R b o er e t r t C. C. Ga G ll l o Jea e n L uc c M o M n o ta t gn g ie i r

Transkript

1

2 HIV infekce a její léčba Ivo Procházka ČSAP

3 Co je virus HIV Patří do skupiny retrovirů Genetická info RNA Reverzní transkriptáza Obal proteiny, fosfolipidy Napadá buňky s CD4+ receptorem (T4 lymfocyty)

4 Objev viru HIV Animální původ Existuje 100 let Onemocnění rozpoznáno roku 1981 Objeven prof. Montagnierem, dr. Barré-Sinoussi (Nobelova cena 2008) vs. prof. Gallo

5 Robert C. Gallo Jean Luc Montagnier 1983 Virus HTLV III Human T-Lymphocyte Virus Virus LAV Lymphadenopathy Virus HIV Human Immunodeficiency Virus NRL AIDS, SZÚ

6 Co známe: Způsob přenosu HIV infekce Známe etiologické agens Známe replikační cyklus viru Víme, jak HIV infekci diagnostikovat Víme, jak průběh HIV infekce zpomalit a zkvalitnit život infikovaných osob Neumíme HIV infekci vyléčit, ale jsme schopni ji léčit!!!!!!

7 ZPŮSOB PŘENOSU VIRU HIV POHLAVNÍM STYKEM KREVNÍ CESTOU VERTIKÁLNĚ - z muže na ženu, z ženy na muže z muže na muže, z ženy na ženu - transfúzí infikované krve, sdílením společných jehel a stříkaček u IUD, používáním nesterilních pomůcek - tj. z matky na plod či dítě (během gravidity, během porodu, kojením) NRL AIDS, SZÚ

8 ZPŮSOB PŘENOSU VIRU HIV POHLAVNÍM STYKEM - nejrizikovější anální soulož - vaginální soulož (0,05-30%) - orální sex s ejakulací - SM praktiky Reálné riziko ejakulace do spojivky Velmi nízké riziko orální sex bez ejakulace Hypotetické riziko nekoitální sex, erotický polibek Riziko zvyšuje jiná STI, vysoká virová náložnrl AIDS, SZÚ

9 JAK SE VIRUS NEPŘENÁŠÍ Při běžném společenském styku Používáním společných příborů a talířů Používáním společných toalet Při koupání se v bazénu, v sauně Tělesným dotykem, např. podáním ruky Líbáním (hluboké líbání a kousání se nedoporučuje, neboť může dojít k poranění sliznice ústní dutiny) Při kašlání a kýchání, tzv. kapénkovou nákazou) Bodnutí hmyzem (komáry, mouchami ad.) NRL AIDS, SZÚ

10 Údaje UNAIDS / WHO 65 mil. lidí ze 150 zemí na 6 kontinentech Zemřelo přibližně 23 mil. Změna geografického charakteru: Subsaharská Afrika Asie- kde žije přibližně ½ obyvatel planety Feminizace epidemie Děti vertikálně infikované AIDS sirotků

11 HIV infekce ve světě

12 HIV INFEKCE V ČESKÉ REPUBLICE PODLE KRAJE BYDLIŠTĚ V DOBĚ PRVNÍ DIAGNÓZY HIV (jen občané ČR a cizinci s trvalým pobytem) Kumulativní údaje ke dni Liberecký 32 Karlovarský 55 Plzeňský 38 Ústecký 59 Královéhradecký 22 Praha 558 Středočeský 108 Jihočeský 34 Pardubický 13 Vysočina 13 Jihomoravský 87 Olomoucký 36 Moravskoslezský Zlínský HIV + CELKEM = 1149

13 Systém AIDS center Vedoucí AIDS centra inf. kliniky FN Bulovka Praha Doc. Dr.Marie Staňková, CSc 7 AIDS center v ČR u infekčních klinik (Praha, Brno, OV, PL, UL, CB, HK) Komplexní zdravotnická péče všeobecná péče + systém konziliářů

14 Členění AIDS centra Ambulantní část + stacionář Lůžková část Laboratorní zázemí Vedoucím lékařem je infekcionista, tým lékařů jednotlivých odborností SZP specializovaný na HIV/AIDS problematiku Financování: pojišťovny, dotace MZ, studie

15 AIDS Centrum Bulovka ambulantní část Vyšetřovací místnost Sesterna Stacionář

16 AIDS Centrum Praha Cca 600 registrovaných HIV+ pacientů pacientů denně 2x týdně odběry (VL, imunologie atd.), cca 30 pacientů 1 zdravotní sestra Jarmila Sedláková

17 Činnost AIDS centra Dispenzární péče pravidelné kontroly dle stádia HIV infekce - klinické - laboratorní - virologické - imunologické - vyšetření dle potřeby ( včetně psychologa ) Preventivní programy Sociální programy

18 Činnost AIDS centra Spolupráce s posudkovým lékařem Spolupráce se sociální pracovnicí (byty, bezdomovci, kontroly sociálního prostředí) Spolupráce s Vězeňskou službou Spolupráce s azylovými zařízeními a Domem Světla Nepojištění a cizinci

19 Základní úspěch Transformace HIV infekce z nemoci fatální na nemoc s chronickým průběhem a schopnost terapeuticky ovlivnit vertikální přenos infekce. Antiretrovirotika dostupnost by měla být významně zlepšena

20 Dynamika HIV infekce Denně se vytváří až 10¹º nových virových kopií nejvíce v období akutní HIV infekce a v rozvinutém klinickém stádiu. Dlouhou dobu může přetrvávat rovnovážný stav mezi replikací viru a tvorbou nových imunokompetentních bb. Posléze se imunitní systém vyčerpá a zhroutí ( v terminálním stádiu VL klesá).

21

22 Léčba HIV infekce První lék azidothymidin - monoterapie po čase vedla k resistenci (asi za rok) Od poloviny devadesátých let kombinovaná terapie HAART dlouhodobá suprese viru ( nulová VL ) a restituce imunity (počet CD4+ bb.) Efekt (i když nižší) i v období AIDS Trvá riziko resistence, ale více kombinací Dnes přes 20 medikamentů

23 Typy antiretrovirotik Nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (NRTI, např. AZT) Nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (NNRTI) Inhibitory proteáz (PI, blokují tvorbu obalu) Inhibitory vstupu Inhibitory integrázy

24 Nevýhody a výhody léčby Cena (roční léčba Kč) Vedlejší účinky (závažné i obtěžující) Compliance (jinak vzrůstá riziko resistence) Rizika interakcí s jinými farmaky Rp. ART je vázán na odbornost Snížení VL vede i ke snížení rizika přenosu preventivní efekt léčby

25 Zákon o ochraně veřejného zdraví Sbírka zákonů č. 258/ Povinnost podrobit se lékařskému dohledu Informovat lékaře před vyšetřením Sdělit HIV+ při přijetí do zařízení sociální péče Dodržovat poučení zabránit přenosu Neohrozit zdraví jiných fyzických osob Ústavou je dáno právo na plnohodnotnou ART

26 Poučení pro HIV + pacienta Ten, kdo byť z nedbalosti způsobí či zvýší nebezpečí rozšíření nakažlivé choroby, v tomto případě HIV/AIDS, může naplnit skutkovou podstatu trestného činu a v souvislosti s tím může být potrestán... Vzal jsem poučení na vědomí, rozumím textu a zavazuji se jím řídit. Rozhodl jsem se pro dispenzarizaci a péči v AIDS centru..

27 GRAVIDNÍ HIV + ŽENY 1. Nově diagnostikována HIV+ v rámci těhotenského screeningu Umělé přerušení těhotenství? Profylaktický program: 2. Ženy, které již byly HIV+ a) nasazení či změna ART, b) zvýšená péče a příprava na porod (plán, SC)

28 HIV / AIDS U ŽEN ŽENY: více než 50 % všech osob žijících s HIV / AIDS ROZVOJOVÉ ZEMĚ : kategorie letých žen USA: ženy 30 % nově infikovaných 64 % všech nově infikovaných ČR: u nás 20% (nejvíce v kategorii let!!) NRL AIDS, SZÚ

29 HIV / AIDS u dětí UNAIDS: denně se nakazí HIV 1500 dětí (více než 90 % z nich získá infekci od své matky) Kdy dochází k MTCT? v průběhu gravidity během porodu při kojení NRL AIDS, SZÚ

30 Profylaxe vertikálního Od 2. trimestru přenosu AZT 2 x 500 mg Porod s.c., plánovaný, pod infuzí AZT Novorozenec 6-8 hod. po porodu AZT v sirupu do 6 týdnů věku - o HIV stavu nelze rozhodnout hned (protilátky od matky) kontroly někdy až do 18 měs. věku

31 TĚHOTENSTVÍ U HIV POZITIVNÍCH ŽEN SZÚ, NRL AIDS, TĚHOTENSTVÍ n = 120 (rutinní testování n = 58) POROD n = 90 POTRAT Umělé ukončení n=24 Spontánní n =5 NOVOROZENCI n = 92 (2x dvojčata) HIV STATUS Negativní 66 Pozitivní 3 Neznámý 23 OČEKÁVANÝ POROD n = 1 NRL AIDS, SZÚ DĚTI NAROZENÉ PŘED ZJIŠTĚNÍM HIV POZITIVITY U MATKY Pozitivní = 1

32 Mechanizmy vertikálního přenosu Období Relativní zastoupení HIV Mechanizmy Důkazy in utero 23-35% infekce placenty, maternofetální transfuzí HIV ve fetálních tkáních, rychlá progrese intra partum 50-67% mikrotransfuze při kontrakcích, kontakt s krví a tělesnými tekutinami matky fetální tkáně bez HIV, negat. virol. testy v 1. dnech života post partum 0-20% kojení pozdní infekce, virus v mat. mléce

33 HIV + děti Děti, které byly infikované krví či krevními deriváty ( 4 hemofilici a 4 chlapci po podání krve nebo krevních derivátů, nyní již dospělí) 2 děti ze zahraničí ( adoptovaná dívenka z Afriky, chlapec z Rumunska - utečenec) Děti, které se narodily našim HIV+ matkám 4 ( 3 u nás )

34 HIV+ dítě, návštěva ČSAP

35 PROFYLAXE, PREVENCE SEXUÁLNÍ PŘENOS : kondom, abstinence, věrné partnerství s HIV-, PEP VERTIKÁLNÍ PŘENOS: 5-8% - AZT KRVÍ : Krevní přípravky - transfuze Nosokomiální nákazy hygiena, PEP Narkomani harm reduction KRVÍ

36 Úkol postexpoziční profylaxe ( PEP ) Snížit riziko infekce 1. především po poranění nástroji kontaminovanými biologickým materiálem ( krev, sekrety z genitálu, mok MM aj. ) zdravotníci

37 Snížit riziko infekce - PEP 2. Kontaminace rány biologickým materiálem a) profesionálně rizikové osoby (příslušníci záchranných jednotek, policisté, sportovci aj.) b) neprofesionální poranění nástroji kontaminovanými krví ( např.jehla odhozená na veřejném prostranství?, ohrožování osob )

38 Další možnosti snížení rizika přenosu infekce PEP 3. Po rizikovém sexuálním styku vaginálním i análním (selhání kondomu) 4. Po rizikové nitrožilní aplikaci drogy jehla, stříkačka, roztok Finanční úhrada exponovaným ( částka kolem Kč )

39 Biologický materiál Vysoce rizikový krev, vaginální sekret, seminální tekutina Potenciálně rizikový pleurální, perikardiální a peritoneální výpotek,mmm,amniální tekutina, synoviální tekutina Nerizikové zvratky, moč, stolice, slzy, sliny a pot

40 Postup při poranění - PEP Při perkutánním poranění kontaminovaným nástrojem 1. Dekontaminace - umytí pod tekoucí vodou, ránu desinfikujeme ( Jodisol, 0,5% Persteril ), při zasažení spojivky oko vypláchneme vodou, borová voda, O-Septonex 2. Stanovíme míru rizika ( druh expozice a posouzení zdrojové osoby ) 3. Kontaktujeme příslušné AIDS centrum co nejdříve, nejlépe do 24 hodin - zda je vhodné podání ART

41 Další postup při poranění Odběr nulté krve z forenzních důvodů Zhodnocení, zda PEP je indikována Exponovaná osoba podepíše poučení a rozhodne o dalším postupu PEP by měla být podána do 72 hod. po expozici Nežádoucí účinky (až 70%) ART dle závažnosti po dobu 4-6 týdnů Delší window perioda

42 Závěr: Ani řádně provedená a s minimální prodlevou aplikovaná PEP nemusí vždy zabránit přenosu HIV infekce Striktní dodržování hygienicko epidemiologických předpisů, používání ochranných pomůcek HIV + pacient může být může být v kterémkoli zdravotnickém zařízení nemusí vědět o své HIV pozitivitě

43 Děkuji za pozornost