BD Moravské nám. 14a, 14b stavební úpravy, oprava uliční a dvorní fasády vč. oken, oprava střech vč. zateplení a oprava spol.

Transkript

1 BD Moravské nám. a, b stavební úpravy, oprava uliční a dvorní fasády vč. oken, oprava střech vč. zateplení a oprava spol. prostor domu Tabulka Krycí list žádosti Název nebo obchodní firma zájemce nebo název společnosti, je-li podána nabídka ve sdružení více dodvatelů Název nebo obchodní firma zájemce - vedoucí společnosti (zájemce vyplní pouze, podává-li společnost nabídku s více dodavateli) Název nebo obchodní firma zájemce -. účastník společnosti (zájemce vyplní pouze, podává-li společnost nabídku s více dodavateli) Název nebo obchodní firma zájemce -. účastník společnosti (zájemce vyplní pouze, podává-li společnost nabídku s více dodavateli) Právní forma zájemce Identifikační zájemce (podává-li zájemce společnou nabídku s více dodavateli vyplní pouze vedoucí společnosti) Daňové identifikační zájemce (podává-li zájemce společnou nabídku s více dodavateli vyplní pouze vedoucí společnosti) Jméno a příjmení statutárního orgánu zájemce nebo jeho členů Jméno a příjmení jiné fyzické osoby oprávněné jednat jménem zájemce Jméno a příjmení osob/y oprávněné jednat jménem či za společnost (vyplní zájemce podává-li společnou nabídku s více dodavateli) Telefon zájemce ID datové schránky zájemce ová adresa zájemce takto označené buňky vyplní zájemc Dodavatel tímto prohlašuje, že veškeré jím výše uvedené údaje odpovídají skutečnosti ke dni podání žádosti o účast jsou pravdivé a jsou pro dodavatele jako pro zájemce závazné pro realizaci předmětu této veřejné zakázky. Toto prohlášení je projevem vážné, pravé a svobodné vůle zájemce a nebylo učiněno v tísni či za nápadně nevýhodných podmínek. Na důkaz souhlasu připojuje osoba oprávněná jednat jménem či za zájemce svůj vlastnoruční podpis, jak následuje. V... dne vlastnoruční podpis osoby oprávněné jednat jménem či za zájemce

2 Osvědčení BD Moravské nám. a, b stavební úpravy, oprava uliční a dvorní fasády vč. oken, oprava střech vč. zateplení a oprava spol. prostor domu Tabulka Přehled realizovaných zakázek Název nebo obchodní firma zájemcee Seznam obdobných stavebních prací 0 Obdobnou stavební prací se rozumí stavby v oblasti rekonstrukce objektů, které obsahovaly repase původních dřevěných oken. Zadavatel požaduje prokázat minimálně obdobných staveb dokončených za posledních let, z toho alespoň stavba o finančním objemu min. mil. Kč bez. Kontaktní osoba (jméno, příjmení) Název stavební Místo provedení stavební stavební v mil. Kč bez Obdobnou stavební prací se rozumí stavby v oblasti rekonstrukce objektů, které obsahovaly repase nebo repliky původních zámečnických prvků. Zadavatel požaduje prokázat minimálně obdobných staveb dokončených za posledních let, z toho alespoň stavba o finančním objemu min., mil. Kč bez. Kontaktní osoba (jméno, příjmení) Osvědčení Název stavební Místo provedení stavební stavební v mil. Kč bez Obdobnou stavební prací se rozumí rekonstrukce stavby, jejichž předmětem či součástí byla rekonstrukce střechy o min. finančním objemu mil. Kč bez. Zadavatel požaduje prokázat minimálně stavby dokončené za posledních let. Kontaktní osoba (jméno, příjmení) Osvědčení Název stavební Místo provedení stavební stavební v mil. Kč bez Obdobnou stavební prací se rozumí rekonstrukce bytového domu o min. finančním objemu 0 mil. Kč bez ; Zadavatel požaduje prokázat minimálně stavby dokončené za posledních let. Kontaktní osoba (jméno, příjmení) Osvědčení Název stavební Místo provedení stavební stavební v mil. Kč bez, přičemž takto označený blok je požadovaným minimem k prokázání splnění kvalifikace Dodavatel tímto prohlašuje, že veškeré jím výše uvedené údaje odpovídají skutečnosti ke dni podání nabídky a jsou pravdivé. Toto čestné prohlášení je projevem vážné, pravé a svobodné vůle dodavatele jako zájemce a nebylo učiněno v tísni či za nápadně nevýhodných podmínek. Na důkaz souhlasu připojuje osoba oprávněná jednat jménem či za zájemce svůj vlastnoruční podpis, jak následuje. V... dne vlastnoruční podpis osoby oprávněné jednat jménem či za zájemce

3 BD Moravské nám. a, b stavební úpravy, oprava uliční a dvorní fasády vč. oken, oprava střech vč. zateplení a oprava spol. prostor domu Tabulka a Kvalifikace člena realizačního týmu pozice: hlavní stavbyvedoucí jméno zaměstnanec zájemce: / současné zaměstnání: zaměstnavatel od do počet let celková délka praxe délka praxe na pozci stavbyvedoucí délka praxe na pozci stavbyvedoucí v HPP u zájemce počet let od /do dosažené vzdělání - úroveň (VŠ) obor autorizace - obor REFERENCE Rekonstrukce bytového domu, na které působil ve funkci stavbyvedoucího a její náklady byly alespoň 0 mil. Kč název stavby objednatel doba realizace od / do fin.objem Předmětem stavby byla rekonstrukce bytového domu, na které působil ve funkci stavbyvedoucího a její náklady byly alespoň 0 mil. Kč bez Předmětem stavby byla rekonstrukce bytového domu, na které působil ve funkci stavbyvedoucího a její náklady byly alespoň 0 mil. Kč bez Předmětem stavby byla rekonstrukce bytového domu, na které působil ve funkci stavbyvedoucího a její náklady byly alespoň 0 mil. Kč bez Dodavatel tímto prohlašuje, že veškeré jím výše uvedené údaje odpovídají skutečnosti ke dni podání nabídky, jsou pravdivé a jsou pro dodavatele jako pro zájemce závazné pro realizaci předmětu této veřejné zakázky. Toto prohlášení je projevem vážné, pravé a svobodné vůle zájemce a nebylo učiněno v tísni či za nápadně nevýhodných podmínek. Na důkaz souhlasu připojuje osoba oprávněná jednat jménem či za zájemce svůj vlastnoruční podpis, jak následuje. V... dne vlastnoruční podpis výše uvedené osoby - člena RT

4 BD Moravské nám. a, b stavební úpravy, oprava uliční a dvorní fasády vč. oken, oprava střech vč. zateplení a oprava spol. prostor domu Tabulka b Kvalifikace člena realizačního týmu pozice: stavbyvedoucí jméno zaměstnanec zájemce: / současné zaměstnání: zaměstnavatel od do počet let celková délka praxe délka praxe na pozci stavbyvedoucí dosažené vzdělání - úroveň (VŠ / SŠ) obor REFERENCE Rekonstrukce bytového domu, na které působil ve funkci stavbyvedoucího a její náklady byly alespoň 0 mil. Kč název stavby objednatel doba realizace od / do fin.objem Předmětem stavby byla rekonstrukce bytového domu, na které působil ve funkci stavbyvedoucího a její náklady byly alespoň 0 mil. Kč bez Předmětem stavby byla rekonstrukce bytového domu, na které působil ve funkci stavbyvedoucího a její náklady byly alespoň 0 mil. Kč bez Předmětem stavby byla rekonstrukce bytového domu, na které působil ve funkci stavbyvedoucího a její náklady byly alespoň 0 mil. Kč bez Dodavatel tímto prohlašuje, že veškeré jím výše uvedené údaje odpovídají skutečnosti ke dni podání nabídky, jsou pravdivé a jsou pro dodavatele jako pro zájemce závazné pro realizaci předmětu této veřejné zakázky. Toto prohlášení je projevem vážné, pravé a svobodné vůle zájemce a nebylo učiněno v tísni či za nápadně nevýhodných podmínek. Na důkaz souhlasu připojuje osoba oprávněná jednat jménem či za zájemce svůj vlastnoruční podpis, jak následuje. V... dne vlastnoruční podpis výše uvedené osoby - člena RT

5 BD Moravské nám. a, b stavební úpravy, oprava uliční a dvorní fasády vč. oken, oprava střech vč. zateplení a oprava spol. prostor domu Tabulka c Kvalifikace člena realizačního týmu pozice: architektonický dohled jméno zaměstnanec zájemce: / současné zaměstnání: zaměstnavatel od do počet let celková délka praxe délka praxe při projektování pozemních staveb dosažené vzdělání - úroveň (VŠ) obor autorizace - obor Dodavatel tímto prohlašuje, že veškeré jím výše uvedené údaje odpovídají skutečnosti ke dni podání nabídky, jsou pravdivé a jsou pro dodavatele jako pro zájemce závazné pro realizaci předmětu této veřejné zakázky. Toto prohlášení je projevem vážné, pravé a svobodné vůle zájemce a nebylo učiněno v tísni či za nápadně nevýhodných podmínek. Na důkaz souhlasu připojuje osoba oprávněná jednat jménem či za zájemce svůj vlastnoruční podpis, jak následuje. V... dne vlastnoruční podpis výše uvedené osoby - člena RT

6 BD Moravské nám. a, b stavební úpravy, oprava uliční a dvorní fasády vč. oken, oprava střech vč. zateplení a oprava spol. prostor domu Tabulka SEZNAM DOKLADŮ K PROKÁZÁNÍ TECHNICKÝCH KVALIFIKAČNÍCH PŘEDPOKLADŮ Název nebo obchodní firma uchazeče 0 takto označené buňky vyplní uchazeč Uchazeč jako součást žádosti o účast doloží tuto vyplněnou tabulku (v tištěné podobě a současně v datové editovatelné podobě), v níž uvede soupis dokladů, kterými v nabídce prokazuje splnění technických kvalifikačních předpokladů. Položky, které je třeba v tabulce vyplnit, odpovídají požadavkům 9 odst. zákona. Tabulka bude přenesena do Protokolu o posouzení kvalifikace. Vyplněním tabulky přímo uchazečem bude zamezeno zkreslení údajů, které mají být uvedeny v Protokolu o posouzení kvalifikace. Zadavatel si však vyhrazuje právo opravit případné chyby či rozdíly, pokud údaje v tabulce nebudou odpovídat dokladům doloženým v žádosti o účast v případě prokazování kvalifikace postupem podle / - prostřednictvím subdodavatele p. č. dokladu k prokázání KP podle ustanovení zákona název dokladu název subjektu, pro něhož je doklad vyhotoven (název uchazeče nebo subdodavatele uchazeče) (tj. příslušný doklad je vyhotoven pro subdodavatele uchazeče) označení osoby, která doklad vyhotovila u referencí identifikační údaje subdodavatele, jehož prostřednictvím uchazeč datum označení prokazuje kvalifikaci vyhotoven dodávek, í dokladu služeb či st. název prací smlouvy obchodní firma nebo název sídlo IČ obchodní firma nebo název sídlo IČ datum uzavření smlouvy 9 0 //a) 9 0 //b) //c) 9 0 V případě, že zadavatel postupoval podle 9/ - přehled dokladů, které byly k prokázání kvalifikace předloženy dodatečně Uchazeč doplní tolik řádků, kolik je potřeba, případně použije tuto tabulku opakovaně Dodavatel tímto prohlašuje, že veškeré jím výše uvedené údaje odpovídají skutečnosti ke dni podání žádosti o účast a jsou pravdivé. Toto prohlášení je projevem vážné, pravé a svobodné vůle uchazeče a nebylo učiněno v tísni či za nápadně nevýhodných podmínek. Na důkaz souhlasu připojuje osoba oprávněná jednat jménem či za uchazeče svůj vlastnoruční podpis, jak následuje. V... dne vlastnoruční podpis osoby oprávněné jednat jménem či za uchazeče

7 BD Moravské nám. a, b stavební úpravy, oprava uliční a dvorní fasády vč. oken, oprava střech vč. zateplení a oprava spol. prostor domu Tabulka Subdodavatelé zájemce Název nebo obchodní firma zájemce nebo název společnosti, je-li podána žádost o účast ve sdružení více dodvatelů 0 č. Identifikační údaje subdodavatele subdodavatel prokazuje část kvalifikace zájemce objem subdodávky z celkového objemu zakázky specifikace prací realizovaných subdodavatelem /specifikace práv poskytovaných subdodavatelem k prokázání kvalifikace zájemce Obchodní firma, název Sídlo IČ / % 9 0 Dodavatel tímto prohlašuje, že veškeré jím výše uvedené údaje odpovídají skutečnosti ke dni podání nabídky, jsou pravdivé a jsou pro dodavatele jako pro zájemce závazné pro realizaci předmětu této veřejné zakázky. Toto prohlášení je projevem vážné, pravé a svobodné vůle zájemce a nebylo učiněno v tísni či za nápadně nevýhodných podmínek. Na důkaz souhlasu připojuje osoba oprávněná jednat jménem či za uchazeče svůj vlastnoruční podpis, jak následuje. V... dne vlastnoruční podpis osoby oprávněné jednat jménem či za zájemce