Žádost o poskytnutí finanční dotace z Fondu zdraví statutárního města Zlína v roce 2016 ( na činnost organizace ) 1. Žadatel (název organizace):

Transkript

1

2 statutární město Zlín oddělení prevence kriminality a sportovišť Magistrát města Zlína, detašované pracoviště Zarámí 4421, Zlín tel.: , fax: , jaroslavarichtrova@zlin.eu Žádost o poskytnutí finanční dotace z Fondu zdraví statutárního města Zlína v roce 2016 ( na činnost organizace ) 1. Žadatel (název organizace): Pokud předkládáte 1. žádost v daném kalendářním roce, přiložte následující doklady: - Kopii smlouvy o založení běžného bankovního účtu nebo kopii potvrzení peněžního ústavu o vedení běžného účtu žadatele. - Kopii stanov nebo statutu v platném znění; - Kopii dokladu o volbě nebo jmenování statutárního zástupce, příp. písemné zmocnění k zastupování; - Výroční zprávu z předcházejícího období (pokud organizace vytváří). 1

3 2. a) právní forma b) sídlo ulice: obec: telefon/ /web: c) IČ, DIČ d) číslo registrace (ve spolkovém rejstříku) e) číslo účtu 3. Statutární zástupce Jméno, titul, funkce: Kontaktní adresa: Telefon/ ...č.p......PSČ ze dne u peněžního ústavu... Osoby s podílem na žadateli, je-li tento právnickou osobou Jméno, bydliště, dat. narození (fyz. os.)/název, IČ (právnické os.): Přímý podíl žadatele v jiných právnických osobách Název, IČ: Název, IČ:...výše tohoto podílu v %......výše tohoto podílu v %... (Pozn. Týká se situace, kdy je žadatel obchodní korporací; v případě zapsaných spolků se podíl neuvádí. V případě většího počtu osob, přiložte přehled jako přílohu žádosti)...výše tohoto podílu v %......výše tohoto podílu v %... (Pozn. V případě většího počtu osob, přiložte přehled jako přílohu žádosti) 4. Činnost organizace a plánované aktivity v daném kalendářním roce, na který je požadována dotace: 2

4 5. Odborná garance činnosti organizace : Jméno, titul: Kvalifikace garanta: ( vzdělání, praxe) 3

5 6. Počet členů organizace celkem: Z toho občanů statutárního města Zlína:...osob...osob 7. Počet placených pracovníků zajišťujících činnost organizace: a) celkem... b) přepočteno na celé úvazky Celkové rozpočtové náklady na činnost: celkem:...kč z toho: a) mzdy:...kč b) OON:...Kč 9. Vlastní podíl organizace na financování činnosti: 10. Další finanční zdroje: celkem...kč tj.:...% z celkových nákladů činnosti název...částka...kč název...částka...kč název...částka...kč 11. Příjmy od členů organizace celkem: Požadovaná spoluúčast na jednoho člena: 12. Výše požadované dotace...kč...kč celkem:...kč tj. % z celkových nákladů... z toho: a) mzdy:...kč tj. % z celkových nákladů... b) OON:...Kč z toho DPP...Kč 13. Předkládající organizace vede: z toho DPČ...Kč a) vedení účetnictví (podvojné účetnictví) ANO / NE b) vedení daňové evidence (jednoduché účetnictví). ANO / NE Je plátcem DPH..... ANO / NE 4

6 Rozpočet nákladů na činnost Předkladatelem požadované finanční prostředky Druh finančních prostředků materiál včetně DHDM* Celkový rozpočet Kč Požadované Kč Konkretizace jednotlivých položek energie služby cestovní náklady opravy, údržba odvody (zdrav. a soc. pojištění) ostatní mzdy zaměstnanců ostatní osobní náklady (DPP, DPČ) CELKEM: *) drobný hmotný dlouhodobý majetek do Kč 5

7 Přehled o dotacích na činnost v předchozím období (v Kč) Přidělené dotace MPK MPSV MŠMT MZ MV statutární město Zlín V roce 2013 Ostatní (uveďte zdroj) CELKEM V roce 2014 V roce 2015 Dotace CELKEM Požadovaná dotace na rok

8 Stanoviska k žádosti 1) vyjádření odborného garanta Datum...jméno, podpis... 2) souhlas a potvrzení správnosti statutárním zástupcem žadatele: 1. Žadatel souhlasí s nakládáním s jeho údaji uvedenými v žádosti o dotaci dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. 2. Žadatel čestně prohlašuje, že: - se seznámil s podmínkami poskytnutí dotace, o kterou žádá; - všechny informace uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé a že si je vědom své trestní odpovědnosti a povinnosti vrátit poskytnuté finanční prostředky v případě úmyslného uvedení nepravdivých údajů; - na jeho majetek nebyl vyhlášen konkurs, neprobíhá konkursní nebo vyrovnávací řízení, ani návrh na prohlášení konkursu nebyl zamítnut pro nedostatek majetku; - nemá vůči statutárnímu městu Zlínu závazek po splatnosti; - na tento projekt nezískal prostředky z jiných zdrojů statutárního města Zlína; - nemá dluh vůči finančnímu úřadu, zdravotním pojišťovnám a okresní správě sociálního zabezpečení; - poskytnutá dotace bude použita na daný účel. 3. Žadatel bere na vědomí, že: - na poskytnutí dotace není právní nárok; - v případě, že orgán obce posoudí žádost kladně, bude dotace přidělena pouze na základě veřejnoprávní smlouvy o poskytnutí dotace mezi statutárním městem Zlínem a žadatelem; - ve smlouvě bude upraveno použití dotace, způsob jejího poskytnutí, forma vyúčtování využití dotace; - v případě změny týkající se identifikace žadatele nebo realizace projektu jsem povinen tuto skutečnost neprodleně, nejpozději do 8 dnů od jejího vzniku, oznámit písemně; Počet příloh:. Datum...jméno, razítko, podpis... 7