KRITÉRIA VÝBĚRU MĚKKÉ KONTAKTNÍ ČOČKY V KONTAKTOLOGICKÉ PRAXI

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta KRITÉRIA VÝBĚRU MĚKKÉ KONTAKTNÍ ČOČKY V KONTAKTOLOGICKÉ PRAXI Diplomová práce Vedoucí práce: MUDr. Zdeňka Mašková Autorka: Bc. Kateřina Zemánková obor optometrie Brno, květen 2007

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Zdeňky Maškové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne.. podpis

3 Obsah 1 ÚVOD.5 2 TEORETICKÁ ČÁST Rozdělení kontaktních čoček Měkké kontaktní čočky Vybrané materiály pro výrobu měkkých kontaktních čoček Druhy měkkých kontaktních čoček Kontaktní čočky podle periody výměny Kontaktní čočky podle doby nošení Kontaktní čočky podle typu korekce Kontaktní čočky podle zabarvení Průběh aplikace kontaktních čoček Komunikace Anamnéza Stanovení refrakce Vyšetření předního segmentu oka Požadovaná základní měření Keratometrie Kritéria výběru měkké kontaktní čočky Aplikace zkušební kontaktní čočky Adaptace (toleranční test) Možné problémy a jejich řešení problémů Zacvičení pacienta Kontroly Péče o kontaktní čočky Komplikace PRAKTICKÁ ČÁST Metodika Kontaktní čočky použité v práci Výzkum

4 4 ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY PŘÍLOHY 64 I. Dotazník II. Karta klienta OBRAZOVÉ PŘÍLOHY Obr. 1: Poměr žen a mužů.42 Obr. 2: Věkové rozložení zkoumaných osob..43 Obr. 3: Věkové rozložení žen 43 Obr. 4: Věkové rozložen u mužů..44 Obr. 5: Poměr klientů, kteří kontaktní čočky dříve nosili Obr. 6: Důvod zájmu o kontaktní čočky Obr. 7: Kde klienti získávají informace o kontaktních čočkách 46 Obr. 8: Četnost změny dioptrií v nové brýlové korekci oproti vlastním brýlím 47 Obr. 9: Četnost výskytu jednotlivých cylindrických hodnot...48 Obr. 10: Podíl korekce všech refrakčních vad sférickými a torickými kontaktními čočkami.. 49 Obr. 11: Velikost horizontálního zakřivení Obr. 12: Velikost vertikálního zakřivení 50 Obr. 13: Velikost středního zakřivení 50 Obr. 14: Výskyt strmých a plochých rohovek.. 51 Obr. 15: Schirmerův test.52 Obr. 16: Poměr dostatečné a nedostatečné slzivosti 53 Obr. 17: Horizontální průměr duhovky.53 Obr. 18: O kolik milimetrů přesahuje kontaktní čočka přes limbus.. 54 Obr. 19: Kontaktní čočky podle doby nošení..54 Obr. 20: Typy vybraných kontaktních čoček Obr. 21: Subjektivní komfort..57 Obr. 22: Důvod vyjmutí kontaktní čočky z oka 59 Obr. 23: Doba, po kterou vydrží kontaktní čočky na oku..59

5 1 ÚVOD S nástupem měkkých kontaktních čoček se aplikace kontaktních čoček stává jednodušší, nebo alespoň rychlejší. Přesto by se aplikace měkkých kontaktních čoček neměla brát na lehkou váhu. Neoptimální aplikace může u klienta vést k diskomfortu, přerušení nošení či k psychickým problémům (nevolnost, bolest hlavy). Při výběru kontaktní čočky hraje důležitou roli materiál, parametry čočky, důvod nošení, potřeby klienta i oční zvláštnosti. Tyto údaje nám dovolí dosáhnout co možná nejlepší aplikace, optimální refrakční korekce a pohodlí nošení. Běžný klient má na výběr široké spektrum kontaktních čoček, od jednodenních, přes čtrnáctidenní, měsíční až po silikonhydrogelové čočky ke kontinuálnímu nošení. Dále čočky kosmetické, pro astigmatismus a presbyopii. Navzdory se rozšiřujícímu sortimentu kontaktních čoček, ale neroste rychleji počet jejich nositelů. Velká skupina lidí přeruší nošení kontaktních čoček z důvodu diskomfortu, kdy může být problém, jak na straně pacienta, tak i na straně kontaktní čočky. [7] Cílem této práce je najít cestu, jak se k určitému člověku dostane nejoptimálněji zvolený typ kontaktní čočky.

6 2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Rozdělení kontaktních čoček Kontaktní čočky jsou optické pomůcky určené ke korekci refrakčních vad očí. Kontaktní čočky se vyrábí z různých druhů materiálů. Podle těchto materiálů můžeme kontaktní čočky rozdělit na základní skupiny: - měkké kontaktní čočky - RGP (pevné plynopropustné čočky) - tvrdé kontaktní čočky - hybridní kontaktní čočky. 2.2 Měkké kontaktní čočky Měkké kontaktní čočky se vyrábí z pružných měkkých materiálů, který mohou absorbovat vodu, s jejíž pomocí umožňují kyslíku pronikat strukturou materiálu k rohovce. Obsah vody v měkkých kontaktních čočkách se pohybuje mezi 25% a 75%. Výhody kontaktních čoček oproti brýlím - kontaktní čočka je umístěna přímo na oku, zajišťuje přirozené vidění - žádná váha ani sklouzávající obroučky nezpůsobují nepohodlí - zaostřené celé zorné pole - bezpečné při sportu - nezamlžují se vodními parami - neulpívají na nich kapky vody, které přispívají ke zhoršení vidění - díky kontaktním čočkám lze používat jakékoliv sluneční brýle - pro mnohé jsou estetičtější než brýle

7 Výhody měkkých kontaktních čoček oproti RGP a tvrdým kontaktním čočkám - rychlejší návyk na kontaktní čočku v oku než u tvrdých kontaktních čoček - vyšší pohodlí - ideální pro občasné nošení - zřídka vypadnou z oka Nevýhody měkkých kontaktních čoček oproti RGP a tvrdým kontaktním čočkám - méně trvanlivé - mohou způsobit potíže při vysychání v extrémních prostředích - náchylné k usazeninám - mohou absorbovat různé chemikálie z okolí a tím způsobit problémy při nošení 2.3 Vybrané materiály pro výrobu měkkých kontaktních čoček Měkké hydrofilní kontaktní čočky Standardním hydrogelem v kontaktologii je materiál označovaný jako HEMA (hydroxyethylmethakrylát), který je síťovaný maximálně jedním procentem ethyledimetakrylátu. Průměrná velikost pórů je 2-3 nm, materiálem tak mohou procházet jen nízkomolekulární látky, jako je voda, oxid uhličitý, sůl, plyny. Je bariérou pro viry, bakterie a plísně. Jeho výhodami jsou dostatečná bobtnavost po řadu aplikací, pevnostně-deformační vlastnosti, hydrolytická stabilita, odolnost proti enzymatickému štěpení. Pro nositele to znamená snadnou péči, snadnou aplikaci, nízký výskyt komplikací.

8 Výšebobtnavé hydrogelové čočky Díky vysokému obsahu vody mají tyto materiály vyšší propustnost pro nízkomolekulární látky, než je tomu u standardních hydrogelů, na rozdíl od nich mají však horší pevnostně-deformační vlastnosti. Kontaktní čočky z hybridních materiálů Jedná se o kombinaci výšebobtnavých materiálů s materiály plynopropustnými formou vrstev (materiálové sendviče ), kompositů (části jedné látky jsou zakomponovány do druhého materiálu), povrchových úprav nebo rozdílných materiálů použitých u centrálních a okrajových částí. Silikonhydrogelové čočky Silikonové hydrogely jsou kombinací výšebobtnavých hydrogelů s plynopropustnými materiály. Od standardních hydrogelů se liší výrazně lepšími mechanickými vlastnostmi. Tyto materiály vykazují až šestinásobnou propustnost pro kyslík ve srovnání s konvenčními hydrogelovými materiály. U starších hydrogelových materiálů je propustnost pro kyslík dána obsahem vody. U silikonhydrogelových materiálů je kyslík propouštěn siloxanovými řetězci, které mají vyšší propustnost pro kyslík než voda. Proto mohou silikonhydrogelové čočky obsahovat nižší procento vody. Silikonhydrogelové materiály první generace jsou používány k výrobě kontaktních čoček pro kontinuální nošení. V roce 2004 se na trhu objevily silikonhydrogelové čočky druhé generace, které jsou určeny pro denní nošení s možností příležitostného přespání. Silikonhydrogelové kontaktní čočky mohou být tedy předepisovány pro denní nošení, prodloužené nošení nebo pro kontinuální nošení až po dobu jednoho měsíce. Tady záleží na vyšetření a doporučení kontaktologa. Kontinuální nošení nemusí být vhodné pro každého nositele kontaktních čoček. Zejména nebude

9 doporučováno pro prvonositele kontaktních čoček právě pro, že nemají s kontaktními čočkami zkušenost. 2.4 Druhy měkkých kontaktních čoček Kontaktní čočky podle periody výměny Periodou výměny je chápána doba, během které nositel kontaktní čočky používá a poté je vyhodí. Během této doby jsou nošeny přes den a na noc se vyndávají. Tak můžeme čočky rozdělit na jednodenní kontaktní čočky, čočky pro plánovanou výměnu a konvenční čočky. Téměř okamžitě po nasazení kontaktních čoček na nich začínají ulpívat usazeniny proteinů a lipidů. Nahromaděné usazeniny i přes denní čištění mohou zhoršovat snášenlivost čoček a jsou živnou půdou pro různé mikroorganismy. Proto z důvodů prevence se zdají být lepší čočky pro plánovanou výměnu. Tyto čočky mají obecně tenčí design a jsou vyráběny z jiných materiálů s vyšším obsahem vody než konvenční kontaktní čočky. [11] Jednodenní kontaktní čočky Jednodenní kontaktní čočky jsou určeny pro nošení během jednoho dne. Ráno se nasadí na oko, večer se vyndají a vyhodí. Druhý den si nositel rozbalí nový sterilní pár kontaktních čoček. Ze zdravotního hlediska jde o nejvhodnější způsob nošení kontaktních čoček, protože během jednoho dne se na čočce nestačí vytvořit dostatečné množství usazenin, které by způsobily problémy. Další výhodou je to, že není nutné o čočky pečovat, čistit je. Nevýhodou je poměrně vysoká ceny, které se při denním nošení určitě projeví. Proto jej většina uživatelů používá spíše příležitostně, především na sport.

10 Čočky pro plánovanou výměnu Plánovanou výměnou se rozumí způsob nošení, kdy uživatel čočky nosí určitou výrobcem stanovenou dobu, což je obvykle 14 dní, 1 či 3 měsíce. Po uplynutí této doby jsou čočky nahrazeny novými, sterilními. Oproti jednodenním kontaktním čočkám jde o zdravotní i cenový kompromis. Čočky se ale musí dezinfikovat a povrchově čistit. Konvenční kontaktní čočky Tyto čočky nejsou měněny podle předem stanoveného kalendáře. Jsou obvykle nošeny tak dlouho, dokud se u nich neprojeví známky poškození či stárnutí. To znamená v průměru asi jeden rok. Obvykle jsou prodávány po jednom kuse ve skleněné ampulce. V dnešní době již nejsou příliš doporučovány kvůli nutnosti zvýšené péče a tvorbě nežádoucích usazenin Kontaktní čočky podle doby nošení Doba nošení znamená, jak dlouho mohou nositelé mít kontaktní čočky na oku nasazené nepřetržitě. To znamená, že tato doba nesouvisí s periodou výměny kontaktních čoček. Různé druhy kontaktních čoček jsou schváleny pro různou dobu nošení. Tady je nutné si uvědomit, že nošení kontaktních čoček přes noc je spojeno s vyšším rizikem, než když se čočky na noc z očí vyndávají. [11] Denní nošení Kontaktní čočky, které jsou předepsané pro denní nošení jsou nasazeny na očích přes den, obvykle ne víc než 18 hodin. Čočky jsou na noc vyjmuty,

11 vyčištěny a vydezinfikovány. Těmito čočkami mohou být čočky pro plánovanou výměnu i kontaktní čočky konvenční. Kontaktní čočky pro prodloužené nošení Kontaktní čočky pro prodloužené nošení mají obecně vyšší obsah vody nebo tenčí středovou tloušťku než běžné kontaktní čočky, aby byl usnadněn přístup kyslíku k rohovce. V současné době jsou ve světě uváděny na trh čočky vyráběné ze silikonhydrogelových materiálů, které se vyznačují schopností propouštět kyslík v dostatečném množství pro bezproblémové prodloužené nošení. Jedná se o některé kontaktní čočky měsíční a čtrnáctidenní. Kontaktní čočky musí být po vyjmutí vyčištěny a důkladně vydezinfikovány. Čočky pro prodloužené nošení mohou být na oku nasazeny přes noc, zpravidla ne déle než 7 dní nepřetržitě. Kontaktní čočky pro kontinuální Kontaktní čočky pro kontinuální nošení mohou být nasazeny na oku nepřetržitě 30 dní a nocí. Obdobně jako u jednodenních kontaktních čoček i zde odpadá potřeba dezinfekčních roztoků a jiných prostředků péče o kontaktní čočky. V současné době jsou v České republice schváleny dvě značky těchto kontaktních čoček. Tyto čočky jsou opět vyráběny ze silikonhydrogelových materiálů, které poskytují rohovce dostatečný přívod kyslíku pro bezpečné nošení po dobu celého měsíce Kontaktní čočky podle typu korekce Kontaktní čočky mohou být rozděleny podle typu refrakční vady oka, kterou jsou schopny korigovat. [11]

12 Kontaktní čočky sférické Jedná se zcela jistě o nejběžnější kontaktní čočky. Tyto čočky korigují sférickou vadu, popřípadě i malý astigmatismus. Jsou určeny ke korekci jak myopie, tak i hypermetropie. Jejich geometrické parametry jsou dány průměrem, zakřivením a dioptrickou hodnotou. Torické kontaktní čočky Torické kontaktní čočky jsou určeny ke korekci astigmatismu. Kromě průměru, zakřivení a sférické dioptrické hodnoty se zde objevují také parametry cylindr a osa. Bifokální a multifokální kontaktní čočky Tyto kontaktní čočky jsou předepisovány pro korekci presbyopie. Jsou konstruovány tak, aby v různých místech měly různou optickou mohutnost. Alternativou těmto kontaktním čočkám je technika zvaná monovision, kdy je na jednom oku nasazena sférická čočka pro vidění do dálky a na druhém oku sférická čočka pro vidění do blízka. Po určité době přivykání, mozek automaticky přepíná na to oko, které vidí předmět ostře. Tato technika často funguje lépe než bifokální kontaktní čočky. Mezi obtíže při přivykání na monovision patří mírně zamlžené vidění, závratě, bolení hlavy a pocit ztráty rovnováhy, proto by se nový uživatelé měli zpočátku vyhnout řízení jakýchkoliv vozidel.

13 2.4.4 Kontaktní čočky podle zabarvení Kontaktní čočky mohou být čiré nebo zbarvené. Zbarvení je používáno buď pro snazší manipulaci s kontaktní čočkou nebo pro zvýraznění či až změnu barvy očí. [11] Zbarvení pro snazší manipulaci Tento druh zbarvení je velmi světlý a nemá žádný vliv na změnu barvy očí. Nicméně je dostatečný k tomu, aby kontaktní čočky byly viděny při manipulaci. Zvýraznění barvy očí Tyto kontaktní čočky jsou průsvitné a jsou určeny pro zvýraznění přirozené barvy očí. Kontaktní čočky pro zvýraznění barvy očí jsou určeny spíše pro světlé duhovky, u tmavých duhovek je efekt změny barvy očí mizivý. Krycí kontaktní čočky Krycí kontaktní čočky překryjí přirozenou barvu očí a jsou tedy vhodné pro i pro osoby s tmavými duhovkami. Tyto kontaktní čočky lze také použít jako kosmetické čočky u aniridie, kolobomu duhovky, k překrytí jizev či u leukomů. [6, 11] Crazy čočky I tyto kontaktní čočky jako všechny předchozí mohou být i dioptrické. Jsou určeny spíše na příležitostné nošení na diskotéky či maškarní bály.

14 Chromagen kontaktní čočky Tyto kontaktní čočky mají přesný nádech různých barevných odstínů a jsou určeny pro pacienty s defekty barevného vidění. Čočky se vyrábí v odstínech fialové, růžové, oranžové, žluté a zelené ve třech stupních intenzity. Čočky jsou vyráběny pouze planární. [6] 2.5 Průběh aplikace kontaktních čoček Komunikace Komunikace s klientem je důležitá již při zjišťování anamnézy, dále při zjišťování toho, co klient od aplikace kontaktních čoček vlastně očekává. Tyto informace nám pomohou porozumět klientovým potřebám tak, abychom směřovali k optimální aplikaci a k spokojenosti jak klienta tak i aplikátora. Klient dále musí být informován o vhodných druzích kontaktních čoček, době nošení a o jejich finanční náročnosti. Komunikace je pak velmi důležitá při sdělování informací ohledně manipulace s kontaktními čočkami, jejich nasazování a snímání a také ohledně péče o tyto čočky. Lidé si v průměru pamatují asi 30% slyšených informací. Proto je dobré a důležité informace opakovat, popřípadě předložit v tištěné formě a po klientovi chtít, aby důležité informace zopakoval Anamnéza Před samotnou aplikací je důležité zjistit základní anamnézu, životní styl klienta, jeho věk, motivaci a pochopitelně také proměřit oční parametry.

15 Zaznamenáváme oční a celkové choroby, jeho zaměstnání, způsoby rekreace, např. pro určení potřebné doby nošení, potřebný visus ( především u nízkého astigmatismu, při pohyblivé, ale jinak vhodné čočce, u presbyopů je třeba upozornit na potencionální možnost kompromisu ). Dále máme za úkol zaznamenat předchozí nošení kontaktních čoček, třeba i neúspěšné. To nám usnadní optimálnější korekci pomocí výběru alternativního designu, tvaru, také lze změnit materiál, způsob péče o kontaktní čočky. I pracovní prostředí klienta může ovlivnit nošení kontaktních čoček. V prašném, či suchém prostředí jsou často lepší kontaktní čočky s větším průměrem, v klimatizovaných kancelářích lze doporučit nové materiály, umělé slzy nebo lubrikanty. Klasicky anamnézu většinou dělíme takto: - rodinná- výskyt systémových onemocnění a celkových chorob u nejbližších příbuzných (diabetes mellitus, glaukom, hypertenze) - osobní- celkový zdravotní stav klienta, věk, užívané léky, alergie - oční- zda pacient nosí brýle, má zkušenosti z kontaktními čočkami, jestli prodělal nějakou oční chorobu, záněty, oční úrazy, operace - pracovní- týká se pracovního prostředí, hobby a motivace Stanovení refrakce Pacientovi bychom měli změřit dosavadní korekci, naturální visus, visus se starou brýlovou korekcí. Zjišťujeme aktuální refrakci, a to nejprve objektivní, dále subjektivní ověření, binokulární visus. Jako první vyšetření provádíme naturální visus, popřípadě visus s vlastní korekcí. Pokud pacient nosí kontaktní čočky měl by toto a všechna další měření podstoupit bez nasazených kontaktních čoček alespoň několik hodin. Je totiž všeobecně známo, že i měkké kontaktní čočky utláčí rohovku a mohly by tak zkreslovat naměřené hodnoty. Naturální visus i visus s korekcí nás informují o nárocích pacienta na kvalitu vidění.

16 Brýlová refrakce by dále měla být upravena vzhledem k vrcholové vzdálenosti. Přibližně do +/- 4,0 dpt je pro čočkovou korekci vyhovující stávající brýlová korekce. Vzhledem k tomu, že se kontaktní čočky během dne nesundávají tak snadno jako brýle, doporučuje se překontrolovat visus i na blízko ( především u myopů ). Při rozhodování o konečné korekci, vycházíme z brýlové korekce. Výsledná korekce je dána vztahem: S (KČ) = S (B) / [1- d S (B)], kde S (B) je vrcholová lámavost brýlové korekce, d změna vzdálenosti vrcholu rohovky a kontaktní čočky oproti brýlím. Pro rychlou orientaci se v praxi používají speciální přepočtové tabulky. Při přepočtu refrakce u astigmatismu je důležité zaznamenat hodnoty v obou meridiánech. Vycházíme opět z brýlové korekce. Pokud je cylindr menší než sférická hodnota, lze pro zjištění výsledné dioptrické hodnoty použít tzv. sférický ekvivalent: S (KČ) = sph + ½ cyl, kdy ke sférické hodnotě vlastně přičteme polovinu hodnoty cylindru. Pokud je cylindr u brýlové korekce větší, pro lepší zrakovou ostrost pacienta vybíráme torickou kontaktní čočku. Opět lze při přepočtu použít přepočtových tabulek. Výběr výsledné torické čočky bude ovlivněn rozsahy parametrů nabízených jednotlivými výrobci, především pokud jde o cylindrické hodnoty a velikosti úhlů. Korekce presbyopie je možná několika způsoby: - kontaktní čočkou na dálku, brýlovou korekci na čtení s příslušnou adicí - naopak kontaktní čočkou na čtení, brýlemi dokorigujeme dálku - monovision, kdy jedno oko korigujeme na dálku, druhé na blízko (touto korekcí ale klienta připravíme o sterooskopiské vidění) - speciální bifokální nebo multifokální kontaktní čočkami Vyšetření předního segmentu oka Při vyšetřování přední segmentu oka bychom měli kontrolovat tuhost víček, everzi horního víčka, postavené řas, barvu obou duhovek, zornicové reflexy,

17 test slzivosti, kvalitu slzného filmu, frekvenci mrkání, přední segment oka včetně víčkových okrajů. Štěrbinová lampa patří mezi nejdůležitější vyšetření, kdy se při různých zvětšeních kontrolují oční tkáně a pomocné orgány a následně slouží i k vyhodnocení aplikace kontaktní čočky. Aplikátor má za úkol posoudit přední segment oka a provést tzv. grading ( třídění očních nálezů) podle předepsané stupnice od nuly po čtyřku. Toto ohodnocení je důležitým podkladem pro další kontroly a určení optimální aplikace. Vždy začínáme difúzním osvětlením s malým zvětšením. Získáme tak celkový přehled jak o oku, tak i o pomocných očních orgánech, jako je postavení řas, ohodnocení víčkové štěrbiny, stav tarzální spojivky při obráceném horním víčku. Tohoto docílíme pomocí velmi tenkého svazku paprsků asi 0,02-0,1 mm. V tomto případě se snažíme o dosažení maximální intenzity osvětlení. Při středním zvětšením kontrolujeme víčkovou a bulbární spojivku, limbus, rohovku. Nyní lze také nastavit optický řez k pozorování objektů v rohovce či její zákaly. Detailní zhodnocení rohovky se děje při vysokém rozlišení a úzkém paprsku. Pomocí širokého svazku paprsku pak lze pozorovat zákaly v rohovce, popřípadě usazeniny na kontaktních čočkách. Dále lze použít fluorescenční test pro zjištění stavu integrity rohovky a spojivky, můžeme zaznamenat tzv. break- up time ( čas rozpadu slzného filmu). Tato vyšetření nám pomohou určit případné problematické klienty a navrhnou tak speciální kontaktní čočky nebo doporučit speciální způsob nošení Požadovaná základní měření - horizontální průměr duhovky - vertikální šířka víčkové štěrbiny - rozměry pupily (důležité především u kosmetických, bifokálních a multifokálních čoček )

18 - keratometrie ( nemá u měkkých čoček již takový význam jako dříve, neměla by být ale opomíjena už z důvodu srovnávání při následných kontrolách, především pro změny refrakce z ní vzcházející ) - test slzivosti- kvantitativní ( Schirmrův test ) - kvalitativní ( break- up time ) Vzhledem k citlivosti slzného filmu, by se tyto testy měly provádět na začátku aplikačního vyšetření Keratometrie Toto měření nám poskytne informace o hodnotách poloměrů zakřivení rohovky, abychom se lépe orientovali při výběru zakřivení kontaktní čočky. Výběr zkušební kontaktní čočky závisí na velikosti minimálního a maximálního zakřivení v centru rohovky a na rozdílu těchto hodnot. Aplikace čočky se volí lehce volnější. Podle některých výrobců je vhodné k průměrné hodnotě keratometrického vyšetření přičíst číslo 1 popřípadě 1,20. U silikonhydrogelových materiálů je vhodné začínat od strmější aplikace. To stejné platí i kontaktních čoček s menším průměrem. [6] Kritéria výběru měkké kontaktní čočky Při výběru první zkušební kontaktní čočky musíme mít pro správnou korekci přepočítanou vrcholovou vzdálenost, keratometrie při výběru hydrogelových čoček není již tak podstatná. V úvahu je třeba brát anatomii oka, a to především v extrémních případech u aplikace hydrogelových čoček. Jedná se například o pozice víček. To jak klient bude čočky nosit závisí dále i na tom, jaké jsou jeho potřeby. To především znamená, zda chce čočky nosit každý den nebo jen občas a dále jsou podstatné i výsledky nálezu na štěrbinové lampě.

19 Pro rozhodnutí o způsobu nošení je třeba se klienta vyptat, co od nošení kontaktní čoček vlastně očekává, sdělení detailních instrukcí o kontaktních čočkách, způsobu péče, informovat o rizikách spojených s jejich nošením, obzvláště rozhodne-li se klient pro kontinuální nošení kontaktních čoček. Z hlediska bezpečnosti jsou jistě nejlepší kontaktní čočky jednodenní, které budou ale také finančně náročnější, či alespoň čtrnáctidenní nebo měsíční. V současné době jsou často doporučovány hydrogely se středním a vyšším obsahem vody pro jejich vyšší propustnost pro kyslík (a to ve srovnání s hydrogely s nízkým obsahem vody). Hydrogelové materiály se také ukazují jako materiály, které snižují dehydrataci očí, a tak přispívají ke snížení syndromu suchého oka. [9] V poslední době ke komfortu nošení kontaktních čoček přispěly zvlhčující komponenty přidávané do kontaktních čoček. Nové možnosti ve způsobu nošení a předepisování kontaktních čoček přinesla nová generace silikonhydrogelových materiálů (od roku 1999 jsou na trhu čočky pro kontinuální nošení v délce až jednoho měsíce), které nicméně neměly takovou odezvu, jak se od ní původně očekávalo. [9] Silikonhydrogelové materiály mají velmi dobrý efekt, pokud jde o hypoxii rohovky během spánku. Nedostatek kyslíku tak již není závažným problém, tyto materiály rovněž nabízejí komfortní nošení v suchém a jinak nevhodném prostředí. Kvůli tuhosti silikonhydrogelových materiálů mají tyto kontaktní čočky, které jsou z nich vyrobeny, jiný způsob aplikace. První generace silikonhydrogelů je tužší, což může nepříjemně ovlivnit problémy mechanického charakteru již při denním nošením. Tuhost tohoto materiálu také znamená, že se na oku okraje kontaktní čočky mohou vlnit, z čehož vyplívá ve většině případů nutnost strmější aplikace. Při výběru materiálu je dále důležité, zda byl jeho povrch ionizován, jaká je odolnost vůči depozitům, jestli byla do materiálu zakomponována zvlhčující složka. Propustnost pro kyslík v kontaktní čočce nám ukazují hodnoty Dkpermeabilita a Dk/ t- transmisibilita.

20 Ideální stav nastane, pokud najdeme rovnováhu mezi obsahem vody (permeabilita), tloušťkou (propustnost), komfortem, vysušujícími vlivy a zacházení s kontaktní čočkou. [7] Tenké kontaktní čočky pacientovi také poskytnou více kyslíku, ale budou více namáhány mechanicky, čočka i rohovka se snadněji vysuší, a to především u čoček se středním a vyšším obsahem vody. S nástupem silikonhydrogelových kontaktních čoček se objevuje také nový parametr: oxygen flux (dostupnost kyslíku), který má lépe popisovat přísun kyslíku rohovce než transmisiblita. Do určité hodnoty sice s nárůstem Dk narůstá také proporcionálně i oxygen flux, ale dále roste již nevýrazně, přestože se Dk stále zvyšuje. To znamená, že po dosažení určité prahové hodnoty, množství kyslíku, které přes čočku difunduje k rohovce již nenarůstá lineárně s rostoucí hodnotou Dk. [4] Dlouhá doba vývoje hydrogelových materiálů dává velké možnosti výběru novým i stávajícím klientům. Na každém blistru kontaktních čoček jsou uvedeny tyto parametry: dioptrická hodnota, zakřivení a průměr (mimo to je na obalu vytisknuto datum exspirace, které nesmít být nikdy překročeno). Při výběru kontaktní čočky vybíráme dioptrickou hodnotu co nejblíže k reálné potřebě, tak abychom dosáhli jasného vidění. Především u jednodenních čoček se setkáváme pouze s jedním, univerzálním zakřivením, které sedne široké skupině klientů (bohužel ne všem, a proto je nesmysl nabízet jen jeden typ kontaktních čoček pouze od jednoho výrobce). Průměr kontaktní čočky by měl být asi o 1,25 mm větší než je horizontální průměr duhovky a to z důvodu lepšího vidění při pohybu oka. I tady jsme opět omezeni standardními průměry kontaktních čoček od výrobců (13,8-14,6 mm). Při aplikaci hydrogelů nemá již keratometrie takový význam. Podstatný je pro nás přepočet vrcholové vzdálenosti ze zkušební obruby, parametry skléry, umístnění rohovkového vrcholu, tvar víčkové štěrbiny, kvalita slz. Z praxe vyplívá, že průměr velikosti rohovky závisí na jejím zakřivení. Velké rohovky jsou plošší. Proto musíme pamatovat na to, že když snížíme průměr čočky, sníží se i její zakřivení. Tím se nám zužuje možnost širšího výběru

21 kontaktních čoček. Odtud vychází, že změna zakřivení o 0,3 mm má za následek změnu průměru o 0,5 mm. Nejlépe, jak můžeme ohodnotit vybranou čočku, je opět po nasazení na oko. [7] Při změně zakřivení je prokázáno, že se efekt projeví při rozdílu 0,8 mm (tzv. kritický interval), u tenčích čoček s vyšším obsahem vody je interval ještě větší. Tloušťka kontaktní čočky může také ovlivnit její vnímání klientem a pocit pohodlí, tedy že tenčí design může minimalizovat pocit diskomfortu. Dále musíme pamatovat na to, že kontaktní čočky s naprosto shodnými parametry, ale od různých výrobců, či z jiných materiálů nebo s různým designem, budou vykazovat jiné aplikační chování. Už z tohoto důvodu je předem jen těžko možné předpovědět srovnání aplikace dvou rozdílných čoček Aplikace zkušební kontaktní čočky U aplikace kontaktních čoček je podstatná správná centrace, adekvátní pokrytí rohovky, kdy by kontaktní čočka měla lehce přesahovat přes okraj rohovky (asi o 1,0-1,5 mm). Důležitý je dále i přiměřený pohyb čočky, jednak při mrkání a také při pohybu očí do stran tak, aby pod čočkou mohly proudit slzy. [11] Z těchto důvodů je nutné, aby u klienta, který nikdy nenosil kontaktní čočky, první aplikace provedl kontaktolog. Jinak totiž hrozí, že si pacient oko zbytečně podráždí ještě před vyhodnocováním a výsledky budou zkreslené (pokud se pacientovi vůbec podaří čočku naaplikovat). Proto je vhodné, aby aplikátor nasadil zkušební pár čoček i u klientů, kteří kontaktní čočky nosili. Charakteristiky aplikace Ideální aplikace kontaktních čoček by měla být založena na vyhodnocení štěrbinové lampy s malým zvětšením při difúzním osvětlení, dále při přímém osvětlení při pohledu klienta rovně a dále sledujeme usazení čočky ve všech pohledových směrech (důkladněji u kosmetických čoček). Postmrkací pohyb by

22 měl být alespoň 0,5 mm, akceptovatelná verze je pak až 1,5 mm s pohybem oka do stran. [7] Při zdánlivě nepohyblivé kontaktní čočce provádíme push-up test, kdy okraj spodního víčka tlačíme proti dolnímu okraji čočky. Při pozitivním testu máme jistotu, že dochází k dostatečné výměně slz. Vyjádřeno v procentech, se za ideální stav považuje 50%. Pro srovnání, 0% znamená, že je čočka na oku držena jen tlakem víček, 100% představuje nulovou pohyblivost. Také lze posuzovat usazení kontaktní čočky na okraji rohovky, a to především u volných aplikací, kdy můžeme někdy pozorovat zvlněný okraj. Jak u torických, tak také u bifokálních čoček, lze po určité době po aplikaci uvažovat o čočkách jako o sférických. U torických čoček je důležitá stabilita a orientace. V praxi jde o to, abychom dosáhli rozumné rotační pohyblivosti a stability. U bifokálních kontaktních čoček je zase velmi důležitá přesná centrace. Faktory ovlivňující aplikaci Faktory, které ovlivňují aplikaci, si můžeme rozdělit na dvě skupiny: parametry kontaktní čočky a parametry oka. Hlavním parametrem kontaktních čoček ovlivňující aplikaci je jejich základní zakřivení. Se vzrůstajícím zakřivením by se měl zvětšovat i pohyb čočky na oku. Jsou práce, které však i toto vyvracejí, to znamená, že i pomocí čočky s menším zakřivením můžeme dosáhnout lepší centrace bez toho, abychom ovlivnili pohyb čočky. Dalším poznatkem je, že až 77% klientů potřebuje strmější aplikaci u silikonhydrogelových čoček. [7] Pochopitelně i změna průměru čočky může mít vliv na pohyb čočky. Při nadměrném pohybu, nebo při decentrované čočce pomůže zvýšení průměru. Na aplikaci bude mít vliv i periferní design čočky. Ten také ovlivňuje pocit pohodlí a způsob manipulace s čočkou. Na vlastnosti čočky bude mít vliv také způsob výroby a samotné složení materiálu.

23 Parametry očí, které se podílejí na ovlivňování aplikace, změnit nemůžeme. Zahrnujeme sem zakřivení celého oka, pod které spadá tvar jak sklery, tak i rohovky a dále průměr a zakřivení samotné rohovky. K dalším očním parametrům patří pozice rohovkového vrcholu, kdy při jeho decentraci musíme volit kontaktní čočku s větším průměrem. Podstatný je také tlak víček. Pokud je tento příliš velký, bude přispívat k větší pohyblivosti čočky Adaptace (toleranční test) Po samotné aplikaci kontaktních čoček musíme s ohodnocením čoček na oku posečkat, protože po jejich vložení do oka na čočky působí změna teploty a osmotických sil. Stručně lze usazení čočky ohodnotit po pár minutách, dále pak za dalších 15 minut. Ukázalo se, že pohyblivost čoček výrazně klesá během prvních 30 minut, a proto se uvádí, že nejlépe posoudíme pohyblivost pět minut po aplikaci. [7] Studie na jednodenních čočkách ukázaly, že nejideálnější doba pro zkoušku pohyblivosti čočky je po uběhnutí prvních pěti minut po nasazení, a že její pohyb je po osmi hodinách nošení často větší než v průběhu minut po nasazení. [7] Subjektivní vnímání, či někdy nevnímání, je lepší až po uplynutí delší doby. Zde totiž hrají důležitou roli také psychologické aspekty. Subjektivní komfort bývá zapisován na stupnici od 1 do 10, kdy klient nesmí pociťovat diskomfort, přestože si čočku v oku může uvědomovat. Vidění musí být stálé a jasné Možné problémy a jejich řešení problémů Problémy, které se mohou vyskytnout během aplikace jsou následující: - volná kontaktní čočka - těsná kontaktní čočka - zvlněný okraj čočky

24 - nepohyblivá čočka - zřasení spojivky - částečně nekrytá rohovka - diskomfort - nestabilní vidění při mrkání Volná aplikace. Volná aplikace se projevuje změnami vizu, diskomfortem, výrazným pohybem čočky, její decentrací. Možné zkvalitnění aplikace: zkontrolovat, zda není opačně nasazená čočka, zmenšit zakřivení (u tenkých čoček nebude mít ale nejspíš patřičný efekt, u ostatních počítat, že se efekt projeví až při překročení rozdílu 0,8 mm), vybrat větší průměr čočky, tenčí čočku, tužší materiál. Těsná aplikace Problémy při těsné aplikaci se projeví až po delší době bolestí oka, nepohodlím, pocitem suchého oka, postupně může vyústit až ve vaskularizaci rohovky. Způsoby nápravy: vybrat plošší zakřivení, menší průměr čočky, ačkoli to povětšinou u čoček stejného zakřivení a designu nebývá možné, popřípadě můžeme vybrat materiál úplně jiný. Komplikace vyplývající z těsné aplikace jsou otlaky okrajových částí rohovky a spojivky, tenčí slzný film pod kontaktní čočkou, bulbární hyperémie v oblasti limbu způsobené mechanickým drážděním okraji čočky. Řešení problémů u volných nebo naopak těsných čoček jsou vcelku jednoduchá, a už proto by měly být odstraněny bez výhrady.

25 Diskomfort Diskomfort může být navozen přítomností cizího tělíska pod kontaktní čočkou, opačně nasazenou kontaktní čočkou, nepohodlí může způsobovat také čočka poškozená. Na komfort má vliv i periferní design čočky, ale už ne tak samotná tloušťka materiálu, i když i tenčí čočky mohou být vnímány pohodlněji. Dále pak je nutné posoudit odchlipování okrajů, které může být způsobené dehydratací nebo stlačením čočky. Při špatné centraci čočka může dráždit oko v oblasti limbu (to platí především u malých čoček). Naopak příliš velké čočky jsou nejen na oku viditelnější, ale především mohou zvýšit tlak na oko. Vlivem teploty se průměr čočky po aplikaci mění ve smyslu smršťování, a to nejvýrazněji u kontaktních čoček s vysokým obsahem vody a neionizované, kdy změna může být až 0,5 mm. Tento fakt ovlivňuje i celkové zakřivení čočky, proto je vhodné zkoušet, co je malé nebo velké, až na oku. Nekvalitní ostrost vidění Musíme určit, jestli je špatná ostrost vidění na jednom nebo na obou očích, jestli je neostré vidění konstantní či proměnlivé. Pokud je proměnlivé, tak zda se vyskytuje před nebo po mrknutí, což může souviset s volně naaplikovanou čočkou. Zkontrolujeme jestli nemá klient prohozené čočky, jestli na stěnách čoček neulpívají usazeniny. Špatné vidění může být také způsobeno nekvalitním složením slzného filmu Zacvičení pacienta Zacvičení pacienta je nedílnou součástí úspěšné aplikace. Jeho součástí je i poučení o době nošení, hygieně, možných komplikacích. Je nutné: - pacienta upozornit, aby kontroloval, zda nedošlo k záměně pravá - levá kontaktní čočka - pacient musí umět rozeznat rub a líc u kontaktní čočky

26 - pacient musí umět kontaktní čočky nasadit i sundat a bez tohoto mu nelze čočky vydat - seznámit pacienta s péčí o kontaktní čočky, jejich čištěním, výměně roztoku, doplňkové čištění, lubrikanty - upozornit na nutnost dodržování hygienických zásad - doplňující informace např. ohledně používání kosmetiky, používání čoček při sportech - informovat o maximální možné době použití kontaktní čočky v rámci jednoho nasazení a o vlivu prostředí. [6] Kontroly Z hlediska vlastní bezpečnosti je nutné, aby pacient chodil na kontroly s kontaktními čočkami několikrát do roka. Kontrolní vyšetření by měly být prováděny, pokud je čočka nasazena na oku již několik hodin. Z tohoto důvodu jsou jistě lepší kontroly v odpoledních hodinách. Jiná situace, ale nastává pokud klient chce změnit kontaktní čočky. Pak ho poučíme, že v takovém případě má přijít bez nasazených kontaktních čoček. Na kontrole bychom se od klienta měli dozvědět o průběhu nošení, kolik hodin denně kontaktní čočku na oku snese, jak o čočky pečuje. Dále bychom měli ověřit visus s nasazenými čočkami. S nasazenými čočkami zkontrolujeme také přední segment pomocí štěrbinové lampy. Tak může například ověřit usazeniny na kontaktní čočce a získat tak další informace o péči o čočky. Přední segment oka dále kontrolujeme po sundání čočky. Klienta zkontrolujeme, zda si umí kontaktní čočky správně nasadit i sundat, jak s nimi manipuluje, jak je čistí a ukládá. Pomocí tohoto postupu lze případně vysvětlit některé potíže, můžeme eventuálně doporučit změnu kontaktních čoček a jiné. Na konci kontroly stanovíme další návštěvu.

27 2.6 Péče o kontaktní čočky Protože kontaktní čočky přicházejí do bezprostředního styku s předním segmentem oka, je bezpodmínečně nutná hygiena a správná péče o kontaktní čočky. Cílem je udržet fyziologickou funkci oka, chránit oko nositele před poškozením, infekcí, udržet správné parametry kontaktní čočky a tím její funkčnost a dále pak zvýšit životnost kontaktní čočky. [6] Většina systémů péče o kontaktní čočky zahrnuje tyto funkce: - dezinfekce - denní čištění - oplachování a uchovávání - zvlhčující kapky - proteinové čištění - neutralizace - tepelná dezinfekce - ultrazvuk Poslední dvě možnosti péče o kontaktní čočky v současné době nejsou prakticky používány. Dezinfekce Dezinfekce likviduje různé formy mikroorganismů (bakterie, plísně, viry), které se na čočce množí a rostou. Jsou dva hlavní způsoby dezinfekce: peroxid vodíku, který vyžaduje neutralizaci a tzv. chemické (all-in-one) roztoky, které se neutralizovat nemusí. Denní čištění Denní čištění odstraňuje nečistoty, které volně přilnou k povrchu kontaktní čočky. Pokud tyto nečistoty nejsou odstraněny, mohou způsobit nositeli potíže či

28 až zabránit dezinfekčnímu roztoku, aby efektivně zlikvidoval škodlivé mikroorganismy. Oplachování a uchovávání Pro tuto funkci je potřeba fyziologický roztok. Mnoho systémů tuto funkci kombinuje s dezinfekčním roztokem (all- in-one). Fyziologické roztoky obecně neobsahují žádné dezinfekční činidla, proto jsou- li používány pro uchovávání čoček, je nutné kontaktní čočky před nasazením dezinfikovat. Zvlhčující kapky Zvlhčující kapky se používají při nedostatku slzného filmu, nebo v suchém prostředí. Proteinové čištění Proteinové čištění se obvykle provádí pomocí enzymatických tablet jedenkrát týdně. Z povrchu čočky se tak odstraňují proteinová depozita, která jsou živnou půdou pro mikroorganismy. Enzymatické čištění není obecně vyžadováno při plánované výměně kontaktních čoček, kde jsou čočky nahrazeny dříve než depozita mohou způsobit problémy. Neutralizace Neutralizace je nutná pouze v případě používání peroxidového roztoku. Peroxid je vůči oku velmi agresivní a může jej podráždit. Při neutralizaci se štěpí peroxid vodíku na vodu a kyslík, které jsou pro oko neškodné. Neutralizace se může provádět pomocí roztoku či různých forem katalyzátorů.

29 Tepelná dezinfekce Tento dříve nejrozšířenější způsob dezinfekce měkkých kontaktních čoček se nyní téměř nepoužívá. Nejprve bylo nutné čočky vyčistit, umístit do varné jednotky (hrnce) a nechat projít varem. Při tomto způsobu dezinfekce však může dojít k připečení depozit k povrchu kontaktní čočky a snížit tím její životnost. Na druhou stranu je nutno uznat, že se jedná patrně o nejúčinnější způsob dezinfekce. Ultrazvuk Vzhledem k téměř nulovému rozšíření této metody, není žádný důvod se jí podrobně zabývat, nicméně je vhodná pouze pro kontaktní čočky s nižším obsahem vody. [11] 2.7 Komplikace Oční komplikace při nošení kontaktních čoček jsou sice vzácné, ale i tak je nutné si toto nebezpečí uvědomovat, především pro jejich často ireverzibilní následky. Při nošení kontaktních čoček se mohou vyskytnout i velmi vážné oční problémy, mezi které patří například rohovkový vřed. Klienti mohou při nošení kontaktních čoček pociťovat mírné podráždění, pálení, nebo nepohodlí. Kontaktní čočky by neměly být předepisovány, jestliže se na oku vyskytnou změny jako je zánět, infekce, podráždění, nebo pokud pacient pociťuje nepohodlí, nadměrné slzení, změny ve vidění, zčervenání oka, nebo jakékoliv jiné oční problémy. Problémy s kontaktními čočkami nebo produkty pro péči o ně mohou vyústit ve vážné poškození oka.

30 Správné užívání čoček a produktů pro péči o čočky a také i o pouzdra na kontaktní čočky jsou základem pro jejich bezpečné používání. Klient musí být upozorněn na to, že některé oční problémy mohou být důsledkem nošení kontaktních čoček. Některé oční problémy, včetně rohovkových vředů, mohou způsobit rychlou ztrátu zraku. Riziko vzniku rohovkového vředu je 4 až 5x vyšší u nositelů s prodlouženým režimem nošení než u nositelů s denním režimem nošení. U kontaktních čoček nošených přes noc (mimo doporučenou indikaci) je riziko vzniku rohovkového vředu 9x vyšší než u těch, kteří přes noc čočky nenosí. Riziko vzniku rohovkového vředu může být sníženo pečlivým dodržováním péče o kontaktní čočky, kam patří i čištění pouzdra na čočky. Není bez zajímavosti, že riziko vzniku rohovkového vředu u nositelů kontaktních čoček kuřáků je 3 až 8x vyšší než u nekuřáků. [7] Po zácviku musí být klient, pro svou vlastní bezpečnost, schopen si rychle vyjmout kontaktní čočku z oka, nebo mít někoho, kdo je schopen mu kontaktní čočky vyndat. Při pocitu nepohodlí, při zvýšeném slzení, změně vidění, zčervenání oka nebo jiných problémech, musí být čočka ihned vyjmuta z oka a nositel má kontaktovat svého kontaktologa. Nositel kontaktních čoček musí absolvovat kontroly dle doporučení u svého kontaktologa. Pravidelné kontroly jsou nutné pro udržení zdraví očí. Kontaktolog by se měl informovat na užívání lokálních léků při nošení kontaktních čoček. Léky, jako jsou antihistaminika, diuretika či léky na onemocnění pohybového aparátu mohou způsobovat zhoršenou toleranci čoček nebo zamlžené vidění. V závislosti na závažnosti stavu se může doporučit užívání lubrikantů, které jsou vhodné pro použití s kontaktními čočkami nebo dočasné přerušení nošení kontaktních čoček, dokud jsou indikovány tyto léčiva. Změny vidění nebo změny v toleranci na kontaktní čočky mohou způsobovat také perorální kontraceptiva. Pro předcházení komplikací má být klient poučen, aby si před každým nasazením i vyjmutím čočky umyl ruce, dále aby nepoužíval čočky po datu exspirace, nepoužíval kontaktní čočky, pokud je poškozený nebo otevřený blistr a také pokud je nějakým způsobem poškozená samotná čočka.

31 Při nasazených kontaktních čočkách by se neměly používat aerosoly ve sprejích, jako např. lak na vlasy. Pokud se tak stane, je dobré alespoň zavřít oči, aby na kontaktních čočkách nemohly ulpět částice, které by přispěly ke kontaminaci čočky a snížení pohodlí. Kontaktní čočky mají být vyjmuty z oka, pokud jsou vystaveny škodlivým nebo dráždivým těkavým látkám, kosmetickým roztokům, mýdlu, krémům nebo deodorantům, které mohou vyvolat podráždění. Riziko infekce může zvýšit také expozice kontaktních čoček vodě během plavání nebo koupele. Další problém může nastat, pokud se čočka přilepí na oko, to znamená, že se přestane pohybovat. Pro takový případ musí být pacient poučen, aby si do oka nakapal několik kapek doporučeného zvlhčujícího roztoku, vyčkal, až se čočka stane volně pohyblivou a poté ji sejmul. Pokud adheze přetrvává několik minut, musí se pacient okamžitě spojit s očním lékařem. Pokud je čočka pro plánovanou výměnu mimo oko na vzduchu 30 minut až 1 hodinu nebo ještě déle, její povrch oschne a postupně se stane nesmáčivým. Pokud k tomu dojde, je potřeba kontaktní čočku či celý pár vyhodit a vzít si nový. Pacient musí být upozorněn, že pokud se chemikálie jakéhokoliv typu (čisticí prostředky, zahradní roztoky, laboratorní chemikálie atd.) dostanou do oka, musí si ihned vypláchnout oči vodou a okamžitě kontaktovat očního lékaře. [13]

32 3. PRAKTICKÁ ČÁST 3.1 Metodika Ve výzkumu jsem pracovala se souborem 40 klientů, kteří měli zájem o aplikaci kontaktních čoček. Jednu část tvořili prvonositelé, to znamená lidé kteří nemají s nošením kontaktních čoček žádné zkušenosti. Druhou skupinu tvořili lidé, kteří kontaktní čočky již v minulosti nosili, ale z různých důvodů s jejich nošením přestali. Výzkum jsem prováděla v průběhu tří zimních měsíců v aplikačním středisku situovaném v nákupním centru, které je umístněno v průmyslové části města Zlína asi deset kilometrů od jeho centra. Jeho situování jistě mohlo přispět ke složení osob a k jejich věkovému rozložení. Vyšetřovala jsem pravidelně o víkendech, kdy se v centru pohybuje nejvíce lidí. Oční optika, ve které jsem vyšetření prováděla, je součástí obchodní řetězce. Z tohoto důvodu jsem měla na výběr přesně daný sortiment kontaktních čoček. Klientům, kterým by žádná z nabízených kontaktních čoček nevyhovovala, by tak nebylo možné nabídnout žádnou alternativní kontaktní čočku. Seznam kontaktních čoček je uveden níže. U každého klienta jsem vyšetření začala krátkým rozhovorem, abych zjistila, co od nošení kontaktních čoček očekává, jaké má o kontaktních čočkách informace, jaký způsob nošení mu bude nejlépe vyhovovat. Tento rozhovor většinou plynule přešel ke zjišťování samotné anamnézy. Během anamnézy jsem u klientů zjišťovala slzivost pomocí filtračních papírků ( Schirmerův test ). Následně jsem u klienta zjistila jak naturální visus, tak i visus s vlastními brýlemi, pokud je měl sebou. Pomocí PD-měřítka jsem dále změřila horizontální průměr duhovky. Dalším krokem bylo orientační stanovení keratometrických hodnot a refrakce na automatickém refraktometru. Z naměřených hodnot na

33 refraktometru jsem následně vycházela při zjišťování optimální brýlové korekce. V úvahu jsem pochopitelně také brala korekci ve vlastních brýlích. Pro zjištění korekce pro kontaktní čočky jsem vycházela z přepočetní tabulky firmy Ciba Vision. Do hodnot +/- 3,75 dpt jsem korekci pro kontaktní čočky nechala shodnou s brýlovou korekcí, pokud toto klientovi nečinili nějaké problémy. Po vzájemné dohodě s některými klienty, kteří kontaktní čočky chtěli nosit převážně na sport a rozdíl mezi oběma očima byl asi čtvrt dioptrie, bylo možno výslednou korekci upravit tak, aby na obou očích měli kontaktní čočky se stejnými dioptrickými hodnotami. Poté následovala kontrola očí na štěrbinové lampě, kdy jsem zkontrolovala okolí očí, spojivku, limbus a rohovku. Tato část byla důležitá také proto, při dotyku na klientovy víčka můžeme odhadnout, jak bude reagovat na samotnou aplikaci kontaktních čoček, nebo-li jak moc se bude či nebude bránit. První nasazení kontaktních čoček jsem prováděla vždy sama, aby oči klienta byly co nejméně podrážděné. Tento postup také urychlil samotnou aplikaci v tom smyslu, že už při nasazování, lze poznat, zda kontaktní čočka bude vhodná a popřípadě ji vyměnit za jiný typ. Zabrání se pak tomu, že se klient bude dlouhou dobu pokoušet neúspěšně nasadit kontaktní čočku, protože ta je například příliš volná, zůstává mezi ní a rohovkou vzduchová bublina, která se jen těžko rozpustí. Taková kontaktní čočka klientovi neustále vyklouzává z očí, prodlužuje aplikaci a některé klienty to může odradit od dalšího snažení, i když za neúspěšnou aplikaci vlastně nemohou. Po nasazení kontaktních čoček do obou očí klient zůstal v klidu sedět v křesle asi pět minut. Pak jsem zkontrolovala usazení kontaktní čočky na oku. Klient se vyjádřil k tomu, jak kontaktní čočky vnímá. Pokud jsem s aplikací nebyla spokojena, to znamená, že čočka byla příliš volná nebo naopak nepohyblivá, byla-li decentrovaná, klienta dráždila, vyměnila jsem, pokud to bylo možné, zakřivení nebo jsem zvolila jiný typ čoček. Klienta jsem poslala, aby se s kontaktními čočkami asi hodinu prošel. Poučila jsem ho, že v případě potíží se má vrátit dříve a dále ho poprosila o podpis prohlášení, že ví, že s kontaktními čočkami neumí zacházet a nákupní středisko může opustit jen na vlastní nebezpečí.

34 Po návratu klienta jsem zkontrolovala visus a popřípadě dokorigovala. Dále jsem ještě jednou na štěrbinové lampě zhodnotila usazení čočky a klient mi sdělil, jak kontaktní čočky snášel během tolerančního testu. Po výběru optimální kontaktní čočky jsme přistoupili k zácviku. Nejprve jsem klientovi sejmula kontaktní čočky z očí a poté ho seznámila s postupem nasazování a snímání kontaktních čoček, jejich údržbou a četností výměn. Pokud klient zvládl nasazování i snímání kontaktních čoček, byla mu vydána diagnostika, startovací roztok s pouzdrem na kontaktní čočky a příručka pro uživatele kontaktních čoček. Klient byl poučen o nutnosti pravidelných kontrol a jejich průběhu. Na závěr podepsal prohlášení uživatele kontaktních čoček. Za týden až čtrnáct dní, kdy se klient vrátil na první kontrolu, mu byl předložen dotazník, ve kterém se klient vyjadřoval ke kontaktním čočkám, které mu byly naaplikovány. 3.2 Kontaktní čočky použité v práci Celkem jsem měla k dispozici celkem 15 druhů kontaktních čoček. Soubor kontaktních čoček, které jsem měla k dispozici, tak obsahoval: - tři typy jednodenních kontaktních čoček - dva typy čtrnáctidenních kontaktních čoček - pět typů měsíčních kontaktních čoček, z toho byly dva typy určené i pro kontinuální režim nošení - jeden typ čtvrtletních kontaktních čoček - dva typy torických kontaktních čoček, kdy oba měly měsíční režim výměn - dva typy barevných kontaktních čoček, kdy byl jeden druh kontaktních čoček čtrnáctidenních a jeden druh kontaktních čoček měsíčních

35 Focus DAILIES- All Day Comfort Jednodenní kontaktní čočky firmy CIBA Vision obsahují vysoký podíl vody (69%). Výrobce uvádí jako materiál k jeho výrobě Nelfilcon A na bázi polyvinylového alkoholu PVA. Čočky jsou celkově tužší, což umožňuje, obzvláště prvonositelům, snazší manipulaci, zároveň mají ztenčené okraje pro lepší subjektivní vnímání. Kontaktní čočky jsou dostupné v jednom zakřivení (8.6) s průměrem 13,8 mm. Vyrábí se v dioptrické rozsahu +6,0 D až 10,0 D. 1-DAY ACUVUE Jedná se také o měkké jednodenní (jednorázové) čočky. Jsou vyráběny z materiálu Etafilcon A s obsahem vody 58%. Jako ostatní kontaktní čočky Acuvue mají i tyto UV filtr. Pacienty je ale třeba upozornit, že ani kontaktní čočky s UV flitrem nejsou náhradou za sluneční brýle, ale v kombinaci se slunečními brýlemi zajišťují zvýšenou ochranu. Mezi jejich výhody, které klientům nabízí, patří určitě to, že při svém průměru 14,2 mm jsou vyráběny ve dvou zakřiveních, 8,5 a 9,0 mm, což zvyšuje šíři možných aplikací. Dále kontaktní čočky obsahují indikátor rub/ líc a obsahují zbarvení pro lepší manipulaci.

36 Soft Lens one day Jedná se o jednodenní kontaktní čočky. Vyrobeny jsou z neionogenního materiálu hilafilcon A s obsahem vody 30%. Mají jedno základní zakřivení (8,6). Průměr těchto čoček je 14,2 mm a vyrábí se v dioptrickém rozsahu od +6,5dpt do -6,5 dpt. ACUVUE ADVANCE with HYDRACLEAR První silikonhydrogelové kontkatní čočky firmy Johnson & Johnson Vision Care patří do druhé generace silikonhydrogelových čoček. Čočky jsou určené výhradně pro denní nošení a jako jejich předchůdci ACUVUE 2, jsou to čočky čtrnáctidenní. Doporučuje se u nich začít se strmější aplikací. Materiál, z kterého jsou vyráběny se označuje jako Gelyfilcon A s obsahem vody 47%. Stejně jako ACUVUE 2 mají průměr 14,0 mm a dva druhy zakřivení, 8,3 mm a 8,7 mm. Čočky mají viditelné zbarvení a indikátor k určení rub/ líc, UV filtr. Mají dobrou smáčivost, nízkou dehydrataci, díky čemuž jsou vhodné i do suchého prostředí.

37 ACUVUE 2 Čtrnáctidenní kontaktní čočky, které jsou schváleny jak pro denní tak i pro prodloužené nošení. Vyrábí se ve dvou zakřiveních: 8,3 a 8,7 mm s průměrem čočky 14,0 mm. Zhotoveny jsou z materiálu označeném Etafilcon A s obsahem vody 58%. Mají ztenčený okraj, který má přispívat ke zvýšení subjektivního komfortu, identifikátor rub/ líc a zbarvení pro lepší manipulaci. Pure Vision Firma Basch & Lomb byla první, která představila silikonhydrogelové čočky, které se dodnes hojně rozšířily. Čočky Pure Vision se dají nosit nejen jako denní, prodloužené nebo flexibilní, ale jsou určeny i ke kontinuálnímu nošení a to až v délce 30 dnů, respektive nocí. Jedná se o nový materiál Betafilcon A. Čočky mají jemné zbarvení, které usnadňuje aplikaci. Průměr těchto čoček je 14,0 mm. Nevýhodou je jednotné zakřivení (8,6 mm), které sice sedne širokému spektru klientů, ale omezuje aplikaci u extrémních případů.

38 Focus (Air Optix) Nigh & Day Tyto čočky firmy CIBA Vision byly na trhu druhým typem silikonhydrogelových čoček. Materiál má nízký obsah vody (24%) a malé póry a je proto též vhodný ke kontinuálnímu nošení. Tyto čočky jsou vyráběny ve dvou zakřiveních (8,4mm a 8,6mm), kdy je doporučováno při aplikaci začínat se strmějším zakřivením 8,4. Je to tak dáno proto, že příliš plochá aplikace může způsobovat nadbytečný pohyb, který je způsoben tlakem víček. Air OPTIX Druhé silikonhydrogelové čočky od CIBA Vision jsou určeny k tzv. zdravému zdřímnutí, kdy výrobce garantuje možnost přespání v čočkách až 6 nocí po sobě. Mají pokročilý asférický design, který může vykazovat změnu 0,25 dpt. Čočky se vyrábí s jediným zakřivením 8,6, který sedne širokému spektru klientů, což ve většině případů urychluje aplikaci. Průměr čoček je 14,2 mm. Díky jejich tuhosti se s čočkami dobře zachází i prvonositelům, v některých případech však může být citlivými jedinci právě proto vnímána negativně.

39 Soft Lens 66 Kontaktní čočky Soft Lens 66 jsou vyrobeny z polymeru Alfafilcon A s obsahem vody 66%. Vyrábí se ve dvou zakřiveních (8,4 a 8,7), průměr čočky je 14,2 mm a to v dioptrickém rozsahu +6,5 až -9,0 dpt. Četnost výměny u těchto čoček je jeden měsíc. Klienty jsou obvykle dobře snášeny, navíc, pro dva druhy zakřivení jsou dostupnější pro více lidí. Soft Lens 59 ( Comfort ) Novější typ kontaktních čoček firmy Bausch & Lomb. Materiálem, z kterého je čočka vyrobena, je Hilafilcon B s obsahem vody 59%. Vyrábí se v jednom zakřivení ( 8,6), má průměr čočky 142, mm. Jsou určeny pro měsíční výměnu. Pro lepší manipulaci má lehké zabarvení.

40 Optima FW Tyto kontaktní čočky jsou určeny pro tříměsíční výměnný režim. Materiálem, z kterého jsou vyrobeny, je neionogenní polymer označovaný jako Polymacon. Obsahuje 38,6% vody. Tento typ kontaktních čoček se vyrábí ve třech možný zakřiveních ( 8,4-8,7-9,0 ), což umožňuje vybrat širší spektrum klientů, pro které budou tyto kontaktní čočky vhodné. Průměr čočky je 14,0 mm a vyrábí se v dioptrickém rozsahu +4,0 až -9,0 dpt. Nevýhodou je, že obvykle tyto kontaktní čočky nevydrží stanovenou dobou a uživatelé jsou nuceni je často pro subjektivní nepohodlí, vyměnit dříve než za tři měsíce. Focus Toric Materiál používaný k výrobě těchto měsíčních kontaktních čoček je označován jako Vilfilcon A. Tyto kontaktní čočky jsou charakteristické vysokým obsahem vody (55%). Design s prismatickým balastem zajišťuje stabilitu čočky. Osy jsou dostupné po deseti stupních. Průměr čočky je 14,0 mm se zakřivením 8,9 a 9,2 mm, přičemž se doporučuje při aplikaci začít se zakřivením 8,9.

41 Soft Lens 66 Toric I tento typ čočky pro měsíční výměnu koriguje astigmatismus. Je vyroben ze stejného materiálu jako kontaktní čočky Soft Lens 66 (Alfafilcon A ). Má jedno zakřivení 8,5 s průměrem 14,4 mm. ACUVUE 2 COLOURS Jedná se vlastně o kontaktní čočky ACUVUE 2 vyráběné v barevné škále čoček krycích i tónovacích. Vyrábí se jak v dioptrických hodnotách tak i bez dioptrií, pouze ke změně barvy očí. Jsou určeny pro denní nebo prodloužené, tzv. flexibilní nošení až po dobu 6 nocí. U prodlouženého nošení je doporučená doba výměny po jednom týdnu a u denního nošení po dvou týdnech. Freshlook Jedná se o barevné kontaktní čočky firmy CIBA Vision určené k měsíční výměně. Jsou vyrobené z materiálu Phemfilcon A s obsahem vody 55%. Jsou