Neinvazivní a invazivní vyšetřovací postupy užívané k diferenciální diagnostice onemocnění srdce
|
|
- Natálie Matoušková
- před 8 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 Neinvazivní a invazivní vyšetřovací postupy užívané k diferenciální diagnostice onemocnění srdce Alena Volčíková Interní kardiologická klinika FN Brno Koronární jednotka
2 Elektrokardiografie
3 Elektrokardiografie Poskytuje nám grafický záznam elektrické aktivity srdce Snímání z povrchu těla se provádí z končetin a z hrudníku. 12-ti svodové EKG se skládá: 3 bipolární končetinové svody I, II, III 3 unipolární zesílené svody avr, avl, avf 6 unipolárních hrudních svodů V 1 V 6
4 Holterovo monitorování
5 Holterovské monitorování TK a EKG Jde o ambulantní monitorování TK a EKG. Metoda umožňuje zaznamenávat po dobu 24 hodin (i více) TK a EKG u vyšetřované osoby při její obvyklé denní činnosti. Indikace EKG Holteru: diagnostika arytmie, kardiostimulace, ischémie a ke kontrole účinnosti léčby Indikace TK Holteru: k upřesnění diagnózy hypertenze a k posuzování účinnosti léčby
6 Postup při zahájení ambulantního monitorování TK poučení nemocného - podstata vyšetření - nesmí se po dobu monitorování koupat ani sprchovat - natažená paže při nafukování manžety protokol o činnosti a event. průvodných potíží - zaznamenání úkonů a subjektivních pocitů při nich přiložení manžety - vhodný výběr velikosti manžety nastavení aktuálního času na panelu Holterovy jednotky připevnění přístroje na pacienta - neměl by bránit v pohybech při běžné denní aktivitě potvrzení o zapůjčení přístroje
7 Postup při zahájení ambulantního monitorování EKG poučení nemocného - podstata vyšetření - nesmí se po dobu monitorování koupat ani sprchovat protokol o činnosti a event. průvodných potíží - zaznamenávání úkonů a subjektivních pocitů při nich - uvedení přesné hodiny a minuty, kdy pociťuje potíže příprava pokožky před přiložením elektrod - pokožka se zbaví tuku nejlépe opakovaným potíráním čtverce navlhčeným v benzinalkoholu, popř. vyholení míst na hrudníku přiložení samolepících elektrod - je vhodné elektrody a kabely ještě přilepit na pokožku nedráždivou leukoplastí nařízení aktuálního času na panelu Holterovy jednotky připevnění přístroje na pacienta - neměl by nemocnému bránit v pohybech při běžné denní aktivitě potvrzení o zapůjčení přístroje
8 Napojený EKG Holter Po skončení monitorování se Holterova jednotka odpojí od kabelů, pokožka nemocného se v místě přiložených elektrod ošetří a záznam z Holterovy jednotky se převede na pevný disk počítače
9 Záznam EKG Holteru Komorová tachykardie 15-ti sec. SA zástava
10 Záznam EKG Holteru
11 Rhythm Card Umožňuje záchyt paroxysmálních arytmií, které nelze běžným holterovským monitorováním zachytit.
12 Rhythm Card 3x35 sekund záznamu EKG křivky Možnost odeslání nahrávky po telefonu, při závažných potížích kdykoliv Okamžitá konzultace s lékařem Paroxysmus musí trvat dostatečně dlouhou dobu, aby klient stačil a byl schopen správně pořídit záznam
13 Záchyt SVT pomocí Rhytmo karty
14 King of Heart Královský Holter Kontinuálně monitoruje EKG EKG zaznamenává až v případě, kdy klient stiskne tlačítko Nahrává EKG křivku od okamžiku stisku se zpětnou smyčkou dle nastavení personálem Zpravidla cca 15 sekund před a 10 sekund po stisknutí tlačítka Celková doba záznamu je 10 minut
15 Záchyt paroxysmu fibrilace síní při monitorování přístrojem KOH
16 Loop monitory - Reveal monitory se zpětnou pamětí implantabilní, bezelektrodový přístroj, který nepřetržitě monitoruje srdeční frekvenci Indikace: u pacientů s málo frekventivními symptomy, dosud používané krátkodobé monitorace selhávají kde standartní
17 Reveal implantace vlevo mezi 1 mezižeberním prostorem a 4 žebrem elektrody jsou umístěné na povrchu přístroje pac. může několikrát sám aktivovat pomocí malého přístroje monitor si pamatuje 30 min. před a 15 min. po aktivaci a lze tak zachytit arytmie, které způsobily ztrátu vědomí analýza a dokumentace EKG se provádí pomocí programátoru používaného ke kontrole kardiostimulátoru
18 Transtorakální echokardiografie (TTE)
19 Echokardiografie Ultrazvuk je zvuk o velmi vysoké frekvenci, který nelze slyšet. Je vysílán a přijímán ultrazvukovou sondou, která se přikládá na hrudník. Odrazy ultrazvuku ze srdce jsou analyzovány přístrojem a převedeny na pohybující se obrázek srdečních stěn a struktur. Vyšetření umožňuje zobrazit jednotlivé srdeční oddíly a chlopně, jejich strukturu, velikost a funkci. Umožňuje i zobrazení směru a rychlosti krevního proudu, včetně odhadu nitrosrdečních tlaků.
20 Barevné Dopplerovo mapování je relativní pohyb krve vůči sondě, vysílající ultrazvuk, zobrazován pomocí různobarevných polí uvnitř řezů cévami či srdcem krevní proud je podle směru proudění vzhledem k sondě barevně kódován (zbarven) do červené nebo modré barvy krevní proud směřující k sondě se zobrazuje na monitoru červeně, opačné proudění modře je možné zjistit případné zúžení či uzávěr cév, nebo např. defekt síňového septa
21 Indikace Zahrnují prakticky všechna srdeční onemocnění Umožňuje stanovit velikost srdečních oddílů, mechanické funkce srdce, morfologie a funkce chlopní, hodnocení perikardu, vztah srdce k ostatním orgánům. Nelze však zobrazit koronární tepny a jejich stav. ECHO pomáhá v diferenciální diagnostice těchto stavů: dušnost, bolesti na hrudníku, auskultační nálezy (šelesty), abnormality na EKG, kardiomegálie na RTG, synkopální stavy, podezření na plicní embolii.
22 Úkoly sestry poučení pacienta a uvedení do vyšetřovací polohy zaznamenání pacientských dat do počítače zápis naměřených údajů do počítače
23 Transezofageální echokardiografie (TEE)
24 Transezofageální echokardiografie Principem je zavedení sondy do jícnu o průměru 1 cm, kde levá síň srdeční naléhá na jícen. Na konci sondy je ultrazvukový snímač a my tak můžeme vyšetřit srdce přímo.
25 Průběh vyšetření a úkoly sestry uložení pacienta na levý bok speciální příprava Torecan, Dormicum i.v. znecitlivění zadní části dutiny ústní a hltanu Xylocainem spr. zavedení sondy potřené Mesocain gelem za kořen jazyka a pacient je vyzván k polknutí zavádí se asi 40 cm od konce sondy poučení pacienta před vyšetřením - minimálně 4 hodiny lačný - nesmí být nachlazený (schopen dýchat nosem) - ne INR < 3 - vytáhnout zubní protézu - informovaný souhlas o vyšetření - po vyšetření nesmí 2 hodiny nic jíst ani pít - po event. podání uklidňujících léků nesmí řídit auto braunyla sledování pacienta během výkonu a asistence lékaři
26 Dynamická zátěžová TTE
27 Dynamická zátěžová echokardiografie Dynamická zátěž se nejvíce blíží zatížení v běžném životě. Je spojena s nejvyšším vzestupem srdeční frekvence a krevního tlaku. Používá se k ní bicyklový ergometr nebo běhátko. Zátěž na bicyklovém ergometru je obvykle prováděna vsedě. Funkce levé komory je echokardiograficky monitorována v průběhu celého testu. Poruchy hybnosti stěn levé komory vyvolané ischemií se po ukončení zátěže upravují postupně. Rychlost úpravy je přitom v přímém vztahu k tíži a trvání ischemie.
28 Úkoly sestry Poučení nemocného a podepsání informovaného souhlasu. Před vyšetřením by měly být vysazeny některé léky beta blokátory, nitráty. Nemocný se může ráno lehce nasnídat, sebou sportovní oblečení a ručník Sestra zadá nemocného data do počítače, nastaví výšku sedadla na ergometru, přiloží TK manžetu. Celé vyšetření trvá 45 minut, vlastní fyzická zátěž pak minut. V pravidelných intervalech je měřen krevní tlak a tepová frekvence. Po ukončení zátěže na ergometru pacienta uložíme na levý bok a lékař provede echokardiografii Vždy připravené pomůcky pro KPR.
29 Zátěžová dobutaminová echokardiografie Umožňuje průkaz ischemického myokardu přímým zobrazením lokální poruchy funkce LK, která vzniká jako přímý důsledek ischémie. Podáním dobutaminu i.v. se zvyšuje srdeční frekvence i stažlivost a navodí se tak podobné podmínky, jako při fyzické zátěži. Indikace: detekce regionální ischémie myokardu, posouzení rizika a prognózy nemocného a posouzení viability myokardu
30 Úkoly sestry poučení pacienta a uvedení do vyšetřovací polohy braunyla a příprava infuze (dobutamin se podává stupňovitě se zvyšující dávkou v kontinuální infuzi) monitorování EKG a TK v pravidelných intervalech (obvyklá doba trvání jednoho stupně je 3 minuty, dávkování dle lékaře) nežádoucí účinky palpitace, stenokardie, pocení, třes po přerušení infuze do několika minut odezní
31 Ergometrie
32 Ergometrie Neinvazivní vyšetřovací metoda, která umožňuje sledovat vliv pracovní zátěže na krevní oběh a na EKG křivku, zjišťovat účinnost léčebných postupů a posuzovat výkonnost vyšetřované osoby. Indikace: Diagnostické posouzení netypických bolestí na hrudi. Hodnocení funkční zdatnosti nemocných s chronickou stabilizovanou anginou pectoris nebo se stavem po infarktu myokardu. Hodnocení účinnosti medikamentózní léčby a intervenčních postupů Zjišťování koronární insuficience (ischémie) v subakutním období infarktu s cílem rozhodnout o časné koronarografii. Diagnostické posouzení palpitací, vznikajících při námaze. Kontraindikace: AIM, NAP, závažné arytmie, myokarditida, akutní infekční onemocnění, disekce aorty, stenóza kmene aorty, závažná hemodynamicky významná stenóza aortální chlopně, hypertrofická kardiomyopatie, lidé s postižením kmene levé věnčité tepny, anémie.
33 Úkoly sestry poučení pacienta - před vyšetřením vysazeny některé léky - lehce nasnídat, sportovní oblečení, ručník zadání dat o pacientovi do počítače posazení pac. na kolo, nastavení výšky sedadla přiložení TK manžety a EKG - TK změřený před vyšetřením a natočení 12-ti svodového EKG měření TK v pravidelných intervalech - zvyšování zátěže po 3 minutách - začátek zátěže je 0,5 W/1 kg váhy pacienta vždy nachystané pomůcky pro KPR
34 HUTT Head-up tilt test
35 HUTT Head-up tilt test Test na nakloněné rovině. Indikace: jednorázová nebo opakovaná synkopa s úrazem, vyšetřování pac. s prokazatelnou příčinou synkopy (např. AV blokáda nebo asystolie), součást vyšetřování námahou indukované synkopy, dále odlišení synkopy s křečemi od epilepsie, opakující se synkopy nejasného původu, opakující se závratě a presynkopální stavy, posuzování efektu léčby v čase Kontraindikace: synkopy u závažné aortální stenózy, HOKMP, kritická mitrální stenóza
36 Postup vyšetření vyš. začíná klidovou fází, po min. odpočinku ve vodorovné poloze na polohovacím lehátku pac. nakloníme do požadovaného úhlu stupňů doba naklonění je minut můžeme aplikovat léčivo (nitroglycerin), které může dále posílit provokaci hemodynamických změn, které vedou k synkopálním stavům (trvání minut) test je ukončen v případě negativity dosažením uvedených časových limitů, v případě pozitivity dosažením signifikantních hodnot sledovaných změn (pokles TK, TF, poruchy vědomí)
37 Úloha sestry poučení pacienta, minimálně 4 hodiny před vyšetřením nejíst braunyla, zaznamenání pac. dat do počítače napojení na EKG výběr vhodné prstové manžety, napojení na přístroj Ohmeda zajištění pacienta vstoje dvěma popruhy k polohovacímu stolu sledování TK, TF, EKG a stav vědomí pomůcky pro KPR
38 Elektrická kardioverze a defibrilace
39 Podstata kardioverze a defibrilace Elektrický výboj s energií J vyvolá při zevní defibrilaci přechodně úplnou depolarizaci celého srdce. Celková depolarizace tak přechodně přeruší i ektopickou aktivitu srdce (arytmii). Nesynchronizovaný výboj vychází z defibrilátoru ihned po stisknutí knoflíku spínače. Synchronizovaný výboj je časově vázán na komorovou činnost srdce. Výboj je spuštěn až s následujícím kmitem R a vpadá do doby absolutní refrakterní fáze komor, kdy srdce není dráždivé, a nemůže proto vzniknout fibrilace komor
40 Elektrická kardioverze Elektrická kardioverze je léčebná metoda tachyarytmií elektrickým výbojem z defibrilátoru. Ve většině případů se jedná o elektivní výkon s pečlivě připraveným pacientem. Akutně provedená elektrická kardioverze se provádí u nemocných, kteří jsou bezprostředně ohroženi na životě. Výkon se provádí v krátkodobé celkové anestézii. Indikace: Fibrilace síní Flutter síní Supraventrikulární tachykardie typu reentry Hemodynamicky tolerovaná setrvalá monomorfní komorová tachykardie (akutní výkon)
41 Plánovaná příprava nemocného před elektivní kardioverzí Úprava poruch minerálního metabolismu, především hypokalémii Nemocné s fibrilací síní zajistíme antikoagulací. Minimálně 3 týdny účinná hladina INR při léčbě warfarinem. Popř. novými léky dabigatran Pradaxa, rivaroxaban Xarelto, apixaban Eliquis (není nutná INR kontrola) U některých nemocných podáváme preventivně antiarytmika k usnadnění elektrické kardioverze Digitalizaci přerušujeme nejméně na 24 hodin, optimálně 48 hodin před výkonem. Nemocní musí být lační, ranní léky si zapijí malým množstvím vody.
42 Bezprostřední příprava nemocného před kardioverzí Kontrola laboratorních výsledků INR a minerálů. Dotazová kontrola lačnosti nemocného. Edukace nemocného o průběhu celého výkonu. Podepsání informovaného souhlasu s výkonem a souhlasu s anestézii Vyjmutí zubní náhrady Pořízení 12-ti svodového EKG Napojení nemocného na monitor, přiložení tlakové manžety a saturace Zajištění periferní žilní linky Příprava bifázického defibrilátoru s možností nastavení synchronizaci výboje Příprava pomůcek pro intubaci a kardiopulmonální resuscitaci Napojení kyslíku na ambuvak
43 Průběh výkonu Anesteziolog uvede do krátkodobé Elektrody defibrilátoru se potřou EKG gelem Kondenzátor defibrilátoru se nabije požadovanou energii. Důležitost synchronizace výboje! Elektrody se přiloží na hrudník. Jedna elektroda ve 2. mezižebří vpravo od hrudní kosti, druhá vlevo ve mezižebří ve střední axilární čáře Stiskne se spínač defibrilačního výboje nemocného narkózy V případě neúspěchu lze synchronizovaný elektrický výboj ihned opakovat s nastavením vyšší energií výboje.
44 Přiložení elektrod
45 Úkoly sestry po elektrické kardioverzi Ošetření kůže v místě defibrilace Monitorace EKG, TK, SpO 2 Do úplného probuzení nemocného, anesteziolog zajistí aplikaci kyslíku přes ambuvak napojený na rozvod kyslíku. Po probuzení již aplikujeme kyslík pouze maskou. Pořízení 12-ti svodového EKG. 4 hodiny nemocného monitorujeme a pokud nevzniknou komplikace, lze nemocného propustit domů. Musí mít zajištěný odvoz domů rodinným příslušníkem nebo odjíždí sanitou. Edukace před propuštěním v den výkonu již nesmí řídit žádný dopravní prostředek, neměl by pracovat a podepisovat žádné právní dokumenty (může být narušena schopnost koncentrace). Úklid pomůcek
46
47 Defibrilace monitorace na intenzivním lůžku sledování EKG, TK, SpO 2, stav vědomí laboratoř minerály, ABR pátrání po příčině fibrilace komor
48 Kardiostimulace
49 Kardiostimulace Je léčebná metoda u pomalých srdečních rytmů. Její podstatou je opakované rytmické dráždění srdce stejnosměrným elektrickým proudem nízké intenzity, přiváděným do srdce elektrodou ze zevního zdroje kardiostimulátoru
50 Rozdělení 1) podle léčebného přístupu na dočasnou a trvalou 2) podle umístění elektrostimulační elektrody (elektrod) 3) podle způsobu stimulace na kardiostimulaci s pevnou frekvencí (asynchronní) a podle potřeby (synchronní)
51 Indikace kardiostimulátoru Bradykardie onemocnění SA uzlu - SA uzel není schopen vytvořit impulz nebo zvýšit srdeční rytmus při námaze, stresu atd. - ostatní části převodního systému převezmou funkci SA uzlu blokáda převodního systému srdce - uvnitř AV uzlu nebo pod ním se může elektrický signál zpomalit, stát se nepravidelným nebo se může úplně zastavit - kardiostimulátor převezme funkci porušeného AV uzlu a obnoví normální činnost srdce
52 Kardiostimulátor malý přístroj, který funguje jako sinusový uzel a/nebo AV uzel, takže upraví tep na normální frekvenci a rytmus tloušťka asi 0,5 cm a velikostí asi 6 x 4 cm obal tvoří slitina ušlechtilých kovů, v horní části na něj nasedá průhledný nástavec z umělé hmoty s otvory, kam se napojují elektrody skládá se z baterie a miniaturních elektrických obvodů zdrojem elektrické energie jsou u kardiostimulátorů lithium jodidové akumulátory s životností 5 12 let
53 Elektroda kardiostimulátoru elektroda je tenký, pružný po celé délce izolovaný elektrický vodič jeden konec je spojen se stimulátorem a druhý je umístěn v srdeční dutině hrot elektrody má malé fousy nebo tenké spirály, které jsou užity k připojení elektrody do srdeční stěny elektroda snímá srdeční aktivitu a předává informace do přístroje a převádí elektrické impulzy k kardiostimulátoru na srdeční sval
54 Funkce kardiostimulátoru Funkce stimulační - kardiostimulátor vydává elektrické impulsy, což zachovává srdeční činnost Funkce detekční - detekuje (zjišťuje), kdy tepe srdce spontánně a tímto způsobem rozpoznává, kdy je elektrická stimulace potřebná a kdy ne Funkce frekvenční odpovědi - zabudovaný senzor detekuje, jak velká zátěž organismu je vykonávána a přizpůsobuje srdeční frekvenci tak, aby byla vhodná stupni zátížení
55 Mezinárodní označení režimu kardiostimulace K označení jednotlivých režimů kardiostimulace se používá mezinárodní kód tří popř. čtyř písmen. První písmeno značí stimulovanou dutinu, druhé dutinu, z níž se snímá elektrická aktivita A atrium = síň V ventriculus = komora D double = obě dutiny Třetí písmeno udává režim stimulátoru podle potřeby I inhibiční T spouštěcí D dual demand = obojí Čtvrté písmeno upřesňuje typ stimulátoru M multiprogramovatelný P programovatelný R frekvenčně reagující Nejčastěji používané typy stimulace: VVI, AAI, DDD
56 Způsoby stimulace Jednodutinová kardiostimulace elektroda zavedená buď do PS nebo PK PS léčba chorob SA uzlu (AAI) PK léčba srdečních blokád (VVI)
57 Způsoby stimulace Dvoudutinová kardiostimulace (DDD) elektrody zavedené v PS a PK zajišťují synchronizací síní a komor a frekvenční reakci na tělesnou námahu léčba AV blokád a/nebo SSsy
58 Způsoby stimulace Biventrikulární kardiostimulace elektrody zavedené v PS, PK i LK používají se u tzv. resynchronizační terapie u nemocných s chronickým srdečním selháním, kdy pravá a levá komora netepou současně svoji stimulací synchronizuje práci obou komor
59 Implantace kardiostimulátoru kardiostimulátor je implantován pod kůži, nad nebo pod pravý nebo levý prsní sval pro implantaci kardiostimulátoru je vytvořen pod klíční kostí kožní řez dlouhý asi 5-10 cm pod řezem je vytvořen prostor, který je nazýván kapsa kardiostimulátor je uložen tak, aby pohodlně spočinul v kapse elektroda je zavedena do srdce přes podklíčkovou nebo krční žílu polohu elektrod v srdci lékař kontroluje na obrazovce rentgenu, jsou-li užívány dvě elektrody, jsou často zaváděny přes stejnou žílu po provedení testu elektrod se připojí kardiostimulátor a provede se test funkce celého stimulačního systému poté je kapsa uzavřena stehem
60 Úkoly sestry poučení pacienta (bezbolestný výkon, v místní anestezii, možnost komunikace s lékařem i sestrami) podepsání informovaného souhlasu lačný, odstraněná zubní protéza, vyholení místa braunyla, ATB profylakticky pomůcky pro KPR Po implantaci: natočení EKG, změření TK, kontrola rány nenamáhat 24 hodin horní končetinu, klidový režim pravidelné kontroly a převazy za aseptických podmínek identifikační průkazka typ stimulátoru, elektrody, jméno lékaře, telefonní čísla
61
62 Dočasná kardiostimulace
63 Indikace Symptomatické bradykardie u akutních stavů asystolie, úplná AV blokáda, částečná AV blokáda, blokády ramének vzniklé při infarktu myokardu Symptomatická sinusová bradykardie, intermitentní AV blokáda, junkční rytmus a částečná blokáda Wenkebachova typu nereagující na léčbu atropinem Peroperační zajištění rizikových nemocných s asymptomatickými bradykardiemi Akutní poruchy trvalého kardiostimulátoru
64 Způsoby dočasné kardiostimulace Transvenózní kardiostimulace nejčastější způsob. Elektroda se zavádí do hrotu pravé komory nejčastěji cestou v.subclavia nebo v.jugularis. Transezofageální kardiostimulace v urgentních případech lze stimulovat síně Transthorakální kardiostimulace se provádí v neodkladných situací za pomocí speciálních adhezivních elektrod. Při tomto způsobu je třeba použít vysokou voltáž (50 V i více) a trvání impulsů je delší. Tato stimulace je velmi bolestivá a lze ji uskutečnit u nemocných v bezvědomí nebo při analgezii.
65 Dočasný kardiostimulátor Stimulátory s režimem podle potřeby (synchronní, on demand ) umožňuje srdeční stimulaci v závislosti na vlastní srdeční činnosti. Podnět z kardiostimulátoru výjde jen tehdy, když stimulace vlastním vzruchem ze srdce chybí nebo je pomalá. Nejčastější typ dočasné kardiostimulace. Dvoudutinové síňokomorové stimulátory umožňují dokonalou náhradu AV převodu tím, že snímají srdeční aktivitu síní a komor a v případě potřeby stimulují síně i komory. Stimulátor je propojen s pacientem elektrodami v síni a komoře umísťovanými zpravidla nitrožilním přístupem, nebo při kardiochirurgické operaci našitím na epikard.
66 Postup zavedení v. subclavia, v. jugularis, v. femoralis zavedení stimulační elektrody do hrotu pravé komory za pomoci sledování EKG křivky na monitoru připojení dvou konců elektrody ke stimulátoru nastavení požadované tepové frekvence, hodnoty miliampérů a stimulační práh fixace elektrody
67 Příprava pacienta a úkoly sestry Edukace pacienta Vyjmutí zubní náhrady Poloha vleže na zádech Monitorace EKG, TK, SpO 2 Příprava místa zavedení elektrody přes centrální žílu odstranění sterilního krytí a dezinfekce chlopničky sheathu Úkoly sestry Asistence lékaři Spojení elektrody se stimulátorem Dle ordinace lékaře nastavení tepové frekvence stimulačního proudu Monitorace EKG, TK, TF, DF, SpO 2 a vědomí Aplikace kyslíku Psychická podpora pacienta požadované a úprava
68 Po výkonu Edukace pacienta klid na lůžku, eliminovat prudké pohyby. Dezinfekce místa zavedení elektrody a sterilní krytí rány. Pravidelné převazy za dodržování aseptických zásad. Předcházení povytažení elektrody důslednou fixací. Připevnění stimulátoru k paži pacienta. Monitorování EKG křivky (na EKG křivce jsou patrné stimuly před každým QRS komplexem). Sledování celkového stavu pacienta a případné změny hlásit lékaři. Kontrola správné funkce stimulátoru a funkčnosti batérií Nachystané pomůcky pro KPR
69 Kardioverter - defibrilátor
70 Kardioverter - defibrilátor Přístroj, který se používá k léčbě srdečních tachyarytmií a prevenci náhlé srdeční smrti. Setrvalá komorová tachykardie Fibrilace komor
71 Kardioverter defibrilátor (ICD)
72 Funkce ICD Antitachykardická stimulace při vzniku KT měří frekvenci této arytmie a poté udělí cestou elektrodového systému řadu impulzů, které mají vyšší frekvenci než vzniklá arytmie Kardioverze jeli srdeční rytmus příliš rychlý, dochází k výboji o nízké a střední energii Defibrilace při detekci FIKO udělí ICD defibrilační výboj zpravidla o energii 30 35J Bradykardická stimulace zastává i funkci kardiostimulátoru a může stimulovat VVI nebo DDD
73 Rozdělení ICD 1) jednodutinový ICD 2) dvoudutinový ICD 3) biventrikulární ICD
74 Implantace ICD Stejná jako u kardiostimulátoru, s rozdílem je krátká celková nitrožilní anestezie v trvání do 10 minut, potřebná k otestování přístroje na sále. umístění vlevo pod klíční kost el. výboj probíhá mezi elektrodou zavedenou v hrotu PK a kovovým krytem přístroje elektrický proud při defibrilaci prochází přes celou LK
75 Úkoly sestry Stejné jako u pacientů před implantací kardiostimulátoru.
76
77 Biventrikulární ICD Síňová snímací/stimulační bipolární elektroda s aktivní fixací Snímací/stimulační elektroda umístěná v CS pro stimulaci LK Snímací/stimulační defibrilační ICD elektroda s aktivní fixací umístěná v hrotu PK
78 Elektrofyziologické vyšetření Radiofrekvenční ablace
79 Elektrofyziologické vyšetření je to invazivní vyšetřovací metoda, sloužící k diagnostice arytmií, synkop, palpitací základním cílem vyšetření je určení přesného typu arytmie, mechanismu jejího vzniku a stupně její nebezpečnosti pro pacienta postatou vyšetření je snímání elektrické aktivity jednotlivých srdečních oddílů a jejich stimulace pomocí elektrodových katétrů zavedených do srdečních dutin žilní nebo tepennou cestou z výsledků by měl vyplynout léčebný postup léčba AA, kardiostimulací, RFA, event.chirurgickou cestou
80 Průběh vyšetření po místním znecitlivění a punkci žíly (v.subclavia, v. jugularis, v. femoralis) se pomocí vodícího drátu a zavaděče zasune elektroda do srdeční dutiny standardně se zavádí 3 5 elektrod: do PS, na hrot PK, k trojcípé chlopni, k ústí koronárního sinu (vyústění koronárních žil v PS) a do LK snímají se potenciály ze všech elektrod i z povrchového EKG vlastní vyšetření spočívá v programové stimulaci síní a komor, kdy je myokard drážděn elektrickými stimuly za účelem nalezení arytmogenního ložiska nebo odhalení poruchy šíření elektrického impulzu převodním systémem A pravá komora H oblast Hisova svazku CS koronární sinus
81 Úkoly sestry poučení pacienta informovaný souhlas vysazení některých léků braunyla, lačný vyjmutí zubní protézy vyholení obou třísel příprava sterilního stolku napojení pac. na externí defibrilátor, EKG dezinfekce třísel a zarouškování pacienta asistence lékaři sledování EKG,TK, TF, stav vědomí připraveny pomůcky pro KPR Po vyšetření sledování místo punkce, komprese třísla, mobilizace za 6 8 hodin
82 Radiofrekvenční ablace Podstatou je zničení malé části srdeční tkáně, která je zodpovědná za vznik arytmie za pomocí vysokofrekvenčního proudu. Indikace: SVT typu reentry, síňová tachykardie, flutter síní
83 Průběh vyšetření Provádí se podobným způsobem jako EFV. podle druhu arytmie se do srdce zavádí 3 5 katétrů, z toho jeden ablační v místě kontaktu ablačního katétru s endokardem dochází k ohřátí tkáně na teplotu st.c s následným vznikem drobné nekrózy o průměru a hloubce několika mm. Jde o jednu z mála metod kardiologii, která dovede vyléčit. v nemocného zcela
84 Úkoly sestry poučení pacienta o výkonu, podepsaný informovaný souhlas (časově velmi náročný výkon) lačný, sejmutí zubní protézy, vyholení obou třísel, braunyla příprava stejná jako u EFV Po výkonu: EKG, TK, kontrola místa vpichu kompresivní obvaz + pytlík s pískem klidový režim do dalšího dne (pytlík s pískem za 6 hodin)
85 Elektroanatomická mapa Carto u složitých arytmií je nezbytné použití zobrazení srdečních dutin pomocí 3D technologii a CT obrazu Carto umožňuje integraci CT obrazu do elektroanatomické mapy srdce pomocí speciálního katétru se zabudovaným senzorem se vytvoří anatomická mapa jednotlivých srdečních dutin s barevným zobrazením šíření
86 Selektivní koronarografie Perkutánní koronární intervence
87 Selektivní koronarografie (SKG) Jde o invazivní, katetrizační vyšetřovací metodu věnčitých tepen, při niž jsou věnčité tepny zobrazovány RTG po selektivním nástřiku kontrastní látky do jejich odstupu z aorty. Indikace: ICHS (angina pectoris stabilní/nestabilní, prodělaný IM) život zachraňující je okamžité provedení SKG a následné angioplastiky u AIM chlopenní vady (pac. před chir. řešením spolu s AP) jiná onem. (srdeční selhání, komorové arytmie neznámého původu) Kontraindikace: nejsou zásadní, u elektivní SKG odložíme v případě aktivní infekce nebo krvácení. Výměna Warfarinu za injekčně podávaný heparin.
88 Průběh vyšetření uložení pac. na vyšetřovací stůl, napojení na EKG, vydezinfikování pravého třísla a pravého zápěstí, zarouškování pacienta po místním znecitlivění se zavede cestou buď a.radialis nebo a.femoralis tenký vodící drát a po něm zavaděč tzv. sheath zavádění diagnostických katétrů pod RTG kontrolou do odstupu levé, poté pravé věnčité tepny a následně do LK opakovaně se aplikuje kontrastní látka a na monitoru sledujeme její průnik věnčitou tepnou
89
90 Příprava pacienta poučení pacienta a podepsání informovaného souhlasu lačný nejméně 6 hodin před výkonem výjmutí zubní protézy vyholení pravého zápěstí a třísla braunyla alergie na jod a kontrastní látku profylaktická příprava Prednison 40 mg, Dithiaden 2 tbl. ráno a večer, 200 mg Hydrocortison i.v. před odjezdem na sál + ARO dohled
91 Péče o pacienta po SKG kontrola místa vpichu - hematom, krvácení, hmatná rezistence, pulzace končetiny, barva končetiny - a.femoralis - sheath ex na sále, komprese třísla tlakovým obvazem + pytlík s pískem, po 4 hodinách mobilizace pacienta - a.radialis sheath ex na sále, komprese 4 hodiny Komplikace v místě vpichu - pseudoaneurysma, A-V fistula
92 Perkutánní koronární intervence PCI je život zachraňující výkon u AIM, kdy je věnčitá tepna uzavřena krevní sraženinou. PCI se dále provádí u nemocných se stenózami věnčitých tepen (po předchozím SKG vyšetření).
93 Příprava pacienta příprava pacienta je stejná jako u SKG podle kvality pulsací volíme arterii radialis nebo arterii femoralis příprava sterilního stolku 2 sestry, jedna je sterilní a zarouškuje pacienta změření výšky hrudníku pro nastavení komůrky k měření invazivních tlaků následná kalibrace přístroje volba kontrastní látky
94 Postup PCI lokální anestézie (Mesocain 1%) Seldingerovou metodou zavedena krátká speciální cévka tzv. sheath do artérie přes sheath 6F jsou zaváděny speciální katétry aplikace léku do sheathu zavedeného v a.radiális Lekoptin, prevence spazmu
95 Postup PCI k zobrazení koronárních tepen se používá kontrastní látka, která je aplikována stříkačkou (5 10ml) po skončení koronarografického vyšetření se provádí ventrikulografie nástřik levé komory odběr ACT a podání heparinu dle výsledku zavedení tenkého vodiče tzv. guiding zavedení katétru s balónkem predilatace zavedení katétru s balónkem se stentem (BMS, DES) kontrolní nástřik věnčité tepny ventrikulografie určení ejekční frakce vytažení instrumentária
96
97 Mobilizace pacienta radiální přístup sheath již vytažen tlakový obvaz v místě punkce končetina v závěsu na 24 hodin mobilizace za 4 hodiny
98 Mobilizace pacienta femorální přístup sheath v třísle aptt 70s manuální komprese tlakový obvaz komprese pytlík s pískem 6 hodin převaz třísla za 12 hodin od vytažení sheatu Perclose Angioseal mobilizace za 4 hodiny
99 Pravostranná srdeční katetrizace
100 Pravostranná srdeční katetrizace Měření tlaků v jednotlivých srdečních oddílech za pomocí Swan-Ganzova katétru. Umožňuje měření minutového srdečního výdeje a odběr krve z a.pulmonalis. Posouzení významnosti některých srdečních vad. Posouzení přítomnosti plicní hypertenze, objektivizovat levostranné srdeční selhání a také určit hodnotu plicní cévní rezistence. Indikace: těžké srdeční selhání, většinou provázené hypotenzí špatně reagující na terapii
101 Swan-Ganzův katétr Distál (výstup na špičce katétru) je určený pro měření tlaku v plicnici a plicní kapiláře, případně odběr vzorku smíšené venózní krve Proximál (výstup přibližně 25cm od špičky katétru) slouží k měření tlaku v pravé síni (CŽT) a aplikaci chladného infuzního roztoku nebo léku Konec katétru označený jako Balloon slouží pro insuflaci balónku Termistor má vývod na proximálním konci katétru a umožňuje měření minutového srdečního výdeje
102 Technika provedení Zavedení cestou centrálního žilního systému Tlaková křivka z pravé síně Tlaková křivka z pravé komory Tlaková křivka z a.pulmonalis Tlaková křivka zaklínění
103 Úkoly sestry edukace pacienta příprava pomůcek sterilního stolku příprava komůrky snímač tlaků) kalibrace monitoru asistence lékaři monitorování životních funkcí EKG, TK, TF, SpO 2 péče o katétr (převazy za aseptických podmínek) sledování funkčnosti katétru a správné polohy katétru pravidelná kalibrace systému a (elektronický DF,
104 Katetrizační léčba srdečních vad Defekt síňového septa 50% všech VSV v dospělosti tvoří DSS část krve přitékající z plicních žil do síně proudí centrálně uloženým defektem do pravé síně pravostrannými oddíly a plicním řečištěm protéká větší množství krve než velkým oběhem objemově je proto přetížena pravá síň a pravá komora s plicním řečištěm a levá síň může dojít i k plicní hypertenzi, paradoxní embolizaci velkého oběhu levé do
105 Defekt síňového septa - léčba Uzávěr defektu pomocí Amplatzerova okludéru (tzv.deštník). přes v.femoralis se zavede sheath do levé síně, do něj pak okludér fixovaný šroubkem k pusheru v levé síni se vysune levosíňový disk, který se přitáhne k septu poté se lehce povytáhne sheath a v pravé síni se otevře pravosíňový disk defekt je uzavřen, síňové septum je mezi disky okludéru
106
Vojenská nemocnice Olomouc Sušilovo nám. 5, 779 00 Olomouc Tel.: 973 201 111, fax: 585 222 486, e mail: vnol@vnol.cz. Spirometrie
Spirometrie Spirometrie je funkční vyšetření plic, které má důležitou úlohu v diferenciální diagnostice plicních onemocnění. Spirometrie je indikována především u přetrvávajícího kašle, dušnosti nebo u
VíceKatetrizační vyšetření srdce a navazující léčebné zákroky na srdci a cévním oběhu (Plánované výkony)
FAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO PRACOVIŠTĚ MEDICÍNY DOSPĚLÉHO VĚKU Jihlavská 20, 625 00 Brno tel.: 532 231 111 Interní kardiologická klinika Přednosta : Prof.MUDr.Jindřich Špinar, CSc. tel.: 532232601, fax: 532232611
VíceEKG VYŠETŘENÍ. Ústav patologické fyziologie
EKG VYŠETŘENÍ Ústav patologické fyziologie Převodní systém srdeční SA uzel AV uzel Hisův svazek Tawarova raménka Purkyňova vlákna Monophasic Action Potential (Cardiac Muscle Cell) Monophasic Action Potential
VíceUkázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz
Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w. k o s m a s. c z, U I D : K O S 1 8 0 9 1 2 U k á z k a k n i h
VíceRevmatická horečka a post-streptokoková reaktivní artritida
www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Revmatická horečka a post-streptokoková reaktivní artritida Verze č 2016 2. DIAGNOSA A TERAPIE 2.1 Jak se revmatická horečka diagnostikuje? Žádný konkrétní
VíceHYPERTENZE VYSOKÝ KREVNÍ TLAK
HYPERTENZE VYSOKÝ KREVNÍ TLAK Arteriální hypertenze (vysoký krevní tlak) patří v dnešní době k nejčastějším poruchám zdravotního stavu populace, jak v rozvojových, tak i ve vysoce vyspělých zemích. Arteriální
VíceRalph Haberl. EKG do kapsy. Překlad 4. vydání
Ralph Haberl EKG do kapsy Překlad 4. vydání Ralph Haberl EKG do kapsy Překlad 4. vydání GRADA Publishing Základy EKG Normální EKG Srdeční hypertrofie 1 2 3 EKG do kapsy Raménkové blokády Atrioventrikulární
VíceVláda nařizuje podle 133b odst. 2 zákona č. 65/1965 Sb., zákoník práce, ve znění zákona č. 155/2000 Sb.:
11/2002 Sb. NAŘÍZENÍ VLÁDY ze dne 14. listopadu 2001, kterým se stanoví vzhled a umístění bezpečnostních značek a zavedení signálů Změna: 405/2004 Sb. Vláda nařizuje podle 133b odst. 2 zákona č. 65/1965
VíceSouhrn údajů o přípravku. Typhoidi capsulae Vi polysaccharidum purificatum (stirpe Ty 2)
Souhrn údajů o přípravku 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Typherix, injekční roztok v předplněné injekční stříkačce Polysacharidová vakcína proti tyfu 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 dávka (0,5 ml) vakcíny
VíceMINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ
R o č n í k 2006 V ě s t n í k MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY Částka 2 Vydáno: ÚNOR 2006 Kč OBSAH ZPRÁVY A SDĚLENÍ Rámcové vzdělávací programy pro specializační vzdělávání nelékařských zdravotnických
VíceVýduť břišní aorty (Aneurysma aortae abdominalis)
Výduť břišní aorty (Aneurysma aortae abdominalis) Autor: Macek Výskyt Aneuryzma abdominální aorty (AAA) je definováno jako lokalizované rozšíření břišního úseku aorty o více než 50 % (čili alespoň 1,5krát,
VíceOxid uhelnatý: základní informace
Oxid uhelnatý: základní informace LIFEPAK 15, jehož uvedení na trh Physio-Control připravuje, bude mimo jiné umožňovat neinvazivní diagnostiku SpCO. Čím může být významná dostupnost rychlé, neinvazivní
VíceObstrukční spánková apnoe - širší klinické souvislosti
Obstrukční spánková apnoe - širší klinické souvislosti Autor: Jakub Vaněk, Školitel: MUDr. Milada Hobzová, Ph.D. Výskyt Syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSA) neboli syndrom zástavy dechu ve spánku je
VíceTALISMAN. (dále také jen TAL 5.0 )
ZVLÁŠTNÍ POJISTNÉ PODMÍNKY PRO INVESTIČNÍ ŽIVOTNÍ POJIŠTĚNÍ AVIVA ŽIVOTNÍ POJIŠŤOVNY, A.S. TALISMAN (dále také jen TAL 5.0 ) Článek 1 Úvodní ustanovení 1. Tyto Zvláštní pojistné podmínky (dále také jen
VíceLymphastim. Nový lymfodrenážní přístroj pro estetickou praxi
Lymphastim Nový lymfodrenážní přístroj pro estetickou praxi Lymphastim LYMFODRENÁŽ A JEJÍ CHARAKTER Lymfatické masáže (lymfodrenáže) aktivují tok lymfy v lymfatickém systému, který je významnou součástí
VíceAmbulance estetické flebologie, Angiocor s.r.o.
Vysvětlení léčby křečových žil pomocí intravenózní terapie RFITT (radiofrekvenční indukované termoterapie) a Váš souhlas s touto léčbou Vážená pacientko, vážený paciente, trpíte křečovými žilami, které
VíceVzdělávací program oboru KARDIOLOGIE
Vzdělávací program oboru KARDIOLOGIE Cíl specializačního vzdělávání... 2 Minimální požadavky na specializační vzdělávání... 2. Základní interní kmen v délce minimálně 24 měsíců...2 2.2 Vlastní specializovaný
VíceOdpájecí stanice pro SMD. Kontrola teploty, digitální displej, antistatické provedení SP-HA800D
Odpájecí stanice pro SMD Kontrola teploty, digitální displej, antistatické provedení SP-HA800D Upozornění Teplota trysek je 400 C a v případě nesprávného zacházení s přístrojem může dojít ke zranění, požáru
Více9. funkční období. (Navazuje na sněmovní tisk č. 590 z 6. volebního období PS PČR) Lhůta pro projednání Senátem uplyne 1.
16 9. funkční období 16 Návrh zákona, kterým se mění zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 167/1998 Sb.,
VícePopis realizace- 41 Tísňová péče ŽIVOT 90.doc
POSKYTOVATEL: ŽIVOT 90, spolek Karolíny Světlé 18/286 110 00 Praha 1 IČ 00571709 DIČ CZ 00571709 tel.: 222 333 555, fax.: 222 333 999 e-mail: sekretariat@zivot90.cz www: http://www.zivot90.cz DRUH SOCIÁLNÍ
VíceCo byste měli vědět o přípravku
Co byste měli vědět o přípravku Co byste měli vědět o přípravku RoActemra Nalezení té pravé léčby revmatoidní artritidy (RA) je velmi důležité. S dnešními léky na RA najde mnoho lidí úlevu, kterou potřebují.
VíceORGANIZAČNÍ ŘÁD ŠKOLNÍ VÝLETY
ZÁKLADNÍ ŠKOLA BŘECLAV, SLOVÁCKÁ 40 ORGANIZAČNÍ ŘÁD ŠKOLNÍ VÝLETY (platný od 12.4.2016) Projednáno na provozní poradě v dubnu 2016 Mgr. Iva Jobánková ředitelka školy 1 Obecná ustanovení Na základě ustanovení
VíceZpracovatel: QQT, s.r.o., www.qqt.cz Nositel projektu: Karlovarský kraj. Publikace vznikla jako výstup z realizace veřejné zakázky v rámci projektu V
D 1 Denní hygiena Běžná denní hygiena Péče o ústa Česání a mytí vlasů Péče o nehty na rukou Mytí během dne (rukou, obličeje atd.) Vysmrkání se Použití intimspreje Péče o zubní náhrady očištění Nasazení
VíceLaboratorní příručka
F a k u l t n í n e m o c n i c e K r á l o v s k é V i n o h r a d y, Š r o b á r o v a 5 0, P r a h a 1 0 Ústav soudního lékařství Laboratorní příručka ÚSTAV SOUDNÍHO LÉKAŘSTVÍ Toxikologická laboratoř
VíceJuvenilní dermatomyozitida
www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Juvenilní dermatomyozitida Verze č 2016 2. DIAGNÓZA A LÉČBA 2.1 Liší se nemoc u dětí od dermatomyozitidy u dospělých? U dospělých může dermatomyozitidu provázet
VíceNovinky verzí SKLADNÍK 4.24 a 4.25
Novinky verzí SKLADNÍK 4.24 a 4.25 Zakázky standardní přehled 1. Možnosti výběru 2. Zobrazení, funkce Zakázky přehled prací 1. Možnosti výběru 2. Mistři podle skupin 3. Tisk sumářů a skupin Zakázky ostatní
Vícewww.zlinskedumy.cz Anotace Mgr. Andrea Ptáčková (Autor) Speciální vzdělávací potřeby - žádné - Neodkladná resuscitace, řetězec přežití, pravidlo ABC
Anotace Práce s pracovním listem navazuje na prezentaci nebo je možné s ním pracovat v jejím průběhu. Uvádí žáky do problematiky neodkladné resuscitace dospělého a seznamuje je s pravidlem ABC. Autor Jazyk
VíceStrážní řád (Směrnice pro výkon služby ostrahy objektu Masarykovy univerzity na Komenského nám. a Rektorátu MU na Žerotínově nám.
Příloha č. 1 Strážní řád (Směrnice pro výkon služby ostrahy objektu Masarykovy univerzity na Komenského nám. a Rektorátu MU na Žerotínově nám. 9) I. Úvodní ustanovení 1. Tato směrnice pro výkon služby
VíceOsobní multifunkční elektronická váha s displejem M5305-BE-L. - Návod k použití
Osobní multifunkční elektronická váha s displejem M5305-BE-L - Návod k použití Obsah ÚVOD... 3 OBECNÉ INFORMACE... 3 JAK VÁHA PRACUJE... 3 DŮLEŽITÉ POZNÁMKY... 3 REFERENČNÍ TABULKA... 4 ZÁKLADNÍ OPERACE...
Více1.7. Mechanické kmitání
1.7. Mechanické kmitání. 1. Umět vysvětlit princip netlumeného kmitavého pohybu.. Umět srovnat periodický kmitavý pohyb s periodickým pohybem po kružnici. 3. Znát charakteristické veličiny periodického
Více-1- N á v r h ČÁST PRVNÍ OBECNÁ USTANOVENÍ. 1 Předmět úpravy
-1- I I. N á v r h VYHLÁŠKY ze dne 2009 o účetních záznamech v technické formě vybraných účetních jednotek a jejich předávání do centrálního systému účetních informací státu a o požadavcích na technické
VíceObecně závazná vyhláška města Žlutice č. 2/2011 Požární řád obce
Obecně závazná vyhláška města č. 2/2011 Požární řád obce Zastupitelstvo města svým usnesením ZM/2011/8/11 ze dne 31. října 2011 vydává na základě 29 odst. 1 písm o) bod 1 zák. 133/1985 Sb., o požární ochraně
VícePříbalová informace. GlaxoSmithKline Biologicals S.A., Rue de l Institut 89, 1330 Rixensart, Belgie
Příbalová informace Informace pro použití, čtěte pozorně! INFANRIX Vakcína proti difterii, tetanu a pertusi (acelulární) (injekční suspenze) Výrobce GlaxoSmithKline Biologicals S.A., Rue de l Institut
VíceStřední průmyslová škola Brno, Purkyňova, příspěvková organizace Provozní řád školy
Střední průmyslová škola Brno, Purkyňova, příspěvková organizace Provozní řád školy Číslo dokumentu: SPŠEIT 34 _ 2015 _ 1.01 Platnost od: 1. 9. 2015 Nahrazuje: SPŠEIT 34 _ 2012 _ 1.01 Počet listů: 12 Obsah
Vícewww.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro
www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Behcetova nemoc Verze č 2016 2. DIAGNÓZA A LÉČBA 2.1 Jak se BN diagnostikuje? Diagnóza se stanovuje hlavně na základě klinických projevů, její potvrzení splněním
VíceStručný výtah z bezpečnostního školení pro činnost na elektrickém zařízení pro studenty UJEP - FVTM
Stručný výtah z bezpečnostního školení pro činnost na elektrickém zařízení pro studenty UJEP - FVTM Osnova: 1. Vyhláška č. 50/1978 Sb. Českého úřadu bezpečnosti práce a Českého báňského úřadu ze dne 19.
VíceS M L O U V A O D Í L O. uzavřená podle ust. 2586 a násl. zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku v platném znění II.
S M L O U V A O D Í L O uzavřená podle ust. 2586 a násl. zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku v platném znění Čl. I. Smluvní strany Objednatel: Město Bílina Břežánská 50/4, 418 31 Bílina Zastoupení:
Víceúčetních informací státu při přenosu účetního záznamu,
Strana 6230 Sbírka zákonů č. 383 / 2009 Částka 124 383 VYHLÁŠKA ze dne 27. října 2009 o účetních záznamech v technické formě vybraných účetních jednotek a jejich předávání do centrálního systému účetních
Více1 METODICKÉ POKYNY AD HOC MODUL 2007: Pracovní úrazy a zdravotní problémy související se zaměstnáním
1 METODICKÉ POKYNY AD HOC MODUL 2007: Pracovní úrazy a zdravotní problémy související se zaměstnáním Ad hoc modul 2007 vymezuje Nařízení Komise (ES) č. 431/2006 z 24. února 2006. Účelem ad hoc modulu 2007
VíceAkutní koronární syndrom v přednemocniční péči
Česká lékařská společnost J.E. Purkyně Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof Akutní koronární syndrom v přednemocniční péči doporučený postup aktualizace: březen 2004 Při tvorbě tohoto doporučeného
VíceAntitrombotická terapie u kardiovaskulárních onemocnění
Antitrombotická terapie u kardiovaskulárních onemocnění Autor: Jana Števková, Školitel: MUDr. Jana Petřková, Ph.D. Antitrombotická terapie Antitrombotická terapie je součásti léčby mnohých kardiovaskulárních
VíceFAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC
FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC REKONSTRUKČNÍ VÝKONY NA TEPNÁCH DOLNÍCH KONČETIN FEMORO-POPLITEO-CRURÁLNÍ BY-PASS FEMORO-POPLITEÁLNÍ BY-PASS FEMORO-CRURÁLNÍ BY-PASS POPLITEO-CRURÁLNÍ BY-PASS ENDARTEREKTOMIE
VíceSC 61 detektor kovů baterie 9V (PP3) dobíjecí NI Mh baterie (volitelné příslušenství) nabíječka (volitelné příslušenství)
SC 61 a SC 61 Z RUČNÍ DETEKTOR KOVŮ NÁVOD K POUŽITÍ 5 3 4 2 1 1 2 3 4 SC 61 detektor kovů baterie 9V (PP3) dobíjecí NI Mh baterie (volitelné příslušenství) nabíječka (volitelné příslušenství) Stručný popis
VíceHasičský záchranný sbor Karlovarského kraje Závodní 205, 360 06 Karlovy Vary
Hasičský záchranný sbor Karlovarského kraje Závodní 205, 360 06 Karlovy Vary Č.j.: HSKV-1268-1/2011-EKO Karlovy Vary dne 4. 5. 2011 Počet listů: Počet příloh: Výzva k podání nabídky na veřejnou zakázku
VíceSbírka zákonů ČR Předpis č. 473/2012 Sb.
Sbírka zákonů ČR Předpis č. 473/2012 Sb. Vyhláška o provedení některých ustanovení zákona o sociálně-právní ochraně dětí Ze dne 17.12.2012 Částka 177/2012 Účinnost od 01.01.2013 http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2012-473
VícePOPIS REALIZACE POSKYTOVANÉ SLUŽBY
POPIS REALIZACE POSKYTOVANÉ SLUŽBY Název zřizovatele: Název zařízení: Ruprechtický farní spolek Denní stacionář U Antonína Místo poskytovaní služby: Markova 1186, Liberec 14, 460 14 Forma služby: Kapacita
VíceDOMOVNÍ ŘÁD BYTOVÉHO DRUŽSTVA STARÁ ROLE Č.1. Článek 1 - Úvodní ustanovení
DOMOVNÍ ŘÁD BYTOVÉHO DRUŽSTVA STARÁ ROLE Č.1 Článek 1 - Úvodní ustanovení 1.1 Domovní řád upravuje podmínky a způsob užívání domu, bytů, nebytových prostor a společných částí domu v domech Bytového družstva
VíceNávrh. VYHLÁŠKA ze dne...2006 o zdravotnické dokumentaci. Rozsah údajů zaznamenávaných do zdravotnické dokumentace
Návrh VYHLÁŠKA ze dne...2006 o zdravotnické dokumentaci Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle 117 odst. 5 zákona č..../2006 Sb., o zdravotní péči: Rozsah údajů zaznamenávaných do zdravotnické dokumentace
VíceEsenciální hypertenze. Vyšet ení krevního tlaku
Esenciální hypertenze Vyšet ení krevního tlaku Krevní tlak Tlak arteriální krve jak p esn definovat? Srdce je pulsní pumpa kolísání krevního tlaku b hem srde ního cyklu Systolický tlak, diastolický tlak,
VícePříloha č.1 vysvětlení domácího řádu. Domácí řád Domova pro osoby se zdravotním postižením Smečno
Příloha č.1 vysvětlení domácího řádu Domácí řád Domova pro osoby se zdravotním postižením Smečno 1. Úvodní ustanovení Domácí řád obsahuje zásady pro zajištění klidného a spokojeného života a pořádku v
VícePopis realizace sociální služby Keramická dílna Eliáš. Poslání. Hlavními cíli naší dílny jsou
Popis realizace sociální služby Keramická dílna Eliáš Poslání Posláním Keramické dílny Eliáš je umožňovat lidem s postižením začlenění do společnosti s ohledem na jejich zvláštní situaci. Posláním je pomoci
VícePravidla poskytování pečovatelské služby (PS) (pro zájemce a uživatele PS)
Město Šenov Radniční náměstí 300, 739 34 Šenov pečovatelská služba I. Kontakty: Pravidla poskytování pečovatelské služby (PS) (pro zájemce a uživatele PS) MěÚ Šenov, správní odbor, Radniční náměstí 300,
VíceProvozní řád Kulturního centra - sokolovny. Čl. 1 Působnost provozního řádu
Provozní řád Kulturního centra - sokolovny Čl. 1 Působnost provozního řádu Provozní řád upravuje podmínky a způsob užívání nebytových prostor a jeho zařízení v Kulturním centru sokolovně v Rájci-Jestřebí
VíceInteligentní zastávky Ústí nad Labem
Příloha č. 7 Technická specifikace pro veřejnou zakázku Inteligentní zastávky Ústí nad Labem nadlimitní veřejná zakázka na realizaci inteligentních zastávek zadávaná v otevřeném řízení, dle zákona o veřejných
VícePříručka pro učitele Tematický celek: Fyziologické funkce Téma: Krevní tlak (TK)
Cíl vyučovací hodiny: Příručka pro učitele Tematický celek: Fyziologické funkce Téma: Krevní tlak (TK) - student definuje pojmy: krevní tlak, systola, diastola; - student zná fyziologické a patologické
VíceDIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-15
DIGITÁLNÍ UČEBNÍ MATERIÁL 325-15 Název projektu: Číslo projektu: Název školy: Číslo materiálu: Autor: Předmět: Název materiálu: Cílová skupina: Zkvalitnění vzdělávání na SZŠ Děčín CZ.1.07/1.5.00/34.0829
VíceORGANIZAČNÍ ŘÁD ŠKOLY
Církevní husitská základní umělecká škola Harmonie, o.p.s. se sídlem Bílá 1, 160 00 Praha 6 - Dejvice ORGANIZAČNÍ ŘÁD ŠKOLY část: 2. ŠKOLNÍ ŘÁD ZUŠ Č.j.: 8/2012 Vypracoval: Schválil: Pedagogická rada projednala
VíceObecně závazná vyhláška obcí Plaňany, Poboří, Hradenín a Blinka. č. 4/2003 ze dne 4.11.2003
Obecně závazná vyhláška obcí Plaňany, Poboří, Hradenín a Blinka č. 4/2003 ze dne 4.11.2003 O nakládání s komunálním odpadem a stavebním odpadem na uzemí obcí Plaňany, Blinka, Hradenín a Poboří Zastupitelstvo
VíceVyvažování tuhého rotoru v jedné rovině přístrojem Adash 4900 - Vibrio
Aplikační list Vyvažování tuhého rotoru v jedné rovině přístrojem Adash 4900 - Vibrio Ref: 15032007 KM Obsah Vyvažování v jedné rovině bez měření fáze signálu...3 Nevýhody vyvažování jednoduchými přístroji...3
VícePracovní návrh. VYHLÁŠKA Ministerstva práce a sociálních věcí. ze dne.2013. o hygienických požadavcích na prostory a provoz dětské skupiny do 12 dětí
Pracovní návrh VYHLÁŠKA Ministerstva práce a sociálních věcí ze dne.2013 o hygienických požadavcích na prostory a provoz dětské skupiny do 12 dětí Ministerstvo práce a sociálních věcí stanoví podle 26
VíceCVIKY PARTERNÍ GYMNASTIKY
Obsah ÚVOD...9 Poloha uvolnění...12 Změření velikosti krčního zakřivení páteře...14 Změření velikosti bederního zakřivení páteře...16 Izometrické cvičení...18 Formujeme svalový korzet páteře...21 Nebezpečné
VíceZákladní škola a Mateřská škola, Podhorní Újezd a Vojice, okres Jičín ŠKOLNÍ ŘÁD MŠ
Základní škola a Mateřská škola, Podhorní Újezd a Vojice, okres Jičín ŠKOLNÍ ŘÁD MŠ Na základě ustanovení 30 zákona č. 561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání
VícePŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE. FLECTOR EP GEL gel (diclofenacum epolaminum)
sp. zn. sukls168363/2015 PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE FLECTOR EP GEL gel (diclofenacum epolaminum) Přečtěte si pozorně tuto příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek používat,
VíceDelegace naleznou v příloze dokument D043528/02 ANNEX 1.
Rada Evropské unie Brusel 8. března 2016 (OR. en) 6937/16 ADD 1 TRANS 72 PRŮVODNÍ POZNÁMKA Odesílatel: Evropská komise Datum přijetí: 7. března 2016 Příjemce: Generální sekretariát Rady Č. dok. Komise:
VíceBioNase - O přístroji
BioNase - O přístroji Rychlý a účinný mobilní přístroj určený k léčbě senné rýmy a rýmy alergického původu. Stop senné rýmě a rýmě alergického původu fototerapií léčbou světelnými paprsky BioNase, bez
VíceLegislativa k lékárničce pro práci s dětmi a mládeží
LÉKÁRNIČKA Legislativa k lékárničce pro práci s dětmi a mládeží Nařízení vlády č. 101/2005 Sb. stanovuje, že prostředky první pomoci musí být dostupné na všech místech, kde to vyžadují pracovní podmínky.
VíceDenní stacionář pro osoby s tělesným a mentálním postižením
Denní stacionář pro osoby s tělesným a mentálním postižením Popis realizace služby ARPIDA, centrum pro rehabilitaci osob se zdravotním postižením, z.ú. (dále jen centrum ARPIDA) je nestátní nezisková organizace
VíceVýpočet dotace na jednotlivé druhy sociálních služeb
Výpočet dotace na jednotlivé druhy sociálních služeb (dotace ze státního rozpočtu na rok 2015) Popis způsobu výpočtu optimální výše finanční podpory - Liberecký kraj Kraj bude při výpočtu dotace postupovat
VícePŘÍLOHA III DODATKY K SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU A PŘÍBALOVÉ INFORMACI
PŘÍLOHA III DODATKY K SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU A PŘÍBALOVÉ INFORMACI 41 PŘIPRAVOVANÉ ZMĚNY, KTERÉ BUDOU DOPLNĚNY DO PŘÍSLUŠNÝCH ČÁSTÍ SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU PRO PŘÍPRAVKY OBSAHUJÍCÍ KABERGOLIN 4.2
VíceNÁVOD K HODINKÁM S KAMEROU 1. Úvod Dostává se Vám do rukou kamera s mikrofonem, záznamem obrazu a zvuku skrytá v náramkových hodinkách.
NÁVOD K HODINKÁM S KAMEROU 1. Úvod Dostává se Vám do rukou kamera s mikrofonem, záznamem obrazu a zvuku skrytá v náramkových hodinkách. Připojení k PC je pomocí USB konektoru na rekordéru, z PC je rekordér
VíceZátěžové testy u sportovců
Zátěžové testy u sportovců Autor: Janák Michal Zátěžové testy se v medicíně provádí za účelem provokace a identifikace nedostatečného zásobení srdce krví již přes šest desetiletí. V průběhu tohoto období
VíceMěsto Horní Bříza. Čl. 1 Úvodní ustanovení
Město Horní Bříza Obecně závazná vyhláška č. 6/2011, kterou se stanoví podmínky k zabezpečení požární ochrany při akcích, kterých se účastní větší počet osob Zastupitelstvo města Horní Bříza se na svém
VíceDigitální album návod k použití
Digitální album návod k použití ALBUM je schopné stahovat (nahrávat) fotografie přímo z digitálního fotoaparátu bez použití počítače. Pojme více než 20 tisíc fotografií ve formátu JPG, optimalizovaných
VíceZkušební řád Profesní zkoušky Profesního sdružení Sanitace nápojových cest
Zkušební řád Profesní zkoušky Profesního sdružení Sanitace nápojových cest 1 Účel zkoušky Účelem kvalifikační zkoušky je ověřit, zda má žadatel potřebné odborné znalosti a způsobilost vykonávat samostatně
VíceDiagnostika chronické ICHS. Pavel Gregor KC FNKV a 3.LF UK v Praze
Diagnostika chronické ICHS Pavel Gregor KC FNKV a 3.LF UK v Praze Chronická ICHS Stabilní AP Vazospastická AP Němá ischemie Koronární syndrom X Ischemická dysfunkce LK Arytmická forma ICHS Chronická ICHS
VíceProgramový komplet pro evidence provozu jídelny v. 2.55. modul Sklad. 2001 Sviták Bechyně Ladislav Sviták hotline: 608/253 642
Programový komplet pro evidence provozu jídelny v. 2.55 modul Sklad 2001 Sviták Bechyně Ladislav Sviták hotline: 608/253 642 Obsah 1 Programový komplet pro evidenci provozu jídelny modul SKLAD...3 1.1
VíceDYSPORT 500 SPEYWOOD JEDNOTEK Botulini toxinum typus A Prášek pro přípravu injekčního roztoku
PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE DYSPORT 500 SPEYWOOD JEDNOTEK Botulini toxinum typus A Prášek pro přípravu injekčního roztoku Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete
VíceCHIRURGICKÉ ODDĚLENÍ
CHIRURGICKÉ ODDĚLENÍ Chirurgické oddělení zajišťuje lůžkovou i ambulantní specializovanou léčebnou diagnostickou péči pro pacienty z Děčínska a přilehlého okolí. Zabývá se všeobecnou břišní chirurgií,
VíceKARDIOCENTRUM vzdělává budoucí kardiology
Nemcnice Pdlesí a.s. má d 24.1.2007 statut akreditvanéh zařízení k uskutečňvání vzdělávacíh prgramu v bru kardilgie a kardichirurgie (d 6.12.2006), pdle paragrafu 17, dstavce 4, zákna č. 95/2004 Sb., O
VíceUbytovací a požární řád
Ubytovací a požární řád Ubytovatel: IČO 04297474, (dále jen ubytovatel ) Odpovědná osoba: Ing. Radomír Honč, jednatel, tel. 602 189 285 Ing. Jana Burgárová, jednatel Správce: Iveta Hončová, tel. 607 171
VíceObec Polepy. Obecně závazná vyhláška číslo 2/2014. o nakládání s komunálním odpadem na správním území obce Polepy
Obec Polepy Obecně závazná vyhláška číslo 2/2014 o nakládání s komunálním odpadem na správním území obce Polepy Zastupitelé obce Polepy se na svém zasedání dne 7. dubna 2014 usnesli vydat na základě 17
VíceSO 182 DIO NA RYCHLOST. SILNICI R4 PS, km 9,196-11,926
SO 182 DIO NA RYCHLOST. SILNICI R4 PS, km 9,196-11,926 Objednatel: ŘEDITELSTVÍ SILNIC A DÁLNIC ČR Ředitelství silnic a dálnic ČR Na Pankráci 56, 145 05 Praha 4 ŘSD ČR ZÁVOD Praha Na Pankráci 56, 145 05
VíceSimulátor EZS. Popis zapojení
Simulátor EZS Popis zapojení Při výuce EZS je většině škol využíváno panelů, na kterých je zpravidla napevno rozmístěn různý počet čidel a ústředna s příslušenstvím. Tento systém má nevýhodu v nemožnosti
Více499/2004 Sb. ZÁKON ČÁST PRVNÍ ARCHIVNICTVÍ A SPISOVÁ SLUŽBA
Obsah a text 499/2004 Sb. - stav k 31.12.2013 Změna: 413/2005 Sb., 444/2005 Sb. Změna: 112/2006 Sb. Změna: 181/2007 Sb. Změna: 296/2007 Sb. Změna: 32/2008 Sb. Změna: 190/2009 Sb. Změna: 227/2009 Sb. Změna:
VíceHLINSKO. 1.2 Výchozí údaje a podklady. 1.3 Základní charakteristika objektu
Počet stran: 9 ŘÍZENÍ, ODSTRANOVÁNÍ, ČIŠTĚNÍ A DEKONTAMINACE MATERIÁLŮ OBSAHUJÍCÍCH AZBEST (BOLETICKÝCH PANELŮ A ZBYTKOVÉHO PRACHU V RÁMCI KOMPLEXNÍHO ZATEPLENÍ ZÁKLADNÍ ŠKOLY LEŽÁKŮ PROJEKTOVÁ DOKUMENTACE
VíceZlomeniny Agility Dogdancing Dogfrisbee Dostihy & Coursing Flyball Mushing & Dogtrekking Obedience Pasení Sportovní kynologie Záchranáři
02 2013 ROČNÍK 7 Cena49 Kč / 2,44, pro předplatitele 41,30 Kč / 2 rozhovory Igor Lengvarský Zsófi Bíró Helena Kovš Pavel Kos STREČINK PSA ŠEDIVÁČKŮV LONG Cena výtisku: 49 Kč 1,96 Zlomeniny Agility Dogdancing
VíceMožnosti zavedení jednotné metodiky m ení korozní rychlosti na kovových úložných za ízeních.
Možnosti zavedení jednotné metodiky m ení korozní rychlosti na kovových úložných za ízeních. František Mí ko Úvod SN EN 12954 (03 8355) Katodická ochrana kovových za ízení uložených v p nebo ve vod Všeobecné
Víceposlanců Petra Nečase, Aleny Páralové a Davida Kafky
P a r l a m e n t Č e s k é r e p u b l i k y POSLANECKÁ SNĚMOVNA 2007 V. volební období 172 N á v r h poslanců Petra Nečase, Aleny Páralové a Davida Kafky na vydání zákona, kterým se mění zákon č. 117/1995
VícePravidla pro požární útok ze Směrnic hry Plamen, platných od 1.9.2004. Požární útok
Požární útok V požárním útoku soutěží 7 členů (starší), 5 členů (mladší). Organizátoři kol rozhodnou o případném použití jednotné motorové stříkačky a provádění z jedné nebo ze dvou základen. Do hodnocení
VíceNávod k obsluze a údržbě
Návod k obsluze a údržbě KONTEJNER SKLOPNÝ DO BOKU Obsah: ) Důležité upozornění bezpečnostní opatření 2) Obsluha 3) Použití 4) Provedení 5) Hydraulický systém 6) Seřizování 7) Údržba 8) Mazání 9) Náplně
VíceAutomatická regulace hoření Reg 200
Automatická regulace hoření Reg 200 Uživatelský manuál 1.0 Obecná ustanovení 2 1.1 Technické parametry 3 1.2 Mechanické údaje 3 2.0 Popis Automatické regulace Reg 200 4 3.0 Blokové schéma 6 4.0 Ovládání
VíceOvoce do škol Příručka pro žadatele
Ve smečkách 33, 110 00 Praha 1 tel.: 222 871 556 fax: 296 326 111 e-mail: info@szif.cz Ovoce do škol Příručka pro žadatele OBSAH 1. Základní informace 2. Schválení pro dodávání produktů 3. Stanovení limitu
VíceDRAŽEBNÍ ŘÁD PRO DRAŽBU NEMOVITOSTÍ
DRAŽEBNÍ ŘÁD PRO DRAŽBU NEMOVITOSTÍ Článek 1. Základní ustanovení Tento Dražební řád stanoví organizaci a průběh dražby nemovitostí (dále jen dražba) realizované soudním exekutorem při provádění exekucí
VíceAXIgo NÁVOD K OBSLUZE
NÁVOD K OBSLUZE Úvod Nabíječe řady AXIgo jsou určeny pro průmyslové aplikace, přednostně pro nabíjení trakčních baterií (olověných s tekutým elektrolytem) elektrických vysokozdvižných vozíků a zařízení
VíceHODNOTÍCÍ STANDARDY pro hodnocení kvality a bezpečí poskytovatele lůžkové zdravotní péče
CQS - CZECH ASSOCIATION FOR QUALITY CERTIFICATION SECRETARIAT: Prosecká 412/74, 190 00 Praha 9 - Prosek IČ: 69346305 DIČ: CZ69346305 tel.: +420 286 019 533, +420 286 019 534 e-mail: jolsanska@cqs.cz, vfiliac@ezu.cz
VíceSBÍRKA ZÁKONŮ. Ročník 2016 ČESKÁ REPUBLIKA. Částka 10 Rozeslána dne 28. ledna 2016 Cena Kč 210, O B S A H :
Ročník 2016 SBÍRKA ZÁKONŮ ČESKÁ REPUBLIKA Částka 10 Rozeslána dne 28. ledna 2016 Cena Kč 210, O B S A H : 27. Vyhláška o vzdělávání žáků se speciálními vzdělávacími potřebami a žáků nadaných Strana 234
VíceDomov pro seniory sv. Pavla, Kozlerova 791/II. Rokycany
Domov pro seniory sv. Pavla, Kozlerova 791/II. Rokycany Základní informace: Oblastní charita Rokycany Domov pro seniory sv. Pavla Kozlerova 791/II 337 01 Rokycany IČ 483 80 199 Bankovní spojení: Česká
VíceMěření impedancí v silnoproudých instalacích
Měření impedancí v silnoproudých instalacích 1. Úvod Ing. Lubomír Harwot, CSc. Článek popisuje vybrané typy moderních měřicích přístrojů, které jsou používány k měřením impedancí v silnoproudých zařízeních.
VícePokud máte doma dítě s atopickým ekzémem, jistě pro vás není novinkou, že tímto onemocněním trpí každé páté dítě v Evropě.
Máme tu jaro a s ním, bohužel, zhoršení stavu většiny atopiků. Příroda se probouzí, tráva se zelená, první květiny a stromy kvetou a vzduch se alergeny jen hemží Co dělat s tím, aby to naši nejmenší přežili
VíceNovela vyhlášky č. 277/2004 Sb. 2015
277 VYHLÁŠKA ze dne 26. dubna 2004 o stanovení zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel, zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel s podmínkou a náležitosti lékařského potvrzení osvědčujícího
Více