Poskytování radiodiagnostických služeb

Transkript

1 Karlovarská krajská nemocnice a.s. Bezručova 1190/19, Karlovy Vary IČ: Směrnice Označení dokumentu: SM26/2016 Počet stran: 6 Počet příloh: 0 Verze: 1 Účinnost od: Platnost od: Doba platnosti: bez omezení Poskytování radiodiagnostických služeb 1. Účel Směrnice stanovuje postup a zásady při poskytování radiodiagnostických služeb a postup při jejich vyžádání, to vše při respektování požadavků národní legislativy, odborných radiologických standardů zdravotní péče a standardů kvality. 2. Cíl Zajistit poskytování zdravotnických služeb v oblasti radiodiagnostických služeb. 3. Rozsah platnosti Směrnice je určena všem pracovníkům KKN, kteří se podílí na zajišťování radiodiagnostických služeb. 4. Organizace poskytování radiodiagnostických služeb v KKN Radiodiagnostické služby v KKN jsou poskytovány na více pracovištích. Ustanovení této směrnice jsou adresována RO, které je dominantním poskytovatelem radiodiagnostických služeb. Pro radiodiagnostické služby poskytované na jiných pracovištích KKN se ustanovení této směrnice použijí přiměřeně. Ostatní pracoviště KKN poskytující radiodiagnostické služby kardiologie, endoskopie, urologie, operační sály. 4.1 Spektrum služeb a dostupnost KKN poskytuje radiodiagnostické služby uvedené v kapitole 3.1, které jsou i s čekacími dobami umístěné na webu KKN. Dostupnost výkonů radiodiagnostických služeb je v jednotlivých modalitách zajištěna takto: Skiagrafie plánovaná vyšetření v pracovní dny, 7 15:30 hod. urgentní vyšetření nepřetržitě Ultrasonografie plánovaná vyšetření v pracovní dny, 7 15:30 hod. urgentní vyšetření nepřetržitě Počítačová tomografie (CT) plánovaná vyšetření v pracovní dny, 7 15:30 hod. urgentní vyšetření nepřetržitě Magnetická rezonance (MR) plánovaná vyšetření v pracovní dny, 7 15:30 hod., 2x týdně 7 19 hod. urgentní vyšetření v pracovní dny, 7 15:30 hod., 2x týdně 7 19 hod. Intervenční výkony v radiologii plánované výkony v pracovní dny, 7 15:30 hod. urgentní výkony v pracovní dny, 7 15:30 hod Pokud KKN požadovanou službu neposkytuje (mamografie, denzitometrie, ortopantonogram, PETCT, intrakraniální intervence), doporučí RO jiné vhodné pracoviště. Konzultační činnost RO RO poskytuje konzultace výsledků vyšetření provedených na jiných pracovištích a klinické vizity v rámci KKN. 4.2 Přístup ke službám RO RO poskytuje služby jak ambulantním pacientům, tak pacientům lůžkových oddělení. Směrnice_Poskytování radiodiagnostických služeb Strana 1 (celkem 6)

2 5. Oprávnění pracovníků poskytovat radiodiagnostické služby 5.1 Odmítnutí vyšetření/lo Vyšetření/LO smí odmítnout: Lékař RO se specializovanou způsobilostí na základě své klinické odpovědnosti za lékařské ozáření. radiologický asistent na základě nesplnění požadavků pro provedení výkonu, pacient kdykoli v průběhu poskytování péče. Radiologický asistent Vyšetření/LO smí radiologický asistent samostatně provést za písemně stanovených podmínek vedoucím RO pro daný přístroj a výkon. RA není oprávněn hodnotit a vydávat výsledky vyšetření/lo. Podávání léčiv Podání léčiv indikuje (kontraindikuje) lékař provádějící vyšetření. Léčiva (např. KL) podává lékař RO nebo oprávněný radiologický asistent podle písemné ordinace lékaře. 5.2 Hodnocení výsledků vyšetření/lo Hodnotit, ověřovat a vydávat výsledky vyšetření (popisovat) smí pouze lékař RO, nebo lékař specialista se sdílenými kódy ZP. Veškerá vyšetření provedená na RO zhodnocena lékařem RO, či lékařem specialistou se sdílenými kódy ZP jsou v písemné podobě. Výsledky jsou rovněž dostupné v elektronické formě v NIS. Právně závazné jsou jen v tištěné formě, stvrzené podpisem hodnotícího lékaře. 6. Přístrojové vybavení RO k poskytování zdravotnických služeb 6.1 Evidence a správa přístrojů Popsáno ve Směrnici o provozování zdravotnické techniky. 6.2 Dokumentace přístrojového vybavení Popsáno ve Směrnici o provozování zdravotnické techniky. 7. Objednávání zobrazovacích metod 7.1 Indikace k vyšetření/lo Indikující lékař Indikující lékař nese primární odpovědnost za indikaci resp. kontraindikaci vyšetření. Vyšetření/LO objednává indikující lékař vyplněním žádanky. Lékař provádějící vyšetření/lo Lékař RO zváží účinky, přínosy a rizika jiných dostupných metod, které vedou k témuž cíli, avšak nezahrnují ozáření ionizujícím zářením, před každým použitím zdroje ionizujícího záření k lékařskému ozáření zjistí u pacienta předchozí významné aplikace ionizujícího záření, které by mohly mít význam pro uvažované vyšetřování nebo léčbu; u žen v reprodukčním věku zjistí možnost těhotenství nebo kojení dítěte; tyto údaje zaznamenají do žádanky na vyšetření, u těhotných žen provedou vyšetření spojené s ozářením pouze v neodkladných případech nebo z důvodů porodnické indikace; přitom je nezbytné volit jen takovou techniku, která zajistí maximální ochranu plodu; 7.2 Objednání urgentního vyšetření Požadavky na urgentní vyšetření STATIM nebo VITÁLNÍ INDIKACE musí projednat indikující lékař osobně nebo telefonicky s lékařem provádějícím vyšetření. Společně stanoví podle naléhavosti (priority) čas vyšetření/lo na určitou hodinu nebo na výzvu. 7.3 Požadavek na plánované vyšetření/lo Ambulantní pacient Plánované vyšetření/lo objedná lékař nebo pověřený pracovník na objednacích místech jednotlivých pracovišť. Indikující lékař si vyšetření/lo vyžádá vyplněním elektronické žádanky, externí pacienti mají vyplněnou žádanku papírovou. Hospitalizovaný pacient KKN Plánované vyšetření/lo objedná lékař nebo pověřený pracovník na objednacích místech jednotlivých pracovišť. Indikující lékař si vyšetření/lo vyžádá vyplněním elektronické žádanky. Směrnice_Poskytování radiodiagnostických služeb Strana 2 (celkem 6)

3 7.4 Žádanka na vyšetření/lo RO Vystavení žádanky Vyšetření/LO se provádí výhradně na základě žádanky. Žádanku vyhotovuje indikující lékař. Indikující lékař jiného ZZ vyhotoví papírovou žádanku. Žádanka musí odpovídat požadavkům stanoveným Metodikou pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR, formulář Poukaz na vyšetření/ošetření Z. 7.5 Povinné náležitosti žádanky Indikující lékař vyplní identifikace pacienta (jméno, příjmení, pohlaví, bydliště, číslo pojištěnce, číslo zdravotní pojišťovny), výška a hmotnost u dětí (u dospělých pacientů se zjišťuje dotazem) klinická a číselná diagnóza (MKN 10), důležité anamnestické údaje (alergie obecně a na KL, hyperthyreosa, selhání ledvin apod.), epikríza, gravidita, očekávaný přínos vyšetření, datum vystavení žádanky, hodnota kreatininu a urey (pouze v případě, kdy se předpokládá aplikace KL), jméno a podpis indikujícího lékaře, pracoviště, IČP, odbornost. Aplikující lékař doplní případnou kontraindikaci vyšetření, jméno lékaře specialisty, který schvaluje provedení a přebírá klinickou odpovědnost za toto LO, jméno radiologického asistenta, který se podílí na praktické části LO. Schválení žádanky Před provedením vyšetření/lo je žádanka podpisem schválena lékařem RO na vytištěném seznamu plánovaných vyšetření. Pokud je pacientovi vystavena elektronická žádanka, ověřuje lékař specialista aktuální hodnotu kreatininu a urey v systému NIS před provedením vyšetření/lo. 7.6 Dodatečné požadavky na vyšetření/lo Dodatečné požadavky je možné uplatnit telefonicky u lékaře RO do začátku vyšetření/lo a opravit elektronickou žádanku v NIS. 8. Příprava pacienta před vyšetřením/lo Některá vyšetření/lo nelze provést bez specifické přípravy. Za ordinaci přípravy a poučení pacienta odpovídá indikující lékař, který: Poučí pacienta o přípravě a přesvědčí se, že pacient poučení porozuměl, předepíše případně přípravky, které jsou při přípravě používány, pokud je třeba, předá pacientovi informační materiál RO. Za realizaci přípravy odpovídá pacient, případně příslušný ošetřovatelský personál. 9. Bezpečnost pacienta Bezpečnost pacienta se řídí vnitřními směrnicemi KKN. 10. Provedení vyšetření/lo 10.1 Aplikace kontrastní látky Kontrastní látku ordinuje lékař provádějící vyšetření/lo a podává lékař nebo radiologický asistent pod odborným dohledem lékaře. Po aplikaci KL bude ambulantní pacient po dobu alespoň 20 minut sledován NLZP. Pokud je pacient v pořádku, odchází z RO, pokud nastává reakce na KL, je předán na ER. Hospitalizovaný pacient je předán na lůžkové oddělení do péče zdravotnického personálu k monitorování a zajištění dostatečné hydratace vyšetřovaného po dobu 24 hodin po aplikaci KL. Ambulantní pacienty informuje o nutnosti dostatečné hydratace radiologický asistent nebo všeobecná sestra Kritéria k odmítnutí provést požadované vyšetření/lo lékařem RO O provedení či neprovedení vyšetření/lo rozhoduje lékař, který výkon provádí. Vyšetření/LO se neprovede v těchto případech: neklidný pacient; nelze bezpečně provést výkon nebo očekávat odpovídající výsledek, pacient neabsolvoval předepsanou přípravu, pacient není schopen podstoupit celkovou anestezii, je-li pro vyšetření/lo nezbytná, Směrnice_Poskytování radiodiagnostických služeb Strana 3 (celkem 6)

4 pacient není schopen vyšetření/lo podstoupit ze zdravotních důvodů, jsou shledány kontraindikace k výkonu nebo podání KL, chybná nebo neúplná identifikace pacienta, riziko převyšuje přínos vyšetření/lo, po domluvě s indikujícím lékařem, je-li k dispozici jiná, pro pacienta výhodnější (např. méně invazivní) vyšetřovací metoda Vyšetření/LO v sedaci a celkové anestezii Vyžaduje-li bezpečné provedení vyšetření/lo sedaci, analgosedaci, případně celkovou anestezii, zajišťuje tuto péči lékař se specializací anesteziologie viz Směrnice Anesteziologická péče. Vyžaduje-li stav pacienta monitorování, podávání léčiv, zajištění vitálních funkcí během výkonu, zajišťuje tuto péči také lékař se specializací anesteziologie Monitorování po výkonu Vyžaduje-li stav pacienta monitorování vitálních funkcí po výkonu, zajišťuje tuto péči odesílající oddělení, u ambulantních či extramurálních zajišťuje tuto péči oddělení OARIM nebo ER. Některé intervence vyžadují observaci na lůžku. Umístění pacienta na lůžkové oddělení po vyšetření/lo zajišťuje u plánovaných výkonů objednávající lékař. O propuštění po observaci rozhoduje ošetřující lékař Zhoršení zdravotního stavu pacienta během radiodiagnostického výkonu Při zhoršení zdravotního stavu pacienta poskytne první pomoc lékař provádějící výkon, případně přivolá resuscitační tým OARIM. Neodkladnou péči poskytnutou během vyšetření/lo lékař RO dokumentuje na popis vyšetření ihned, tak aby zápis byl k dispozici lékaři přebírajícímu pacienta. Případní konziliáři přivolaní na RO dokumentují péči v elektronickém záznamu konzilií. Opakování LO V případě, že je kvalita zobrazení nedostatečná, rozhodne lékař specialista resp. osoba oprávněná provádět vyšetření/lo, zda je nutno výkon opakovat. 11. Vydávání výsledků Výsledkem vyšetření se rozumí popis vydaný a podepsaný kompetentním lékařem RO. U intervenčních výkonů popis výkonu zahrnuje: podaná léčiv během výkonu, průběh intervence, výsledek intervence. RO má k dispozici vlastní ZD vedenou elektronicky v NIS a vydávanou v tištěné podobě Vydávání a sdělování výsledků vyšetření/lo Výsledky pro KKN Výsledky (popisy) urgentních vyšetření/lo (STATIM) jsou vyhotoveny a vydávány bez zbytečného odkladu po vyšetření. Pokud je pacient z externího zdravotnického zařízení, je nutné, aby posádka, která pacienta přivezla, počkala na vydání výsledku. Prioritu pro vyhotovení výsledku vyšetření určuje lékař RO na základě klinického stavu pacienta. Elektivní RDG a CT vyšetření jsou popsány do 3 dnů, elektivní MR vyšetření do 1 týdne, speciální CT a MR vyšetření s konzultací do 1 měsíce. Popisy se vydávají do NIS a PACS se zaznamenáním času, kdy byl popis vyhotoven lékařem RO. V případě nemožnosti dodržení časových lhůt, kontaktuje lékař RO indikující lékaře a domluví s ním náhradní postup. Výsledky pro jiná ZZ Popis vyšetření/lo vyžádaného lékařem mimo KKN se v tištěné podobě odesílá na adresu příslušného lékaře (dle razítka na žádance) nejpozději následující den po uzavření vyšetření, nedohodnou-li se lékaři jinak. Výsledek vyšetření se telefonicky vzhledem k nemožnosti ověření totožnosti nesděluje. Výsledky pro jiná Zdravotnická zařízení jsou archivovány i v písemné podobě s podpisem lékaře-radiologa. 12. Hlášení výsledků při kritických nálezech Hlášení výsledků při kritických nálezech se řídí Směrnicí_ Bezpečná komunikace. Lékař RO telefonicky nahlásí indikujícímu nebo ošetřujícímu lékaři nálezy stavů, které bezprostředně ohrožují život: Směrnice_Poskytování radiodiagnostických služeb Strana 4 (celkem 6)

5 Intrakraniální krvácení, ruptura aorty, pneumotorax s posunem středových struktur. akutní mozková ischemie, plicní embolie, traumata ohrožující život, krvácení do dutiny břišní, masivní pneumoperitoneum. 13. Poskytování dokumentace 13.1 Poskytování obrazové dokumentace Nosiče s vyšetřením jsou označeny názvem KKN, názvem pracoviště, názvem vyšetřovací metody, datem vyšetření a identifikací pacienta. Pokud je obrazová dokumentace poskytována bez vyžádání indikujícím nebo ošetřujícím lékařem, podléhá její poskytnutí poplatku dle platného ceníku KKN Zasílání elektronické obrazové dokumentace Obrazovou dokumentaci je možné zaslat elektronicky, jen pokud zdravotnické zařízení požadující obrazovou dokumentaci komunikuje s KKN prostřednictvím systému epacs nebo Redimed. Zaslání prostřednictvím epacs nebo Redimed provádí pověřený pracovník RO. Stejným způsobem lze zasílat obrazovou dokumentaci pořízenou na jiném pracovišti do KKN. K zaslání obrazové dokumentace prostřednictvím epacs nebo Redimed je třeba písemná žádost příslušného pracoviště. Není dovoleno zasílat popis vyšetření ani obrazovou dokumentaci pomocí u Zapůjčení obrazové dokumentace Obrazovou dokumentaci lze vydat na základě vyžádání ošetřujícím lékařem, proti tzv. výpůjčnímu lístku. Obrazová dokumentace se v takovém případě poskytne bezplatně. Žádost o zapůjčení RTG snímků přijímá a vyřizuje kancelář RO. 14. Definice a použité zkratky AG angiografie, CT - počítačová tomografie, ER emergency, IČP - identifikační číslo pracoviště, KL - kontrastní látka, OARIM - oddělení lení anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, RO - Radiodiagnostické oddělení KKN, MR, MRI, NMR - magnetická rezonance, OOPP - osobní ochranné pracovní prostředky, RF - radiologický fyzik, TED - terminál elektronické dozimetrie, NIS - nemocniční informační systém, UZ, USG, SONO - ultrazvuk, ultrasonografie, ZD - zdravotnická dokumentace, ZIZ - zdroj ionizujícího záření ZP - zdravotnický(é) prostředek(y), ZZ - zdravotnické zařízení, OBMI - Oddělení biomedicínského inženýrství epos - Enterprise-wide Picture Archiving and Communication Systém; informační systém umožňující přenos, prohlížení a archivaci digitálních záznamů zobrazovacích vyšetření, LO - lékařské ozáření, tj. vystavení fyzických osob ionizujícímu záření v rámci jejich vyšetření nebo léčby, v rámci pracovně lékařské péče a preventivní zdravotní péče, v rámci ověřování nových poznatků anebo při použití metod, které dosud nebyly v klinické praxi zavedeny a pro účely stanovené zvláštním právním předpisem, Vyšetření/LO - pro účely této směrnice se rozumí všechny radiodiagnostické a intervenční výkony prováděné zobrazovacími metodami používanými v KKN. 15. Související dokumenty a legislativa Vyhláška č. 410/2012 Sb. o stanovení pravidel a postupů při lékařském ozáření Zákon č. 18/1997 Sb. o mírovém využívání jaderné energie a ionizujícího záření (atomový zákon), ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 95/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů Směrnice_Poskytování radiodiagnostických služeb Strana 5 (celkem 6)

6 Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů Vyhláška č. 11/2005 Sb., druhy zdravotnických prostředků se zvýšeným rizikem pro uživatele nebo třetí osoby a o sledování těchto prostředků po jejich uvedení na trh, ve znění pozdějších předpisů Vyhláška č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů Věstník MZ ČR, částka 11/2003: Indikační kritéria pro zobrazovací metody Program zabezpečování jakosti při provádění a zajišťování radiačních činností na pracovištích se zdroji ionizujícího záření Zákon č. 268/2014 Sb., o zdravotnických prostředcích. Směrnice_Vedení zdravotnické dokumentace Směrnice_Anesteziologická péče Směrnice_Zajištění kardiopulmonální resuscitace Směrnice_o provozování zdravotnické techniky Směrnice_Bezpečná komunikace Provozní řád RO Místní radiologické standardy radiologická fyzika Vyšetřovací protokoly 16. Závěrečné ustanovení Dokument nabývá účinnosti dne: Funkce/ úsek Jméno Zpracoval: Garant: Schválil: Primář Radiodiagnostického oddělení Lékařský ředitel Předseda představenstva generální ředitel MUDr. Jiří Hofmann MUDr. Jiří Hofmann MUDr. Josef März Podpis Směrnice_Poskytování radiodiagnostických služeb Strana 6 (celkem 6)