OBSAH: ročník IV - číslo 1 - duben Fotografie k článku Aktuality z nemocnice - nová výzdoba neonatologického oddělení

Transkript

1 OBSAH: Fotografie k článku Aktuality z nemocnice - nová výzdoba neonatologického oddělení Fotografie k článku Aktuality z nemocnice - návštěva paní ministryně Součkové Fotografie k článku Aktuality z nemocnice - návštěva paní ministryně Součkové Fotografie k článku Porodnost v jihomoravském kraji v roce 2002 Fotografie k článku Zeleň ve FN Fotografie k článku Aktuality z nemocnice - nová výzdoba neonatologického oddělení Fotografie k článku Rehabilitace nemocných po infarktu myokardu Fotografie k článku Galerie sestřiček Fotografie k článku Péče o dospělé pacienty s vrozenou srdeční vadou ročník IV - číslo 1 - duben 2003 Anglický sylab obsahu... 4 Výsledky hospodaření FN Brno za rok Ing. Petr Koška Hodnocení perinatálních výsledků za rok očima neonatologa MUDr. Dana Matušková Naslouchání a respektování přání rodiček?... 7 Bc. Miloslava Kameníková Představujeme Vám Kliniku dětské ORL a prof. MUDr. Ivo Šlapáka, CSc... 9 Galerie sestřiček - Lidmila Rückerová Péče o dospělé pacienty s vrozenou srdeční vadou na Interní kardiologické klinice FN Brno doc. MUDr. Anna Nečasová, CSc. Intervenční výkony a operace prováděné pod kontrolou magnetické rezonance (MR) doc. MUDr. Jaroslav Procházka, CSc. Daruj krev s Českým rozhlasem Brno Mgr. Marie Dudíková Zkušenosti ze zahraničí Southwestern Medical Center at Dallas doc. MUDr. Jana Skřičková, CSc. Zeleň ve FN Brno Ing. Petr Woletz Rehabilitace nemocných po infarktu myokardu a revaskularizaci - 10 let od zahájení ambulantního programu na Oddělení funkčního vyšetřování doc. MUDr. Václav Chaloupka, CSc. Aktuality z nemocnice Nové Zahraniční knihy v Lékařské knihovně FN Brno Rozhovor Se zdravotním radou Jihomoravského kraje MUDr. Josefem Drbalem Lékařské osobnosti - MUDr. Otakar Zoufalý prof. MUDr. Leopold Pospíšil, DrSc. Zahrada Hippokratova - Císařovy nové šaty Mgr. Milan Klapetek Křížovka Časopis je registrován na Ministerstvu kultury ČR pod číslem MK ČR E REDAKČNÍ RADA: Zuzana Kejdová MUDr. Jan Burian Bc. Jana Bendová doc. MUDr. Lubomír Hakl, CSc. doc. MUDr. Jiří Jelínek, CSc. Mgr. Jana Marounková prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc. Ing. Petr Woletz Jelena Dzúrová Bc. Miloslava Kameníková Adresa redakce: FN Brno, Jihlavská 20, Brno tel.: , jbendova@fnbrno.cz internet: Fotografie: Josef Adamíček,, MUDr. Eva Slavíčková, doc. MUDr. Jana Skřičková Grafická úprava a tisk: Medica Publishing and Consulting, s. r. o., Maničky 7, Brno tel./fax: , Distribuce: Všechna pracoviště FN Brno, odbory zdravotnictví Okresních úřadů jihomoravského regionu, obě komory Parlamentu ČR, sdělovací prostředky, firmy, které s FN Brno spolupracují. Náklad: výtisků Četnost: 4x do roka Tento výtisk je neprodejný. 3

2 CONTENT Ing. Petr Koska, Economic Manager, appreciates in his preliminary article Brno Faculty Hospital Income from Operations in 2002" in particular positive balance amounting to CZK 5.5 mio that results from immense efforts of all executive staff at each managerial level to observe scheduled budget limits under very intensive supervision. On January this year a joint ceremonial workshop of Gynecology-Obstetric Clinic and Neonatal Unit of the Brno Faculty Hospital was held in the Brno International Hotel; this workshop has been focused on perinatal outcomes in Statistical returns are evaluated yearly as traditionally; hardly any of medical fields has such precise image of its activity as obstetrics and neonatalogy have. MUDr. Dana Matuskova, Medical Assistant of the Neonatal Unit, has discussed positive/negative outcomes of this sphere in her article South Moravian Region Birth Rate in 2002". B.M. Miloslava Kamenikova deals in her article Keeping an Eye out for Women in Childbeds" with individuality of each para which is necessary to respect. However, at the same time the authoress enlarges that there is certain limit to satisfaction their wishes because its exceeding means risks to both para and newborn baby. A patient right acquaintance can give rise to prevention of many misunderstandings. To improve accustomed communication form there is necessary to change approaches along with empathy. Our relief has to aim at nice remembrances of both para and her attendance to the childbirth. In this Hospital News let us introduce Pediatric Clinic of ORL and its Head, professor MUDr. Ivo Slapak, CSc., browsing among others on his experience in foreign public health and advances in pediatric ORL within recent period. Next article deals with work of Mrs Lidmila Rueckerova, Head Nurse of the Pediatric Clinic of ORL, being engaged as the pediatric nurse for 33 years. The Internal Cardiologic Clinic of the Brno Faculty Hospital will participate - as the second centre in the Czech Republic - in elaboration of European Standards concerning health care of congenital defects of adult patients, and in particular implementation of these Standards. Senior lecturer MUDr. Necasova, CSc. writes in her article about health care of adult patients with congenital cardiac insufficiency in the Brno Faculty Hospital. The Magnetic Resonance Dept. of the Brno Faculty Hospital's Pediatric Clinic of Radiology became the first centre in the Czech Republic able to carry out stereo tactically navigated intervene operations under continuous MR control (so called MR skiascopy). The article of MUDr. Jaroslav Prochazka, CSc., Head of the Pediatric Clinic of Radiology, deals with initial operations made in this way, in addition to other issues. The Brno Faculty Hospital has organized for 29 th its action named Donate Blood along with the Brno Broadcasting Station". The Brno Faculty Hospital's Blood Transfusion Station has promoted these actions since their beginning initiating them on December 4 th, 1992 in conjunction with the Brno Broadcasting Station. Mgr. Marie Dudikova, Blood Donation Manageress, will make a presentation of last outcomes in her article. Last issue of the Hospital News MUDr. Jana Skrickova, CSc., senior lecturer, has published 1 st part of her article dealing with her grant study at the Southwestern Medical Center at Dallas, the University of Texas (UTSW) from April 16 th to May 15 th, This issue publishes 2 nd part illustrating workload differences between Parkland Memorial Hospital and Brno-Bohunice Faculty Hospital. An integral part of the patient treatment is also creation of such conditions to enable them to put aside their severity and paints leading to leaving their familiar homes for a certain period of time and transferring into a strange world of the hospital. Ing. Petr Woletz contemplates in his article Green Vegetation in the Brno Faculty Hospital" about the fact that natural scenery in the hospital's areas cannot be thought apart from these conditions. Patient physiotherapy after a heart attack and revascularization is the topic of another article written by senior lecturer MUDr. Vaclav Chaloupka, CSc., Consultant of the Functional Examination Dept. This issue offers an interview with MUDr. Josef Drbal approaching to his work as a service to people no matter of his capacity as physician or hospital director in former times, or Health Counsellor of the South Moravian Region since He is one of public service representatives who never forget - if facilitated by his working time schedule - to take part in actions our Hospital holds with all sorts of occasions. MUDr. Drbal correlates to the Brno Faculty Hospital also as a member of its Board of Supervisors. The article Medical Individualities" written by professor MUDr. Leopold Pospisil is inscripted to MUDr. Otakar Zoufaly who, among others, has established the Association of Physicians in Exile he entered himself after In his column Garden of Hippocrates" Mgr. Milan Klapetek evokes for present the story Emperor's New Clothes by Hans Christian Andersen. V běhu nechejte starce vzadu, ale ne jejich rady. (německé přísloví) Když nás opustí přátelé, najdeme na nich nesnesitelné vlastnosti. (F. Rochefoucauld) 4

3 VÝSLEDKY HOSPODAŘENÍ FN BRNO V ROCE 2002 Fakultní nemocnice Brno dosáhla v roce 2002 kladného výsledku hospodaření ve výši 5,3 mil. Kč. Tohoto velmi dobrého výsledku se podařilo dosáhnout díky práci všech pracovníků FN Brno a díky nezměrnému úsilí jednotlivých vedoucích pracovníků na všech úrovních řízení při dodržování stanovených rozpočtových limitů, které byly po celý rok velmi intenzivně sledovány. Porovnání výsledků hospodaření s minulými roky je provedeno v níže uvedené tabulce č. 1: spotřeba materiálu a energie služby osobní náklady odpisy ostatní náklady náklady celkem výnosy od ZP ostatní výnosy výnosy celkem hospodářský výsledek nákladová rentabilita 0,16% 0,04 % 1,45% 0,07% 0,17% pohledávky celkem závazky celkem I přes dosažený výsledek hospodaření je nutné upozornit na problémy, se kterými se naše Fakultní nemocnice Brno v průběhu roku 2002 potýkala. Hlavním problémem, který se netýká pouze FN Brno, ale obecně celého zdravotnictví, jsou velmi dynamicky narůstající platy, které lze pouze velmi obtížně pokrýt z úhrad ze strany zdravotních pojiš oven za provedenou péči. Vývoj průměrných platů u hlavních kategorií pracovníků ve FN Brno je znázorněn v tabulce č. 2: kategorie /98 02/00 lékaři ,71% 144,07% SZP ,07% 140,93% průměrná mzda ve FN Brno ,61% 141,10% Vývoj průměrného platu znázorňuje níže uvedený graf : Vývoj průměrného platu Vývoj závazků po lhůtě splatnosti 5

4 Relativně příznivě se v roce 2002 vyvíjely i finanční ukazatele, jejichž přehled je uveden v tabulkách č. 3 a 4: UKAZATELE LIKVIDITY název krátkodobé závazky (tis. Kč) peněžní prostředky (tis. Kč) Pohledávky (tis. Kč) oběžný majetek (tis. Kč) likvidita okamžitá 0,17 0,93 1,05 1,03 0,63 likvidita běžná 0,77 1,08 1,18 0,70 1,20 celková likvidita 1,09 2,27 2,49 1,93 2,04 UKAZATELE ZADLUŽENOSTI název finanční základna (tis. Kč) cizí zdroje (tis. Kč) vlastní zdroje (tis. Kč) bankovní úvěry a půjčky (tis. Kč) celková zadluženost 19,65 9,66 9,14 11,95 11,40 koeficient samofinancování 80,35 90,34 90,86 88,05 88,60 úvěrové zatížení 1,43 0,06 0,14 0,21 0,11 závazky po lhůtě splat. (tis. Kč) Jako velmi pozitivní lze hodnotit zejména vývoj v oblasti závazků po lhůtě splatnosti. K tedy v podstatě k datu vzniku FN Brno tyto činily téměř 440 mil. Kč, zatímco ke konci roku 2002 je jejich stav 1,2 mil. Kč. Vývoj závazků po lhůtě splatnosti znázorňuje výše uvedený graf. OČEKÁVANÝ VÝVOJ HOSPODAŘENÍ FN BRNO V ROCE 2003 Stejně tak jako v každém roce, probíhala i v podzimních měsících roku 2002 příprava rozpočtu na rok Jednání byla ukončena v průběhu měsíce ledna Vedení všech medicínských i nemedicínských útvarů předložilo vedení nemocnice svoji vizi pro letošní rok, která byla ve vzájemných velmi konstruktivních rozhovorech projednávána a dávána do souladu s možnostmi a potřebami naší nemocnice. Paralelně probíhala jednání v jednotlivých strategických komisích, na kterých byla v rámci schválené strategie FN Brno odsouhlasena celková investiční aktivita z vlastních zdrojů FN Brno. Výstupem z těchto jednání byl potom rozpočet pro celou naši nemocnici. Rozpočet se podařilo sestavit jako vyrovnaný a v této podobě jej zaslat našemu zřizovateli - tedy na Ministerstvo zdravotnictví. V této souvislosti je však nutné podotknout, že dodržení vyrovnaného rozpočtu je přímo závislé na tom, jakým způsobem se podaří FN Brno naplnit veškeré představy, které byly nejenom v oblasti léčebně preventivní péče na rozpočtech projednány a odsouhlaseny. Nemalým problémem pro dodržení vyrovnané bilance je opět značný nárůst osobních nákladů, které budou v roce 2003 vyplaceny, a které ve srovnání s rokem 2002 budou minimálně o 100 mil. Kč vyšší. Abychom tedy byli schopni bez závažnějších problémů pokrýt toto zvýšení platů, a aby mohly pokračovat veškeré rozvojové programy stanovené a schválené v rámci strategie FN Brno, je nezbytně nutné věnovat velkou pozornost systému úhrad za poskytovanou péči v roce Financování poskytované léčebné péče pro 1. pololetí roku 2003 je dáno vyhláškou č. 532/2002 Sb. Podle této vyhlášky má pro stanovené období FN Brno možnost fakturovat 108 % zálohy ve srovnání s porovnávacím obdobím - tedy s 1. pololetím Aby se tyto zálohy staly reálnými výnosy a tedy v podstatě i příjmy naší nemocnice, je však nutné splnit celou řadu regulačních mechanismů, které jsou ve vyhlášce zakotveny. Nejzásadnějším z těchto regulačních mechanismů je objem ošetřených unikátních pojištěnců, který nesmí být nižší než 98 % proti porovnávacímu období. Z tohoto důvodu je vedení jednotlivých klinik a oddělení průběžně informováno o stavu plnění této regulace. Současně je samozřejmě nutné velmi intenzivně sledovat a dodržovat limity na jednotlivé rozpočtované položky, protože jakékoliv překročení by mohlo vést k narušení ekonomické stability FN Brno. Celková ekonomická situace v roce 2003 bude o to složitější, že dosud není znám systém financování pro 2. pololetí tohoto roku. Dohodovací řízení o úhradách mezi poskytovateli a plátci skončila nedohodou, což podle platných právních předpisů znamená, že systém úhrad na toto období stanoví svoji vyhláškou Ministerstvo zdravotnictví. Nelze tedy vyloučit, že jakmile bude tato vyhláška vydána, bude se nutné vrátit s vedoucími pracovníky jednotlivých útvarů FN Brno za jednací stůl a zpracovat aktualizaci našich výhledů a představ pro druhou polovinu tohoto roku. Ing. Petr Koška ekonomický náměstek Ti nejskvělejší lidé jsou ti nejskromnější. To jenom hlupáci potřebují o sobě mluvit, aby sami ve svých očích vyrostli. (O. Pavel) 6

5 HODNOCENÍ PERINATÁLNÍCH VÝSLEDKŮ ZA ROK 2002 OČIMA NEONATOLOGA V únoru tohoto roku proběhl v hotelu International společný slavnostní seminář Gynekologicko-porodnické kliniky a Novorozeneckého oddělení Fakultní nemocnice Brno věnovaný hodnocení perinatálních výsledků za rok Statistické údaje jsou tradičně ročně hodnoceny a málokterý medicínský obor má tak precizní obraz své činnosti jako porodnictví a neonatologie. Letošní seminář byl netradiční v tom, že kromě prezentace strohých dat byli pozváni i někteří naši bývalí pacienti. Udělali jsme tak z toho důvodu, že nejen laická, ale mnohdy i odborná veřejnost zpochybňuje úsilí porodníků a neonatologů zachraňovat velmi nezralé děti. Od roku 1995 byla totiž arbitrážně stanovena hranice životaschopnosti plodu na 24. gestační týden gravidity, kdy se hmotnost novorozence pohybuje zhruba mezi gramy. Proto nás v úvodu semináře pozdravily maminky s dětmi, které se narodily jako extrémně nezralé, podělily se s námi o své tehdejší prožitky a obavy a o nynější zkušenosti a pocity. Doufejme, že dojem z tohoto setkání pomohl alespoň částečně rozptýlit obavy a skepsi, vztahující se k této problematice. Hodnocení a prezentaci výsledků provedl za porodníky doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc., za neonatology primář MUDr. Ivo Borek. Rozbor, který byl tradičně velmi podrobný, se věnoval nejen úspěchům, ale i problematickým stavům. Pracoviště na Obilním trhu má statut Perinatologického centra, které pro celý region zajiš uje péči o nejzávažnější patologické stavy související s graviditou. O velmi dobré spolupráci s okresními pracovišti svědčí vysoká koncentrace patologických stavů do Perinatologického centra, takzvaného transferu in utero. Z celkového počtu 137 dětí s porodní hmotností do 1499 g bylo 94,9 % porozeno v centru. Výsledky, které jsou uvedeny v následujících tabulkách, ukazují velmi významný fakt - 50 % všech narozených dětí se rodí na pracovištích Fakultní nemocnice Brno na Obilním trhu a v Bohunicích. Velmi potěšující je i skutečnost, že v regionu se oproti roku 2001 narodilo o 494 více dětí. Oproti loňskému roku došlo k mírnému zhoršení našich výsledků - detailním rozborem jednotlivých případů pozorujeme problémy ovlivňující negativně mortalitu a morbiditu: odmítnutí či selhání prenatálních metod zachycujících patologické stavy infekce, abusus drog, migrace nárůst incidence vícečetných těhotenství Počty živě rozených v letech 2001 a 2002 v JM kraji Jihomoravský kraj Perinatální úmrtnost 5,29 bez VVV 3,99 Brno - FN Mrtvorozenost 2,97 2,69 Brno - Polní ČNÚ 2,33 1,30 Znojmo PNÚ 1,21 1,12 Břeclav Ponovorozenecká úmrtnost 0,09 0,09 Kyjov Boskovice Vyškov Ivančice Hodonín Celkem JM (+494) MUDr. Dana Matušková, Novorozenecké oddělení FN Brno, PRM NASLOUCHÁNÍ A RESPEKTOVÁNÍ PŘÁNÍ RODIČEK? Individualitu rodičky je nutno respektovat, ale při akceptování jejích přání existuje určitá hranice - nesmí to být na úkor zdraví ženy a novorozence. V prevenci mnoha nedorozumění může významnou roli sehrát znalost práv pacientů. Část rodiček už si je svých práv vědoma, ale pravdou je, že při pokročilých bolestech je často ze strany nás zdravotníků převálcována. Vylepšit navyklou formu komunikace vyžaduje především změnu v myšlení se schopností naslouchat druhému. Cílem naší pomoci musí být příjemná vzpomínka rodičky i jejího doprovodu na porod. Jak plyne čas a mění se doba, mění se i česká rodička. Konečně se už ozývá a je ji slyšet, je informovaná, chce být u porodu aktivní a chce si svůj porod v tom pravém smyslu slova užít. Do paměti se jí zaznamená vše, i po 20 letech si vzpomene, kdo, co a jak řekl, udělal, jak se tvářil A nám zdravotníkům by nemělo být jedno, jak bude na porod vzpomínat. Co rodičky chtějí? Víme to? Je důležité naslouchat a respektovat přání rodiček. Jejich představy o vlastním porodu lze realizovat v široké míře. To však již záleží na lidském faktoru a na nabídce služeb jednotlivých porodních sálů, které se od sebe liší. Proč jsme najednou překvapení, že rozhodně 7

6 dobrovolnou volbou rodičky není jít rodit do porodnice? Důvodem je naprosto nedostatečná komunikace s rodičkou a také to, že klasická medicína jaksi selhává. Z medicínského hlediska je poskytována kvalitní péče, ale sociálním aspektům porodu se zvláštní pozornost nevěnovala. Nebývalo, aby za kritérium kvality byla považována spokojenost rodičky. Jak to bývalo nebo někde stále ještě je? Zdravotník byl rodičce nadřazen a ona sehrávala pasivní roli. Bylo nemyslitelné odmítnout před porodem klyzma, oholení nebo nějaký výkon, kterých se spousta prováděla rutinně. Porodní asistentka nepřišla k rodičce s tím, že by jí podala ruku, představila se jí, přivítala ji a řekla jí, že to bude právě ona, kdo se o ni bude starat. Nebývalo pravidlem, že by se zjiš ovalo, je-li rodička unavená a nevyspaná, protože už poslední dvě noci špatně spala a tuto celou noc už rodí. Podobné to bylo s jídlem a pitím. Doba posledního příjmu stravy a tekutin se zjiš ovala pouze před operativním zákrokem s anestezií. Tak se stávalo, že rodička byla dehydratovaná, naposledy jedla před 24 hodinami. Bohužel se to na některých pracovištích rutinně dodržuje ještě dnes. Cíleně se nezjiš ovalo, proč a z čeho má rodička tak velký strach. Úzkost v souvislosti s nedostatkem informací též nebyla zjiš ována. Zvláštní aktivita se po rodičce nevyžadovala, plnila příkazy zdravotníků. Pokud ne, byla označována za problematickou, nespolupracující, neukázněnou, hysterickou. Volba polohy u porodu se neumožňovala (v některých porodnicích ani dnes ne). Z průzkumu společnosti Aperio vyplynula velká nespokojenost žen. V novinách se objevily články typu - Ženy žádají vlídnost. Byla vydána kniha Průvodce porodnicemi České republiky a podle mého názoru by měla být na každém porodním sále a pro personál sloužit jako povinná četba. Vybrala jsem pár výpovědí rodiček, které určitě mají emotivní podbarvení, ale na situaci to nic nemění. Je to naprostý propadák profesionálního chování: Porod byl brán stylem - vydržely to jiné, vydrž také. I když jsem se moc snažila, bylo mi nadáváno, že netlačím a že mi personál musí pomáhat. Při odmítnutí klystýru mi lékař řekl, a si sbalím věci a odjedu rodit jinam. Vadil mi přístup porodní asistentky, která mi prováděla klystýr právě v době, kdy jsem měla silné bolesti. Její řeči o tom, že staré babičky to vydrží také, byly pro mě ponižující. Při holení a klystýru byly čtyři sestry v živém hovoru. Byla jsem hospitalizována. Když jsem začala rodit, zavolala jsem manželovi, ale sestra mi vynadala, co jsem si to dovolila. Porodní asistentka a lékařka se ke mně chovaly velice nepříjemně a neprofesionálně. Porod trval dlouho, zažila jsem celkem čtyři směny personálu a vždy záleželo na tom, jaký kdo měl přístup - od vřelého po nepříjemný. Co je to za injekci - dostalo se mi odpovědi, že to mě nemusí zajímat. Přála bych si větší informovanost během porodu. Nikdo se mě na nic neptal a zákrok byl se samozřejmostí proveden. V přítomnosti manžela se ke mně personál choval lépe. Přístup porodních asistentek zcela postrádal lidskost, natož ohleduplnost. Měly nevhodné poznámky. Porodnice na webových stránkách nabízela, ale porodní asistentka mi nenabídla nic. Nebylo mi umožněno změnit polohu. Nikdo se nezabýval osobním přáním a plány matky. Na své dotazy jsem se dozvěděla, že se to tak tady dělá vždycky. Všechny tak rodily, proč ne vy? Personál byl příjemný, ale neústupný ve své pozici, vše muselo být v jeho režii. Po porodu jsem byla vyčerpaná soubojem s nervozitou, spěchem a alibismem zdravotníků. Bylo by dobré přestat vnímat porod jako lékařský zákrok. Přibývá rodičů, kteří si před porodem vypracovávají svůj porodní plán. Zahrnuje jejich individuální požadavky týkající se porodního děje. Bohužel v našich porodnicích porodní asistentky a lékaři nejednou reagují na tyto plány negativně. Je možné v tom vidět útok na naši odbornost, nelíbí se nám, že by nás měl poučovat laik a pacient. Jenže toto je zdravá, řádně na porod připravená žena, většinou nerodí poprvé, není pacient a vlastně ani laik. Vidím to tak, že ženy se špatnou zkušeností se chtějí svým plánem jakoby pojistit dopředu. Někdy nás zaskočí požadavky, kdy rodička získala zmatečné informace a nemůže se v nich dobře orientovat. A a se nad porodními plány vztekáme jak chceme, je to vlastně písemnou formou předložená prosba o to, abychom nezapomínali na práva pacientů. Oni prosí o: Ohleduplnou odbornou péči Znát jméno lékaře a osob podílejících se na léčebných aktivitách Právo na soukromí, ohledy na stud Informace o zdravotním stavu, o rizicích Odmítnutí léčby (v rozsahu, který povoluje zákon) Schválení přítomnosti dalších osob Ochrana informací Jako porodní asistentka vidím přínos těchto plánů v jejich konkrétnosti a v tom, že se mohu blíže seznámit s osobností rodičky. Nemusím též rodičku zatěžovat zjiš ováním spousty informací v době, kdy už má třeba silné porodní bolesti a nemá moc chuti odpovídat na četné dotazy personálu. Pro personál mohou být tyto porodní plány určitým stimulem k zamyšlení a ke zkvalitnění jejich práce. Je zajímavé si v nich číst a někdy jsme nuceni se tzv. chytit za nos. Co my už nevnímáme a nebereme jako problém, může rodička vnímat úplně odlišně. Kdy říci ano a kdy ne na přání rodičky, je velice individuální a záleží to na situaci a na průběhu konkrétního porodu. Zásadní roli zde hraje: Komunikace s personálem porodního sálu, 8

7 informace, které rodička získala v předporodních kurzech a během porodu, představa o porodu, kterou si rodička vysnila. A proto bychom se měli ptát a zajímat se o to, co rodičky chtějí nebo nechtějí. Vyjít z porodu živí - nestačí! Toto platí pro obě strany, pro mě, zdravotníka, to může třeba znamenat, že tentokrát na mě rodička tu stížnost nenapíše, a pro rodičku to bude přinejlepším možná znamenat, že nic děsnějšího než tento porod ještě nezažila. Obě dvě strany to tedy přežily, nic víc. Proto přáním rodiček by se mělo naslouchat, měli bychom se snažit je respektovat a mělo by to být reálné na všech porodních sálech. Smutné je, pokud zůstane jen u přání rodiček a části osvíceného personálu. V posledních letech jsou na odborných konferencích a seminářích diskutována témata jako práva rodičky u porodu, respektování rodiček a jejích přání. Jsem přesvědčena, že se blýská na lepší časy. Literatura: PhDr.Eva Labusová, Alena Frydrychová: Průvodce porodnicemi České republiky. Aperio, Společnost pro zdravé rodičovství, Praha 2002, I. vydání Bc. Miloslava Kameníková PŘEDSTAVUJEME VÁM KLINIKA DĚTSKÉ ORL Z historie - v roce 1947 bylo v dřevěném domku v areálu nemocnice otevřeno krční oddělení, jehož prvním primářem se stal v té době mladý a ambiciózní MUDr. Miroslav Kučera. Obrovský elán a nadšení všech členů kolektivu bylo hlavním motivem společné práce. Chirurgické obory včetně dětské otorinolaryngologie byly v roce 1953 postupně rozmístěny v nové budově nemocnice. Obor otorinolaryngologie prošel posloupným vývojem, na kterém se podíleli jak jeho primář, tak všichni lékaři, sestry i ostatní personál ORL oddělení. Vedle primáře Kučery byl významnou osobností doc. MUDr. Karel Honsig. Velký význam pro dětskou ORL měly především jeho práce zabývající se bronchoskopií u dětí. Věnoval jí i svou kandidátskou i habilitační práci. Také připravoval koncepci dětské ORL kliniky, bohužel pro jeho náhlé úmrtí nebyla realizována. Po jeho smrti a odchodu prim. Kučery do důchodu se primářem oddělení stal docent, později profesor MUDr. Vladimír Lejska. Zavedl nové organizační opatření, léčebné metody, lepší přístrojové vybavení. Za jeho vedení bylo oddělení rozšířeno o dětskou audiologii a foniatrii (MUDr. Oldřich Pavlinec) a některé další nástavbové obory, např. dětskou alergologii (MUDr. Drahoslav Říčný). V roce 1980 je realizována koncepce dětské ORL kliniky a nastupují školští pracovníci (prof. Vl. Lejska jako přednosta, MUDr. L. Bednaříková a později MUDr. M. Břízová jako asistentky). První primářkou kliniky se stala MUDr. A. Parmová, výborný organizátor a operatér. V roce 1987 po odchodu prim. MUDr. Parmové do důchodu se primářem stal MUDr. J. Machač. Specializoval se na problematiku sekretorické otitidy a rekonstrukční chirurgii ucha. V roce 1991 se přednostou dětské ORL kliniky stal doc. MUDr. Ivo Šlapák, který byl dne jmenován na Karlově univerzitě v Praze profesorem. Ze současnosti - pod vedením prof. MUDr. Ivo Šlapáka se rozvíjejí chirurgické nástavbové obory dětské ORL se zaměřením na maxilofaciální chirurgii a problematiku dětského středoušního zánětu. Prosazuje se koncepce jednodenní chirurgie v celkové anestézii u menších výkonů v ORL, jako jsou adenotomie, mikrootoskopie, zavádění ventilačních trubiček a další drobné výkony. Za podpory sponzorů a vedení nemocnice získala klinika instrumentárium pro endonazální endoskopickou chirurgii v dětském věku a postupem let se stala střediskem této operační techniky v ČR. V posledních letech se klinika zaměřuje na řešení problematiky onemocnění středouší, paranazálních dutin, objektivního vyšetření sluchu a řešení patologie horních a dolních dýchacích cest. Lůžková část je rozdělena na klasické oddělení s 25 lůžky a osmilůžkovou jednotku jednodenní chirurgie pro výkony vyžadující krátkodobé sledování klinického stavu. Pedagogická činnost - členové kliniky zajiš ují výuku studentů 4. a 5. ročníku LF MU směrů - všeobecného lékařství a stomatologie. Dětská ORL klinika zajiš uje náplň studia dětské otorinolaryngologie v souladu se specializací kliniky. Na pracovišti probíhá též postgraduální výuka studentů pedagogické a filozofické fakulty a výuka ročníku studentů LF MU cizích státních příslušností v anglickém jazyce. Postgraduální výuka lékařů - nepovinná výuka formou seminářů a stáží: diagnostika, diferenciální diagnostika a léčba zánětů středoušních a zánětů hrtanu u dětí. Výzkumná činnost - v přímé závislosti na základní orientaci kliniky řeší pracoviště problematiku středoušního zánětu a jeho komplikací u dětí, problematiku dětských nedoslýchavostí, problematiku endonazální chirurgie a možnosti jednodenní chirurgie v oboru. Publikační činnost - v posledních letech se klinika ve své publikační činnosti zaměřuje na prezentaci výsledků řešení problematiky onemocnění středouší, paranazálních dutin, objektivního vyšetření sluchu a patologie dýchacích cest. Získané poznatky prezentovali členové kliniky ve formě odborných sdělení na tuzemských i mezinárodních sjezdech v Itálii, Izraeli, Rakousku, Austrálii a USA, nebo byly publikovány v odborných časopisech tuzemských a zahraničních viz. seznam publikací. 9

8 Představujeme vám přednostu Kliniky dětské ORL prof. MUDr. Ivo Šlapáka, CSc. Jaké byly Vaše začátky jako lékaře a jak jste se dostal k oboru, ve kterém nyní pracujete? Jako student jsem asi od třetího ročníku začal chodit na chirurgickou kliniku na Pekařskou a představoval jsem si, že na této chirurgii zůstanu. Nicméně osud naznačil, že to nepůjde, a tak jsem odešel v roce 1976 na chirurgii do Znojma, kde jsem zůstal jenom jeden měsíc a odešel jsem na vojnu. Během vojny jsem se snažil najít si zaměstnání v Brně, kde tehdy pracovala moje žena. Místo jsem nakonec našel na ušní klinice na Pekařské, takže jsem akceptoval tento obor, aniž jsem k němu měl nějaký blízký vztah. Na této klinice jsem se setkal s profesorem Hladkým, bývalým přednostou kliniky, a ten se mě hned na úvod ptal, zda jsem to ušní chtěl dělat. Já jsem mu samozřejmě nechtěl říci, že ne, a on mi odpověděl, že on tento obor také dělat nechtěl, ale že má zkušenost, že ten kdo to ušní dělat nechce, tak ten je potom dobrým ušařem. Tak doufám, že se ta předpově vyplnila. Jak jste již zmínil, pracoval jste dlouhou dobu na Pekařské, kde jste se specializoval na obličejovou chirurgii. Jak na tuto dobu vzpomínáte? Řekl bych - nejkrásnější doba. Byl jsem tehdy tím obyčejným řadovým lékařem, což mělo své výhody, nebo odpovědnost ležela na šéfech a já se mohl věnovat zdravotnické práci. Nicméně jsem se v roce 1982 dostal po konkurzním výběrovém řízení Ministerstva školství na externí aspiranturu do východního Berlína na Humboldtovu univerzitu. Do Německa jsem jezdil pravidelně pět let na dva měsíce ročně. Po pěti letech jsem obhájil disertační práci na téma nádory očnice a získal jsem tzv. kandidaturu, která byla nostrifikována v České republice. Máte kromě Vaší stáže v Německu nějaké další zkušenosti se zdravotnictvím v zahraničí? V roce 1994 jsem byl na stáži ve Spojených státech ve Výzkumném ústavu středoušního zánětu v Pittsburghu. Rovněž jsem navštívil Japonsko, univerzitní ORL kliniku v Kjótu, profesora Iwao Honjo, který se také zabývá středoušním zánětem, dále na stáži ve Finsku a samozřejmě přednáškách a seminářích v různých dalších zemích - v Austrálii, Francii, Rakousku atd. Měl jsem tímto tedy možnost nahlédnout do různých zdravotních systémů, čímž se mi nabídlo určité srovnání a nemůžu než konstatovat, že ve srovnání s ostatními vyspělými zeměmi je naše medicína na špičkové úrovni. Výukou na lékařské fakultě se podílíte na vědomostní přípravě nových lékařů, v čem se především liší dnešní studenti od těch, mezi které jste před lety patřil Vy? A projevuje se u studentů zájem o Váš obor? Řekl bych, že v době, kdy já jsem začal vyučovat, byli studenti průměrní, někteří výborní, někteří horší. Po revoluci došlo k tomu, že studenti měli o medicínu enormní zájem a opravdu bylo příjemné takové studenty učit. V poslední době opět pozoruji snížení zájmu a snížení úrovně znalostí, protože medicína není atraktivní, je špatně honorovaná, tudíž všichni dávají přednost jiným oborům, což je ostatně vidět z poměru přijatých studentů na různé obory - medicína 1 : 2, práva 1 : 5, humanitní směry 1 : 10 - z toho je vidět, jaký zájem o medicínu je. Rozdělil bych tedy dnešní studenty na tři skupiny. Jedna třetina jsou studenti, kteří medicínu opravdu chtějí dělat, tzn. učí se, připravují se na zkoušky atd., a z nich se pravděpodobně stanou dobří lékaři, prostřední třetina jsou ti průměrní a ke třetí skupině patří ti, kteří se na tuto školu prostě dostali a snaží se ji nějakým způsobem udělat. Co se týče zájmu o můj obor, musím říct, že v posledních sedmi letech jsme na kliniku přijali osm lékařů a až na jednu sem všichni chodili již jako studenti, což považuji za velmi pozitivní, nebo se s nimi můžeme blíže seznámit a naopak. Obecně myslím, že platí pravidlo, že student, který má o nějaký obor zájem, si jej vybere již při studiu, pravidelně chodí na kliniku a je také velmi pravděpodobné, že místo po ukončení studia sežene. A to bych každému studentovi, pokud se chce uplatnit, doporučil. Jinak tedy musím poznamenat, že ušní bohužel nestojí na vrcholu zájmu studentů. Pracujete v této době na nějaké publikaci a o čem by měla být? V současné době rekonstruuji byt, takže mi všichni kamarádi doporučují, abych napsal knihu Doktor rekonstruuje byt. Nejsem si bohužel jistý, zda se mi to podaří, protože jsem se na fakultě stal předsedou Akademického senátu a tato funkce mi zabírá opravdu velké množství času. S vedením fakulty se stýkám alespoň jednou do týdne a řešíme různé věci, k tomu je nutné udržovat chod kliniky V čem vidíte největší pokrok ve Vašem oboru za posledních zhruba deset let? Co se týče ušního - otologie - jsou to především objektivní vyšetřovací metodiky, které se zvláště v dětské otolaringologii uplatňují stále více, nebo při vyšetření musí pacient nějakým způsobem spolupracovat, což je u dítěte občas nemožné, protože do určitého věku nejsou schopny tyto děti kooperovat. Takže se hledají objektivní metody, které opravdu existují a za posledních několik let se velmi zdokonalily. Jsme tedy schopni novorozence vyšetřit a určit, zda slyší či neslyší i bez jeho spolupráce. Dalším důležitým krokem vpřed je samozřejmě zdokonalení operací a zlepšení mikroskopů a dalších nástrojů. V oblasti nosu vidím největší pokrok v tzv. endonazální chirurgii, která opravdu změnila pohled na nos a dutiny kolem nosu - operuje se optikou, jemnými nástroji, které jsou pro pacienty mnohem šetrnější, a to je velký pokrok. Jedním z dalších přínosů jsou léky, které dokážou některé choroby tak výrazně potlačit, že není nutné operovat. Poslední věc, kterou bych chtěl zmínit, je celková anestezie, která se uplatňuje při mnoha zákrocích. Při vstupu na kliniku si každý návštěvník nemůže nevšimnout fotografií motocyklů. Patří motorky k Vašim koníčkům? O motorky jsem se začal zajímat někdy v sedmačtyřiceti letech. V současné době mám motocykl Yamaha. Není to tedy bohužel Harley Davidson, který patří do trošku jiné cenové relace. Každopádně je pro mě jízda na tomto dopravním prostředku obrovským odreagováním, na který se však musíte pořádně soustředit, nebo každý pád znamená přinejmenším zranění. Jaké jsou další Vaše zájmy kromě jízdy na motocyklu? V prvé řadě je to vysokohorská turistika. V praxi to znamená sejít se s kamarády, vzít na záda ba oh a vyrazit na hory, např. do Dolomit. Většinou vylezeme na pět dní někam do hor, poté se na dva dny vrátíme do některého z kempů, kde se zotavíme, a pak opět vyrazíme na několik dní nahoru. Každoročně se na tuto dovolenou těším, letos máme v plánu Pyreneje. Dalším koníčkem, který chci krátce zmínit, je divadlo, nebo po celé studium na fakultě jsem docházel do komparsu do Janáčkova divadla a mám na toto období spoustu zábavných vzpomínek. Domnívám se také, že to byla výborná praxe pro moji další především pedagogickou činnost, nebo v divadle se člověk zbavil určitého ostychu vystoupit před velké množství lidí. Otázky přednostovi Kliniky dětské ORL prof. MUDr. Ivo Šlapákovi, CSc. kladla Jana Bendová 10

9 GALERIE SESTŘIČEK V dětské nemocnici pracuji již 33 let a o svém povolání jsem měla jasno již docela brzy. V 6. třídě na základní škole jsem za první pololetí zameškala tolik hodin, kolik má rok dní. Dodnes si to pamatuji. Užila jsem si jak hospitalizace v této nemocnici - a musím podotknout, že moc dobré vzpomínky nemám, tak následně ambulantní péče na poliklinice na Zahradníkové. Tam mě zaujala svým chováním a profesionálním přístupem jedna sestřička natolik, že jsem začala přemýšlet, jestli toto není to pravé povolání, co by mě jednou bavilo. A že to tak bylo, se potvrdilo. Nedovedu si představit, že bych dělala něco jiného, popisuje své pohnutky pro práci zdravotní sestry vrchní sestra Kliniky dětské ORL Lidmila Rückerová.. Měla jste po ukončení studia vybraný nějaký obor, který by Vás zvláš jako dětskou sestru zajímal? Ve 3. ročníku na zdravotní škole jsem na soustředěné měsíční praxi praktikovala na odd. 18. Moc se mi na oddělení líbilo, jak práce, tak kolektiv a když jsem se po maturitě rozhodovala, zvolila jsem ORL. V záloze jsem ještě měla novorozenecké oddělení v porodnici na Veveří. A je to až neuvěřitelné. Na jednom pracovišti jsem vydržela dodnes. Jak vypadá Váš obvyklý pracovní den? Je docela různorodý, a jelikož jsme jedno z těch menších pracoviš a každá sestra, která chybí, je znát, musím plnit nejen své povinnosti dané mi náplní práce vrchní sestry, ale také pracovat na oddělení, a to nejen ve dne, ale když je třeba, tak i v noci. Má to i svůj význam. Lépe dokážete posoudit druhé, když tu práci znáte a dokážete se k ní postavit. Jinak samozřejmě ráno začínám jako většina vrchních sester obchůzkou po klinice, kontroluji, co se událo odpoledne, v noci, následuje ta administrativní část jako denní hlášení, pošta, ranní kolektiv, porady, objednávání veškerého materiálu, velké vizity, atd. Momentálně již pátý týden vypomáhám na oddělení krátkodobé chirurgie, které je součástí naší kliniky a svou práci vrchní sestry dělám odpoledne. Nemáte někdy pocit, že práce vrchní sestry je spíše administrativní záležitost než péče o pacienta? Občas mám pocit, že jsme děvčata pro všechno. Je pravdou, že větší část pracovního dne tvoří sféra managerská. Vrchní sestra má velikou výhodu, když má schopné staniční sestry, které dokáží zajistit bezproblémový chod oddělení. Musíme uhlídat rozpočty ve všech oblastech, ovládat práci s počítačem a neumíme si dnes již bez něj práci představit. Kontrolujeme spoustu ukazatelů, jsme zahrabané v papírech, ale přesto si musíme najít čas na to nejdůležitější, a to je chod oddělení. Musíme vědět, co se děje, co trápí sestry a ostatní personál, spolupracovat s lékaři, s vedením nemocnice a zajistit dokonalou péči o naše malé pacienty a jejich doprovod. Co považujete při vykonávání svého povolání za nejtěžší? Umění jeden druhému naslouchat, vzájemně si porozumět, mít možnost vyjádřit, co mi vadí a nechat mluvit i ty druhé. Když jsem nastoupila po maturitě, nebylo ARO, JIP ani onkologie. Na našem oddělení byly hospitalizované děti po tracheotomii, děti s tumory i děti v akutním ohrožení života, které bylo nutno okamžitě intubovat. Je moc dobře, že se doba posunula dál jak v technice, tak v přístupu k ošetřovatelství, ale všechno se odvíjí od jednání každého z nás. Úcta k jedinci by měla být samozřejmostí a musí být patrná z každého jednání nás všech bez rozdílu. A u vedoucích pracovníků ještě více. Dozvěděla jsem se, že jste předsedkyní odborové organizace Unie zdravotnických pracovníků. Jak jste se k této práci dostala a co přesně tato práce obnáší? Profesní odborová unie zdravotnických pracovníků Čech, Moravy a Slezska, tak zní přesný název je organizace, vznikla jako spousta jiných odborových organizací po rozpadu té velké, ve které jsme museli být všichni. Unie byla založena v roce 1990, a jak zní název, je nejen odborová, což znamená, že hájí zájmy svých členů při důležitých jednáních a zástupci jsou účastni při kolektivním vyjednávání a při veškerých důležitých změnách v nemocnici. Unie je také společností odbornou, má 10 sekcí, které pořádají odborné semináře, konference a školení. V Unii jsem od jejího založení, ale předsedkyní jsem byla zvolena až v roce Význam Unie ještě stoupne po vstupu do EU, nebo naše stanovy již dnes splňují podmínky, které Unie žádá. Samozřejmě děláme také akce společenské (návštěva divadla), akce pro děti i důchodce. Projeli jsme kus Evropy a viděli mnoho zajímavého. Vím, že jste se podílela na provozu specializované poradny pro alergologii a zabývala jste se problematikou nedoslýchavosti u dětí. Můžete nám tuto práci blíže přiblížit? V roce 1978, když jsem se vrátila na kliniku po druhé mateřské dovolené, nebylo možné jít zpátky na oddělení do služeb. Dcery byly ve věku 3 a 6 let, a já nastoupila na foniatrii a během 1 roku zvládla první PSS v audiometrii a dostala se do tajů neslyšících a nedoslýchavých dětí. Práce to byla nesmírně náročná a také hodně technicky zaměřená - přidělování sluchadel, zhotovování individuálních odlitků, ale hlavně určit pomocí přístrojů a jiných vyšetřovacích metod stupeň poškození sluchu a správně dítě zařadit do odpovídající školy. Musím skromně podotknout, že jsme s kolegyní Květou byly mnohem úspěšnější než audiologické sestry v Praze na klinice. Dokázaly jsme již u 3letého dítěte určit stupeň nedoslýchavosti. Moc mi ty roky daly a velice ráda vzpomínám na p. primáře Pavlince. Alergologie byla mnohem později. Bylo to v době, kdy už jsem byla vrchní sestrou. Spousta chorob v ORL oblasti je provázená alergickými obtížemi. MUDr. Říčný, který s naší klinikou mnoho let spolupracoval, potřeboval do ordinace sestru a jelikož ve třísměnném ambulantním provozu byl problém vybrat jednu, která by v určitý den a hodinu byla přítomna, zbyla tato práce na mne. Prováděla jsem alergologické testy, spirometrii, chodila s astmatickými a alergickými dětmi cvičit. Také dobrá škola života. Nestává se Vám často, že i mimo službu musíte myslet na práci? Jakým způsobem si nejlépe odpočinete? Bohužel anebo bohudík nejsem typ, který vyjde za bránu a umí vypnout - to neumím. Pokud se dostanu do mimořádné situace, kdy cítím bezpráví, pak to odnese i rodina a musí vyslechnout, co se přihodilo a co mi vadí. Ale jinak se celý život řídím heslem, že nesmím přenášet na jiné své problémy a nálady. Protože jsem ve znamení ryb, tak miluji vodu a nejvíce tu mořskou. Hodně cestujeme, poznáváme jiné země a památky. Mám ráda romány od Roberta Ludluma a taky zahradu na chatě, ale ne mrkev a petržel, ale krásný trávník plný květin, okrasných trav a bonsají. A když se potřebuji odreagovat a snížit adrenalin, tak jdu umýt okna. Třeba každých 14 dní. To je strašně primitivní práce, ale uklidní. Otázky vrchní sestře Kliniky dětské ORL Lidmile Rückerové kladla Jana Bendová 11

10 PÉČE O DOSPĚLÉ PACIENTY S VROZENOU SRDEČNÍ VADOU NA INTERNÍ KARDIOLOGICKÉ KLINICE FN BRNO Problematika vrozených srdečních vad se dostala do centra medicínské pozornosti s rozvojem chirurgické léčby vad, které do té doby bu smrtily novorozence v krátké době po porodu nebo umožnily přežívání maximálně do puberty. Jen nejlehčí z celého komplexu vrozených srdečních anomálií umožnily přežívání do dospělého věku. Pokroky v kardiochirurgii v 70. a 80. letech v Československu (prof. Šamánek, prof. Hučín v Praze Motole a MUDr. Ničovský na kardiochirurgii v Brně) se významně zasloužily o propracování operační léčby vrozených srdečních vad v celém komplexu, tj. nejen vlastní technika chirurgického zákroku, ale stejně důležitá časná pooperační péče u dětí, často v novorozeneckém věku. Tyto pokroky umožnily přežívání jedinců s vrozenými vadami, kteří dříve neměli žádnou šanci na život, dále umožnily u vad slučitelných se životem jejich korekcí lepší kvalitu života. Tyto úspěchy, omezené na vysoce specializovaná pracoviště, však sebou přinesly do té doby zcela neznámé problémy. Stav výstižně charakterizoval v r prof. Dr. H. J. Duck: Vznikla tak zcela nová skupina kardiologicky nemocných, jejichž potíže vznikly v důsledku srdeční operace. Tito nemocní vyžadují zcela nové léčebné postupy a kardiologové se budou teprve učit jejich problémy zvládat. Vznikla tak kuriózní situace, kdy dítě s vrozenou srdeční vadou, např. transpozicí velkých tepen, do té doby diagnózou neslučitelnou se životem, po operaci provedenou v časném perinatálním období přežívá nejenom do puberty, ale často i do dospělosti. Bohužel výsledkem operací jakkoliv důmyslných a precizních není uzdravení nemocného. Řada zdravotních problémů přetrvává a lékařská kardiologická veřejnost s klinickým obrazem těchto potíží nemá žádné zkušenosti. Tyto bývalé děti, úspěšně odoperované, vyžadují vysoce specializovanou kardiologickou péči, prováděnou zkušenými kardiology. Při frekvenci těchto vad v populaci však není žádná šance, aby terénní kardiolog získal vlastní zkušenosti s léčbou celého spektra potíží, provázejících tyto nemocné. Proto byla založena na Interní kardiologické klinice v r specializovaná ambulance pro pacienty s vrozenou srdeční vadou v dospělosti. V současnosti sleduje více než 550 pacientů. Pracuje ve složení MUDr. Tomáš Brychta, doc. MUDr. Anna Nečasová, CSc., MUDr. Tomáš Zatočil, MUDr. Ondřej Toman a sestra Irena Horáková. Pacienty získáváme v současné době jednak plynulým předáváním od dětských specialistů v rámci FN Brno, regionálních dětských kardiologů, ale i od lékařů jiných zařízení. Naše ambulance provádí standardní klinická vyšetření k objektivizaci a aktualizaci klinického stavu pacientů a zaměřuje se na vyhledávání rizikových pacientů, kteří jsou ohroženi pozdními komplikacemi. Nabízí všechna dostupná neinvazivní, v indikovaných případech i invazivní vyšetření. V rámci naší kliniky jsme schopni řešit komplikace arytmické - invazivní léčba tachy- i bradyarytmií a předpokládáme i brzké řešení části pacientů s reziduálními hemodynamickými nálezy, vyžadující intervenci. V indikovaných případech předáváme pacienty na kardiochirurgická pracoviště v Brně a Praze. Po 5 letech působení splnila naše ambulance podmínky zařazení do celoevropské pilotní studie v rámci Evropské kardiologické společnosti - European Society of Cardiology- The Euro heart Survey on Adult Congenital heart Disease. Jako druhé pracoviště v naší republice se budeme i my podílet na tvorbě evropských standardů péče o vrozené vady v dospělosti, ale především na jejich realizaci. Tím se nám naskýtá možnost působit na udržení dobré kvality života našich pacientů, předcházet možným komplikacím, a tím umožnit jejich plnou integraci ve společnosti. Specializovaná ambulance pro nemocné s vrozenou srdeční vadou v dospělosti, často v dětství operovanou, se tak stala přirozeným centrem péče o tyto nemocné v celém moravském regionu. Vedle své diagnostické a terapeutické činnosti často řeší i problémy psychosociální, poradenství při možném pracovním zařazení i poradenství při nelehkém rozhodování v otázkách další reprodukce. Specifika této části kardiologie jsou tak zřejmá, že jsou v současnosti řešena nejenom v ČR (FN Motol, FN Brno) ale také v rámci Evropské kardiologické společnosti. doc. MUDr. Anna Nečasová, CSc. INTERVENČNÍ VÝKONY A OPERACE PROVÁDĚNÉ POD KONTROLOU MAGNETICKÉ REZONANCE (MR) Pracoviště magnetické rezonance Kliniky dětské radiologie FN Brno je vybavené MR přístrojem MAGNETOM Open viva s otevřeným obloukem o intenzitě magnetického pole 0,2 Tesla a po doplnění o speciální stereotaktické a zobrazovací zařízení (tzv. MR intervenční kit) se stalo prvním pracovištěm v České republice, na kterém lze provádět stereotakticky navigované intervenční výkony pod plynulou MR kontrolou (tzv. MR skiaskopií). Prakticky to znamená, že MR obrazy ve zvolené rovině jsou snímány zpravidla v 1 1 / 2 sekundových intervalech; to dovoluje takřka plynule sledovat (obdobně jako při pulsní rtg skiaskopii) manipulace s intervenčním instrumentáriem, např. stereotakticky navigované zavádění punkční nebo bioptické jehly, termokoagulační elektrody aj.). Vzhledem k tomu, že je pracoviště magnetické rezonance 12

11 umístěno v těsné blízkosti vnitřní komunikační chodby bloku centrálních operačních sálů je možné také provádět peroperační kontroly např. neurochirurgických výkonů. V podstatě jde tedy o 2 druhy výkonů: jednak o intervenční výkony (zpravidla stereotakticky navigované) prováděné pod MR skiaskopickou kontrolou, jednak o neurochirurgické výkony s peroperační kontrolou. S podporou vedení FN Brno a krátkém klinickém zaškolení na Radiologické klinice AKH ve Vídni (které je vybaveno stejným typem MR přístroje a zaměřeno na termokoagulace či ablace jaterních tumorů a metastáz) a na neurochirurgické klinice Kopfklinik v Erlangen u Norimberku (zvláště zaměřené na neurochirgickou léčbu tumorů v selární a paraselární oblasti) začala pracovní skupina sestávající z prof. Smrčky, doc. Procházky, as. MUDr. Ventruby a doc. Štěrby s těmito druhy výkonů i v naší nemocnici. První neurochirurgickou operací s peroperační kontrolou byl astrocytom II. stupně a prvními intervenčními výkony pod kontrolou MR skiaskopie stereotakticky navigované punkce a odsátí mozkových abscesů. V nejbližších dnech se na tomto pracovišti uskuteční první termokoagulace jaterního tumoru. Je milou povinností autora tohoto sdělení poděkovat všem spolupracovníkům, zvláště pak kolektivu ARO na Pracovišti dětské medicíny a v neposlední řadě též vedení FN Brno za velkorysou realizační podporu. Doc. MUDr. Jaroslav Procházka, CSc. punkce abscesu stav po odsátí DARUJ KREV S ČESKÝM ROZHLASEM BRNO JIŽ PO DEVĚTADVACÁTÉ Ve středu proběhla v pořadí již 29. akce Daruj krev s Českým rozhlasem Brno. Transfuzní oddělení FN Brno stálo na samém počátku těchto akcí, kdy je ve spolupráci s Českým rozhlasem Brno iniciovalo. Postupně se přidávala další transfuzní oddělení a další města, v současné době se jedná již o celostátní, čtyřikrát ročně se opakující periodickou akci. Prostory Transfuzního oddělení a krevní banky (TO a KB) FN Brno navštívilo celkem 150 dárců krve, kritéria k odběru jich splnilo 129. Na odběrové středisko v Třebíči, kde akce proběhla potřetí, se dostavilo 41 dárců, odběr krve byl proveden u 39 z nich. Potěšitelná je skutečnost, že celou akci aktivně podpořilo vedení FN Brno v čele s ředitelem MUDr. Janem Burianem. Jsme rádi, že i v dnešní době se najde dostatek ochotných a obětavých lidí, kteří nemyslí jen na sebe, ale dovedou se s potřebnými podělit o kousek svého zdraví. Naše poděkování patří nejen všem dárcům krve, ale i ČČK, firmě Oriflame a její odborné poradkyni paní Milušce Třeštíkové za to, že dárcům připravili pěkné dárky. Už nyní bychom rádi pozvali všechny aktivní dárce krve i ty, kteří o dárcovství krve zatím pouze uvažují, na jubilejní 30. akci Daruj krev s Českým rozhlasem Brno, která se uskuteční ve středu opět v prostorách TO a KB FN Brno od 6.30 do 14 hodin, v odběrovém středisku v Třebíči od 5.30 do 8 hodin. Pro dárce krve bude připraveno slavnostní slosování o hodnotné ceny jako projev díků a společenského uznání. Mgr. Marie Dudíková, manažer pro dárcovství krve FN Brno K malým chybám se přiznáváme, abychom ostatní přesvědčili, že velké nemáme. (F. Rochefoucauld) 13

12 ZKUŠENOSTI ZE ZAHRANIČÍ DALLAS - SOUTHWESTERN MEDICAL CENTER AT DALLAS, THE UNIVERSITY OF TEXAS, II. ČÁST V minulém čísle Nemocničních listů jsme uveřejnili I. část článku doc. MUDr. Jany Skřičkové, CSc., která v období absolvovala studijní pobyt v Southwestern Medical Center at Dallas, The University of Texas (UTSW). V tomto čísle přinášíme druhou část, ve které Vám přiblížíme rozdíly mezi prací v Parkland Memorial Hospital od práce ve Fakultní nemocnici Brno. Postřehy z Dallasu Je velmi obtížné na pár řádcích vyjádřit, čím se práce v Parkland Memorial Hospital, který je součástí Southwestern Medical Center at Dallas, liší od práce ve Fakultní nemocnici Brno-Bohunice, ale pokusím se o to, protože nemocnice jsou si velikostí a rozsahem poskytované léčebné péče i rozsahem poskytování pregraduálního i postgraduálního vzdělávání velmi podobné. Parkland Memorial Hospital má 970 lůžek standardních, 30 je na emergency a k nemocnici patří 6poscho ový ambulantní komplex.. V této nemocnici probíhá výuka studentů a protože většina odborností nemocnice má akreditaci na poskytování postgraduálního vzdělávání, pracuje zde velký počet rezidentů (lékaři 3 roky po promoci před první specializační zkouškou) a také hodně fellows (lékaři po absolvování rezidentury před specializační zkouškou, která odpovídá naší druhé nebo nadstavbové atestaci). Moje postřehy se týkají pouze interních oborů, i když mě kolegové z Parkland Memerial Hospital ujiš ovali, že organizace chirurgických oborů je velmi podobná. Všude je na první pohled chaos Při vstupu na jakékoliv oddělení i do kterékoliv ambulance jsem měla před očima stejný obraz a v sobě stejný dojem, jaký poskytují americké seriály ze zdravotnického prostředí. Mnoho chaoticky pobíhajících lidí. Po hodině jsem viděla, že při tom pobíhání přesně vědí, co a kde mají po cestě vzít do ruky. Po jednom dni jsme věděla, že oni vědí jeden o druhém a také, že si navzájem nelezou do práce. Po měsíci jsem již velmi dobře vnímala, že se jedná o velmi dobře zorganizovaný způsob práce, na kterém se podílí celá řada zdravotnických profesí se specifickým vzděláním a specifickými úkoly. Práce je týmová Při vstupu do nemocnice jsem na orientační tabuli marně hledala Pulmonary Department (plicní oddělení). Na tabuli ale nebyla ani další oddělení interního typu. Z interních oborů byla samostatná oddělení pouze geriatrie a dialýza. Interní obory měly k dispozici kolem 250 lůžek, včetně lůžek intenzívní medicíny. I tento počet lůžek mohl být měnlivý. Na lůžkách interního typu pak byli hospitalizováni nemocní s nejrůznějšími typy interních diagnóz. Lůžka byla rozdělena na oddělení po Ošetřujícím lékařem určitého nemocného byl lékař týmu, jehož diagnóza byla označena za hlavní. To znamená, že se na jednom oddělení setkávali u nemocných odborníci z plicního týmu (Pulmonary Division), kardiologického, gastroenterologického, onkologického, neurologického, nefrologického, hepatologického a dalších. Na oddělení mohlo být hospitalizováno jeden den 10 nemocných s plicní problematikou, 5 s nefrologickou, 5 s neurologickou a 10 s kardiologickou a druhý den mohly být počty jednotlivých nemocných jiné. Tento systém mi připadal velmi pružný. Funkce emergency Emergency (Pohotovost) měla oficiálně 30 lůžek, ale v době, kdy jsem se v Parkland Memorial Hospital pohybovala, to bylo vždy nejméně 32. Na Emergency byli hospitalizováni nemocní s jasnou diagnózou, kteří vyžadovali péče v hodinách a také nemocní, kteří potřebovali hospitalizaci a nebyla ještě u nich vyjasněna hlavní příčina potíží. Samozřejmě nemocní, jejichž stav vyžadoval akutní chirurgický výkon, nebo okamžitý přesun na lůžko intenzívní péče, Emergency prakticky jen prošli, i když i zde byla možnost invazivní i neinvazivní plicní ventilace. Jakmile měl lékař pracující na Emergency aspoň částečně vyjasněno, co je hlavním zdrojem zdravotních potíží, volal lékaře z příslušného týmu (divize) a ten potom definitivně rozhodl o tom, zda bude nemocný přijat na standardní lůžko nebo lůžko intenzívní medicíny nebo bude po stabilizaci z Emergency propuštěn domů. Dobře fungující Emergency byla určitě jedním z důvodů, proč mohly být pohotovostní služby zajiš ovány ve srovnání s Českou republikou menším počtem lékařů. Centrální intenzívní péče Medical Intensive Care Unit (MICU) měla funkci centrální a univerzální jednotky intenzívní péče. Měla 14 lůžek. Každé lůžko bylo v samostatném pokoji. Každý pokoj mohl být upraven jako izolace pro nemocné s infekčními chorobami nebo nemocné s poruchou imunity, především pro nemocné v neutropenii (nejčastěji po chemoterapii). U každého lůžka byl ventilátor pro invazivní plicní ventilaci. V době, když jsem se na MICU pohybovala, bylo v provozu ventilátorů. MICU byla vybavena i dialyzačními přístroji. Průměrně zde byli hospitalizováni 3 4nemocní, jejichž stav dialýzu vyžadoval. Většina nemocných měla plicní postižení. Asi u poloviny hospitalizovaných na MICU se jednalo o primární plicní onemocnění (rozsáhlé pneumonie, těžké astmatické záchvaty, respirační insuficience při exacerbaci chronické obstrukční plicní nemoci), u druhé poloviny se jednalo o plicní komplikace získané za hospitalizace. Přibližně čtvrtinu nemocných představovali nemocní s plicním postižením kombinované etiologie (převážně Pneumocystis carinii pneumonií) ve stadiu rozvinutého AIDS. V nemocnici byly ještě další jednotky intenzívní péče: kardiologická, chirurgická a pro cévní mozkové příhody. Na těchto jednotkách intenzívní péče byli hospitalizováni nemocní, jejichž stav nevyžadoval invazivní plicní ventilaci. Pokud situace vyžadovala, že na těchto jednotkách bylo nutno hospitalizovat nemocného s nutností invazivní nebo neinvazivní plicní ventilace, několikrát denně tam docházeli lékaři z MICU. Vedoucí lékař MICU byl lékař odbornosti Pulmonary Medicine and Critical Care. Nejedná se o dvě specializace. V USA je Critical 14

13 Care připojena k Pulmonary Medicine. Z mého pohledu bylo jedno, jakou specializaci měl vedoucí lékař. Podstatné mi připadalo to, že se zabýval většinu pracovní doby pouze problematikou ventilovaných nemocných. Při této organizaci je jasné, že se na MICU během dne střídali (i opakovaně) konziliáři mnoha odborností. Pracovníci MICU, standardních oddělení a další důležité profese Vedoucí lékař MICU byl specialista v odbornosti Pulmonary Medicine and Critical Care. Měl hodnost profesora. Jeho hlavním výzkumným zájmem byly nozokomiální pneumonie, včetně ventilátorové. V úvodu provozního řádu MICU byl uveden jeho životopis, ke kterému byla připojena kompletní publikační a přednášková činnost i řešené granty. U grantů, které byly ukončeny, bylo uvedeno, jak dopadlo jejich hodnocení. U ukončených grantů i grantů běžících byla uvedena suma a rámcový rozpočet. Velkou vizitu dělal denně. Na MICU pracoval jeden fellows, který se připravoval ke specializační zkoušce z Pulmonary Medicine and Critical Care. Bronchoskopoval a pak fungoval jako určitá spojka mezi rezidenty a vedoucím lékařem. Rezidenti (lékaři po promoci, kteří se připravovali ke specializační zkoušce z vnitřního lékařství) pracovali na MICU 4. Jejich úkolem bylo sledovat změny ve stavu nemocných, komunikovat s konziliáři, veškeré změny zaznamenávat do lékařské dokumentace, o všem informovat vedoucího lékaře. Velmi užitečná mi připadala funkce Case Managera. Byla to sestra, která od okamžiku přijetí komunikovala s rodinou, sociální službou, domlouvala i překlad na standardní oddělení, dále překlad do jiného zdravotnického zařízení, pokud byl nemocný propuštěn přímo z MICU, komunikovala s praktickým lékařem Velmi užitečnou profesí, která u nás neexistuje, se mi jevila profese Respiratory Therapeutist. V této profesi jsem se setkala pouze s muži. Byli specializováni v obsluze ventilátorů, nebulizátorů, dechové rehabilitaci. Vedli velmi pečlivě ventilační protokoly, měli přesně vymezeny pravomoce, kdy mohou sami měnit parametry ventilátoru i ventilační režimy a kdy mají volat vedoucího lékaře. Pro vedoucího lékaře vypracovávali záznam o průběhu ventilace za 24 hodin. Jejich počet se na MICU pohyboval od jednoho do tří. Dle stavu nemocných. K tomu, aby se lékaři i sestry mohli starat jenom o nemocné, k tomu přispívaly dvě Medical Secretaries ve dne a jedna v noci. Nebyly to sekretářky v našem smyslu slova. Byly to pracovnice, které domlouvaly lékařům schůzky s rodinami i s praktickými lékaři a velkou část záznamů, které byly lékaři i sestrami vypracovány v ruce, zadávaly do počítače. Jednalo se především o změny v medikacích. Na základě jimi zadaných údajů o medikaci byl pak pro každého nemocného zvláš vytisknut rozpis medikace na další den. Dále pomáhaly při veškerých administrativních úkonech. Počet zdravotních sester ve službě se každý den měnil. Měnil se podle skórovacího systému. Unit manager mohl k jednom ventilovanému nemocnému na směnu postavit 0,5 2 sestry. Záleženo na tom, co za další péči kromě invazivní ventilace stav nemocného vyžadoval. Unit Manager počet sester na směnu velmi zvažoval, protože kdyby velkoryse stavěl víc sester na směnu, měl by problém koncem roku s tím, že nemůže postavit tolik sester, kolik by bylo zapotřebí, protože rozpočet na mzdy je vyčerpán. V době, kdy jsem se na MICU pohybovala, se počet sester pohyboval od 8 do 12 na jednu směnu. Znovu uvádím, že MICU měla 14 lůžek a stav nemocných vyžadoval invazivní plicní ventilaci. Byla jsem překvapena poměrně malým počtem pomocných zdravotnických pracovníků. Po celou dobu mého pobytu byly tyto pracovnice na MICU pouze dvě (ale ve dne i v noci). Bylo mi to vysvětleno tím, že tato profese nemůže vykonávat práci více kvalifikovanou (práci sestry), ale kvalifikovaná sestra práci nekvalifikovanou vykonávat může. Na standardním oddělení s 25 obsazenými lůžky pracovaly 3 zdravotní sestry a 2 3 pomocné zdravotnické pracovnice. Pracovníci, kteří velmi pomáhali lékařům i sestrám (a ti si jich také velmi vážili), byli sociální pracovníci. Na 970 lůžek Parkland Memorial Hospital připadalo 33 sociálních pracovníků. Velmi důležitá mi připadala i úloha Infection Cotrol Division. Tento tým se skládá ze 6 zdravotních sester a 6 lékařů-mikrobiologů. Zástupce týmu denně procházel všechna oddělení (MICU dvakrát denně) a určoval, kteří nemocní mají být izolováni a v jakém rozsahu se mají používat ochranné pomůcky u jednotlivých nemocných. Na MICU byl na dveřích každého pokoje ilustrativní leták, na kterém bylo namalováno a popsáno, jaké mají zdravotníci i příbuzní používat ochranné pomůcky. Zástupci týmu také denně studovali výsledky mikrobiologických vyšetření biologických materiálů a okamžitě reagovali na výskyt rezistentních patogenů. Léčí stejně, vyšetřují méně Pokud se týká léčby, tak jsem proti postupům užívaným v České republice nenašla zásadní rozdíly. Jediným rozdílem bylo to, že každou změnu léčby vždy velmi diskutovali a snažili se najít nejlevnější a publikovanými důkazy podpořenou variantu. Rozdíly jsem neviděla ani v léčbě nemocných s bronchogenním karcinomem. Snad jediný rozdíl byl v tom, že u nemocných v těžkém stavu se lékaři řídili podle podrobně vypracovaných doporučení a pak věděli, kdy mají léčbu minimalizovat. Tohoto rozhodnutí se nebáli, věděli, že musí jen velmi dobře zdokumentovat, proč se k minimalizaci léčby rozhodli. Vyšetření indikovali s velkou rozvahou. Především nad indikacemi zobrazovacími metodami jako CT, HRCT, MRI a PET, který měli k dispozici teprve od konce roku 2001, velmi dlouze diskutovali s odborníky na tyto zobrazovací metody. Velmi napomínáni byli lékaři rezidenti i fellows, kteří vyšetření indikovali a nebyli schopni vysvětlit, jak výsledek vyšetření ovlivní nejen léčbu, ale další průběh onemocnění. Co je určeno na jedno použití, se opravdu používá jen jednou S velmi racionálním přístupem k léčbě a vyšetřením kontrastoval přístup k pomůckám na jedno použití. Co bylo určeno k jednomu použití, to bylo opravdu použito jenom jednou. Takže po provedení jedné bronchoskopie se vyhazovaly použité kleštičky, kartáčky, jehly. Na MICU i standardním oddělením byly pomůcky na jedno použití (jehly, stříkačky, katétry ) na každém pokoji. Lékaři pracují samostatně, sestry pracují samostatně Lékaři mají vlastní náplň práce, vlastní kompetence a vlastní dokumentaci a sestry mají vlastní náplň práce, vlastní kompetence a také vlastní dokumentaci. Samozřejmě lékaři mají přístup do dokumentace sesterské a naopak. Velmi zjednodušeně lze říct, že ten, kdo o nemocném ví nejvíce, je jeho sestra. Protože právě ona komunikuje s lékaři konziliáři. Lékařská i sesterská dokumentace je jednotná a velmi podrobná Lékařská i sesterská dokumentace je na všech odděleních shodná. Je to obrovská výhoda, protože to umožňuje lékařům velmi rychlou orientaci v problematice každého nemocného. Shodně vedená je na všech odděleních nemocnice i dokumentace sesterská. Dokumentace je velmi podrobná. Lékaři i sestry zaznamenávají opravdu každý postřeh. Všechno (tedy i podání léku) je podepsáno. Lékařské pohotovostní služby zajiš ují fyzicky především mladí lékaři Pohotovostní službu pro přibližně 250 interních lůžek (včetně lůžek intenzívní medicíny) fyzicky zajiš ují lékaři rezidenti. Starší lékaři (fellows) i další lékaři se specializací jsou na telefonu. V praxi to vypadá tak, že fyzicky zůstává v nemocnici 6 rezidentů. Na telefonu jsou z každé odbornosti 2 fellows a jeden zkušený specialista. Ptala jsem se, jak často je zapotřebí, aby do nemocnice dojel ten, kdo je na telefonu. Pro odbornost Pulmonary Medicine and Critical Care to bylo: fellows 2krát týdně na 1 2 hodiny a odborník 1krát týdně na 15

14 1 2 hodiny. Během rezidentury mají lékaři 6 7 služeb měsíčně. Po službě zůstávají v práci. Samozřejmě bez velké a dobře fungující Emergency by tento systém nebyl možný. Sestry pracují samostatně Sestry v USA vykonávají řadu činností, které v naší republice vykonávají lékaři. Není to tím, že by byly chytřejší, ale právě tím, že od počátku mají poměrně velké kompetence a to je tlačí k dalšímu studiu, aby mohly být samostatné, a tím rostou. Pokud získají odbornost, musí ji každé dva roky obhajovat zkouškou. Na každém pracovním pultu či stolku je vidět velmi kvalitní soukromá odborná literatura, ze které sestry průběžně při práci získávají informace. K tomu jsou všude k dispozici velmi podrobné a literaturou podložené pracovní postupy. Kdykoliv jsem zašla do knihovny, potkala jsem se tam s některou ze sester, které jsem znala z MICU, z ambulance nebo standardního oddělení. Na MICU je třetina sester tvořena muži. Na standardních odděleních asi jedna desetina. Unit Manager MICU (funkce podobná funkci vrchní sestry u nás) byl muž. Na všechno existují vypracované postupy Jak pro lékaře, tak pro sestry existují na každém oddělení doporučené postupy. Jsou vypracovány velmi podrobně a podloženy literaturou. Inovovány jsou přibližně jedenkrát ročně. Může to budit dojem, že lékaři vezmou do rukou doporučený postup a nemusejí přemýšlet. Není to pravda. Díky tomu, že na řadu činností a diagnóz právě tyto postupy existují, mají potom čas na přemýšlení o hraničních případech a na získávání informací pro inovování postupů existujících. Každý rok sestavují rozpočet Každý rok sestavují rozpočet. Rozpočty mají ale dva. Jeden na mzdy a jeden na léky, krevní deriváty zdravotnický materiál, přístroje. Po půl roce se stávající rozpočet reviduje a pokud to vyžaduje situace, která je daná něčím mimořádným (například zavřením sousední nemocnice), rozpočet je upraven. O rozpočet se stará především Unit Manager. Unit Manager z MICU mi řekl, že když vyhrál konkurz, poslalo ho vedení nemocnice na 3 roky studia managementu a ekonomiky. Studoval při zaměstnání a studium platila nemocnice. Měla jsem možnost pozorovat diskuse Unit Managera s oběma vedoucími lékaři (vedoucím lékařem Pulmonary Division i vedoucím lékařem MICU). Hlavní slovo a definitivní rozhodnutí dělal právě on, protože se mnohem víc vyznal v ekonomice. Oba vedoucí lékaři (profesoři) si to ale pochvalovali, protože se mohli věnovat více pacientům, výchově mediků a lékařů a vědecké práci. Dodržení stanoveného procenta obložnosti je důležité Byla jsem velmi překvapena tím, jak se hledělo na obložnost. Z odpovědí vedoucích lékařů, Unita Manager a pracovníka Oddělení pro styk s pojiš ovnami jsem pochopila, že to je dáno právě způsobem platby, který se podobal platbě za diagnózu. Z tohoto systému vyplývalo, že čím více pacientů, tím více léčených diagnóz. Čím více prázdných lůžek, tím méně placených diagnóz. Údaje pro zdravotní pojiš ovny se zpracovávají centrálně Každý den ráno se v pracovně lékařů objevil nenápadný mladík, který sáhl do velké krabice a odnesl složku s ukončenou dokumentací. Po týdnu jsem se osmělila k otázce, jakou má funkci. Byl to sběrač dat pro zdravotní pojiš ovny. Vysvětlil mi, že vzhledem k tomu, že dokumentace je všude jednotná a financování od pojiš oven je ve velkém rozsahu dáno platbou za diagnózu, lze údaje pro zdravotní pojiš ovny zpracovávat centrálně. Nemocnice je velká a pohled na ni není pěkný Parkland Memorial Hospital je velká nemocnice, která se skládá z několika 9 12poscho ových budov. Při pohledu na tento slepenec staveb mě často napadalo, co by na to říkali ti, kterým lůžkový trakt v Bohunicích připadá nevzhledný. Ve srovnání s touto nemocnicí je nemocnice v Bohunicích architektonický skvost. Postgraduální vzdělávání lékařů je velmi podobné Rezidentura trvá 3 roky, fellowship další 3 roky. Za ideálních podmínek. Tři roky trvá doba ke zkoušce v ideálním případě, že se lékař dostane na pracoviště, na kterém může naplnit celý log book. Viděla jsem log book pro vnitřní lékařství a log book pro Pulmonary Medicine a Crirical Care mám okopírovaný. Náplň rezidentury k dosažení specializace z vnitřního lékařství je velmi podobná složením oborů. Liší se organizací a délkou pobytu na jednotlivých oborech. Chybí povinnost pracovat na chirurgii. Je to prý proto, že mají povinný pobyt na Emergency, kde se seznámí s diferenciální diagnostikou náhlých příhod břišních a řešením drobných úrazů. Rezidenti se střídají u jednotlivých týmů (divizí) interních oborů po 6 týdnech. V celkovém součtu musí strávit 6 měsíců s plicními lékaři, 6 měsíců na MICU, 6 měsíců na Emergency a zbývajících 18 měsíců s kardiology, nefrology, hepatology, neurology a dalšími. Přesné časové zastoupení práce s těmito týmy neznám. Obsah log book pro fellowship z Pulmonary Medicine and Critical Care je rozdílný především v délce praxe na jednotce intenzívní medicíny s invazivní plicní ventilací. Je požadována délka 12 měsíců. Ostatní výkony i ambulantní praxe jsou shodné, jen počty některých výkonů rozdílné. Semináře, přednášky, demonstrace Každý den s výjimkou neděle jsem měla já i další lékaři Pulmonary Division možnost účastnit se jedné nebo i více vzdělávacích akcí. Jednalo se o semináře oborové, mezioborové, celonemocniční, dále o přednášky, které byly často určeny lékařům i studentům. Velmi zajímavé byly i demonstrace zajímavých případů, které byly většinou pojaty také mezioborově. Všechny výše uvedené vzdělávací akce probíhaly interaktivně. To znamená, že posluchači vstupovali do výkladu otázkami nebo připomínkami. Pouze když probíhal přednáškový den, na kterém si lékaři trénovali sdělení, která budou přednášet na kongresu American Thoracic Society, nebyli přednášející přerušováni. Nebyli přerušováni proto, že přítomní velmi bedlivě sledovali dodržení času vymezeného organizátory kongresu. Všechny semináře, přednášky a demonstrace, kterých jsem se zúčastnila, měly vysokou úroveň. Pro každého účastníka vzdělávací akce byl vždy připraven text přednášky. Lékaři mají tvrdý život Když jsem ráno přicházela na oddělení, bylo něco po Tak brzy jsem jezdila proto, že pokud bych si dopředu neprostudovala dokumentaci nemocných z předchozí noci, velmi obtížně bych sledovala průběh velké vizity, která začínala v V dobu, kdy jsem přicházela, byli již na MICU všichni lékaři a pilně pracovali. MICU jsem opouštěla kolem a všichni rezidenti a fellows byli ještě v práci. Když jsem dorazila do knihovny, našla jsem tam po vždy někoho z kmenových odborníků plicní divize. Získat po promoci rezidenturu není vždy snadné. Je prý obvyklé, že lékař třeba pracuje rok v laboratoři a pak se teprve dostane k práci lékařské. Totéž platí i o možnosti absolvovat fellowship. Téměř všichni fellows, se kterými jsem se setkala, měli mezi ukončením rezidentury a nástupem na fellowship přetržku. Po absolvování felllowshipu si může lékař otevřít privátní praxi nebo zůstat v nemocnici. Získat privátní praxi není snadné, protože počet ambulantních specialistů je dán. Pokud má privátní praxi, nedovolí si více než týden, maximálně 2 týdny dovolené vcelku. Přišel by o klienty. Pokud zůstane lékař pracovat v univerzitní nemocnici, je jeho další setrvání podmíněno počtem vychovaných lékařů (rezidentů, fellows), počtem publikací, počtem grantů. To znamená, že je po celý pracovní život pod tlakem. 16

15 V USA mají lékaři možnost provozovat vedle práce v nemocnici i privátní praxi. O této problematice jsem mluvila jen se dvěma univerzitními profesory. Oba se přiznali, že se o to pokoušeli, ale pak to nezvládali časově, takže nyní pracují pouze v nemocnici a snaží se o granty a studie. Ani lékaři pracující v nemocnici si neberou delší dovolenou než 2 týdny. Mají po celý pracovní život obavy o svoji pozici. Vedoucí pracovníci, se kterými jsem mluvila, to řešili většinou tak, že si připojili nějaké dny k evropskému kongresu a pak si vybírali jeden týden v zimě. Obecně je to v USA s dovolenou tak, že je 2 4 týdny. Rozhodující je délka praxe na pracovišti. Když se změní pracoviště, začíná se opět od 2 týdnů. Teprve tady jsem pochopila, proč je Evropa plná amerických důchodců. Organizace klinických studií Na všech odděleních, ve všech ambulancích a ve všech pracovnách lékařů visí informace o studiích, které právě v nemocnici probíhají, i když se nejedná o studie dané odbornosti. Vždy je uvedeno jméno lékaře, který má studii na starosti, a jméno výzkumné sestry. Opakovaně jsem viděla, jak lékaři informovali lékaře nebo výzkumnou sestru jiné odbornosti, že mají nemocného vhodného právě pro jejich studii. Nediskutují o nařízeních, diskutují o medicíně S lékaři (především těmi mladšími) jsem trávila dvě třetiny pracovního dne. Zajímavé mi připadalo, jak přijímají různá nařízení a příkazy. Velmi dobře na nich bylo vidět, že třeba nesouhlasí, ale nediskutovali o tom. Ani před vedoucím lékařem, ani když se za ním zavřeli dveře. Pokrčili rameny, řekli jen: Anyway. Pak udělali, co se po nich chtělo. Když jsem se o tomto fenoménu bavila s jedním z fellows, vysvětlil mi to tak, že by to byla ztráta času. Na rozdíl od toho trávili opravdu velmi mnoho času i bez přítomnosti vedoucího pracovníka diskusemi o pacientech, článcích, proběhlých seminářích. Neustále se ptají Neustále kladou otázky. V průběhu vizit, seminářů, konzilií. Ptají se všichni. Studenti, lékaři rezidenti, lékaři fellows, lékaři vedoucí pracovníci i sestry. Nikdo není dotčen, že je otázkami přerušován. Jako vysokoškolská učitelka jsem chodila i na přednášky určené studentům. Bylo naprosto běžné, že přednášející byl přerušován dotazy. A velmi trpělivě odpovídal. Bylo mi to vysvětleno tak, že kdyby se otázky nechaly na závěr, studenti by zapomněli, na co se chtějí zeptat. Nemocnice je propojena s fakultou Podzemní chodbou jsem se dostala během dvou minut do kampusu lékařské fakulty. Byl krásný. Snad nejvíce mi učarovala tříposcho ová knihovna s několika kopírkami a desítkami počítačů, které byly připojeny na internet. Knihovna byla pro studenty, lékaře i sestry. Využívaly ji všechny 3 skupiny. Dále bylo v kampusu umístěno mnoho poslucháren nejrůznější velikosti, obchůdků a byla tam nádherná zákoutí k posezení. Ta zákoutí byla se zelení a často i se sochami. Jsou přesní (velmi si váží času druhých) Velmi důsledně byl v Dallasu dodržován čas. Když měl seminář začít ve 12.00, tak začal. Když měl skončit ve 13.00, tak skončil. Totéž platilo i o pracovních schůzkách. Přijít pozdě, nedodržet termín, to bylo považováno za znak nespolehlivosti a bezohlednosti. Jednou jsem se zdržela s jedním z profesorů na konziliu. Pak jsme spěchali na seminář, který začínal ve Nejely výtahy. Když bylo jasné, že tam nebudeme přesně ve 12.00, tak to pan profesor otočil zpět. Když jsme dorazili na MICU, nejprve sedl k počítači a psal omluvný přednášejícímu. Přednášející byl z jiné divize (jiné odbornosti) a byl to fellows. Problémoví nemocní jsou všude Parkland Memorial Hospital je velká státní nemocnice, která má povinnost poskytnout odpovídající zdravotní péči tomu, jehož stav to vyžaduje. Tohoto si byli velmi dobře vědomi přistěhovalci a návštěvníci z Mexika, bezdomovci, nezaměstnaní a další. Těhotenství není nemoc Po mnoha letech jsem potkávala budoucí maminky v práci. A bylo jedno, zda se jednalo o lékařky, sestry, pomocné síly nebo uklízečky. Těhotná byla i Case Manager z MICU. Čekala druhé dítě. Pracovat plánovala až do porodu. Vysvětlovala mi to tím, že by se ráda vrátila po mateřské dovolené do Parkland Memorial Hospital a také tím, že být v pracovní neschopnosti znamená mít podstatně méně peněz. Pacient je na prvním místě, o všechno se prosí Všechno pro pacienta a jeho rodinu. Tak by se dal nazvat přístup zdravotníků. Byla jsem svědkem toho, že při velké vizitě zazvonil nemocné telefon. Nemocná hovořila a profesor, který vizitu vedl, lékaři z týmu i sestra této pacientky, ti všichni čekali, až dohovoří. Ve vizitě se pokračovalo, jakmile nemocná dotelefonovala. Všechny pokyny pro lékaře, pro sestry, pro pacienty, pro příbuzné začínaly slůvkem prosím. Jsou vlídní V Dallasu se k sobě navzájem, k pacientům, ke mně, prostě ke všem chovali velmi vlídně. Je docela možné, že to nebylo úplně od srdce, ale výsledný efekt byl ten, že nebylo vidět naštvané obličeje. A to bylo to nejpodstatnější. V Brně jsou také vlídní Krátce po návratu z Dallasu jsem nastoupila v pátek odpoledne do výtahu v lůžkovém traktu. V kabině výtahu stála zdravotní sestřička. Pozdravila jsem a nic. V duchu jsem si říkala, kdybych byla v Dallasu, pozdraví mě a dá se do řeči. Sestřička najednou zvedla hlavu, mile se usmála a řekla: Dobré odpoledne. Končíte týden nebo máte o víkendu službu? Co napsat na závěr? Určitě jsem nepostihla a nevystihla všechno, co na mne zapůsobilo. Chtěla bych zdůraznit, že absolvování takové stáže by bylo přínosné především pro mladé lékaře. Nejlépe ihned po druhé nebo nadstavbové atestaci. Byla bych velmi nerada, kdyby si čtenáři mysleli, že to, co jsem napsala, má vyjádřit, že u nás není nic dobrého. Naopak. Když se mě po příletu z USA někdo zeptal, oč léčíme a vyšetřujeme hůře než v Dallasu, vždy jsem se snažila zdůraznit to, že používáme stejné léčebné postupy a stejné vyšetřovací postupy. Také jsem se snažila zdůraznit, že naši lékaři a sestry mají stejné znalosti a hlavně stejné informační zdroje. Jen sestry jsou u nás méně samostatné, ale osobně se domnívám, že se na tom často podílejí i lékaři. To, v čem se lišíme, to je především organizace práce a přístup k práci. Organizaci práce jsem hodnotila jako lepší, ale domnívám se, že se jedná o výsledek mnohaletého vývoje. Pracovní nasazení v Dallasu bylo větší. Podle zkušeností, které mám, si myslím, že se jedná obecně o větší nasazení Američanů proti Evropanům. Úplně na závěr bych velmi ráda ještě jednou poděkovala všem, co mi tento pobyt umožnili, protože velmi obohatil můj rozhled (a to nejen medicínský). Doc. MUDr. Jana Skřičková, CSc. 17

16 ZELEŇ V AREÁLECH FN BRNO Uvědomil jsem si tu skrytou sílu přírodní nádhery v našich parcích v okamžiku, když jsem dlouho přemlouval svého vzdáleného příbuzného, aby absolvoval v naší nemocnici nezbytné ošetření. Příbuzný pocházel z malé vesničky obklopené lesy a měl přímo panickou hrůzu z toho typu nemocnice, kde převládá uniforma bezbarvých prostor, velkokapacitních lůžkových pokojů, klasické špitálové desinfekce a za okny neustále řinčí protivný městský ruch. Jeho zdravotní stav si však vyžádal neodkladnou hospitalizaci na jedné z našich klinik ve staré zástavbě. S obavami jsem jej šel navštívit poté, co to jeho zdravotní stav umožňoval. Nevěřil jsem však svým očím, jaká proměna u něj nastala. Stál totiž u otevřeného okna a přímo dychtivě nasával čerstvý vzduch z parku před pavilonem, kde na ještě orosené trávě vesele pobíhali kosi a mezi stromy se míhalo tělíčko panáčkující veverky. Nebýt lékařů a sester, ke kterým při své úspěšné léčbě přilnul za jejich odbornost, laskavost a ochotu, připadal si u nás stejně tak, jako ve svém venkovském domečku. Je to vlastně naše povinnost a poslání, vytvořit pacientům nemocnice takové podmínky, které jim dají zapomenout na problémy a bolesti, kvůli kterým museli na čas opustit dosud důvěrně jim známé prostředí domova a přemístit se do neznámého světa nemocnice. Nedílnou součástí těchto podmínek je i ozdravná funkce naší zeleně. V bohunické nemocnici byly základy dnešních nádherných parků dány při otevření a provozování původního chudobince města Brna, protože již tehdejší architekti prozřetelně věděli, že vytvořením zelených plící mezi pavilony pro sociálně slabší vrstvy pacientů a později pro pacienty s plicním a tuberkulózním onemocněním dotvoří stavební skvost ze třicátých let minulého století. Dodnes jsme na vzrostlé stromy a keře ve staré zástavbě náležitě pyšní a snažíme se je udržovat v odpovídajícím stavu. Za jejich existenci jsme již také několikrát svedli vítězný boj. Jen několik málo pamětníků si vzpomene, že výstavbě Krajského protetického oddělení (dnes budova Ekonomického odboru) musely ustoupit starší ovocné stromy, které tvořily přirozený filtr kolem původní čističky odpadních vod a navazovaly bezprostředně na ořechovou alej u ředitelské vily. Když ale investor a projektant přišli s tím, že kvůli jeřábové dráze a vjezdu na staveniště musí vykácet vzrostlé jehličnany u ulice Jihlavské, postavilo se tehdejší vedení nemocnice proti samému ředitelství KÚNZ Brno. Svoji při jsme vyhráli, projektanti upravili projekt přípravy území i vlastní projekt objektu protetiky a zachráněné borovice dodnes tvoří přirozenou clonu od dopravní tepny Jihlavské. Není tomu tak dávno, co jsme při havárii kanalizace u Psychiatrické kliniky nechtěli porazit statnou vrbu a raději jsme volili řešení položením nové kanalizační trasy, i když jsme věděli, že právě kořeny vrby měly značný podíl na problémech s odpady v budově. Pokud se z důvodu nemoci nebo stáří musíme již s některým stromem rozloučit, přizveme si soudního znalce z oboru, vyřídíme nezbytné administrativní formality a pozveme odbornou firmu na pokácení tak, jak tomu bylo u srostlých topolů u hospodářské vrátnice, které vyvrátila větrná smrš. Parkové úpravy byly i součástí jednotlivých etap nové výstavby, aby tak logicky navazovaly na již zmiňovanou vzrostlou zeleň staré zástavby. Během uplynulých dvaceti let tak před hospodářskou budovou vyrostly kouzelné ostrůvky jehličnanů, pod kterými si mohou zaměstnanci nasbírat i jedlé houby. Občas se tu zatoulá i rodinka koroptví nebo i bažant a své čestné kolo oběhne zajíc, kterého bereme jako jistý nemocniční inventář. Nové parky se připravují v klidové zóně mezi objekty stravovacího provozu a náhradním zdrojem pod svahem ulice Jihlavské. Také nové parkoviště u Netroufalek musí mít předepsané sadové úpravy stejně jako terén naproti Transfuznímu oddělení, který čeká ještě na jarní úpravu od dodavatele stavby. K dotvoření celkového popisu parkových úprav nutno ještě zahrnout dva bazény, několik uměleckých děl, dětské hřiště pro malé pacienty Psychiatrické kliniky a také, bohužel, trosky různých typů parkových laviček. Právě v současné době se snažíme najít optimální skladbu a tvar laviček do našich pěších zón a zákoutí pro odpočinek. Snad se podaří cestou sponzorů zajistit jejich výrobu a osazení do terénu. O všechno se však musí neustále starat lidé, kteří udržují stav zeleně v areálech nemocnice na požadované úrovni. Jsou to zaměstnanci naší zahrady, kteří vytvořili od počátku tohoto roku nové centralizované pracoviště jednak pro bohunický areál, ale i pro areál Dětské nemocnice. Pomyslné žezlo vedení od dlouholetého vedoucího Jaroslava Dostalíka převzala tak paní Lenka Broncová. Ale není to jenom zmiňovaná zeleň v areálech, o kterou se zahradníci musejí starat. Jsou to také skleníky, ve kterých se pěstují hrnkové květiny a květiny do kytic. Dále je to péče o veškerou květinovou výzdobu ve společných prostorách nemocnice a obměna květin podle požadavků jednotlivých pracoviš. Kromě menšího množství sazenic a zeleniny pro odprodej zaměstnancům pěstují zahradníci na přilehlém políčku u skleníků také zeleninu pro stravovací provoz. Snad největší objem práce je vždy spojen se sečením trávy a úklidem trávníků. Vždy jenom v bohunickém areálu činí ošetřovaná plocha 13 hektarů. Odměnou pro ně jsou potom rozkvetlé záhony růží, kvetoucí magnólie či sakury, liliovník nebo opojně vonící česká oliva. Tato místa se stávají oblíbenou procházkou pro pacienty i návštěvníky, zaměstnanci to vše vnímají při cestách pěšími zónami. Pohled na tuto krásu by byl ještě radostnější nebýt několika vandalů a lajdáků, kteří bu úmyslně nebo z hlouposti kazí potěšení druhým. Není to jen záměrná likvidace zeleně, ale i běžná nekázeň s udržováním pořádku v areálech nemocnice. Čas, který zahradníci stráví uvedením zeleně do pořádku, by mohli lépe využít pro další vylepšování parků. Čtenáři prominou, že větší část popisu je věnována bohunickému areálu, ale svoji nezastupitelnou úlohu hraje zeleň i v areálech Dětské nemocnice a Porodnice. Naše LDN Bílovice je samostatnou kapitolou v tomto scénáři, nebo její budova je přímo začleněna do nádherného prostředí bílovických lesů. O tom, že i stromy mají pamě, nás přesvědčuje herec pan Munzar v právě uváděném televizním seriálu. Zkuste proto i vy na chvilku v tom dennodenním spěchu zvolnit krok a zamyslet se nad tím, jak vlastně je prosté a přitom nádherné vychutnávat nabízený kontakt s naší nemocniční přírodou. Ing. Petr Woletz 18

17 REHABILITACE NEMOCNÝCH PO INFARKTU MYOKARDU A REVASKULARIZACI - 10 LET OD ZAHÁJENÍ AMBULANTNÍHO PROGRAMU NA ODDĚLENÍ FUNKČNÍHO VYŠETŘOVÁNÍ Jedním z hlavních cílů rehabilitace je umožnit nemocným návrat k pracovním a rekreačním aktivitám v maximálním rozsahu, jak jen je to možné. Základem pohybové aktivity je aerobní trénink, což je pravidelné rytmické cvičení zahrnující větší svalové skupiny. Nejčastějšími formami jsou chůze, běh, jízda na rotopedu nebo na kole. Aerobní trénink zlepšuje funkci kardiovaskulárního systému. Ukázalo se, že inaktivita nemocných vede k dekondici a k atrofii kosterních svalů. Tyto změny dále zhoršují toleranci zátěže omezenou dušností a únavou. Fyzické zatěžování jako součást komplexní rehabilitace zlepšuje toleranci zátěže a je spojeno se zlepšením oxidativní kapacity cvičících svalů a ve svém důsledku s menší zátěží pro srdce při fyzické činnosti. Zlepšení funkce kardiovaskulárního systému představuje životně důležitý krok k plnohodnotnému životu a rehabilitace dnes představuje neoddělitelnou součást komplexní léčby nemocných po infarktu myokardu. Nebylo tomu tak vždy. Starší z nás pamatují, že ještě zhruba před 30 roky se návrat do zaměstnání po infarktu pokládal za nerozumný a téměř nemožný a jakýkoliv náznak v tomto směru vyvolával zděšení nejen nemocného, ale i jeho rodiny a zaměstnavatele. Lékaři měli velmi málo informací, aby si mohli vytvořit rozumný názor a současně existovala řada sociálních překážek pro pokračování aktivního života. Tato stanoviska se samozřejmě odrážela v léčbě akutní fáze infarktu. Dlouhodobý klid na lůžku byl striktním pravidlem založeném převážně na patologicko-anatomických podkladech. Toto období klidu se pokládalo za nezbytné pro zhojení poškozeného myokardu jizvou. Řada lékařů měla pochybnosti o prospěšnosti dlouhodobého klidového režimu, ale bourat letité mýty nebylo snadné. Moderní koncepci rehabilitace vytyčili Hellerstein a Ford, kteří definovali základní fáze rehabilitace - hospitalizační, časnou posthospitalizační, zotavení a návratu do práce. Současně poukázali na nutnost komplexního přístupu k nemocnému. Postupně přibývalo důkazů o prospěšnosti a bezpečnosti časné mobilizace. I když s obtížemi, moderní názory se prosazovaly. Definice kardiovaskulární rehabilitace se od té doby podstatně nezměnila. I v současnosti pokládáme kardiovaskulární rehabilitaci za proces, pomocí kterého se u nemocných se srdečními chorobami snažíme navrátit a udržovat jejich optimální fyziologický, psychologický, sociální, pracovní a emoční stav. Jedná se tedy o komplexní přístup k nemocnému, který nezahrnuje pouze fyzickou aktivitu, ale jeho součástí je i prosazování zásad sekundární prevence a ostatních složek změny životního stylu. Stále větší důraz se klade na individuální přístup s přihlédnutím k pacientovým potřebám a jeho rodinnému zázemí. Časná mobilizace nemocných s infarktem představuje samozřejmě základní, ale pouze první část složitého procesu rehabilitace. Po ukončení hospitalizace je optimální pokračovat s rehabilitací v posthospitalizační fázi, která by měla začít co nejdříve po ukončení hospitalizace. Pokládá se za rozhodující pro navození potřebných změn životního stylu a dodržování zásad sekundární prevence. Představuje sice nejdůležitější část rehabilitačního procesu, ale bohužel často zanedbávanou, a to nejen u nás, ale i v řadě jiných zemí Evropy. Pracovní skupina rehabilitace Evropské kardiologické společnosti vyvíjí v poslední době řadu aktivit k nápravě této skutečnosti. Je potěšující, že Česká republika nezůstává pozadu a problematice rehabilitace nemocných se srdečními chorobami se věnuje stále větší pozornost. V roce 1997 vznikla pracovní skupina Kardiovaskulární rehabilitace, která se od té doby pravidelně prezentuje na Výročních sjezdech České kardiologické společnosti (ČKS) a každoročně organizuje sjezdy věnované této problematice. V roce 1998 byla publikována doporučení ČKS Nemocniční, posthospitalizační a lázeňská rehabilitace u nemocných s ICHS (1). Je jistě potěšující, že lékaři OFV se na těchto aktivitách podílejí významným způsobem. Na našem pracovišti se rehabilitací nemocných po infarktu myokardu a revaskularizačních zákrocích zabýváme od roku 1993 (2). Od té doby prošlo dvouměsíčním programem více než 600 nemocných. Základem programu je aerobní cvičení na rotopedech a veslech. Poslední 4 roky zařazujeme i cvičení se silovými prvky na posilovacím trenažéru. Samozřejmě nezbytnou součástí je zahřívací fáze (warm up) na začátku a oddechová fáze (cool down) na konci cvičební jednotky. Brání muskuloskeletárnímu poškození a vzniku arytmií. Nemocní rehabilitují 3x týdně ve skupinách po 4 6 osobách. I když jsme měli z počátku určité obavy, velmi záhy jsme zjistili, že nemocní zátěž velmi dobře tolerují a na cvičení se těší. Důkazem je i skutečnost, že řada nemocných chtěla po skončení dvouměsíčního programu pokračovat, a proto jsme zřídili odpolední a večerní skupiny. Potěšující je i to, že za 10 let existence tohoto programu se u nás školila řada lékařů a fyzioterapeutů a naše postupy se staly jakýmsi rehabilitačním standardem a vzorem pro jiná pracoviště. Dosud jsme se zaměřovali především na nemocné vyřešené, tedy nemocné, u kterých jsme neprokázali před zařazením známky ischemie při zátěžové echokardiografii. Revaskularizační léčba často odstraní klinickou symptomatologii, v případě přítomnosti viabilního myokardu může zlepšit funkci levé komory srdeční a odstranit známky srdečního selhávání. Revaskularizační léčba často odstraní i arytmogenní substrát s následným ústupem závažných arytmií. Existuje však nezanedbatelné procento nemocných s významným postižením koronárních tepen, u kterých nelze revaskularizační zákrok provést. Tito nemocní jsou odkázáni na konzervativní léčbu a specializovaná kardiologická pracoviště se s nimi často setkávají, až když mají známky pokročilého srdečního selhání. Za podpory Výzkumného záměru MZ ČR se na tuto skupinu nemocných ve spolupráci s Interní kardiologickou klinikou v současnosti zaměřujeme. Naše zkušenosti s individuálními nemocnými a předběžné výsledky nás opravňují k optimistickému předpokladu, že intenzivní rehabilitace se zlepšením zátěžové tolerance může zmírnit nebo odstranit symptomatologii a zlepšit prognózu těchto nemocných. Z literatury je dostatečně známo, že zátěžová tolerance je jedním z hlavních prognostických ukazatelů u nemocných po infarktu myokardu. Rád bych poděkoval všem lékařům, sestrám a především rehabilitačním pracovnicím, bez jejichž nasazení by realizace ambulantního programu pro naše nemocné nebyla možná. Doc. MUDr. Václav Chaloupka, CSc. Literatura: 1. Chaloupka V, Vaněk P, Juráň F, Leiser J. Nemocniční, posthospitalizační a lázeňská rehabilitace u nemocných s ICHS. Cor Vasa 1998, 40, K K Nehyba S, Chaloupka V, Elbl L. Rehabilitační péče o nemocné po prodělaném srdečním infarktu. Prakt Lék 1995, 75: Chaloupka V, Elbl L, Nehyba S. Silový trénink u nemocných po infarktu myokardu. Vnitř Lék 2000; 46:

18 AKTUALITY Z NEMOCNICE První dítě Jihomoravského kraje se v letošním roce narodilo na Gynekologicko-porodnické klinice FN Brno 1. ledna ve 2 hod. 10 min. Mamince Janě Ecklové se narodil zdravý chlapec jménem Vilém (3400g/48 cm). První brněnské dítě letošního roku se narodilo rovněž na Gynekologickoporodnické klinice naší nemocnice ing. Evě Kratochvílové. Malou Denisu, která se narodila 1. ledna v 7 hod. 55 min. (3 500g/53 cm) mezi brněnské občany přivítal primátor města Brna RNDr. Petr Duchoň a ředitel FN Brno MUDr. Jan Burian. Dne proběhlo v knihovně Gynekologicko-porodnické kliniky na Obilním trhu slavnostní předání certifikátů ISO 9001 zástupcům Centra asistované reprodukce GPK a OKBH FN Brno. Certifikáty jakosti předal přednostovi GPK prof. MUDr. Ventrubovi, DrSc. a primáři OKBH panu doc. MUDr. Dastychovi, CSc. ředitel ing. Martin Ruščák z Det Norske Veritas. Součástí akce byla tisková konference. Dne byl na ONM FN Brno oficiálně zahájen provoz gamakamery SPECT v ceně více než 15 mil. Kč. Jde o realizovanou strategickou operaci oborové skupiny zobrazovacích metod FN Brno. V rámci oficiálního zahájení provozu seznámil pan doc. MUDr. Jiří Prášek, CSc. přítomné s přínosem této technologie při zpřesnění a zrychlení diagnostického procesu. Součástí akce byla tisková konference. Dne proběhla ve FN Brno návštěva ministryně zdravotnictví paní MUDr. Marie Součkové a ředitele odboru rozvoje zdravotního pojištění MZ ČR, pana ing. Petra Slámy. Paní ministryně v rámci návštěvy FN Brno otevřela nové pracoviště intervenční kardiologie, prohlédla si Patologicko-anatomickým ústav a stavbu Diagnosticko-terapeutického centra. Osobně se informovala o problému s odstraněním stavebních objektů na plochách, určených pro výstavbu Univer-zitního kampusu. Seznámila se s požadavkem MU na přeložení heliportu v Bohunicích a s dopady případného propojení II. a III. NP lůžkového traktu s novými objekty univerzity. Následně navštívila Dětskou nemocnici, kde se seznámila s proběhlou rekonstrukcí a modernizací nemocnice. Na závěr své návštěvy uspořádala veřejně přístupnou tiskovou konferenci. Dne v době od hodin proběhl pod záštitou ředitele FN Brno MUDr. Jana Buriana, děkana lékařské fakulty Masarykovy univerzity Brno prof. MUDr. Jana Žaloudíka, CSc. a ředitelky IDV PZ p. Karly Pochylé v kinosále FN Brno V. Brněnský geriatrický den, pořádaný Klinikou geriatrie, ošetřovatelství a praktického lékařství. Akce se setkala se značným zájmem odborné veřejnosti, což dokumentuje mimo jiné účast předsedy odborné společnosti MUDr. Jaroslava Přehnala, CSc., významných osobností FN Brno, mimo jiné prof. Kadaňky, prof. Smrčky, doc. Webera a dalších geriatrů, internistů i praktických lékařů (fotky) V prostorách neonatologické ambulance v Porodnici byla provedena na základě iniciativy MUDr. Dany Matuškové barevná výzdoba. V první etapě výzdoby, která proběhla na přelomu listopadu a prosince 2002, byly různobarevně vymalovány stěny. Druhá etapa proběhla o víkendu , kdy byly na barevné zdi domalovány obrázky s dětskými motivy. Výtvarné pojetí výzdoby vzniklo podle návrhu paní Hany Bártové, která společně se svými kolegy z výtvarného oboru Univerzity Hradec Králové celý projekt realizovala. Humor je boj s lidskou blbostí. V tomto boji nemůžeme nikdy vyhrát. ale nikdy v něm nesmíme ustat. (J. Werich) 20

19 Česká pediatrická společnost, I. dětská interní klinika FN Brno a II. dětská interní klinika FN Brno uspořádala u příležitosti 80. výročí založení I. dětské kliniky v Brně IV. Teyschlův pediatrický den na téma Bolest u dětí. Slavnostní konference se uskutečnila v sobotu 22. března 2003 od 9.00 hod. v kinosále FN Brno. NOVÉ ZAHRANIČNÍ KNIHY V LÉKAŘSKÉ KNIHOVNĚ FN BRNO ANDERSON, R.H. (Ed.): Paediatric Cardiology. Vol nd ed. London: Churchill Livingstone, XVI, 1966 s. BELLET, P.S.: The Diagnostic Approach to Symptoms and Sign in Pediatrics. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, s. BLAU, N. (Ed.): Physician`s Guide to the Laboratory Diagnosis of Metabolic Diseases. 2nd ed. Berlin: Springer, XXXVII, 716 s., CD-ROM. BORER, S., ISOM, O.W.: Pathophysiology, Evaluation and Management of Valvular Heart Diseases. Basel: Karger, VII, 217 s. BRAUNWALD, E. (Ed.): Harrison`s Principles of Internal Medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill, XXXII, 2629 s. BROSTOFF, J., CHALLACOMBE, S.J. (Eds.): Food Allergy and Intolerance. 2nd ed. London: Saunders, XIV, 977 s. BURGER, P.C., SCHEITHAUER, B.J., VOGEL, F.S.: Surgical Pathology of the Nervous System and Coverings. New York: Churchill Livingstone, XII, 657 s. BURROW, G.N., DUFFY, T.P. (Eds.): Medical Complication During Pregnancy. 5th ed. Philadelphia: Saunders, VII, 532 s. CAIONE, P., KAVOUSSI, L.R., MICALI, F. (Eds.): Retroperitoneoscopy and Extraperitoneal Laparoscopy in Pediatric and Adult Urology. Milano: Springer, XII, 227 s. CARPENTER, S., KARPATI, G.: Pathology of Skeletal Muscle. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, X, 662 s. CASTILLO, M. (Ed.): Spinal Imaging: State of the Art. Philadelphia: Hanley and Belfus, VII, 232 s. CRAWFORD, M.H., DIMARCO, J.P.: Cardiology. London: Mosby, Přeruš. str. DAROVIC, G.O.: Hemodynamic Monitoring. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, XXII, 676 s. DIETRICH, R.B. (Ed.): Pediatric MRI. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, XIII, 210 s. EPSTEIN, J.I., YANG, X.J.: Prostate Biopsy Interpretation. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, XIII, 304 s., CD-ROM. GILBERT, E.S., HARMON, J.S. (Ed.) : Manual of High Risk Pregnancy and Delivery. 3rd ed. St. Louis: Mosby, XII, 740 s. GROSSBARD, M.L.: Malignant Lymphomas: Atlas of Clinical Oncology. Hamilton: BC Decker, XI, 468 s., CD-ROM. GUGLIELMI, G., VAN KUIJK, C., GENENT, H.K. (Eds.): Fundamentals of Hand and Wrist Imaging. Berlin: Springer, XXI, 518 s. CHAMBERLAIN, G., STEER, P.J. (Ed.): Turnbull`s Obstetrics. 3rd ed. London: Churchill Livingstone, XVII, 811 s. IOACHIM, H.L., RATECH, H.: Ioachim`s Lymph Node Pathology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, XIV, 624 s. IRONSIDE, J.W. : Diagnostic Pathology of Nervous System Tumours. London: Churchill Livingstone, X, 651 s. ISAACS, H. JR.: Tumor of the Fetus and Infant. New York: Springer, XII, 434 s. JENSON, H.B., BALTIMORE, R.S. (Ed.): Pediatric Infectious Diseases: Principles and Practice. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, XVIII, 1304 s. KANNER, R.: Pain Management Secrets. 2nd ed. Philadelphia: Hanley and Belfus, XV, 317 s. KARPATI, G. (Ed.): Structural and Molecular Basis of Skeletal Muscle Diseases. Basel: ICN Neuropath Press, s. KARPATI, G., HILTON-JONES, D., GRIGGS, R.C.: Disorders of Voluntary Muscle. 7th ed. Cambridge: Cambridge University Press, XIV, 775 s. KATIRJI, B. et al.: Neuromuscular Disorders in Clinical Practice. Boston: Butterworth-Heinemann, XXI, 1432 s. KEATS, T.E., ANDERSON, M.W.: Atlas of Normal Roentgen Variants that may Simulate Diseases. 7th ed. St. Louis: Mosby, s. KIMURA, J.: Electrodiagnosis in Diseases of the Nerve and Muscle: Principles and Practice. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press, XXVIII, 991 s. KINI, S.R.: Color Atlas of Pulmonary Cytopathology. New York: Springer, XXI, 301 s. KRULL, E. (Ed.): Nail Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, VI, 415 s. KUNTZ, E., KUNTZ, H.D.: Hepatology: Principles and Practice. Berlin: Springer, XI, 825 s. LARSON, S.J., MAIMAN, D.: Surgery of the Lumbar Spine. New York: Thieme, s. LAVIN, N. (Ed.): Manual of Endocrinology and Metabolism. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, XXI, 854 s. LEE, W.R.: Ophthalmic Histopathology. 2nd ed. London: Springer, s. LEFRANC, M.P., LAFRANC, G.: The Immunoglobulin FactsBook. San Diego: Academic Press, XIV, 457 s. LEMOINE, N.R.: Understanding Gene Therapy. Oxford: Bios Scientific Publishers, XVII, 172 s. LEROY, J., MILSOM, J., OKUDA, J.: Laparoscopic Sigmoidectomy for Diverticulitis. CD-ROM. Websurg, LEROY, J., MILSOM, J., OKUDA, J.: Right Laparoscopic Colectomy. Websurg, CD-ROM. LIVOLSI, V.A., ASA, S.L.: Endocrine Pathology. New York: Churchill Livingstone, XIII, 370 s. MANCUSO, A.A., OJIRI, H., QUISLING, R.G.: Head and Neck Radiology: A Teaching File. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, IX, 413 s MATIS, J.M., DERAMOND, H., BELKOFF, S.M.(Eds.): Percutaneous Vertebroplasty. New York: Springer, X, 221 s. METTLER, R. (Hrsg.): Endoskopische Abdominalchirurgie in der Gynäkologie. Stuttgart: Schattauer, IX, 196 s. MORII, H., HISHIZAWA, Y., MASSRY, S.G. (Eds.) : Calcium in Internal Medicine. London: Springer, XVI, 504 s. OTTO, C.M.: The Practice of Clinical Echocardiography. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, XVII, 977 s. PEARSON, F.G. (Ed.): Thoracic Surgery. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, XVII, 1942 s. PIJLS, N.H.J., DEBRUYNE, B.: Coronary Pressure. 2nd ed. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, XVII, 423 s. PRESTON, D.C., SHAPIRO, B.: Electromyography and Neuromuscular Disorders. Boston: Butterworth-Heinemann, XIII, 561 s. RAJ, P.P.: Textbook of Regional Anesthesia. New York: Churchill Livingstone, XIX, 1083 s. RUDOLPH, C.J. (Ed.): Rudolph`s Pediatrics. 21st ed. New York: McGraw-Hill, XXXIII, 2698 s. SAILER, H.F., PAJAROLA, G.F.: Oral Surgery for the General Dentist. Stuttgart: Thieme, XI, 360 s. SIEGEL, M.J. (Ed.): Pediatric Sonography. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, XIII, 749 s. STRACHAN, T., REED, A.P.: Human Molecular Genetics. 2nd ed. Oxford: Bios Scientific Publisher, XIV, 576 s. STROBEL, M.J.: Manual of Arthroscopic Surgery. Berlin: Springer, XIV, 1090 s. TERRIER, F., GOSSHOLZ, M., BECKER, C.D. (Eds.): Spinal CT of the Abdomen. Berlin: Springer, XII, 554 s. TKACHUK, T.C., HIRSCHMANN, J.V., MCARTHUR, J.R. : Atlas of Clinical Oncology. Philadelphia: Saunders, IX, 154 s., CD-ROM. TOPOL, E.J. (Ed.): Textbook of Interventional Cardiology. 4th ed. Philadelphia: Saunders, XV, 1123 s. VOEST, E.E., D`AMORE, P. (Eds.): Tumor Angiogenesis and Microcirculation. New York: Marcel Dekker, XVI, 623 s. WEINZWEIG, J.: Plastic Surgery Secrets. Philadelphia: Hanley and Belfus, XXVI, 645 s. WEISMAN, I.M., ZEBALLOS, R.J. (Eds.): Clinical Exercice Testing. Basel: Karger, X, 239 s. WEST, S.G. (Ed.): Rheumatology Secrets. 2nd ed. Philadelphia: Hanley and Belfus, XV, 695 s. WESTON, W., LANE, A.T., MORELLI, J.G.: Color Textbook of Pediatric Dermatology. 3rd ed. St. Louis: Mosby, XI, 370 s. WINNER, P., ROTHNER, A.D.: Headache in Children and Adolescent. Hamilton, BC Decker, XI, 188 s., CD-ROM. ZANOLLI, M.D.: Phototherapy Treatment Protocols: for Psoriasis and other Phototherapy Responsive Dermatoses. New York: Parthenon Publishing Group, X, 158 s. Elektronický katalog Lékařské knihovny FN Brno najdete na intranetových stránkách nemocnice na adrese Odborné knihy a časopisy, které si vyhledáte v katalogu, si můžete zapůjčit v kterékoli knihovně Fakultní nemocnice. Tajenka křížovky ze strany 26: NAVRHUJI, ABYCHOM PACIENTA OPEROVALI KAŽDÝ PODLE SVÉHO. 21

20 ROZHOVOR SE ZDRAVOTNÍM RADOU JIHOMORAVSKÉHO KRAJE MUDr. JOSEFEM DRBALEM V tomto vydání Nemocničních listů Vám přinášíme rozhovor s panem MUDr. Josefem Drbalem. Z jeho slov vyplývá, že svoji práci chápe jako službu lidem, a už ji vykonával jako lékař, ředitel nemocnice, či jako právě te, kdy zastává od poloviny roku 2001 funkci zdravotního rady Jihomoravského kraje. Je jedním z těch představitelů státní správy, kteří nikdy nezapomenou, pokud mu to jeho pracovní program umožňuje, zúčastnit se akcí, které naše nemocnice pořádá při nejrůznějších příležitostech. K Fakultní nemocnici Brno má vztah i jako člen její dozorčí rady. Profesí jste lékař, můžete říci něco o tom, jakému oboru jste se věnoval ve své lékařské praxi a kde jste pracoval v době, než jste začal vykonávat funkci zdravotního rady Jihomoravského kraje? Jsem klinický onkolog a tomuto oboru se věnuji prakticky od skončení lékařské fakulty v roce 1983, tedy již téměř 20 roků. Podstatnou část svého profesního života jsem strávil v Masarykově onkologickém ústavu, kam jsem nastupoval v době, kdy ho řídil dnes již zemřelý pan profesor Švejda, uznávaná kapacita v oboru patologie. Na těch téměř 17 let strávených na uvedeném pracovišti vzpomínám velice rád a jsem za ně nesmírně vděčný. Byly pro mne obdobím, kdy jsem poznal řadu odborně i lidsky vzácných osobností a mohl od nich čerpat jejich životní moudrost, poznával svět nemocných se zhoubnými nádory a učil se komplexnímu pohledu na péči o ně, byla mi dána možnost srovnávání úrovně tohoto oboru s úrovní v jiných zemích, mohl jsem získávat i managerské zkušenosti a poznávat rub a líc řídící odpovědnosti a mohl bych pokračovat dál. Byla to obrovská škola životní moudrosti a pokory. Pro mne je to jednak dar, jehož hodnota je nevyčíslitelná, a dále závazek, který mám naplňovat, a již budu kdekoliv. Následně jsem rok pracoval v Nemocnici TGM Hodonín, což mne zase obohatilo o jiný pohled ve vazbě na činnost zařízení, které není centrálně řízeno Ministerstvem zdravotnictví. Od poloviny roku 2001 jsem zaměstnancem Krajského úřadu Jihomoravského kraje a zde mám možnost vidět medicínu ještě z dalšího - pro mne do té doby jen teoreticky známého - úhlu pohledu. Nechybí Vám nyní odborná práce lékaře a kontakt s pacienty? Je pravdou, že obor klinická onkologie mne velice zaujal, práce s nemocnými mne naplňuje a dost dobře si nedovedu představit další život bez nich. Proto jsem vděčný i svým dnešním nadřízeným, že mi umožňují jeden den v týdnu věnovat se klinické práci ve zmíněném oboru. Tedy i nadále mám ve své ambulantní péči pacienty, které vyšetřuji, léčím, kontroluji, věnuji se preventivní péči a provádím vyžádaná konzilia na lůžkových odděleních. Přiznám se upřímně - svůj život bez klinické medicíny si již ani nedovedu představit. Zároveň mi tato činnost pomáhá i v mé současné funkci ve smyslu přímého kontaktu se zdravotnictvím a jeho problémy v každodenním praktickém životě. Bylo by na místě asi ještě dodat, že jsem byl vychováván tak, abych nikdy nelpěl na nějakém jednom konkrétním místě, funkci, ale abych byl připraven v rámci své profese sloužit tam, kde je potřeba. Ve své práci musím cítit, že má význam, že je přímou či nepřímou pomocí potřebným a nesmí být dále v rozporu s mým svědomím, musím se cítit svobodný v tom pravém slova smyslu. A pak není důležité, o jakou konkrétní službu se jedná a kde ji člověk realizuje. Co vše spadá do kompetence Odboru sociálních věcí a zdravotnictví, který řídíte? Aniž bych chtěl něco zveličovat, náplň činnosti našeho odboru je velice široká, a to v oblasti přenesené i samostatné působnosti. Odbor je organizačně členěn na 5 oddělení - oddělení sociálních dávek, oddělení ekonomicko-analytické a rozvoje lidských zdrojů, oddělení rezidenčních sociálních služeb, oddělení terénních sociálních služeb a sociálně-právní ochrany dětí a oddělení zdravotnictví. V oblasti zdravotnictví naše činnost zahrnuje zejména registraci a kontrolu nestátních zdravotnických organizací, organizaci výběrových řízení za účelem uzavírání smluvních vztahů nestátních zdravotnických subjektů se zdravotními pojiš ovnami, kontrolu a rozhodování ve vazbě na zákon o návykových látkách, zdravotnické zabezpečení odvodních řízení, problematiku civilní služby, protidrogovou politiku v regionu, posuzování případů možného pochybení při výkonu zdravotnických služeb územní znaleckou komisí, řešení podnětů a stížností, plní úkoly spojené se zřizovatelskou funkcí kraje k celé řadě zdravotnických zařízení, zabezpečuje ochranu před alkoholismem a jinými toxikomaniemi, má sí otvornou kompetenci - tedy zpracovává koncepci sítě pro jednotlivé segmenty zdravotní péče apod. V oblasti sociální řídí a kontroluje výkon státní správy na území Jihomoravského kraje v oblasti dávek sociální péče a státní sociální podpory, metodicky řídí obecní úřady obcí našeho regionu, plní funkci odvolacího orgánu, zajiš uje úkoly spojené se zřizovatelskou funkcí kraje k celé řadě domovů důchodců, ústavů sociální péče s různými typy handicapu a dalších typů zařízení sociálních služeb, zajiš uje spolupráci s nestátními neziskovými organizacemi, řídí a kontroluje výkon státní správy v oblasti sociálně právní ochrany dětí, vydává rozhodnutí k výkonu sociálně právní ochrany, zajiš uje zprostředkování náhradní rodinné péče a odborné posuzování pro uvedené účely a dalo by se ve výčtu pokračovat dál. Můžete nám říci něco o koncepci rozvoje zdravotní péče v Jihomoravském kraji? Asi většina z nás, kteří se ve zdravotnictví aktivně pohybujeme, se shodneme na tom, že chybí jasná, konkrétní koncepční vize rozvoje tohoto rezortu. Ta musí být přijata na celostátní úrovni a dále rozpracována v rámci jednotlivých krajů se zohledněním eventuálních místních specifik. V rámci daných ekonomických možností je třeba stanovit koncepci financování zdravotní péče, co nejrychleji změnit stávající systém paušálních plateb, který lze používat jen na krátké překlenovací období a ne na několik let, přijmout řadu nových legislativních norem, určit zcela jednoznačně, co bude hrazeno ze zdravotního pojištění, regulovat extrémní náklady na léky apod. V centru naší pozornosti musí stát pacient a skutečná kvalita péče o něho. Kraje mají sí otvornou kompetenci - budou tedy mít možnost předložit Ministerstvu zdravotnictví představu efektivní sítě jednotlivých segmentů zdravotní péče. V rámci našeho kraje máme zpracovanou koncepční vizi lékařské služby první pomoci, jejíž naplnění je ale velice problematické s ohledem na stávající legislativu. Ve fázi realizace je dále koncepce zdravotnické záchranné služby, tedy péče o urgentní, život ohrožující stavy. Naším cílem je co nejrychleji vytvořit model jednotné organizace této služby s adekvátní sítí výjezdních stanoviš a s kvalitním personálním a technickým vybavením, aby v maximálně možném rozsahu našeho regionu byla tato péče zajištěna do 15 minut od tísňového volání. Dále pracujeme na variantním řešení efektivní sítě lůžkových zdravotnických zařízení tak, aby do pololetí letošního roku bylo možno koncepci v této oblasti uzavřít. Je to jeden ze zásadních kroků, který vyžaduje citlivé, ale zároveň i razantní řešení. Máme hustou sí nemocničních zařízení, máme naddimenzovanou akutní lůžkovou péči, naopak v následné péči lze vnímat deficit. Je třeba preferovat v maximálně možné míře ambulantní formu zdravotních služeb a vytvořit k tomu potřebné podmínky a zázemí a součas- 22