Pokyny pro vyplnění žádosti o podporu pro fyzické osoby nepodnikající C Využití obnovitelných zdrojů energie pro vytápění a přípravu teplé vody

Transkript

1 Program Zelená úsporám je vyhlášen Ministerstvem životního prostředí ČR a jeho financování a řízení je zajišťováno Státním fondem životního prostředí České republiky (SFŽP ČR). Cílem programu je podpořit vybraná opatření úspor energie a využití obnovitelných zdrojů energie, která povedou k výraznému snížení emisí oxidu uhličitého a emisí dalších znečišťujících látek v oblasti bydlení. Pokyny pro vyplnění žádosti o podporu pro fyzické osoby nepodnikající C Využití obnovitelných zdrojů energie pro vytápění a přípravu teplé vody Horní index v pokynech odkazuje na VYSVĚTLIVKY, které jsou hned za těmito pokyny pro vyplnění žádosti. Podrobnější pokyny pro vyplnění žádosti lze získat na nebo na KP SFŽP ČR 1. Vzorově vyplněnou žádost o podporu pro fyzické osoby nepodnikající C Využití obnovitelných zdrojů energie pro vytápění a přípravu teplé vody je k dispozici na Fyzická osoba nepodnikající je osobou, která objekt, na který se žádá o podporu, nepronajímá třetím osobám. Obnovitelné zdroje energie (OZE) jsou energetické zdroje, které jsou člověku v přírodě volně k dispozici (sluneční energie, energie vodních toků, větrná energie, geotermální energie, energie z biomasy) a jejichž zásoba je z lidského pohledu buď obecně nevyčerpatelná, nebo se obnovuje v časových měřítcích srovnatelných s jejich využíváním. V tom se OZE odlišují od tradičních fosilních či jaderných energetických zdrojů, které se až do současnosti vytvářely v rozpětí několika geologických období, současnou civilizací však mohou být vyčerpány během několika desetiletí. Požadované údaje vyplňte hůlkovým písmem. Žádost bude přijata pracovníkem podacího místa pouze v případě, že budou vyplněny všechny povinné údaje, které jsou označené hvězdičkou, a budou-li její součástí všechny povinné přílohy. Pokud bude žádost vyplněna neúplně nebo bude-li chybět některá z příloh, bude žadateli vrácena k doplnění. Žádost podáváte ve dvou vyhotoveních. Číslo žádosti: Tento rámeček nacházející se v horní části každé stránky žádosti nevyplňujte. Číslo vypíše pracovník podacího místa vybrané banky, či pobočky fondu. ŽÁDÁM O PODPORU NA (VYPLŇTE JEDNU Z MOŽNOSTÍ) (ŘÁDEK 1 AŽ 3) 1 až 3 Vlevo označte křížkem, zda žádáte o podporu na rodinný dům 2, nebo na bytový panelový dům 3, anebo na bytový nepanelový dům 4. Vpravo do příslušné kolonky potom číslem udejte počet bytových jednotek (jedna bytová jednotka = jeden byt). Vždy označte pouze jednu z možností. ŽÁDÁM O PODPORU NA (VYPLŇTE JEDNU Z MOŽNOSTÍ) (ŘÁDEK 4 AŽ 9) 4 až 9 Vlevo označte křížkem, o jakou oblast podpory C žádáte ( tuhá fosilní paliva 5, kapalná fosilní paliva 6, nízkoemisní zdroj 7 na biomasu 8, tepelné čerpadlo 9, solárně-termický kolektor 10 ). Označte pouze jednu z možností. KOMBINOVANÉ OPATŘENÍ 11 ZVÝHODNĚNÉ DOTAČNÍM BONUSEM (ŘÁDEK 10 AŽ 12) (Seznam podporovaných kombinovaných opatřeních naleznete ve vysvětlivkách, které jsou za těmito pokyny). Vlevo označte křížkem, pokud současně s pořízením výrobku (kotel, tepelné čerpadlo či solárně-termický kolektor) žádáte o dotaci také na další opatření: 10 žádost o podporu z oblasti A (komplexní zateplení obálky budovy 12 ), nebo 11 žádost o podporu z oblasti B (novostavba v pasivním energetickém standardu 13 ), nebo 12 žádost o podporu z oblasti C (využití obnovitelných zdrojů energie pro vytápění a přípravu teplé vody). Můžete žádat pouze o jedno z tzv. kombinovaných opatření (tj. oblast A, nebo B, anebo C). V případě zvolení kombinace opatření musíte vyplnit příslušnou samostatnou žádost. Příklad 14 podání kombinovaného opatření viz vysvětlivky. Číslo žádosti nevypisujte, vyplní ho pracovník banky, nebo pobočky fondu. IDENTIFIKACE NEMOVITOSTI, KTERÁ JE PŘEDMĚTEM ŽÁDOSTI (ŘÁDEK 13 AŽ 16) 13 a 14 List vlastnictví je výpisem z katastru nemovitostí, který je nutnou přílohou žádosti. Z něj zjistíte všechny údaje pro tuto část formuláře. List vlastnictví je možno získat na katastrálním úřadě nebo na Czech POINTu seznam míst na 15 V případě, že adresa nemovitosti, která je předmětem žádosti, neobsahuje název ulice, do kolonky ulice vepište název obce. Dejte pozor na to, že číslo popisné je unikátním číslem v obci, nikoliv pořadím domu v ulici (číslo orientační). 1/8

2 16 Vypište PSČ, obec a kraj. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ŽADATELE (ŘÁDEK 17) Vypište své rodné číslo, příjmení a jméno. KONTAKTNÍ ÚDAJE ŽADATELE (ŘÁDEK 18) 18 Telefon a jsou nepovinné údaje. Přesto je dobré je vyplnit pro případ, kdy se ve vaší žádosti objeví nějaké nejasnosti, na něž se bude chtít zpracovatel žádosti zeptat. ADRESA TRVALÉHO BYDLIŠTĚ ŽADATELE (ŘÁDEK 19 AŽ 21) 19 až 21 Zde vypište svou adresu. Opět vyplňte číslo popisné, nikoliv číslo orientační. V případě, že vaše adresa trvalého bydliště neobsahuje název ulice, do kolonky ulice vepište název obce. Telefon a jsou dobrovolné údaje. KORESPONDENČNÍ ADRESA, LIŠÍ-LI SE OD ADRESY TRVALÉHO BYDLIŠTĚ (ŘÁDEK 22 AŽ 23) Tuto část vyplňte jen v případě, že bydlíte nebo přijímáte poštu jinde než v místě trvalého bydliště. ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ A OSTATNÍ UJEDNÁNÍ Tuto část (druhá a třetí strana formuláře) si dobře přečtěte, stejně jako další informace o programu Zelená úsporám, zveřejněné na internetových stránkách Souhlas s touto částí stvrdíte pod řádkem 29 svým podpisem). SPOLU S ŽÁDOSTÍ PŘEDKLÁDÁM (ŘÁDEK 24 AŽ 29) V polích vlevo označte křížkem dokumenty, které předkládáte jako přílohy vaší žádosti. Vždy musejí být zaškrtnuta pole na řádku 25, 27 a 28. Přílohy jsou akceptovány v českém a slovenském jazyce, pokud budou v jiném jazyce, žadatel předloží také úředně ověřený překlad. 24 Plná moc její vzor najdete na Přikládáte ji jen v případě, že za vás bude žádost vyřizovat někdo jiný. 25 List vlastnictví k nemovitosti (budově) originál výpisu z katastru nemovitostí. Prokazujete jím, že vám patří nemovitost, na kterou chcete čerpat peníze. List vlastnictví nesmí být v den podání žádosti starší než 1 měsíc. Získáte jej buď na katastrálním úřadě, nebo na vybraných úřadech s takzvaným Czech POINTem seznam míst na Nestačí výpis z internetu. 26 Souhlasné prohlášení vlastníků nemovitosti přikládáte jen tehdy, pokud má nemovitost více majitelů. Pak je třeba přiložit formulář souhlasného prohlášení vlastníků nemovitosti s jejich podpisy vzor na 27 Krycí list technických parametrů je nezbytnou přílohou žádosti, proto jej předkládáte vždy. Na krycím listu budou uvedeny technické parametry realizovaných opatření, na která žádáte o podporu. Krycí list vyplníte ve spolupráci se zpracovatelem dokumentace k provedení opatření, který potvrdí správnost technických údajů o opatřeních svým podpisem a razítkem. Zpracovatelem dokumentace k provedení opatření může být autorizovaný inženýr nebo technik v oboru pozemní stavby, technika prostředí a technologické zařízení budov (projektant), nebo energetický auditor, který zpracoval dokumentaci pro provedení opatření. Seznam těchto oprávněných osob eviduje ministerstvo průmyslu a obchodu v seznamu energetických expertů. 28 Dokumentace k žádosti je třeba přiložit dokumentaci k provedení opatření, na něž chcete žádat o dotaci. 29 V dne... napište (vy, nebo vámi zplnomocněná osoba zmocněnec 15 ) místo, kde jste formulář vyplnili, datum, kdy jste jej vyplnili, a podepište se. POTVRZENÍ O PŘEVZETÍ ŽÁDOSTI A JEJÍCH PŘÍLOH (ŘÁDEK 30 AŽ 32) 30 až 32 Tuto část nevyplňujte, vypíše ji pracovník v bance, nebo v pobočce fondu (KP SFŽP ČR krajské pracoviště Státního fondu životního prostředí České republiky). 31 Celková předpokládaná výše dotace: Při podání žádosti o podporu před realizací opatření pracovník banky, či fondu stanoví předpokládanou výši dotace na základě předpokládaných uznatelných investičních nákladů (viz krycí list), podlahové plochy a podmínek programu. Podmínky programu jsou uvedené na Část žádosti vyplňovaná po ukončení realizace opatření Pokud podáváte žádost po realizaci, vyplňte i tuto sekci. Žádost doplněnou o údaje v této sekci a o přílohy k doložení realizace odevzdáte po ukončení realizace na stejné podací místo, na kterém jste podávali žádost před realizací! ČÍSLO BANKOVNÍHO ÚČTU (ŘÁDEK 33 AŽ 34) 33 Zde napište číslo bankovního účtu, na který chcete obdržet dotaci, a kód banky. Seznamy kódů poskytuje Česká národní banka 34 Skutečnými uznatelnými investičními náklady je suma peněz, které žadatel zaplatí za provedení opatření. Tato hodnota je známa až po ukončení realizace projektu. 2/8

3 K DOLOŽENÍ REALIZACE PŘEDKLÁDÁM (POVINNÉ PŘÍLOHY) (ŘÁDEK 35 AŽ 38) Vlevo označte křížkem přílohy, které povinně přidáváte k formuláři. Vždy musejí být zaškrtnuta první dvě pole (tj. řádek 35 a 36). Přílohy jsou akceptovány v českém a slovenském jazyce, pokud budou v jiném jazyce, žadatel předloží také úředně ověřený překlad. 35 Předložíte protokol o uvedení zařízení do trvalého provozu a protokol o provedení všech vyžadovaných zkoušek zařízení. Protokoly jsou podepsané žadatelem a pracovníkem montážní firmy (ze Seznamu odborných dodavatelů SOD). Opatření musí být dokončeno nejdříve 1. dubna Faktury s potvrzením dodavatele o zaplacení jsou důležité jako doklad vynaložených peněz. 37 Vyrozumění o poskytnutí podpory je příslibem, že pro vás budou rezervovány finanční prostředky k realizaci opatření. Vyrozumění o poskytnutí podpory se přikládá pouze při podání žádosti před realizací opatření. Žadatel doloží vyrozumění o poskytnutí podpory, které obdržel poštou. Na podacím místě bude opatřena kopie vyrozumění pro účely archivace, originál zůstává žadateli. 38 V dne Napište (vy, nebo vámi zplnomocněná osoba zmocněnec 15 ) místo, kde jste formulář vyplnili, datum, kdy jste jej vyplnili, a podepište se (pokud žádáte po realizaci opatření, bude se toto místo a datum shodovat s údaji v řádku 29). POTVRZENÍ PŘEVZETÍ DOKLADŮ K REALIZACI (ŘÁDEK 39 AŽ 40) Tuto část nevyplňujte, vypíše ji pracovník banky, nebo fondu (KP SFŽP ČR krajské pracoviště Státního fondu životního prostředí České republiky). Potvrzuje zde, že v pořádku přijal doklady nutné k vyřízení dotace. Další informace relevantní pro vyplnění žádosti najdete v Příručce pro žadatele, která je v listinné podobě k dispozici na krajských pracovištích SFŽP, anebo k stažení na VYSVĚTLIVKY: 1. KP SFŽP ČR zkratka pro krajské pracoviště Státního fondu životního prostředí České republiky. 2. Rodinný dům objekt, v kterém více než polovina podlahové plochy odpovídá požadavkům na trvalé rodinné bydlení a je k tomu účelu určena, v němž jsou nejvýše tři samostatné byty a jenž má nejvýše dvě nadzemní a jedno podzemní podlaží a podkroví. 3. Bytový panelový dům bytový dům, který je postaven v typizované konstrukční soustavě panelových bytových domů (vymezení typizovaných konstrukčních soustav panelových technologií viz Příručka pro žadatele o podporu, příloha č. 2). 4. Bytový nepanelový dům bytový dům, který není postaven v žádné z typizovaných konstrukčních soustav panelových bytových domů (seznam těchto typizovaných soustav v Příručce pro žadatele o podporu). 5. Mezi tuhá fosilní paliva náleží černé uhlí, koks, hnědé uhlí. 6. Kapalná fosilní paliva: motorová nafta, těžké topné oleje (TTO) palivo používané pro kotelny budované v minulosti, lehké topné oleje (LTO) palivo používané pro kotelny budované v minulosti, extra lehké topné oleje (ELTO) v současnosti doporučené palivo, mazut palivo používané pro větší kotelny budované v minulosti, zkapalněný zemní plyn (směs propanu a butanu). 7. Nízkoemisní zdroj na biomasu je kotel, který podle programu Zelená úsporám vypouští při spalování biomasy do ovzduší povolené množství znečišťujících látek (emise). Požadavky na účinnost zdroje a jeho emisní parametry najdete v Příručce pro žadatele o podporu. 8. Biomasa představuje veškerou hmotu (rostlinou, živočišnou) přírodního původu. Biomasa použitelná jako palivo do kotlů podporovaných v programu Zelená úsporám je užší kategorie. Prakticky se jedná výhradně o fytomasu, což je veškerý rostlinný materiál, např. kusové dřevo polena nejčastěji o délce 300 až 500 mm, dřevní štěpky, které se získávají z odpadů při těžbě dřeva či z cíleně pěstovaných rychle rostoucích dřevin jako topoly, pelety z dřevního odpadu a z rychle rostoucích dřevin, vyráběné lisováním, brikety z dřevního odpadu a rychle rostoucích dřevin, vyráběné lisováním, ale za nižších tlaků než pelety. Dalším zdrojem mohou být semena plodin, balíková sláma, balíkované celé rostliny atd. 9. Účinné tepelné čerpadlo je zařízení používané pro vytápění objektů a ohřev vody. Tímto programem jsou podporována tepelná čerpadla, jejichž topené faktory při dané teplotní charakteristice dosáhnou v závislosti na typu technologie těchto minimálních hodnot: typ země voda 4,1 (při teplotní charakteristice S0/W35) typ vzduch voda 3,0 (při teplotní charakteristice A2/W35) typ voda voda 4,7 (při teplotní charakteristice W10/W35) Tepelná čerpadla zařazená do Seznamu výrobků a technologií výše uvedené limity splňují. Topný faktor je základním parametrem ukazujícím účinnost" tepelného čerpadla. Je to poměr mezi vyrobeným teplem a spotřebovanou elektrickou energií. Čím vyšší topný faktor, tím je provoz zařízení levnější. Příklad: Tepelné čerpadlo má výkon 12 kw a elektrický příkon 3 kw. Topný faktor je 12/3 = 4. Pokud má jedno tepelné čerpadlo při stejných podmínkách topný faktor 4,5 a druhé 3,3, znamená to, že druhé spotřebuje pro svůj provoz o 36 % více elektrické energie než první, a tudíž jeho provoz je podstatně dražší. Topný faktor se u tepelného čerpadla mění podle podmínek, ve kterých pracuje. Ten samý stroj může mít topný faktor 7, a při jiných podmínkách třeba jen 2. Proto srovnávejte topné faktory vždy při stejných podmínkách. Podmínky se uvádějí například takto: 0/35 EN 255, což 3/8

4 znamená, že na vstupu do tepelného čerpadla je tekutina o teplotě 0 C a na výstupu do topného systému tekutina o teplotě 35 C. To vše je měřeno podle metodiky normy EN 255. Topný faktor je lepší, když je nižší teplota výstupní vody proto je výhodnější podlahové topení, kterému stačí nižší teplota vody než radiátorům. U těchto tří typů první slovo označuje, odkud tepelné čerpadlo bere energii (země, voda, vzduch), druhé slovo označuje, jak tepelné čerpadlo energii dodává do objektu (voda, vzduch). Označení země voda tedy znamená odběr tepla ze země a ohřev vody v topném systému. Některá čerpadla země voda mohou být označována i jako voda voda. V rámci programu Zelená úsporám jiné technologické typy tepelných čerpadel nejsou podporovány. 10. Solárně termické kolektory je zařízení, které má černý (respektive tmavý) a matný povrch: Kolektory slouží k pasivnímu zachytávání slunečního záření a jeho přeměně v tepelnou energii, kterou kolektor předává vodě či jiné teplonosné látce (nemrznoucí směs), která koluje v okruhu mezi kolektory a výměníkem v akumulační nádrži, například v bojleru 11. Možné kombinované opatření: podoblast C.1 (zdroj na biomasu nebo tepelné čerpadlo) je zvýhodněna při kombinaci s opatřením A.1 (komplexní zateplení), podoblast C.3 (solárně-termické kolektory) je zvýhodněna při kombinaci s opatřením A.1 (komplexní zateplení), podoblast C.3 (solárně-termické kolektory) je zvýhodněna při kombinaci s opatřením B.1 (pasivní novostavba), podoblast C.2 (zdroj na biomasu nebo tepelné čerpadlo do novostavby) je zvýhodněna při kombinaci s opatřením C.3.2 (solárně-termický kolektory na přípravu teplé vody a přitápění). 12. Komplexní zateplení celého domu, vedoucí k dosažení nízkoenergetického standardu, což znamená nepřekročení měrné roční potřeby tepla na vytápění na úrovni 70 kwh/m 2 podlahové plochy za rok u rodinných domů a 55 kwh/m 2 podlahové plochy za rok u bytových domů (podrobnější informace o nízkoenergetickém standardu bydlení naleznete v Příručce pro žadatele o podporu). Zároveň je požadováno snížení výpočtové hodnoty měrné roční potřeby tepla na vytápění po realizaci komplexního zateplení alespoň o 40 % oproti stavu před jeho realizací. Požadované hodnoty měrné roční potřeby tepla na vytápění vám na základě údajů z dokumentace k provedení opatření zjistí autorizovaný inženýr z oboru pozemní stavby, technika prostředí a technologická zařízení budov, nebo autorizovaný architekt, či autorizovaný auditor. Seznam těchto oprávněných osob (vyjma autorizovaných architektů) eviduje ministerstvo průmyslu a obchodu v seznamu energetických expertů. Požadované hodnoty lze případně převzít z výpočtů pro průkaz energetické náročnosti budov. 13. Pasivní energetický standard nepřekročení měrné roční potřeby tepla na vytápění 2 na úrovni 20 kwh/m 2 u rodinných 3 domů a 15 kwh/m 2 u bytových 4 domů. Při výpočtu měrné roční potřeby tepla na vytápění se postupuje zejména dle ČSN a ČSN EN Podrobné podmínky pro dosažení požadovaného pasivního energetického standardu u rodinných a bytových domů jsou uvedeny v Příručce pro žadatele o podporu 14. Příklad podání kombinovaného opatření: Máte postavenou novostavbu a hodláte do ní instalovat nízkoemisní zdroj na biomasu a solárně-termické kolektory pro celoroční ohřev teplé vody a přitápění. Ve formuláři žádosti na řádku šest tak zaškrtnete, že žádáte o instalaci nízkoemisního zdroje na biomasu (kotel). Na řádku dvanáct označíte, že tuto žádost kombinujete s dalším opatřením z oblasti C, což jsou právě vámi požadované solárně-termické kolektory. Čísla žádostí nevypisujte, vyplní je pracovník banky, nebo pobočky fondu. Pak si vezmete druhý formulář žádosti o podporu pro fyzické osoby nepodnikající Oblast C Využití obnovitelných zdrojů energie pro vytápění a přípravu teplé vody, kde opět vyplníte veškeré povinné údaje a na řádku 9 zaškrtnete vámi požadované solárně-termické kolektory. Opět číslo žádosti nevypisujte, vyplní je pracovník banky, nebo pobočky fondu. Máte tak dvě žádosti s tím, že každou z nich podáváte ve dvou vyhotoveních (při podání tak musíte mít celkem čtyři formuláře žádostí). Součástí každé žádosti jsou i krycí listy technických parametrů (viz níže pokyny pro vyplnění krycího listu technických parametrů). Při kombinovaném opatření vyplňujete dva krycí listy technických parametrů a každý z nich ve dvou vyhotoveních (stejné jako pro formuláře žádostí). V krycím listu první žádosti, v části technické údaje o opatřeních a dodavatelích, vyplníte pouze řádky 22 až 28 (opatření nízkoemisní zdroj na biomasu). V krycím listu druhé žádosti, v části technické údaje o opatřeních a dodavatelích, vyplníte pouze řádky 40 až 55 (opatření solárně-termické kolektory). 15. Zplnomocněná osoba (zmocněnec) osoba, které je udělena plná moc (ten, kdo oprávnil plnou mocí jiného ke svému zastupování v určitých záležitostech, je zmocnitel). 4/8

5 Pokyny pro vyplnění krycího listu technických parametrů k žádosti o podporu v oblasti C Využití obnovitelných zdrojů energie pro vytápění a přípravu teplé vody Krycí list vyplníte ve spolupráci se zpracovatelem dokumentace k provedení opatření, který potvrdí správnost technických údajů o opatření svým podpisem a razítkem. Žadatel potvrzuje svým podpisem, že byl seznámen s dokumentací pro provedení opatření a údaji na krycím listu. Horní index v pokynech odkazuje na VYSVĚTLIVKY, které jsou hned za těmito pokyny pro vyplnění krycího listu. Podrobnější pokyny pro vyplnění krycího listu lze získat na nebo na KP SFŽP ČR 1. Vzorově vyplněný krycí list technických parametrů k žádosti o podporu v oblasti C Využití obnovitelných zdrojů energie pro vytápění a přípravu teplé vody je k dispozici na Obnovitelné zdroje energie (OZE) jsou energetické zdroje, které jsou člověku v přírodě volně k dispozici (sluneční energie, energie vodních toků, větrná energie, geotermální energie, energie z biomasy) a jejichž zásoba je z lidského pohledu buď obecně nevyčerpatelná, nebo se obnovuje v časových měřítcích srovnatelných s jejich využíváním. V tom se OZE odlišují od tradičních fosilních či jaderných energetických zdrojů, které se až do současnosti vytvářely v rozpětí několika geologických období, současnou civilizací však mohou být vyčerpány během několika desetiletí. Požadované údaje vyplňte hůlkovým písmem. Krycí list podáváte ve dvou vyhotoveních. Číslo žádosti: Tento rámeček nacházející se v horní části každé stránky žádosti nevyplňujte. Číslo vypíše pracovník podacího místa vybrané banky, či pobočky fondu. Potvrzení o prověření dokumentace k provedení opatření: Tento rámeček nevyplňujte. Potvrzení vypíše pracovník podacího místa vybrané banky, či pobočky fondu. ZPRACOVATEL DOKUMENTACE K PROVEDENÍ OPATŘENÍ (ŘÁDEK 1 AŽ 3) 1 Do tohoto pole vyplní zpracovatel svůj název a adresu. Zpracovatelem dokumentace k provedení opatření může být autorizovaný inženýr nebo technik v oboru pozemní stavby, technika prostředí a technologické zařízení budov (projektant), nebo energetický auditor, který zpracoval dokumentaci pro provedení opatření. Seznam těchto oprávněných osob eviduje ministerstvo průmyslu a obchodu v seznamu energetických expertů. 2 Zpracovatel vyplní své číslo autorizace. Číslo autorizace je udělováno podle novely zákona č. 360/1992 Sb., o výkonu a povolání autorizovaných architektů a o výkonu povolání autorizovaných inženýrů a techniků činných ve výstavbě. Konečný text novely je ve Sbírce zákonů, v částce 79 pod číslem 224/2003 Sb. Jedná se o příznak, který lze pro danou osobu zjistit na 3 Do tohoto pole zpracovatel vyplní svůj telefonický a ový kontakt z důvodu snadnější komunikaci mezi ním a žadatelem v případě nejasností při vyplňování tohoto formuláře (v případě, že zpracovatel nemá telefon ani , pak tato políčka nevyplňuje). VLASTNOSTI OBJEKTU PŘED REALIZACÍ OPATŘENÍ Typ obytného domu (vyplňte jednu z možností) (řádek 4 až 6) 4 až 6 Vlevo označte křížkem, zda žádáte o podporu na rodinný dům 2, nebo na bytový panelový dům 3, anebo na bytový nepanelový dům 4. Vpravo do příslušné kolonky udejte číslem počet bytových jednotek (jedna bytová jednotka = jeden byt). Vždy označte pouze jednu z možností. Původní zdroj tepla pro vytápění (řádek 7 až 12) 7 až 12 Do pole vlevo označte křížkem příslušný stávající zdroj tepla na vytápění a do vedlejšího pole k danému zdroji zadejte jeho tepelný výkon. Informaci o tepelném výkonu lze nalézt v průvodní dokumentaci, která byla se zdrojem dodána, resp. na typovém štítku, který je výrobcem umístěn na kotli. Pokud je v domě, na který se žádá o podporu, více zdrojů vytápění než jeden, vyplňte převládající zdroj. Vždy se tedy vyplňuje pouze jedna z možností (7 až 12). 7 Mezi tuhá fosilní paliva se řadí černé uhlí, koks, hnědé uhlí. 8 Kapalná fosilní paliva: motorová nafta, těžké topné oleje (TTO) palivo používané pro kotelny budované v minulosti, lehké topné oleje (LTO) palivo používané pro kotelny budované v minulosti, extra lehké topné oleje (ELTO) v současnosti doporučené palivo, mazut palivo používané pro větší kotelny budované v minulosti, zkapalněný zemní plyn (směs propanu a butanu). 9 Mezi plynná fosilní paliva patří například zemní plyn, zkapalněný ropný plyn (LPG) a propan-butan. 10 Elektřina forma energie, která se využívá prostřednictvím elektromagnetického pole. 11 V případě, že je využíváno centrální zásobování teplem (CZT), tepelný výkon se nevyplňuje. Pod pojmem centrální zásobování teplem (CZT) se obvykle míní situace, kdy je vybudován jeden zdroj tepla (kotelna), od kterého je k uživatelům teplo vedeno teplonosným médiem prostřednictvím distribuční soustavy (trubními rozvody rozvádějícími teplou či horkou vodu, případně páru). 12 Ostatní vyplňte, pokud používáte jiný původní zdroj tepla než zmíněný v této části. 5/8

6 Původní zdroj tepla pro přípravu teplé vody (TV) (řádek 13 až 21) 13 až 21 Vyplňte údaje obdobným způsobem jako u původního zdroje tepla pro vytápění (viz řádky 7 až 12). (17) V případě, že je využíváno centrální zásobování teplem (CZT), tepelný výkon a účinnost se nevyplňuje. 19 Zadejte číselný údaj, který odpovídá dané vytápěné podlahové ploše 5. Ten lze zjistit z dokumentace k provedení opatření. 20 Vyplňte údaj získaný z výpočtu měrné roční potřeby tepla na vytápění 6, který provedla oprávněná osoba 7. Při výpočtu se vychází ze stavu objektu před realizací opatření, na která se žádá o podporu. 21 Vyplňte údaj získaný z výpočtu k realizovanému opatření. Při výpočtu se vychází ze stavu objektu před realizací opatření, na která se žádá o podporu. Na straně 2 jsou uvedena tři opatření (nízkoemisní zdroj 8 na biomasu 9, tepelné čerpadlo 10 a solárnětermický systém 11 ). V rámci jedné žádosti se vyplňují vždy údaje jen pro jedno z těchto tří opatření, na které se vztahuje žádost o podporu! V případě, že žadatel žádá o podporu na kombinaci opatření C.1 + C.3, podává dvě samostatné žádosti! NÍZKOEMISNÍ ZDROJ NA BIOMASU (ŘÁDEK 22 AŽ 28) 22 Zadejte číselný kód výrobku, který naleznete v Seznamu výrobků a technologií (SVT) 23 Uveďte, typové označení zdroje, který naleznete u příslušného výrobku v Seznamu výrobků a technologií. 24 Vyplňte údaje pro výkon a účinnost zdroje, které lze zjistit ze Seznamu výrobků a technologií. 25 a 26 V příslušném poli (vpravo) označte křížkem, zda se jedná o zdroj s ručním, anebo automatickým přikládáním paliva. V příslušném poli (vpravo) označte křížkem, zda zdroj je, či není vybaven akumulační nádrží. 27 Pokud je zdroj vybaven akumulační nádrží, vyplňte její objem v litrech na kilowatt instalovaného výkonu. 28 Zadejte identifikační číslo (IČ) dodavatele, které naleznete v Seznamu odborných dodavatelů (SOD) Vyplňte název dodavatele, který lze zjistit z faktur vystavených příslušným dodavatelem. TEPELNÉ ČERPADLO (ŘÁDEK 29 AŽ 39) 29 Zadejte číselný kód výrobku, který naleznete v Seznamu výrobků a technologií (SVT) 30 Uveďte, typové označení tepelného čerpadla, který naleznete u příslušného výrobku v Seznamu výrobků a technologií. 31 až 33 V příslušném poli (vpravo) označte křížkem, zda se jedná o tepelné čerpadlo typu země-voda 10, voda-voda 10 nebo vzduch-voda 10. V příslušném poli (vpravo) označte křížkem, zda je provozní režim tepelného čerpadla monovalentní 12, či bivalentní Topný faktor 10 vyplňte údaj, který je dostupný v technickém listu výrobku. Teplota bivalence 14 tento údaj vyplňte pouze u tepelných čerpadel s bivalentním provozním režimem. 35 až 37 V příslušném poli označte řížkem bivalentní zdroje tepla. Vyplníte údaje pouze u tepelných čerpadel s bivalentním provozním režimem. 38 Předpokládané množství tepla z bivalentního zdroje pro vytápění a/nebo přípravu teplé vody (TV). Údaj lze převzít z výpočtu v dokumentaci pro provedení opatření. 39 Zadejte identifikační číslo (IČ) dodavatele, které naleznete v Seznamu odborných dodavatelů (SOD) Vyplňte název dodavatele, který lze zjistit z faktur vystavených příslušným dodavatelem. SOLÁRNĚ TERMICKÝ SYSTÉM (KOLEKTOR + REGULACE + AKUMULAČNÍ NÁDRŽ + ROZVODY) (ŘÁDEK 40 AŽ 55) 40 a 41 V příslušném poli označte křížkem, zda se jedná o systém pouze na celoroční přípravu teplé vody, nebo na kombinaci celoroční přípravy teplé vody a přitápění. 42, 43 Vyplňte údaj o předpokládaném množství tepla ze solárního systému na přípravu teplé vody (a přitápění). Údaj lze převzít z výpočtu v dokumentaci k provedení opatření. 44 Zadejte číselný kód výrobku, který naleznete v Seznamu výrobků a technologií (SVT) 45 Uveďte, typové označení solárně-termického kolektoru, který naleznete u příslušného výrobku v Seznamu výrobků a technologií. 46 a 47 Vyplňte údaje, které lze převzít z výpočtu v dokumentaci k provedení opatření. 48 Zadejte číselný kód výrobku, které naleznete v Seznamu výrobků a technologií (SVT) 49 Uveďte, typové označení zásobníku teplé vody, které naleznete u příslušného výrobku v Seznamu výrobků a technologií. 50 Vyplňte údaj, který lze převzít z technického listu výrobku. 51 Zadejte číselný kód výrobku, který naleznete v Seznamu výrobků a technologií (SVT) 6/8

7 52 Uveďte, typové označení akumulační nádrže, které naleznete u příslušného výrobku v Seznamu výrobků a technologií. 53 a 54 Vyplňte údaje, které lze převzít z technického listu výrobku. 55 Zadejte identifikační číslo (IČ) dodavatele, které naleznete v Seznamu odborných dodavatelů (SOD) Vyplňte název dodavatele, který lze zjistit z faktur vystavených příslušným dodavatelem. INVESTIČNÍ NÁKLADY (ŘÁDEK 56) 56 Zadejte finanční částku vyjadřující předpokládanou výši investičních nákladů. Údaj vychází rozpočtu v dokumentaci k provedení opatření, která bude předložena spolu se žádostí k posouzení. Žádáte-li po realizaci opatření napište skutečné uznatelné investiční náklady. VLASTNOSTI OBJEKTU PO REALIZACI OPATŘENÍ (ŘÁDEK 57 AŽ 62) 57 Vyplňte údaj, který lze převzít z výpočtu v dokumentaci k provedení opatření (týká se pouze tepelných čerpadel). 58 Vyplňte údaj, který lze převzít z výpočtu v dokumentaci k provedení opatření (týká se pouze nízkoemisní zdroj na biomasu). 59 Uveďte hodnotu celkově vyrobené energie solárním systémem za celý rok. Údaj lze převzít z výpočtu v dokumentaci k provedení opatření (týká se pouze solárně termických systémů). 60 Vyplňte údaj, který lze převzít z výpočtu v dokumentaci k provedení opatření (týká se pouze solárně termických systémů pro přípravu teplé vody). 61 Vyplňte údaj, který lze převzít z výpočtu v dokumentaci k provedení opatření (týká se pouze solárně termických systémů na kombinaci přípravy teplé vody a přitápění). 62 Na tomto řádku vyplňte místo a datum, kde a kdy vyplnil krycí list technických parametrů. Razítko a podpis zpracovatele Zpracovatel svým podpisem a razítkem potvrdí správnost údajů uvedených v krycím listu a jejich soulad s dokumentací pro provedení opatření. ŽADATEL 63 Žadatel vyplní své jméno a příjmení musí být v souladu s žádostí, ke které se vztahuje krycí list. 64 Žadatel vyplní o jakou výši dotace žádá. 65 Na tomto řádku žadatel vyplní místo a datum, kde a kdy se seznámil s krycím listem. Podpis žadatele Žadatel (nebo jím zplnomocněná osoba zmocněnec 15 ) svým podpisem níže potvrdí, že se seznámil s dokumentací pro provedení opatření a údaji na krycím listě a že s nimi souhlasí. Seznam výrobků a technologií (SVT) a seznam odborných dodavatelů naleznete na VYSVĚTLIVKY: 1. KP SFŽP ČR zkratka pro krajské pracoviště Státního fondu životního prostředí České republiky. 2. Rodinný dům objekt, v kterém více než polovina podlahové plochy odpovídá požadavkům na trvalé rodinné bydlení a je k tomu účelu určena, v němž jsou nejvýše tři samostatné byty a jenž má nejvýše dvě nadzemní a jedno podzemní podlaží a podkroví. 3. Bytový panelový dům bytový dům, který je postaven v typizované konstrukční soustavě panelových bytových domů (vymezení typizovaných konstrukčních soustav panelových technologií viz Příručka pro žadatele o podporu, příloha č. 2). 4. Bytový nepanelový dům bytový dům, který není postaven v žádné z typizovaných konstrukčních soustav panelových bytových domů. 5. Vytápěné podlahová plocha celková vnitřní podlahová plocha všech podlaží budovy, vymezená vnitřní stranou vnějších stěn, bez neobývaných sklepů a oddělených nevytápěných prostor. 6. Měrná potřeba tepla na vytápění množství tepla, potřebné na vytápění za rok, vztažené na 1 m 2 podlahové plochy vytápěné části budovy. 7. Oprávněná osoba pro výpočet měrné potřeby tepla je autorizovaný inženýr nebo technik v oboru pozemní stavby, technika prostředí a technologické zařízení budov (projektant), nebo energetický auditor, který zpracoval dokumentaci pro provedení opatření. Seznam těchto oprávněných osob eviduje ministerstvo průmyslu a obchodu v seznamu energetických expertů. 8. Nízkoemisní zdroj na biomasu je kotel, který podle programu Zelená úsporám vypouští při spalování biomasy do ovzduší povolené množství znečišťujících látek (emise). Požadavky na účinnost zdroje a jeho emisní parametry najdete v Příručce pro žadatele o podporu. 9. Biomasa představuje veškerou hmotu (rostlinou, živočišnou) přírodního původu. Biomasa použitelná jako palivo do kotlů podporovaných v programu Zelená úsporám je užší kategorie. Prakticky se jedná výhradně o fytomasu, což je veškerý rostlinný materiál (např. kusové dřevo polena nejčastěji o délce 300 až 500 mm, dřevní štěpky, které se získávají z odpadů při těžbě dřeva či z cíleně pěstovaných rychle rostoucích dřevin jako topoly, pelety z dřevního odpadu a z rychle rostoucích dřevin, vyráběnélisováním, brikety z dřevního odpadu a rychle rostoucích dřevin, 7/8

8 vyráběné také lisováním, ale za nižších tlaků než pelety. Dalším zdrojem mohou být semena plodin, balíková sláma, balíkované celé rostliny atd. 10. Účinné tepelné čerpadlo je zařízení používané pro vytápění objektů a ohřev vody. Tímto programem jsou podporována tepelná čerpadla, jejichž topené faktory při dané teplotní charakteristice dosáhnou v závislosti na typu technologie těchto minimálních hodnot: typ zěme voda 4,1 (při teplotní charakteristice S0/W35) typ vzduch voda 3,0 (při teplotní charakteristice A2/W35) typ voda voda 4,7 (při teplotní charakteristice W10/W35) Tepelná čerpadla zařazená do Seznamu výrobků a technologií výše uvedené limity splňují. Topný faktor je základním parametrem ukazujícím účinnost" tepelného čerpadla. Je to poměr mezi vyrobeným teplem a spotřebovanou elektrickou energií. Čím vyšší topný faktor, tím je provoz zařízení levnější. Příklad: Tepelné čerpadlo má výkon 12 kw a elektrický příkon 3 kw. Topný faktor je 12/3 = 4. Pokud má jedno tepelné čerpadlo při stejných podmínkách topný faktor 4,5 a druhé 3,3, znamená to, že druhé spotřebuje pro svůj provoz o 36 % více elektrické energie než první, a tudíž jeho provoz je podstatně dražší. Topný faktor se u tepelného čerpadla mění podle podmínek, ve kterých pracuje. Ten samý stroj může mít topný faktor 7, a při jiných podmínkách třeba jen 2. Proto srovnávejte topné faktory vždy při stejných podmínkách. Podmínky se uvádějí například takto: 0/35 EN 255, což znamená, že na vstupu do tepelného čerpadla je tekutina o teplotě 0 C a na výstupu do topného systému tekutina o teplotě 35 C. To vše je měřeno podle metodiky normy EN 255. Topný faktor je lepší, když je nižší teplota výstupní vody proto je výhodnější podlahové topení, kterému stačí nižší teplota vody než radiátorům. U těchto tří typů první slovo označuje, odkud tepelné čerpadlo bere energii (země, voda, vzduch), druhé slovo označuje, jak tepelné čerpadlo energii dodává do objektu (voda, vzduch). Označení země voda tedy znamená odběr tepla ze země a ohřev vody v topném systému. Některá čerpadla země voda mohou být označována i jako voda voda. V rámci programu Zelená úsporám jiné technologické typy tepelných čerpadel nejsou podporovány. 11. Solárně termické kolektory je zařízení, které má černý (respektive tmavý) a matný povrch: Kolektory slouží k pasivnímu zachytávání slunečního záření a jeho přeměně v tepelnou energii, kterou kolektor předává vodě či jiné teplonosné látce (nemrznoucí směs), která koluje v okruhu mezi kolektory a výměníkem v akumulační nádrži, například v bojleru 12. Monovalentní provoz tepelné čerpadlo je jediným zdrojem tepla pro budovu. Pracuje po celou dobu topné sezóny. Vhodné zvláště pro nízkoteplotní vytápěcí soustavy s teplotou otopné vody do 60 C. 13. Bivalentní provoz tepelné čerpadlo pracuje pouze po část topné sezóny, při největších mrazech je odstaveno. Teplo pak dodává další zdroj (kotel). Vhodné pro otopné soustavy vyžadující teplotu otopné vody do 90 C. 14. Teplota bivalence je venkovní teplota, za níž tepelné čerpadlo pokrývá 100 % aktuální energetické potřeby budovy. Seznam krajských pracovišť (KP) K uvedené adrese přidejte název fondu: Státní fond životního prostředí ČR JIHOČESKÝ KRAJ Mánesova 3a ČESKÉ BUDĚJOVICE JIHOMORAVSKÝ KRAJ Šumavská BRNO KARLOVARSKÝ KRAJ Majakovského 707/ KARLOVY VARY KRÁLOVEHRADECKÝ KRAJ Československé armády HRADEC KRÁLOVÉ LIBERECKÝ KRAJ nám. Dr. E. Beneše LIBEREC 3 MORAVSKOSLEZSKÝ KRAJ Českobratrská OSTRAVA 2 OLOMOUCKÝ KRAJ Wellnerova OLOMOUC PARDUBICKÝ KRAJ Smilova PARDUBICE PLZEŇSKÝ KRAJ Kopeckého sady PLZEŇ PRAHA Olbrachtova 2006/ PRAHA 4 STŘEDOČESKÝ KRAJ Olbrachtova 2006/ PRAHA 4 ÚSTECKÝ KRAJ Stroupežnického ÚSTÍ NAD LABEM KRAJ VYSOČINA Havlíčkova Jihlava ZLÍNSKÝ KRAJ J. A. Bati 5520 (budova č. 22) ZLÍN 8/8