Schimmelbusch 1886 sterilizace nástrojů roztokem sody gumové rukavice a operační oděv

Transkript

1 Chirurgická asepse a antisepse Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MBA Rozvoj chirurgie 1. Objev anestezie 2. Rozvoj antiseptických metod Infekce operační rány - komplikace i v moderní medicíně při dodržování asepse náročnější operace + u rizikových pacientů Historie 1. Základ antisepse Lister 1870 ničení patogenů v operační ráně - kyselina karbolová 2. Přechod od antisepse k asepsi Terrillon 1883 sterilizace horkým vzduchem Schimmelbusch 1886 sterilizace nástrojů roztokem sody Bloodgood 1886 gumové rukavice a operační oděv Trendelenburg 1888 sterilizace párou Aseptická technika v chirurgii = zábrana kontaminace operačního pole Zahrnuje: 1. Odpovídající sálové prostředí a režim v něm 2. Přípravu operačního pole 3. Přípravu operatéra a chirurgického týmu 4. Přípravu nástrojů a přístrojového vybavení Antisepse = ničení většiny patogenních mikroorganismů na živých objektech kůže pacienta v oblasti operačního pole ruce operatéra Sterilizace = ničení všech mikroorganismů na předmětech bakterie viry spory Cíl asepse = předejít infekci OR během zákroku neexistuje sterilní chirurgie

2 každá OR je kontaminovaná! přesto ne vždy se rozvíjí infekce! Závisí to na: 1. Odolnosti organismu k infekci 2. Charakteru bakteriální kontaminace OR 3. Interakci mezi organismem a bakteriemi (snížení obranyschopnosti) Možnost rozvoje infekce Proč? -trauma měkkých tkání -implantáty SOONTORNVIPART K., NEČAS, A., DVOŘÁK, M.: Effects of metallic implant on the risk of bone bacterial infection in small animal fracture treatment. Acta Vet. Brno 2003, 72 (2): laxní přístup k asepsi -přeceňování významu profylaktické aplikace ATB Faktory podporující rozvoj infekce oslabení imunitního systému masivní kontaminace virulentní kmeny bakterií traumatizace a ischémie tkání cizorodý materiál Cíl asepse = předejít infekci OR během zákroku miniinvazivita - artroskopie délka operace Prostory sálového traktu Č i s t é čisté operační sály umělá ventilace 21 C vlhkost 50% prostory pro mytí a dezinfekci rukou před operací místnosti pro uložení vysterilizovaného materiálu Č á s t e č n ě k o n t a m i n o v a n é chodby spojující sály s pracovištěm sálového personálu příruční sklad chirurgického materiálu místnost pro uložení přístrojů sklad čistících a dezinfekčních prostředků K o n t a m i n o v a n é místnost pro přípravu pacienta k operaci a anestézii

3 šatny, místnost pro sálový personál Uspořádání chirurgického pracoviště Sálový trakt dotváří: centrální sterilizace kontaminovaný operační sál vně čistého sálového traktu Sálový komplex musí funkčně úzce souviset s: JIP oddělením zobrazovacích technik Příprava nástrojů ke sterilizaci Odstranit veškeré nečistoty, jinak je sterilizace neúčinná! Nástroje čistit co nejdříve po použití! bezprostředně po operaci opláchnout studenou vodou odstraní se krev a kousky tkání nenásleduje-li ihned mechanická očista ponořit do teplé vody s detergentem Mechanická očista nástrojů Manuální čištění tvrdý kartáček, po každém čištění omýt a sterilizovat středně alkalické, málo pěnivé detergenty běžná mýdla zanechají nerozpustná alkalická rezidua po vyčištění nástroje opláchnout horkou vodou + osušit Ultrazvuková čistička nástrojů min. princip tvorby kavitací Lubrikace nástrojů Kloubové součásti a zámky namazat před každou sterilizací! speciální mazací oleje Barevné změny a koroze nástrojů Při špatné péči korodují i ty nejlepší nástroje - příčiny: Zaschlé zbytky tkání, tělních tekutin a sekretů obsahují chloridové ionty dojde-li k zaschnutí 1-4 hodiny + v autoklávu se zapeče koroze = oranžově-hnědé zbarvení + eroze povrchu Voda z vodovodního potrubí minerály používat destilovanou Čistící prostředky silně alkalické či kyselé používat mýdlové roztoky s neutrálním ph Betadine, prostředky na nádobí, k dezinfekci rukou, prací prášky Sterilizace F y z i k á l n í Sterilizace párou autokláv Sterilizace ionizujícím zářením kobalt 60 C h e m i c k á

4 Sterilizace ethylenoxidem ethylenoxid + CO 2 Studená chemická sterilizace 2% glutaraldehyd Sterilizace plynnou plazmou H 2 O 2 Sterilizace Studená chemická sterilizace 2% glutaraldehyd namočení nástrojů do dezinfekčního roztoku optické čočky - bronchoskopy, endoskopy, cystoskopy nástroje čisté a suché + rozložit Doba imerze 10 hodin při C sterilizace 10 min. dezinfekce opláchnout ve sterilní vodě + osušit sterilní rouškou Kontrola účinnosti sterilizace Chemické indikátory papírové proužky a pásky mění barvu při určité teplotě, tlaku a vlhkosti neindikují sterilitu, ale kontakt s podmínkami sterilizace Biologické indikátory 1x týdně kmeny vysoce rezistentních, nepatogenních, sporulujících bakterií Bacillus stearothermophilus pára Bacillus subtilis plyn Manipulace se sterilními sety po vytažení z autoklávu zchladit a vysušit v odkládacích regálech Skladování v nepromokavých a pro prach nepropustných obalech v uzavřených policích nízká vlhkost, malá turbulence vzduchu, konstantní pokojová teplota ventilační vývody světelné zdroje Doporučená doba skladování vysterilizovaných setů v uzavřených policích dvojité balení dvouvrstvým mušelínem dtto + zataveno do prachuvzdorného obalu dvojité balení v papírovém obalu zatavení v plastových sterilizačních sáčcích!!! správné otevření sterilního setu!!! 4 týdny 6 měsíců 6 měsíců 1 rok Poškození sterilizačního obalu sety považujeme za kontaminované zvlhnutí obalu uložení obalu v prašném prostředí či blízko ventilátoru propíchnutí, komprese a ohnutí plastového obalu!!! k použití otevíráme vždy dříve vysterilizované sety!!!

5 Chirurgické nástroje Základní chirurgické nástroje Skalpely Nůžky Jehelce Pinzety Chirurgické klíšťky hemostatické na tkáně na roušky Retraktory Lžičky, kyrety Držení jehelce Ortopedické nástroje Fixační kleště Štípací kleště Kleště na hřeby Periostální elevátory Příprava operatéra Sálové oblečení Mytí rukou před operací nezbytná podmínka asepse mechanická očista + odmaštění kůže separace mikrobů od povrchu kůže + inaktivace antiseptikem omezí počet přechodně se vyskytujících i rezidentních bakterií antiseptika chlorhexidin glukonát povidon-jod Mytí rukou před operací sundat hodinky, prstýnky náramky nakrátko ostříhané nehty, ruce bez záděrů Nežádoucí je příliš nešetrné drhnutí kartáčkem přestup baktérií od báze chlupového folikulu na povrch Mytí nelze nahradit nasazením sterilních rukavic 50% se protrhne Kontrola předoperační očisty rukou různá schémata Časové hledisko první operace 5-7 min 5-6 min další 2-3 min Počet tahů kartáčku po kůži

6 Postup předoperační očisty rukou V průběhu mytí rukou se nedotýkáme nesterilních předmětů! Při kontaktu s nesterilním povrchem celou proceduru opakujeme!!! Příprava operatéra Oblékání sterilního pláště Navlékání sterilních rukavic mimo sterilní plochu stolku na nástroje uzavřená technika otevřená technika převlečení kontaminované rukavice, příprava OP biopsie, katetrizace asistovaná technika Aseptické sejmutí rukavice Příprava operatéra Příprava operatéra Aseptické sejmutí rukavice Výběr pacienta k operaci Zhodnocení rizik souvisejících se zákrokem předoperační vyšetření stabilizace pacienta Komunikace s majitelem seznámení s diagnózou, prognózou, možnostmi léčby možné komplikace cena zákroku Zhodnocení rizik vždy platí! priorita = záchrana života Papilom choroidálního plexu Příprava pacienta k operaci Před anestezií zkontrolovat údaje o pacientovi, druh operace, končetinu Hladovka 12 hod + volný přístup k vodě / nepít 3-4 hod před prevence emeze a aspirace zvratků aspirační pneumonie 48 hod operace tlustého střeva někdy enterální aplikace ATB - kanamycin, neomycin, G-PNC nedoporučujeme u mladých jedinců hypoglykémie Příprava pacienta k operaci

7 Vyprázdnění obsahu střev a močového měchýře zvíře vyvenčit vyprázdnit obsah kolonu klysmatem vybavit obsah močového měchýře manuálně, katetrizací v celkové anestézii Příprava OP Povrchové zrohovatělé vrstvy kůže a chlupové váčky osidluje rezidentní flóra Staphylococcus epidermidis Corynebacterium spp. Pityrosporum spp. přechodně se vyskytující patogeni Staphylococcus aureus Staphylococcus intermedius E. coli Streptococcus spp. Enterobacter spp. Clostridium spp. Pacienta s příliš špinavou srstí den před operací vykoupat + zbavit ektoparazitů Odstranění srsti všechny metody traumatizují kůži a vyvolávají dermatitidu narušení přirozené bariéry bakteriální kolonizace kůže holení 10 x více infekcí drobné lacerace a eroze kůže depilace nákladná u psů s hrubou srstí obtížná u koček podráždění kůže s lymfocytární reakcí meziprstí stříhání traumatizace malá Stříhání srsti Bezprostředně před operací elektrickou stříhačkou + vysavač v místě předpokládané incize + 20 cm v okolí nejdříve po směru růstu chlupů, poté proti srsti končetinu ze všech stran po záprstí v srsti na packách početné populace rezidentních bakterií navléknout rukavici + Vetrap zábrana kontaminace Stříhání srsti Stříhání srsti v okolí otevřených ran rány krýt gázou navlhčenou ve fyziologickém roztoku Kožní antiseptika širokospektrální baktericidní + rychlý účinek povidon-jod

8 Betadine chlorhexidin Hibiscrub Starší preparáty Kvartérní amoniové soli Ajatin proti G+ a některým virům působí pomalu, na kůži tvoří film pod nímž mikroby přežívají často infekce Pseudomonas spp. ulcerace na kůži a sliznici psů a koček neředěný Hexachlorofen Septonex pomalu bakteriostaticky na G+ nepoužívá se Povidon-jod ve vodě rozpustné komplexy polyvinylpyrrolidonu s jodem postupné pomalé uvolňování účinného jodu 10% roztok povidon-jodu obsahuje 1% volného jodu bakterie destruuje rychle (99% za 30 s) ničí i řadu plísní, viry, protozoa při delší expozici (15 min až hodiny) sporocidní minimální reziduální aktivita účinnost se snižuje při styku s organickými materiály krev, tuk a nekrotická tkáň inaktivuje se alkoholem 50%-ní možnost kožních reakcí Chlorhexidin bakterie destruuje rychle (99 % za 30 s) účinný proti plísním méně účinný proti Pseudomonas spp. neúčinný proti virům a sporám výborná reziduální aktivita účinný i ve styku s organickými materiály, mýdly a alkoholy kožní reakce zřídka Alifatické alkoholy Ethylalkohol (70%), isopropylalkohol (90%) dobrá a levná antiseptika, odmašťují, vysušují účinkují rychle (90% za 2 min) baktericidní, proti virům, některým plísním neúčinné proti sporám určitá reziduální aktivita v kombinaci s chlorhexidinem zvyšují účinnost Plivasept T a.u.v., Spitaderm u otevřených ran nekróza tkání

9 Počáteční příprava operačního pole v místnosti pro přípravu pacienta na ostříhané OP opakovaně nanášíme antiseptikum navlhčenými gázami + v rukavicích kartáčky nevhodné traumatizují začít v místě incize, krouživými pohyby postupovat vně NEVRACET SE DO STŘEDU! opakovat až gáza zůstane čistá končetina zavěšena Finální příprava operačního pole cirkulárními pohyby od středu k periferii antiseptikum ve sterilní misce, sterilní gázové tampóny + klíšťky Alkohol + Betadine 3 x alkohol + 3x povidon-jod nikdy ne střídavě! Doba expozice alkohol 1 min povidon-jod 5 min nakonec sterilním tampónem či sprayem 10% povidon-jod ponecháme, nebo opláchneme fyziologickým roztokem Chlorhexidin váže se na keratin 2 x aplikace po 30 s vhodná kombinace 4% chlorhexidin+oplach 70% isopropylalkoholem Rouškování Cíl: vytvořit a udržet sterilní pracovní plochu izolace operačního pole od nesterilních ploch Roušky jednorázové opakovaně sterilizovatelné nepropustná bariéra pro bakterie a nečistoty z nesterilních ploch levná Rouškování končetiny Aseptický zákrok