Dietní opatření pro pacienty s vředovou chorobou žaludku

Transkript

1 Vyšší odborná škola, střední škola, jazyková škola s právem státní jazykové zkoušky a základní škola MILLS, s.r.o. Čelákovice Dietní opatření pro pacienty s vředovou chorobou žaludku Diplomovaný farmaceutický asistent Vedoucí práce: PhDr. Martina Muknšnáblová Vypracovala: Zuzana Ducárová Čelákovice 2015

2 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. V Čelákovicích, 15. května Podpis 2

3 Poděkování Chtěla bych poděkovat především vedoucí své práce, PhDr. Martině Muknšnáblové, za její ohleduplnost, odbornou pomoc a podněty při psaní této absolventské práce. Velké poděkovaní patří také PhDr. Miroslavě Zachariášové, PhDr. Janě Černé, PharmDr. Lenke Cepákové a Mgr. Evě Kolovecké za jejich konzultační pomoc a korekturní úpravu práce. 3

4 Obsah Úvod Cíle absolventské práce Hlavní cíle Dílčí cíle Výzkumný otázka Teoretická část Anatomie žaludku Fyziologie žaludku Žaludeční sekrece Regulace žaludeční sekrece Aktivace žaludeční sekrece Patofyziologie a klasifikace vředu žaludku Etiologie vředu žaludku Klinický obraz vředové choroby žaludku Diagnostika vředové choroby žaludku Léčba vředové choroby žaludku Farmakologická léčba Nefarmakologická léčba Žaludeční dieta Charakteristika diety Dělení žaludeční diety podle stádií nemoci Potraviny všeobecně doporučené při vředové nemoci žaludku Potraviny všeobecně nedoporučované při vředové nemoci žaludku Technologická úprava jídel Vzor týdenního stravování u vředové choroby žaludku Doplňky stravy při dietě vředové choroby žaludku Praktická část Metodika Identifikační údaje Rozhovory

5 3.3.1 Rozhovory a otázky k diagnostice vředové nemoci Rozhovory a otázky k medikamentózní léčbě Rozhovory a otázky všeobecně o dietě Rozhovory a otázky o dietních chybách pacientů Diskuse Závěr Summary Bibliografie Seznam příloh Příloha č Příloha č Příloha č

6 Úvod Dnešní doba je oproti minulosti charakteristická zvyšováním stresu a hektickým životním stylem, což vede k nesprávné životosprávě, zejména zkracováním času na konzumaci jídla, nepravidelným stravovaním, škodlivými návyky a jinými příčinami, které potencují vznik vředové léze. Vředová choroba žaludku je nemocí s multifaktoriální etologií a postihuje stále vyšší procento lidí. Vytvořením absolventské práce na téma Dietní opatření pro pacienty s vředovou chorobou žaludku chci přiblížit problematiku této nemoci, která je vlivem životního stylu a součastného stresu docela častým onemocněním. Touto nemocí netrpí jenom určitá kategorie osob, ale dotýká se lidí, nezávisle na věku či pohlaví. To umožňuje širší rozhled v mojí práci, kde můžu zhodnotit různé skupiny pacientů. Budu získávat informace o jejich edukaci o nemoci, která je postihuje, a zároveň zjišťovat jejich dietní režim a opatření, která u této choroby dodržují. Absolventská práce má ve svém začátku vytyčené cíle, které budou mým hlavním kritériem pro dosažení úspěšnosti práce. Teoretickou část zahájím anatomickou stavbou žaludku, jeho fyziologií, patofyziologií a obecným přiblížením vředu žaludku. Je důležité popsat a objasnit tuto nemoc, její příznaky, příčiny a samozřejmě i diagnostiku. Podstatná je také terapie, která může být u vředové nemoci žaludku farmakologická, avšak také i nefarmakologická. Základem nefarmakologické léčby je hlavně striktní dodržovávání diety. Po vytvoření jednoduchého přehledu poznatků o vředové chorobě žaludku ukončím teoretickou část absolventské práce právě žaludeční dietou. Dietní opatření jsou však při této nemoci u každého pacienta výjimečná, proto jsem sepsala potraviny, které se všeobecně doporučují, ale zároveň i ty, které nemají příznivý vliv na urychlení léčby vředu žaludku a řadí se mezi nedoporučované. Základem praktické části bude kvalitativní výzkum, kde zhodnotím rozhovory pacientů, kteří s touto nemocí bojují. Selekcí výzkumných otázek, jejichž obsahem budou dietní opatření u pacientů, vytipuji dietní chyby, překážky, nedostatky při jejich dodržování a celkovou edukaci pacientů, což je hlavním cílem této práce. 6

7 1 Cíle absolventské práce 1.1 Hlavní cíle Zjistit informovanost pacientů o dietních opatřeních u vředové choroby žaludku 1.2 Dílčí cíle Vytvořit jednoduchý přehled poznatků o vředové chorobě Zjistit dodržovaní dietních opatření u pacientů s vředovou chorobou žaludku Zmapovat nedostatky při dodržovaní diety u pacientů s vředovou nemocí 1.3 Výzkumný otázka Jaké dietní chyby se u klientů vyskytuji nejčastěji? 7

8 2 Teoretická část 2.1 Anatomie žaludku Žaludek (gaster, ventriculus, stomachus) je rozšířený úsek trávicí trubice. Navazuje na jícen (oesophagus) a spojuje ho s počáteční částí střeva, která je pojmenovaná jako dvanáctník (duodenum). Jeho lokalizace je v horní části dutiny břišní, pod játry a levou brániční klenbou, částečně je kryt levým obloukem žeber. Žaludek je variabilní svým tvarem, velikostí a uložením. Má tvar zahnutého vaku. Jeho zakřivení je dvojakého typu: levé konvexní (curvatura major) a pravé konkávní (curvatura minor). Hlavními typy žaludků jsou: hákovitý žaludek, objevující se u astetiků a nápadnější při stoji a po náplni. Rohovitý žaludek, který je častý u pikniků, má svůj výrazný tvar viditelný hlavně vleže a po jeho vyprázdnění. Ploše hákovitý tvar žaludku mají obzvlášť atletické a muskulární typy. Kromě toho na žaludku prázdném neboli méně naplněném diferencujeme přední (paries anterior) a zadní stěnu (paries posterior). [O. ŇAŇKA, 2009; R. ČIHÁK, 2002; P. DÍTĚ, 2000] Základní dělení žaludku můžeme popsat ve třech hlavních oddílech. Jako první je kraniální část (fundus gastricus), která představuje horní, nejširší úsek. Jeho součástí jsou další útvary jako, pars cardica (okrsek při vústění jícnu), ostium cardiacum (kardie, vlastní vústění jícnu), insicura cardiaca (zářez mezi kardií a fundem). Druhým oddílem je tělo žaludku (corpus gastricus), které je pokračovaním žaludku sestupně od fundu směrem doprava a zahrnuje části jako cannalis gastricus (dutina těla žaludku), incisura angularis (zlom v zakřivení malé kubatury na hranici těla žaludku a pylorické části). Třetím oddílem je distální úsek (pars pylorica). Jedná se o nejužší úsek přecházející v duodenum, který zahrnuje antrum pyloricum (začátek distálního úseku), canalis pyloricus (úsek pokračování antra do vlastního vrátníku, dlouhý 2-3 cm), pylorus (vrátník, místo přechodu žaludku v duodenum) a ostium pyloricum (uzavíratelné vústění žaludku do duodena). Viz. příloha č. 3 obr.: Funkční úseky a hlavní útvary žaludku (schéma). [O. ŇAŇKA, 2009; R. ČIHÁK, 2002; P. DÍTĚ, 2000; J. SÝKORA, 2002] 8

9 Stěna žaludku je tvořena čtyřmi vrstvami: sliznicí, submukózou, svalovinou a serózou. Sliznice se skládá z epitelových částí, řídkého stromatu (lamina propria mucosae) a úzkého proužku svaloviny (lamina muscularis mucosae). Dle charakteru epitelu u sliznice rozlišujeme povrchovou (foveolární) vrstvu a hlubokou vrstvu žlázovou. Foveolární vrstvu (žaludeční jamky) tvoří světlé povrchové cylindrické buňky s neutrálním hlenem. V žaludku je nerozlišitelná, na rozdíl od hluboké vrstvy žaludeční sliznice, kterou lze rozlišit pomocí žlázek rozdílného vzhledu. Žlázky mucinózní se vyskytují v kardii a antru, kdežto v antru jsou obohaceny o příměs endokrinních buněk produkujících gastrin. Sliznice fundu a těla tvoří kratší jamky s více rozvinutou vrstvou žlázek korporálních, nebo oxyntických, složených z několika typů buněk. Povýšil a Šteiner na str. 146 píše: Na bázi žlázek se nacházejí převážně hlavní (zymogenní) buňky produkující pepsin, ve střední (isthmické) části buňky krycí (parietální, oxyntické), secernující HCl a vnitřní faktor. V bazálních úsecích žlázek jsou řídce roztroušeny neuroendokrinní buňky. Terminální úsek žaludečních žlázek (tzv. krčky žlázek), přecházející do foveolární vrstvy, je tvořen nediferencovanými kubickými epitelovými buňkami, které vykazují poměrně vysokou mitotickou a proliferační aktivitu. Tyto buňky, odpovídající tkáňovým progenitorovým (kmenovým) buňkám a přechodným dělícím se buňkám, slouží za fyziologických podmínek k obnově epitelových struktur žaludeční sliznice. Alterace těchto buněk hrají významnou roli v rozvoji různých patologických procesů žaludku, především metaplazie, hyperplastických změn a nádorů. Submukózu obsahuje kolagenní vazivo s elastickými vlákny a submukózní pleteně typu cévního a nervového. Svalovina žaludku (tunica muscularis) obsahuje tři vrstvy hladkých svalů: zevní podélnou, střední cirkulární a vnitřní šikmou. Seróza se definuje jako tenká vazivová blána, pokrytá plochým celomovým epitelem (mezotelem). [J. MARTÍNEK, J. ŠPIČÁK, 2000; C. POVÝŠIL, I. ŠTEINER, 2007; J. SÝKORA, 2002] Nervové zásobení žaludku zabezpečuje parasympatický nervový systém pomocí nervus vagus a splanchnických nervů. Nervové struktury tohoto typu jsou zodpovědné za regulaci sekrečních i motorických funkcí. Dítě na str. 13 píše: Sympatická nervová vlákna a zakončení ovlivňují kvalitu krevního průtoku žaludečními strukturami, a mají tak nepochybný protektivní vliv na žaludeční sliznici. N. vagus i nervy splanchniku 9

10 působí na struktury plexů, přítomné v žaludeční stěně, a významně se tak podílejí na žaludeční motilitě. [O. ŇAŇKA, 2009; P. DÍTĚ, 2000; J. SÝKORA, 2002] Cévní zásobení žaludku je zastoupeno třemi kmeny celiakální arterie - arteria gastrica sinistra, arteria lienalis, arteria hepatica communi. Tok krve zabezpečuje i neobyčejně hustá kapilární síť. Dítě na str. 175 píše: Krev odtéká do žil povodí vena portae. Míza je odváděna do nodi lymphatici coeliaci. Inervace přichází z nervus vagus a z hrudních sympatických ganglií, která tvoří za žaludkem v blízkosti arteria coeliaca široké gangliom coeliacum. [O. ŇAŇKA, 2009; P. DÍTĚ, 2000; J. SÝKORA, 2002] 2.1 Fyziologie žaludku Žaludeční sekrece Žaludeční sekrece je produkována různým typem buněk tubulárních žlázek žaludeční sliznice. Parietální žaludeční buňky jsou lokalizovány v těle a fundu žaludku. Tvoří kyselinu chlorovodíkovou (HCl) a vnitřní faktor. Hlavní žaludeční buňky jsou buňky produkující prekurzor pepsinu pepsinogen a lipázu. Pepsinogen je následně až poté, prostřednictvím HCl, měněn na vlastní pepsin. V krčních žlázkách žaludečního těla jsou tzv. buňky krčků, které tvoří lipázu a ochranný slizniční hlen. Hlen je společně s HCO 3- produkován mucinózními buňkami, které se nacházejí na povrchu mezi buňkami povrchového epitelu. Kmenové buňky jsou nevyhnutelnou součástí k obnově poškozené žaludeční sliznice. Tubulární žlázky pyloru a kardie vylučují rovněž hlen. Sliznice antra má zcela odlišnou stavbu. Obsahuje vymezené množství buněk parietálních a maximální počet žlázek s endokrinní sekrecí, neobsahuje však buňky hlavní. Endokrinní buňky v antru tvoří regulační enterohormony. Regulační hormon gastrin mající podíl na tvorbě HCl je produkován G-buňkami. Růstový hormon a také inhibitor gastrinu, somatostatin, je produktem D- buněk. Buňky P a buňky X mají za úlohu vytváření neuropeptidů. Jejich sekreční granule produkují látky podobné neuropeptidům hypotalamu, které působí na některé endokrinní funkce, řízení motility apod. Charakteristickou regulační funkci na motilitu žaludku mají EC buňky, tj. enterochromafinní buňky, uvolňující regulační substance, jako např. serotonin. 10

11 Žaludeční šťáva, jako výsledný sekret G-buněk, je uvolněna do lumenu žaludku přímo, eventuálně pomocí žaludeční jamky, do které ústí několik žlázek. Žaludek tvoří kolem 1-2,5l žaludeční šťávy za den s kyselým ph, které má u maximální stimulace někdy hodnoty menší než 1. Potrava, která je dostatečně rozmělněná dokáže pufrovat ph na asi 1,8-4, což představuje nejvhodnější oblast pro působení pepsinů a žaludeční lipázy. Kittnar na str. 322 píše: Kyselina chlorovodíková, která je za kyselé ph odpovědná, má tedy velký význam: zajišťuje kyselé ph nutné k autokatalytické konverzi pepsinogenu na pepsin; zajišťuje kyselé ph, které je optimální pro činnost pepsinů; zajišťuje kyselé ph, které chrání některé vitamíny (např. vit. C); má baktericidní účinek (zabíjí některé baktérie); převádí těžko rozpustný CaCO 3 na rozpustný CaCl 2 ; způsobuje bobtnání vaziva (depolymerace kolagenu) a tím rozvolnění svalových snopců; koaguluje bílkoviny (porušení jejích prostorového uspořádání), což významně usnadňuje jejich trávení; redukuje železo (Fe 3+ Fe 2+ = vstřebatelná forma). [P. DÍTĚ, 2000; O. KITTNAR, 2011; S.TROJAN, 1991] Regulace žaludeční sekrece Sekrece HCl je regulována několika činiteli. V parietálních buňkách je její stimulace zabezpečena polypeptidovým hormonem antra žaludku, gastrinem a parasympatickým mediátorem acetylcholinu (ACh). ACh aktivně působí na parietální buňky ve fundu pomocí M3-cholinergních receptorů a taktéž v antru přes GRP-neurony (G-rektivní peptidy) uvolňuje gastrin, produkt G-buněk. Gastrin pomocí receptorů aktivuje parietální buňky, kde přímo, nebo nepřímo vyvolává v enterochromafinních buňkách (ECL-buňky) žaludečních žláz vylučování významného stimulačního agens žaludeční kyseliny, histaminu. Histamin je v žaludku vázán na H2-receptory a umocní tak účinek gastrinu a ACh. Na povrchu parietálních buněk tedy nacházíme agonisty jak pro histaminové H2-receptory, také i pro cholinergní muskarinové M3-receptory a gastrinové receptory pro gastrin. Navázání specifických agonistů s kompetentními receptory směruje ke zvýšení intracelulární koncentrace vápenatých iontů, důsledkem čehož je intenzivnější aktivita H + /K + pumpy a zvýšené vylučování HCl. Naopak utlumení sekrece žaludeční kyseliny může nastat poklesem ph v lumenu antra (ph < 3), jehož důsledkem je zablokování vyloučení gastrinu z G-buněk. Taky aktivace D-buněk antra, které uvolňují somatostatin (SS), jehož působením nastane v antru 11

12 tlumení G-buněk a ve fundu ECL-buněk, vylučujících histamin. Ke snížení produkce HCl také přispívá neurokrinně uvolňovaný CGRP (CG-reaktivní peptid), jež aktivuje D-buňky fundu a antra. Mezi faktory, které působí inhibičně na HCl, také řadíme sekretin, žaludeční inhibiční peptid (GIP) a cholecystokinin (CCK). [O. KITTNAR, 2011; P. DÍTĚ, 2000] Aktivace žaludeční sekrece Sekrece HCl, enzymů a elektrolytů v žaludku je upravovaná pomocí hormonů peptidové povahy (gastrin), transmitery a nervovým systémem. Aktivace žaludeční sekrece může být vyvolaná také jídlem a dá se popsat pomocí třech charakteristických fází. Fáze reflexně ovládaná parasympatickým nervovým systémem (n. vagus), za pomoci podmíněných a nepodmíněných reflexů se nazývá cefalická. Mechanizmem této fáze je stimulace G-buněk a zvýšení tvorby gastrinu. Další fází je fáze gastrická, která je zahájena polknutím potravy a jejím následným prostupem do žaludku. Je zodpovědná za zvětšení objemu žaludku (působením gastrinu a histaminu) a zvýšení žaludečního ph pomocí vyšší sekrece HCl, po stimulaci parietálních buněk pomoci gastrinu. Intestinální fáze nastává po odchodu chymu ze žaludku. Zvyšuje se sekrece HCl na základě uvolnění gastrinu, až dokud chymus nepostoupí do duodena. Jedná se o začátek tlumení žaludeční sekrece. Přestupem kyselého chymu do duodena se pomocí hormonů uvolní sekretin, sekrece GIP a cholesystakimu (CCK). Všechny tyto hormony inhibují gastrin a taktéž HCl parietálními buňkami. Baktericidní účinek je zaznamenán u HCl a též u pepsinu. Důležitou roli ve fyziologii hraje i sekrece žaludečního hlenu produkovaného žlázkami. Jedná se o rozpustný hlen, který napomáhá rozmělňování potravy. Buňky povrchového epitelu vylučují hlen nerozpustný, jehož úkolem je ochrana před zpětnou difuzí žaludeční šťávy a samonatrávení sliznice. [O. KITTNAR, 2011; P. DÍTĚ, 2000; S.TROJAN, 1991] 2.2 Patofyziologie a klasifikace vředu žaludku Vředová choroba žaludku je onemocnění, jehož hlavním problémem je vznik vředové léze na žaludečním povrchu. Defekt žaludečního povrchu, který však neprochází hlouběji než k slizniční svalovině (muscularis mucosae) se uvádí jako eroze. Když eroze 12

13 pronikne vrstvou slizniční svaloviny až do části stěny zažívací trubice, jedná se o vřed. U peptického vředu je častý jeden vřed, méně časté dva nebo více vředů jak to vidíme u vícečetných erozí. [C. POVÝŠIL, I. ŠTEINER, 2007; R.KEIL, 2012] Peptický vřed (ulcus pepticus) je tzv. defekt trávicí trubice zapříčiněný agresivním vlivem pepsinu a kyseliny chlorovodíkové. Peptický vřed má tedy solitární charakter. Jedná se hlavně o místo její produkce nebo shromažďování. Kdysi se jako důvod vzniku primárního (idiopatického) vředu udávala porucha rovnováhy agresivních a obranných (projektivních) faktorů. V dnešní době je hlavní příčinou mikrob Helicobacter pylori, který způsobuje zánět sliznice (gastritis). Rozlišuje se také i sekundární peptický vřed, kde je hlavní etiopatogenetický činitel jiný než Helicobacter pylori. Jde o jinou známou příčinu. [J. MAČÁK, J. MAČÁKOVÁ, J. DVOŘÁČKOVÁ, 2012; I. KREJČÍ, 2007] Vředy žaludku se topograficky liší. Známé jsou vředy subkardiální, které jsou umístněny pod kardií. Dále vředy fornixu a těla žaludku, které lze podle místa výskytu rozčlenit na mediogastrické a angulární. Diagnostikované mohou být také antrální vředy, lokalizované ve vývodné části žaludku (mají jinou symptomatologii). Peptické vředy se podle průběhu dají rozdělit na akutní a chronické. Akutní peptický vřed úzce souvisí s vředovou, hemoragickou erozí. Diferencuje se ale velikostí, kde může dosahovat průměru až několik cm a také svojí hloubkou. Jedná se o makroskopicky okrouhlý a ostře ohraničený defekt zasahující do submukózy, který může pronikat až do stěny žaludku. Pokud nedochází k větším komplikacím (krvácení, perforace) má klinicky nevýrazný průběh. Hojení akutního peptického vředu nastává granulací tkání a regenerací sliznice pomocí pomalého přerůstání epitelu z okrajů. Chronický peptický vřed je hluboký defekt sliznice. Výskyt je zaznamenán u lidí středního věku, a starších osob, hlavně mužů. Na vředové nemoci žaludku má svůj podíl mnoho faktorů, které jsou vzájemně propojeny. Kromě již zmiňovaného věku a pohlaví můžeme vyzdvihnout také genetické predispozice, abúzus kouření, alkoholu a emočního stresu, které jsou také předpokladem vzniků těchto lézí. Podle různorodosti faktorů se vředy zařazují do tří etiologických skupin. Do první skupiny řadíme vředy zapříčiněné hypersekrecí kyseliny solné (např. Zollingerův-Ellisonův syndrom). Do druhé skupiny řadíme vředy vzniklé v důsledku léčby nesteroidními antiflogistiky. Ve třetí skupině mají místo vředy vyvinuté infekcí Helicobacter pylori. Všechny uvedené činitele způsobí porušení 13

14 ochranné bariéry žaludeční sliznice, což vede až k rozpadu tkáně. Makroskopický vzhled chronického peptického vředu je popisován jako okrouhlé, ostře ohraničené poškození sliznice o průměru kolem 2 cm, se zavalitými okraji, ke kterým se radiálně sbíhají řasy okolní sliznice. Proniká do submukózy a také i do hlubšího úseku žaludeční stěny. Výskyt v žaludku je v okruhu antra a malé kurvatury. Vzácný výskyt peptických vředů je lokalizován na velkém zakřivení, na zadní nebo přední stěně žaludku. V této oblasti jsou běžnější ulcerované karcinomy. Mikroskopický vzhled na spodině chronického peptického vředu popisuje několik zón. Povrchová oblast je potažená exsudátem skládajícím se z fibrinu a granulocytů, pod ním se nachází buněčný detritus a fibrinoidní nekróza vytvářená působením žaludeční šťávy na obnaženou tkáň. Další oblastí je část nespecifické granulační tkáně, kde se váže i jizevnaté vazivo. U hlubších vředů vazivová tkáň ukončuje svalovou vrstvu a vyjímá ji k okrajům vředu. Cévy na spodině vředu mají vazivové zhrubnutí intimy a jejich lumen vypadá zúženě nebo je utěsněn trombem. Nervové pleteně tady najdeme zbytnělé. Fibroproduktivní a zánětlivé změny tohoto typu vředu zasahují až do vazivově ztluštělé serózy, následkem čehož může být i vazivové srůstání s okolními orgány (např. spodní část jater). [C. POVÝŠIL, I. ŠTEINER, 2007; J. MAČÁK, J. MAČÁKOVÁ, J. DVOŘÁČKOVÁ, 2012; R.KEIL, 2012] Peptický vřed a jeho komplikace Vzniklé komplikace vředové nemoci bývají velice závažným stavem. K významným komplikacím patří: perforace, penetrace, krvácení, jizvení, stenóza a maligní zvrat. Perforací vředu rozumíme proniknutí žaludečního vředu mimo stěnu žaludku, do volné dutiny břišní. V takovém případě se jedná o volnou žaludeční perforaci. Když u perforujícího vředu v místě komunikace dojde ke vzniku vaziva, čímž se vústí vřed do omezeného prostoru dutiny břišní, hovoříme o kryté perforaci. Jestliže žaludeční vřed proniká mimo žaludeční stěnu do okolních orgánů, mluvíme o penetraci. Nejčastěji mohou vředy penetrovat do slinivky břišní nebo jater. Krvácení vředu žaludku vzniká z arodovaných cév na spodině vředů jak akutních, tak chronických. Nezřídka bývá prvním projevem vředové nemoci. Silné, arteriální krvácení může být i příčinou smrti. [C. POVÝŠIL, I. ŠTEINER, 2007; R. KEIL, 2012] 14

15 2.2.1 Etiologie vředu žaludku Do roku 1982 se pokládala za hlavní příčinu vzniku vředové nemoci nerovnováha mezi ochrannou slizniční bariérou a tvz. agresivními faktory. I když objevení H. pylori hraje podstatnou roli v etiologii vředové choroby, stále je důležité porušení rovnováhy mezi ochrannými a agresivními faktory. [O. MAREČKOVÁ, 2014; I. KREJČÍ, 2007] Agresivní faktory Kyselina chlorovodíková (HCl) je řazená mezi významné agresivní faktory. Je předpokladem pro vznik vředu označovaného jako vřed peptický. Karl Schwarz formuloval tenhle fakt již v roce 1920 větou není vřed bez kyseliny, která platí dodnes. Samotná kyselina chlorovodíková je předpokladem, ale není příčinou vzniku vředové léze. Pepsin je jednou ze složek žaludeční šťávy, se zřetelným agresivním působením. Pepsin jako proteolytický enzym se nachází u nemocných s vředovou nemocí v žaludečním sekretu v kvantitativně vyšším množství. Žlučové kyseliny a lecitin se do žaludku dostávají regurgitací při duodenogastrickém refluxu. Žlučové kyseliny jako například litocholová a lecitin se vyznačují přímým cytotoxickým vlivem a taky se tady prosazuje jejich detergentní účinek narušující ochrannou vrstvu hlenu. [O. MAREČKOVÁ, 2014; R.KEIL 2012] Ochranná slizniční bariera Žaludeční hlen (mucin): Je produktem žaludečních buněk nacházejících se převážně v žaludečním fundu. Jeho složení tvoří spodní vrstva, která adheruje k epitelovým buňkám, a vrchní vrstva, která je v kapalném stavu, volně se pohybující. Podle chemického složení pozůstává z glykoproteinů a glykosoaminoglykanů. Hydrogenuhličitany, odstupňovaný ph gradient: Hydrogenuhličitanové ionty jsou sekrety buněk žaludečního antra i těla, a inaktivují vodíkové ionty. Výskyt hydrogenuhličitanů je v hlubší nepohyblivé části hlenu, kde nastává neutralizace vodíkových iontů. V hluboké časti hlenu je glykoproteinová matrix, která umožňuje maximální kontakt sliznice s hydrogenuhličitany a omezuje difuzi tzv. malých častíc do lumenu žaludku. Popsaný mechanizmus poukazuje na tzv. odstupňovaný ph 15

16 gradient, z čeho vyplývají rozdílné hodnoty ph na povrchu hlenové vrstvy (ph 2 až 3) a na povrchu buněk epitelu (ph 6,5 až 7). Integrita žaludečních struktur: Je tzv. mechanická a anatomická bariéra tvořená buňkami epitelu umístněnými těsně vedle sebe, s nepropustnou funkcí, přes kterou neproniknou vodíkové ionty v žádném směru. Vrstva fosfolipidu na sliznici však umožňuje dobrou propustnost látek v rozpustných tucích. Prokrvení: Je důležité pro zásobení tkáně živinami a kyslíkem, ale také pro odsun zpětně penetrujících iontů vodíku. Má ochranný charakter. Marečková 2014 na str. 28 píše: Ischemizovaná sliznice je mimořádně zranitelná. Neschopnost odstranit vodíkové ionty s následnou acidózou vede ke zvýšené vnímavosti sliznice na nejrůznější poškozující noxy, což je ještě zvýrazněno u nemocných s uremickou acidózou. Prostaglandiny: žaludeční sliznice obsahuje zejména PGI 2 a PGE 2 prostaglandiny, které modulují žaludeční sekrece a udržuji mikrocirkulaci krve. Prostaglandiny jsou tvořené fosfolipidy, pomocí kyseliny arachidonové konvertované cyklooxyogenázou (COX) na prostacyklin (PGI 2 ) a tromboxan 2. Známé jsou dva izoenzymy. Prvním z nich je cyklooxygenáza I (COX-I), vyskytující se v endotelu žaludku. Tento enzym také syntetizuje PGI 2, PGE 2 a tromboxan A 2. Při jeho nedostatečné tvorbě může docházet k narušení sliznice žaludku. Druhým izoenzymem je cyklooxygenáza II (COX-II). Blokádou obou forem izoenzymů pomocí nesteroidních antirevmatik a také nedostatečným vznikem prostaglandinů dochází ke gastropatii. [O. MAREČKOVÁ, 2014; R. KEIL, 2012] Jiné etiologické faktory ovlivňující vznik peptických vředu. Vznik vředové nemoci má multifaktoriální charakter. Dají se mezi ně zařadit různé etologické činitele. Další obranné faktory jsou alkalita slin a pankreatické šťávy, bikarbonáty v žaludečním sekretu, regenerační schopnost buněk a alkalický vliv potravin. Mezi agresivní faktory zařazujeme i genetické faktory, nervové vlivy a psychickou zátěž, kortikosteroidy, medikamentózní vlivy, cytostatika, poruchu cirkulace a mikrocirkulace, kofein, některá dráždivá jídla, kouření a požívaní alkoholu. Zásadní roli v etiopatinogezi vředů má také Helicobacter pylori. [O. MAREČKOVÁ, 2014; P. KOHOUT, J. PAVLÍČKOVÁ, 2008; P. KOHOUT, 2005] 16

17 Infekce Helicobacter pyroli Jedná se o bakterii, původně pojmenovanou jako Campylobacter pylori, tvaru tyčinky měřící 3,5x0,5x0,5 micromilimetru. Rozvíjí chronickou gastritidu a tím i vznik vředové nemoci. Obsahuje enzymatickou výbavu, která umožňuje její výskyt v kyselém žaludečním prostředí. Produktem Helicobacter pyroli (H. pylori) je ureáza, která štěpí ureu na amoniak a oxid uhličitý. Vytvořený amoniak má vliv na parietální buňky a měni transport a zpětnou difuzi vodíkových iontů, inhibuje sekrece gastrinu a tím potencuje vylučování žaludeční kyseliny, která je jedním z agresivních činitelů pro vznik vředové nemoci. Bakterie způsobuje také pokles mucinové sekrece a zvýšení pepsinogenu I, čímž vede k převaze agresivních faktorů nad faktory ochrannými. [P. DÍTĚ, 2000; O. MAREČKOVÁ, 2014; M. PROČKE, 2010; R. KEIL, 2012] 2.3 Klinický obraz vředové choroby žaludku Příznaky se projevují bolestmi břicha lokalizovanými pod mečíkovým výběžkem hrudní kosti. Podle typu a výskytu vředu se bolest může objevovat hned po jídle anebo v první hodině po požití jídla. U vředu, který je umístněn blíže vstupu do žaludku příznaky začínají dřív, než u vředu koncové části žaludku. Bolest proto nemusí být vázaná na jídlo, ale může se objevit také nalačno a po jídle zmizet, kvůli čemuž je častým příznakem ubývaní na váze. [P. KOHOUT, J. PAVLÍČKOVÁ, 2008; O. MAREČKOVÁ, 2014; P. KOHOUT, 2005] 2.4 Diagnostika vředové choroby žaludku Anamnéza je důležitým aspektem. Pátrá se po vředové nemoci, dalších onemocněních, medikamentózní léčbě a jejich souvislostech, jak u rodinných příslušníků, tak u pacienta. U pacientů nad 45 let může být alarmující úbytek váhy, nauzea, zvracení, anémie, anorexie. Fyzikálním vyšetřením. Nelze předpokládat, že vyšetřeni břicha pohmatem vede k určení správné diagnózy. Přináší však informace, podle kterých se stanoví další vyšetřovací postup. 17

18 Laboratorní vyšetření má při diagnostice jen omezený vliv. K prokázání případné vředové léze vedou postupy stanovení přítomnosti infekce H. pylori pomocí dvou metod. Mezi invazivní metody řadíme vyšetření bioptického vzorku ze sliznice žaludku pomocí endoskopického vyšetření. K neinvazivním metodám přichází v úvahu anti HP IgA ze slin a stolice jakož i neinvazivní dechový ureázový test. Vyšetření sekreční kapacity žaludku kontroluje případné extrémní hodnoty HCl v žaludeční šťávě. [O. MAREČKOVÁ, 2014, R. HYRDEL, 2008; R. KEIL, 2012] Žaludeční achlorhydrie lze určit při endoskopickém vyšetření. Marečková, 2014 na str. 34 píše: Sondou zavedenou endoskopem aplikujeme Kongo červeň na žaludeční stěnu a zjišťujeme změnu zabarvení svědčící pro přítomnost kyseliny. Při achlorhydrii změnu zbarvení nepozorujeme a je nutno uvažovat o maligní povaze nalezené ulcerace. Endoskopické vyšetření je metoda první volby, která informuje o přesném typu vředových lézí, případném krvácení, a pomáhá vyřadit maligní povahu vředové léze. Touto metodou lze nejenom diagnostikovat vředovou nemoc, ale také zastavit krvácení vředových lézí pomocí bipolární elektrody, termosondy nebo sklerotizační jehly s roztokem adrenalinu. Rentgenologické vyšetření se provádí tehdy, když pacienta nelze vyšetřit endoskopicky, metodou dvojího kontrastu. Pacient kromě baryové suspenze přijme substanci, která v žaludku produkuje plyn. Endosonografie je zobrazovací metodou, u které je vidět všechny vrstvy žaludeční stěny a jejich případné změny. [O. MAREČKOVÁ, 2014; R.KEIL, 2012; I. KREJČÍ, 2007] 2.5 Léčba vředové choroby žaludku Farmakologická léčba Medikamentózní léčbu u vředové choroby žaludku lze podle způsobu účinku rozlišit na několik typů: Antacida, H2 blokátory, Cytoprotektiva, Inhibitory protonové pumpy (IPP) a látky k eradikaci Helicobacter Pylori. [P. KOHOUT 2005; P. DÍTĚ, 2000] 18

19 Antacida Jedná se o skupinu látek, které neutralizují v žaludku přítomnou kyselinu HCl. Podle účinku se rozdělují na antacida adsorpční, tvořící s kyselinou HCl komplex, který kyselinu HCl vyváže, a resorbovatelná (reaktivní), která kyselinu přímo neutralizují. Resorbovatelná antacida reagují s žaludeční kyselinou, přičemž vzniká slabá kyselina uhličitá a ionty sodíku. Vzhledem k této reakci se nedoporučuje dlouhodobé podávání, neboť může vznikat metabolická alkalóza. Indikují se na hyperaciditu. Antacida se používají jen jako doplněk léčby při hlavních lécích indikovaných na vředovou chorobu. [P. KOHOUT, 2005; P. DÍTĚ, 2000; J. MARTÍNKOVÁ, 2007] Tab. č. 1 Přehled antacid [P. KOHOUT 2005; SUKL 2015] Dělení antacid Účinná látka Firemní název nejčastějších léčivých přípravků Adsorpční Hydroxid hlinitý MAALOX SUS, CUC TBL Hydrotalcit Magnesium aluminas Aluminium phosphas Kombinované preparáty ANACID - SUS TALCID 20X500MG CUC TBL., SUS RUTACID 20X500mg POR TBL. GASTROGEL POR TBL (dříve registrován) GASTERIN GEL POR (dříve registrován) RENNIE CUC TBL TUMS POR TBL Resorbovatelná Hydrogenuhličitan sodný GAVISCON - TBL SUS H2 blokátory Jedná se o léky, které dokážou zhojit % vředových lézí v časovém intervalu 6-8 týdnů. Lze je podat i v menších dávkách, což pak předchází vzniku stresového vředu. Mechanizmus jejich účinku je však omezen pouze na blokaci jednoho z receptorů. Samotná parietální buňka je složená z třech receptorů, pomocí nichž je ovlivněna její 19

20 funkce. Jedná se o tyto receptory: histaminový, muskarinový (selektivní receptor M 3 ) a gastrinový. Nejvíc klinicky významná je blokace receptoru histaminového (H 2 receptor) a muskarinového. Výsledný efekt podávaných léčiv blokujících tyto receptory je ovlivnění funkce parietální buňky, snížení produkce žaludeční kyseliny a ovlivnění sekrece pepsinu. V dnešní době tato léčiva tvoří méně významnou terapeutickou skupinu. [P. KOHOUT, 2005; P. DÍTĚ, 2000; J. MARTÍNKOVÁ, 2007; J. MAREK, 2010] Tab. č. 2 Přehled H 2 - blokátoru [P. KOHOUT 2005; J. GREGOROVÁ 2009; SUKL 2015] Účinná látka Firemní název nejčastějších léčivých přípravků RANISAN 150mg POR TBL, Ranitidin Famotidin Cimetidin RANISAN 75 mg POR TBL, RANITAL 150 mg POR TBL, RANITAL 50 mg/2 ML INJ SOL. APO-FAMOTIDINE 20mg, 40 mg POR TBL, FAMOSAN 10 mg, 20mg, 40mg POR TBL, QUAMATEL 20 mg, 40mg POR TBL, ULFAMID 20 mg, 40mg POR TBL. Dnešní léčebné praxi nahrazen jinými H 2 blokátory, z důvodu velkého množství nežádoucích účinku Cytoprotektiva Mezi cytoprotektiva řadíme léky, které vytvářejí mechanizmy k ochraně integrity žaludeční sliznice. Řadíme sem bizmutové soli, sukralfát, syntetické prostaglandiny. Bizmutové preparáty vytvářejí ulpívající vrstvu hlenu, která chrání žaludeční sliznici před tzv. agresivními faktory. Jejich efekt se uplatňuje u eradikace H. pylori (hlavně bismut subcitrát) a také potencují produkci prostaglandinů. U sukralfátů se jedná o komplex solí hliníku a sufatované sacharózy, který je velice účinný v léčbě vředu žaludku, jakož i k prevenci tzv. stresových vředů. Jako soli bizmutu, též i sukralfáty překrývají a chrání slizniční lézi před agresivními činiteli. Jejich výhodou je prokrvení sliznice a stimulace prostaglandinů, což vede k buněčné slizniční regeneraci. Syntetické 20

21 prostaglandiny už nejsou v terapii využívané z důvodu výrazně nežádoucích účinků. [P. KOHOUT, 2005; P. DÍTĚ, 2000; J. MARTÍNKOVÁ, 2007; J. MAREK, 2010] Tab. č. 3 Přehled cytoprotektiv [P. KOHOUT 2005; SUKL 2015] Účinná látka Bismut substrát Bismut subgalas Sukralfáty Firemní název nejčastějších léčivých přípravků Soli bismutu používané v IPLP přípravě v kapslích. VENTER 1gm - POR TBL ULCOGANT SUCRALAN Inhibitory protonové pumpy (IPP) Při terapii vředové nemoci patří k lékům první volby s účinností zhojení až 80% vředu. Mají významné postavení v léčebné praxi u eradikace hlavního patologického činitele, kterým je Helicobacter pylori. Jsou zodpovědná za zablokování tvorby enzymů a také sekrece HCl. Kohout, 2005 na str. 50 píše: Protonová pumpa je enzym, který secernuje proti koncentračnímu spádu kationty vodíku (ty jsou tvořeny vlastně jen protonem, proto protonová pumpa). Je to vlastně H + - K + - ATPáza, to znamená, že vyměňuje ionty vodíku za ionty draslíku, přitom spotřebovává energii získanou z makroenergetické vazby ATP. Protonovou pumpu podněcuje histamin, pomocí H2 receptorů, dále acetylcholin M1, pomocí muskarinových receptorů a gastrin s gastrinovými receptory. Poloha všech receptorů je přímo na bazální membráně parietální buňky. Sekreci HCl lze omezit dvěma způsoby. Nepřímo působením histaminu a acetylcholinu (H2 blokátory) a přímým způsobem pomocí blokátorů protonové pumpy, které účinkují na sekreci vodíkových kationtů. [P. KOHOUT, 2005; J. MARTÍNKOVÁ, 2007; I. KREJČÍ, 2007; J. MAREK, 2010] 21

22 Tab. č. 4 Přehled inhibitorů protonové pumpy [P. KOHOUT, 2005; SUKL, 2015] Účinná látka Omeprazol Firemní název nejčastějších léčivých přípravků APO-OME 20 20mg - POR CPS ETD GASEC-20 20mg - POR CPS DUR HELICID 10 10mg - POR CPS ETD HELICID 20 20mg - POR CPS ETD HELICID 40 40mg - POR CPS ETD LOMAC 20mg - POR CPS ETD LOSEPRAZOL 10mg, 20mg, 40mg - POR CPS ETD OMEPRAZOL 20 20mg - POR CPS DUR Pantoprazol Lanzoprazol Controloc 20, 40mg POR CPS DUR Lanzul 15, 30mg - POR CPS ETD Nefarmakologická léčba K nefarmakologické léčbě se řadí režimová opatření a chirurgická léčba. Pod pojmem režimová opatření je zahrnuta režimová léčba a podstatně důležitá dietní léčba. Režimovým léčením se rozumí různorodost multifaktoriálních činitelů, které doposud neblaze působily na vředovou chorobu žaludku a potencovaly ji. Doporučuje se fyzický i duševní klid, pravidelný spánek a odstranění špatných návyků jako je kouření, či pití alkoholu. Dietní léčba nepatří v dnešní době mezi hlavní léčebné terapie. Jelikož při léčbě vředové nemoci není určena účinná dieta, není možné, aby pacient nedodržoval určité zásady ve stravování. Důležitá je příprava dobře tepelně a mechanicky upravené stravy konzumované v menších objemech několikrát denně. Nevhodné je: chemicky dráždivá strava (aromatická, kořeněná), konzumace tučných jídel, pití kávy, silných čajů, nápoje s obsahem kysličníku uhličitého. Mezi režimová opatření patří zákaz požívání ulcerogenních léků: kyseliny acetylsalicylové, nesteroidních antirevmatik, kortikoidů. Vhodná je i lázeňská léčba. Chirurgická léčba je navrhována u větších komplikací vředové choroby, jako je: penetrace, perforace, recidivující krvácení. [I. KREJČÍ, 2007; P. DÍTĚ, 2000] 22

23 2.6 Žaludeční dieta Vředová choroba žaludku je jednou z nemocí, u kterých je potřebný dietní režim nejen v době vzniku nemoci, ale i po zaniknutí všech příznaků, kdy je dietní strava volnější, ale pořád nezbytná. Typy žaludečního vředu a jednotlivé komplikace související s touto nemocí jsou různé. Je proto se předpokládá, že dieta u této nemoci bude rozmanitá. Samotná dieta se může lišit: podle typu onemocnění rozlišujeme průběh akutní nebo chronický a také přítomnost nebo nepřítomnost příznaků, které jsou symptomatické nebo asymptomatické. podle typu nemocného jsou důležité faktory jako věk, pohlaví, nutriční stav, (nadváha nebo podvýživa). Podle přítomnosti jiného onemocnění musíme zohledňovat další různé nemoci, jako např. cukrovka, nebo chronické onemocnění ledvin. Podle zvoleného léčebného postupu u nezávažných ale akutních gastritid, u kterých není potřebný pobyt v nemocnici, je důležité zklidnění komplikací a je kladen menší důraz na energetickou hodnotu diety. Víme, že dietní energetická hodnota u žen je podstatně nižší než u mužů. Čím je člověk starší, potřeby energie nestoupají, ale naopak klesají. U obézních nemocných se přihlíží k tomu, aby energetická hodnota diety byla nižší, což vede k opačným případům u nemocných ve špatném stavu výživy, kteří potřebují vyšší energetický příjem. U nemocných s jiným onemocněním než je vředová choroba žaludku, je potřebné zharmonizovat návyky obou diet (např. Diabetická dieta). [O. MAREČKOVÁ, 2014] Charakteristika diety Marečková 2014 na str. 40 píše: dieta je energeticky plnohodnotná s fyziologickým poměrem živin a chemicky i mechanicky šetřící. Vliv dietního režimu, který byl dříve základem léčby peptických onemocnění, je díky účinnosti moderních léků podstatně volnější. Jídlo samo o sobě je nejpřirozenějším antacidem, když se striktně dodržuje 23

24 jeho konzumace v pravidelných intervalech. Hlavním cílem je vyloučení potravin, nápojů a pochutin, které mohou zvýšit sekreci kyseliny chlorovodíkové a následně i vzniku vředu. Rozmanitost výběru potravin a pokrmů může být mnohem širší, nemůžeme však zapomenout na fakt, že všechen výběr je podřízen individuální snášenlivostí. Proto není důležitý jenom výběr potravin a pokrmů, ale také způsob tepelné úpravy a konzumované množství. [P. KOHOUT, J. PAVLÍČKOVÁ, 2008; O. MAREČKOVÁ, 2014] Biologická hodnota stravy je jedním z aspektů, který sehrává podstatnou roli v dietním režimu a pomocí ní je zabezpečen příjem ideálního množství hodnotných bílkovin, vyhovujících tuků, sacharidů, vitamínů, minerálních látek, vlákniny a tekutin. Formulace biologické hodnoty se popisuje jako: množství biologických a funkčně důležitých složek v přijatých potravinách. Uvedené látky sehrávají důležitou roli pro zajištění činnosti všech orgánů v lidském těle. Ke změně biologické hodnoty potravy může dojít především nevhodným nebo dlouhodobým skladováním (ovoce a zeleniny). Tuto hodnotu může ovlivnit i var potravin a pokrmů, při kterém dochází k úbytku obsahu vitaminů C, B 1, B 2, B 6 a světlem k poklesu vitaminů A, B 2, C a jiných. Samozřejmě i špatná tepelná příprava vede ke snížení biologické hodnoty stravy. Poměr základních živin je podstatně důležitý jak u zdravých, tak u nemocných lidí. O. Marečková 2014 str. 41 popisuje příjem bílkovin B, tuků T, sacharidů S, jako: Vzájemný poměr primů B : T : S, je srovnatelný s příjmem zdravého člověka. V absolutních hodnotách, např. v gramech, je možno tento poměr vyjádřit přibližně takto: B : T : S = 1 : 1 : 4. Vzájemný poměr vyjádřený v % (procentech) energie je: B : T : S = 14 : 30 : 56. Energetická hodnota stravy by měla být upravena tak, abychom se přiblížili ideální tělesné hmotnosti podle následující tabulky klasifikace hmotnosti podle BMI (Body Mass Index). Při normální hmotnosti je energetická hodnota diety E 9500 kj (2270 kcal). Klasifikace hmotnosti BMI Podvýživa do 18,5 24

25 Normální hmotnost 18,5-25 Nadváha Obezita nad 30. Frekvence jídel a její dodržování se řídí určitými pravidly. Musí se dbát na pravidelné rozdělení denních jídel, jíst menší dávky v častějších intervalech, a to kolem 5-krát až 6- krát denně. Objemné večeře nejsou taky výjimkou a musíme je omezit. Dalším důležitým aspektem je krátký odpočinek po jídle. Podstatný je vhodný pitný režim. Aby byl režim dostatečný, udává se u dospělého člověka přijmout na jeden kilogram hmotnosti těla asi 30 ml tekutin denně. V období letních měsíců je nutné dávku přísunu tekutin zvýšit. [O. MAREČKOVÁ, 2014] Dělení žaludeční diety podle stádií nemoci Žaludeční dieta velmi přísná šetřící: jedná se o dietu podávanou nejčastěji v nemocničním prostředí, kde je u pacienta nařízený přísný klid na lůžku. Jedná se o krátkodobou dietu s časovým intervalem podání stravy kolem dvou až dvou a půl hodin. Jídlo a nápoje dohromady nesmí svým objemem přesahovat 300 gramů. Výběr potravin je striktní. Nesmí se podávat strava chemicky, mechanicky, ani tepelně dráždivá. Obsah bílkovin můžeme zvýšit příjmem mléka a mléčných výrobků, které snižují kyselost žaludku, zklidňují bolest a usnadňují hojení. Je však nezbytné vyvarovat se jedení mléčných výrobků a pití mléka většího objemu na noc, což může vést ke stimulaci noční produkce HCl. [P. PEYCHLOVÁ, 2001; V. KULHÁNEK, 2006] Nejčastější vhodné potraviny u velmi přísné šetřící diety: o Mléko a mléčné výrobky: mléko plnotučné, smetana, jogurt, tvaroh, žervé. o Tuky: čerstvé máslo. o Vejce: jako součást jídel i konzumace naměkko, vařená v páře nebo ztracená vejce. o Ovoce a zelenina: z ovoce výhradně banány, ze zeleniny mrkvová šťáva v polévce, omáčce nebo kaše. o Brambory: jenom lisované. 25

26 o Nápoje: ředěné ovocné šťávy, podmáslí, šípkový čaj, čaj s mlékem, mléko, bílá káva. o Kompoty: ovocné přesnídávky, lisované anebo kysely a rosoly z jablek, hrušek, broskví. [P. PEYCHLOVÁ, 2001] Žaludeční dieta přísná šetřící: přibližně po sedmidenní velmi přísné šetřící dietě nastává dieta přísná šetřící, při které je možné se přesunout na rozšířenější a rozmanitější výběr potravin. Intervaly v jídle jsou 2-5 až 3 hodiny. Stravu lze přijímat 6-krát denně včetně polévky k hlavnímu jídlu. Jedná se o krátkodobou dietu (7-14 dni), u které jsou vhodné i potraviny a zásady z diety velmi přísné šetřící. Nejčastější vhodné potraviny u přísné šetřící diety: o Polévky: slabý vývar z kostí a masa, rozmixovaná zelenina jako hrášek, mrkev, špenát, petržel a pažitka. o Maso: telecí, hovězí, kuře, králík, filé. Všechno maso vždy meleme, používáme kvalitní, bez chrupavek, šlach a tuku. o Mléko: samostatně nebo k přípravě kaše, polévky, nákypu, pudingu, omáčky, krému; lze použít také smetanu, šlehačku, podmáslí, kefír, jogurt sýr, strouhaný eidam. o Vejce: součást pokrmu, nebo samostatně vařená naměkko, sníh a pěny z bílků. o Přílohy: rýže, těstoviny, vařené brambory, kaše, tvarohové knedlíky, krupicové placky. o Zelenina: mrkev, hlávkový salát, rajče, květák, špenát, mladá brukev, vždy dušená, nebo mixovaná. o Ovoce: banány, šťáva z pomeranče a grepu, jablka a kompoty z meruněk, švestek, jablek, broskví. o Moučníky: kaše, nákypy, pudingy, piškotové moučníky z pyré s agarem a ovocem, džem bez zrnek a med. [P. PEYCHLOVÁ, 2001] Žaludeční dieta šetřící: dieta je indikovaná u chronického žaludečního kataru, u zvýšené sekrece žaludeční šťávy a v pooperačních stavech žaludečního vředu. Lékařem je ordinovaná po 14denní přísné šetřící dietě a dodržuje se nejméně 3 měsíce 26

27 po odeznění vředů. U recidivující nemoci se tato dieta užívá trvale. Jedná se o dietu dostatečně plnohodnotnou, pozitivně působící na vlastní nemoc, ale i na organizmus celkově. Interval se pohybuje kolem 3 hodin. Nejčastější vhodné potraviny u šetřící diety: o Mléko a mléčné výrobky: smetana a mléko jak sladké, tak i kyselé, smetanový krém, jogurt, sladký i slaný tvaroh, žervé, smetanový sýr, eidam. o Maso: telecí, hovězí, vepřové, jehněčí, kůzle, kuře, králík, holub, šunka, kapr, pstruh, štika, filé. o Tuky: čerstvé máslo, Hera, olivový olej. o Vejce: k přípravě pokrmu nebo samostatně, naměkko, a sníh z bílků. o Obiloviny a moučné výrobky: všechny obiloviny a těstoviny; z pečiva suchary, piškoty, housky, rohlíky, netučná vánočka, loupáčky; moučníky z těsta piškotového, odpalovaného, taženého bez náplně a nadměrného slazení. o Brambory: vařené, dušené, těsta, kaše. o Zelenina: mrkev, špenát, květák, zelený hrášek, červená řepa, rajčata, fazolky; syrově jen hlávkový salát, rajče a mrkev. o Ovoce: grepy, pomeranče, broskve, meruňky, banány, jablka, švestky, ryngle a hrozny bez slupek; přesnídávky, kompoty, citrónová šťáva. o Koření: petrželka, pažitka, vanilka, kopr, drcený kmín. o Nápoje: mléko sladké i kyselé, mléčné koktejly, bílá káva z obilovin, slabé kakao, ruský čaj, šípkový čaj, čerstvé ovocné šťávy. [P. PEYCHLOVÁ, 2001] Potraviny všeobecně doporučené při vředové nemoci žaludku Další vhodně působící potraviny při vředové nemoci žaludku jsou rozmanité a pro každého nemocného pacienta individuální. Řadí se sem jak už zmíněné potraviny při různých stádiích nemoci žaludečního vředu, tak i ty potraviny, které jsme zatím neuváděli, ale mají při léčbě vředové nemoci příznivý účinek. Pečivo. Vhodné je hlavně bílé pečivo (housky, rohlíky, bagety), vánočka a chléb, které není čerstvé. Nejlepší je podávat starší pečivo. Konzumace celozrnného pečiva 27

28 a chleba se přizpůsobuje snášenlivosti pacienta. Dobře snášené jsou strouhanka, suchary. Obiloviny. Vhodné jsou moučné výrobky jako bezvaječné těstoviny, krupice, rýže a krupky. Povoleny jsou piškoty a moučníky z křehkého a kynutého těsta, ale jenom s malým obsahem žloutků a tuku. Brambory. Brambory jsou vhodné ve všech typech a úpravách jako dušené, vařené, pečené bez tuku a v konzistenci kaše. Zelenina. Cibule se používá jenom ke zvýraznění chutě pokrmů. Zelenina musí být hlavně čerstvá, kvalitní a lze použít i sušenou kořenovou zeleninu. Květák, brokolice, hrášek a fazolové lusky jenom v omezeném množství. Mrkev, petržel, celer, pórek, květák, dýně, hlávkový salát, červená řepa a rajče lze neomezeně podávat čerstvé, sušené, mražené nebo sterilizované, pro vyšší obsah kyseliny šťavelové se špenát nahrazuje mangoldem. Petrželka, pažitka, kerblík nemají žádná omezení. Ovoce. Mezi vhodné ovoce řadíme banány a jablka, meruňky, broskve, višně, nektarinky, ryngle, mirabelky, švestky (všechno bez slupky). Hrozny a meloun bez semen. Citrusové plody typu mandarinky, pomeranče a grapefruitu dostatečně vyloupané z blan, nebo jenom šťáva. U citronu, ananasu a jiného exotického ovoce je dobré zvážit výběr podle snášenlivosti. Kompoty, džemy a marmelády jen z uvedených druhů, bez slupek, jadérek a konzervačních látek. Mléko a mléčné výrobky. Sladké mléko podle snášenlivosti, zakysaná mléka a bílé jogurty jsou naproti tomu dobře snášenlivé. Tvarohy, šlehačky a smetany jenom nízkotučné nebo netučné. Všechny typy sýrů s obsahem tuku do 30%. Tuky. Máslo, případně rostlinné tuky, ne však ve vysokém množství. Slunečnicový, sójový, částečně olivový olej vždy čerstvé a dobře skladované. 28

29 Vejce. K přípravě pokrmu se doporučuje malé množství vajec s omezením žloutků, v maximálním počtu 3 až 4 krát týdně 1 vejce. Naproti tomu bílky lze konzumovat neomezeně. Maso. Hovězí, telecí, kuřecí, vepřové, krůtí, králičí, kůzlečí, jehněčí, vepřová játra. Ryby. Hlavně bez konzervačních látek a tuku. Bez komplikací se mohou konzumovat jak mořské, tak sladkovodní ryby. Uzeniny. Z uzenin jenom vepřová nebo drůbeží šunka dušená. Koření a pochutiny. Jemné vývary s chutí hub, pepře, nového koření, kmínu, cibule, fenyklu, anýzu, majoránky, oregana, skořice, vanilkový cukr, vinný a ovocný ocet v nevelkém množství. Nápoje. Bylinkové, ovocné, šípkové čaje a také ovocné čerstvé šťávy bez konzervačních látek jsou u vředové nemoci žaludku dobře snášené. Pro dochucení můžeme použít citronovou šťávu ale jen v malém množství. Doporučeno je jenom pár kapek šťávy. U přírodních minerálních vod nehrozí žádné riziko negativního působení a jsou většinou pacientem tolerovány. Jedná se hlavně o vody nesycené kysličníkem uhličitým. Nápoje s obsahem kakaa lze požívat, ale jen v menším množství a s doporučenou příměsí mléka. Nejvhodnější jsou mošty, džusy, ovocné a zeleninové šťávy. [L. FILIPOVÁ, 2002; P. KOHOUT, J. PAVLÍČKOVÁ, 2008; V. HAVLOVÁ, P. WOHL, 2001] Potraviny všeobecně nedoporučované při vředové nemoci žaludku Pečivo. Nejsou doporučovaná kynutá těsta, obzvlášť s vyšším obsahem tuku, jako například smažené koblihy, loupáky, karlovarské rohlíky, linecké a lístkové těsto. Čerstvé a teplé pečivo je zakazováno. Obiloviny. 29

30 Zvýšená pozornost u racionální výživy z celozrnných obilovin a jejich výrobků, kvůli individuální snášenlivosti pacienta. Brambory. Z důvodu těžké stravitelnosti se nedoporučují bramborová těsta. Zelenina. Špatně stravitelná a aromatická zelenina, která nadýmá, není vhodným pokrmem. Řadí se sem kapusta, zelí, květák. Zažívací potíže může zapříčinit nakládaná a sterilizovaná kyselá zelenina. Také čerstvé nebo sušené houby. Luštěniny. Luštěniny můžeme konzumovat pouze v malém množství a rozmixované v polévce. Nejvýznamnějším důvodem, proč nelze doporučit tyto pokrmy, je jejich schopnost nadýmání. Zakázané jsou hlavně hrách, čočka, sójové boby, fazole. Ovoce. Kvůli chemickým postřikům nelze použít v této dietě kůru z citrusových plodů. Velkým rizikem je i požívání mraženého nebo chlazeného ovoce. Mezi nedoporučené potraviny ovocného druhu řadíme hrušky, meloun, angrešt, rybíz, grapefruit a citrón. Mléko a mléčné výrobky. Nevhodné jsou hlavně plísňové sýry a výrobky s obsahem tuku z celkového množství ve výrobku nad 30%. Tuky. Živočišné tuky jako sádlo nebo lůj nelze v žádném případě používat při dietním režimu u vředové nemoci žaludku. Vejce. Nedoporučené jako samostatný pokrm. Maso. Nedoporučená jsou hlavně smažená, tučná a nakládaná masa v konzervách, vnitřnosti a pokrmy z divočiny. Konkrétně není dovoleno konzumovat uherský salám, vysočinu, česnekový salám, paprikový salám, paštiku, jitrnice, vinné klobásy. 30

31 Ryby. Nejsou vhodné šproty, ryby tučné ani uzené a ryby v konzervách. Uzeniny. Nejsou dovoleny hlavně uzeniny, které obsahují značné množství soli, tuku, koření a konzervačních přípravků. Dbáme hlavně o kvalitu výrobků a malé množství. Koření a pochutiny. Ostré a výrazné koření jako kari, pálivá paprika, pepř, apod. Zakázaná jsou omáčky worcestrová a sójová, masox a ocet. Nápoje. Nejsou doporučené žádné druhy vod sycených oxidem uhličitým, sodová voda, zrnková káva a silný pravý čaj. Alkoholické nápoje jsou nevhodné už i v malých dávkách. Průmyslově vyráběné šťávy z ovoce s konzervačními přísadami. [V. HAVLOVÁ, P. WOHL, 2001; L. FILIPOVÁ, 2002; P. KOHOUT, J. PAVLÍČKOVÁ, 2008] Technologická úprava jídel Veškeré pokrmy připravujeme hlavně způsobem vaření, dušení a bez výrazného přepečení jídel. Nevyhýbáme se modernější technologii vaření s pomocí grilu, mikrovlnné a horkovzdušné trouby, jakož i použití teflonového nádobí, alobalu nebo varného skla. [P. KOHOUT, J. PAVLÍČKOVÁ, 2008; V. HAVLOVÁ, P. WOHL, 2001] Vzor týdenního stravování u vředové choroby žaludku 1. den Snídaně: sýr Eidam 30%, máslo, 2 rohlíky, čaj s citronem, anebo slabé kakao. Přesnídávka: banán neboli jogurt. Oběd : Svačina : Večeře: hovězí vývar, hovězí maso dušené na zelenině, brambory. jogurtové mléko a houska, případně jablko. hovězí maso, dušená rýže, hlávkový salát. 31