Žádost o poskytnutí dotace na podporu sociálních služeb z rozpočtu Libereckého kraje na rok 2016

Transkript

1 Žádost o poskytnutí dotace na podporu sociálních služeb na rok 16 Správce finanční podpory Okruh podpory Odbor sociálních věcí Základní činnosti dle zákona č. 108/06 Sb. (o sociálních službách) Žadatel 1 Název poskytovatele sociální služby (příp. jméno a příjmení fyzické osoby) Město Rychnov u jablonce nad Nisou 2 3 ulice obec 4 IČ 0052 DIČ 5 Plátce DPH ANO 6 7 Adresa (sídlo, trvalé bydliště) Právní forma Bankovní spojení žadatele (předčíslí - číslo účtu / kód banky) / 0800 Bankovní spojení zřizovatele (předčíslí - číslo účtu / kód banky) Husova č. popisné 490 Rychnov u Jablonce nad Nisou PSČ Obec nebo městská část hlavního města Prahy CZ0052 Datum narození Žadatel může uplatňovat v rámci podpory DPH na vstupu Kontaktní adresa (vyplňte pouze v případě, neshoduje-li se s adresou sídla PO nebo trvalého bydliště FO) NE / 8 Adresa ulice obec Osoba oprávněná jednat jménem žadatele (statutární zástupce / zplnomocněná osoba / podnikající fyzická osoba) č. popisné PSČ 9 Jméno Tomáš Příjmení titul před jménem Bc. 10 Funkce starosta Telefonní číslo tlevinsky@rychnovjbc.cz Právní důvod zastoupení osoby zastupující právnickou osobu Levinský titul za jménem volba Kontaktní osoba pověřená statutárním zástupcem (vyplňte pouze v případě, neshoduje-li se s osobou oprávněnou jednat jménem žadatele) 13 Jméno titul před jménem Příjmení titul za jménem 14 Funkce Telefonní číslo 15 Informace dle 10a odts. 3 písm. f) zákona č. 0/00 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů Je-li žadatel právnickou osobou, uvede osoby s podílem v osobě žadatele Jiné osoby mají podíl v osobě žadatele NE 16 Obchodní firma Sídlo / Adresa IČ / Dat. nar. Podíl v % Je-li žadatel právnickou osobou, uvede osoby, v nichž má žadatel přímý podíl Žadatel má přímý podíl v jiných osobách NE 17 Obchodní firma Sídlo / Adresa IČ / Dat. Nar. Podíl v % Stránka 1 z 8

2 40 - Pečovatelská služba 551 Dům s pečovatelskou službou mzdové náklady na leden až březen , , , , ,00 000,00 Osobní náklady celkem 8 435, , ,00 na sociální službu na rok ,00 Výše požadované dotace , ,00 Financování mzdových nákladů v době rozpočotvého provizoria obce v prvním kvartále. Město z vlastních zdrojů přispívá ještě dalším sociálním službám. na leden až březen 16 na sociální službu na rok 16 Výše požadované dotace 0,00 0,00 Stránka 2 z 8

3 na leden až březen 16 na sociální službu na rok 16 Výše požadované dotace 0,00 0,00 na leden až březen 16 na sociální službu na rok 16 Výše požadované dotace 0,00 0,00 Stránka 3 z 8

4 na leden až březen 16 na sociální službu na rok 16 Výše požadované dotace 0,00 0,00 na leden až březen 16 na sociální službu na rok 16 Výše požadované dotace 0,00 0,00 Stránka 4 z 8

5 na leden až březen 16 na sociální službu na rok 16 Výše požadované dotace 0,00 0,00 na leden až březen 16 na sociální službu na rok 16 Výše požadované dotace 0,00 0,00 Stránka 5 z 8

6 na leden až březen 16 na sociální službu na rok 16 Výše požadované dotace 0,00 0,00 na leden až březen 16 na sociální službu na rok 16 Výše požadované dotace 0,00 0,00 Stránka 6 z 8

7 na leden až březen 16 na sociální službu na rok 16 Výše požadované dotace 0,00 0,00 na leden až březen 16 na sociální službu na rok 16 Výše požadované dotace 0,00 0,00 Stránka 7 z 8

8 na leden až březen 16 na sociální službu na rok 16 Výše požadované dotace 0,00 0,00 Prohlášení Prohlašuji, že všechny uvedené údaje v této žádosti (předkládané v tištěné formě) jsou pravdivé. Žadatel souhlasí se zveřejněním svého názvu (jména a příjmení), sídla (adresy), identifikačního čísla, účelu dotace a výší poskytnuté dotace. Datum Podpis osoby oprávněné jednat jménem žadatele a razítko organizace Seznam příloh (zastupuje-li oprávněná osoba žadatele na základě plné moci, musí být plná moc přílohou žádosti) 28 Příloha č. 1 Příloha č. 2 Příloha č. 3 Příloha č. 4 Příloha č. 5 Stránka 8 z 8