Postup při nahlížení do zdravotnické dokumentace, pořizování jejích výpisů nebo kopií

Transkript

1 Postup při nahlížení do zdravotnické dokumentace, pořizování jejích výpisů nebo kopií I. Úvodní ustanovení Nahlížení do zdravotnické dokumentace, pořizování jejích výpisů nebo kopií je upraveno v 65 až 69 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. Tato směrnice upravuje postup u Oblastní nemocnice Trutnov a.s. (dále jen ONT ) jako poskytovatele zdravotní péče při nahlížení do zdravotnické dokumentace, pořizování jejích výpisů nebo kopií pacientem, zákonným zástupcem pacienta, osob určeným pacientem nebo zákonným zástupcem pacienta, pěstouna nebo jiné pečující osoby, tj. osob uvedených v 65 odst. 1 citovaného zákona a osob uvedených v 33 odst. 1 až 4 citovaného zákona. Tato směrnice neupravuje postup při nahlížení do zdravotnické dokumentace osob uvedených v 65 odst. 2 citovaného zákona, tj. osob v souvislosti s výkonem jejich povolání nebo jiné obdobné činnosti. II. Práva pacienta a dalších osob uvedených v 65 odst. 1 a 33 odst. 1 až 4 zákona č. 372/2011, o zdravotních službách 1. Do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi mohou v přítomnosti pracovníka pověřeného ONT nahlížet, pořizovat si její výpisy nebo kopie a) pacient nebo zákonný zástupce pacienta; do záznamů autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky může pacient nebo zákonný zástupce pacienta nahlížet nebo si pořizovat výpisy nebo kopie pouze v rozsahu záznamu popisu příznaků onemocnění, diagnózy, popisu terapeutického přístupu a interpretace výsledku testů, b) osoby určené pacientem nebo zákonným zástupcem pacienta (viz odst. 3 tohoto článku), pěstoun nebo jiná pečující osoba; v případě záznamů autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky se postupuje podle písm. a), c) osoby blízké zemřelému pacientovi v rozsahu uvedeném v odst. 4 tohoto článku, 2. Postupy podle písmene a), b) a c) nesmí narušit poskytování zdravotních služeb ONT. To se týká zejména postupu při pořizování výpisů a kopií ze zdravotnické dokumentace vlastními prostředky pacienta nebo jiné oprávněné osoby. 3. Pacient může při přijetí do péče určit osoby, které mohou být informovány o jeho zdravotním stavu, a současně může určit, zda tyto osoby mohou nahlížet do zdravotnické dokumentace o něm vedené nebo do jiných zápisů vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu, pořizovat si výpisy nebo kopie těchto dokumentů. Pacient může určit osoby nebo vyslovit zákaz poskytovat informace o zdravotním stavu pacienta kterékoliv osobě kdykoliv po přijetí do péče, rovněž může určení osoby nebo vyslovení zákazu poskytovat informace o zdravotním stavu kdykoliv odvolat. Záznam o vyjádření pacienta je součástí zdravotnické dokumentace o něm vedené; záznam podepíše pacient a zdravotnický pracovník. Součástí záznamu je rovněž sdělení pacienta, jakým způsobem mohou být informace o jeho zdravotním stavu sdělovány. 4. Osoby blízké zemřelému pacientovi ( příbuzný v řadě přímé, tzn. rodiče, děti, prarodiče, vnuci, dále sourozenec a manžel, partner dle zákona o registrovaném partnerství; jiné osoby v poměru rodinném nebo obdobném se pokládají za osoby sobě navzájem blízké, jestliže by újmu, kterou utrpěla jedna z nich, druhá důvodně pociťovala jako újmu vlastní), popřípadě další osoby

2 určené pacientem mají právo na informace o zdravotním stavu pacienta a informace o výsledku pitvy, byla-li provedena, včetně práva nahlížet do zdravotnické dokumentace vedené o jeho osobě nebo do jiných zápisů vztahujích se k jeho zdravotnímu stavu a pořizovat z nich výpisy nebo jejich kopie. Pokud zemřelý pacient za svého života vyslovil zákaz sdělovat informace o svém zdravotním stavu určitým osobám blízkým, lze informaci těmto osobám podat pouze v případě, že je to v záíjmu ochrany jejich zdraví nebo ochrany zdraví další osoby a to pouze v nezbytném rozsahu. 5. Jde-li o pacienta, který nemůže s ohledem na svůj zdravotní stav určit osoby podle odst. 3 tohoto článku, mají právo na informace o jeho aktuálním zdravotním stavu a na pořízení výpisů a kopií zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi osoby blízké. Pokud pacient dříve vyslovil zákaz sdělovat informace o svém zdravotním stavu určitým osobám blízkým, lze informace těmto osobám podat pouze v případě, že je to v zájmu ochrany jejich zdraví nebo ochrany zdraví další osoby, a to pouze v nezbytném rozsahu. 6. Jestliže jsou ve zdravotnické dokumentaci vedené o nezletilém pacientovi zaznamenány takové údaje o jeho zákonném zástupci, pěstounovi nebo jiné pečující osobě, o kterých se zdravotnický pracovník ONT dozvěděl při poskytování zdravotních služeb a z nichž lze vyvodit podezření na zneužívání nebo týrání pacienta nebo ohrožování jeho zdravého vývoje, může ONT omezit zpřístupnění zdravotnické dokumentace tomuto zákonnému zástupci, popřípadě oběma zákonným zástupcům, pěstounovi nebo jiné pečující osobě, pokud uzná, že toto omezení je v zájmu pacienta. Přístup do zdravotnické dokumentace lze omezit pouze ve vztahu k údajům, z nichž vyplývají skutečnosti uvedené ve větě první. Obdobně se postupuje, má-li zdravotnický pracovník podezření na zneužívání nebo týrání pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům, nebo jiného pacienta, který není nezletilým pacientem nebo pacientem zbaveným způsobilosti k právním úkonům. III. Postup při nahlédnutí do zdravotnické dokumentace a) Pacient nebo jiná oprávněná osoba mohou nahlížet do zdravotnické dokumentace na základě písemné žádosti doručené ONT. Za účelem podání úplné žádosti se všemi potřebnými údaji pacient nebo jiná oprávněná osoba podávají žádost na vzorovém formuláři Žádost a záznam o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace, viz Archiv dokumentů F-1938, který je k dispozici v sekretariátu ředitele. Pacient nebo jiná osoba doručí vyplněný formulář do sekretariátu ředitele ONT. b) Sekretariát ředitele ONT zajistí termín a místo schůzky mezi pacientem a pověřeným zdravotnickým pracovníkem ONT, a to nejpozději do 30 dnů ode dne doručení písemné žádosti, na které bude moci pacient nebo jiná oprávněná osoba nahlížet do zdravotnické dokumentace za přítomnosti pověřeného zdravotnického pracovníka ONT. Pověřený zdravotnický pracovník ONT, který je přítomen nahlížení do zdravotnické dokumentace, zajistí před nahlédnutím ověření totožnosti žadatele i zda jsou splněny všechny zákonné podmínky pro nahlédnutí žadatele do zdravotnické dokumentace. c) Pacient, zákonný zástupce pacienta, osoba určená pacientem, osoba blízká pacientovi nebo osoba ze společné domácnosti jsou povinni prokázat svou totožnost občanským průkazem. Povinnost prokázat se občanským průkazem má rovněž osoba, která uplatňuje podle tohoto zákona právo na nahlédnutí do zdravotnické dokumentace a není osobou podle věty první. Má-li zdravotnický pracovník pochybnost, zda jde o osobu blízkou, osvědčí tato osoba tuto skutečnost čestným prohlášením, ve kterém uvede své kontaktní údaje a číslo průkazu totožnosti; čestné prohlášení je součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi. Pěstoun nebo jiná pečující osoba též k průkazu totožnosti předkládají kopii dokladu osvědčující tuto skutečnost. Jde-li o

3 cizince, totožnost se prokazuje cestovním dokladem nebo jiným dokladem totožnosti. d) Jestliže osoby uvedené pod písm. c) odmítnou prokázat svou totožnost, může jim ONT odmítnout nahlédnutí do zdravotnické dokumentace. e) Pokud ONT není schopna osobám uvedeným v čl. II odst. 1 písm. a), b) a c) zajistit nahlížení do zdravotnické dokumentace, pořídí pro ně kopii zdravotnické dokumentace do 5 dnů ode dne, kdy oprávněné osobě sdělil, že nahlížení do zdravotnické dokumentace nelze zajistit, jestliže nebyla dohodnuta lhůta jiná. Za pořízení kopie nelze v tomto případě požadovat úhradu. f) Pověřený zdravotnický pracovník ONT učiní o nahlédnutí pacienta nebo jiné oprávněné osoby záznam do zdravotnické dokumentace a to založením formuláře žádosti či jiným vhodným způsobem a rovněž založí do zdravotnické dokumentace případné čestné prohlášení oprávněné osoby. g) Za zajištění do nahlédnutí do zdravotnické dokumentace nepožaduje ONT od oprávněných osob úhradu. IV. Postup při pořizování kopií a výpisů ze zdravotnické dokumentace a) Pacient nebo jiná oprávněná osoba si mohou pořizovat výpisy nebo opisy ze zdravotnické dokumentace vlastními prostředky nebo prostřednictvím ONT na základě písemné žádosti doručené ONT. Za účelem podání úplné žádosti se všemi potřebnými údaji pacient nebo jiná oprávněná osoba podávají žádost na vzorovém formuláři Žádost a záznam o pořízení kopie nebo výpisu ze zdravotnické dokumentace, viz Archiv dokumentů F 2384, který je v listinné podobě k dispozici v sekretariátu ředitele. Na žádosti pacient nebo jiná oprávněná osoba uvede případně postup, kterým chce pořídit kopie nebo výpisy ze zdravotnické dokumentace vlastními prostředky za účelem posouzení, zda tento postup nenaruší poskytování zdravotnických služeb ONT (viz čl. II odst. 2 této směrnice). Není z bezpečnostního hlediska přístupné používat takové vlastní technické prostředky, k jejichž provozu je nezbytné zapojení do elektrické sítě. Pacient nebo jiná oprávněná osoba doručí vyplněný formulář do sekretariátu ředitele ONT. b) Pokud pacient nebo jiná oprávněná osoba v žádosti uvede, že si pořídí kopii nebo výpis ze zdravotnické dokumentace vlastními prostředky, sekretariát ředitele ONT zajistí termín a místo schůzky mezi pacientem a pověřeným zdravotnickým pracovníkem ONT, a to nejpozději do 30 dnů ode dne doručení písemné žádosti, na které bude moci pacient nebo jiná oprávněná osoba pořizovat kopie či výpisy ze zdravotnické dokumentace za přítomnosti pověřeného zdravotnického pracovníka ONT. Pověřený zdravotnický pracovník ONT, který je přítomen pořizování kopie nebo výpisů ze zdravotnické dokumentace, zajistí ověření totožnosti žadatele i zda jsou splněny všechny zákonné podmínky postupem dle čl. III písm. c) této směrnice. c) Pokud na základě žádosti pacienta nebo jiné oprávněné osoby nepořídí kopii nebo výpis ze zdravotnické dokumentace pacient nebo jiná oprávněná osoba vlastními prostředky, pořídí kopii ze zdravotnické dokumentace ONT. Výpis ze zdravotnické dokumentace pořídí pouze v případě, je-li to účelnější než pořízení kopie, a to po dohodě s oprávněnou osobou. Pokud pořizuje výpis nebo kopii ze zdravotnické dokumentace ONT, sekretariát ředitele ONT řádně vyplněnou žádost postoupí neprodleně příslušném oddělení ONT, ve kterém byly pacientovi poskytovány zdravotnické služby. Pověřený pracovník oddělení zašle po ověření zákonných podmínek pořízenou kopii nebo výpis ze zdravotnické dokumentace včetně formuláře žádosti na sekretariát ředitele tak, aby mohla být splněna zákonná lhůta 30 dní k doručení pacientovi nebo jiné oprávněné osobě od obdržení žádosti. Po předání či zaslání kopie nebo výpisu ze zdravotnické dokumentace pacientovi nebo jiné oprávněné osobě zašle sekretariát ředitele ONT žádost zpět na příslušné oddělení ONT, kde je pověřený pracovník ONT povinen tuto žádost založit do zdravotnické dokumentace pacienta jako dokladu o zaznamenání pořízení kopie nebo výpisu do zdravotnické dokumentace.

4 d) Sekretariát ředitele zajistí doručení výpisu nebo kopie zdravotnické dokumentace pacientovi nebo jiné oprávněné osobě osobně oproti dokladu o úhradě v hotovosti v hlavní pokladně, anebo poštou na dobírku. e) Pokud výpis nebo kopii ze zdravotnické dokumentace pořídila ONT a tyto jsou doručovány oprávněným osobám sekretariátem ředitele osobně, pak sekretariát ředitele zajistí před jejich předáním ověření totožnosti oprávněných osob postupem dle čl. III písm. c) této směrnice. f) Při zasílání kopie nebo výpisu zdravotnické dokumentace pacientovi nebo jiné oprávněné osobě poštou, může sekretariát ředitele ověřit totožnost žadatele tímto způsobem: pokud pacient nebo jiná oprávněná osoba žádost vyplňuje nebo doručuje osobně na sekretariátu ředitele, sekretariát ověří totožnost oprávněných osob postupem dle čl. III písm. c) této směrnice při sepisování a doručení žádosti, pokud pacient nebo jiná oprávněná osoba žádost zasílá poštou, je na žádosti nutný úředně ověřený podpis oprávněné osoby. To se tudíž týká žádosti nejen sepisované pacientem, ale též zákonným zástupcem pacienta, osobou určenou pacientem, osobou blízkou pacientovi, osobou ze společné domácnosti, pěstounem nebo jinou pečující osobou. ONT může požadovat, aby osoby blízké k žádosti připojily též čestné prohlášení v případě pochybnosti, zda jde o osobu blízkou. Pěstoun nebo jiná pečující osoba též k průkazu totožnosti přikládají kopii dokladu osvědčující tuto skutečnost. V. Postup při pořizování kopií obrazové zdravotnické dokumentace a) Pacient nebo jiná oprávněná osoba podává žádost o pořízení kopie obrazové zdravotnické dokumentace na vzorovém formuláři Žádost o pořízení obrazové zdravotnické dokumentace, viz Archiv dokumentů F , který je v listinné k dispozici na radiologickém oddělení ONT, kterému také pacient nebo jiná oprávněná osoba doručí vyplněný formulář. b) Pověřený pracovník oddělení zajišťuje doručování kopie obrazové zdravotnické dokumentace pacientovi nebo jiné oprávněné osobě v zalepené obálce osobně nebo poštou po ověření totožnosti oprávněných osob postupem dle čl. IV této směrnice a rovněž zajišťuje založení žádosti do zdravotnické dokumentace pacienta jako dokladu o zaznamenání pořízení kopie obrazové zdravotnické dokumentace. VI. Ceník ONT, která na základě žádosti oprávněné osoby pořídila výpis nebo kopii zdravotnické dokumentace, tyto pořizuje za úhradu ve výši, která nepřesahuje náklady vynaložené na jejich pořízení; ceník za pořízení výpisu nebo kopie je uveden v příloze č. 1 k této směrnici a bude uveden na webových stránkách ONT a dále na těchto veřejně přístupných místech: sekretariát ředitele. ONT má rovněž právo na úhradu za jejich odeslání ve výši, která nesmí přesáhnout náklady spojené s jejich odesláním. Přílohy č. 1 Ceník č. 2 Žádost a záznam o pořízení výpisů nebo kopií zdravotnické dokumentace č. 3 Žádost a záznam o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace č. 4 - Čestné prohlášení osoby blízké

5 Příloha č. 1 Ceník Výše úhrady za pořízení výpisů nebo kopií zdravotnické dokumentace na základě žádosti oprávněné osoby: 1) Náklady spojené s pořízením výpisu nebo náklady vynaložené na pořízení kopie zdravotnické dokumentace první hodina pověřeného zdrav. pracovníka 240,- Kč* každých dalších započatých 30 minut 120,- Kč *) netrvá-li výkon celkem déle než 30 min, účtuje se tato položka v poloviční výši - pořízení kopie zdrav. dokumentace RTG oddělení na CD 100,- Kč 2) Zhotovení kopie: A4 jednostranná kopie černobílá A4 - oboustranná kopie černobílá A3 jednostranná kopie černobílá A3 - oboustranná kopie černobílá 2,00,- Kč/ks 4,00,- Kč/ks 5,00,- Kč/ks 7,00,- Kč/ks 4) Odeslání informace poštou - dle platného sazebníku České pošty, s.p. Ceny jsou uvedeny vč. DPH

6 Příloha č. 2 Oblastní nemocnice Trutnov, a. s. zápis v OR vedeném u Krajského soudu v Hradci Králové, oddíl B, vložka 2334 se sídlem M. Gorkého 77, Trutnov IČO , DIČ CZ Pacient Žádost o pořízení výpisů nebo kopií zdravotnické dokumentace ( ust. 65 až 69 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách ) Jméno:.Příjmení:....Datum nar.:..... Číslo občanského průkazu/pasu:... Kontakt (telefon, , adresa):... Žadatel jiná oprávněná osoba (vyplňte, pokud žádá jiná osoba než pacient sám, tj. zákonný zástupce pacienta, osoba určená pacientem nebo zákonným zástupcem pacienta, pěstoun nebo jiná pečující osoba, osoba blízká) Poznámka: osobou blízkou jsou příbuzní v řadě přímé, tzn. rodiče, děti, prarodiče, vnuci, dále sourozenec a manžel, partner; jiné osoby v poměru rodinném nebo obdobném se pokládají za osoby sobě navzájem blízké, jestliže by újmu, kterou utrpěla jedna z nich, druhá důvodně pociťovala jako újmu vlastní. Jméno:.Příjmení:....Datum nar.:..... Vztah k pacientovi:....číslo občanského průkazu/pasu:... Kontakt (telefon, , adresa):... Z hospitalizace období (uveďte alespoň měsíc a rok) na oddělení, jedná se mi konkrétně o následující dokumenty Z ambulantního ošetření období (uveďte alespoň měsíc a rok) na oddělení, jedná se mi konkrétně o následující dokumenty..... Pořízení výpisu nebo kopie vlastními prostředky ano/ne (nehodící se škrtněte) Postup k pořízení výpisu nebo kopie vlastními prostředky (uveďte ruční opis či druh technického prostředku, například fotografický přístroj)...) Potvrzuji, že jsem se předem seznámil s ceníkem a s cenou za pořízení výpisů nebo kopií zdravotnické dokumentace a s těmito souhlasím. Jsem-li osobou blízkou, beru na vědomí, že poskytovatel zdravotních služeb může v případě pochybností ode mne požadovat předložení čestného prohlášení, ve kterém uvedu své kontaktní údaje a průkaz totožnosti. Jsem-li pěstounem nebo jinou pečující osobou, doložím tuto skutečnost kopií příslušného rozhodnutí. Současně prohlašuji, že všechny skutečnosti na této žádosti jsem uvedl pravdivě. V..dne.. Podpis pacienta. v případě zaslání žádosti poštou úředně ověřený Podpis žadatele (jiné oprávněné osoby) pokud nežádá sám pacient. v případě zaslání žádosti poštou úředně ověřený

7 Vyplní zaměstnanec ONT a. s. Souhlas pacienta s pořizováním výpisů nebo kopií ze zdravotnické dokumentace výše uvedenou osobou byl ověřen: Kým:...,.. Datum:...Podpis:... Totožnost pacienta nebo jiné oprávněné osoby byl ověřen: Kým:... Datum:...Podpis:...

8 Kopii, výpis pořídil: Příjmení, jméno, titul: Dne... Byly předány/odeslány následující kopie, výpisy: Název Počet stran Účel pořízení výpisů nebo kopií:..... Čas zpracování:... Datum předání/odeslání pacientovi jiné oprávněné osobě:... Předávající:...Přebírající:.. příjmení, jméno, podpis příjmení, jméno, podpis Založení formuoáře žádosti do zdravotnické dokumentace pacienta: Kým:... Datum:.....Podpis:...

9 Příloha č. 3 Oblastní nemocnice Trutnov, a. s. zápis v OR vedeném u Krajského soudu v Hradci Králové, oddíl B, vložka 2334 se sídlem M. Gorkého 77, Trutnov IČO , DIČ CZ Žádost o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace ( ust. 65 až 69 zák. č. 372/2011 Sb., o poskytnutí zdravotních služeb ) Pacient Jméno:.Příjmení:....Datum nar.:..... Číslo občanského průkazu/pasu... Kontakt (telefon, , adresa):... Žadatel jiná oprávněná osoba (vyplňte, pokud žádá jiná osoba než pacient sám, tj. zákonný zástupce pacienta, osoba určená pacientem nebo zákonným zástupcem pacienta, pěstoun nebo jiná pečující osoba, osoba blízká) Poznámka: osobou blízkou jsou rodiče, děti, prarodiče, vnuci, sourozenec a manžel, partner; jiné osoby v poměru rodinném nebo obdobném se pokládají za osoby sobě navzájem blízké, jestliže by újmu, kterou utrpěla jedna z nich, druhá důvodně pociťovala jako újmu vlastní. Jméno:.Příjmení:....Datum nar.:..... Vztah k pacientovi:....číslo občanského průkazu/pasu:... Kontakt (telefon, , adresa):... Z hospitalizace období (uveďte alespoň měsíc a rok) na oddělení, jedná se mi konkrétně o následující dokumenty Z ambulantního ošetření období (uveďte alespoň měsíc a rok) na oddělení, jedná se mi konkrétně o následující dokumenty..... V..dne.. Podpis pacienta... v případě zaslání žádosti poštou úředně ověřený Podpis žadatele jiné oprávněné osoby pokud nežádá sám pacient... v případě zaslání žádosti poštou úředně ověřený Vyplní zaměstnanec ONT a. s. Souhlas pacienta s nahlédnutím do zdravotnické dokumentace výše uvedenou osobou byl ověřen: Kým:.. Datum:.....Podpis:.....

10 Totožnost pacienta nebo jiné oprávněné osoby byl ověřen: Kým:... Datum:...Podpis:... Datum nahlédnutí:... Rozsah a účel nahlédnutí:..... Podpis zdrav. pracovníka:... Podpis pacienta jiné oprávněné osoby:... Založení formuláře žádosti do zdravotnické dokumentace pacienta: Kým:... Datum:.....Podpis:...

11 Příloha č. 4 Čestné prohlášení Já, níže podepsaný...(uvést jméno a příjmení), nar..., bytem... číslo občanského průkazu/pasu... čestně prohlašuji, že jsem osobou blízkou pacientovi...(uvést jméno a příjmení) nar..., bytem... a to ve vztahu k pacientovi jako... (uvést některou z těchto skutečností: rodič, dítě, prarodič, vnuk, sourozenec a manžel, partner; jiné osoby v poměru rodinném nebo obdobném se pokládají za osoby sobě navzájem blízké, jestliže by újmu, kterou utrpěla jedna z nich, druhá důvodně pociťovala jako újmu vlastní). V... dne... Podpis osoby blízké... v případě zaslání poštou úředně ověřený

12 Příloha č. 5 Žádost o pořízení obrazové zdravotnické dokumentace na radiologickém oddělení Pacient: Jméno:.Příjmení:.. Datum nar.: Kontakt (telefon, , adresa):... Žadatel jiná oprávněná osoba (vyplňte, pokud žádá jiná osoba než pacient sám, tj. zákonný zástupce pacienta, osoba určená pacientem nebo zákonným zástupcem pacienta, pěstoun nebo jiná pečující osoba, osoba blízká) Jméno:.Příjmení:.. Datum nar.:..... Vztah k pacientovi:. Kontakt (telefon, , adresa):... Žádám o vyhotovení kopie těchto snímků: RTG snímky ze dne... CT snímky ze dne... MR snímky ze dne... Mamografické snímky ze dne... V..dne.. V...dne podpis pacienta (v případě zaslání žádosti poštou úředně ověřený)... podpis jiné oprávněné osoby (v případě zaslání poštou úředně ověřený) Byly předány/odeslány následující kopie obrazové zdravotnické dokumentace po ověření totožnosti pacienta /jiné oprávněné osoby: Název... Počet... Datum předání/odeslání pacientovi nebo jiné oprávněné osobě:... Předávající: Přebírající:.. příjmení, jméno, podpis příjmení, jméno, podpis žadatele pověřeného pracovníka oddělení