Kvalifikační dokumentace Přílohy SEZNAM PŘÍLOH

Transkript

1 SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1: Vzor Žádosti o účast úvodní list... 2 Příloha 2: Vzor Žádosti o účast text Žádosti o účast... 3 Příloha 3: Vzor Žádosti o účast Krycí list... 4 Příloha 4: Formuláře k prokázání kvalifikačních předpokladů... 6 Příloha 4.1: Formulář Čestné prohlášení k prokázání základních kvalifikačních předpokladů... 7 Příloha 4.2: Formulář - Čestné prohlášení o výši obratu... 8 Příloha 4.3: Formulář Významné služby poskytnuté v oblasti provozování vodovodů a kanalizací - celkem... 9 Příloha 4.4: Formulář - Životopis o vzdělání a odborné kvalifikaci Příloha 4.5: Formulář - Čestné prohlášení dodavatele o pravdivosti údajů uvedených v životopisech Příloha 5: Formulář Seznam subdodavatelů Příloha 6: Formulář - Žádosti o dodatečné informace /16

2 Příloha 1: Vzor Žádosti o účast úvodní list Vodohospodářské sdružení Turnov [ORIGINÁL / KOPIE č. ] Antonína Dvořáka Turnov Provozování vodohospodářského majetku pro Vodohospodářské sdružení Turnov Žádost o účast v koncesním řízení a prokázání splnění kvalifikačních kritérií (dále jen Žádost o účast ) [Datum podání Žádosti o účast] [Jméno dodavatele podávajícího Žádost o účast] [popřípadě firemní logo/loga] 1 1 Titulní strana může obsahovat i grafické prvky dle volby dodavatele. 2/16

3 Příloha 2: Vzor Žádosti o účast text Žádosti o účast Žádost o účast v koncesním řízení Provozování vodohospodářského majetku pro Vodohospodářské sdružení Turnov Dodavatel: Sídlo / Místo podnikání IČ: DIČ: údaje o zápisu do obchodního rejstříku či jiné evidence: (dále jen Dodavatel ) tímto žádá o účast v Koncesním řízení Provozování vodohospodářského majetku pro Vodohospodářské sdružení Turnov realizovaném formou Koncesního řízení podle zákona 139/2006 Sb., koncesní zákon, ve znění pozdějších předpisů (dále jen KZ ). O tomto Koncesním řízení byl Dodavatel informován na základě oznámení Koncesního řízení uveřejněného v informačním systému pod evidenčním číslem. Dodavatel prohlašuje, že v souladu s kapitolou 7.2a) KD jsou všechny výtisky označené jako Kopie věrnou kopií výtisku Originálu. Dodavatel prohlašuje, že veškeré dále uvedené informace, údaje a podklady, které uvádí k prokázání kvalifikačních předpokladů, jsou pravdivé a odpovídají skutečnosti. Na důkaz výše uvedeného připojuje Dodavatel svůj podpis. V dne Podpis: Jméno a funkce: 3/16

4 Příloha 3: Vzor Žádosti o účast Krycí list Krycí list Žádosti o účast Údaje o dodavateli Dodavatel: Právní forma: Sídlo / Místo podnikání: IČ: DIČ: Statutární orgán: Pověřený zástupce osoba oprávněná jednat za dodavatele: Kontaktní osoba na území ČR (jméno a příjmení): Telefon: Fax: Úplná adresa pro poštovní styk na území České republiky: 4/16

5 Osoba oprávněná jednat za dodavatele: Jméno a příjmení: Telefon: Fax: Úplná adresa pro poštovní styk: Kontaktní osoba pověřená věcným jednáním za dodavatele: Kontaktní osoba na území ČR: Jméno a příjmení: Telefon: Fax: Úplná adresa pro poštovní styk na území České republiky: 5/16

6 Příloha 4: Formuláře k prokázání kvalifikačních předpokladů Příloha 4.1: Formulář Čestné prohlášení k prokázání základních kvalifikačních předpokladů... 7 Příloha 4.2: Formulář - Čestné prohlášení o výši obratu... 8 Příloha 4.3: Formulář Významné služby poskytnuté v oblasti provozování vodovodů a kanalizací - celkem... 9 Příloha 4.4: Formulář - Životopis o vzdělání a odborné kvalifikaci Příloha 4.5: Formulář - Čestné prohlášení dodavatele o pravdivosti údajů uvedených v životopisech /16

7 ZÁKLADNÍ KVALIFIKAČNÍ PŘEDPOKLADY Příloha 4.1: Formulář Čestné prohlášení k prokázání základních kvalifikačních předpokladů Dodavatel: Sídlo / Místo podnikání IČ: DIČ: údaje o zápisu do obchodního rejstříku či jiné evidence: (dále jen Dodavatel ) prohlašuje, že dle 53 zák. č. 137/2006, o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů (dále jen ZVZ ): a) nenaplnil skutkovou podstatu jednání nekalé soutěže formou podplácení podle 49 obchodního zákoníku ( 53 odst. 1 písm. c) ZVZ a kapitola 6.2c) Kvalifikační dokumentace (dále jen KD ); b) vůči jeho majetku v souladu s 53 odst. 1 písm. d) ZVZ neprobíhá insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující nebo zavedena nucená správa podle zvláštních právních předpisů ( 53 odst. 1 písm. d) ZVZ a kapitola 6.2d) KD); c) není v likvidaci ( 53 odst. 1 písm. e) ZVZ a kapitola 6.2e) KD); d) nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky ve vztahu ke spotřební dani, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště Dodavatele ( 53 odst. 1 písm. f) ZVZ a kapitola 6.2f) KD); e) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště Dodavatele ( 53 odst. 1 písm. g) ZVZ a kapitola 6.2g) KD). Prohlašuji, že všechny výše uvedené údaje jsou pravdivé a úplné. Na důkaz výše uvedeného připojuje Dodavatel svůj podpis. V dne Podpis: Jméno a funkce: 7/16

8 EKONOMICKÉ A FINANČNÍ KVALIFIKAČNÍ PŘEDPOKLADY Příloha 4.2: Formulář - Čestné prohlášení o výši obratu Dodavatel: Sídlo / Místo podnikání IČ: DIČ: údaje o zápisu do obchodního rejstříku či jiné evidence: (dále jen Dodavatel ) prohlašuje, že v souladu s kapitolou 6.4a) KD dosáhl za poslední tři účetní období následujícího relevantního obratu: poslední období - 2 poslední období - 1 poslední období Relevantní obrat (v Kč 2 ) Výše uvedené údaje jsou doloženy doklady v příloze k tomuto prohlášení v souladu s kapitolou 6.4a) KD. Na důkaz výše uvedeného připojuje Dodavatel svůj podpis. V dne Podpis: Jméno a funkce: 2 V případě cizí měny provede dodavate přepočet v souladu s kapitolou 6.1g) KD. 8/16

9 TECHNICKÉ KVALIFIKAČNÍ PŘEDPOKLADY Příloha 4.3: Formulář Významné služby poskytnuté v oblasti provozování vodovodů a kanalizací - celkem Podle 56 odst. 2 ZVZ Zadavatel požaduje, aby dodavatel v souladu s kapitolou 6.5a) KD předložil následující seznam významných služeb poskytnutých v oblasti provozování vodovodů a kanalizací (viz Vzor 4.3A) a příslušná osvědčení (viz Vzor 4.3B). Pokud byly služby poskytovány jiné osobě než veřejnému zadavateli a není-li současně možné osvědčení od této osoby získat z důvodů spočívajících na její straně, je možné osvědčení nahradit čestným prohlášením (viz Vzor 4.3C). Dodavatel: Sídlo / Místo podnikání IČ: DIČ: údaje o zápisu do obchodního rejstříku či jiné evidence: (dále jen Dodavatel ) prohlašuje, že údaje uvedené v níže uvedeném seznamu významných služeb jsou pravdivé a úplné. Vzor 4.3A: Významné služby poskytnuté v oblasti provozování vodovodů a kanalizací - celkem Součet zásobovaných obyvatel napojených na vodovody Název projektu Místo poskytování služeb Součet obyvatel Trvání smlouvy (oddo) Objednatel (název, sídlo / místo podnikání, IČ, DIČ) Součet zásobovaných obyvatel napojených na kanalizace Název projektu Místo poskytování služeb Součet obyvatel Trvání smlouvy (oddo) Objednatel (název, sídlo / místo podnikání, IČ, DIČ) Počet obyvatel ve městě provozování vodovodů a kanalizací ve městě Název projektu Místo poskytování služeb Počet obyvatel ve městě Trvání smlouvy (oddo) Objednatel (název, sídlo / místo podnikání, IČ, DIČ) 9/16

10 Čistírna odpadních vod počet ekvivalentních obyvatel (EO) Název projektu Místo poskytování služeb Kapacita čistírny odpadních vod v EO Trvání smlouvy (oddo) Objednatel (název, sídlo / místo podnikání, IČ, DIČ) Úpravna vod kapacita Název projektu Místo poskytování služeb Kapacita úpravny vod v l/s Trvání smlouvy (oddo) Objednatel (název, sídlo / místo podnikání, IČ, DIČ) Na důkaz výše uvedeného připojuje Dodavatel svůj podpis. V dne Podpis: Jméno a funkce: 10/16

11 Vzor 4.3B: Osvědčení o poskytnutí služeb v oblasti provozování vodovodů a kanalizací Objednatel: (název, sídlo / místo podnikání, IČ, DIČ) Poskytovatel: (název, sídlo / místo podnikání, IČ, DIČ) Název projektu: Stručná charakteristika předmětu plnění: Doba plnění: Kontaktní osoba objednatele k příp. potvrzení reference: (jméno, funkce, telefon, e- mail) [stručná charakteristika bude zahrnovat údaje uvedené ve Vzoru 4.3A] Tímto potvrzujeme, že výše uvedený projekt poskytnutí služeb v oblasti provozování vodovodů a kanalizací byl proveden řádně a odborně. Na důkaz výše uvedeného připojuje objednatel svůj podpis. V dne Podpis: (podepisuje osoba oprávněná jedna za objednatele poskytnuté služby v oblasti provozování vodovoů a kanalizací) Jméno a funkce: 11/16

12 Vzor 4.3C: Čestné prohlášení o poskytnutí služeb v oblasti provozování vodovodů a kanalizací Objednatel: (název, sídlo / místo podnikání, IČ, DIČ) Poskytovatel: (název, sídlo / místo podnikání, IČ, DIČ) Název projektu: Stručná charakteristika předmětu plnění: Doba plnění: Kontaktní osoba objednatele k příp. potvrzení reference: (jméno, funkce, telefon, e- mail) [stručná charakteristika bude zahrnovat údaje uvedené ve Vzoru 4.3A] Tímto prohlašujeme, že výše uvedené služby byly poskytnuty řádně a odborně a že všechny výše uvedené údaje jsou úplné a pravdivé. Zároveň prohlašujeme, že nebylo možné získat osvědčení o poskytnutí služeb v oblasti provozování vodovodů a kanalizací od objednatele z důvodů spočívajících na jeho straně [dodavatel zde může uvést důvody, pro které nemohl osvědčení od objednatele získat]. Souhlasíme s ověřením příslušných referencí ze strany Zadavatele a potvrzujeme, že objednatel je oprávněn uvedené informace Zadavateli poskytnout. Na důkaz výše uvedeného připojuje dodavatel svůj podpis. V dne Podpis: (podepisuje dodavatel) Jméno a funkce: 12/16

13 Příloha 4.4: Formulář - Životopis o vzdělání a odborné kvalifikaci Dodavatel vyplní tento dotazník. Maximální rozsah pro jeden životopis jsou 4 stránky. Název pozice podle tabulky v kapitole 6.5 Kvalifikační dokumentace Osobní a kontaktní údaje Příjmení: Jméno: Telefon: Fax: Vzdělání Instituce: Doba: od do (v letech): Stupeň titul: Jazykové schopnosti Jazyk Pasivně Slovem Písmem Odborná praxe Celkový počet let odborné praxe: Datum: od (měsíc/rok) do (měsíc/rok): Místo (stát, město): Společnost/organizace (název právnické osoby): Pozice: Realizované projekty: 13/16

14 Příloha 4.5: Formulář - Čestné prohlášení dodavatele o pravdivosti údajů uvedených v životopisech Dodavatel: Sídlo / Místo podnikání IČ: DIČ: údaje o zápisu do obchodního rejstříku či jiné evidence: (dále jen Dodavatel ) prohlašuje, že údaje uvedené v životopisech podle Přílohy 4.4 jsou pravdivé a úplné. Na důkaz výše uvedeného připojuje Dodavatel svůj podpis. V dne Podpis: (podepisuje Dodavatel) Jméno a funkce: 14/16

15 Příloha 5: Formulář Seznam subdodavatelů Jako oddělená(é) příloha(y) bude(ou) za tento formulář přiložena(y) dodavatelem příslušná(é) subdodavatelská(é) smlouva(y) s náležitostmi dle čl. 6.1a) a 7.3g) KD a výpis(y) z obchodního rejstříku či jiné evidence subdodavatele(ů). Subjekt (název, IČ a sídlo) Část plnění koncesní smlouvy Uvedení bodu Kvalifikační dokumentace Prokazovaná kvalifikace Název dokumentu k prokázání kvalifikace včetně čísla listu 3 Označení/název smlouvy mezi dodavatelem a subdodavatelem 3 Dodavatel uvede číslo listu Žádosti o účast, kde se dokument nachází/začíná. 15/16

16 Příloha 6: Formulář - Žádosti o dodatečné informace Žádost o dodatečné informace bude dodavatel Zadavateli zasílat za podmínek stanovených v kapitole 10 KD. Poř.č. dotazu Vztah k bodu KD Znění dotazu 16/16