Letecká záchranná služba. v České republice

Transkript

1 Letecká záchranná služba v České republice Organizace a financování (Atestační práce v oboru veřejné zdravotnictví) Zpracoval: V Praze l MUDr. Tomáš Tesař

2 Obsah: - preambule - historie letecké záchranné služby - organizace letecké záchranné služby - financování letecké záchranné služby - problematika financování a organizace - zásady koncepčních změn - souvislosti a vztahy z jinými resorty a organizacemi - závěr - seznam použité literatury a informačních zdrojů - přílohy

3 PREAMBULE Tato práce je psána jako atestační práce z oboru veřejného zdravotnictví. Neklade si za cíl vyčerpávajícím způsobem popsat a hodnotit leteckou záchrannou službu. Spíše se snaží zaměřit se na některé aktuální problémy a jejich souvislosti v této oblasti. Některé postřehy a závěry jsou jistě také zatíženy subjektivním pohledem zpracovatele, který působil v této oblasti jako pracovník ministerstva zdravotnictví a dále též jako ředitel územního střediska záchranné služby. HISTORIE LETECKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY Letecká záchranná služba byla v tehdejší Československé socialistické republice zahájena 1. dubna 1987 zkušebním provozem ve střediscích Praha, Poprad a Banská Bystrica. Již před tímto datem probíhali na našem území první zkušební lety. První záchranná akce za použití vrtulníku proběhla již v roce Jednalo se však o ojedinělé, sporadické a nesystematické akce. Zásadním datem byl rok 1985, kdy na tehdejším Federálním ministerstvu dopravy ČSSR vznikl tým specialistů různých oborů, který připravil postupné zavádění letecké záchranné služby na území ČSSR. Důležitým okamžikem byla změna politicko-ekonomických podmínek po roce 1989, které umožnily využívat nejmodernější leteckou a medicínskou techniku. Dalším z faktorů, který je často opomíjen, byl vstup privátních aktivit podnikatelských subjektů do oblasti provozování LZS, který zahájil razantním způsobem akceleraci jejího rozvoje. Tento rozvoj byl natolik překotný, že znamenal výrazný nárůst nákladů na celý systém a bylo nutné zahájit regulační opatření, která s větším či menším úspěchem fungují dodnes. ORGANIZACE LETECKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY Letecká záchranná služba je nepřesné označení pro standardní přednemocniční neodkladnou péči, kdy se k přepravě k pacientovi a s pacientem používá místo vozidla zdravotnické záchranné služby vrtulník. Nepřesné je toto označení především proto, že se nejedná o jednu organizaci, či z jednoho centra řízený ucelený systém, ale pouze o službu poskytovatele, majitele leteckého prostředku. Podstatou této služby je poskytnutí leteckého prostředku pro standardní zdravotní výkon zdravotnické záchranné služby. Jedná se tedy o zdravotnickou činnost v plném rozsahu. Cílem není záchrana a ochranu majetků, případně vyprošťování osob. Tyto úkoly řeší jiné složky záchranného systému, hlavně hasiči a policie. Náplní letecké záchranné služby je poskytnutí lékařské, případně odborné zdravotnické pomoci postiženým osobám. Tuto činnost je nutné někdy vykonávat ve stížených podmínkách a v tomto případě je vhodné využit potenciálu vrtulníku, který umožňuje některé jinak těžko proveditelné úkony např. slaňování zdravotníků a přepravu postižených osob v podvěsu vrtulníku.

4 V této souvislosti je zajímavé se dotknout některých méně diskutovaných témat, především proč se používá vrtulník a ne jiný letecký prostředek například křídlatý letoun. Je to dáno rozdílnými možnostmi obou typů techniky především možností přistání, kdy vrtulník má značnou výhodu především v potřebě malého prostoru. V ostatních letových charakteristikách je však výhodnější standardní letoun, především při přepravě na delší vzdálenosti. V České republice není k dispozici v současné době speciálně upravený letoun pro přepravu pacientů na delší vzdálenosti, což je možné považovat také za jeden z nedostatků současného systému. Letecká záchranná služba je součástí, dnes již nedílnou zdravotnické záchranné služby. Několik málo slov o organizaci zdravotnické záchranné služby. V České republice poskytuje zdravotnická záchranná služba přednemocniční neodkladnou péči. Existují tzv. okresní střediska zdravotnické záchranné služby, které působí v rámci místa svého sídla tj. na okresní úrovni. Svoji činnost zajišťují pomocí výjezdových skupin, což jsou vozidla vybavená speciální zástavbou a přístrojovou technikou, které vyjíždějí ze svých stanovišť na základě telefonické, případně radiové výzvy realizované na operační středisko. Každá zdravotnická záchranná služba má jedno takové operační středisko, vlastně se jedná o dispečink, který řídí a koordinuje pohyb výjezdových skupin. Smyslem zdravotnické záchranné služby je poskytnou odbornou zdravotnickou pomoc postiženým osobám a případně, pakliže to jejich stav vyžaduje, je dopravit do lůžkového zdravotnického zařízení k definitivnímu ošetření. V některých vybraných tzv. územních střediscích záchranné služby, kterých je na území ČR 10 je jednou z výjezdových skupin též vrtulník LZS, hovoříme potom o středisku LZS. Územní střediska záchranné péče poskytují služby vrtulníku dalším okresním střediskům záchranné služby ve svém spádovém území (příloha č.l). O použití vrtulníku rozhoduje příslušný pracovník operačního střediska, který na základě dostupných informací, především informaci o závažnosti zdravotního stavu, případně předpokládané závažnosti zdravotního stavu postižených osob, rozhodne o zásahu pomocí vrtulníku. Výzvu dostává na operační středisko nejčastěji pomocí telefonního přístroje s číslem tísňového volání. Může se ale jednat i o výzvu z jiné záchranné služby, která nedisponuje vrtulníkem a domnívá se, že jeho použití by bylo žádoucí. V tento okamžik vrtulník startuje. Posádku tvoří pilot a dva zdravotničtí pracovníci, lékař a záchranář. Jedná se o tzv. primární zásah. Vrtulník přistává v určeném místě a zdravotníci zahajují a provádějí podle potřeby jednotlivé diagnostické a terapeutické výkony, které umožní stabilizovat zdravotní stav postižené osoby. Pokud to situace vyžaduje je proveden transport pacienta do zdravotnického zařízení k definitivnímu ošetření. V České republice se uplatňuje při záchranně života a zdraví evropský model, podle kterého, nikoli co nejrychlejší transport postiženého do zdravotnického zařízení, ale včasný zásah výjezdové skupiny a co nejrychlejší kontakt lékaře s pacientem na místě zdravotního postižení, nebo úrazu, ošetření na místě, ošetřování během přepravy a při předání do zdravotnického zařízení, rozhoduje zásadním způsobem o minimalizaci utrpení postiženého a trvalých zdravotních následcích, zvyšuje šanci na přežití, zkracuje dobu léčení pacienta v lůžkových zdravotnických zařízeních a v neposlední řadě rozhoduje i o minimalizaci finančních výdajů na další léčení. Vrtulník je zásadní pomocí v nepřístupných terénech, v horských oblastech, ve vzdálených místech bez civilizace, při dopravních nehodách, zvláště na dálnicích. Vysoce účinný je transport pacienta z místa nehody přímo do specializovaného medicínského centra

5 zaměřeného na léčbu příslušných poranění. Od těchto primárních zásahů se liší zásahy sekundární, při kterých je pacient přepravován z nižšího do vyššího zdravotnického zařízení, kde mohou být provedeny další specializované úkony a vyšetřením. Zvláštním sekundárním zásahem je repatriace, kdy dochází k transportu pacienta z ciziny do ČR. Letecká záchranná služby není v podmínkách České republiky samostatnou složkou zdravotnické záchranné služby, ale pouze jiným technickým prostředkem pro transport výjezdového týmu rychlé lékařské pomoci ha místo zásahu a transport postiženého k dalšímu poskytnutí neodkladné péče ve zdravotnickém zařízení. Jak již bylo zmíněno středisko letecké záchranné služby je součástí každého územního střediska záchranné služby. Uzemní střediska záchranné služby jsou zřizována Ministerstvem zdravotnictví ČR a je jich celkem 10. Nachází se v Praze, Brně, Ústí nad Labem, Liberci, Plzni, Českých Budějovicích, Jihlavě, Olomouci a Ostravě. Provozování letecké záchranné služby, tedy zajišťování přepravy zdravotnické posádky a transport pacientů pro příslušné územní střediska záchranné služby pomocí vrtulníku realizuje několik subjektů. Jsou to Letecká služba Policie ČR, Armáda ČR, Alfa Helicopter s.r.o., Delta Systém Air a.s. a Helicopter s.r.o. Výrazný pokrok byl zaznamenán v uplynulém období především v materiálním a technickém vybavení, zvláště přístrojovém. Paluba vrtulníku se díky němu stala prakticky pracovištěm urgentního příjmu nebo jednotky intenzivní péče. Toto vybavení mnohdy převyšuje možnosti a schopnost urgentních příjmů řady lůžkových zdravotnických zařízení. K doplnění je třeba říci, že vybavení patří do majetku zdravotnické záchranné služby, která využívá příslušný vrtulník a nikoli do majetku provozovatele vrtulníku. K vlastnímu zásahu v rámci letecké záchranné služby se v ČR používají vrtulníky vyrobené společnostmi Bell, Eurocopter, polské vrtulníky Sokol a vrtulníky Kania.

6 FINANCOVANÍ LETECKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY Již z prvního pohledu je zřejmé, že letecká záchranná služba je službou nákladnou a její financování vyžaduje zvláštní systém úhrad. Financování letecké záchranné služby se skládá z několika zdrojů. Je třeba je postupně analyzovat a zhodnotit. Financování zdravotních výkonů LZS. V tomto případě se jedná o proplácení zdravotních výkonů prováděných v rámci přednemocniční neodkladné péče. Výkony jsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění a jejich hodnota se neliší od výkonů prováděných jinými složkami zdravotnické záchranné služby, v tomto případě výkonů realizovaných rychlou lékařskou pomocí. Zdrojem financování je tedy veřejné zdravotní pojištění. Úhrady z tohoto zdroje stojí proti nákladům zdravotnické záchranné služby potřebných k zajištění zdravotní činnosti /mzdy zdravotníků, léky, zdravotní materiál atd./. Financování provozovatele letecké záchranné služby, tedy poskytovatele přepravního prostředku - vrtulníku Jak již bylo uvedeno výše, provozovatelé jsou různí, mají různou právněorganizační strukturu, vztahují se na ně různé právní normy a jsou tedy velmi nesourodí. Financování provozovatelů je realizováno plně z prostředků státního rozpočtu z kapitoly Ministerstva zdravotnictví ČR. Z hrubého pohledu můžeme provozovatele rozdělit na dvě velké skupiny. Státní provozovatelé První skupinou jsou tzv. státní provozovatelé. Jsou to vlastně dva subjekty, Letecká služba Policie ČR, zřizovaná ministerstvem vnitra a Armáda ČR, zřizovaná ministerstvem obrany. Oba subjekty jsou organizační složkou státu a oba nejsou primárně zřízeny k provozování letecké záchranné služby. To, že provozují leteckou záchrannou službu je dáno historickým vývojem, kdy předchůdci obou subjektů stáli u zrodu letecké záchranné služby a ve své době disponovali potřebným technickým vybavením. Jak již vyplývá z obecného financování organizačních složek státu jsou i tyto organizace ve své výdajové složce přímo napojeny na výdajovou složku státního rozpočtu. Příjem těchto organizací je potom příjmem státního rozpočtu. Vzhledem k tomu, že letecká záchranná služba není obligatorní činností

7 těchto subjektů a nelze tedy nárokovat prostředky na tuto činnost přímo přes příslušné rozpočtové kapitoly MV a MO vyvinul se v čase zvláštní systém financování. Prostředky pro tyto dva provozovatele jsou zahrnuty do rozpočtu MZ a v průběhu rozpočtového roku jsou potom se souhlasem MF postupně převáděny do rozpočtů MV a MO. Tabulka státní provozovatelé Soukromí provozovatelé Druhou skupinou jsou nestátní provozovatelé. Jedná se o společnosti Alfa Helicopter s.r.o., Delta Systém Air a.s. a Helicopter s.r.o., vzniklé podle obchodního zákoníku. Financování těchto provozovatelů probíhá na základě smluvního vztahu uzavřeného vždy mezi provozovatelem a MZ ČR. Předmětem smlouvy je služba sestávající ze dvou částí. První z nich je držení pohotovosti vrtulníku a druhou potom vlastní vzlet a letové činnosti vyjádřené počtem letových hodin. Smlouvy jsou dlouhodobé s plněním vždy specifikovaným pro jeden rok. Z těchto prostředků je hrazen veškerý provoz včetně údržby a platů pilotů a techniků. Služba je koncipovaná jako zisková a společnosti skutečně zisku dosahují. Soukromí provozovatelé - cena na jedno středisko v průměru 26 mil. Kč PROBLEMATIKA FINANCOVÁNÍ A ORGANIZACE Státní provozovatelé Jak již bylo výše zmíněno jsou tyto organizace ve své výdajové složce přímo napojeny na výdajovou složku státního rozpočtu. Příjem těchto organizací je potom příjmem státního rozpočtu. Vzhledem k tomu, že letecká záchranná služba není obligatorní činností těchto subjektů a nelze tedy nárokovat prostředky na tuto činnost přímo přes příslušné rozpočtové kapitoly MV a MO vyvinul se v čase zvláštní systém financování. Prostředky pro tyto dva provozovatele jsou zahrnuty do rozpočtu MZ a v průběhu rozpočtového roku jsou potom se souhlasem MF postupně převáděny do rozpočtů MV a MO. Smluvní zajištění těchto transferů je velmi obecné a na samé hranici zákonných možností. Problematické se jeví především tyto okruhy A/ Kontrola vynaložených prostředků ze strany MZ je prakticky nemožná. Jedná se o jiné resorty a MZ ČR nemá žádný nástroj k účinné kontrole. B/ Vzhledem k tomu, že pravděpodobně není účetně odděleno vynakládání prostředků poskytnutých z rozpočtu MZ ČR od prostředků z vlastních rozpočtů nemůžeme vůbec rozlišit náklady na leteckou záchrannou službu a náklady na jiné činnosti obou organizací. Situace je

8 o to komplikovanější, že hospodaření se státními prostředky rozlišuje prostředky investiční a provozní. V případě prostředků na leteckou záchrannou službu z rozpočtu MZ se jedná o prostředky provozní. Pořízení majetku investiční povahy, v našem případě vrtulníků, z provozních prostředků je pro organizační složky státu nepřípustné. Je zřejmé, že pořízení vrtulníků bylo a je možné pouze z vlastních investičních rozpočtů. Rozpočty MV a MO tedy vlastně v této položce sanují investiční rozpočet MZ. C/ Nelze realizovat výběrová řízení na tyto státní provozovatele. Jeden z účinných nástrojů zadavatele výběrového řízení /dnes MZ ČR/, tedy možnost změny provozovatele v čase, je tímto výrazně omezen. D/ Rozhodování o finančních otázkách se omezuje na jednání pracovníků dotčených ministerstev různých úrovní což je z pohledu efektivnosti a účelnosti nepřijatelné. Nestátní provozovatelé Nestátní provozovatelé jsou financování na základě smlouvy podle obchodního zákoníku. Objednatelem je ministerstvo zdravotnictví a předmětem smlouvy je služba poskytování přepravních služeb. Problematické se jeví tyto okruhy: A/ Výše ceny. Cena je stanovena na základě dohody mezi MZ a provozovatelem. Odvíjí se historicky od uznatelných nákladů" a je kalkulována jako úhrada veškerých nákladů včetně pořízení vrtulníku. Za celou dobu existence LZS nebyl zpracován skutečně nezávislý posudek na ocenění dané služby ze strany objednatele. B/ Vztah ministerstva zdravotnictví a provozovatele je nevyvážený. Důvodem je především absence kontrolní činnosti ze strany ministerstva zdravotnictví, která je dána nikoli neschopností, ale především tím, že kdo službu odebírá je nikoli ministerstvo, ale územní střediska záchranné služby. Ministerstvo tedy spoléhá na hodnocení jednotlivých provozovatelů především samotnými územními středisky. Takové hodnocení je samozřejmě značně subjektivní, vzhledem k tomu, že územní střediska nemají přímou odpovědnost ze smluvních vztahů. Ministerstvo jako centrální orgán státní správy má také obvykle neskonalé potíže při navazovaní a realizaci obchodních smluv, což je dáno především tím, že pro tento účel není zřízeno a organizováno. C/ Vlastní smlouvy jsou koncipovány jako služba. Materiálně technické vybavení provozovatele, které je v této smlouvě kalkulováno a zahrnuto do ceny za celou službu, po ukončení smluvního vztahu zůstává majetkem provozovatele. ZÁSADY KONCEPČNÍCH ZMĚN Letecká záchranná služba ČR tak jak je organizována a jak je provozována je jedním z nejucelenějších systému LZS v Evropě a ve světě vůbec. Je však také nutné říct, že náklady na tuto službu by při zachování současného rozsahu a úrovně mohly být jistě nižší. Celý systém financování obsahuje v některých ohledech určité mechanismy, které umožňují neefektivní chování. K tomu, aby se zabránilo dalšímu nárůstu nákladů v systému je třeba narovnání některých vazeb. Předpokladem k tomuto je dodržení určitých zásad.

9 Zásada č.l Kdo službu platí, ten rozhoduje, řídí a kontroluje. V tomto ohledu se jako optimální jeví přenesení smluvního vztahu ze strany objednatele, ministerstva zdravotnictví, na územní střediska záchranné služby. Toto přenesení umožní lepší kontrolu vykonávaných služeb a dává do rukou ředitele územního střediska důležitý nástroj k řízení služby. Dnes je ředitel postaven do role přihlížejícího a přestože službu odebírá, není smluvní stranou a nemůže přímo ovlivnit její kvalitu. Zásada č.l Skutečná rovnoprávnost přístupu k realizaci služby jak ze strany státních tak i nestátních provozovatelů. Tato zásada vychází z předpokladu, že rovná konkurence umožňuje dlouhodobě zefektivňovat kvalitu poskytované služby. Předpokladem takové konkurence jsou transparentní výběrová řízení. Koncepce takových výběrových řízení musí být založena na principu, že zadavatel stanoví požadavky v rozsahu a kvalitě služby a provozovatel nabídne cenu. Dále by neměli být ze soutěže vylučovány jiné subjekty, i když dnes v oblasti letecké záchranné služby nepůsobí. Výběrová řízení však musí být realizovaná centrálně v gesci ministerstva zdravotnictví za účasti široké odborné veřejnosti. Takový postup zaručí koordinaci a kontinuitu služby. Výběrová řízení se musí týkat i státních provozovatelů. Transparentnost cen za službu. Zásada č.3 Tato zásada se týká především státních provozovatelů, kteří by měli jednoznačně určit a kalkulovat cenu služby a umožnit tímto porovnání skutečných nákladů. Financuje ten kdo je za službu odpovědny. Zásada č.4 V tomto směru je otázkou, zdali má být skutečně letecká záchranná služba hrazena ze státního rozpočtu. V jistém smyslu se jedná se o součást zdravotního výkonu a tedy o zdravotní činnost. Je otázkou zdali by financujícími institucemi neměly být z logiky věci zdravotní pojišťovny. SOUVISLOSTI A VZTAHY S JINÝMI RESORTY V oblasti letecké záchranné služby existují dvě dlouhodobé koncepce. Obě mají své zastánce a průběžně se oběma táborům daří se střídavých úspěchem ovlivňovat jednotlivé odpovědné pracovníky. Je zřejmé, že určitá rozhodnutí jsou potom po čase revidována, aby mohly být přijímána jiná. Dovolil bych si krátkou úvahu na téma zájmů jednotlivých subjektů působících v oblasti letecké záchranné služby.

10 Soukromí provozovatelé mají zájem na uzavření trhu pro jiné uchazeče. Dalším zájmem je dosažení co nejvyššího zisku. Jsou si vědomi, že mohou obstát pouze při kvalitním poskytování služby za konkurenceschopné ceny. Státní provozovatelé mají zájem o udržení svých organizací v systému, protože to zvyšuje jejich důležitost a pomáhá jim taková prezentace před nadřízenými i v jiných oblastech. Dále jim umožňuje přelévat prostředky v rámci organizace podle potřeby. Cílem je také létat" protože většina z nich jsou nadšení fandové. Ministerstvo zdravotnictví má zájem nebo by mělo mít zájem především minimalizovat finanční dopady do státního rozpočtu. Bitevním polem pro všechny skupiny je tzv. Integrovaný záchranný systém. Tento systém je budován pod řízením ministerstva vnitra a spadají pod něj jak Policie ČR, tak i Hasiči ČR. Cílem zastánců" státní linie" je realizace činnosti letecké záchranné služby pouze dvěma provozovateli - Policii ČR a Armádou ČR. Argumentem je zefektivnění všech leteckých činností pokud budou realizovány jedním provozovatelem a to nejen letecké záchranné služby, ale i jiných např. policejních prací. Je naivní si myslet, že při současném pojetí letecké záchranné služby by vrtulníky letecké záchranné služby mohly plnit, ještě nějaké jiné úkoly než úkoly zdravotnické a pokud by se tak dělo, pak to bude vždy na škodu zdravotní péče. Integrovaný záchranný systém by měl být vybudován především na principu koordinace a řízení prostředků a zdrojů použitelných při mimořádných událostech. Hegemonizace a začlenění letecké záchranné služby pod jednoho, nebo dva státní provozovatele neřeší vůbec nic, naopak v delším časovém horizontu dojde ke zvýšeným finančním nárokům, které se ve státním sektoru daleko lépe zdůvodňují. Dále dojde k útlumu rozvoje zdravotních služeb na úkor jiných např. policejních úkolů. Zpracovatel této práce se nemůže zbavit pocitu, že jednou z motivací převzetí letecké záchranné služby provozovatelem Polici ČR a Armádou ČR je rozpočet resortu zdravotnictví na tuto oblast. U soukromých provozovatelů zase naopak hrozí nebezpečí kartelových dohod s rizikem nárůstu finančního zatížení. ZÁVĚR V této práci jsem se pokusil nastínit některé aktuální problémy letecké záchranné služby. Jsem přesvědčen, že systém je zdravý, ale potřebuje korekce. Narovnání některých vazeb a vztahů se ovšem neobejde bez dodržení základních principu, kterými jsou transparentnost cen a kvalitní výběrová řízení bez postraních zájmů. Věřím, že takové prostředí se v nedaleké budoucnosti podaří prosadit.

11

12

13

14

15