o karcinomu děložního hrdla, protože jde o vysoce preventabilní onemocnění a jak praví jedno latinské přísloví: Zdraví je dobro, o němž nevíme, dokud ho neztratíme. 1

9 1. Ženské pohlavní orgány Anatomie je věda, která se zabývá stavbou těla, stavbou orgánů a jejich uložením v těle. Protože se tato diplomová práce bude zabývat karcinomem děložního hrdla, považuji za vhodné se na úvod zmínit o pohlavním systému ženy, zejména o anatomii pohlavních orgánů, mezi které patří již zmíněné děložní hrdlo (čípek). Ženské pohlavní orgány se dělí podle toho, kde jsou uložené, na zevní a vnitřní. Zevní pohlavní orgány, které nasedají zvenku na oblouk stydkých kostí lze souhrnně označit jako vulva. Patří k nim velké stydké pysky, malé stydké pysky, stydký hrbolek a poševní předsíň. Vnitřní pohlavní orgány jsou uložené uvnitř pánve a řadíme mezi ně pochvu, dělohu, vaječníky a vejcovody. Pohlavní systém ženy umožňuje zrání vajíček, (která se následně uvolňují z kůry vaječníků), produkuje pohlavní hormony, uskutečňuje pohlavní spojení a pokud dojde k oplození vajíčka, vytváří vhodné prostředí pro vývoj plodu a následný porod. [11] [34] 1.1. Ženské zevní pohlavní orgány Stydký hrbolek je trojúhelníková vyvýšenina v dolní části podbřišku. Jde o podkožní tukový polštář ležící na sponě stydké, který je kryt kůži s ochlupením. Předsíň poševní je vkleslina mezi malými stydkými pysky, do které ústí štěrbinou poševní pochva. Před ústím pochvy je vyústění močové trubice. Velké stydké pysky jsou tvořeny vazivem s tukovou tkání a vrstvičkou hladké svaloviny. Zevně ohraničují další části vnějších pohlavních orgánů. Jsou kryty kůží, jejíž povrch je pokryt tuhými chlupy. Malé stydké pysky jsou podélné tenké kožní řasy, které jsou za normálních okolností zcela kryty velkými stydkými pysky. Jejich podklad je tvořen vazivem s četnými elastickými vlákny. Na dotek jsou velmi citlivé, protože obsahují senzitivní tělíska. Překrývají klitoris a tvoří jeho předkožku a přirůstají k jeho spodní ploše, kde tvoří uzdičku. Velké a malé vestibulární žlázy jsou dvě větší párové a řada menších nepárových žlázek, které vyúsťují na různých místech do předsíně poševní. Předsíňová topořivá tělesa jsou uložena v páru v hloubce pod malými stydkými pysky a díky bohatému prokrvení dochází při sexuálních podnětech k jejich zduření. Poštěváček je topořivé těleso, které je stavbou velmi podobné penisu muže. Poštěváček má žalud, bohaté cévní a nervové zásobení a erektilní tkáň, která způsobuje ztopoření orgánu při sexuálním vzrušení. [11] [12] [13] 2

10 Obrázek 1: Zevní pohlavní orgány Zdroj: [41] 1.2. Ženské vnitřní pohlavní orgány Jedná se o orgány uložené uvnitř těla ženy a patří mezi ně pochva, děloha, vejcovody a vaječníky. Pochva vytváří přechod od zevních orgánů k vnitřním a prochází pánevním dnem. Děloha svým tělem vyčnívá do dutiny břišní. Vejcovody a vaječníky jsou po stranách dělohy v dutině břišní poměrně volně drženy širokým vazem. [34] Pochva je nepárová trubice, sloužící jako ženský kopulační orgán. Na horním konci přechází skrze čípek děložní do dělohy, na dolním konci ústí jako štěrbina poševní do předsíně poševní na povrch těla. Pochva je okolo 9cm dlouhá a až 3cm široká. Je vystlána sliznicí s mnohovrstevným dlaždicovým epitelem. Těsně před vyústěním pochvy do předsíně poševní nacházíme panenskou blánu, což je slizniční řasa variabilního rozsahu. Během první soulože se panenská blána natrhává, definitivně jsou zbytky panenské blány rozrušeny při prvním porodu. Vaječník je vlastní párovou pohlavní žlázou ženy. Má oploštělý tvar a velikost okolo 4 cm. Vaječníky jsou uloženy v pánevní dutině ženy, zavěšeny na dvojitém listu pobřišnice. Hlavní funkce vaječníků jsou tvorba vajíček - tedy pohlavních buněk a syntéza ženských pohlavních hormonů (estrogeny, progesteron). Vejcovod je párová nálevkovitá trubice z hladké svaloviny, která zajišťuje transport vajíčka po ovulaci směrem k děloze. Podobně jako vaječníky jsou i vejcovody fixovány 3

11 pomocí pobřišnicové duplikatury. Břišní ústí vejcovodu je širší a má roztřepený okraj - zachycuje uvolněné vajíčko po ovulaci; umí se "přicucnout" k vaječníku a nasát vajíčko dovnitř. Děložní ústí vejcovodu je úzké vyústění vejcovodu do rohu děložního. Děloha je nepárový dutý orgán hruškovitého tvaru. Rozeznáváme na ní tělo, úžinu děložní a hrdlo děložní. Do dutiny děložní ústí shora do dvou rohů děložních vejcovody. Vespod v oblasti děložního hrdla ústí děloha do pochvy. Zaoblený úsek, který vyčnívá do pochvy, označujeme jako děložní čípek. Děloha je ve své pozici v pánvi fixována pomocí podpůrného aparátu - parametria, což jsou různé vazivové provazce, spojující dělohu s dalšími útvary v pánvi. Na fixaci se podílejí i svaly dna pánevního. V děložní sliznici se za fyziologických podmínek uchytí oplozené vajíčko. V děloze probíhá prenatální vývoj lidského jedince až do doby porodu. [12] Obrázek 2: Vnitřní pohlavní orgány ženy Zdroj: [15] Děložní čípek, nebo také děložní hrdlo (latinsky cervix uteri) je spodní část dělohy, kterou děloha přechází a ústí do pochvy. Jedná se o jakýsi komunikační kanál mezi dutinou děložní a pochvou, potažmo vnějším prostředím. Na jedné straně čípek brání průniku infekce z pochvy, ale zároveň musí umožnit únik menstruační krve opačným směrem a v neposlední řadě průnik spermií na cestě k vajíčku při oplodnění. Při porodu je pak součástí tzv. měkkých porodních cest, jimiž prochází plod z dělohy. Přirovnáme-li tvar dělohy k hrušce, pak horní kulovitou a dutou část 4

12 tvoří tělo děložní a spodní válcovitou část děložní čípek. Čípek má v průměru asi 2,5 až 3 cm a na délku 3 až 5 cm. Jeho dolní konec zasahuje do pochvy, je dobře viditelný při gynekologickém vyšetření v zrcadlech, a je tak dostupný kontrole. Stejně jako děložní tělo má i čípek silnou stěnu. V průběhu čípku prochází úzký kanál. Od děložní dutiny ho odděluje tzv. vnitřní branka, naopak vnější brankou pak ústí do pochvy. Čípek kryje sliznice a její funkcí je chránit povrch čípku. Pokud bychom sliznici pozorovali pod mikroskopem, viděli bychom, že její zevní část obrácenou do pochvy tvoří mnoho vrstev plochých (dlaždicových) buněk. Právě mnohovrstevnost zajišťuje dobrou obranu před mechanickými a infekčními vlivy. Naopak uvnitř je čípek vystlán jiným typem sliznice, kterou tvoří jediná vrstva válcovitých buněk. Vnitřní sliznice čípku obsahuje žlázky produkující hlen. [14] Povrch hrdla děložního se označuje jako exocervix a oblast stěn kanálku se nazývá endocervix. Při gynekologické kontrole je odebrán stěr jak z exocervixu, tak i z endocervixu, protože na každé části nalézáme jiné typy sliznic. [34] Obrázek 3: Děložní hrdlo (čípek) (děloha) (čípek) Pohled na čípek zespodu Zdroj: [42] (pochva) 2. Nádorové onemocnění Tělo je producentem řady různých typů buněk. Zdravé normální buňky se dělí na nové a rostou podle potřeb každého organismu. Díky tomuto procesu je tělo zdravé. Někdy se však mohou buňky začít dělit a vznikají nové, i bez potřeby organismu. Tak vznikne masa nové tkáně, která je nazývána nádorem. Nádor může být buď maligní, nebo benigní. 5

13 Nádory nezhoubné (benigní) rostou spíše pomalu, bývají opouzdřené a většinou nevrůstají do okolních tkání a sousední struktury spíše jen utlačují. Nejpodstatnější u těchto nádorů je fakt, že buňky nádoru nepronikají do cév krevního či mízního řečiště a nezakládají tím druhotná ložiska zvaná metastázy. Pokud se tyto nádory podaří odstranit, ve většině případu znovu nenarůstají. Nezhoubné tumory jsou pouze ve vzácných případech hrozbou ohrožení života. Oproti tomu nádory maligní (zhoubné) jsou velkou hrozbou pro život. Rostou rychle, některé z nich jsou neopouzdřené, ale i opouzdřené buňky pronikají pouzdrem a vrůstají do okolních tkání, které ničí. Toto šíření je nazýváno místní šíření nádoru. Brzy poté agresivní buňky naruší stěny cév a rozšíří se do organismu mízní a cévní soustavou. Pokud jsou v daném místě příznivé podmínky pro jejich další dělení a rozrůstání, vznikají metastázy. Šíření zhoubných buněk prostřednictvím krevního nebo mízního systému se nazývá metastazování. Pojem rakovina je laický termín často používaný mezi lidmi pro všechny zhoubné nádory. Provází ho odjakživa představa nevyléčitelnosti a neodvratné smrti, které přecházejí kruté bolesti a jiná utrpění. Avšak už delší dobu tomu tak není. Tento pojem v sobě zahrnuje několik set onemocnění, která se svými vlastnostmi a dopadem na osudy nemocných zásadně liší. S růstem počtu obyvatel této planety a prodlužující se délkou života se bohužel zvyšuje i počet nádorových onemocnění. Jsou na předním místě příčin úmrtí ve vyspělých i rozvojových zemích, což celosvětově představuje 12,6% úmrtí a to i přesto, že znalost o prevenci a léčbě onkologických onemocnění se v posledních letech podstatně prohloubily. Z dosavadních znalostí lze shrnout, že 15 až 30% nádorů ve světě má na svědomí tabák, na vzniku 10 až 25% se pravděpodobně podílejí chronické infekce a na 15 až 30% se podílí pravděpodobně naše výživa. Všechny tyto tři nejvýznamnější příčiny vzniku nádorových onemocnění jsou (pokud ne přímo odstranitelné) ovlivnitelné přinejmenším v rozvinutých, ekonomicky vyspělých zemích, mezi které patří i Česká republika. [16] 3. Karcinom děložního hrdla (KDH) Děložní hrdlo, jak již bylo zmíněno v kapitole ženské pohlavní orgány, se nachází na konci pochvy u vstupu do dělohy. Vnější část hrdla (čípek, latinsky cervix) vypadá jako hlavička hříbku s malým otvorem uprostřed. V případě, že na povrchu čípku dochází k nekontrolovatelnému množení buněk, mluvíme o rakovině. [17] 6

14 Přesnou definici tohoto zákeřného onemocnění uvádí například ve své knize Adam Vorlíček na str. 257: Karcinom děložního čípku je epitelový nádorový proces vycházející z oblasti povrchového epitelu čípku exocervixu nebo cylindrického epitelu děložního kanálu endocervixu. Vzniku onemocnění předchází období vývoje dysplastických změn zvaných cervikální intraepiteliální neoplazie, zkratkou CIN. [17] Vznik KDH je proces dlouhodobý, v jehož průběhu dochází k integraci virové DNA s geonomem buňky. Také je omezena schopnost vytlačení virově specifických onkoproteinů (vyvolávají nádorovou transformaci buňky) a jejich interakce s buněčnými proteiny. To má za důsledek stálou stimulaci dělení buňky. V buňce se hromadí další změny na úrovni geonomu, ať již náhodnými mutacemi nebo působením dalších faktorů, a pro neustálý tlak k dělení není buňka schopna poškození vlastní DNA opravit v konečném důsledku vzniká buňka s maligním potenciálem. [8] Nádory hrdla děložního můžeme rozdělit, stejně jako převážnou většinu nádorů na nádory benigní (čili nezhoubné ) a maligní ( zhoubné ). K benigním nádorům v lokalizaci hrdla děložního patří tak zvaný endocervikální polyp a nejčastějším maligním nádorem je karcinom. Histologicky je karcinomu děložního hrdla nejčastěji dlaždicobuněčný. Dlaždicobuněčný karcinom cervixu představuje jeden z nejzávažnějších nádorů u žen a významně se podílí na celkové mortalitě, a to i přes veškeré snahy stran gynekologie, čímž je myšlen pravidelný gynekologický screening, který zahrnuje roční preventivní prohlídky a současný cytologický rozbor stěru buněk z čípku (hrdla). Hlavní roli v etiologii tohoto onemocnění hrají lidské papilomaviry (HPV), které se vyskytují v několika sérotypech (druzích). Ke vzniku onemocnění však nestačí pouze tento vir. Každá žena může vzniku karcinomu předejít tím, že se bude vyhýbat rizikovým faktorům a bude dodržovat preventivní opatření. To že je žena nakažena virem nebo že se u ní objevily prekancerózy (předstádia nádoru) ještě neznamená, že trpí rakovinou děložního hrdla. Přeměna prekancerózy v karcinom děložního hrdla je dlouhodobý proces, který může včas odhalit při pravidelných gynekologických prohlídkách lékař. V případě, že karcinom není odhalen včas, probíhá chirurgická popřípadě radiologická léčba, která bohužel v některých případech k uzdravení nestačí. [20] 7

15 3.1. Epidemiologie Karcinom děložního hrdla je druhým nejčastějším nádorovým onemocněním u žen po celém světě. V 99% je KDH v souvislosti s HPV infekcí a v 70 % je příčinou konkrétně typ HPV 16 a 18. Tento zhoubný nádor děložního hrdla je sedmým nejčastějším zhoubným onemocněním. Tvoří 4% všech maligních onemocnění. [21] Ročně onemocní touto chorobou na celém světě 493 tisíc žen a 274 tisíc jich zemře, což znamená, že každé dvě minuty na tuto rakovinu zemře jedna žena. Incidence se výrazně liší v závislosti na jednotlivých zemích. Nejnižší je v severských státech. Například ve Finsku je incidence 4/ Pokud bychom se podívali do Evropské unie, tak je to 12,8/ Hůře jsou na tom státy východní Evropy, kde je incidence podstatně vyšší. Nízká incidence KDH některých zemí je pravděpodobně důsledkem organizovaných screeningových programů a její hodnota je do značné míry závislá též na procentu populace, kterou tento program podchycuje. [9] Incidence v České republice je cca na žen, což představuje 1100 až 1200 případů ročně, z nichž 400 ročně zemře (mortalita 7/ žen). Výskyt je nejčastější mezi 35 až 45 a poté mezi 60 a 65 roky života, s tendencí poklesu do nižších věkových skupin (viz. graf č. 2). Celkově dochází k poklesu případů i úmrtnosti. Příčinou je zřejmě cytologický screening, který zachycuje značné množství prekanceróz. Díky němu jsou následně léčeny a nepřejdou do stádia invazivního karcinomu. Včasné odhalení tak znamená nižší stádium onemocnění a větší šanci na uzdravení a s tím spojené celkové snížení úmrtnosti na toto zhoubné onemocnění. Průměrné přežití pěti let od diagnózy se v současné době ve vyspělých zemích pohybuje na úrovni 65-70%. [9][21][35] Graf 1: Nádory hrdla děložního (počet případů na žen) Počet případů na žen Zdroj: [23] 8

16 Graf 2: Nádory hrdla děložního - incidence ženy Zdroj: [43] 3.2. Rizikové faktory rakoviny děložního hrdla Dnes se za nejvíce rizikový faktor považuje infekce rizikovým (onkogenním) typem humánního papilomaviru přenášející se pohlavním stykem. Prekancerózy hrdla děložního jsou spojovány s touto infekcí ve více než 99%. Není to však jediný rizikový faktor. U tohoto typu onemocnění jich najdeme hned několik a téměř všechny si způsobí člověk sám. Protože se v podstatě jedná o sexuálně přenosnou chorobu, je v popředí všech rizik množství sexuálních partnerů (promiskuita) a to jak u ženy, tak i u muže. Pokud má žena pouze jednoho partnera, ale s rizikovým sexuálním chováním, je riziko stejně velké, jako by se tak chovala ona sama. Dalším rizikovým faktorem je nízký věk při prvním pohlavním styku. S klesajícím věkem riziko narůstá a pod hranící šestnáctého roku věku je velmi významné. Celkové stavy imunodeficiencí jsou dalšími riziky vzniku malignity. Jde v podstatě o oslabenou vnitřní obrannou bariéru organismu, která se nazývá imunitní systém. Zdravý organismu je schopný do určité míry si tak zvaně pomoci sám a infekci zlikvidovat. Jak již bylo zmíněno, přetrvávající infekce HPV vede ke vzniku karcinomu v lokalizaci cervixu. Další skupina rizik zahrnuje kouření, tak jako velké množství jiných malignit. Udává se, že asi v 30% přispívá ke vzniku tohoto nádoru (oslabuje lokální imunitu a cervikální epitel není schopen se ubránit virové infekci). Mezi rizikové faktory patří ještě vícečetné porody, pohlavně přenosné choroby, dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce a špatná genitální hygiena. [9] [20] 9

17 3.3. Human papillomavirus (HPV) Hlavní příčinou rakoviny děložního hrdla je velice běžný virus, jehož název je Human papillomavirus (dále jen HPV). Existuje ho více než 120 typů, z nichž je zodpovědných za vznik téměř 100% KDH. Podobně jako u jiných nádorových virů jde o infekční činitele, které jsou enormně rozšířené ve všech populacích a k vývoji maligního procesu dochází pouze u zlomku infikovaných. Je zřejmé, že k infekci HPV, která je iniciátorem, se musí přidat další příčinné faktory. [9] [17] Historie Lidské papilomaviry (human papillomavirus) pocházejí pravděpodobně z Afriky stejně jako moderní Homo sapiens a jsou staré více než let. Klinické projevy infekce HPV (genitální bradavice) byly známy již v dobách Hippokratových (400 let př. n. l.). Jejich název condyloma je řeckého původu a jejich výskyt byl spojován se sexuální promiskuitou a nečistým či zakázaným sexuálním chováním. První zmínku o případném vztahu pohlavního života a KDH lze nalézt v práci italského lékaře Rigoni-Sterna, v níž analyzuje příčiny úmrtí na nádorová onemocnění u žen ve Veroně. Zjistil vysokou úmrtnost na nádory dělohy u vdaných žen, vdov a prostitutek na rozdíl od jeptišek a panen. První práce, které ukazovaly na případné virové agens v etiologii KDH, se objevily koncem 60. let 20. století. Za objev HPV jako etiologického faktoru KDH získal v roce 2008 profesor zur Hausen Nobelovu cenu. Jeho hypotézou bylo, že HPV infikuje genitální trakt a že v rozvojových zemích je značný výskyt jak genitálních bradavic, tak KDH. V roce 1983 se jemu a jeho spolupracovníkům podařilo izolovat HPV-16 a posléze HPV-18. Díky tomuto objevu se začaly shromažďovat důkazy o etiologickém vztahu HPV a KDH a poté přípravě vakcíny. [7] Přenos a šíření HPV Papillomaviry jsou malé DNA viry, které mají schopnost vyvolat tvorbu nádorů. Společně s několika dalšími viry, zapříčiňují téměř 15-20% všech nádorových onemocnění u lidí. Do organismu se tyto papillomaviry dostanou pomocí kůže a sliznic. 10

18 Obrázek 4: HPV virus Zdroj: [17] K přenosu infekce typu HPV dochází především pohlavním stykem, ale může k němu dojít také dotykem kůží nakaženého partnera v genitální oblasti. Z toho důvodu kondom, který je velice účinnou ochranou před jinými sexuálně přenosnými nemocemi, zde není dostatečně účinným řešením. Pouze v ojedinělých případech dochází k přenosu vertikálně z matky na dítě nebo nepřímou kontaminací. HPV je dnes jednou z nejčastěji sexuálně přenosných nemocí a až 80% sexuálně aktivních lidí je během svého života nakaženo minimálně jedním typem tohoto viru. Každý měsíc se nově infikuje 1-3% žen, což způsobuje vysokou kumulativní incidenci, která se pohybuje kolem 15% za rok. [9] Před vznikem klasického KDH přecházejí různě dlouhá období, tzv. prekancerózní léze (cervikální intraeptielové léze I-III = CIN I-III). Viry napadnou buňky čípku děložního a spustí se jejich nekoordinované množení. V případě, že žena nechodí na pravidelné gynekologické prohlídky, se příznaky většinou objeví, až když je rakovina v pokročilejším stádiu. [34] Schéma, které je uvedeno níže, zjednodušeně znázorňuje přirozený průběh infekce HPV děložního hrdla. Po přenosu HPV viru na ženu mohou nastat dvě situace. Buď jde o přechodnou HPV infekci, která se může vyvinout v intraepiteliální lézi nízkého stupně (LSIL), což znamená, že ve sliznici jsou přítomny mírně abnormální buňky, ploché kondylomy a mírná dysplazie (což odpovídá prekanceróze 1. stupně označované jako CIN I), nebo se přemění v perzistentní infekci onkogenními typy HPV. Pokud není podchycena přetrvávající infekce včas, nebo pokud není léčen LSIL, může dojít k přeměně v intraepiteliální lézi vysokého stupně (HSIL), což znamená střední až těžkou dysplazii, kdy abnormální buňky mohou proniknout do vaziva (to odpovídá prekanceróze 2. a 3. stupně, označované jako CIN II a III). Tento stav je vlastně předstupněm karcinomu děložního 11

19 hrdla, kdy rakovinné buňky jsou již zřejmé a pronikají do vaziva. Pokud nedojde k léčbě, je pravděpodobné, že dojde ke vzniku invazivního karcinomu děložního hrdla. [18] Obrázek 5: Přirozený průběh infekce HPV děložního hrdla Přenos: genitální skin to skin kontakt Přechodná HPV infekce Perzistentní infekce onkogenními typy HPV Lehké intraepiteliální léze CIN/LSIL Lehké intraepiteliální léze CIN2+/HSIL Zdroj: Vlastní úprava a zjednodušení [7] Invazivní karcinom děložního hrdla Typy a dělení HPV Jak již bylo zmíněno, bylo identifikováno více jak 100 subtypů lidských HPV. Prevalence jednotlivých typů HPV u cervikálního karcinomu (CA) lze vidět v následující tabulce: Tabulka 1: Prevalence jednotlivých typů HPV u cervikálního karcinomu Zdroj: [9] Typ HPV Prevalence u CA Prevalence u zdravých žen HPV 16 53% 3,0% HPV 18 11% 1,0% HPV 45 4% 0,5% HPV 31 3% 0,6% HPV 52 2% 0,2% HPV 33 2% 0,2% Na základě těchto údajů lze říci, že riziko rozvoje zhoubného nádoru děložního hrdla pro ženu HPV pozitivní oproti ženě negativní je mnohokrát vyšší. Papilomaviry infikují epiteliální buňky slizniční, nebo kožní tkáně. Podle schopnosti vyvolat nádorové bujení je dělíme na nízce rizikové (low-risk, LR) a vysoce rizikové (high-risk, HR). Genitální trakt člověka pak infikuje asi 40 typů HPV s různým onkogenním potenciálem (tabulka č. 2). Různé typy papilomavirů rozlišujeme na základě sekvence geonomu. [7] [9] [17] 12

20 Tabulka 2: Onkogenní potenciál genitálních typů HPV HR typy vysoce rizikové typy HPV 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82 Pravděpodobně HR typy 26,53,66 LR typy nízce rizikové typy HPV 6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,cand89 Typy s neurčitým rizikem 34,57,83 Zdroj: [7] Méně rizikové typy způsobují například kondylomata (genitální bradavice), ty rizikové však způsobují změny buněk na povrchu děložního čípku, ze kterých se může později vyvinout rakovina. Mezi vysoce rizikové typy patří hlavně typy HPV 16 a 18 (jsou zodpovědné za více než 70% případů KDH na celém světě). HPV infekce probíhá bez příznaků a změny na děložním čípku způsobené tímto virem odhalí až gynekologické vyšetření. Značná část infekcí vymizí sama, ale doba potřebná k vyčištění vysoce rizikových typů, je průměrně 8-14 měsíců, u nízko rizikových jde o 1-3 měsíce. Perzistence viru je pro ženu obrovským rizikem, protože může dojít ke vzniku závažného onemocnění, přičemž pravděpodobnost persistence virů vzrůstá s věkem. [7] [17] Infekce typu HR HPV způsobuje kromě karcinomů v anogenitální oblasti (vulva, vagina, anus, penis) další nádorová onemocnění člověka. Bylo prokázáno etiologické spojení těchto virů s částí nádorů v oblasti hlavy a krku, a to především s nádory orofaryngu. Původně se vznik těchto nádorů spojoval převážně s rizikovým chováním člověka (kouření, pití alkoholu), nicméně se ukázalo, že jde podobně jako u nádorů vulvy o dva etiologicky odlišné procesy. [7] Tabulka 3: Onemocnění spjatá s infekcí HPV 6,11,16 a 18 Maligní nemoci HPV 16 a 18 Benigní nemoci HPV 6 a 11 Karcinom děložního hrdla Karcinom vulvy Karcinom vaginy Karcinom anu Karcinom hlavy a krku Cervikální, vulvární a vaginálné léze nižšího stupně Zdroj: [7] Genitální bradavice Rekurentní respirační papilomatóza 13

21 3.4. Příznaky a projevy rakoviny děložního hrdla Každý rok ve světě onemocní přibližně půl milionu žen, z nichž asi tři sta tisíc na rakovinu děložního hrdla zemře. Vývoj od infekce HPV až k rakovině děložního hrdla probíhá často bez příznaků a u většiny žen trvá dlouhou dobu. V počátečních stádiích onemocnění (přednádorová stádia, časná stádia karcinomů děložního hrdla) se zpravidla příznaky neobjevují. Při pokročilejším onemocnění se začnou objevovat komplikace: [9] [20] [24] [25] krvavý zapáchající výtok, bolest v podbřišku, bolestiví pohlavní styk, bolestivé obtíže při močení (z důvodu prorůstání rakoviny do okolních tkání orgánů), únava, nechutenství, úbytek na váze Prevence Nemocem se dá čelit dvěma způsoby. Buď jejich léčbou, nebo jejich předcházením (prevencí). Prevenci můžeme rozdělit na primární, sekundární a terciární. Primární prevence se zabývá předpoklady, podmínkami a příčinami jevů, kterým se má bránit a dále hledá způsoby, jak nemoci přecházet. U cervikálního karcinomu lze za primární prevenci považovat například výchovu dívek a žen k bezpečnému sexu (předčasné zahájení sexuálního života, promiskuita, bariérová antikoncepce), škodlivosti kouření, a dostatečné osobní hygieně. Sekundární prevencí rozumíme zlepšení specifiky a senzitivity screeningových metod a současně zavedení nových metodik, zefektivnění screeningových programů a vývoj terapeutických vakcín a antivirových preparátů proti infekci HPV. Sekundární prevence se snaží příslušné jevy včas zachytit a bránit jejich prohlubování a šíření. Zaměřuje se na nejvíce ohrožené skupiny. Terciální prevence je zaměřena na osoby právě vyléčené a snaží se zabránit opakování onemocnění. Všechno toto úsilí má společný jediný cíl naplnit v praxi tezi, že karcinom děložního hrdla je onemocněním značně preventabilním.[8][34] 14

22 Vakcinace První vakcína proti lidským papilomavirům vstoupila do klinické praxe v roce Zejména gynekologům a pediatrům se do ruky dostala silná zbraň proti karcinomu děložního hrdla. Vedle očkování proti žloutence typu B je to zatím jediná očkovací látka proti infekci s kauzálním vlivem na nádorové onemocnění. Světová zdravotnická organizace považuje očkování proti infekčním chorobám za druhý nejvýznamnější krok ke zlepšení zdravotního stavu populace po zajištění zdroje pitné vody. [7] Dříve byla k dispozici pouze sekundární prevence cervikálních prekanceróz a invazivního karcinomu, která byla založena na propracovaném screeningovém systému. Vývoj vakcíny poskytl možnost primární prevence, kdy lze vzniku onemocnění zabránit již na začátku. V současnosti je k dispozici profylaktická vakcína, právě pro primární prevenci. Vyvíjena je také vakcína terapeutická pro stav, kdy choroba již existuje. Proti typům HPV 6, 11, 16 a 18 je k dispozici vakcína tetravalentní a proti typům HPV 16 a 18 vakcína bivalentní. Jedná se o revoluční prvek v lidské medicíně. Přínos vakcinace pro jednotlivce je nesporný a vedle snížení rizika KDH (které se projeví až za několik let), dojde také ke snížení výskytu nemocí spojených s HPV podle očkovaných typů (to se může projevit již za několik měsíců). I léze nižšího stupně, které nevyžadují lékařské ošetření, snižují kvalitu života pacientky (obavy, náročná diagnostika), proto snížení jejich počtu ušetří čas i náklady pacientky a zdravotního systému. [7] [10] Maximální účinnost se očekává u dívek, ale i u chlapců, kteří ještě nezahájili sexuální život. Mohou se nechat vakcinovat u pediatra. U žen, které již žijí pohlavním životem, je nutné provedení gynekologického vyšetření před očkováním. V případě, že jde o normální gynekologický nález, udává se účinnost vakcíny kolem 70-80%. Vakcíny mají neomezenou preskripci, což znamená, že ji může předepsat kterýkoliv lékař. Na základě studií se předpokládá, že nebude přeočkování ani u jedné vakcíny nutné. [20] Kvadrivalentní HPV vakcína SILGARD Na podzim roku 2006 byla na světový farmaceutický trh uvedena vakcína umožňující primární prevenci karcinomu děložního hrdla, ale i dalších nemocí spojených s vakcinovanými typy lidských papilomavirů Silgard/Gardasil. Kvadrivalentní vakcína proti HPV typů 6,11,16 a 18 se tak stala první registrovanou vakcínou proti nádorovému onemocnění. Chrání proti více než 70% 15

23 případů karcinomu děložního hrdla, ale současně i proti části nádorů vulvy, pochvy, penisu a anu. Vedle ochrany před těmito smrtelnými, mutizujícími či fertilitu ohrožujícími nádory současně zvyšuje kvalitu života významným omezením výskytu příslušných přednádorových lézí a více než 90% případů genitálních bradavic. O kvalitě vakcíny Silgard svědčí nejen její ocenění cenou Prix Galien USA 2007 pro nejlepší biomedicínckou technologii roku, ale i International Prix Galien [7] Základní údaje o vakcíně SILGARD: [19] Indikace: prevence dysplazií hrdla děložního, zevního genitálu a pochvy, prevence rakoviny hrdla děložního způsobného typem HPV 16 a 18, prevence vzniku kondylomat způsobených typem HPV 6 a 11. Věkové spektrum: dívky a chlapci ve věku od 9 do 15 let a dále ženy od 16 do 26 let. Dávkování: aplikují se 3 dávky intramuskulárně (do paže či stehna), které musí být podány do 1 roku. Interval podání je zpravidla 0., 2. a 6. měsíc aplikace nemusí být striktně dodržena. Cena za jednu dávku vakcíny: maximálně 3 200,- Kč Vakcína Cervarix Vakcína je oproti stávající vakcíně na trhu bivalentní. Obsahuje dva nejčastější onkogenní typy HPV 16 a 18, které způsobují více než 70% případů karcinomů děložního hrdla u nás i ve světě. Společnost GSK vyrábějící Cervarix deklaruje jednoznačnou orientaci na prevenci závažných prekanceróz a karcinomu než na kombinaci onkogenních a neonkogenních HPV genotypů. [10] Základní údaje o vakcíně Cervarix: [19] Indikace: prevence rakoviny děložního hrdla způsobené typem HPV 16 a 28, prevence dysplazií hrdla děložního. Věkové spektrum: určeno pro ženy a dívky od 10 do 25 let. Dávkování: aplikují se celkem 3 dávky intramuskulárně (do paže nebo stehna). Interval pro podání dávek je 0., 1. a 6. měsíc a tyto intervaly by měly být dodrženy. Cena za jednu dávku vakcíny: maximálně Kč. 16

24 Příspěvky na vakcinaci od pojišťoven Existuje možnost využít nadstandardních programů zdravotních pojišťoven, které mohou za určitých podmínek uhradit celou nebo část vakcinace. V níže uvedené tabulce uvádím pro zajímavost přehled příspěvků jednotlivých pojišťoven v ČR. Platnost příspěvků je k datu Tabulka 4: Přehled příspěvků od pojišťoven na vakcinaci proti HPV Pojišťovna Omezení Příspěvek Platnost Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra let 1500,- Kč do Vojenská zdravotní pojišťovna ČR let 1 000,- Kč do Zaměstnanecká pojišťovna Škoda let do 5 000,- Kč do Zdravotní pojišťovna Metal Aliance let do 4 000,- Kč neuvedeno Oborová zdravotní pojišťovna let 3. dávka zdarma do Revírní bratrská pokladna let 3. dávka zdarma do Všeobecná zdravotní pojišťovna let 3. dávka zdarma do Česká národní zdravotní pojišťovna let 3. dávka zdarma do [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] 3.6. Screening V České republice byl na začátku roku 2008 Ministerstvem zdravotnictví ČR zahájen celorepublikový screeningový program zaměřený na včasný záchyt KDH. Navázal tak na úspěšně probíhající program pro screening nádoru prsu (od roku 2002). Pravidelné preventivní prohlídky představují pro ženy nejdostupnější ochranu před onemocněním zhoubnými nádory. Hlavním cílem ministerstva je poskytnout ženám kvalifikované preventivní vyšetření čípku děložního v akreditovaných laboratořích, které splňují kritéria moderní diagnostiky. Legislativní rámec projektu je v České republice dán vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č.3/2010 Sb., kterou je stanoven obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek. Preventivní prohlídky v oboru gynekologie a porodnictví se provádějí od 15 let věku a dále jedenkrát ročně, zpravidla po uplynutí 11 měsíců po provedení poslední preventivní prohlídky. [26] [27] 17

25 I přesto, že je prohlídka plně hrazena zdravotními pojišťovnami, ženy si této možnosti neváží a gynekologa navštěvuje pravidelně jen něco málo přes 40% žen v reprodukčním věku. Gynekologické vyšetření v rámci prevence zahrnuje vyšetření zevních rodidel, vyšetření v gynekologických zrcadlech, kdy se nejprve provádí kolposkopické vyšetření hrdla děložního a následně odběr cytologie. Poté následuje palpační (pohmatové) vyšetření dělohy a vaječníků. V případě, že je to nutné se vyšetření ještě doplňuje o vyšetření přes konečník. Volitelnou možností lékaře je pak ještě vaginální ultrazvukové vyšetření. [18] Každý člověk je zcela odpovědný za své zdraví. Takto prováděný screening dokáže snížit výskyt KDH v populaci až o 70%. Bohužel ani ta nejpravidelnější prohlídka nezabrání vzniku infekce. Díky ní lze pouze zahájit včasnou a vhodnou léčbu proti již vzniklému onemocnění. Proto je nejvhodnější prevencí před onemocněním rakovinou děložního hrdla kombinace pravidelných gynekologických prohlídek a očkování, jež chrání proti nejvíce agresivním typům viru HPV. Důležité je si však uvědomit, že očkování před KDH neochrání zcela. Proto jsou i pro očkovanou ženu pravidelné preventivní gynekologické prohlídky nezbytné. Cervikální karcinom splňuje všechna potřebná kritéria pro úspěšný a efektivní screening s únosnými náklady. Jde o časté onemocnění, které při záchytu raných stádií lze dobře léčit, existují dobře definovaná, relativně dlouho se vyvíjející a léčitelná předklinická stádia s relativně spolehlivou metodou pro jejich vyhledání.[8] [17] [18] Gynekolog provede standardně cytologický stěr z děložního čípku (hrdla), který je následně zaslán na vyšetření do cytologické laboratoře. Zde se zjišťuje, zda vzorek obsahuje již změněné buňky. Pokud jsou nalezeny, jedná se o tzv. abnormální cytologický nález a gynekolog doporučí zopakovat stěr dříve než za 12 měsíců. Technika stěru onkologické cytologie z děložního hrdla byla vyvinuta v první polovině 20. století. Tato metoda je základem pro většinu screeningových programů, které mají za úkol identifikovat přednádorové nebo časné invazivní stavy s dobrou prognózou. Vyšetření je velice citlivé a při pravidelných kontrolách dokáže odhalit změny na děložním čípku i ve velmi raných stádiích onemocnění, což umožňuje včasné terapeutické řešení. Prekancerózní změny mohou předcházet rozvoji karcinomu v některých případech až o dvacet let. Důležité však je všechny pacientky s abnormálním nálezem pečlivě sledovat, aby se předešlo vzniku rakoviny. To může znamenat opakovaný stěr, popřípadě detailnější vyšetření děložního hrdla, které se provádí pomocí speciálního mikroskopu zvaného kolposkop. Ten zobrazí povrchové změny na zevních rodidlech, pochvě a čípku děložním. Pokud je kolposkopií zjištěna jakákoliv 18

26 změna buněk na čípku, je odebrána tzv. biopsií malá část tkáně, která je následně odeslána na další laboratorní vyšetření. Na základě výsledků je poté stanovena optimální léčba. [18] [20] Jaké mohou být výsledky cytologie? Pokud se ve stěru neobjeví žádné abnormální buňky či žádné známky neoplazie, označuje se nález NILM (negativní pro intraepiteliální léze nebo malignitu). Zkratka ASC-US znamená atypické dlaždicové buňky neurčitého významu. Jde o nezhoubné abnormality. Zkratkou ASC-H (atypické dlaždicové buňky) se označuje stav, kdy nelze vyloučit přítomnost intraepiteliálních lézí vysokého stupně. Buňky ve vzorku se vyskytují samostatně nebo ve skupinách. LSIL (intraepiteliální léze nízkého stupně, odpovídá CIN I) ve sliznici jsou přítomny mírně abnormální buňky, ploché kondylomy, mírná dysplazie. Zkratka HSIL znamená, že už jde opravdu do tuhého. Jde o intraepiteliální lézi vysokého stupně, stav odpovídá CIN II a CIN III. Jde tedy o střední až těžkou dysplazii, abnormální buňky mohou proniknout do vaziva. Tento stav je vlastně předstupněm karcinomu děložního čípku, kdy rakovinné buňky jsou již zřejmé a pronikají do vaziva. Cytologickým stěrům pak odpovídají i histologické výsledky, které nově nazýváme CIN (Cervikální intraepiteliální neoplazie), dříve se používal název dysplazie, která se hodnotila jako těžká, střední a lehká. Název dysplazie je stále ještě patology užíván. [18] 3.7. Diagnostika Včasná diagnostika a odpovídající léčba rakoviny děložního hrdla je pro další prognózu zásadní. Diagnostika spočívá v pečlivém gynekologickém vyšetření. Již běžné vyšetření s kolposkopií a odběrem cytologie odhalí podezřelé změny, ze kterých by mohl zhoubný nádor vzniknout. Přímý odběr vzorku podezřelé tkáně (biopsie) diagnózu upřesní. Při stanovení diagnózy karcinomu děložního hrdla je nezbytné stanovit rozsah onemocnění (stanovit stádia karcinomu) pomocí tzv. doplňujících vyšetření. Provádí se ultrazvukové vyšetření dělohy a vaječníků, jater a ledvin, rentgen plic, často i vyšetření děložního čípku zobrazení pomocí magnetické rezonance. V některých případech je nutné prohlédnout další orgány - vyšetření močových cest, plic, mozku a kostí včetně srdce a krve. [28] [29] 3.8. Prekancerózy Před tím, než se vyvine karcinom děložního hrdla, předchází tomu různě dlouhé období, ve kterém se pozorují prekancerózní léze (předstádia nádoru), které se nově nazývají cervikální intraepitelové léze (CIN) a dělí se do typů I-III: [20] 19

27 CIN I (mírná dysplazie) jde o lézi nízkého stupně, kde se abnormální buňky objevují ve spodní třetině dlaždicového epitelu. Uvnitř buňky se objevuje skupina dutin. Jde o stav, kdy se HPV množí v buněčném jádru. Příznakem je plochý kondylom, který se vyvíjí během tří měsíců trvání infekce. CIN II (středně těžká dysplazie) zde se jedná o lézi vyššího stupně, kde se o abnormální buňky objevují v povrchových i bazálních (základních) vrstvách buněk a zahrnují dvě třetiny epitelu. Doba od začátku infekce je přibližně šest měsíců. CIN III (těžká dysplazie) jde o lézi vysokého stupně, kdy je normální tvar děložního čípku narušen a dochází k porušení celé vrstvy epitelu v určitém rozměru. Léze se vyskytují ve spodních vrstvách dlaždicového epitelu, ale neporušují bazální membránu. Tato fáze je nazývána karcinom-in-situ a jde o předchůdce invazivní rakoviny děložního hrdla. Tento stav se vyvíjí během jednoho až dvou let přetrvávání infekce. [7] [18] Riziko maligního zvratu u CIN I je přibližně 2%, u CIN II 5% a u CIN III až 20%. Cervikální intraepitelové léze nižšího stupně mohou v několika málo procentech přejít do vyšších stupňů, častěji se však stává, že spontánně vymizí. CIN II a III a KDH jsou spjaty s vysoce rizikovými typy HPV. Viry se integrují do genů buněk v děložním hrdle a způsobují nekontrolované buněčné množení. I přesto, že je těmito viry infikováno mnoho žen, pouze u některých se vyvine karcinom. Souvisí to hlavně s kombinací rizikových faktorů, které byly uvedeny v přechozích kapitolách. U invazivního karcinomu děložního hrdla jsou buňky poškozeny v celé tloušťce epitelu a pronikají i do tkáně, jež se nachází pod epiteliálním povrchem. Abnormální buňky jsou schopny se šířit i do dalších částí těla pomocí krve a lymfatického systému. Dochází k tvorbě metastáz. [7] [18] [20] Obrázek 6: Schéma rozvoje rakoviny děložního hrdla v souvislosti s HPV infekcí Zdroj: [44] 20

28 Riziko přeměny prekancerózy v horší stupeň je závislé hlavně na typu virů, jež vyvolaly změnu. Proces zvratu a vývoje karcinomu je dlouhodobý a uvádí se přibližně v rozmezí let. Jaké věkové skupiny toto onemocnění převážně postihuje? Nejvíce postiženou skupinou jsou ženy ve věku 45 až 55 let, ale věková hranice se stále snižuje, takže není výjimkou, že se s ním setkáme mnohdy i u mladších žen. Pokud zůstanou karcinomy neléčeny, dochází k metastazování, převážně cestou lymfatických uzlin. V případě, že není karcinom léčen, nebo je objeven velmi pozdě, ve stádiu vyšší diferenciace ( vyzrálosti ) jsou komplikacemi záněty malé pánve, zánět ledvinné pánvičky (pyelonefritida) či uzávěr močových cest. [20] Je-li diagnostikována rakovina hrdla, je současně určeno její stádium, které označuje rozsah tohoto onemocnění. Základním kritériem pro určení stádia onemocnění je klasifikace anatomického rozsahu onemocnění, který je určen klinicky a dle možností i histopatologicky. K popisu stádia onemocnění se používá klasifikační systém, použitelný pro všechny lokalizace v těle a je možné doplnit jej informacemi získanými při chirurgickém výkonu a při histologickém vyšetření. Rozlišují se čtyři hlavní stádia karcinomu děložního hrdla: Stádium Ia velikost nádoru je maximálně 7 x 5 mm. Stádium Ib - již větší ložisko nádoru, ale omezené pouze na dělohu. Stádium IIa - nádor prorůstá do horní třetiny pochvy níže uvedená stádia nádoru již nelze operovat. Stádium IIb - nádor již prorůstá do postranních děložních vazů. Stádium IIIa - nádor prorůstá do dolní třetiny pochvy. Stádium IIIb - nádor prorůstá až ke stěně pánevní. Stádium IVa - nádor prorůstá do močového měchýře nebo konečníku. Stádium IVb - jsou vytvořeny vzdálené metastázy. Obecné členění rozlišuje v každé klasifikaci časná a pokročilá stádia onemocnění. Obvykle jsou za časná stádia považována stádia I a II a za pokročilé III a IV. Ukázka jednotlivých stádií rakoviny je součástí přílohy číslo tři. Celosvětově se používají dva systémy pro určení stádia karcinomů. Systém TNM (viz příloha číslo čtyři) a FIGO. [28] [29] [30] 21

29 Prognóza onemocnění je závislá na rozsahu velikosti nádoru. Nádory omezené na děložní hrdlo se vyléčí ve více než 90% případů. U pokročilejších stadií klesá procento vyléčení. V prvním stadiu Ia je pětileté přežití 99%, u stadia Ib více než 90%. V případě objemnějších nádorů a nádorů s postižením lymfatických uzlin procento klesá. V II.b stadiu je šance přežít 65-80%, v III. stadiu jen 35-45% a ve IV. stadiu pouhých 5%. [53] 4. Léčba rakoviny děložního hrdla Převážná část prekancerózních lézí je díky Pap screeningu diagnostikována včas. Většina jich je zachycena již ve stádiu prvotních lézí, kdy na hrdle jsou přítomny změny buněk, ale nejedná se ještě o karcinom. Pokročilá stádia se vyskytují spíše u žen, které buď nikdy nebyly na gynekologickém vyšetření, nebo jej velmi dlouho odkládaly. Terapie je hlavně chirurgická, v druhé řadě pak radiologická tzv. chemoterapie. U nižších stádií nemoci se volí chirurgie, radiologie se využívá u pokročilých nádorů, které nelze již operovat (důvodem může být například prorůstání do okolí, metastazování atd.). Chirurgie volí u prekancerózních lézí a méně invazivních karcinomů způsoby léčby: Laserová léčba odstranění změněné tkáně laserem Konizace podstatou tohoto výkonu je odstranění části děložního hrdla a plastická úprava čípku Elektrická klička odstranění změněné tkáně pomocí drátěné kličky, která pro řez využívá energie nepoškozující termicky ani čípek, ani odstraněnou tkáň. Cílem léčby je zničit abnormální buňky, aby nemohlo dojít k jejich rakovinnému bujení. Výkony jsou prováděny nejčastěji ambulantně nebo během krátkého pobytu v nemocnici. Tyto výkony však nemusí vždy znamenat definitivní řešení. Někdy je třeba metodu zopakovat nebo zvolit radikálnější operační řešení. Pokud nastane situace, že jde o pokročilý nádor (rozhoduje o tom gynekolog většinou v konzultaci s odborníkem dalším gynekologem či onkologem), volí se výkon s názvem hysterektomie (odnětí dělohy). Jde o operaci, při níž je odstraněna celá děloha. Hysterektomie se využívá většinou v případě, že jde o nádor 1. stupně a je ověřeno, že mikroskopické velikosti. Pokud se jedná o nádor větší, je nutná operace radikální. Radikálnější operací je totální 22

30 hysterektomie, která je jednou z nejnáročnějších a nejrozsáhlejších gynekologických operací. Je nutno odstranit nejen dělohu a vaječníky, ale také všechny tkáně, do kterých by se případně mohl nádor šířit. Jedná se o vazivo okolo dělohy, horní část pochvy a mízní uzliny v pánvi. Pokud se potvrdí šíření nádoru do okolních tkání, pouhá operační léčba nebývá úspěšná. V takovýchto případech se využívá protinádorových účinků radioterapie s ionizujícím zářením. Toto záření bývá aplikováno dvěma základními způsoby: Teleterapie zevní ozáření: Využívá ionizujících paprsků, které jsou vysílány ze zevního zdroje. Pacientka dochází jednou denně na krátkou dávku záření, v případě karcinomu čípku se aplikuje většinou dávek. Brachyradioterapie vnitřní ozáření: Tato terapie spočívá v aplikaci ionizujícího záření přímo do čípku děložního. Při krátké celkové narkóze lékař zavede do čípku aplikátor, do kterého po uložení pacientky do speciální místnosti zavede vlastní zářič. Doba, po kterou je zářič zavede, a počet opakování této aplikace závisí na typu používaného přístroje. Další možností léčby je chemoterapie. Ta se využívá zejména ve fázi metastáz. Při léčbě jsou podávány pacientkám léky zvané cytostatiky (většinou nitrožilně). Cytostatika mají schopnost ničit rychle se množící buňky, které se nacházejí v nádorové tkáni. Působí na celý organismus, a proto se podává v cyklech, mezi kterými je určitá doba bez léčby potřebná pro zotavení organismu před dalším cyklem. Některá cytostatika nelze podávat ambulantně, a proto je třeba hospitalizace. Chemoterapie je často doprovázena nežádoucími vedlejšími účinky. Jedním z nových přístupů v léčbě nádoru hrdla děložního je kombinace ozařovaní s chemoterapií. Kombinací těchto dvou léčebných metod se sice zvýší protinádorový účinek, ale na druhou stranu dochází ke kombinaci účinků nežádoucích. Z tohoto důvodu je léčba vyhrazena pouze pro pacientky ve velmi dobrém celkovém zdravotním stavu. [20] [24] [30] 5. Cost of illness Metoda Cost of illnes byla formulována v 60. letech v USA. Je to nástroj monetárního ocenění přínosů opatření ke zlepšení zdraví. Tato metoda pohlíží na člověka jako na zdroj budoucích příjmů (národního důchodu), takže náklady negativních dopadů na zdraví se projevují na národním důchodu. Společenský blahobyt se v důsledku nemocí (pracovních neschopností a předčasných úmrtí) snižuje. Tato metoda nedovoluje zahrnout tržně neoceněné statky (bolest, 23

31 nepohodlí, ). Využívá se k vymezení rozměru choroby v peněžních jednotkách, odůvodnění intervenčních programů (hromadné očkování), pomáhá při alokaci finančních prostředků pro výzkum určitých chorob, poskytuje pomoc pro politiku a plánování ve vztahu k programům prevence a kontroly a podává ekonomické podklady pro hodnocení programů. Typologie nákladů v analýze Cost of illness je následující. Přímé zdravotnické náklady jsou náklady spojené se zdravotní péčí při prevenci, zjištění diagnózy, léčení onemocnění, rehabilitaci, následné péči, léky, zdravotní pomůcky apod. Ostatní (související) přímé náklady jsou převážně soukromé výdaje spojené například se zvláštní dietou, domácí péčí či dopravou. Nepřímé náklady jsou náklady, které souvisí se ztrátou produktivity nebo její snížení v důsledku nemoci, případně z omezení jiných aktivit (vzdělávání apod.). Ostatní nepřímé náklady jsou spojeny se snížením produktivity členů domácnosti či jiných osob v důsledku péče o nemocného. Způsobů realizace analýzy Cost of illness je více. Jeden přístup je založený na prevalenci, tedy zkoumá náklady pro všechny případy, které se vyskytují během určitého časového období. Další přístup je založen na incidenci a zkoumá náklady za celé případy (incidence) onemocnění, tedy současné i budoucí náklady od projevení onemocnění do vyléčení/smrti. Přístup od agregovaných dat (top-down) vychází z dostupných statistických dat a přístup od jednotlivých průběhů (bottom-up) začíná vymezením průběhu a stanovením potřeby zdravotnických služeb. [37] [38] 6. Náklady Lidská činnost je vždy spojena s vynakládáním značné dávky znalostí, dovedností, úsilí, schopností a lidské práce. Aby mohla být tato činnost vykonávána, je třeba nejrůznějších zdrojů. Proces poskytování zdravotnických služeb je založen na stejném principu, tedy se nijak neliší od ostatních činností. Náklady jsou také důležitým determinantem kvality daného subjektu, protože jejich stav a pohyb charakterizuje hospodárnost. Náklady vždy musí souviset s výnosy příslušného období. Pojem náklady je třeba odlišit od pojmu výdaje, které vyjadřují úbytek peněžních prostředků ekonomického subjektu. [1] Náklady představují v peněžním vyjádření spotřebu věcných prostředků a práce. Jiná definice říká, že: Účelově a účelně vynakládané ekonomické zdroje, vyjádřené v množství peněz, se označují jako náklady. [1] Výše nákladů je jedním ze základních ekonomických 24

32 ukazatelů, pomocí kterého lze posoudit úroveň ekonomické efektivnosti daného zdravotnického zařízení. Úkolem každého racionálně uvažujícího subjektu je ovlivňovat žádoucím směrem náklady a současně je minimalizovat. Aby bylo možné výši nákladů ovlivňovat, je nutné náklady, jejich strukturu, účel, potřebnost i výši detailně znát. Z tohoto důvodu vyplývá, že je nezbytná klasifikace nákladových položek. Pro třídění nákladů se používají různá hlediska. Každý autor se ve svém přístupu liší. V následujících podkapitolách jsou uvedeny některé způsoby třídění nákladů. [1] 6.1. Základní třídění nákladů Náklady lze vymezit ze dvou hledisek a to z pohledu finančně účetního, kde jde o úbytek ekonomického prospěchu, který se projevuje poklesem aktiv nebo přírůstkem dluhů (reálné zobrazení jejich výše) a z pohledu manažerského účetnictví, které představuje hodnotově vyjádřené, účelné vynaložení vzácných zdrojů produkčního systému k vytvoření požadovaných výstupů. Každé zdravotnické zařízení, lékař i podnikatel má určité vstupy (inputy), které představují technické zázemí, přístroje, budovy, lidské zdroje, stroje, finanční prostředky, materiál, léky apod. Na začátku zahájení činnosti každé organizace jsou třeba vstupy, které představují pořizovací náklady. Další významná složka nákladů vzniká při transformaci vstupů (tedy při běžném provozu) a označuje se jako náklady provozní. Neméně důležité náklady jsou náklady investiční, které slouží k dalšímu rozvoji organizace. Pokud zdravotnické zařízení ukončí svou činnost, jeho ukončení je spjato s likvidačními náklady. Výše uvedené třídění nákladů je z hlediska času. Pro rozhodování v oblasti nákladů se používají agregátní ukazatelé. Jde o celkové náklady (souhrn všech nákladů za časovou jednotku), průměrné náklady (celkové náklady připadající na jednotku) a mezní náklady (přírůstek nákladů při růstu činnosti o jednu jednotku výkonu). Další třídění nákladů je podle jednotlivých středisek, protože srovnáním získáme přehled o tom, jak jednotlivá střediska hospodaří, v čem jsou diference, co by bylo dobré vylepšit atd. Srovnání je možné pouze u středisek se stejnými podmínkami (srovnatelná střediska). Z hlediska substance náklady členíme na náklady hmotné (určité materiální vstupy na produkci statků) a nehmotné (ztracený čas, bolest), přičemž oběma druhům je společné to, že představují újmy pro toho, kdo je vynakládá. Z kauzálního hlediska se na náklady dívá v souvislosti náklad (příčina) k výkonu (účinku). V této souvislosti se náklady rozlišují na přímé (bezprostředně souvisejí s konkrétním druhem výkonu) a nepřímé (nevážou se jen k jednomu druhu výkonu). Z hlediska způsobu 25

33 vynaložení rozlišujeme náklady explicitní (zjevné - skutečně vynaložené náklady) a implicitní (nezjevné - náklady obětované příležitosti) označované také jako oportunitní, nebo alternativní. Využívají se k vyjádření hodnoty obětované akce jako újmy. Oportunitní náklady představují takové fiktivní ocenění zdrojů, jež představuje maximální příspěvek, který byl ztracen jejich použitím na vybraný účel. Na základě způsobu užití nákladů můžeme rozlišovat mezi externími (jde o takové výdajové aktivity, které realizují podpůrné programové prvky, které poskytují svoje služby jiným prvkům) a interními náklady (přímo se vztahují k výkonu daného programového prvku). Hledisko sledování závislosti změny nákladů a výstupu vede ke členění nákladů na variabilní a fixní, kde variabilní se mění s úrovní výstupu a fixní jsou neměnné. Ve zdravotnictví jsou fixní náklady často významnou složkou nákladů z hlediska možných úspor. Ve větších nemocnicích mohou tvořit až 75% celkových nákladů. Jedná se především o poměrně stálé náklady spjaté s udržením počtu lůžek, přístrojového vybavení, pracovníků atd. Fixní náklady se mění skokově. Pro zdravotnické zařízení představují hlavně fixní náklady a jejich skokové změny podstatný prvek pro rozhodování managementu. Kritérium výše změny nákladů v závislosti na manažerském rozhodování sleduje, jak se mění náklady v souvislosti se změnou zvažovaných variant a člení se na náklady relevantní a irelevantní. Relevantní náklady prokazují podstatné změny v důsledku daného rozhodnutí (závažně se mění). Irelevantní náklady nevykazují při změnách rozhodnutí podstatnou změnu (se změnou varianty nedochází k jejich podstatné změně). Podrobnější informace o těchto nákladech jsou v dalších kapitolách. Hledisko způsobu stanovení nákladové aktivity rozděluje náklady na jednicové (kalkulovány na základě kalkulačních norem přímo stanoveny náklady na daný výkon) a režijní (náklady související s činností produkčního systému jako celku). Každá činnost je provázena určitou výší nákladů a každý ekonomický subjekt tedy musí dopředu kalkulovat s jejich určitou velikostí (přímé mzdy, přímý materiál, odpisy, režijní materiál, ostatní provozní režie, správní režie, finanční nálady). [1] [2] [3] [5] [31] 6.2. Členění nákladů v COI Metoda Cost of illness rozlišuje náklady na léčbu z různých hledisek, které jsou uvedeny v následujících podkapitolách. 26

34 Zdravotnické a nezdravotnické, přímé a nepřímé náklady Přímé náklady označují náklady, které jsou spotřebovávány přímo ve vztahu k léčení choroby. Jako nepřímé náklady jsou označovány ty náklady, které jsou sice spojeny s chorobou, ale nejsou přímo určeny k uhrazení nákladů na léčení. Pro přímé zdravotnické náklady je charakteristické, že jsou hrazeny z veřejných zdrojů (u nás ze zdravotního pojištění). Mezi přímé zdravotnické náklady řadíme např. náklady spojené s farmakoterapií či ostatní náklady k úhradě diagnostických metod, nefarmakologických postupů. Mezi přímé nezdravotnické náklady patří náklady související s léčbou daného onemocnění, které nejsou hrazeny z veřejných zdrojů. Bývají hrazeny především nemocným nebo výjimečně ze sociálního pojištění či jiných zdrojů (sponzoři, nadace apod.). Nepřímými náklady jsou označovány náklady, které souvisejí s náklady pacienta, jeho rodiny a jeho zaměstnavatele či společnosti. Tyto náklady nejsou určeny přímo k léčbě nemocného. Mezi nepřímé náklady řadíme náklady, které hradí: nemocný únik mzdy; snížení životní úrovně, stát pokles tvorby národního důchodu; pokles příspěvku na sociální a zdravotní pojištění, výplata sociálních dávek, čerpání sociálního pojištění, pokles daňových odvodů, právnická osoba, která nemocného občana zaměstnává (pokles tvorby zisku, ohrožení podnikání, riziko existenčních potíží). [33] Relevantní a irelevantní náklady Podstatné u nákladů je ujasnit si, z jakého hlediska produkt hodnotíme. Zda je to z celospolečenského pohledu, z pohledu státního rozpočtu, zdravotnictví, pojišťovny či pacienta. Na základě toho potom zahrnujeme nebo vynecháváme jednotlivé položky nákladů. Mezi relevantní náklady patří takové, jež jsou důležité pro subjekt, z jehož pohledu se analýza provádí. Buď je přímo sám hradí, nebo tyto náklady ovlivní nepřímo spotřebu léčiva či zájem o poskytované služby. Irelevantními náklady jsou např. přímé nezdravotnické náklady pro zdravotní pojišťovny. 27

35 Tabulka 5: Příklady relevantních a irelevantních nákladů Zadavatel Náklad Relevantnost Zdravotní pojišťovna Přímé zdravotnické ANO Společnost Přímé zdravotnické ANO Pacient Přímé zdravotnické ANO Pacient Přímé nezdravotnické ANO Zdravotní pojišťovna Přímé nezdravotnické NE Společnost Nepřímé náklady ANO Zdravotní pojišťovna Nepřímé náklady MŮŽE BÝT Pacient Nepřímé náklady MŮŽE BÝT Zdroj: [33] Další dělení zdravotnických nákladů Podle charakteru lze zdravotnické náklady dělit na fixní, variabilní, průměrné, okrajové a nevyčíslitelné. Fixní náklady musíme vždy vynaložit. Patří mezi ně institucionální náklady, které budou vynaloženy, i když nebude daná technologie použita (např. náklady na vytápění, platy, apod.). Standardní (obvyklé) náklady na technologii, které se nemění v závislosti na různých reakcích nemocného (např. náklady vynaložené na léčiva, jejichž dávkování se během terapie nemění). Variabilní náklady jsou determinovány biologickou různorodostí jedinců. Jde o náklady, které se vyskytují s určitou pravděpodobností výskytu (např. náklady na léčbu nežádoucích účinků léčiv, náklady na změnu strategie u neúčinné léčby). Průměrné náklady se využívají k vyjádření nákladů u populace nebo u technologií, u kterých se variabilní náklady vyskytují často (např. náklady fixní a variabilní na léčbu depresivního onemocnění). [33] 6.3. Diskontování Diskontování je ekonomická metoda, která upřednostňuje současný příjem, před příjmem budoucím. Zmíněná metoda je vysvětlována úroky z oportunitních nákladů, protože jedna koruna dnes má větší hodnotu než jedna koruna zítra. Dnes totiž můžeme korunu investovat (např. uložit na vkladový účet) a do zítřka nám koruna přinese výnos (úrok). Současná hodnota zítřejší koruny je tedy nižší právě o tento úrok. Například při 3% úrokové míře obdržíme dnes peněžní částku ve výši 100,- Kč, což je pro nás výhodnější, než obdržet tu samou částku za rok, protože bychom mohli 28

36 investováním 100,- Kč do roka získat navíc 3,-Kč. Diskontování nám umožňuje vypočítat současnou hodnotu příjmů (nákladů), které obdržíme v budoucnu. Současná hodnota diskontovaná (časově přepočtená) do současnosti je dána vztahem: PV = FV/ (1+i) n Kde PV je současná hodnota, FV je budoucí hodnota, i je úroková (diskontní) míra za jedno období (rok) a n je počet období (let). Diskontování je relevantní pro přímé a nepřímé náklady, které vzniknou v průběhu prvního roku. [32] [38] 7. Metodologické shrnutí Karcinom děložního hrdla je druhým nejčastějším nádorovým onemocněním u žen po celém světě. Hlavní příčinou rakoviny děložního hrdla je velice běžný virus, jehož název je Human papillomavirus (HPV), kterého existuje více než 120 typů, z nichž je zodpovědných za vznik téměř 100% KDH. Karcinom děložního hrdla je epitelový nádorový proces, který vychází z oblasti exocervixu (povrchového epitelu čípku) nebo endocervixu (cylindrického epitelu děložního kanálu). Incidence v České republice je přibližně na žen, což představuje až případů ročně, z nichž 400 ročně zemře (mortalita 7/ žen). Metoda Cost of illness se využívá k vymezení rozměru choroby v peněžních jednotkách, odůvodnění intervenčních programů (hromadné očkování), pomáhá při alokaci finančních prostředků pro výzkum určitých chorob, poskytuje pomoc pro politiku a plánování ve vztahu k programům prevence a kontroly a podává ekonomické podklady pro hodnocení programů. Metoda COI dělí náklady na přímé zdravotnické náklady (zdravotní péče při prevenci, zjištění diagnózy, léčení onemocnění, apod.), ostatní přímé náklady (soukromé výdaje spojené například s dopravou), nepřímé náklady (ztráta produktivity nebo její snížení v důsledku nemoci) a ostatní nepřímé náklady (snížení produktivity členů domácnosti či jiných osob v důsledku péče o nemocného). Podstatné u nákladů je ujasnit si, z jakého hlediska produkt hodnotíme. Na základě toho potom zahrnujeme nebo vynecháváme jednotlivé položky nákladů. Diplomová práce je hodnocena z pohledu pacientky. Na základě toho mezi relevantní náklady (důležité) patří přímé zdravotnické náklady, přímé nezdravotnické náklady i nepřímé náklady. 29

37 8. Cost of illness karcinomu děložního hrdla Hlavním úkolem praktické části, bylo zjistit náklady na léčbu karcinomu děložního hrdla. Zvolila jsem přístup založený na incidenci, to znamená, že jsem zkoumala náklady za celé případy (incidence) onemocnění, tj. současné i budoucí náklady od projevení onemocnění do vyléčení/smrti. Při vyčíslení nákladů jsem vycházela z předešlého textu, který mi poskytl teoretický základ Zdroje dat Data pro diplomovou práci jsem získala ve spolupráci s Nemocnicí v Pelhřimově a s Nemocnicí v Jihlavě. Gynekologicko-porodnické oddělení v Pelhřimově mi poskytlo informace o nákladech na preventivní gynekologickou prohlídku, léčbu KDH, hospitalizaci a provoz oddělní. Onkologické oddělení v Jihlavě mi poskytlo informace o nákladech na provoz oddělení a radiologickou a onkologickou léčbu Základní údaje o zdravotnických zařízeních Nemocnice Pelhřimov Na jaře roku 1901 byl položen základní kámen nemocnice a stavba byla dokončena Nemocnice se v důsledku reorganizace státní správy v roce 2003 stala nestátním zdravotnickým zařízením zřizovaným Krajským úřadem Kraje Vysočina se sídlem v Jihlavě a nese název Nemocnice Pelhřimov, příspěvková organizace. V roce 1954 vzniklo gynekologickoporodnické oddělení. V současné době má 31 lůžek a poskytuje veškeré ambulantní a hospitalizační služby, snad jen s výjimkou genetické diagnostiky a některých složitějších onkologických stavů. Skládá se z ambulance, gynekologického oddělení a porodního sálu a oddělení šestinedělí (které nejsou zahrnuty v nepřímých medicínských nákladech). V ambulanci poskytují jak preventivní péči ženám každého věku, tak i odbornou péči. Do spektra jejich služeb patří dětská gynekologie, antikoncepční poradna, poruchy klimakteria, předoperační konzultace a preventivní péče (1x ročně u nerizikových žen). Na gynekologickém oddělení provádí všechny typy operací (kromě onkogynekologických), například hysteroskopii, laparoskopii, hysterektomii a další. [58] 30

38 Nemocnice Jihlava Zřizovatelem nemocnice je Kraj Vysočina. Nemocnice Jihlava se stala příspěvkovou organizací na základě zřizovací listiny dne a je krajskou nemocnicí Kraje Vysočina. Onkologické oddělení poskytuje komplexní onkologickou péči (diagnostiku nádorů, léčbu zářením, ) pro dospělé nemocné s prakticky všemi typy solidních zhoubných nádorů (nádory prsu, plic, ženských pohlavních orgánů, ). Léčba je poskytována ambulantně i za hospitalizace. Skládá se z ambulantního traktu (2 aplikační místnosti se 4 lůžky a 3 křesly), lůžkové části (49 lůžek standardních a 3 lůžka JIP) a ozařovacího traktu. [59] 8.2. Kazuistika Jak bylo uvedeno v teoretické části při popisu onemocnění karcinomem děložního hrdla, existuje několik možných stupňů prekanceróz a karcinomů, tím pádem také několik variant možností léčby. Z tohoto důvodu jsem se musela rozhodnout, co přesně zařadím do nákladů na léčbu karcinomu děložního hrdla. Zda vytvořím několik variant podle stupňů onemocnění, nebo si zvolím jeden konkrétní případ. Protože by kromě množství variant komplikovalo výpočty ještě mnoho dalších faktorů, rozhodla jsem se pro vyčíslení nákladů na jedno onemocnění pro jednu konkrétní pacientku. Při vyčíslování nákladů budu brát v úvahu skutečnost, že pacientka je již ve věku, kdy se nemohla nechat očkovat proti viru HPV, proto nebude náklad na vakcinaci ovlivňovat celkové náklady na léčbu onemocnění. Do nákladů jsem zahrnula prevenci, léčbu prekancerózy a léčbu karcinomu. Náklady na umírání jsem do diplomové práce nezahrnula. Podrobnější popis nákladů zahrnutých do COI uvádím v následující podkapitole. Celkový pohled na hodnocení nákladů bude ze strany pacientky Možný průběh karcinomu děložního hrdla Pro přehlednost nákladů zahrnutých v COI terapie karcinomu děložního hrdla uvádím následující schéma, které zjednodušeně znázorňuje možné průběhy nemoci. Podrobnější schéma je součástí přílohy číslo pět. Vše začíná preventivní gynekologickou prohlídkou a možností nechat se očkovat. Na základě kolposkopického vyšetření a odběru materiálu z pochvy a čípku, může být u ženy buď nález normální (negativní) nebo abnormální (pozitivní). V případě že je normální, je pacientka v pořádku a přijde na další gynekologické vyšetření 31

39 až za rok. V případě, že je nález abnormální, mohou nastat tři různé výsledky. Jednou možností je HPV virus bez buněčných změn, což znamená, že musí pacientka chodit na častější preventivní prohlídky, ale jinak je po zdravotní stránce relativně v pořádku. Další možností je HPV s prekancerózou. Jak bylo uvedeno v teoretické části, přednádororvá stádia jsou rozdělena do tří kategorií (CIN I-III), které lze léčit různým způsobem. V kalkulaci nákladů je vyčíslen zákrok zvaný konizace, který se používá nejčastěji a byl proveden u sledované pacientky. Poslední možností v případě abnormálního nálezu je zhoubný (rakovinový) nádor, který je označen zkratkou CA. Rozlišují se čtyři hlavní stádia karcinomu děložního čípku (od nádoru malého 7 x 5 mm až po nádor prorůstající do okolních orgánů a tvořící vzdálené metastázy). Pro výpočet léčby operabilního CA byl využit zákrok s názvem hysterektomie (odnětí dělohy), který byl také sledované pacientce proveden. Pokud se šíří nádor i do okolních tkání, pouhá operační léčba nestačí. V takovýchto případech se využívá radioterapie s ionizujícím zářením. Jak je patrné ze schématu, v některých případech zmíněné zákroky nestačí. Může se stát, že i po konizaci se CIN zcela neodstraní a bude nutný jiný zákrok. Také je možné, že pro graduje v CA a bude nutná hysterektomie, popřípadě jiný druh léčby. To samé platí i u léčby CA. Pokud je CA ve fázi metastáz, využívá se zejména chemoterapie (pacientkám jsou podávány cytostatika). Pokud nepomůže žádný druh léčby, končí karcinom děložního čípku smrtí, které předchází ve většině případů hospitalizace. Do analýzy nákladů je zahrnuta onkologická operace, chemoterapie a radioterapie. 32

40 Obrázek 7: Možný průběh KDH 33

41 8.4. Přímé zdravotnické náklady Jak bylo zmíněno již v teoretické části, přímé zdravotnické náklady jsou náklady, které zahrnují například zdravotní péči při prevenci, zjištění diagnózy, léčení onemocnění, rehabilitaci, následnou péči, léky, apod. Veškeré zdravotnické výkony jsou ohodnoceny body, na základě kterých pojišťovny proplácejí zdravotnickým zařízením jednotlivé výkony. Pro vyčíslení nákladů na léčbu karcinomu děložního hrdla byla zvolena hodnota 0,90 Kč za jeden bod. Údaje z gynekologického oddělení a ambulance Nejprve byly vyčísleny náklady na prevenci, tedy náklady na preventivní gynekologickou prohlídku a vakcinaci. Preventivní prohlídka proběhla v průběhu jednoho dne. Jak je patrné z tabulky číslo šest, tak náklady na vyšetření jedné pacientky v rámci pravidelné preventivní gynekologické prohlídky lze stanovit při hodnotě bodu 0,90 Kč na 334,80 Kč. Tabulka 6: Preventivní gynekologická prohlídka Kód Název Body 0,90 Kč/bod Cílené vyšetření gynekologem , Preventivní prohlídka 31 27, Kolposkopické vyšetření základní 53 47, Odběr materiálu z pochvy, čípku a hrdla 68 61,2 Celkem ,8 V rámci prevence je vhodné se v této části zmínit také o nákladech na vakcinaci proti nejčastějším onkogenním virům HPV, i přesto, že sledovaná pacientka nebyla očkována. Ceny vakcín se liší v každé lékárně i u jednotlivých lékařů. U vakcíny Cervarix je nejčastěji uváděna maximální částka Kč a u vakcíny Silgard částka Kč. Jak je uvedeno v teoretické části, je zapotřebí tří dávek. Pro účely vyčíslení nákladů a prospěšnosti celoplošného očkování byla použita průměrná cena vakcinace (Cervarix+Silgard), která činí Kč za všechny tři dávky. Dále jsou do přímých nákladů zahrnuty náklady na zjištění diagnózy. Tyto náklady jsou rozděleny do dvou tabulek, protože první část se týká nákladů spojených s transfúzními službami a druhé se službami patologické anatomie. Přehled jednotlivých nákladů můžete vidět v tabulkách. 34

42 Tabulka 7: Přehled nákladů na zjištění diagnózy Kód Název Body 0,90 Kč/bod Vyšetření krevní skupiny a Rh , Analýza moči chemicky a mikroskopicky 31 27, Krevní obraz s diferenciálem 64 57, Cílené vyšetření gynekologem , Minimální kontakt lékaře s pacientem 34 30, Vyšetření krevní skupiny a Rh , Screening antierytrocytárních protilátek , Krevní obraz s diferenciálem 64 57, Opis krevní skupiny 26 23, Analýza moči chemicky a mikroskopicky 31 27, Krevní obraz s diferenciálem 64 57, Separace séra nebo plazmy 16 14, Stanovení protilátek igg (nebo celkový) , Průkazy antigenů virů hepatitid (elisa) , Cílené vyšetření gynekologem , Odběr krve 25 22,5 Celkem ,7 Celkové náklady na určení diagnózy pomocí služeb transfúzního pracoviště za celé onemocnění (vyšetření, konizace, hysterektomie) na gynekologickém oddělení jsou ve výši 1 586,70 Kč. Opět jsem počítala s 0,90 Kč za bod. 35

43 Tabulka 8: Přehled nákladů na zjištění diagnózy 2 Kód Název Body 0,90 Kč/bod Vícečetné malé bioptické vzorky 53 47, Bioptický materiál s částečné nebo radikální hysterektomie , Bioptický materiál s částečné nebo radikální hysterektomie , Další blok se standardním preparátem , Další blok se standardním preparátem , Další blok se standardním preparátem , Další blok se standardním preparátem , Imunohistochemie , Stanovení bioptické diagnózy i. stupně , Stanovení bioptické diagnózy ii. stupně , Stanovení bioptické diagnózy ii. stupně , Stanovení bioptické diagnózy iii. stupně , Technicko administrativní komponenta , Technicko administrativní komponenta ,7 Celkem ,6 Náklady za služby Pracoviště patologické anatomie opět v rozsahu celého onemocnění jsou ve výši 7 266,6 Kč. Celkové náklady na určení diagnózy činí 8 853,3,- Kč. Nezanedbatelnou položkou nákladů je léčba prekanceróz a karcinomu děložního čípku. Součástí těchto nákladů je hospitalizace pacientky a potřebné léky. Nejprve byly vyčísleny náklady na konizaci a následně na hysterektomii. Popis jednotlivých léčebných metod je uveden v teoretické části diplomové práce. 36

44 Tabulka 9: Náklady na konizaci Kód Název Body 0,90 Kč/bod Rozlišení vykázané hospitalizace 0 0, Signální výkon 5 4, Komplexní vyšetření gynekologem , Cílené vyšetření anesteziologem , Kontrolní vyšetření anesteziologem , Kombinovaná i. v. a inhalační anestezie , Konizace cervixu , Dilatace hrdla děložního , Kyretáž hrdla děložního , Cílené vyšetření gynekologem , Regulační poplatek za každý den ústavní péče 0 0,0 Celkem ,5 Tabulka 10: Kategorie pacientky Kategorie Body 0,9 Kč/bod Pacient částečně soběstačný 75 67,5 Pacient vyžadující zvýšení dohled ,0 Celkem ,5 Tabulka 11: Ošetřovací dny Ošetřovací dny (kód) Body 0,9 Kč/bod dny hospitalizace ,6 Tabulka 12: Celkové náklady na konizaci Položka Peněžní částka (Kč) Kategorie 202,5 Ošetřovací dny 4 656,6 Výkony 2 785,5 Paušály 120,0 Celkem 7 764,6 37

45 Pacientka byla hospitalizována 4 dny se základní diagnózou Carcinoma in situendocervix. Celkové náklady na konizaci jsou ve výši 7 764,6 Kč. V této částce jsou zahrnuty ošetřovací dny, náročnost péče o pacienta podle kategorie a samozřejmě konizace. Další položkou nákladů budou náklady na hysterektomii pacientky. Tabulka 13: Náklady na hysterektomii Kód Název Body 0,90 Kč/bod Rozlišení vykázané hospitalizace 0 0, Komplexní vyšetření gynekologem , Cílené vyšetření anesteziologem , Kontrolní vyšetření anesteziologem , Kapnometrie při anestezii á 20 minut , Anestézie s řízenou ventilací á 20 minut , Zajištění dýchacích cest při anestezii , (drg) laparoskopicky nebo thorakoskopicky 0 0, (drg) laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie 0 0, Výkon laparoskopický a torakoskopický , Cílené vyšetření gynekologem , Regulační poplatek za každý den ústavní péče 0 0,0 Celkem ,6 Tabulka 14: Kategorie pacientky Kategorie Body 0,9 Kč/bod Pacient částečně soběstačný Pacient vyžadující zvýšení dohled Celkem Tabulka 15: Ošetřovací dny Ošetřovací dny (kód) Body 0,9 Kč/bod dnů hospitalizace ,4 38

46 Tabulka 16: Zvlášť účtované léky a materiál Kód Název Množství Kč/jednotka Kč celkem Lapar. asist. vagin. hysterektomie 1, , , Amoksiklav 1,2 g 0,4 531,33 212, Amoksiklav 1,2 g 0,2 531,33 106,27 Celkem ,80 Tabulka 17: Celkové náklady na hysterektomii Položka Peněžní částka (Kč) Kategorie 270,00 Ošetřovací dny 6 503,40 Výkony ,60 Léky a ZUM ,80 Paušály 180,00 Celkem ,80 Pacientka byla hospitalizována 6 dnů v nemocnici. Celkové náklady na hysterektomii se vyšplhaly včetně léků, zdravotnického materiálu a hospitalizace na ,80 Kč. Celkové přímé zdravotnické náklady za gynekologickou léčbu karcinomu děložního hrdla včetně prevence jsou shrnuty v následující tabulce. Tabulka 18: Celkové přímé náklady na gynekologickém oddělní v Pelhřimově Nákladová položka Cena (v Kč) Preventivní gynekologická prohlídka 334,80 Náklady na zjištění diagnózy 8 853,30 Náklady na konizaci 7 764,60 Náklady na hysterektomii ,80 Celkem ,50 39

47 Jak je patrné z tabulky, tak celkové přímé zdravotnické náklady na léčbu a prevenci karcinomu děložního hrdla jsou ve výši ,50 Kč. Tyto náklady zahrnují preventivní gynekologickou prohlídku, náklady na zjištění diagnózy za celou dobu léčení, náklady na konizaci a hysterektomii a léky. Údaje z onkologického oddělení Každé oddělení používá individuální označení pro jednotlivé zdravotnické výkony a mají jinak uspořádané náklady, proto se liší nákladové tabulky pro gynekologické a onkologické oddělení. Význam jednotlivých zkratek je uveden v příloze číslo šest. V následující tabulce je souhrnný přehled přímých zdravotnických nákladů na onkologickou léčbu karcinomu děložního čípku. Rozepsané náklady naleznete v příloze číslo sedm. Tabulka 19: Celkové náklady na onkologickou léčbu karcinomu děložního hrdla Název Body 0,9 Kč/bod LP v Kč ZUM v Kč ARO 34 30,6 0 0,00 GYN-O ,2 0 0,00 GYN-L , ,00 HTO, OKB,MKB ,0 0 0,00 CHIR JIP ,1 0 0,00 CHIR-K ,2 90 0,00 ONK-C , ,60 ONK-D , ,00 ONK-I , ,35 ONK-S ,4 0 0,00 ONK-Y 68 61,2 0 0,00 PATOL ,7 0 0,00 REH ,4 0 0,00 RTG , ,72 URO-A ,0 0 0,00 ÚTZ ,6 0 0,00 Celkem , ,67 40

48 Celkové přímé zdravotnické náklady na onkologickou léčbu karcinomu děložního čípku včetně lékového paušálu u standardních lůžek k ošetřovacímu dni a zvláštní úhrady (hrazené léčivo nebo materiál mimo lékový paušál) činí ,57 Kč. Tyto náklady zahrnují onkologickou operaci, následnou hospitalizaci, ozařování a chemoterapii. Celkové přímé medicínské náklady na léčbu karcinomu děložního hrdla Celkové přímé medicínské náklady na léčbu karcinomu děložního hrdla jsem získala sečtením přímých medicínských nákladů získaných z gynekologického oddělení a přímých medicínských nákladů onkologického oddělení. Zahrnují preventivní gynekologickou prohlídku, léčbu prekancerózy pomocí konizace, následnou léčbu karcinomu děložního hrdla formou hysterektomie a navazující onkologickou léčbu ve formě onkologické operace, radioterapie a chemoterapie. Výše přímých medicínských nákladů je ,07 Kč. Další přímé náklady medicínské a nemedicínské povahy Náklady medicínské povahy se v jednotlivých typech zařízení mohou velmi lišit podle typu poskytované péče. Spadají sem osobní náklady na zdravotnický personál, náklady na krev a léky, náklady na spotřební zdravotnický materiál a indukované náklady na diagnostiku a terapii. Většina z nich byla vyčíslena již v předcházejících kapitolách, takže zde budou vyčísleny pouze náklady, které ještě nebyly uvedeny výše. Oproti tomu náklady nemedicínské povahy se v jednotlivých typech zařízení liší jen velmi málo. Zahrnují například náklady na energie (topení, elektřina, plyn), vodné, stočné, úklid, praní prádla, odpad včetně biologického, internet, telefon, administrativa, dopravní náklady a pohonné hmoty, opravy a údržba, odpisy, apod. Provozní náklady Gynekologického oddělení a ambulanci v Pelhřimově Náklady jsou uvedeny za měsíc duben 2011 pro Gynekologické oddělení a jeho ambulanci v Pelhřimově. Podrobný seznam nákladů na provoz gynekologického oddělení a ambulance najdete v příloze číslo osm. 41

49 Tabulka 20: Přehled přímých provozních nákladů gynekologického oddělení a ambulance Přímé náklady za NS na lůžkovém oddělení Přepočtené náklady za NS na lůžkovém oddělení Přímé náklady za NS na gynekologickou ambulanci Přepočtené náklady za NS na gynekologickou ambulanci Celkové přímé náklady ,39 Kč ,82 Kč ,48 Kč 22784,76 Kč ,45 Kč Celkové přímé náklady na provoz gynekologického oddělení za měsíc duben jsou ve výši ,39 Kč. Zahrnují také mzdové náklady. Přepočtené náklady na gynekologickém oddělení za měsíc duben jsou ve výši ,82 Kč. Celkové přímé náklady na gynekologické ambulanci za měsíc duben jsou ve výši ,48 Kč. Přepočtené náklady za NS za měsíc duben na Gynekologické ambulanci v Pelhřimově jsou ve výši ,76 Kč. Na základě výše uvedených nákladů bylo možné vypočítat, jaká částka za provoz gynekologického oddělení (dále jen PGO) připadá na jednu pacientku za jeden den hospitalizace. Tabulka 21: Přehled položek pro výpočet částky připadající za provoz oddělení na jednu pacientku Celkové přímé náklady na PGO ,21 Kč Počet hospitalizovaných žen za rok Přímé náklady na PGO za jeden den ,01 Kč Průměrný počet lůžek na den za rok ,8 Přímé náklady za PGO na jednu pacientku 3 398,30 Kč Počet dnů hospitalizace pacientky 10 dnů Náklady připadající na pacientku za PGO po dobu hospitalizace ,00 Kč Celkové přímé náklady na provoz gynekologického oddělení (PGO) za jeden měsíc činí ,21 Kč. Za rok 2010 bylo hospitalizováno na gynekologickém oddělení 844 žen. Celková obložnost oddělení byla 51,78%. Aby se dala získat částka nákladů na jednu pacientku, je nutné rozpočítat celkové přímé náklady na provoz gynekologického oddělení na jeden den, což činí po zaokrouhlení ,01 Kč. Použito bylo 365 dnů, protože provoz gynekologického oddělení je většinou i o víkendech a svátcích, na rozdíl od ambulance. Průměrný počet obsazených lůžek na 42

50 den je 8,80. Částka nákladů na jeden den se vydělila průměrným počtem obsazených lůžek a získaly se náklady, které připadají na jednu pacientku za jeden den strávený v nemocnici, takže náklady na hospitalizovanou pacientku po dobu 10 dnů jsou ve výši Kč. Důležité je také vyčíslit náklady připadající na jednu pacientku při preventivní gynekologické prohlídce za provoz gynekologické ambulance (dále jen PGA). Tabulka 22: Přehled položek pro výpočet částky za provoz ambulance na jednu lékařskou prohlídku Celkové přímé náklady na PGA ,24 Kč Počet vyšetřených žen za rok Počet pracovních dnů za rok Průměrný počet žen na GA za den 56,13 Přímé náklady na PGA za jeden den 9 462,39 Kč Náklady připadající na pacientku za PGA při jedné gyn. prohlídce 168,59 Kč Celkové přímé náklady na provoz gynekologické ambulance za jeden měsíc jsou ve výši ,24 Kč. V průběhu roku 2010 bylo celkem vyšetřeno žen. K určení částky nákladů připadající na jedno preventivní vyšetření pacientky byl postup následovný. Počet pracovních dní za rok 2010 byl 253, počet pracovních dnů za měsíc duben byl 21. Počítáno bylo s pracovními dny, protože ambulance jsou běžně otevřeny právě v tyto dny, pouze ve výjimečných případech o víkendech (pohotovostní režim). Počet pacientek připadajících na jeden den je 56,13. Přímé náklady na provoz gynekologické ambulance za jeden den byly získány vydělením celkových příjmů počtem pracovních dnů a vyšla částka 9 462,39 Kč. Aby se získaly náklady na provoz gynekologické ambulance připadající na jednu prohlídku pacientky, vydělily se přímé náklady na PGA za jeden den průměrným počtem žen na GA za den. Vyšla částka 168,59 Kč. Provozní náklady Onkologického oddělení v Jihlavě Uvedené náklady jsou za rok 2010 pro Onkologické oddělení v Jihlavě. V tomto případě nejsou odděleny přepočtené a přímé náklady. V tabulce číslo dvacet dva je přehled nákladů za lůžkové oddělení, ozařovny, ambulance a registr POKO. Najdete zde pouze celkové náklady jednotlivých oddělení. Podrobné členění najdete v příloze číslo devět. 43

51 Tabulka 23: Přehled přímých provozních nákladů jednotlivých oddělení za rok 2010 Oddělení Náklady na provoz za rok Náklady na provoz za den Náklady na lůžkové oddělení , ,0 Náklady na ambulanci , ,2 Náklady na ozařovny , ,0 Náklady na POKO registr , ,5 Tabulka 24: Přehled položek pro výpočet přímých nákladů pro jednotlivá oddělení onkologie Průměrný počet hospitalizovaných pacientů 40 Přímé náklady na jednoho hospitalizovaného pacienta 9 282,58 Kč Průměrný počet pacientů na chemoterapii za jeden den 25 Přímé náklady na provoz ambulance na jednoho pacienta 1 623,37 Kč Průměrný počet pacientů na radioterapii za jeden den 77 Přímé náklady na provoz ozařovny na jednoho pacienta 1 360,08 Kč Počet onkologických pacientů za rok Přímé náklady na jednoho pacienta za registr POKO 494,62 Kč Celkové přímé náklady na lůžkové oddělení onkologického oddělení za jeden den činí Kč. Průměrný počet hospitalizovaných pacientů na jeden den je 40, takže celkové přímé náklady připadající na jednoho hospitalizovaného pacienta na onkologickém lůžkovém oddělení činí 9 282,58 Kč. Náklady na ambulanci činí na jeden den ,2 Kč a průměrný počet pacientů na chemoterapii za jeden den je 25, takže celkové přímé náklady na provoz ambulance onkologického oddělení pro jednoho pacienta jsou 1 623,37 Kč. Přímé náklady na ozařovny jsou ve výši Kč za den, průměrný počet pacientů na radioterapii za jeden den je 77, takže přímé náklady na jednoho pacienta za jedno ozařování činí 1 360,08 Kč. Registr POKO znamená Národní onkologický registr, což je administrativní soubor dat o nádorovém onemocnění u jednotlivých pacientů. Znamená to, že každý pacient v naší republice, který má nádorové onemocnění, je v registru zařazen. Náklady na POKO registr za jeden rok činí ,31 Kč. Počet pacientů za rok 2010 na onkologickém oddělení bylo 987, takže náklady na jednoho pacienta za registr POKO činí 494,62 Kč. 44

52 Náklady na kontrolu Pro stanovení celkových přímých medicínských nákladů je důležité vypočítat náklady na následné kontroly po léčbě. Na gynekologickém oddělení jsou kontroly celkem 6x a jedna kontrola stojí 503,39 Kč. Tato částka byla získána sečtením nákladů za jednu gynekologickou prohlídku (334,80 Kč) a nákladů připadajících na jednu pacientku za provoz gynekologické ambulance (168,59 Kč). Počet kontrol na onkologickém oddělení je stanoven průměrně také na 6 a částka za jednu kontrolu je 2 137,37 Kč. Postup při výpočtu byl obdobný jako u gynekologické kontroly. Na základě nákladů, které byly uvedeny v přechozích kapitolách byly vypočítány náklady na jednu onkologickou prohlídku. Sečetly se náklady jednotlivých ambulancí, což činilo ,40 Kč a vydělily se průměrným počtem pacientů na ambulanci za den (25 pacientů). Získali jsme částku ve výši 514,70 Kč. K této částce je nutné ještě přičíst náklady připadající na jednoho pacienta za provoz ambulance (1 623,37 Kč). Shrnutí přímých medicínských nákladů Tabulka 25: Celkový přehled přímých zdravotnických nákladů Celkové přímé zdravotnické náklady za gynekologické oddělení (prevence, diagnostika, hospitalizace, léčba, medikamenty, ) Celkové přímé zdravotnické náklady za onkologické oddělení (léčba, hospitalizace, léky, Celkové přímé zdravotnické náklady za provoz gynekologického oddělení a gynekologické ambulance (10 dnů hospitalizace, 1 preventivní prohlídka) Celkové přímé zdravotnické náklady na provoz onkologického oddělení (9 x hospitalizace, 12 x chemoterapie, 27 x radioterapie, 1 x registrace) Celkové přímé zdravotnické náklady na kontroly po léčbě (gynekologie 6 x 503,39 Kč; onkologie 6x 2 137,37 Kč) ,50 Kč ,57 Kč ,39 Kč ,44 Kč ,76 Kč Celkem ,66 Kč Přímé zdravotnické náklady na léčbu karcinomu děložního hrdla, které zahrnují preventivní prohlídku, léčbu, hospitalizaci, kontroly a náklady na provoz oddělení jsou ve výši ,23 Kč na gynekologickém oddělení. Přímé zdravotnické náklady na onkologickou léčbu jsou ve výši ,43 Kč. Celkové přímé zdravotnické náklady na jednu pacientku trpící onemocněním 45

53 KDH jsou ve výši ,66 Kč. Pokud by u ženy, která se nechala očkovat proti HPV, propukla nemoc, zvýšily by se náklady ještě o Kč Nepřímé náklady Nepřímé náklady v analýze nákladů na onemocnění karcinomem děložního čípku, představují z pohledu pacientky ztrátu produktivity nebo její snížení v důsledku nemoci. Průměrná mzda v České republice za rok 2011 je Kč. Denní příjem průměrně placené ženy je tedy 775,60 Kč. Důležité je snížit náklady pro pacientku o částku nemocenské náhrady, kterou po dobu nemoci bude dostávat jako náhradu mzdy. Jak bylo uvedeno v předchozích kapitolách, při zákroku zvaném konizace byla žena hospitalizována 4 dny. Průměrná doba rekonvalescence se pohybuje kolem 4 týdnů, tedy 28 dní. Při podstoupení hysterektomie trvala hospitalizace 6 dnů a doba potřebná k zotavení je v průměru 7 týdnů, což je 49 dnů. Pokud započítáme ještě 1 den na preventivní gynekologickou prohlídku, byla ztráta produktivity způsobená KDH celkem 88 dnů z pohledu gynekologického oddělení. Do tohoto počtu dnů nebyly započítány kontrolní prohlídky, protože ty proběhly v době rekonvalescence. Chemoterapie probíhala 12 dnů, radioterapie celkem 27x a to každý pracovní den 1x. V době operace byla pacientka hospitalizovaná po dobu 9 dnů. Rekonvalescence trvá průměrně jeden rok. Počet dnů, kdy žena nebyla schopna pracovat z důvodu onkologické léčby, se vyšplhala na 413 dnů. Dohromady za onkologickou a gynekologickou léčbu žena ztratila 501 dnů. Pokud se vynásobí denním čistý příjem počtem dnů, kdy žena nemohla v důsledku nemoci chodit do práce, získá se částka ztráty produktivity v důsledku onemocnění karcinomem děložního čípku bez nemocenské, která činí ,60 Kč. [60] Tabulka 26: Ztráta produktivity v důsledku nemoci Náhrada mzdy Důvod pracovní neschopnosti Počet dnů 0-3 dny 4 21 dnů 22 a více dnů Gynekologická prohlídka 1 den 0 Kč 0 Kč 0 Kč Konizace 32 dnů 0 Kč Kč Kč Hysterektomie 55 dnů 0 Kč Kč Kč Onkologická léčba 413 dnů 0 Kč Kč Kč Celkem jednotlivé položky 501 dnů 0 Kč Kč Kč Celkem nemocenská náhrada ,00 Kč Celkem ztráta mzdy ,60 Kč Celkem snížení produktivity ,60 Kč Celková výše nepřímých nákladů v důsledku nemoci se vyšplhala na ,60 Kč. 46

54 8.6. Ostatní přímé náklady Mezi ostatní (související) přímé náklady jsou zahrnuty převážně soukromé výdaje spojené s dopravou a poplatky za návštěvu u lékaře. Určení nákladů na dopravu do nemocnice je velice individuální. Pro potřeby diplomové práce byl zvolen následující postup výpočtu: Tabulka 27: Přehled položek při výpočtu ostatních přímých nákladů Jedna cesta do nemocnice (tam a zpět) Cena za 1 km (benzín + opotřebení vozu) Počet cest prevence Počet cest konizace Počet cest hysterektomie Počet cest gynekologické kontroly (průměr) Počet cest onkologická operace Počet cest radioterapie Počet cest chemoterapie (v případě dojíždění) Počet cest onkologické kontroly (průměr) Celkem přibližný počet km Celkem náklady na přepravu 20 km 6 Kč 1x => 20 km 1x => 20 km 1 => 20 km 6 => 120 km 1 => 20 km 27 x => 540 km 12 x => 240 km 6 x => 120 km km 6 600,- Kč Za jeden kilometr cesty autem byla zvolena částka 6 Kč, která zahrnuje spotřebu benzínu a amortizaci vozu. Její výpočet je součástí přílohy číslo deset. Jedna cesta do nemocnice byla záměrně stanovena na 10 km, protože toto číslo přibližně odpovídá průměrné vzdálenosti ve spádové oblasti. Za celou dobu léčby se cesta do a z nemocnice nasčítala na km, což odpovídá nákladům ve výši Kč. Součástí nepřímých nákladů jsou také poplatky u lékaře. Pacientka byla 1x na preventivní gynekologické prohlídce a 12x na kontrolách u lékaře, což při současném poplatku 30 Kč dalo dohromady částku 390 Kč. Celková výše ostatních přímých nákladů je Kč. 47

55 8.7. Ostatní nepřímé náklady Ostatní nepřímé náklady představují snížení produktivity členů domácnosti či jiných osob v důsledku péče o nemocného. Postup při výpočtu byl následovný. Do nákladů byla započítána ztráta produktivity v důsledku nutnosti doprovodu nemocné osoby do/z nemocnice v případě chemoterapie a radioterapie. Jak bylo uvedeno výše, dohromady tato léčba trvala 39 dnů. V případě člena domácnosti byla brána v úvahu pouze částečná ztráta produktivity, proto se počítalo pouze s polovinou ze 39 dnů, což je 19,5 dne. Denní čistý příjem je, jak již bylo uvedeno, 775,63 Kč. Takže ostatní nepřímé náklady činí dohromady ,79 Kč Náklady na léčbu onemocnění KDH celkem Tabulka 28: Přehled nákladů na onemocnění KDH Přímé zdravotnické náklady Nepřímé náklady Ostatní přímé náklady Ostatní nepřímé náklady Celkem ,66 Kč ,60 Kč 6 990,- Kč ,79 Kč ,05 Kč Celkové náklady na léčbu karcinomu děložního hrdla byly spočítány na základě několika zjednodušených předpokladů, které jsou uvedeny na začátku této kapitoly. Pokud u ženy objeví lékař prekancerózu, žena půjde na zákrok zvaný konizace. V případě, že zákrok nebude stačit, bude muset absolvovat hysterektomii a v případě, že ani ta nepomůže, nastoupí radiologická léčba a chemoterapie. Včetně hospitalizací, kontrol, léčiv a ztráty mzdy jsou náklady na léčbu onemocnění ve výši ,05 Kč. Tato částka se vztahuje na léčbu lehčí formy onemocnění, která neskončila smrtí. 48

56 9. Náklady a prospěšnost celoplošného očkování proti viru HPV Prospěšnost (K) celoplošného očkování proti nejčastěji se vyskytujícím onkogenním virům HPV lze stanovit na základě běžně používaného matematického modelu. Kde K l je koeficient prospěšnosti v daném roce l, l je daný rok, n je počet onemocnění na osob, r i je počet pacientů postižených onemocněním (i) v %, s i představuje náklady na léčbu pacientů postižených onemocněním (i), S jsou náklady na očkování jednoho očkovance v jednom roce, W představuje účinnost očkování v cílové populaci. Předpokladem modelu je to, že léčba jednoho pacienta proběhne vždy v daný rok (l), tedy že následky odpovídající onemocnění nejsou delší než jeden rok [53] Předtím než se začne počítat koeficient prospěšnosti K l, je nutné vyčíslit náklady na jednoho očkovance: Kde S jsou náklady na očkování jednoho očkovance, N je počet jedinců v rizikové skupině, c 0 jsou náklady spojené s očkováním (poplatek), c v je cena vakcíny, n 0 přestavuje počet očkovaných jedinců a n D počet dávek. [57] Nejprve bylo nutné si upravit celkové náklay na onemocnění, aby splňovaly podmínku, že léčba nepřesáhne jeden rok, což v případě sledované pacientky není pravda, protož její doba potřebná k vyléčení nemoci trvá 501 dnů. Přímé zdravotnické náklady, ostatní přímé a nepřímé náklady tuto podmínku splňovaly, pouze bylo nutné upravit nepřímé náklady. Bylo nutné snížit počet dnů rekonvolascence po onkologické léčbě z 413 na 277, takže nepřímé náklady klesly na Kč. Celkové náklady na léčbu budou tedy ,45 Kč. 49

57 Tabulka 29: Přehled ukazatelů pro výpočet nákladů na jednoho očkovance S c v c 0 N n 0 n D Kč 30 Kč (poplatek) Kč (provoz ambulance) = 364 Kč 3 dávky žen žen S = ( ) * * 3 / S = Kč Tabulka 30: Přehled ukazatelů pro výpočet koeficientu prospěšnosti K N 22 na osob L 2011 r i 1200 s i S ,45 Kč Kč W 70% K = [0,7 * 22 (1200 * ,45) / 10 7 * 9 942] - 1 K = - 0,88 Koeficient K vyjadřuje míru pravděpodobnosti převýšení nákladů léčby nad náklady za plošné očkování. Pokud je hodnota menší než 0, pak náklady na plošné očkování převyšují přímé i nepřímé náklady spojené s onemocněním. Naopak při kladných hodnotách, jsou náklady očkování nižší než náklady na léčbu. Čím vyšší je hodnota K, tím vyšší je efekt úspory vynaložených nákladů na plošné očkování nad náklady související s onemocněním. Celoplošné očkování proti viru HPV způsobujícího KDH v případě žen, které budou mít stejný druh a průběh nemoci jako tato konkrétní pacientka, se nevyplatí. Koeficient prospěšnosti v tomto případě vyšel 0,88. Díky koeficientu prospěšnosti je možné stanovit i takzvanou maximální cenu jedné vakcinační dávky, při které je tento koeficient nulový. Maximální cenu očkování vyjadřuje parametr S při K=0. 50

58 0 = [0,7 * 22 (1200 * ,45) / 10 7 * S] 1 1 = 1206,859408/S S = 1 206,86 Kč Celkové náklady spojené s vakcínou jsou v případě, kdy se budou rovnat náklady na nemoc a náklady na očkování ve výši 1 206,86 Kč. Pro zjištění ceny jedné dávky vakcíny je nutné dosadit do vzorečku: 1 206,86 = (364 + c v ) * 3 * / c v = 38,30 Kč Maximální cena za jednu dávku vakcinace by musela být menší než 38,30 Kč. Takže za tři dávky vakcíny by se při celoplošném očkování nesmělo zaplatit více než 114,90 Kč, aby se náklady na léčbu vyrovnaly nákladům za celoplošné očkování žen proti HPV. 10. Citlivostní analýza Výsledky analýzy nákladů léčby karcinomu děložního hrdla jsou podmíněny několika předpoklady. Prvním z nich je skutečnost, že léčba se týká konkrétní formy karcinomu u jedné pacientky. V případě, že by šlo o jiný druh karcinomu, popřípadě by byl použit jiný druh léčby, výsledky by se mohly značně lišit. Další důležité faktory, které by mohly ovlivnit výsledek, jsou mzdy, vývoj mortality a morbidity. V případě, že by se nepočítaly náklady z pohledu pacientky, změnila by se relevantnost a irelevantnost nákladů, což by také do jisté míry ovlivnilo výsledek. Výpočet nákladů a prospěšnosti celoplošného očkování je samozřejmě také závislý na několika proměnných. Hlavním faktorem jsou náklady na léčbu a náklady na očkování, které se mohou snadno měnit. Důležité je naplnění demografického scénáře. 11. Průzkum informovanosti žen v České republice Součástí praktické části diplomové práce bylo provedení průzkumu souvisejícího s problematikou rakoviny děložního hrdla a možnosti vakcinace proti HPV. Část je rozdělena do dvou hlavních podkapitol. První je věnována průzkumu informovanosti žen o onemocnění rakovinou děložního hrdla. Druhá část se zabývá průzkumem informovanosti a postoje žen 51

59 v souvislosti s vakcinací proti viru HPV. Výstupem tohoto průzkumu jsou informace, které posloužily k vyhodnocení závěru analýzy nákladů na léčbu rakoviny děložního hrdla. Proces výzkumu probíhal v postupných krocích, které lze rozdělit do dvou základních etap. První etapa byla příprava výzkumu, která zahrnovala definování problému, specifikaci potřebných informací, identifikaci zdrojů informací, stanovení metod sběru informací a vypracování projektu výzkumu. Druhá etapa byla pak realizací výzkumu a spadalo pod ní shromáždění informací, zpracování a analýza informací a interpretace a prezentace výsledků výzkumu. Aby bylo snazší porozumět realizovanému průzkumu, uvádím v následujícím odstavci několik základních pojmů týkajících se této problematiky. Každý průzkum musí mít záměr, který nám obecně (a málo konkrétně) sděluje, co od něho lze očekávat. Oproti tomu dílčí cíle (DC x ) jsou již velmi konkrétní a nemělo by jich být mnoho. Respondenti poskytují výpověď a tvoří je ti jedinci, kteří jsou pro průzkum k dispozici. Dotazník je formulář, ve kterém se zaznamenávají výpovědi respondentů. Formulář dotazníku je tedy nástrojem sběru dat a může být buď individuální, nebo hromadný. Metodika dotazníku je takový postup, kdy respondent sám vyplňuje dotazník a v případě, že nemá ve chvíli své výpovědi u sebe nikoho, kdo by mu poskytl pokyny k vyplňování, jde o tzv. dotazník bez mediátora. V dotazníku byly použity uzavřené (s nabídkou formulovaných odpovědí do škál) a polootevřené otázky (část otázky je položená uzavřeně a část otevřeně). [39] [54] K vyhodnocení dotazníku byl použit statistický program SAS Enterprise Gudie 4.2, který se používá při výuce na FM VŠE v Jindřichově Hradci. U všech testů jsem se rozhodovala na 5% hladině významnosti. Při analýze závislosti dvou kvalitativních znaků byl aplikován Chí-kvadrát test nezávislosti. Testový problém se skládal z nulové hypotézy (H0: nezávislost dvou kvalitativních znaků) a alternativní hypotézy (H1: závislost dvou kvalitativních znaků). Dále byl při vyhodnocování výsledků průzkumu využit bodový odhad a intervalový odhad. Bodový odhad relativní četnosti na základě číselných charakteristik získaných z dat náhodným výběrem odhaduje neznámé populační charakteristiky. Pomocí intervalového odhadu je pro parametr vymezen interval, ve kterém můžeme hodnotu tohoto parametru se zvolenou hladinou pravděpodobnosti očekávat. Také byl použit jednovýběrový test o relativní četnosti konkrétně jednostranné testy s nulovou hypotézou (H0: populační relativní četnost je shodná s hypotetickou hodnotou) a alternativní hypotézou (H1: populační relativní četnost je větší než / menší než hypotetická hodnota). Poslední test, který byl použit je X 2 test dobré shody, což je test o hodnotách 52

60 teoretických relativních četností pro jednotlivé kategorie kvalitativní proměnné. U většiny testů bylo rozhodnuto o zamítnutí či potvrzení hypotéz pomocí p-hodnoty, kde platí, že pokud p-hodnota je menší než 5%, zamítáme nulovou hypotézu. U všech testů musel platit předpoklad, že relativní četnosti jsou větší než 5. [55] Informovanost českých žen o onemocnění rakovinou děložního hrdla Cílem tohoto průzkumu bylo zjistit, zda mají respondentky představu o tom, jak často mají chodit v rámci onkologického screeningu děložního čípku na pravidelné preventivní prohlídky a zda tyto návštěvy u lékaře opravdu absolvují. Dalším cílem bylo zjistit, zda mají představu o tom, co znamená pojem rakovina děložního čípku a kolik žen ročně onemocní a následně zemře v České republice na tuto zákeřnou nemoc. Neméně důležitým bodem průzkumu bylo zjistit, zda dotazované ženy vědí, jaké jsou rizikové faktory nemoci, jaká je možná prevence a co znamená zkratka HPV. Přípravná fáze výzkumu Záměr: Zjistit úroveň znalostí a informovanosti žen v České republice o rakovině děložního hrdla. Dílčí cíle: DC 1 : Pravidelné preventivní gynekologické prohlídky DC 2 : Rakovina děložního hrdla DC 3 : Mortalita a morbidita DC 4 : Prevence DC 5 : Rizikové faktory DC 6 : Virus HPV Pracovní hypotézy: PH 1 : Ženy, které užívají hormonální antikoncepci, chodí na pravidelné preventivní gynekologické prohlídky. PH 2 : Ženy vědí, kolikrát do roka mají navštívit svého gynekologického lékaře, v případě, že nemají žádné zdravotní problémy. 53

61 PH 3 : Pravidelně navštěvují svého gynekologického lékaře ženy ve věku od let oproti jiným věkovým kategoriím. PH 4 : Znalost pojmu karcinom děložního čípku je závislá na dosaženém vzdělání. PH 5 : Ženy nemají představu o tom, jaká je morbidita karcinomu děložního čípku. PH 6 : Ženy nevědí, jaká je mortalita karcinomu děložního čípku. PH 7 : Znalost nejlepší prevence proti rakovině děložního čípku je závislá na pravidelných návštěvách u gynekologa. PH 8 : Ženy vědí, co znamená zkratka HPV. PH 9 : Méně než 2/3 žen označí buď 2, nebo více než 2 rizikové faktory vzniku rakoviny děložního čípku. Respondenti: Dotazovány byly pouze ženy a to ve věku od patnácti do šedesáti pěti let. Zvoleny byly dvě formy šíření dotazníku. První způsob byl prostřednictvím elektronické pošty na VŠE Praha, Fakultě managementu v Jindřichově Hradci, kde se vrátilo 116 relevantně vyplněných dotazníků. Druhým způsobem byla tištěná forma dotazníků, které byly rozdány na Gynekologicko-porodnickém oddělení a v jeho čekárnách ambulancí ve městě Pelhřimov a dále v Madetě Pelhřimov. Rozdáno bylo 150 dotazníků, ze kterých se vrátilo relevantně vyplněných 102. Zkoumaný soubor celkem obsahuje n=218 respondentů. Dotazování probíhalo od do Metodika: Individuální dotazník bez mediátora. Jedna otázka je polootevřená a zbytek je uzavřený. Anketní soubor obsahuje pouze ženy, které jsou rozděleny podle vzdělání, věku, užívání hormonální antikoncepce, stavu a počtu dětí. Realizační část výzkumu Na základě podkladů z evidence obyvatel Ministerstva vnitra žije v České republice k ve věku nad 15 let žen. Věkové rozmezí jsem zvolila záměrně, neboť právě v této množině se nachází nejvíce potenciálních pacientek. V následující podkapitole si můžete prohlédnout, podle jakých kritérií byl rozdělen sledovaný soubor žen. Jednotlivá kritéria byla použita ve stanovených hypotézách pro obě dvě části průzkumu. Soubor byl rozdělen podle věku, počtu dětí, stavu, užívání hormonální antikoncepce a podle dosaženého vzdělání. [56] 54

62 Všeobecné otázky Graf 3: Věkové složení respondentek 6,88% 13,30% 12,39% 13,30% 54,13% let let let let let Protože výběr respondentek byl zcela náhodný, věkové rozložení není rovnoměrné. Nejvíce žen ve sledovaném vzorku je ve věku od let a představuje tak více než 54% všech dotazovaných. Na otázku týkající se věku odpovědělo všech 218 respondentek. Graf 4: Stav respondentek svobodná vdaná rozvedená vdova Na otázku týkající se stavu odpovědělo 100% respondentek. Téměř 67% dotázaných žen je svobodných a vdaných žen je více než 24%. Tabulka 31: Vzdělání respondentek druh vzdělání absolutní počet relativní počet základní škola 7 3,21% vyučená či střední odborná škola bez maturity 32 14,68% střední škola s maturitou 95 43,58% vyšší odborná škola 10 4,59% vysoká škola 74 33,94% celkem % 55

63 Nejčastěji měly dotazované ženy středoškolské a vysokoškolské vzdělání. Oproti tomu nejméně žen bylo pouze se základním vzděláním. Na tuto otázku také odpověděly všechny dotázané. Graf 5: Užívání hormonální antikoncepce 0,46% 46,33% 53,21% ano ne nevím Na otázku, zda užívají dotazované ženy hormonální antikoncepci (v současné době) se výsledek liší o několik málo procent. Pouze jedna respondentka se rozhodla na tuto otázku neodpovídat. Graf 6: Počet dětí žádné jedno dvě tři více než tři 146 dotázaných žen nemá žádné dítě. 41žen má 2 děti a více než 3 děti má pouze 1,38%. Na tuto otázku odpovědělo 100% dotázaných. Následující část se již týká řešení pracovních hypotéz. 56

64 Pravidelné preventivní gynekologické prohlídky Tabulka 32: Jak často navštěvujete svého gynekologického lékaře? 5. otázka absolutní počet relativní počet pouze v případě zdravotních obtíží 17 7,80% méně než 1x ročně 18 8,26% 1x ročně 86 39,45% 2x ročně 96 44,03% nevím 1 0,46% Celkem ,00% Na otázku číslo pět odpovědělo 217 respondentek z 218. Tato otázka souvisí s pracovní hypotézou číslo jedna: Ženy, které užívají hormonální antikoncepci, chodí na pravidelné preventivní gynekologické prohlídky. Aby byla tato pracovní hypotéza potvrzena nebo vyvrácena, byl proveden statistický test závislosti dvou kvalitativních znaků. Nejprve byla stanovena nulová a alternativní hypotéza, následně byl v programu SAS proveden test, na základě kterého bylo rozhodnuto o (ne)platnosti PH 1. H 0 : H 1: Užívání hormonální antikoncepce nesouvisí s pravidelnými návštěvami u gynekologa. Pravidelné návštěvy u gynekologa souvisí s užíváním hormonální antikoncepce. Použitý test Chí-kvadrát test nezávislosti Předpoklad SPLNĚN Očekávané četnosti jsou větší než 5 T-test 23,97 p-hodnota < 0,0001 Odpověď: Na 5% hladině významnosti potvrzuji, že užívání hormonální antikoncepce souvisí s pravidelnými návštěvami u gynekologa. Tímto testem byla potvrzena PH 1. Tato otázka ještě souvisí s pracovní hypotézou číslo tři: Pravidelně navštěvují svého gynekologického lékaře ženy ve věku od let oproti jiným věkovým kategoriím. Pro vyvrácení (potvrzení) této pracovní hypotézy byl opět použit test závislosti dvou kvalitativních znaků. 57

65 H 0 : Frekvence návštěv u gynekologa není rozdílná u žen do 40 let a u žen nad 40 let. H 1 : Frekvence návštěv u gynekologa je rozdílná u žen do 40 let a u žen nad 40 let. Použitý test Chí-kvadrát test nezávislosti Předpoklad SPLNĚN Očekávané četnosti jsou větší než 5 T-test 6,87 p-hodnota 0,03 Odpověď: Na 5% hladině významnosti potvrzujeme, že rozdíl ve frekvenci návštěv u gynekologa je statisticky významný u žen do 40ti let a nad 40 let. Tímto testem byla potvrzena PH 3. Graf 7: Jak často byste měla chodit na pravidelnou preventivní gynekologickou prohlídku? 0,92% 1,37% 1,38% 35,32% 61,01% 1x za 2 roky 1x za rok 2x za rok častěji nevím V rámci screeningového programu Ministerstva zdravotnictví by na pravidelné gynekologické prohlídky měla žena chodit 1x ročně, nicméně každý gynekolog si může frekvenci návštěv upravit. Proto jsem jako správnou odpověď uznávala u žen tvrzení, že v případě žádných obtíží mají navštěvovat gynekologa 1x nebo 2x ročně. Tato otázka se týkala pracovní hypotézy číslo dvě: Ženy vědí, kolikrát do roka mají navštívit svého gynekologického lékaře, v případě, že 58

66 nemají žádné zdravotní problémy. Pro potvrzení (vyvrácení) této hypotézy byl použit bodový a intervalový odhad. Hypotéza nebude zamítnuta v případě, že více než 90% žen zodpoví správně otázku. Bodový odhad 210 žen, což je 96, 33% Intervalový odhad (92, 90% - 98,40%) Odpověď: S 95% pravděpodobností je četnost žen, které znají správnou odpověď na otázku číslo šest v intervalu od 92,90% do 98,40%. Na základě tohoto intervalu nezamítáme PH 2. Karcinom děložního hrdla Graf 8: Už jste někdy slyšela pojem Karcinom děložního čípku? ne ano, mám jasnou představu, o co se jedná ano, ale pouze okrajově 1 nevím Na otázku číslo sedm odpovědělo 60% žen, že má jasnou představu o tom, co znamená pojem KDH. Pouze 2 respondentky tento pojem ještě neslyšely a 1 žena si nebyla jistá, že pojem zná. 59

67 Graf 9: Rakovina děložního čípku znamená 3,22% 2,75% 16,51% nádorové onemocnění, které napadá část vnitřních pohlavních orgánů 77,52% nádorové onemocnění, které napadá vnější pohlavní orgány nevím virové onemocnění Z výše uvedeného grafu je patrné, že 16,51% si myslí, že rakovina děložního čípku (hrdla) je virové onemocnění, což není pravda, protože jde o nádorové onemocnění způsobené virem. Správnou odpověď znalo 77,52% žen. S otázkou číslo osm souvisí pracovní hypotéza číslo čtyři: Znalost pojmu karcinom děložního čípku je závislá na dosaženém vzdělání. H0: Znalost pojmu KDH není závislá na dosaženém vzdělání. H1: Znalost pojmu KDH závisí na dosaženém vzdělání. Použitý test Chí-kvadrát test nezávislosti Předpoklad SPLNĚN Očekávané četnosti jsou větší než 5 T-test 0,1795 p-hodnota 0,9142 Odpověď: Na 5 % hladině významnosti nepotvrzuji, že znalost tohoto pojmu závisí na dosaženém vzdělání. Tímto testem byla vyvrácena PH 4. 60

68 Morbidita a mortalita Tabulka 33: Dokážete přibližně odhadnout, kolik žen v ČR ročně onemocní KDH? 9. otázka absolutní počet relativní počet více než 50 a méně než ,96% více než 900 a méně než ,00% více než a méně než ,39% nevím 45 20,65% S otázkou číslo devět souvisí pracovní hypotéza číslo pět: Ženy nemají představu o tom, jaká je morbidita karcinomu děložního čípku. K potvrzení (vyvrácení) této hypotézy byl použit opět bodový a intervalový odhad. Hypotéza nebude zamítnuta v případě, že více než 80% žen bude znát správnou odpověď týkající se morbidity. Bodový odhad 109 žen, což je 50% Intervalový odhad (43,17% - 56,83%) Odpověď: S 95% pravděpodobností četnost žen, které nemají představu o tom, jaká je morbidita leží v intervalu od 43,17% do 56,83%. Na základě tohoto intervalu zamítáme PH5. Graf 10: Kolik žen ročně zemře na následky KDH v ČR? (0 20) ( ) ( ) Nevím Otázka číslo deset umožnila potvrdit (vyvrátit) pracovní hypotézu číslo šest: Ženy nevědí, jaká je mortalita karcinomu děložního čípku. Opět byl použit bodový a intervalový odhad jako u předchozí hypotézy včetně podmínky, že hypotéza nebude zamítnuta v případě, že více než 80% žen bude znát správnou odpověď týkající se mortality. 61

69 Bodový odhad 89 žen, což je 40,83% Intervalový odhad (34,24% - 47, 67%) Odpověď: S 95% pravděpodobností četnost žen, které nevědí, jaká je mortalita KDH v ČR, leží v intervalu od 34,24% do 47, 67%. Na základě tohoto intervalu zamítáme PH 6. Prevence karcinomu děložního hrdla Graf 11: Nejlepší prevence proti KDH 4,13% 2,29% 93,58% pravidelné preventivní prohlídky u gynekologa, chráněný pohlavní styk, vakcinace, nekouřit občasné preventivní prohlídky u gynekologa, dodržování intimní hygieny nevím Otázka číslo jedenáct nám umožní vyvrátit (potvrdit) pracovní hypotézu číslo sedm: Znalost nejlepší prevence proti rakovině děložního čípku je závislá na pravidelných návštěvách u gynekologa. K určení skutečnosti byl využit test závislosti dvou kvalitativních proměnných. H0: Znalost nejlepší prevence proti KDH nezávisí na pravidelných návštěvách u gynekologa. H1: Znalost nejlepší prevence proti KDH závisí na pravidelných návštěvách u gynekologa. Použitý test Chí-kvadrát test nezávislosti Předpoklad SPLNĚN Očekávané četnosti jsou přibližně 5 T-test 12,6919 p-hodnota 0,0004 Odpověď: Na 5% hladině významnosti potvrzujeme, že znalost prevence proti KDH souvisí s pravidelnými návštěvami u gynekologa. Na základě tohoto testu byla potvrzena PH 7. 62

70 HPV virus Graf 12: Víte, co znamená zkratka HPV? Human Papillomavirus 25 Herpes Palpovirus 60 nevím Otázka číslo dvanáct se týkala znalosti zkratky HPV. S tím také souvisí pracovní hypotéza číslo osm: Ženy vědí, co znamená zkratka HPV. K vyřešení této hypotézy byl použit bodový a intervalový odhad. Hypotéza nebude zamítnuta v případě, že bude více než 75% žen znát význam zkratky HPV. Bodový odhad 133 žen, což je 61,01% Intervalový odhad (54,19% - 67,52%) Odpověď: S 95% pravděpodobností je relativní četnost žen, které vědí, co znamená zkratka HPV v intervalu od 54,19% do 67,52%. Na základě tohoto intervalu zamítáme PH 8. Rizikové faktory vzniku KDH Graf 13: Příčinné faktory vzniku KDH kouření HPV virus HIV virus promiskuita nevím 63

71 U otázky číslo třináct bylo možné označit více správných odpovědí. Otázka se ptala na hlavní příčinné faktory vzniku rakoviny děložního hrdla. Respondentky mohly vybírat ze čtyř různých možností, z nichž tři byly správně. Samozřejmostí byla možnost pátá neodpovídat. Jak je patrné z grafu, za nejvíce rizikový faktor ženy považují HPV virus, na druhém místě je promiskuita a na třetím místě kouření. Graf 14: Hlavní příčinné faktory vzniku KDH počet správných odpovědí 10,55% 1,83% 8,72% žádná odpověď 1 správná odpověď 31,19% 47,71% 2 správně odpovědi 3 správné odpovědi chybná odpověď Otázka číslo třináct uzavírá první část průzkumu týkající se informovanosti žen v České republice o karcinomu děložního hrdla. Souvisí s ní také poslední, devátá hypotéza: Méně než 2/3 žen označí buď 2, nebo více než 2 rizikové faktory vzniku rakoviny děložního čípku. K potvrzení (vyvrácení) poslední hypotézy byl použit jednovýběrový test o proporci. H0: 2/3 žen označí 2 a více rizikových faktorů vzniku KDH. H1: Méně než 2/3 žen označí 2 a více rizikových faktorů vzniku KDH. Použitý test Jednovýběrový test o proporci Předpoklad SPLNĚN Očekávané četnosti jsou větší než 5 95% interval spolehlivosti (35,12% - 48,59%) 2/3 = 66,67% Neleží v intervalu spolehlivosti Odpověď: Na 5% hladině významnosti potvrzujeme, že méně než 2/3 žen označí 2 a více rizikových faktorů. Na 95% hladině pravděpodobnosti to bude v intervalu od 35,12% do 48,59%. Testem byla potvrzena PH9. 64

72 Závěry první části průzkumu: Tabulka 34: Přehled zkoumaných hypotéz PH 1 Ženy, které užívají hormonální antikoncepci, chodí na pravidelné preventivní gynekologické prohlídky. Potvrzena PH 2 Ženy vědí, kolikrát do roka mají navštívit svého gynekologického lékaře, v případě, že nemají žádné zdravotní problémy. Nezamítnuta PH 3 Pravidelně navštěvují svého gynekologického lékaře ženy ve věku od let oproti jiným věkovým kategoriím. Potvrzena PH 4 Znalost pojmu karcinom děložního čípku je závislá na dosaženém vzdělání. Vyvrácena PH 5 Ženy nemají představu o tom, jaká je morbidita karcinomu děložního čípku. Zamítnuta PH 6 Ženy nevědí, jaká je mortalita karcinomu děložního čípku. Zamítnuta PH 7 Znalost nejlepší prevence proti rakovině děložního čípku je závislá na pravidelných návštěvách u gynekologa. Potvrzena PH 8 Ženy vědí, co znamená zkratka HPV. Zamítnuta PH 9 Méně než 2/3 žen označí buď 2, nebo více než 2 rizikové faktory vzniku rakoviny děložního čípku. Potvrzena Pozn. Slovní formulaci výsledků první části průzkumu naleznete v závěru celého průzkumu (kapitola 11.3). 65

73 11.2. Průzkum postoje a informovanosti žen v České republice o možnosti vakcinace proti viru HPV Tato část průzkumu měla za úkol zjistit, zda se k ženám dostala informace o možnosti vakcinace proti viru HPV a pokud ano, tak kdo jim tyto informace poskytl. Cílem také bylo zjištění, zda znají názvy a ceny dostupných vakcín na českém trhu. Dále se průzkum zabýval tím, zda se ženy nechaly očkovat, popřípadě, zda uvažují o tom, nechat očkovat sebe či svou dceru v budoucnu. Posledním bodem průzkumu byla reklama a její vliv na postoj žen k očkování proti viru HPV. Přípravná fáze výzkumu Záměr: Zjistit postoj a informovanost žen v České republice o možnosti vakcinace proti viru HPV. Dílčí cíle: DC 1 : Informovanost o možnosti vakcinace proti viru HPV DC 2 : Zdroje informací DC 3 : Dostupné vakcíny na českém trhu DC 4 : Cena vakcíny proti viru HPV DC 5 : Postoj k vakcinaci proti viru HPV DC 6 : Reklama a její vliv Pracovní hypotézy: PH 1 : Informace o možnosti očkování se dostala k více než 90% žen. PH 2 : Očkování nabídl gynekolog méně než 50% žen. PH 3 : Ženy, které znají pojem KDH, znají i názvy dostupných vakcín na českém trhu. PH 4 : Četnost žen, které si myslí, že cena vakcíny je nižší než ve skutečnosti je 25%, četnost žen, které znají cenu vakcíny je 60% a četnost žen, které si myslí, že cena je vyšší, než ve skutečnosti je 15%. PH 5 : Více než 50% žen nemá v plánu se nechat očkovat proti viru HPV. PH 6 : Zda by ženy nechaly očkovat své děti, závisí na věku, vzdělání a počtu dětí. 66

74 PH 7 : Reklamu na vakcinaci proti viru HPV ženy zaznamenaly minimálně ze dvou různých zdrojů. PH 8 : Reklama o možnosti vakcinace proti viru HPV ovlivnila ženy ze 40%.. Respondenti: Shodné jako u předchozího průzkumu. Zkoumaný soubor obsahuje celkem n=218 respondentů. Dotazování probíhalo od do Metodika: Shodná jako u předchozího průzkumu. Individuální dotazník bez mediátora. Realizační část: Informovanost o možnosti vakcinace proti viru HPV Graf 15: Dostala se k vám informace o možnosti nechat se očkovat proti viru HPV? 5,96% 3,67% ano ne nevím 90,37% Na otázku číslo čtrnáct odpověděly všechny respondentky. Více než 90% žen již slyšelo o možnosti nechat se očkovat vakcínou proti viru HPV a pouze necelých 6 % žen o této vakcíně ještě neslyšelo. S touto otázkou je spojena pracovní hypotéza číslo jedna: Informace o možnosti očkování se dostala k více než 90% žen. Tato hypotéza byla ověřena pomocí jednovýběrového testu o proporci. H0: Informace o možnosti vakcinace se dostalo k 90 % žen. H1: Informace o možnosti vakcinace se dostalo k více než 90 % žen. 67

75 Použitý test Jednovýběrový test o proporci Předpoklad SPLNĚN Očekávané četnosti jsou větší než 5 95% interval spolehlivosti (86,45% - 94,28%) 90% Patří do intervalu spolehlivosti Odpověď: Na 5% hladině spolehlivosti nezamítáme, že se informace o možnosti vakcinace dostaly právě k 90 % žen. Testem nebyla zamítnuta PH 1. Zdroje informací Graf 16: O vakcinaci se ženy dozvěděly od známých, rodiny, přátel, příbuzných 99 od gynekologa 39 ve škole, v zaměstnání 52 vlastní iniciativou 28 nehledala jste žádné informace Na otázku číslo patnáct, která se ptala na zdroj informací o možnosti vakcinace, nejvíce žen uvedlo gynekologa. Jako druhý nejčastější zdroj byli uvedeni známí, rodina, přátelé a příbuzní. U této otázky bylo možné označit více odpovědí. Graf 17: Počet zdrojů informací 8,72% 0,91% 11,47% 1 zdroj 21,10% 57,80% 2 zdroje 3 zdroje 4 zdroje žádný zdroj 68

76 Nejčastěji ženy označily 2 zdroje (57,8%), od kterých se dozvěděly o možnosti nechat se očkovat proti viru HPV. O které dva zdroje se jedná, je uvedeno pod grafem číslo třináct. Graf 18: Nabídl ženám gynekolog možnost očkování? 5,50% 57,34% 37,16% ano ne nevím 125 dotázaných žen uvedlo, že jim gynekolog možnost očkování nenabídl. S touto otázkou je spojena hypotéza číslo dvě: Očkování nabídl gynekolog méně než 50% žen. Jednovýběrový test o proporci pomohl vyřešit platnost hypotézy. H0: Gynekolog nabídl očkování proti viru HPV právě 50 % žen. H1: Gynekolog nabídl očkování proti viru HPV méně než 50 % žen. Použitý test Jednovýběrový test o proporci Předpoklad SPLNĚN Očekávané četnosti jsou větší než 5 95% interval spolehlivosti (30,73% - 43,94%) 50% Nepatří do intervalu spolehlivosti Odpověď: Na 5% hladině spolehlivosti potvrzujeme, že gynekolog nabídl očkování méně než 50% žen. S 95% pravděpodobností byla jejich četnost v intervalu od 30,73% do 43,94%. Testem byla potvrzena PH 2. 69