Péče o zdravé ženy a jejich děti během porodu

Transkript

1 NHS Národní institut pro zdraví a klinickou excelenci Rychlý průvodce odkazy Datum vydání: září 2007 Péče během porodu Péče o zdravé ženy a jejich děti během porodu Klinická směrnice NICE (Národního institutu pro zdraví a klinickou excelenci) č. 55 Vytvořeno Národním centrem pro spolupráci v oblasti zdraví žen a dětí

2 Úvod Porod představuje zásadní změnu a péče poskytovaná ženám během porodu na ně bude mít dopad jak po stránce fyzické, tak emocionální, a to jak z krátkodobého, tak dlouhodobého hlediska. V Anglii a Walesu porodí ročně žen. Většina z nich je zdravá a prožívá normální porod. Tato směrnice zdůrazňuje, že porod není medicínskou událostí, ale normální proces a proto pokud probíhá normálně, neměl by být nabízen či doporučován žádný klinický zásah. Pozornost je věnovaná péči, kterou by měla dostat každá žena s jasným doporučením jakékoli dodatečné péče, budeli toho třeba. Cílem je zajistit jednotný, vysoce kvalitní standard péče v celém Národním zdravotnickém systému. Péče zaměřená na matku a dítě K ženám a jejich rodinám by se vždy mělo přistupovat vlídně, s respektem a úctou. Základem je dobrá komunikace, společně s poskytováním informací založených na důkazech, aby mohly ženy dospět k informovaným rozhodnutím ohledně péče, která jim bude poskytována. Při poskytování péče ženě a jejímu dítěti je třeba vždy brát ohledy a respektovat názory, víru a hodnoty ženy, jejího partnera a její rodiny. Národní Institut pro zdraví a klinickou excelenci MidCity Place Národní Institut pro zdraví a klinickou excelenci, High Holborn Všechna práva vyhrazena. Tento materiál může být bezplatně šířen pro vzdělávací a neziskové účely London Pro komerční účely není šíření materiálu povoleno bez předchozího písemného souhlasu institutu. WC1V 6NA ISBN Tento průvodce je psán v následujícím kontextu Klinické zásady NICE jsou doporučeními týkajícími se léčby a péče lidí se specifickým onemocněním a podmínkami v rámci Národního zdravotnického systému v Anglii a Walesu. Průvodce představuje názor institutu, ke kterému autoři dospěli po pečlivé úvaze a na základě dostupných důkazů. Předpokládá se, že jej zdravotničtí odborníci plně zohlední při vyslovování svých klinických úsudků. Přesto však průvodce nestojí nad osobní zodpovědností každého zdravotníka, který je povinen provádět klinická rozhodnutí odpovídající aktuálním podmínkám jednotlivých pacientů. Tato rozhodnutí činí po dohodě s pacientem nebo/a jeho zástupcem či pečovatelem, a poté, co se seznámil se souhrnnými informacemi o léku nebo výrobku, který se chystá použít. 2

3 Obsah Úvod Péče zaměřená na ženu a dítě Klíčové zásady, které je třeba dodržet Komunikace Normální I. a II. doba porodní Zvládání bolesti Komplikace Výběr místa porodu Klinické vedení Registrace Nástroje k zavedení průvodce do praxe Další informace Zkratky TK CS CTG FBS OP i.m. IU i.v. s.c. NSAIDs POVP DP VP DDŽ Krevní tlak Císařský řez Elektronické monitorování (sledování) plodu Dětské krevní testy Ozvy plodu Nitrosvalový Mezinárodní jednotka Nitrožilní Podkožní Nesteroidní protizánětlivé léky Předčasný odtok plodové vody Doba porodní Vak blan Dolní dutá žíla 3

4 Klíčové zásady, které je třeba dodržet Komunikace Se všemi rodícími ženami by se mělo jednat s úctou, měly by mít hlavní slovo v tom, co se jim/s nimi děje. V tomto ohledu je klíčový způsob, jakým je péče poskytována. Je nezbytné, aby si zdravotničtí odborníci a další poskytovatelé péče utvořili s rodící ženu dobrý vzájemný vztah, aby se jí ptali, co si přeje a jaká jsou její očekávání týkající se průběhu porodu. Musí si být vědomi toho, jakým tónem hovoří, jak jednají a jaká používají slova. Tato informace by měla pomoci zdravotníkům poskytnout ženě podporu a provést ji porodem. Podpora v průběhu porodu Rodící ženě by měla být poskytována podporující individuální péče. Rodící žena by neměla být ponechána o samotě, s výjimkou krátkých přestávek, nebo pokud si to sama vyžádá. Normální průběh porodu Klinický zásah by neměl být nabízen nebo doporučován v případech, kdy porod probíhá normálně a žena i dítě jsou v pořádku. Výběr místa porodu Ženě by měla být nabídnuta možnost vybrat si porod doma, v centru vedeném porodními asistentkami nebo v porodnici s lékařem. Žena by měla dostat následující informace: Že porod je všeobecně velice bezpečný jak pro matku, tak pro dítě. Že dostupná informace týkající se výběru místa porodu není zcela kvalitní, ale říká, že u žen, které se rozhodnou pro porod doma nebo pro porod v centru vedeném porodními asistentkami, je vyšší pravděpodobnost, že porodí normálně, s menším počtem zásahů. Nemáme dostatek informací o možných rizicích pro matku či pro dítě, co se týče výběru místa porodu. Že porodnice poskytuje přímý přístup k lékařům porodníkům, anesteziologům, neonatologům a dalším specialistům, včetně epidurální anestezie. Informace týkající se služeb v místě bydliště ženy, o pravděpodobnosti potřeby přesunout se do porodnice a o časové délce přesunu. O tom, že pokud se náhle, nečekaně objeví nějaká závažná komplikace během porodu doma nebo v centru vedeném porodními asistentkami, výsledek může být pro ženu i dítě horší, než kdyby byly v porodnici s přímým přístupem ke specializované péči. O tom, že pokud již trpí nějakým onemocněním nebo byl minulý porod komplikovaný, což ji zařazuje mezi ženy se zvýšeným rizikem možných komplikací při následujícím porodu, měla by raději rodit v porodnici (viz str. 2123) Struktura klinického vedení by měla být aplikována ve všech místech porodu (viz str. 2425) 4

5 Zvládání bolesti Pro úlevu od bolesti se doporučuje trávit první dobu porodní ve vodě. Před aplikací epidurální analgezie by měla být žena informována o rizicích a výhodách epidurální analgezie a důsledcích, které pro její porod bude mít. Péče o hráz Pokud je po porodu zjištěno poranění rodidel, mělo by být provedeno následné systematické zhodnocení stavu, včetně vyšetření konečníkem. Protrahovaná první doba porodní Pokud přestane postupovat porod v dobře rozběhnuté první době porodní u prvorodiček, měl by být o radu požádán porodník a mělo by se zvážit použití oxytocinu. Žena by měla být informována, že použití oxytocinu po spontánním nebo umělém protržení vaku blan ovlivní délku trvání porodu, ale neovlivní způsob nebo výsledek porodu. Instrumentální (operativní) porod Instrumentální porod je operační postup, který by měl být proveden s využitím ověřené, účinné anestezie. 5

6 Komunikace Mile a s úsměvem ženu přivítejte. Zjistěte, jakým jazykem chce hovořit, představte se a vysvětlete, jakou úlohu hrajete v péči, která jí bude poskytována. Zachovejte vlídný a sebejistý přístup, abyste ženu ujistili, že je vše v pořádku. Než vstoupíte do pokoje, kde žena pobývá, zaklepejte a chvíli vyčkejte. Zeptejte se jí, jak se cítí. Pokud si žena sepsala svůj porodní plán, spolu s ní si jej přečtěte a pohovořte si o něm. Zhodnoťte, co ví o způsobech zvládání bolesti a poskytněte jí vyvážené informace, abyste zjistili, jaký přístup je pro ni přijatelný. Vyzvěte ženu, aby si upravila prostředí tak, aby jí vyhovovalo. Vyžádejte si její souhlas před jakýmkoli zákrokem či pozorováním. Ukažte ženě i jejímu partnerovi, jak přivolat pomoc; může toho využít kdykoli bude potřebovat. Pokud opouštíte místnost, sdělte jí, kdy se vrátíte. Zapojte ženu do jakéhokoli předávání informací jinému zdravotníkovi. 6

7 Klíč OB vyhledejte radu porodníka (přesuňte do porodnice, jeli to vhodné) HT zdravotník vyškolený k provedení operativního vaginálního porodu Normální první a druhá doba porodní Péče v průběhu porodu Poptejte se ženy, co si přeje a jaká jsou její očekávání od průběhu porodu. Nezasahujte, pokud porod probíhá normálně. Sdělte ženě, že první porod trvá okolo 8 hodin a druhý okolo 5 hodin. Zajistěte podpůrnou individuální péči. Nenechávejte ženu o samotě. Zapojte partnery u porodu. Povzbuzujte ženu, aby se pohybovala a zaujímala pohodlné pozice. Použijte běžná hygienická opatření. Nepodávejte rutinně léky proti překyselení žaludku ženám s nízkým rizikem. Zvládání bolesti viz str Vaginální vyšetření Pro opláchnutí před vyšetřením je možné použít obyčejnou, kohoutkovou vodu. Ujistěte se, že je vyšetření skutečně nezbytné Zajistěte souhlas, soukromí, důstojnost a pohodlí. Vysvětlete důvod, proč vyšetření provádíte, a co bude obnášet. Svá zjištění sdělujte citlivě. Úvodní hodnocení Naslouchejte ženě. Poptejte se, zda pozoruje nějaký výtok a kontrakce. Projděte znovu dokumentaci. Zkontrolujte teplotu, puls, TK, moč. Pozorujte kontrakce, OP. Pohmatem vyšetřete břicho. Nabídněte vaginální vyšetření. Ženy, u nichž není porod ještě dobře rozběhnutý Pokud jste zhodnotili stav jako normální, nabídněte individuální podporu a přesvědčte ženu, ať zůstane nebo se vrátí domů. Předčasný odtok VP viz str 14 Zvládání bolesti viz str První doba porodní Jakmile je porod dobře rozběhnutý, použijte partogram Pokud se používá partogram ve formě plánovací křivky, měla by to být čtyřhodinová křivka. Každých 15 min. po kontrakci: kontrola OP. Každých 30 min.: zaznamenat frekvenci kontrakcí. Každou hodinu: kontrola pulsu. Každé 4 hodiny: kontrola TK, teploty, a nabídnout vaginální vyšetření. Pravidelně: kontrolovat vyprazdňování močového měchýře Stále berte v úvahu emocionální a psychické potřeby ženy. Kdy vyhledat radu porodníka OB Indikace pro elektron. monit. plodu CTG u žen s nízkým rizikem, např. silně zkalená VP, nenormální OP, horečka u matky, krvácení jasnou krví; viz str Zvýšená diastola přes 90 nebo systola přes 140 dvakrát s odstupem 30 min.. Pochybnost o přítomnosti OP. Podezření na nepostupující porod Primipary: méně než 2 cm otevírání během 4 hod. Multipary: méně než 2 cm otevírání během 4 7

8 Zvládání bolesti viz str hod. nebo zpomalující se postup. Viz str. 12 Dále strana 8 nahoře Druhá doba porodní Každých 5 min. po kontrakci: kontrola OP. Každých 30 min.: zaznamenat frekvenci kontrakcí. Každou hodinu: kontrola TK, teploty, a nabídnout vaginální vyšetření. Každé 4 hodiny: kontrola teploty. Pravidelně sledujte vyprazdňování močového měchýře Hodnoťte postup, včetně postavení a postupu vedoucího bodu. Jeli žena plně otevřená, ale nemá nucení tlačit, zhodnoťte stav znovu za hodinu. Zrazujte ženu od toho, aby ležela na zádech nebo byla v polosedu. Zvažujte nejvhodnější pozici pro ženu, mějte na paměti její zavodnění a potřebu úlevy od bolesti. Poskytujte jí podporu a povzbuzení. Kdy vyhledat radu porodníka OB Indikace pro CTG u žen s nízkým rizikem např. zkalená plodová voda, nenormální OP, horečka u matky, krvácení jasnou krví, oxytocin pro urychlení porodu, Viz str. 17 Nepostupující porod Primipary: aktivní II. doba porodní 2 hodiny. Multipary: aktivní II. doba porodní 1 hodina. Viz str. 13 Zvládání bolesti viz str Episiotomie OB/HT Proveďte episiotomii pouze v případě že: Je to nezbytné z klinického hlediska např. instrumentální porod Podezření na ohrožení plodu Nenabízet rutinně, pokud byla u předchozího porodu ruptura III. nebo IV. stupně. Použijte mediolaterální techniku (4560 vpravo, s počátkem u kožní řasy tvořící dolní okraj vulvy). Použijte testovanou, účinnou analgezii. Porod Viz str. 10 nahoře OB vyhledejte radu porodníka (přesuňte do porodnice, jeli to vhodné) HT zdravotník vyškolený k provedení operativního vaginálního porodu 8

9 Třetí doba porodní Pozorujte zdravotní stav. Kontrolujte krevní ztrátu. Aktivní vedení: Oxytocin (10 IU im) včasné podvázání/ přestřižení pupečníku, a kontrolovaný tah za pupečník; sdělte, že tato technika snižuje krvácení a urychlí třetí dobu porodní. Fyziologické vedení: pokud to žena s nízkým rizikem vyžaduje. Nepodávat oxytocin, vyčkat s přerušením pupečníku. Matka porodí placentu vlastním úsilím. Netahejte za pupečník ani nesahejte na dělohu. Kdy vyhledat radu porodníka OB Zadržená placenta Aktivní vedení: po 30 min. Fyziologické vedení: po 1 hodině. Viz str. 16 Péče po porodu Žena: sledujte celkový zdravotní stav, barvu, dýchání, jak se cítí, zkontrolujte teplotu, puls, TK, poporodní kontrakce, očistky, vyprazdňování močového měchýře. Zkontrolujte pupečník, placentu a blány. Zhodnoťte psycho- emocionální stav matky. Kdy vyhledat radu porodníka OB Podezření na poporodní krvácení, proveďte pohotovostní opatření, viz str. 20. Základní resuscitace novorozence by měla být započata jen se vzduchem, viz str. 19. Dítě: zaznamenejte APG skóre v 1. a 5. minutě, zahřejte ho. Snažte se co nejdříve zajistit přímý (skintoskin) kontakt matky a dítěte. V první hodině po porodu neoddělujte matku a dítě V první hodině po porodu zahajte kojení. Po uplynutí jedné hodiny po porodu změřte dítěti obvod hlavičky, teplotu a zvažte jej. Péče o hráz Proveďte citlivě systematické zhodnocení jakéhokoli možného poranění, včetně vyšetření konečníkem. Vysvětlete hodnocení ženě a ujistěte ji, že je analgezie účinná. Zaznamenejte rozsah poranění. Žena by měla ležet na zádech, jeli to nutné, jen pro zhodnocení poranění a šití. Ruptura I : kůži šijte, jen pokud obě strany trhliny k sobě dobře nenaléhají. Ruptura II : vždy sešijte stěnu pochvy a svaly; kůži šijte, jen pokud obě strany trhliny k sobě dobře nenaléhají. Pro šití stěny pochvy a svalů použijte kontinuální (pokračovací) steh. Pro šití kůže použijte kontinuální (pokračovací) subkutánní steh. Po skončení šití nabídněte NSAIDS rektálně. Kdy vyhledat radu porodníka OB Přesun do porodnice, pokud si nejste jisti s povahou a rozsahem poranění. Ruptury III a IV. Zvládání bolesti viz str

10 Zvládání bolesti Podpora ženy Zvažte svůj vlastní postoj ke zvládání bolesti během porodu a zajistěte, abyste svou péčí podpořili ženu v tom, co si vybere. Nabízejte podporu a povzbuzení. Ujistěte ji, že může kdykoli během porodu požádat o prostředek pro tlumení bolesti. Způsoby tlumení bolesti Povzbuzujte ženu, aby během porodu pobývala ve vodě přináší to úlevu od bolesti. Podpořte ženu, pokud pro úlevu od bolesti volí dechové/relaxační techniky, masáž, hudbu. Akupunktura, akupresura a hypnóza by se poskytovat neměly, ale nebraňte ženám, pokud si tyto praktiky vyberou. Nenabízejte ženám s dobře rozběhnutým porodem elektronickou stimulaci (TENS) pro úlevu od bolesti. Inhalační analgesie a opiátová analgetika Zajistěte přístup k rajskému plynu (Entonox) a k opiátovým analgetikům jako je Petidine nebo Diamorphine. Zároveň ženě sdělte, že: Poskytují jen mírnou úlevu od bolesti. Po Entonoxu může mít žena pocit na zvracení a může se jí mírně točit hlava. Opiátová analgetika mohou ženě způsobovat ospalost, žaludeční nevolnost a zvracení. Opiátová analgetika mohou u dítěte způsobovat krátkodobé dýchací potíže a ospalost i po několik dní Opiová analgetika mohou negativně ovlivnit kojení. Pokud jsou používána opiátová analgetika, nabídněte ženě také antiemetika. Dvě hodiny po podání opiátových analgetik, jeli žena ospalá, nesmí pobývat v bazénku nebo ve vaně. Před volbou epidurální analgezie Informujte ženu že: je dostupná jen v porodnicích, přináší účinnější úlevu od bolesti než opiátová analgetika, bývá spojena s prodlouženou II. dobou porodní a zvýšenou pravděpodobností, že bude nutné ukončit porod instrumentálně, není spojena s dlouhodobou bolestí v zádech, není spojena s prodlouženou I. dobou porodní a vyšší pravděpodobností císařského řezu, je doprovázena intenzivnějším monitorováním a nutností zajistit IV přístup, velké množství anestetik používaných pro epidurální analgesii může způsobit u dětí krátkodobé respirační potíže a děti mohou být spavé. Viz str

11 Regionální analgesie Regionální analgesie je dostupná pouze v porodnicích a aplikována anesteziologem. K dispozici všem ženám, které požadují regionální analgezii (včetně těch, které pociťují velmi silnou bolest již v latentní fázi I. doby porodní) po informativním rozhovoru, viz str. 10. Zajistěte žílu (i.v. přístup) Rutinní podání preventivní/udržovací infuze není nutné Po zavedení/přidání dávky: Měřte TK každých 5 min. po dobu 15 min.; pořiďte kontinuální 30 min. záznam (viz str. 1718). Po 30 min.: zavolejte anesteziologa, pociťujeli žena stále bolest. Každou hodinu: kontrolujte míru znecitlivění. Ve II. době porodní nepodávat oxytocin rutinně. Pomáhejte ženě, aby zaujímala jakoukoli pohodlnou vertikální pozici. Jsou doporučovány epidurální nebo kombinovaná spinální a epidurální analgezie. Pro zavedení a udržování epidurální analgezie používejte anestetika a opiáty s nízkou koncentrací. Nepoužívejte rutinně anestetika s vysokou koncentrací. Pro rychlou úlevu od bolesti použijte kombinovanou spinální a epidurální analgezii (bupivacaine a fentanyl). S epidurální analgezií pokračujte až do ukončení III. doby porodní a zašití hráze. Při plném otevření branky: pozdržte tlačení alespoň hodinu, pokud se hlavička děťátka ještě neobjevuje, nebo pokud nemá žena nucení tlačit 11

12 Komplikace Protrahovaná I. doba porodní Definice protrahované I. doby porodní Primipary: dilatace méně než 2 cm za 4 hod Hodnoťte také: Sestup a rotaci hlavičky Změny v síle, trvání a frekvenci kontrakcí Naléhání a postavení vedoucího bodu Emocionální stav ženy Multipary : dilatace méně než 2 cm za 4 hod nebo zpomalení postupu Pokud je podezření na protrahovaný porod: zvažte provedení dirupce, pokud je zachovalá VP. Ať je voda zachovalá či nikoli, navrhněte po 2 hodinách vaginální vyšetření. Postup větší než 1 cm za hod. zpět na str. 7, I. doba porodní Postup menší než 1cm za hod.: diagnostikujte protrahovanou I. DP OB. Navrhněte podporu a účinnou úlevu od bolesti Navrhněte kontinuální CTG, viz str. 17. Dirupce Vysvětlete ten zákrok a sdělte že: zkrátí porod asi o hodinu, může vyvolat silnější a bolestivější kontrakce. Pokud již blány praskly Postup menší než 1cm Pokud blány nepraskly: navrhněte dirupci. Navrhněte zopakování vaginálního vyšetření za 2 hodiny. Postup větší než 1 cm za hod. zpět na str. 7, I. doba porodní Primipary OB Zvažte použití oxytocinu po spontánním nebo umělém protržení vaku blan. Pokud se oxytocin použije, poraďte kontinuální CTG, viz str Multipary OB Zevní vyšetření Vnitřní vyšetření Před tím, než se rozhodnete pro oxytocin. Pokud se oxytocin použije, poraďte kontinuální CTG, viz str Jakmile se porod dobře rozběhne a ustálí, vyšetřujte vaginálně každé 4 hodiny Oxytocin Vysvětlete, že oxytocin urychlí průběh porodu, ale neovlivní způsob porodu, zvýší frekvenci a intenzitu kontrakcí a bude nutné kontinuální CTG. Viz str Před zahájením infuze s oxytocinem nabídněte epidurální analgezii, viz str. 11. Infuzi s oxytocinem zrychlujte každých 30 min., až dosáhnete frekvence 45 kontrakcí v deseti minutách. Postup porodu je větší než 2 cm: vaginální vyšetření každé 4 hodiny Postup porodu menší než 2 cm, OB Uvažujte o císařském řezu 1 1 Viz císařský řez (NICE standard 13) 12

13 Protahovaná II. doba porodní Primipary: za nepostupující je druhá doba porodní považována tehdy, jestliže nenastává adekvátní postup po hodině aktivní fáze II. doby porodní Nabídněte vaginální vyšetření, doporučte dirupci VB, pokud je zachovalá VP Ženu podporujte a povzbuzujte a uvažujte o podání analgezie/anestézie Nastaneli porod do 1 hodiny, viz str. 9 III. doba porodní Nenastaneli porod během následující 1 hodiny (aktivní fáze II. DP = 2 hod.) HT Multipary: aktivní fáze II. DP = 1 hod HT Diagnostikována nepostupující II. doba porodní Hodnocení a stálé sledování každých 1530 min porodníkem OB Nezačínat s oxytocinem Dobrý postup: zpět na str. 8, II.DP Zvažte instrumentální porod, pokud jsou pochybnosti o dobrém stavu dítěte, nebo je II. DP protrahovaná. Doporučte CS, pokud není možný vaginální porod. Porod by měl být ukončen do 3 hodin od počátku aktivní fáze II. DP u primipar, do 2 hodin u multipar. Porod: zpět na str. 9, III.DP Instrumentální porod HT Výběr nástroje závisí na klinických okolnostech a zkušenosti lékaře. Použijte ověřenou účinnou anestezii. Pokud je odmítnuta nebo pokud jsou pochybnosti o dobrém stavu dítěte, použijte pudendální blok s lokálním anestetikem pro znecitlivění hráze. OB vyhledejte radu porodníka (přesuňte do porodnice, jeli to vhodné) HT zdravotník vyškolený k provedení operativního vaginálního porodu 13

14 Předčasný odtok plodové vody v termínu (POVP) Normální postup porodu: zpět na str. 7, I.DP Pokud jsou blány neporušené, doporučte ženě, aby se vrátila domů. Podezření na POVP Prokázaný POVP Nabídněte vyšetření v zrcadlech Nevyšetřovat v zrcadlech Vyhněte se vaginálnímu vyšetření, pokud žena nepociťuje kontrakce. POVP péče o ženu Sdělte ženě, že: Riziko vážné novorozenecké infekce je spíše 1% než 0,5% U 60% žen se porod rozběhne do 24 hodin Indukce porodu je vhodná po 24 hodinách Ani ženě ani dítěti se nepodávají antibiotika, nejsouli přítomny známky infekce. Pokud jsou příznaky infekce, předepište plnou dávku širokospektrých antibiotik. Do indukce, nebo pokud si žena přeje vyčkávat déle než 24 hodin Nenabízejte stěr z pochvy nebo vyšetření mateřského CRP. Doporučte ženě, aby si měřila teplotu každé 4 hod. v době, kdy nespí, a aby ihned hlásila jakoukoli změnu v barvě nebo zápachu odcházející tekutiny. Informujte ji o tom, že sprchování ani koupel nepřináší zvýšené riziko vnitřní infekce, ale sexuální styk riziko zvýšit může. Hodnoťte pohyby plodu a OP při prvním kontaktu se ženou a potom každých 24 hodin po odtoku VP, dokud se kontrakce nerozběhnou. POVP delší než 24 hodin Indukce porodu 2. Přesun/přístup na neonatologické oddělení. Pobyt v nemocnici alespoň 12 hodin po porodu, aby bylo možné dítě pozorovat. Požádejte ženu, aby okamžitě hlásila jakýkoli pokles aktivity plodu. POVP péče o dítě Nejsouli známky infekce, nepodávejte dítěti antibiotika. Děti s podezřením na sepsi, nebo děti, u jejichž matek byly příznaky chorionamnionitidy, okamžitě odešlete na neonatologické oddělení. Odteklali VP více než 24 hod. před porodem, pozorujte u dětí, které nemají žádné příznaky, po 1 hod., pak po 2 hod. a následně každé dvě hodiny po dobu 10 hodin: Celkový zdravotní stav Pohyby hrudníčku a dýchání nosem Barvu kůže (znovunaplnění vlásečnic) Kojení Svalový tonus a teplotu Srdeční akci a dýchání U asymptomatických dětí neprovádějte žádné krevní testy, test mozkomíšní tekutiny nebo povrchového osídlení bakteriemi. Během prvních 5 dnů by ženy měly okamžitě podat informaci v případě jakýchkoli pochybností o dobrém zdravotním stavu dítěte. 2 Péče o ženy s indukovaným porodem je popsaná v části Indukce porodu (Převzatý NICE standard D) 14

15 Zkalená plodová voda Lehce zkalená plodová voda Silně zkalená plodová voda Tmavě zelená nebo černá plodová voda, která je hustá a lepivá, nebo jakkoli zkalená VP obsahující žmolky smolky OB Zvažte kontinuální CTG podle hodnocení rizikových faktorů: fáze porodu, množství VP, parita, OP, možnost transferu; viz str Doporučte kontinuální CTG; viz str Dítě v dobré kondici V 1. a 2. hodině pozorujte: Celkový zdravotní stav Pohyby hrudníčku a dýchání nosem Barvu kůže (znovunaplnění vlásečnic) Kojení Svalový tonus a teplotu Srdeční akci a dýchání Kontrola neonatologem kdykoli, pokud byste pochybovali o dobrém zdravotním stavu dítěte Zajistit možnost krevních testů dítěte během porodu a neonatologickou podporu při porodu. Neodsávejte z nosu nebo úst před porodem ramínek a tělíčka. Odsajte horní cesty dýchací pouze v případě, že je silně zkalená plodová voda v nosohltanu. Dítě vykazuje známky deprese Odborník školený ve specializované resuscitaci dítěte provede laryngoskopii a odsátí pod přímým pohledem Dítě je v dobrém stavu Sledovat po 1 hodině, potom po 2 hodinách, a dále ve dvouhodinovém intervalu do 12 hodin po porodu. Sledujte: Celkový zdravotní stav Pohyby hrudníčku a dýchání nosem Barvu kůže (znovunaplnění vlásečnic) Kojení Svalový tonus a teplotu Srdeční akci a dýchání Klíč: OB vyhledejte radu porodníka (přesuňte do porodnice, jeli to vhodné) HT zdravotník vyškolený k provedení operativního vaginálního porodu 15

16 Neodlučující se placenta Diagnostika neodlučující se placenty (váznoucí III. DP) Déle než 30 minut po začátku aktivního vedení (viz str. 9) Déle než 1 hodinu po začátku fyziologického vedení (viz str. 9) Přistupte k aktivnímu vedení: aplikujte 10 IU oxytocinu i.m. a opatrně táhněte za pupečník Zajistěte žilní přístup Placenta porozena: vraťte se na str. 9, péče po porodu Oxytocin Injekce 20 IU ve 20 ml fyziologického roztoku do pupečníkové žíly, zaškrtit pupečník blíže trupu. Nepodávat infuzi s oxytocinem. Oxytocin účinný Oxytocin do 30 min. neúčinkuje Placenta porozena: zpět na str. 9, péče po porodu Použijte analgezii nebo anestezii pro zhodnocení. Pokud žena sděluje, že tlumení bolesti není dostatečné, přestaňte a zajistěte účinnější úlevu od bolesti. Použijte efektivní regionální nebo celkovou anestezii pro manuální odstranění placenty. OB vyhledejte radu porodníka (přesuňte do porodnice, jeli to vhodné) HT zdravotník vyškolený k provedení 16

17 Klíč: Ženy s nízkým rizikem Kontinuální CTG Zkalená VP (viz str. 15) OP méně než 110 a nebo více než 160,decelerace po kontrakci Horečka u matky (jednou 38 C nebo 2x 37,5 C ve dvouhodinovém odstupu Kontinuální CTG OB Krvácení jasnou krví během I.DP Oxytocin pro urychlení porodu Žena si to přeje (OB, ale není podmínkou) Přítomné další rizikové faktory 3 Předcházející CS, preeklampsie, těhotenství delší než 42 týdnů, VP odteklá déle než 24 hod., indukovaný porod, diabetes, krvácení před začátkem porodu, ostatní choroby matky hypotrofie plodu, předčasný porod, oligohydramnion, nenormální průtoky pupečníkem, vícečetné těhotenství, konec pánevní Informujte ženu, že CTG omezí možnost pohybu. Každou hodinu proveďte systematické hodnocení podle tabulky 1 a 2, viz str. 18. Faktory u matky, které mohou přispět k abnormálnímu záznamu (pozn. pod č.3) Poloha ženy: doporučte jí, aby si lehla na levý bok. Žena má nízký TK. Žena byla právě vaginálně vyšetřena. Žena se právě vyprázdnila. Žena zvracela nebo právě prožila syndrom DDŽ. Ženě byla právě zavedena nebo zesílena epidurální analgezie. Normální záznam s oxytocinem Pokračujte s oxytocinem, až dosáhnete 4 nebo 5 kontrakcí během 10 min., pokud jich bude více než 5, snižte dávku oxytocinu. Abnormální záznam Pokud je děloha hypertonická (příliš silné kontrakce), zvažte podání 0,25 mg terbutalinu s.c. 4. Podezření na úmrtí plodu i přes natočený záznam. Patologický záznam S oxytocinem Suspektní záznam: Kontrola OB, zvyšujte oxyt. až do dosažení 4 5 kontr. Během 10 min. Patologický záznam: zastavit oxytocin, podrobné hodnocení porodníkem před opětovnou aplikací. Krevní test dítěte, viz str. 19, jeli normální.. Urgentní porod OB Zhodnocení pomocí ultrazvuku. Akutní ohrožení (decelerace delší než 3 minuty). 3 Tyto faktory (rizikové faktory u žen, které nejsou pokryté tímto standardem a faktory u matek, které mohou přispět k nenormálnímu záznamu) jsou převzaty z Elektronického monitorování (převzatý NICE standard C), který je tímto standardem aktualizován a nahrazen. 4 V době zveřejnění tohoto standardu (září 2007) nebyl torbutaline schválen v UK pro tuto indikaci. Je třeba získat a uložit podepsaný informovaný souhlas. 17

18 CTG: Definice a klasifikace Tabulka 1 Kategorie Normální Suspektní Patologický Definice Všechny čtyři ukazatele jsou klasifikovány jako uspokojivé Jeden ukazatel je klasifikován jako uspokojivý, ostatní tři jako neuspokojivé Dva a nebo více ukazatelů je klasifikováno jako neuspokojivé nebo jeden či více ukazatelů jako abnormální Tabulka 2 Typ Basální linie Variabilita Decelerace Akcelerace Uspokojivý Větší nebo Žádné Přítomny rovna 5 Neuspokojivý Menší než min Abnormální Méně než 100 Více než 180 Sinusoidní záznam 10 min. a více Méně než 5 po 90 min. Typická variabilní decelerace u více než 50% kontrakcí po dobu delší než 90 min. Jediná dlouhá decelerace až 3 min. dlouhá. Buď atypická variabilní decelerace u více než 50% kontrakcí nebo pozdní decelerace v obou případech přes 30 min. Jediná dlouhá decelerace více než 3 min. dlouhá. Nejistým znakem je normálně vyhlížející křivka bez akcelerací. Dokumentace Zkontrolujte datum/čas na CTG CTG záznam označte jménem matky, datem a číslem nemocnice Podepište CTG záznam a zaznamenejte datum, čas a způsob porodu Zaznamenejte události jako např. vaginální vyšetření, odběr vzorku krve plodu, kontinuální monitorování při epidurálu CTG záznamy skladujte bedlivě Zvládání rizika Jeli v ohrožení život dítě, zvažte, jak dlouho bude trvat instrumentální porod a jak dlouho trvá císařský řez, máteli se rozhodnout pro jedno či druhé. CTG záznam archivujte 25 let, tam kde je to možné, v elektronické podobě. Pokud by mohlo dítě trpět opožděným vývojem, pořiďte fotokopii a uchovávejte neomezeně dlouho. Použijte záznamový systém (?), pokud jsou CTG záznamy uchovávány odděleně od dokumentace ženy. Vyšetřujte poměr krevních plynů jen v tom případě, že jsou pochybnosti o zdravotním stavu dítěte, ať již před porodem nebo ihned po porodu. Zajistěte dodatečnou svorku, aby bylo možné dvojitě zajistit pupečník v každém prostředí, kde se rodí děti. 18

19 Dětské krevní testy (FBS) FBS Žena na levém boku Normální ph vyšší neb rovno 7,25 Hraniční ph 7,21 7,24 Abnormální ph nižší neb rovno 7,20 Zopakujte FBS do 1 hod. v případě, že CTG zůstává patologické Zopakujte FBS do 30 min., jestliže CTG zůstává patologické Urychleně porodit OB FBS Normální ph vyšší neb rovno 7,25 Hraniční ph 7,21 7,24 Abnormální ph nižší neb rovno 7,20 CTG křivka se nezměnila a výsledek FBS je stabilní; Odložte třetí/další FBS, pokud se neobjeví na CTG záznamu další abnormální úkazy. Třetí FBS je nezbytný OB Urgentní porod OB OB vyhledejte radu porodníka (přesuňte do porodnice, jeli to vhodné) HT zdravotník vyškolený k provedení Resuscitace novorozence Základní resuscitaci novorozence zahajte pouze se vzduchem. Kyslík použijte u dětí, které na základní resuscitaci nereagují. Účastněte se každoročně kurzu resuscitace novorozence. 5 5 V souladu s časovým plánem kursu Podpora života novorozence vytvořeného Výborem pro resuscitaci (UK), který je dostupný na 19

20 Poporodní krvácení Faktory zvyšující riziko poporodního krvácení Předporodní rizika, která jsou důvodem pro to, aby ženy raději rodily v porodnici: Neodlučující se y Při předchozím porodu nebo poporodní krvácení při předchozím porodu Matka má na počátku porodu hemoglobin 8,5 g/dl Zvýšený body mass index Čtyři nebo více předchozích porodů Krvácení v předporodním období Přílišné roztažení nebo abnormality dělohy Nízko nasedající placenta Ženy starší 35 let Rizikové faktory během porodu Indukce Protrahovaná první, druhá nebo třetí doba porodní Použití oxytocinu Překotný porod Operativní porod nebo císařský řez Mějte připraveny postupy jak rychle reagovat na poporodní krvácení. Zdůrazněte rizikové faktory v dokumentaci Naplánujte a prodiskutujte péči. Zvládnutí poporodního krvácení Okamžitá léčba: Přivolejte pomoc OB Masáž dělo Tekutiny i.v. Možná uterotonika: Opakujte bolus oxytocinu i.v. Ergometrin (i.m./opatrně i.v.) I.m. oxytocin s ergometrinem (Syntometrinem) Misoprostol 6 Infuze s oxytocinem Carboprost i.m. Další možnosti léčby: Léky pro srážení krve rfactor VIIa na doporučení hematologa OB vyhledejte radu porodníka (přesuňte do porodnice, jeli to vhodné) HT zdravotník vyškolený k provedení 6 V době publikace (září 2007) nebyl misoprostol a rfactor VIIa v UK schválen pro tuto indikaci. Je třeba získat informovaný souhlas a zaznamenat jej. Pokud to však není možné, jednejte podle doporučeného postupu Zdravotního odboru Průvodce podklady pro získávání 20

21 Výběr místa porodu Nejprve si přečtěte doporučení na str. 4 v kapitole Klíčové zásady, které je třeba dodržet. V tabulce 3 a 4 jsou uvedeny medicínské podmínky nebo situace, při kterých je riziko během porodu nebo těsně po něm pro matku nebo dítě vyšší, a předpokládá se tedy porod v porodnici, aby se riziko snížilo. Faktory uvedené v tabulce 5 a 6 nejsou jako takové indikacemi pro porod v porodnici, ale naznačují, že by bylo další zvážení místa porodu žádoucí. Se ženou je třeba prodiskutovat jak rizika, tak případnou dodatečnou péči, kterou je možné poskytnout v porodnici, aby si mohla, na základě informací, místo porodu vybrat. Tabulka 3 Medicínské podmínky ukazující na zvýšené riziko s doporučením plánovaného porodu v porodnici Kategorie onemocnění Kardiovaskulární Dýchací Hematologické Infekční Imunitní Endokrinní Ledvinné Neurologické Gastrointestinální Medicínská diagnóza Potvrzené srdeční onemocnění Vysoký krevní tlak Astma vyžadující intenzivnější léčbu nebo hospitalizacio Cystická fibróza Hemoglobinopatie sickle cell choroba, betathalassaemie major Tromboembolická choroba v anamnéze Trombocytopenie purpura nebo jiné onemocnění krevních destiček nebo počet destiček pod Von Willebrandova choroba Krvácení u ženy nebo nenarozeného dítěte Atypické protilátky, které zvyšují hemolytické choroby u novorozence Rizikové faktory spojené se streptokokem B, u kterých by byla doporučena antibiotika Hepatitis B/C se zvýšenými jaterními testy Nosička nebo nakažená HIV Toxoplasmosa ženy, které jsou léčeny Aktivně probíhající plané neštovice, spalničky nebo genitální herpes Léčená tuberkulosa Skleroderma Systémová lupénka Zvýšená činnost štítné žlázy Diabetes Abnormální renální funkce Ledvinové onemocnění vyžadující stálou kontrolu specializovaného lékaře Epilepsie Myasthenia gravis se současně Předešlá cévní a mozková příhoda Onemocnění jater se současně zvýšenými jaterními testy 21

22 Psychiatrické Psychiatrická porucha vyžadující hospitalizaci Tabulka 4 Další faktory ukazující na zvýšené riziko s doporučením plánovaného porodu v porodnici Faktor Předcházející komplikace Dodatečné informace Mrtě narozené dítě nebo úmrtí novorozence nebo úmrtí dítěte při předchozím porodu spojená s potížemi během porodu. Předchozí dítě s neonatální encephalopatií. Preeklampsie vyžadující předčasné ukončení těhotenství. Abrubce placenty se špatným výsledkem. Eklampsie. Ruptura dělohy. Primární poporodní krvácení vyžadující další léčení a krevní transfuzi. Zadržená placenta, vyžadující manuální lysi na sále. Císařský řez. Dystokie ramének. Současné těhotenství Indikace ze strany plodu Gynekologická anamnéza Vícečetné těhotenství. Placenta praevia. Preeklampsie nebo hypertenze vyvolaná těhotenstvím. Předčasný porod nebo předčasný odtok plodové vody u předčasného porodu. Abrupce placenty. Anaemie, hemoglobinu méně než 8,5 g/dl na počátku porodu. Potvrzená smrt plodu v děloze. Indukce porodu. Uživatelka návykových látek. Závislost na alkoholu vyžadující sledování nebo léčbu. Prudký nástup těhotenské cukrovky. Nesprávné naléhání plodu konec pánevní nebo příčná poloha. Body mass index při registraci vyšší než 35 kg/m 2. Opakující se krvácení v předporodním období. Hypotrofický plod v tomto těhotenství (menší než 5. centil nebo zpomalení růstu patrné na UZV). Abnormální OP. Ultrazvuková diagnostika oligo/polyhydramnia. Myomectomie. Hysterotomie. 22

23 Tabulka 5 Medicínské situace, při nichž je vhodné individuální zvážení místa porodu Kategorie onemocnění Kardiovaskulární Infekční Imunitní Endokrinní Ortopedické/Neurologické Gastrointestinální Medicínská diagnóza Kompenzované onemocnění srdce bez dopadu na těhotenství. Atypické protilátky, které neohrožují plod hemolytickou chorobou. Stopa (příznak) sickle cell. Příznak thalasemie. Anemie hemoglobin 8,5 g/dl na počátku porodu. Hepatitis B/C s normálními hodnotami jaterních testů. Nespecifické projevy v pojivové tkáni. Nestabilizovaná hypothyreoza, v takovém stupni, že je třeba změna léčby. Abnormality v oblasti páteře. Zlomenina pánve v anamnéze. Neurologické obtíže (nedostatečnost). Onemocnění jater bez současné změny jaterních testů. Crohnova choroba. Ulcerativní kolitida. Tabulka 6 Další faktory, při nichž je vhodné individuální zvážení místa porodu Faktor Komplikace v anamnéze Toto těhotenství Indikace ze strany plodu Gynekologická anamnéza Dodatečné informace Porod mrtvého dítěte/úmrtí novorozence ze známých neopakujících se důvodů. Preeclampsie, která se rozvinula v termínu porodu. Abrupce placenty s dobrým výsledkem. Váha předchozího dítěte vyšší než 4,5 kg. Velké poranění pochvy, hrdla děložního nebo ruptura hráze III či IV. Silná žloutenka u předcházejícího dítěte, vyžadující transfuzi krve. Krvácení neznámého původu v předporodním období (jednorázové, po 24. týdnu těhotenství. Body mass index v době registrace 3034 kg/m 2. Krevní tlak 140/90 naměřený při 2 po sobě jsoucích návštěvách. Klinické nebo ultrazvukové podezření na příliš velký plod. Porod 6. a dalšího dítěte. Občasné užívání drog. Současná ambulantní psychiatrická léčba. Více než 40 let v době registrace. Abnormality plodu. Konizace nebo rozsáhlá excize transformační zóny (LLETZ). Fibroidy. 23

24 Klinické vedení Klinické vedení v kterémkoli prostředí. Měl by být ustanoven multidisciplinární tým, který by měl na starosti klinické vedení, na příklad Forum porodního oddělení, jako příklad multidisciplinárního klinického vedení, který by měl přehled přes všechna porodní prostředí. Členy tohoto týmu by měly být přinejmenším: porodní asistentka (v ideálním případě supervizorka porodní asistence), odborník z oboru porodnictví, anestezie a neonatologie a adekvátně podpořená zástupkyně uživatelů péče. Pro zajištění odbornosti a udržení dovedností by mělo být podporováno střídání personálu na mezi porodnicí a oddělením vedeným pouze porodními asistentkami. Měl by být stanoven jasný referenční systém, který by porodním asistentkám umožnil vyhledat rychle radu supervizorky v případech, kdy pečují o ženy s rizikovými faktory, které nechtějí prožívat první dobu porodní v porodnici. Pokud se potřebuje žena nebo porodní asistentka poradit s lékařem o vhodném místě porodu, měla by mít možnost obrátit se na porodníka konzultanta. Všichni zdravotničtí pracovníci by měly své rozhovory se ženou, týkající se výběru místa porodu, zaznamenávat rukopisem do dokumentace dané ženy. Neustálé hodnocení rizika v celém předporodním období by mělo probíhat v jakémkoli porodním prostředí. V kterémkoli porodním prostředí by měl být veden měsíční přehled o počtu žen, které se v daném místě k porodu registrovaly, které byly přijaty, které byly přesunuty na jiné místo, a které v daném místě porodily. Tento přehled se týká také výsledků péče o matky a novorozence. Skupina klinického vedení by měla být zodpovědná také za podrobnou analýzu případů s nedobrými výsledky pro matku nebo dítě (na příklad perinatální úmrtí plodu nebo novorozence nebo záchvatovité onemocnění novorozence), a posouzení hraničních případů, které byly odhaleny prostřednictvím systému hodnocení a managementu rizika. Materiály Důvěrný dotaz na zdraví matky a dítěte a Sedm kroků k bezpečnosti pacienta" Národní agentury pro bezpečí pacienta, poskytnou rámec pro dosažení cílů klinického vedení a managementu rizika. Pokud existují/vzniknou údaje o úmrtích spojených s porodem, musí být předloženy národnímu registru. 24

25 Klinické vedení pro jiná zařízení než porodnice Je třeba, aby byly vytvořeny jasné směrnice a specifikovány indikace pro přesun a způsob přesunu do porodnice. Mělo by být odstraněno vše, co by mohlo bránit rychlému přesunu do porodnice v případě nutnosti. Měly by také být vytvořeny jasné směrnice a specifikován způsob následné péče o ženy, které byly do porodnice přesunuty. Tyto plány by měly také zahrnovat postup v případech, kdy má nejbližší porodnice nebo neonatologie uzavřen příjem. Pokud je nastalá situace tak závažná, že transfer není možný, je třeba umožnit volný přístup všem náležitým odborníkům, kteří by si s jakoukoli urgentní situací měli poradit na místě. Neustále by měla být kontrolována vhodnost transferů, důvody pro transfer, a rychlost provedení případného transferu. Audit by také měl zvážit okolnosti, za kterých byl transfer indikován, ale nakonec neproběhl. Audit musí zahrnout také zhodnocení času, který uplynul do chvíle, než se žena dostala k porodníkovi nebo neonatologovi, a čas, který uplynul od přijetí k porodu. Registry Měly by být ustaveny: Národní schéma pro dohled nad všemi místy porodu Národní registr pro příčin intrauterinní smrti spojené s porodem po 37. týdnu těhotenství Definice novorozenecké encefalopatie Národní registr novorozenecké encefalopatie 25

26 Nástroje k zavedení průvodce do praxe NICE vyvinul nástroje (viz níže), které pomohou organizacím zavést průvodce do praxe. Jsou dostupné na naší webové stránce ( Obrázky, které pomohou vypíchnout hlavní téma pro místní diskuse Rady, jak zavést průvodce do praxe a národní iniciativy, které poskytnou místní podporu. Vyjádření k cenám. Kritéria auditu pro monitorování lokální praxe. 26

27 Další informace Co a jak objednat Následující dokumenty můžete stáhnout z Rychlý průvodce s odkazy (tento dokument) souhrn doporučení pro zdravotníky Směrnice NICE všechna doporučení Jak porozumět radám NICE informace týkající se porodu pro zdravé ženy a jejich poskytovatele péče Plná směrnice všechna doporučení a podrobné informace o tom, jak byla tvořena a souhrn důkazů, na nichž jsou založena. Tištěné kopie rychlého průvodce a brožury Jak porozumět radám NICE můžete objednat na tel. čísle Uveďte značky: N1326 (rychlý průvodce) N1327 ( Jak porozumět radám NICE ) Související směrnice Na webové stránce ( )najdete informace o směrnicích NICE, které již byly vydány nebo se připravují. Byly vydány: Předporodní péče: běžná péče poskytovaná zdravé těhotné ženě. Klinická směrnice NICE č. 6 (2003) K získání na Poporodní péče: běžná poporodní péče poskytovaná ženám a jejich dětem. Klinická směrnice NICE č. 37(2006) K získání na Mentální zdraví pře porodem a po porodu: klinický management a rady pro poskytování služeb. Klinická směrnice NICE č.45 (2007) K získání na Císařský řez. Směrnice NICE č. 13 (2004). Ke stažení na Potírání infekce: Prevence infekce v primární a komunitní péči. Klinická směrnice NICE č. 2. (2003) Ke stažení na Indukce porodu. Převzatá klinická směrnice D (2001). Ke stažení na D Tato směrnice poskytuje aktualizované instrukce k elektronickému monitorování: Použití a interpretace CTG ke sledování plodu během porodu. (Převzatá klinická směrnice C). Vydáno v r Připravuje se Diabetes v těhotenství. Diabetes a jeho komplikace od prekoncepčního období po období po porodu. Směrnice NICE (předpokládaný rok vydání 2008). Výživa matek a dětí: Průvodce pro porodní asistentky, zdravotnické asistenty, zdravotnické asistenty, farmaceuty a poskytovatele primární péče s cílem zlepšit výživu těhotných a rodících žen z rodin s nízkými příjmy. Program veřejného zdraví NICE (časopis vyjde v březnu 2008). Aktualizace směrnice Tato směrnice bude aktualizována dle potřeby a informace o každé aktualizaci bude umístěna na webové stránce ( 27

28 O publikaci Jedná se o rychlého průvodce, vyvinutého pro NHS, který shrnuje doporučení NICE (klinická směrnice NICE č. 55). Kdo by si měl brožuru přečíst? Tento rychlý rádce je určen pro porodní asistentky, porodníky a další personál, který pečuje o ženy a jejich děti během porodu. Obsahuje vše, co potřebujete vědět, abyste mohli doporučení uvést do praxe. Kdo napsal směrnici? Směrnice byla vyvinuta Národním kolaboračním centrem pro zdraví žen a dětí, které sídlí v Královské koleji gynekologů a porodníků. Kolaborační centrum pracovalo se skupinou zdravotníků četně porodních asistentek a porodníků), uživatelů péče a technických pracovníků, kteří prošli důkazy a sepsali doporučení. Doporučení byla dokončena po veřejném připomínkování. Chceteli se dozvědět více o tom, jak byly směrnice NICE tvořeny, podívejte se na stránku: Kde mohu najít o směrnicích NICE více informací? Na webové stránce NICE najdete plné znění směrnice, přehledy důkazů, na nichž jsou založeny, souhrn informací, které směrnice obsahuje, souhrn informací pro ženy a jejich rodiny a nástroje k jejich uskutečňováni. (viz 2627 více informací) Národní centrum klinické excelence MidCity Place 71 High Holbron London WC 1V 6NA N1326 1P 100K Sep 07 ISBN