Požadavky na moderní vybavení ordinace dentální hygienistky a základní principy ergonomie

Transkript

1 Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Alšovo nábřeží 6, Praha 1 Požadavky na moderní vybavení ordinace dentální hygienistky a základní principy ergonomie ABSOLVENTSKÁ PRÁCE Praha 2010 Eliška Krchovová

2 Požadavky na moderní vybavení ordinace dentální hygienistky a základní principy ergonomie Absolventská práce Eliška Krchovová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Alšovo nábřeţí 6, Praha1 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: Adéla Maršálková, DiS. Datum odevzdání práce: Datum obhajoby:

3 Čestné prohlášení Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracovala samostatně jen za pomoci vedoucího práce a ţe všechny pouţité prameny jsem uvedla podle platného zákona v seznamu pouţité literatury a zdrojů informací. Praha

4 Poděkování Děkuji vedoucímu práce Adéle Maršálkové, DiS. a odbornému konzultantovi MUDr. Adelu El Lababidimu, Ph.D. za odborné vedení absolventské práce a cenné připomínky při vzniku této práce. Dále bych chtěla poděkovat MUDr. Šebkové a MUDr. Junkovi za moţnost vytvořit si fotodokumentace v jejich ordinacích

5 Souhlas s použitím práce Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší zdravotnické školy a střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeţí

6 Abstrakt v českém jazyce ABSTRAKT Eliška Krchovová Poţadavky na moderní vybavení ordinace dentální hygienistky a základní principy ergonomie Vyšší zdravotnická škola a střední zdravotnická škola, Praha1, Alšovo nábřeţí 6 Vedoucí práce: Adéla Maršálková, DiS. Absolventská práce, Praha: VZŠ a SZŠ, 2010 Orálním zdravím se označuje zdraví týkající se našich úst. U 90 procent obyvatelstva se však najdou v oblasti dutiny ústní různě závaţná postiţení měkkých i tvrdých tkání, včetně závěsného aparátu zubu. Významnou roli při vzniku a rozvoji těchto problémů hraje zubní mikrobiální povlak. Jeho pravidelné odstraňování je proto nezbytné. Zanedbané prostředí dutiny ústní negativně ovlivňuje celkový zdravotní stav organismu. Při odstraňování zubního povlaku se uplatňuje domácí péče o dutinu ústní, nemalou roli také hraje profesionální hygiena. Cílem této práce je seznámit s vybavením ordinace dentální hygienistky, a to jak z pohledu přístrojového, tak i nástrojového. Zvláštní důraz je kladen na otázku ergonomie práce, na moţná rizika a důsledky vyplívající z jejího podceňování. Podtrţen je i význam a dodrţování hygienických zásad a je poukázáno na moţná rizika související s jejich nedodrţováním nebo zanedbáním. Klíčová slova: ultrazvuk, nástroje, zubní povlak, profesionální hygiena, ergonomie

7 Abstrakt v německém jazyce ABSTRAKT Eliška Krchovová Poţadavky na moderní vybavení ordinace dentální hygienistky a základní principy ergonomie Die Forderungen auf moderne Ausstattung des Sprechzimmers der Dentalhygienikerin und die Grundprinzipien der Ergonomie Vyšší zdravotnická škola a střední zdravotnická škola, Praha1, Alšovo nábřeţí 6 Vedoucí práce: Adéla Maršálková, DiS. Absolventská práce, Praha: VZŠ a SZŠ, 2010 Die Mundgesundheit bezeichnet den Gesundheitszustand in unserem Mund. Bei 90 Prozent der Bevölkerung findet man aber im Bereich der Mundhöhle unterschiedlich ernste Defekte des weichen und harten Gewebes, sowie des Zahnhalteapparates. Eine bedeutende Rolle bei der Entstehung und Entwicklung dieser Probleme spielt der Zahnbelag. Seine regelmäßige Entfernung ist deshalb nötig. Das schlampige Milieu in der Mundhöhle beeinflusst negativ den ganzen Zustand des Organismus. Bei der Beseitigung des Zahnbelags ist die Pflege der Mundhöhle zu Hause wichtig, nicht kleine Rolle spielt auch die professionelle Hygiene. Das Ziel dieser Arbeit ist, die Ausstattung eines Sprechzimmers darzustellen und so seitens der Geräte, wie der Instrumente. Besonderen Wert wird auf die Ergonomie der Arbeit, auf mögliche Risiken und Folgen gelegt, die sich aus ihrer Unterschätzung ergeben können. Die Bedeutung und Einhaltung der hygienischen Prinzipien werden auch betont und auf Risiken wird hingewiesen, die mit der Nicht-Einhaltung oder Vernachlässigung der Grundregeln zusammen hängen. Schlüsselwörter: der Ultraschall, die Instrumente, der Zahnbelag, die Ergonomie, die professionelle Hygiene

8 OSNOVA: A. Úvod 9 B. Teoretická část 9 1. Stomatologická ordinace a její vybavení Stomatologická souprava Ultrazvukové přístroje Pískovače Radiodiagnostika ve stomatologii Dentální RTG přístroj Intraorální snímky Extraorální snímky Pracovní nástroje dentální hygienistky Vyšetřovací nástroje Nástroje na vyšetření tvrdých zubních tkání Nástroje na vyšetření parodontu Nástroje na odstranění zubního povlaku a zubního kamene Profesionální ústní hygiena Odstranění nánosů z povrchu zubů Scaling Hlazení kořene Leštění a čištění zubů Odstranění a úprava míst retence plaku Motivace Instruktáţ Metody čištění zubů Základy hygieny provozu na stomatologických pracovištích Dezinfekce Sterilizace Hygiena provozu Hygiena rukou Faktory ohroţující zdraví

9 4.4.1 Riziko infekce Působení chemických nox Poškození pohybového ústrojí Ergonomie Ergonomie prostředí Ergonomie práce Poloha pacienta Poloha ošetřujícího 59 C. Praktická část Úvod Cíl Metodika Soubor Výsledky Diskuze Doporučení Závěr 76 Příloha č. 1. Dotazník 78 D. Použitá literatura 82 E. Seznam obrázků, tabulek, grafů

10 A. Úvod Dentální hygiena je součástí stomatologie a má pevně stanovenou působnost. Dentální hygienistka je nenahraditelná v kaţdé moderní stomatologické ordinaci, znamená velkou pomoc pro zubní lékaře, kteří se specializují na léčení parodontopatií. Její práce spočívá v profesionálním čištění zubů, poskytuje pacientovi poznatky v prevenci vzniku zubního kazu a vzniku parodontopatií. Dentální hygienistka vede pacienta prakticky při nácviku správné techniky čištění zubů a správné péči o ústní dutinu. K výkonu svojí práce potřebuje znát a umět ovládat různé typy nástrojů a přístrojů, kterých je na dnešním trhu celá řada. Pouţití moderního přístrojového vybavení, můţe vést ke kvalitnějšímu ošetření. Na stomatologickém pracovišti jsou zdravotničtí pracovníci vystaveni mnoha škodlivým vlivům, které ohroţují jejich zdraví, a proto je nutné se vůči nim dostatečně chránit. Zubní lékař a dentální hygienistka se při výkonu svého povolání musí maximálně soustředit, jsou vystaveni psychické zátěţi a velké kaţdodenní tělesné námaze. Při ošetřování pacienta je nutno se vyvarovat nesprávných poloh, které mají za následek poškození pohybového aparátu

11 B. Teoretická část 1. Stomatologická ordinace a její vybavení Kaţdá stomatologická praxe má svůj dentální tým, který se podílí na vytvoření a realizaci individuálního léčebného plánu pro pacienta. Správná komunikace mezi členy dentálního týmu je základem úspěchu celé praxe. Dobrou vizitku ordinace tvoří jednotné myšlení a vystupování celého týmu při komunikaci a ošetřování pacienta. Moderní stomatologická ordinace by měla zajistit vhodné pracovní podmínky pro členy dentálního týmu a zároveň i dostatečné pohodlí pro pacienty. Stomatologická praxe má tvořit jeden funkční celek, kde je vše na dosah ruky, aby bylo moţno zabezpečit vysoký stupeň hygieny, komfortu a ergonomiky pro ošetřujícího i pacienta. Pracovní výkon by měl proběhnout pohodlně, rychle, kvalitně a bez většího stresu v účelně zařízené ordinaci, aby mohlo být ošetření pacienta nejkvalitnější a nejefektivnější. Ergonomické uspořádání ordinace usnadňuje jinak namáhavou a vyčerpávající práci. 1.1 Stomatologická souprava Stomatologická souprava (obr. 1.) patří k základnímu vybavení kaţdé stomatologické ordinace. Kvalitní a moderní souprava je důleţitá nejen pro pohodlí lékaře či dentální hygienistky, ale i pacienta. Pohodlí pacienta zajišťuje křeslo, které je moţno polohovat v jednotlivých částech aţ do pozice vleţe. Moţnost dokonalého napolohování zároveň zajistí dentální hygienistce a stomatologovi optimální přehled a přístup k ošetřované oblasti. Obr. 1. Stomatologická souprava

12 Velmi důleţitou součástí stomatologické soupravy je kvalitní světlo, které umoţňuje získat co nejpřesnější přehled o situaci v ústech. Vhodná jsou zejména osvětlení, která imitují denní světlo, protoţe šetří zrak a sniţují únavu očí. Mají halogenovou ţárovku a reflektor tvořený dvěma křídly, která mají speciálně upravený vnitřní povrch. Toto osvětlení zaručuje nízké oteplení ošetřovaného pole. Pracovní neboli asistenční deska je většinou upevněna na pohyblivém rameni. Podle typu soupravy jsou na desce ovládací panely pro křeslo nebo je ovládání noţní, nejčastější je varianta kombinovaná. Stolek je vybaven nástroji s horním či spodním vedením hadic (obr. 2., 3.), existuje i zásuvkové vedení. Mezi nepostradatelné nástroje patří pistole na ostřikování či sušení, mikromotor s rovným násadcem či kolínkem a turbína. S turbínovou koncovkou by ale dentální hygienistka neměla pracovat. Zubní soupravy mohou být osazeny ultrazvukovým odstraňovačem zubního kamene a pískovačem. Tyto dva přístroje nemusí být napojeny na soupravu, vyrábí se i jako samostatné zevní jednotky. Pouţívání těchto přístrojů v praxi dentální hygienistky usnadní její práci, a proto by neměly chybět v ţádné ordinaci. Obr. 2. Spodní vedení hadic Obr. 3. Horní vedení hadic Další součástí soupravy je panel pro asistentky, který je vybaven klasickou savkou tzv. odsliňovačem, výkonným odsáváním a někdy i pistolí. Odsávání v průběhu výkonu odstraňuje z úst tekutinu, sliny, krev a pacient tak můţe pohodlně leţet a není nucen vyplachovat ani polykat. Část pro pacienta je vybavena plivátkem a stojánkem pro kelímek s vodou. 2, 7,

13 1.2 Ultrazvukové přístroje Ultrazvukem rozumíme mechanické kmity o frekvenci 25 aţ 50KHz, které se šíří prostředím jako podélné vlny. Bývá také charakterizován intenzitou udávanou ve wattech. Intenzitu je moţno vyjádřit i tzv. akustickým tlakem udávaný v pascalech. Ultrazvuk se šíří různou rychlostí v závislosti na hustotě a pevnosti prostředí, kterým prochází, přitom dochází k absorpci ultrazvukových kmitů, projevující se útlumem. Ten je závislý na frekvenci kmitů a na hustotě prostředí. V objemu pevných těles, v kapalinách a plynech se ultrazvuk šíří v podobě podélných vln, dochází tím k periodickým změnám akustického tlaku (periodické zhušťování a zřeďování prostředí). Tyto změny tlaku v prostředí způsobují lokální narušení kontinuity kapaliny a dojde ke vzniku tzv. kavitačních bublin. Tlakové změny pak vedou k jejich rozkmitání a při vyrovnání tlaku dojde k implozi neboli zhroucení bublin. Tím vzniká rázová vlna s destruktivním účinkem, která naruší strukturu zubního mikrobiálního povlaku a případně rozdrtí zubní kámen. 14 Ultrazvukové přístroje (obr. 4.) se pouţívají jiţ dlouhá léta. Ultrazvuk se v zubní medicíně zpočátku pouţíval hlavně na supragingivální odstranění tvrdých mineralizovaných nánosů na zubech a na odstranění bakteriálního povlaku a pigmentací. Později začal být vyuţíván i pro subgingivální ošetření zubů, preparaci kavit, ohlazení okrajů preparací, v endodoncii při preparaci, výplachu a plnění kořenového kanálku. Významnou oblastí působnosti je i ústní a čelistní chirurgie, kde ultrazvukové přístroje v řadě indikací umoţňují šetrný, miniinvazivní přístup k tkáním. Obr. 4. Ultrazvukový přístroj Výběr koncovek Pracovní koncovky bývají obvykle vyrobeny z nerezavějící oceli. Hrot nástroje je modifikován pro různé stomatologické účely. Koncovky se liší velikostí

14 i tvarem, mívají dutiny pro vedení chladícího média a mohou být kryty diamantovou drtí. Upínají se pravotočivým závitem pomocí momentového klíče. Mnoţství koncovek pouţívaných při práci s ultrazvukem je velké. Důleţité je vybrat vhodnou koncovku pro příslušný typ výkonu. Koncovky jen pro supragingivální scaling Výběr typu koncovky se řídí podle mnoţství zubního kamene. Na odstranění masivních nánosů se pouţívají silnější koncovky. Na odstranění menších nánosů nebo na dočištění po hrubém čištění se vybírají tenčí koncovky. Příkladem je: koncovka A (obr. 5), B, C pro Piezon (EMS, Švýcarsko), špička 1-4U pro Pyon, špička č. 1, 2, 5, 6 pro Synea ZA 55 (W&H, Rakousko) Koncovky pro supragingivální i subgingivální čištění Tyto koncovky jsou tenké a pouţívají se v gingivální oblasti, v parodontálním chobotu do 4 mm a v mezizubních prostorech. Nesmí se pouţít do hlubokých parodontálních kapes. Příkladem je: koncovka P,,Perio-Probe" od EMS (obr. 5.), špička č. 3 od W&H Koncovky na subgingivální scaling Tento dlouhý, jemný a tenký nástroj ulehčuje odstraňování nánosů v kořenové oblasti. Koncovka umoţňuje dosáhnout aţ na dno 10mm hlubokého parodontálního chobotu. Příkladem je: koncovka PS od EMS (obr. 5.), špička 1P od W&H, špička č. 4 od W&H Obr. 5. Nástroj A P PS (převzato z prospektu EMS)

15 Koncovka na čištění implantátů PI od EMS Pro účinné a šetrné čištění implantátů a jiných náhrad se vyrábí nástroj se speciální plastovou koncovkou (obr. 6.) např. PI (EMS, Švýcarsko) Obr. 6. Ultrazvuková koncovka na implantáty s klíčem Dnes si nikdo neumí představit zubní ordinaci bez ultrazvukového odstraňovače zubního kamene. Ošetření povrchu zubu ultrazvukem zjednodušuje a urychluje práci, nenahradí však mechanické odstraňování nánosů ručními nástroji, proto je důleţité je vzájemně kombinovat. Zubní kámen bývá tvrdý a pevně ulpívající, a pokud jsou nánosy kamene masivní, tak můţe tvořit překáţku při vyšetření a následném ošetření parodontu. Kmitající hrot nástroje láme zubní kámen a rozmělňuje ho. Aby k tomu došlo, je třeba pracovat s velmi mírným tlakem. Při práci musí být koncovka v neustálém pohybu a dotýkat se nánosu boční stěnou. Hrot by měl kolem zubu krouţit, aby nedošlo k jeho poškození. Jednotlivé pohyby se překrývají, jsou vodorovné, šikmé, svislé a krátké. Přístroje vyvíjejí teplo a je potřeba aby byly vybaveny vodním chladicím zařízením. Voda, která proudí z otvoru trysky blízko pracovního hrotu zároveň odplavuje rozmělněný zubní kámen a ostatní nečistoty. U všech pouţívaných koncovek je však zapotřebí pravidelně kontrolovat jejich opotřebení. K tomuto účelu slouţí speciální kalibrační měrky, dodávané samotnými výrobci, pomocí kterých lze stanovit míru opotřebení koncovky. Překročí-li určitou mez, pak je nutné koncovky eliminovat a nahradit novými. V opačném případě hrozí nebezpečí poškození jak povrchu zubů, případně měkkých tkání, tak i samotného přístroje. Dále je odstranění nánosů mnohem pracnější a časově náročnější, nehledě na to, ţe účinnost snaţení ošetřujícího je výrazně menší, neţ v případě pouţití nových koncovek

16 Indikace: 1. masivní nánosy zubního kamene 2. pouţití u zubů se zvýšenou mobilitou 3. zvýšená krvácivost gingivy Kontraindikace: a) absolutní 1. pacient s kardiostimulátorem, není-li uvedeno výrobcem jinak b) relativní 1. těhotenství 2. některá celková onemocnění na doporučení ošetřujícím lékařem Dělení ultrazvukových přístrojů: 1. Pneumatické zvukové přístroje (airscalery): Airscalery mění energii stlačeného vzduchu na mechanické kmity. Stlačený vzduch produkuje v násadci elipsovité nebo kruhové vlny od 2000 do 7000 Hertzů. Tato vlnová frekvence je niţší neţ u magnetických či piezoelektrických přístrojů. Dnes patří tyto přístroje do historie, jsou nahrazovány modernějšími. 2. Magnetické ultrazvukové přístroje Tyto přístroje tvoří vlnění pomocí střídavého magnetického pole. Vytváří aţ Hz. Elektrická energie se mění na magnetickou a ta dál na mechanickou. Přenáší se ve formě drobných elipsovitých vln na pracovní hrot a boční plochy koncovky. Koncovka musí být chlazená. Chladící voda, spolu se slinami, krví a dalšími příměsemi, vytváří při práci aerosol, který je infekční, je třeba se před ním chránit. Magnetický ultrazvukový přístroj můţe ovlivnit činnost kardiostimulátoru, proto se pacienti s implantovaným kardiostimulátorem nesmí tímto přístrojem ošetřovat. 3. Piezoelektrické ultrazvukové přístroje Keramický generátor mění elektrickou energii v přímočaré rovnoměrné vlnění v rozsahu aţ Hz. Pracovní hrot kmitá dopředu a dozadu, koncovku přikládáme paralelně s povrchem zubu, aby se vyloučilo poškození tvrdých zubních tkání. Při práci vzniká teplo, proto je nutné chlazení. 1, 8, 9, 12,

17 Tab. 1. Příklady některých ultrazvukových přístrojů (volně upraveno dle Kovaľová, E. et al: DH skripta Corporate Publishing s.r.o ) Typ minispiezon minimaster Piezon Built in kit Výrobce Popis EMS, Švýcarsko Přístroj s externím připojením vody, regulace přívodu vody a intenzity ultrazvuku na přístroji. SONICflex LUX 2003 LX EMS, Švýcarsko EMS, Švýcarsko KaVo Dental, SRN Mobilní přístroj se samostatným zásobníkem na vodu nebo dezinfekční roztok. Pouţití na scaling, preparaci kavit, v endodoncii. Přístroj je připojitelný na zubní soupravu Má regulaci přívodu vody a intenzity ultrazvuku. Světelný přístroj připojitelný přes rychlospojku na zubní soupravu. Pouţití v endodoncii, parodontologii. Motor piezoelektrický piezoelektrický piezoelektrický pneumatický Frekvence KHz KHz KHz 6 KHz 1.3 Pískovače Čištění a leštění povrchu zubů se můţe provádět systémem,,vzduch-vodaprášek. Přístroj se připojuje na hadici se stlačeným vzduchem na vzduchový motor nebo na turbínu. Součástí přístroje je nádobka, do které se sype prášek, a to nejčastěji bikarbonát sodný. Při spuštění se uvolní stlačený vzduch, který prochází přes nádobku, strhává s sebou částečky prášku a smíchává se s vodou. Vzniklý proud dopadá na povrch zubu, ale zároveň se z povrchu odráţí. Při tom vzniká aerosol z prášku a kapek vody, před kterým je nutno chránit ošetřujícího i pacienta. Obr. 7. Air-flow S2 kombinovaný s ultrazvukem Obr. 8. Pískovač

18 Tab. 2. Příklady některých pískovačů (volně upraveno dle Kovaľová, E. et al: DH skripta Corporate Publishing s.r.o ) Model Výrobce Popis Typ připojení Air-flow Handy 2+ Air-flow S1 Air-flow Master PROPHYflex3 EMS, Švýcarsko EMS, Švýcarsko EMS, Švýcarsko KaVo Dental, SRN mechanický přístroj na suprai subgingivální ošetření, čištění i v těţko přístupných místech na turbínu přes rychlospojku nebo přímo na hadici samostatný přístroj na suprai subgingivální ošetření, čištění i v těţko přístupných místech na přívod vody, vzduchu a proudu samostatný přístroj na suprai subgingivální ošetření, pro čištění aţ 10 mm hlubokých chobotů na přívod vody, vzduchu a proudu mechanický přístroj na odstranění plaku, skvrn od kávy, kouření a barevných potravin turbínové připojení Ochrana ošetřujícího a pacienta: 1. Před ošetřením by si měl pacient vypláchnout ústa antibakteriálním roztokem např. ústní vodou s chlorhexidinem nebo esenciálními oleji. 2. Pacient dostane ochranné brýle, vhodná je i ochrana oděvu. 3. Ošetřující pouţívá ochranné rukavice a ochranný štít. 4. Nutné je odsávání odsliňovačem nebo velkou savkou, vhodná je asistence. Jelikoţ dentální hygienistka pracuje sama, tak je asistence vysoce nepravděpodobná. 5. Při supragingiválním ošetření nesmí směřovat hrot koncovky se sprejem do ţlábku pod dáseň, proud směřujeme vţdy od dásně k zubu. Při nesprávném přiloţení koncovky můţe dojít k citlivosti zubů a poškození spojovacího epitelu. 6. Při subgingiválním ošetření směřuje hrot koncovky se sprejem do parodontální kapsy pod úhlem 30 aţ 60 a to k povrchu kořene zubu, hrot kanyly drţíme v blízkosti krčku zubu. 7. Pro lepší přístup do dutiny ústní lze pouţít rozvírač úst. Indikace: Základní indikací pro pouţití pískovače je odstranění exogenního zabarvení zubů neboli pigmentací. Ty mohou být způsobeny nikotinem, potravinami nebo

19 chemickými látkami. 1. odstraňování pigmentů od tabáku, čaje, potravinových barviv a léčiv (např. Chlorhexidin) 2. odstranění plaku z povrchu implantátů za pouţití speciální koncovky (obr.9.) 3. očištění povrchu zubu, před jejich bělením 4. v ortodoncii, před nasazením a po odstranění fixního aparátu Obr. 9. Pískovač se speciální koncovkou na subgingivální ošetření a na čištění implantátů Kontraindikace: 1. u dětí do 12ti let 2. při prořezávání zubů, ve fázi dozrávání skloviny 3. zuby s obnaţeným dentinem a kořenovým cementem 4. pacienti s těţkým onemocněním dýchacích cest (např. s asthma bronchialle) Technika čištění: Kvalitní a bezpečná práce záleţí na vzdálenosti mezi hrotem koncovky a povrchem zubu, drţení koncovky pod správným úhlem a směrem pohybu. Vhodný úhel redukuje mnoţství vznikajícího aerosolu, urychluje čištění zubů a odstraňování pigmentů a zabraňuje poškození tvrdých zubních tkání a měkkých tkání dutiny ústní. Proud nesmí směřovat na dáseň a do sulcu. Hrot koncovky je ohnutý v úhlu 90 nebo 120. Na přední, frontální zuby se pouţívá koncovka s hrotem 90, koncovka s hrotem 120 na postranní neboli laterální úsek. Supragingivální ošetření: Proud spreje vţdy směřuje od dásně k zubu, od krčku k řezné hraně nebo ţvýkací plošce. Optimální vzdálenost mezi hrotem koncovky a povrchem zubu je 3 aţ 5 mm. Koncovkou se neustále pohybuje, pracovní pohyb je tvořen drobnými kmity. U frontálních zubů koncovka směřuje na vestibulární a orální plochy pod úhlem 60. U premolárů a molárů směřuje proud na plošky zubů pod úhlem

20 Ţvýkací plošky (jamky a rýhy) čistíme pod úhlem 90. Drţení koncovky pod nesprávným úhlem vede k zvýšené tvorbě aerosolu a sprej se odráţí přímo na ošetřujícího. Subgingivální ošetření: Na toto ošetření je potřeba pouţít speciální násadec s tryskou (např.perioflow od EMS, Švýcarsko). Hrot kanyly směřuje do paradontální kapsy pod dáseň pod úhlem 30 aţ 60 k povrchu kořene zubu. Pokud hrot koncovky směřuje přímo podél kořene zubu, můţe sprej způsobit vznik emfyzému. Koncovka musí být neustále v pohybu. Sprej dopadá na jedno místo povrchu zubu maximálně 1 aţ 2 sekundy. Výběr prášku: Prášek má různou zrnitost, je více či méně abrazivní, liší se také sloţením a volí se podle místa pouţití. Vyrábí se dva základní typy prášku, pro supragingivální a subgingivální ošetření. V subgingiválním prostoru se odstraňuje plak do hloubky 3-5 mm. Prášek neutralizuje produkci bakteriálních kyselin v ústní dutině a působí proti kazu. Redukuje se tím mnoţství bakterií a urychluje se hojení paradontální kapsy. Prášek na subgingivální ošetření kořene zubu musí být minimálně abrazivní, rozpustný ve vodě a nesmí být slaný. 9 Příklady některých prášků: PROPHYpearls (KaVo, SRN), Cavitron JET-Fresh (Dentsply De-Trey, SRN), Air-flow prášky (EMS, Švýcarsko) Tab. 3. Přehled prášků od EMS Air-flow Classic Air-flow Soft Air-flow Perio Typ prášku supragingivální, šest příchutí prášku supragingivální, jemnější, příjemná sladká chuť subgingivální, velmi jemný Sloţení bikarbonát sodný glycín bikarbonát sodný Velikost zrn 150µm 120µm 65µm Indikace odstranění pigmentů, povlaku, čištění jamek a rýh, před floridací v ortodoncii čištění fixních aparátků, leštění čištění parodontálních chobotů do 4 mm

21 Obr. 10. Typy prášků do pískovače 1.4 Radiodiagnostika ve stomatologii Radiodiagnostika je důleţitá pomocná vyšetřovací metoda pro stanovení diagnózy, určení preventivních opatření, sledování léčebného postupu a pro kontrolu a hodnocení dosaţených výsledků. V lékařství se rentgen vyuţívá pro svůj výrazný průnik tkáněmi. RTG vyšetření vyuţívají všechny stomatologické obory jako je záchovná stomatologie, parodontologie, ortodoncie, stomatochirurgie, implantologie a protetika. Rentgenový snímek umoţňuje odhalit hlubší anatomické struktury, které není moţno vyšetřit běţným pohledem nebo klinickým vyšetřením. Tvrdé zubní tkáně, periapikální oblast a obličejová kostra jsou poměrně dobře přístupné k rentgenologickému vyšetření a jejich případné patologické změny jsou tímto způsobem dobře detekovatelné. K tomu aby RTG vyšetření splnilo svůj cíl, tak by mělo být technicky správně provedeno. Nejčastěji pouţívanou RTG metodou ve stomatologii je skiagrafie, neboli zobrazení na fotografický papír. Snímky jsou převáţně nativní. RTG obraz je moţné zhotovit a uchovávat nejen v podobě klasického filmu, ale i pomocí speciálních senzorů. Zachycené záření se převádí do digitální podoby a snímek se díky tomu ihned zobrazuje na monitoru počítače, a tím tedy odpadá nutnost vyvolávání. Často poţadovanou projekcí je ortopantomografie, která panoramaticky znázorní obě čelisti a přilehlé oblasti. Pro zjištění průchodnosti slinných ţláz nebo přítomnosti cysty se zhotovuje pomocí kontrastní látky sialografie a cystografie. Základní projekce lbi (zadopřední, poloaxiální, bočná), dálkový boční snímek (telerentgenogram), projekce na čelistní kloub, případně počítačová tomografie jsou další metody, které se často ve stomatologii vyuţívají

22 Vlastnosti rentgenového záření: Jedná se o elektromagnetické vlnění, o krátké vlnové délce, 0,3 aţ 0,5 Ǻngstrom (1Ǻnstrom = 10-8 cm), a vyšší energii neţ má ultrafialové záření. RTG záření je neviditelné a má schopnost pronikat hmotou v níţ se částečně absorbuje. Rentgenový obraz vzniká dopadem RTG paprsků na citlivou emulzi filmu, na kterém se po vyvolání objeví stínový obraz tkáně. Mnoţství zachycených RTG paprsků závisí na sloţení hmoty neboli na denzitě tkáně, a na kvalitě záření. To znamená, ţe jsou paprsky některými tkáněmi absorbovány, tyto látky jsou rentgenkontrastní, a jinými propouštěny, látky jsou transparentní. Čím více bude záření tkání absorbováno, tím lépe bude rentgenovaná oblast na filmu viditelná. Cystická dutina, vzdušná čelistní dutina nebo měkké tkáně pohltí malou dávku záření, a tudíţ jsou na rentgenovém snímku tmavě znázorněny. Pokud bude stát v cestě snímkování např. kovová zubní korunka, amalgámová výplň nebo kost, tak se pohltí více paprsků a výsledkem bude světlý obraz. Na snímku je tedy stín,,bílý a projasnění je,,černé. Indikace RTG vyšetření: Kaţdé RTG vyšetření musí být přesně indikované a je důleţité pečlivě zváţit jeho nutnost. RTG se pouţívá z důvodů diagnostických, preventivních a terapeutických. Na základě toho se rozlišují snímky diagnostické, které se zhotovují, kdyţ pacient udává problém nebo si ošetřující není jistý klinickým vyšetřením. Preventivní snímek se provádí pravidelně, aniţ by měl pacient problém, jsou základem pro stanovení individuálních preventivních opatření. Kontrolní snímek se můţe zhotovit během léčby zubu (měřící snímek při endodoncii, v průběhu chirurgické extrakce). Ve stomatologii se provádí RTG vyšetření: 1. pro zjištění zubního kazu, kamene, převislých výplní, periapikálních loţisek 2. před chirurgickým zákrokem (např. před extrakcí zubu pro zjištění stavu okolních tkání a kořene zubu) 3. při úrazech zubů a čelistí 4. v ortodoncii, pedostomatologii, endodoncii (měřící snímek) 5. v implantologii, pro zjištění stavu kosti alveolárního výběţku, zubů sousedících s mezerou, anatomických struktur, pro zjištění polohy

23 implantátu po zavedení Ochrana před zářením: Nutné je chránit ošetřujícího i pacienta před účinky ionizujícího záření. Pacientovi dáváme ochranné pomůcky jako límec, vestu či zástěru z olova, které pohlcuje záření (obr. 12). Při zhotovování snímku by měl být ošetřující v dostatečné vzdálenosti od směru dopadu paprsků. Na velkých RTG pracovištích musí být speciální stavební úpravy např. speciální omítky z baria, klimatizace, olověná skla, ovládací panel mimo vyšetřovnu, řádné označení RTG pracoviště Dentální RTG přístroj Dentální RTG přístroje (obr. 11) se pouţívají ke zhotovení intraorálních a extraorálních snímků. Projekční plochou můţe být film s citlivou fotografickou emulzí, paměťová fólie nebo digitální zobrazovací systém typu CCD senzoru. Přístroje mohou být nástěnné nebo mobilní. Rentgenové záření vzniká v rentgence, která má tvar válcovité trubice, v níţ jsou uloţeny dvě elektrody, a to kladná anoda a záporná katoda. Anoda je wolframová destička, která je skloněná v úhlu 45, a je uloţena naproti katodě, která má tvar spirály. Rentgenka se nachází v krytu, zavěšeném na pohyblivém rameni přístroje. Při zapojení vysokého napětí, proudí ve vysokém vakuu, od rozţhavené negativní elektrody ke kladné elektrodě, vysokou rychlostí elektrony. Po nárazu elektronů na anodu se mění jejich kinetická energie z 90 aţ 95 procent na teplo a zbývajících 5 aţ 10 procent pak v záření. Po dopadu elektronů se anoda silně zahřívá, a proto se vyrábí z odolného materiálu wolframu. Katoda je uloţená blízko anody v úrovni ohniska. Ohnisko bývá obvykle ve středu rentgenky a je to část anody, na níţ dopadají elektrony. RTG paprsky z tohoto přístroje vycházejí jako úzký svazek. Nejdůleţitější paprsek ze svazku je centrální paprsek, který je nejúčinnější, přímočarý a vycházející z ohniska

24 Obr. 11. Intraorální rentgen Obr. 12. Ochranná vesta a límec Digitální zobrazovací systém Rozdíl mezi tradičním a digitálním RTG spočívá v médiu, které zachycuje rentgenové paprsky. Vyuţívá se speciálních digitálních senzorů, které převádějí zachycené záření do podoby 0 a 1. Snímací destičky, které mají velikost běţného intraorálního snímku, je moţno opakovaně pouţít. Obrázek se z destičky přenáší v digitální formě do počítače a je okamţitě k dispozici na obrazovce. Tento způsob se nazývá přímá digitalizace. Další moţností je nepřímá digitalizace, která vyuţívá paměťové fólie. Ty se musí ještě pomocí skenovacího systému např. Digora (Soredex, Finsko), přenést do výsledného obrazu. Výhodou digitálního zobrazování je úspora času, neboť odpadá proces vyvolání filmu Intraorální snímky Pro intaorální vyšetření se můţe pouţít film o rozměrech 3x4 cm nebo 2x3,5 cm. Filmy menších rozměrů jsou určeny pro lepší manipulaci v malých dětských ústech. Snímek se vkládá do dutiny ústní a musí mít oblé rohy, aby nedošlo k poranění měkkých tkání. Aby se dosáhlo minimálního zkreslení obrazu, je potřeba umístit film v ústech co nejblíţe k snímkovanému zubu a rovnoběţně s jeho dlouhou osou. Základním poţadavkem je správné fixování hlavy. Musí být takové, aby při otevřených ústech byla rovina, poloţená řezacími hranami řezáků a ţvýkacími ploškami molárů příslušné čelisti, vodorovně. Snímkovací technika podle pravidla Cieszynského Při této technice musí centrální paprsek dopadat kolmo na rovinu půlící úhel,

25 který svírá podélná osa zubu s podélnou osou filmu (obr. 13). Pokud se při snímkování dodrţí toto pravidlo, je zkreslení obrazu nepatrné a jeho rozměry odpovídají skutečnosti, čímţ vznikne tzv. isometrický snímek. Zmenšený neboli hypometrický obraz se získá, pokud osa zubu s osou filmu nebude rovnoběţná a centrální paprsek dopadne kolmo na film. Nastaví-li se centrální paprsek kolmo na dlouhou osu zubu při odkloněném filmu, vznikne obraz zvětšený neboli hypermetrický. Obr. 13. Snímkovací technika podle pravidla Cieszynského Snímky okluzní neboli axiální Při tomto způsobu snímkování se pouţívá film větších rozměrů, a to 5x4 cm nebo 5,7x7,6 cm. Film je zasunut do úst a pacient jej drţí pevně ve skusu mezi zuby. Centrální paprsek je paralelní s dlouhou osou zubu a směřuje buď zdola nahoru, kde prochází podčelistní oblastí a mandibulou, nebo prochází shora dolů. Při snímkování seshora se získá přehledné zobrazení horního zubního oblouku a patra. Tato projekce se pouţívá při lokalizaci cizích těles a zjišťování postavení retinovaných zubů. Je nepostradatelná při zjišťování konkrementů ve slinných ţlázách a jejich vývodech. Pravoúhlá interproximální projekce (bite-wing) Dalším typem intraorálního snímku je bite-wing, který se provádí v rámci preventivních prohlídek u dětí starších 12ti let, u lidí se zvýšenou kazivostí, v kritickém věku či období např. v pubertě. Zhotovují se pro zjištění zubního kazu na aproximálních ploškách zubu a při kontrole stavu marginálního parodontu. Pouţívá se hlavně v laterálním úseku chrupu. U této snímkovací techniky centrální paprsek míří souběţně s horním okrajem alveolárního výběţku kolmo na film, který je uloţen na linguální a palatinální straně rovnoběţně s podélnou osou

26 vyšetřovaných zubů (obr. 14.). Při snímkování má pacient ústa zavřená a RTG snímek je fixován skousnutím křidélka, jímţ je film opatřen, nebo nákusné plošky speciálního nosiče (obr. 15.). Obr. 14. Interproximální snímek bite wing Obr. 15. Drţáky na bite wing snímky Výhody Bite-Wing snímků: 1. zachycení korunkové části a 1/3 kořene u horních i protějších dolních zubů v postranním úseku 2. expoziční doba je kratší o jednu polovinu aţ jednu třetinu oproti normální technice 3. zachycení zubního kazu pod výplněmi a na proximálních ploškách 4. zjištění stavu marginálního parodontu 5. zjištění případných převislých výplní, zubního kamene, vztahu kazu k dřeňové dutině Pokud se na snímku zjistí na aproximálních ploškách zubů postranního úseku demineralizační loţisko, tak je jeho rozsah hodnocený podle D klasifikace. D klasifikace: D1: počínající demineralizační loţisko na vnější třetině skloviny D2: projasnění na vnějších dvou třetinách skloviny D3: projasnění na hranici skloviny a dentinu, změny v dentinu 0 D4: kaz v dentinu Extraorální snímky K extraorální projekci se pouţívá film o rozměrech 13x18 cm, který je uloţen ve speciální kazetě. Hliníková propustná strana kazety se přikládá zevně,

27 co nejblíţe ke snímané části obličeje. Důleţité je, aby centrální paprsek probíhal alespoň v jedné rovině kolmo k povrchu filmu, a aby stín vyšetřované oblasti nebyl překrýván jinou částí obličejové kostry. Extraorální projekce dentálním přístrojem se vyuţívá ke zhotovení přehledných snímků střední obličejové etáţe a dolní čelisti, se zaměřením na její bradovou část, tělo nebo úhel a větev. Dalšími projekcemi lze získat přehledný snímek čelistního kloubu (např.albers-schönbergova). Protoţe se kostěné struktury obličeje a lebky vzájemně překrývají, volí se různé projekce (viz. níţe) ke znázornění různých partií, jejichţ změny je potřeba odečíst. Pro zachycení lebky a obličejové kostry je nutno pouţít výkonnějšího RTG přístroje. Boční snímek lebky Boční snímek slouţí k posouzení vzájemných mezičelistních vztahů. Vyšetření se můţe provést u pacienta sedícího nebo leţícího. Kazeta s filmem je uloţena rovnoběţně se sagitální rovinou lbi a hlava se opírá uchem a jařmovým obloukem o kazetu. Centrální paprsek musí prostupovat oběma kloubními hlavicemi kolmo na film. Zadopřední snímek lbi Na zadopředním snímku je dobře patrné tělo dolní čelisti, část horní čelisti, očnice a frontální siny. Hlava se opírá nosem a čelem o kazetu s filmem, sagitální rovina lbi je kolmá na film. Poloaxiální, kraniálně excentrický snímek lbi (Watersova projekce) Na tomto snímku se dobře zachytí střední obličejová etáţ, paranazální dutiny, frontální oblast vč. frontálních sinů, oční dutiny, nosní kostra, arcus zygomaticus, částečně 1. a 2. krční obratel. Hlava musí být opřena bradou a nosem o kazetu s filmem. U sedících a předkloněných pacientů je uloţení kazety šikmé, u leţících je vodorovné. Ortopantomografie (OPG) Ortopantomograf vytvoří panoramatický snímek, který znázorní horní i dolní čelist, nosní dutinu, čelistní dutiny a temporomandibulární kloub. Ortopantomogram je vhodný pro vstupní vyšetření, pouţívá se při vyšetřování ortodontických vad a čelistních anomálií. Dále se vyuţívá při obtíţném prořezávání zubů moudrosti

28 a k odhalení retinovaných zubů. Pomocí OPG je moţno diagnostikovat nádory, cysty, zubní granulomy a zlomeniny. Při zhotovování panoramatického snímku musí být hlava fixována v kefalostatu. Film, který je uloţen ve speciální kazetě, je upevněn spolu se zdrojem záření na otočném rameni. Při pohybu ramene okolo hlavy je film postupně ozařován RTG paprsky. Telerentgenografie Tato speciální metoda se nejvíce pouţívá v ortodoncii ke sledování vývoje obličejové kostry a zjišťuje odchylky ve vztahu chrupu ke kostře obličeje. Na snímcích je moţno posuzovat čelistní klouby a postavení kloubních hlavic. Můţe se vyuţít ke sledování výsledků chirurgických zákroků a průběhu ortodontické léčby. Snímek v zásadě odpovídá skutečné velikosti a tvaru vyšetřovaného objektu. Dosahuje se toho zvětšením vzdálenosti zdroje RTG záření od objektu (1 aţ 2,5m), zatímco snímkovaný objekt je co nejblíţe k filmu. Aby se vyloučilo pohybu hlavy, musí se pouţít fixační zařízení zvané kefalostat. Centrální paprsek je k ploše filmu vţdy kolmý. Speciální projekce Mezi speciální projekce patří např. Schüllerova nebo Albers-Schönbergova projekce zaměřená na čelistní kloub. RTG s pouţitím kontrastní látky Kontrastní látky se pouţívají k přímému zobrazení dutin a vývodů nebo k zachycení patologických dutin a píštělí. Dnes se nejčastěji k nástřiku pouţívají báriové kontrastní látky a jejich deriváty. Nástřik kontrastní látky do vývodu slinné ţlázy se nazývá sialografie, pro zobrazení cysty cystografie. Tomografie Tento způsob rentgenového snímkování zachycuje vrstvu tkáně v určité, předem nastavitelné hloubce. Ve stomatologii se pouţívá hlavně při diagnostice nádorů a zlomenin, dále pro vyšetření čelistního kloubu a zjištění rozštěpu patra. 5, 11,

29 2. Pracovní nástroje dentální hygienistky Kaţdý nástroj má své specifické pouţití v ústní dutině. S ohledem na jejich pouţití se nástroje rozlišují na vyšetřovací a,,pracovní. Společné znaky ručních nástrojů Nástroje jsou většinou vyrobeny z nerezavějící oceli a skládají se ze tří základních částí: drţátka, dříku a pracovní koncovky neboli čepele (obr. 16.). Nástroje se dělí na jednostranné a oboustranné. Většina jich je oboustranných a jejich konec můţe být párový nebo kombinovaný. Základní části jsou pevně spojené v jeden celek nebo jsou spojené závitem. Drţátko můţe být vyrobeno z různého materiálu, jeho velikost, barva a tvar se můţe lišit. Násadky nástrojů se ještě navzájem odlišují ve svém průměru, hmotnosti a povrchové úpravě. Povrch s rýhováním nebo potaţený silikonem zvyšuje jistotu uchopení a zabraňuje vysmeknutí. Dřík je část mezi drţátkem a pracovní koncovkou. Můţe být rovný, oblý nebo zahnutý. Stupeň zahnutí dříku je prvním znakem, kterým se jednotlivé nástroje navzájem odlišují. Délka dříku a stupeň jeho ohnutí, předurčuje pouţití nástroje do frontálního nebo postranního úseku chrupu. Rovné nástroje, případně s malým stupněm zahnutí, se pouţívají ve frontálním úseku. Naproti tomu výrazně zahnuté nástroje se pouţívají v postranním úseku. Části dříku mezi jednotlivými ohyby se označují jako první, druhý případně třetí dřík. Mezi pracovní částí a prvním ohybem se nachází tzv. konečný neboli terminální dřík. Obr. 16. Společné znaky nástrojů a-drţátko, b-dřík, Obr. 17. Detail pracovní části c-pracovní konec (převzato z Botticelli, A.T.: Dentální hygiena Teorie a praxe. Quintessenz 2002) Pracovní část (obr. 17.) se při práci dotýká ošetřované plochy a je zakončená ostrým nebo zaobleným hrotem. Hrot neboli špička má dva aţ tři milimetry a je

30 konečným bodem pracovní části. Pracovní část kaţdého ošetřovacího nástroje nese dvě či jedno ostří neboli řezné hrany. 2.1 Vyšetřovací nástroje Pomocí vyšetřovacích nástrojů lze vyšetřit v dutině ústní měkké a tvrdé tkáně. Dělí se tedy na nástroje pro vyšetření tvrdých zubních tkání a na nástroje pro vyšetření parodontu Nástroje na vyšetření tvrdých zubních tkání Ústní neboli zubní zrcátko Zubní zrcátko slouţí k odtaţení tváří, rtů a jazyka. Před prací v ústech je vhodné ošetřit vazelínou ústní koutky, aby se zabránilo jejich poranění při odtahování tváře. Nepřímým pohledem v zrcátku se sledují vnitřní plochy horních a dolních zubů a mesiální plochy posledních zubů. Zjišťuje se také přítomnost kazů, bílých skvrn a zubního kamene. Pouţívají se různé typy zrcátek, rovné ploché nebo zvětšovací. Převáţně se skládá ze dvou částí navzájem spojených závitem. Zrcátkem není vhodné dotýkat se zubů, protoţe je to nepříjemné pro pacienta a není to vhodné ani pro zubní sklovinu. Zubní sonda Zubní sonda patří k hlavním vyšetřovacím nástrojům ve stomatologii. Slouţí zejména k vyšetření povrchu zubů a případně zubních náhrad. Pouţívá se ke zjištění přítomnosti případných kariézních lézí v oblasti jamek a rýh, ověření kvality výplní, jejich obrysu a okrajového uzávěru a v neposlední řadě ke zjištění přítomnosti zubního mikrobiálního povlaku a zubního kamene. Při práci se zubní sondou je důleţité,,lehké drţení nástroje, které zajistí vysokou dotykovou citlivost. Sondy se vyrábí v různých tvarových a materiálových modifikacích

31 Obr. 18. Základní vyšetřovací sada nástrojů Nástroje na vyšetření parodontu Parodontální sonda Základním nástrojem na vyšetření stavu parodontu je parodontální sonda. Pracovní část je ukončena kuličkou nebo má tupý konec. Vyznačuje se svým milimetrovým značením neboli kalibrováním v rozsahu 0 aţ 15mm, a to v závislosti na jejím typu. Vzdálenost mezi jednotlivými body můţe být vyznačena různě. Kalibrace můţe být různého rozsahu a provedení. Parodontální sondy se pouţívají ke stanovení indexů v parodontologii, ke zjištění případného subgingiválního plaku a zubního kamene, na zjištění nerovností na povrchu kořene. Dále lze jejich pomocí stanovit hloubku parodontálních chobotů, šířku připojené gingivy a případných gingiválních recesů a v neposlední řadě i úroveň dentogingiválního uzávěru. Mezi nejrozšířenější a nejpouţívanější sondy u nás patří: 1. WHO sonda: Je vhodná pro běţnou stomatologickou praxi. Její pracovní část je zakončena tupou kuličkou. Má nepravidelnou kalibraci. Její kalibrace je 0,5 (kulička); 3,5 5,5 (barevné políčko); 8,5; 11,5 (obr. 20.). 2. Williamsova sonda: Vyznačuje se přesnou milimetrovou kalibrací s absencí 4 a 6mm. Vyrábí se ve dvou variantách a to s 10 nebo 14 mm kalibrací. Od WHO sondy se liší absencí tupé kuličky. 3. Sonda University of North Caroline neboli UNC: Vyznačuje se přesnou milimetrovou kalibrací v rozsahu 1 aţ 10mm nebo aţ 15mm. 4. Sonda Michigan: Vyznačuje se nepravidelnou kalibrací (3 6 8). V našich podmínkách se moc nerozšířila. 5. Nabersova furkační sonda: Slouţí ke stanovení průchodnosti obnaţených furkací u více kořenových zubů. Má oblou pracovní část zakončenou tupým koncem

32 Obr. 19. Různé kalibrace (převzato z katalogu LM instruments) Obr 20. Kalibrace WHO sondy 2.2 Nástroje na odstranění zubního povlaku a zubního kamene Tyto nástroje se pouţívají k odstranění případných nánosů supragingiválního i subgingiválního zubního povlaku a zubního kamene a k vyhlazování kořenů tzv.root planingu. Vyrábí se v různých tvarech a velikostech. K nejčastějším ručním nástrojům patří různé typy scalerů, univerzální a speciální kyrety. Scaler Scaler je základní nástroj na odstraňování supragingiválního kamene. Pouţívá se jen na povrch korunky zubu, v úrovni nad CSH, maximálně 2 mm pod okraj gingivy. Pracovní část scaleru můţe být rovná nebo oblá (srpková) a skládá se ze dvou řezných hran, které jsou v jedné rovině a sbíhají se do ostrého hrotu. Rovný scaler (obr. 21.) má dvě rovné řezné hrany a na průřezu je lichoběţníkového tvaru. Oblý, neboli srpkovitý scaler (obr. 22.), má dvě oblé řezné hrany, spojeny v hrot. Na průřezu je trojúhelníkového tvaru. Scalery se nesmí pouţívat v subgingiválním prostoru, neboť jejich druhá řezná hrana můţe při její aktivaci zraňovat vnitřní stěnu dásňového sulcu

33 Obr. 21. Rovný scaler Obr. 22. Oblý scaler (převzato z Kovaľová, E.; Čierny, M.: Orálna hygiena. Prešov Zürich 1994) Kyrety Kyrety jsou základní nástroje určené k odstranění supragingiválního i subgingiválního zubního mikrobiálního povlaku a zubního kamene. Kyrety je moţno rozdělit podle různých kritérií: 1. podle indikační oblasti 2. podle typu materiálu pouţitého k její výrobě 3. podle tvaru pracovní plochy Nejčastěji se kyrety rozlišují na univerzální a speciální. Hlavní rozdíl mezi oběma skupinami spočívá ve tvaru a konstrukci pracovní části (viz. níţe). Univerzální kyrety Univerzální kyreta (obr. 23.) je oboustranný nástroj vhodný na všechny plochy zubů. Pouţívá se k odstranění subgingiválních i supragingiválních odstranění nánosů ze všech plošek zubů. Má dvě stejně dlouhé, ostré a rovné hrany, pracovní jsou obě dvě. Hrot čepele je oblý, připomíná tvar lţíce. Čelo pracovní koncovky je postaveno kolmo (90º) k poslední části dříku. Speciální kyrety - Gracey kyrety Tyto kyrety (obr. 24.) jsou u nás nejpouţívanější. Mají charakteristický tvar určený pro jednotlivé zuby nebo jejich jednotlivé plochy, pouţívají se zejména k ošetření hlubokých parodontálních chobotů. Speciální zahnutí dříku v různých úhlech zabezpečuje lepší adaptaci v jednotlivých oblastech. Pracovní koncovka je ohnutá ve dvou rovinách a má jen jednu ostrou pracovní hranu. Hrot pracovní

34 části je oblý a úhel mezi čepelí a dříkem je 60 aţ 70º. Kompletní sada se skládá z devíti oboustranných kyret, přičemţ se v běţné praxi vystačí s tzv. redukovanou sadou, sestávající se ze čtyř nástrojů (obr. 25.). Obr. 23. Univerzální kyreta Obr. 24. Graceyho kyreta (převzato z Kovaľová, E.; Čierny, M.: Orálna hygiena. Prešov Zürich 1994 Sada Graceyho kyret: Gracey 1-2 pro přední frontální zuby Gracey 3-4 pro frontální zuby specielně pro orální plochy Gracey 5-6 pro frontální zuby a premoláry Gracey 7-8 pro postranní zuby vestibulární a orální plochy Gracey 9-10 pro postranní zuby vestibulární a orální plochy molárů a premolárů Gracey jen pro mesiální plochy postranních zubů Gracey jen pro distální plochy postranních zubů Gracey mesiální plochy postranních zubů (mají dřík s ostrým úhlem) Gracey distální plochy postranních zubů (dřík s ostrým úhlem) Obr. 25. Redukovaná sada Graceyho kyret

35 Tab. 4. Porovnání scaleru a kyret Charakter Scaler Univerzální kyreta Graceyho kyreta Řezné hrany pracovní části dvě pracovní, ostré, jsou v jedné rovině dvě pracovní, ostré, jsou paralelní jen jedna pracovní, ostrá je spodní, nejsou v jedné rovině Přední plocha pracovní části rovná nebo oblá, mezi vnitřní plochou čepele a prvním dříkem je úhel 90 oblá, čepel je ohnutá v jedné rovině, mezi přední plochou čepele a prvním dříkem je úhel 90 oblá, čepel je ohnutá ve dvou rovinách, mezi vnitřní plochou čepele a prvním dříkem je úhel Hrot ostrý oblý oblý Pracovní úhel Gracey Mini Five kyrety Tyto kyrety byly vyvinuty pro práci v úzkých parodontálních chobotech. Mají o 3 mm delší první dřík a zároveň kratší a tenčí pracovní konec. Kyrety se snadněji zavádějí do parodontálního chobotu, kde se s nimi snadněji a přehledněji manipuluje a současně méně traumatizují měkké tkáně. Gracey Mini-micro kyrety Pouţívají se ve velmi hlubokých a současně úzkých parodontálních chobotech. Pracovní část je jen 2 mm dlouhá, první dřík (terminální) je také prodlouţený, jejich průřez je menší neţ u Mini Five kyret. Langerovy kyrety Tyto kyrety slučují výhody univerzálních a Graceyho kyret. Dřík se podobá Graceyho kyretám, zatímco čepel je jako u univerzálních kyret. Langerovy kyrety se pouţívají k hrubému i jemnému subgingiválnímu scalingu. Implantologické kyrety (např. Implantcare od Hu-Friedy, Německo) Na odstranění plaku a zubního kamene z povrchu implantátů se doporučují speciální plastové nebo titanové kyrety (obr. 27.). Tímto způsobem by se mělo předejít případnému poškození povrchu implantátu

36 Kyrety na odstraňování nečistot z furkací Na čištění furkací se pouţívají furkační kyrety s různě širokým průměrem pracovní části. Např. nástroj Diamond Tec Fines (Hu-Friedy, Německo) má tvar Nabersovy sondy a pracovní část je sypaná diamantovým práškem (obr. 26.). 1, 8, 9 Obr. 26. Nástroj na čištění furkací a nástroj na meziální a distální pouţití Obr. 27. Parodontologická sonda a kyrety na implantáty 3. Profesionální ústní hygiena Profesionální ústní hygienu dnes vykonává hlavně dentální hygienistka. Provádí se v hygienické neboli iniciální fázi, která je součástí léčebného plánu parodontopatií. Cílem je vytvořit předpoklady pro vykonávání individuální ústní hygieny, a tím zabránit vzniku zubního kazu a zánětu dásní. U parodontologicky léčených pacientů je snaha zabránit dalším ztrátám výšky spojovacího epitelu a zabezpečit udrţení léčebného výsledku. Hlavním úkolem dentální hygienistky je odstranit supragingivální a subgingivální usazeniny z povrchu zubů. Důleţitou roli hraje také motivace a instruktáţ pacienta, která ho má naučit jakým způsobem má provádět ústní hygienu doma. 3.1 Odstranění nánosů z povrchu zubu Cílem hygienické fáze je odstranit zubní mikrobiální plak, zubní kámen (ZK) a pigmenty z povrchu zubů, zubních náhrad a z mezizubních prostorů. Tyto nánosy je třeba odstranit, neboť dráţdí gingivu. Zubní mikrobiální povlak je primární příčinou vzniku zubního kazu a plakem podmíněných parodontopatií. Zubní plak neboli biofilm je měkký, strukturovaný zubní povlak, který má schopnost silné adheze k tvrdým zubním tkáním a k umělým

37 povrchům v dutině ústní. Supragingivální plak je primárně lokalizován na místech špatně přístupných samoočišťování. Jsou to místa habituálně nečistá neboli predilekční místa kazu, k nimţ patří fisury, jamky, krčkové oblasti, aproximální plošky zubů a obnaţené plochy kořenů. Dalšími obtíţně přístupnými místy jsou různě rotované, komprimované zuby, ortodontické aparáty a popřípadě špatně zhotovené protetické náhrady. Zubní povlak je vysoce organizovaná ekologická jednotka, která se skládá ze zbytků potravy, slinné sloţky, velkého mnoţství bakterií a bakteriálních metabolických produktů. V plaku probíhají velice sloţité metabolické pochody a jeho vývoj probíhá v několika krocích. Tvrdé zubní tkáně a tkáně parodontu jsou poškozovány produkty metabolismu bakterií. Vyzrálý plak se skládá z hustě k sobě naskládaných bakterií usazených v makromolekulární matrix. Ve vyzrálém plaku se vyskytují především kariogenní streptokoky, lactobacilus acidophilus a anaerobní mikroflóra. Čím je plak starší, tím obsahuje větší mnoţství bakterií a je agresivnější. Sloţení plaku je rozdílné na různých místech dutiny ústní, liší se i sloţení plaku na různých ploškách téhoţ zubu. Mnoţství povlaku také závisí na sloţení sliny, způsobu výţivy pacienta a na jeho schopnosti mechanického odstranění povlaku. Zubnímu kazu a parodontopatiím se dá zabránit dodrţováním řádné ústní hygieny. Důkladným čištěním chrupu klesá mnoţství povlaku a zároveň se zlepšuje stav parodontu. Zubní kámen je zmineralizovaný zubní povlak, který se vytváří supragingiválně (naddásňový ZK) a subgingiválně (poddásňový ZK). Zdrojem minerálů je slina. Predilekčními místy k vytváření ZK jsou proto plochy zubů, nacházející se u vývodu slinných ţláz. Těmito místy jsou lingvální plošky dolních frontálních zubů a bukální plošky horních prvních molárů. Subgingivální kámen je mineralizován sérovými minerály zánětlivého exudátu. Základem pro omezení tvorby ZK je omezení tvorby povlaku a to především dobrou domácí ústní hygienou. Pigmenty, které se usazují na povrch zubů, jsou různého původu. Nejčastější příčinou vzniku zabarvení jsou vnější vlivy, patří mezi ně potraviny např. čaj, káva, koření, červené víno, dále nikotin a některé chemické látky např. chlorhexidin. Odstraňování zubního kamene společně s povlakem se můţe provádět ultrazvukem, mechanicky ručními nástroji nebo kombinovaně. Ultrazvukový přístroj se nejčastěji pouţívá supragingiválně na hrubé nánosy na zubech, coţ výrazně usnadňuje práci ošetřujícímu. Mírné nánosy se z povrchu zubu odstraňují

38 ručně a pouţívají se k tomu různé typy nástrojů. Tato činnost se nazývá supragingivální a subgingivální scaling. Další moţnost, jak odstraňovat povlaky a také pigmentace z povrchu zubů, je depurace nebo pískování. 4, 6, Scaling Scaling je činnost, při které se odstraňuje měkký povlak, zubní kámen a pigmentace z povrchu zubů, zubních náhrad a z mezizubních prostorů. Při subgingiválním scalingu, neboli deep scalingu se odstraňuje plak, zubní kámen a nekrotický cement z povrchu kořene v parodontálním chobotu. Deep scaling je základní parodontologické ošetření a je to následný krok po supragingiválním scalingu. Při scalingu se musí ruka s nástrojem vţdy fixovat pouţitím opěrného bodu co nejblíţe k ošetřované ploše. Zabrání se tak poranění okolních měkkých tkání. K optimálnímu a správnému scalingu je zapotřebí správné techniky uchopení kyrety, vhodné a stabilní rozdělení prstů a účinná souhra pohybů. Drţení kyrety Pro optimální scaling je zapotřebí správné techniky uchopení kyrety, vhodné a stabilní rozdělení prstů a účinná souhra pohybů. Nástroj se drţí modifikovaným drţením pera, kyreta je sevřena prsty ze tří stran. To zaručuje pevné vedení a zlepšuje kontrolu a cit ve špičkách prstů. Prsty musí být pevně opřeny, jako opora slouţí prsteník, který se opírá co nejblíţe k pracovnímu poli (např. o vedlejší zub) nebo je v některých situacích nutné se podepřít o jiné místo (např. o prst druhé ruky, dlaní o bradu). Jednotlivé fáze práce s kyretou: 1. fáze adaptace přiloţení 2. fáze - první angulace uzavření úhlu 3. fáze inzerce zavedení 4. fáze druhá angulace otevření úhlu 5. fáze - aktivace aktivní práce Adaptace (obr. 28.) znamená správné přiloţení nástroje k povrchu zubu tak, aby nedocházelo k poranění měkkých tkání. K povrchu zubu se přikládá vţdy poslední třetina hrotu pracovní části nástroje. Při adaptaci se drţí nástroj volně, bez

39 napětí. Angulace zabezpečuje nastavení optimálního úhlu. Hrot kyrety se zasouvá do parodontálního chobotu tak, aby mezi vnitřní plochou a povrchem zubu byl úhel 90º (uzavřený úhel). Pro otevření úhlu se skloní kyreta tak, aby mezi řeznou hranou a ošetřovanou plochou byl úhel 70-80º. Inzercí se rozumí zavedení kyrety do parodontálního chobotu. Aktivace je vlastní práce. Nástroj se drţí pevně s napětím a pouţívá se krátký přerušovaný pohyb tahem směrem ven z parodontálního chobotu. Obr. 28. Adaptace nástroje a správný opěrný bod (převzato z Kovaľová, E.; Čierny, M.: Orálna hygiena. Prešov Zürich Hlazení kořene Vyhlazování kořene neboli root planing je činnost, při které se odstraňují zbytky zubního povlaku, kamene a nekrotického cementu z povrchu kořene. Je to následný krok po odstranění subgingiválního ZK. Cílem hlazení kořene je dokonale hladký a čistý povrch, na kterém se těţko drţí plak. Vyhlazování povrchu kořene se provádí jemnými, souvislými a nepřerušovanými pohyby, aby se nevytvořily na povrchu kořene zářezy, ve kterých by se mohly lehce usadit mikroorganismy. Tímto způsobem se také odstraní z povrchu kořene stopy, ke kterým došlo při tlaku a pohybu nástroje při deep scalingu. Pohyby lze provádět také vertikálně, kříţem či horizontálně a musí být souvislé. Na začátku hlazení kořene jsou pohyby krátké, tlak je mírný a úhel je otevřený. Čím je povrch hladší, tím jsou pohyby delší, tlak je mírnější a úhel se uzavírá. Výsledkem je dokonale hladký povrch bez nánosů. Na hlazení povrchu kořene se pouţívají universální a Graceyho kyrety Leštění a čištění zubů Leštění zubů neboli depurace je následná činnost po mechanickém odstranění nánosů ZK. Vyleštěním se dosáhne hladkosti povrchu zubu a sníţí se tak

40 moţnost retence plaku. Pokud se z povrchu zubu odstraňuje plak a zbarvení neboli pigmentace, jedná se o čištění. Tyto pigmentace se stále obnovují, lze se jich zbavit odstraněním ZK, povlaku a vyleštěním. Leštění a čištění se můţe provádět ručně pomocí brusné pásky různé zrnitosti. Tyto flexibilní pásky se pouţívají na úzké mezizubní prostory. Na široké mezizubní prostory se pouţívají konické leštící nástroje. Strojová depurace se provádí mikromotorem s kolénkovým násadcem a gumovým kalíškem nebo rotačním kartáčkem (obr. 29.). Kolénko se drţí jako pero a ruka se fixuje na opěrném bodě. Aby se zub příliš nezahříval, tak se musí depurovat při pomalých otáčkách tj aţ 8000 otáček za minutu, a s dostatečným mnoţstvím leštící nebo čistící pasty. Pasty s různými brusnými vlastnostmi se aplikují do skleněného kalíšku nebo do nádobky ve tvaru prstene. Obr. 29. Pomůcky na leštění (depurační pasty, kartáček, gumový kalíšek, prsten a kolénko) Čistící a leštící pasty Depurační pasty se liší svým sloţením. Základní sloţkou kaţdé pasty jsou čistící částice různé hrubosti. Čím jsou částice větší a hrubší, tím je vyšší jejich čistící účinek, ale vyšší je i jejich abrazivita. Na leštění jsou vhodné jemné leštící pasty, které povrch zubu vyhladí. Čím jsou částice jemnější, tím je efekt leštění vyšší. Na obal pasty se proto udává hodnota abrazivity, která je označena číslem. Pro dentin se udávají hodnoty jako RDA (relativní dentinová abrazivita) a pro sklovinu REA (relativní abrazivita skloviny). Podle abrazivity rozdělujeme pasty na hrubé, středně hrubé a jemné. Jemné pasty mají abrazivitu niţší neţ 40 RDA, běţné pasty od 40 do 120 RDA a hrubé pasty pak kolem 150 RDA. Depurace se v závislosti na situaci začíná abrazivnější pastou a dokončuje se málo abrazivní pastou. Hrubé pasty se volí na velmi tvrdé usazeniny, na citlivé zuby se pouţívají pasty s niţším RDA. Pasty se mohou ještě rozdělit na pasty bez fluoridů a s obsahem fluoridů, které se pouţívají po odstranění nánosů plaku a ZK,

41 po sejmutí ortodontického aparátku. 3.2 Odstranění a úprava míst retence plaku S odstraňováním ZK je důleţité také upravovat místa, kde se ve zvýšené míře hromadí zbytky potravy a tvoří se plak. Příčinou těchto míst jsou patologické změny např. kazy, následky destrukce parodontu, dále ortodontické anomálie a iatrogenní příčiny, jako špatně zhotovené výplně s převisy, odstávající okraje korunek. Je proto nutné tato místa upravit a dosáhnout dokonale hladkého povrchu, na kterém se těţko zachytává povlak. Tím se zároveň vytvoří vhodné podmínky pro vykonávání dobré hygieny těchto míst. Patologické změny a nevhodné anatomické podmínky je moţné odstranit jejich léčbou. Iatrogenní příčiny se odstraní jejich úpravou, za pouţití k tomu určených pomůcek. Dentální hygienistka, co se týče úpravy a odstraňování problémových míst, můţe podle situace upravovat pouze převislé výplně a leštit jejich povrchy. Údrţba a úprava výplní Kaţdá výplň musí mít tvar, který zabezpečuje dobrou ţvýkací schopnost zubu, nedráţdí přiléhající dáseň, má bod kontaktu a okraje, které nezachytávají jídlo. Pokud se zjistí odstávající nebo jinak nevhodný okraj výplně, je nutno výplň předělat, upravit nedostatky nebo ji vyleštit. Upravená a vyleštěná výplň zabraňuje zachytávání plaku, zvyšuje správnou ţvýkací schopnost zubu, zabraňuje vzniku funkčních poruch a zvyšuje estetický vzhled chrupu. Pomůcky na úpravu a leštění výplně se musí vybrat podle materiálu, z kterého je vytvořena. Na úpravu a leštění amalgámových výplní se pouţívají kuličky nebo frézky různé velikosti (obr. 30.), gumové kalíšky nebo špičky, rotační kartáčky a leštící pasty. Na úpravu a leštění kompozitních výplní se volí jemné diamantové špičky, flexibilní disky (obr. 31.), brusné pásky, gumové kalíšky a jemné gumičky. Údrţba a úprava protetických náhrad Cílem údrţby a úpravy je prodlouţit ţivotnost protetické práce. Převisy a okrajový uzávěr se dobře kontroluje pomocí dentální nitě, která se po zavedení okolo náhrady nesmí roztřepit. Výměnu a úpravu protetických prací provádí zubní lékař. 1,8,

42 Obr. 30. Různé typy frézek a kuliček (Převzato z Kovaľová, E.; Čierny, M.: Orálna hygiena. Prešov Zürich 1994) Obr. 31. Leštící disky 3.3 Motivace Motivace znamená vysvětlit pacientovi slovy, gesty a na příkladech, jak důleţitá je osobní hygiena pro orální zdraví. Je třeba objasnit příčiny, vyvolávající onemocnění v dutině ústní a informovat o moţné léčbě a moţnostech, jak lze předcházet či zabránit zhoršení stavu. Pro dentální hygienistku je nezbytné porozumět psychologii, můţe to pro ni znamenat velkou pomoc, protoţe pak bude moci porozumět problémům, obavám, poţadavkům a zvyklostem pacienta. Dentální hygienistka můţe být technicky zdatná, ale pokud ji bude chybět schopnost dostatečně a chytře komunikovat s pacientem, tak ho nebude správně motivovat. Pokud chce mít pacienta ve své péči, a aby byla léčba úspěšná, tak musí dojít k vzájemnému porozumění, důvěře a ke správné a dostatečné motivaci. Neţ bude pacient motivován, tak je důleţité získat o něm co nejvíce informací a důkladně ho vyšetřit. Vhodnou formou rozhovoru je potřeba získat důleţité údaje o jeho povolání, chorobách, zda se podrobil parodontologické terapii, zda byl jiţ ošetřen dentální hygienistkou, zda prodělal nějaké úrazy a chirurgické zákroky v oblasti obličeje. Vhodné je i vědět od koho se o dentální hygieně dozvěděl, zda přichází sám nebo na doporučení zubního lékaře či jiné osoby. Snahou je vysvětlit příčinu jeho problémů tak, aby tomu porozuměl. Úroveň rozhovoru závisí na stupni vzdělání pacienta, na sociálním postavení i na povaze a inteligenci pacienta. Dentální hygienistka musí umět poznat pacienta a podle toho najít správnou volbu slov a nejvhodnější způsob komunikace. Musí dbát na to, aby na pacienta nekladla přemrštěné poţadavky a nezahltila ho informacemi a nepřiměřeně odborným výkladem. Dentální hygienistka se musí snaţit, aby rozhovor s pacientem byl přátelský, otevřený, a aby si získala jeho důvěru. Pacienta zaujmou informace, které se mu snaţí předat, pokud bude mít pocit, ţe ji jeho případ skutečně zajímá. Je třeba si všímat i jeho strachu, reakcí a problémů a snaţit se, aby došlo k vzájemnému

43 vztahu a porozumění. Důleţité je ukázat, ţe ji názor pacienta zajímá, ţe jeho projevům a pocitům rozumí. Musí mu věnovat více pozornosti a dostatek času, pacient tak získá snadněji důvěru. Jejím zájmem je pacientovi pomoci, vynasnaţit se mu odpovědět na všechny otázky a přivést ho k dobré spolupráci. Pacient by měl získat ke svému chrupu kladný vztah. Jen tehdy bude rád naslouchat radám a pokynům a aktivně spolupracovat. Při motivaci je třeba vycházet z problémů, které naznačil rozhovor, a odkrylo klinické vyšetření. Informace lze předat nejen výkladem, ale i pomocí názorné ukázky na modelu chrupu či motivačním atlasu (obr. 32.). Pouţívat se můţe i obrazová dokumentace např. fotografie, intraorální kamera, RTG snímky. Při výkladu jako doplněk se mohou vyuţívat různé broţury a ilustrace, které si pacient můţe odnést domů a v klidu prohloubit svoje znalosti. Efektivní bývá znázornění plaku pomocí indikátorových tablet (obr. 33.) a demonstrace krvácení dásní pacienta při vyšetření např. pomocí PBI indexu. Motivace se opakuje při kaţdé návštěvě. Zda se podařilo pacienta motivovat, se pozná během aktivní terapie, z dalších výsledků vyšetření, anebo z toho, zda se pacient dostavuje na pravidelné kontroly. Po vysvětlení problematiky a objasnění pojmů musí následovat nácvik a instruktáţ. Pacient se seznámí s vhodnými pomůckami pro dentální hygienu a ukáţe se mu správná technika čištění. Účinnou formou bývá nácvik doporučené techniky v ordinaci přímo v ústech pacienta. Důleţitá je trpělivost, objektivnost a individuální přistup ke kaţdému pacientovi. Obr. 32. Pomůcky k motivaci Obr. 33. Indikátorové tablety

44 3.4 Instruktáţ Instruktáţ je ukázka techniky čištění zubů a mezizubních prostorů. Měla by být pro pacienta srozumitelná, neměly by se pouţívat cizí výrazy. Nejdříve je potřeba ukázat, jak by měl vypadat správný zubní kartáček, a pak se pacientovi doporučí vhodný typ. K vyčištění aproximálních ploch se pouţívají různé typy zubních nití (obr. 35.) nebo mezizubních kartáčků. V první návštěvě u dentální hygienistky se pacient seznámí s doporučenou technikou čištění zubů. Dokud pacient nebude tuto techniku dobře ovládat, tak není účelné seznamovat ho s jinými pomůckami, neţ se zubním kartáčkem. V dalších návštěvách se pacientovi ukáţe, jak pouţívat vhodné pomůcky k provádění interdentální hygieny a nakonec je vhodné seznámit ho s ostatními pomůckami. U kaţdého pacienta se však musí postupovat individuálně, podle jeho schopností a manuální zručnosti. Vhodné je mít doporučované prostředky k dispozici přímo v ordinaci. Pacient by měl na ošetření s sebou nosit pomůcky na ústní hygienu. Nejúčinnější formou instruktáţe ústní hygieny je nácvik doporučené techniky čištění zubů přímo v ústech pacienta před zrcadlem. Důleţité je zvolit nejvhodnější metodu čištění a pak začít s výkladem a ukázkou na modelu a poté přímo v ústech pacienta. Popsanou techniku by si měl pacient procvičit sám na svém chrupu pod dohledem dentální hygienistky nebo zubního lékaře. Čištění zubů zubním kartáčkem se doporučuje ráno a večer vţdy po jídle, minimálně po dobu tří minut. Ostatní pomůcky pro ústní hygienu se pouţívají podle potřeby, minimálně však jednou denně, a to po vyčištění zubů. Potřebná doba k čištění je dána manuální zručností pacienta, počtem a postavením zubů, stupněm postiţení parodontu a rozsahem protetických náhrad. Průměrná doba pro dokonalé vyčištění zubů je 3 aţ 5 minut. Doporučují se pouţívat zubní pasty s obsahem fluoru. Pokud má pacient specifický problém, pak se musí pro něj zubní pasta a další chemické prostředky volit individuálně. Kaţdému pacientovi je potřeba doporučit pomůcky ústní hygieny a techniku čištění zubů individuálně podle podmínek v dutině ústní. V dalších návštěvách se kontroluje úspěšnost hygienických opatření a podle potřeby se provádí remotivace a reinstruktáţ. Při motivaci a instruktáţi je nutno pracovat taktně, s pochopením a trpělivostí

45 Obr. 34. Pomůcky na ústní hygienu Obr. 35. Zubní nitě Metody čištění zubů Na čištění zubů zubním kartáčkem existuje mnoho metod. Důleţité je zvolit si takovou techniku, která zabezpečí maximální čištění s minimálním poškozením měkkých a tvrdých tkání a protetických náhrad. Technika musí být šetrná k zubům i dásním. Důleţitým principem je systematika v čištění, nesmí se vynechat ţádná ploška zubu a jako první by se měly začít čistit rizikové plochy. Indikace jednotlivých technik čištění zubů se volí podle podmínek v dutině ústní, stavu ústní hygieny, zručnosti, věku pacienta. Horizontální metoda Horizontální metoda je nevhodná, vlákna kartáčku naléhají kolmo na povrch zubní korunky, kartáček se pohybuje dopředu a dozadu. Horizontálními pohyby se čistí pouze ţvýkací plošky postranních zubů a incize frontálních zubů. Metoda sec. Fone Při této metodě se vykonávají drobné krouţivé pohyby (obr. 36.). Při postavení řezáků hrana na hranu, se čistí vestibulární plochy zubů současně v obou zubních obloucích. Vlákna kartáčku jsou postavena kolmo na dlouhou osu zubu. Po vyčištění vestibulárních plošek, se při otevřených ústech čistí, zmenšenými kruhovými pohyby, horní a pak dolní zuby z orální strany. Poté následuje vyčištění okluzních plošek horizontálními pohyby. Tato krouţivá metoda se často doporučuje dětem do 12ti let. Stillmanova metoda Vlákna kartáčku se přikládají na okraj gingivy pod úhlem 45 (obr. 37.). V první fázi se drobnými vibračními pohyby stimuluje gingiva. V druhé fázi

46 se vlákna posouvají vertikálně současně s vibračními pohyby. Tato metoda se také nazývá,,od červeného k bílému. Tento způsob čištění je vhodný pro pacienty se zdravým i nemocným parodontem. Obr. 36. Foneho metoda Obr. 37. Přiloţení kartáčku při Stillmanově metodě Bassova metoda Pracovní část kartáčku se orientuje k okraji gingivy pod úhlem 45 a to tak, aby konce vláken směřovaly do gingiválního sulku (obr. 38.). V gingiválním sulku se provádí drobné vibrační pohyby na místě, čímţ se odstraní povlak a zároveň se masíruje gingiva. Při správném tlaku je moţno vidět mírně anemizovanou gingivu. Po vykonání vibračních pohybů se vlákna posouvají přes vestibulární nebo orální plochy zubů směrem k okluzi nebo incizi. Tato technika se také nazývá jako intrasulkulární. Metoda podle Basse se doporučuje u pacientů s parodontopatiemi a mohutnou dásní, tj. tam, kde gingiva přesahuje úroveň zubů. Chartersova metoda Tato technika se dá charakterizovat postupem,,od bílého k červenému, protoţe se pracovní část kartáčku orientuje vlákny pod úhlem 45 směrem k okluzi a posunuje se ke gingivě (obr. 39.). Vlákna se dostávají do jednotlivých mezizubních prostor a při drobných vibračních pohybech stimulují mezizubní papilu a čistí mezizubní prostory. Tato metoda je časově a manuálně náročná a doporučuje se pacientům s parodontopatiemi a u pooperačních stavů v dutině ústní. 1, 6, 8, 9,

47 Obr. 38. Přiloţení kartáčku při Bassově metodě Obr. 39. Charlesova metoda 4. Základy hygieny provozu na stomatologických pracovištích Stomatologický personál pracuje v prostředí, kde je vystaven mnoha škodlivým vlivům. Na stomatologickém pracovišti se musí dodrţovat bezpečnost práce a hygiena provozu. Velké riziko především představuje přenos infekčních onemocnění. Proto je nezbytně nutné, aby se při práci v ordinaci dbalo na dodrţování hygienických poţadavků při přípravě, ukládání a manipulaci se sterilními nástroji, dále při ošetření pouţitých pomůcek a nástrojů. Je také nutné dbát na způsoby dekontaminace ordinačního prostředí. Přenosu infekce můţeme také zabránit tím, ţe budeme pouţívat ochranné pomůcky pro pacienta i ošetřujícího. Základním poţadavkem je zachovávat čistotu ve všech provozech, včetně čekárny, toalet a chodeb. Základní pojmy Infekce, znamená vstup infekčního agens do organismu hostitele a jeho pomnoţení. Nozokomiální nákaza neboli nemocniční nákaza: vzniká v přímé souvislosti s pobytem osoby ve zdravotnickém zařízení (lůţková i ambulantní část). Antisepse je zneškodňování patogenních mikroorganismů na kůţi, sliznicích a ve tkáních, látkami, které se nazývají antiseptika. Asepse je soubor preventivních opatření a postupů, které mají zabránit mikrobiální kontaminaci sterilního prostředí, tkání a materiálu. Aseptické postupy zahrnují dezinfekci rukou, pouţívání sterilního prádla, nástrojů a materiálu, dezinfekce kůţe pacienta a ochranu operačního pole sterilními rouškami. Dekontaminace, označuje proces usmrcení nebo odstraňování mikroorganismů z prostředí nebo předmětů. Podle stupně účinnosti se rozlišuje mechanická očista, dezinfekce, vyšší stupeň dezinfekce a sterilizace

48 Mechanická očista představuje odstranění zbytku materiálu popřípadě biologických tekutin z povrchu nástrojů. Provádí se manuálně, kdy se pouţitím vody, mýdla, kartáčku a saponátů sniţuje počet mikroorganismů. Můţe se provádět i pomocí mycích a čistících přístrojů. Dezinfekcí se ničí původce nemocí na předmětech, plochách a ve vzduchu s cílem přerušit cestu infekce od zdroje k vnímavému jedinci. Vyšší stupeň dezinfekce je určen pro termolabilní nástroje a pomůcky, které nelze ošetřit sterilizací. Pracovní postup spočívá v dezinfekci nástroje ponořením následuje oplach vodou mechanická očista oplach vodou a konečné ponoření do dezinfekčního roztoku o stanovené koncentraci na určitou dobu expozice. Sterilizace je soubor opatření, které vedou k usmrcení všech mikroorganismů (virů, bakterií, hub, spór, helmintů a jejich vajíček). 4.1 Dezinfekce Dezinfekce spolu se sterilizací patří mezi nejvýznamnější opatření v prevenci vzniku nozokomiálních nákaz a šíření infekčních onemocnění. Nutné je dezinfikovat a čistit veškeré plochy a předměty, se kterými přišel pacient do styku. K dezinfekci se volí takové postupy a přípravky, které jsou šetrné, nepoškozují dezinfikovaný materiál a nejsou nebezpečné pro personál. Při volbě dezinfekčního postupu se vychází ze znalosti cest a mechanismů přenosu infekce a z odolnosti mikroorganismů. Dezinfekci lze rozdělit do tří základních skupin: 1. Fyzikální dezinfekce Tento způsob dezinfekce vyuţívá fyzikálních metod. Var ve vodě po dobu nejméně 30 minut za atmosférického tlaku. Takto se dezinfikují předměty kovové, skleněné, porcelánové, předměty z keramiky, textilu a termostabilních plastů. Var v přetlakových nádobách minimálně 20 minut. Ultrafialové záření se pouţívá k ozařování prostoru na operačních sálech pomocí germicidních zářičů

49 2. Chemická dezinfekce Mikroorganismy se ničí roztoky nebo aerosolem chemických dezinfekčních prostředků. Pouţívá se dezinfekce postřikem, otíráním, omytím nebo ponořením do dezinfekčního roztoku. Při přípravě dezinfekčních roztoků je důleţité dodrţet koncentraci a dobu expozice podle předepsaného návodu výrobce. Pro zabránění vzniku rezistence vůči dlouhodobě pouţívanému přípravku se střídají dezinfekční přípravky s různými aktivními látkami. Při práci s nimi se musí pouţívat osobní ochranné pomůcky Tab. 5. Přehled některých pouţívaných chemických látek k dezinfekci Oblast pouţití Účinná látka Dezinfekční přípravek Dezinfekce rukou, pokoţky alkoholy, halogeny, peroxosloučeniny, kvarterní amoniové sloučeniny(kas) Prosavon (Bochemie, ČR), Spitaderm (Ecolab,Německo) Betadine(Egis, Maďarsko), Peroxid vodíku3% (Coopharma,ČR), Ajatin0,5%(Profarma,ČR), Septonex spray (Ivax,ČR) Dezinfekce nástrojů aldehydy, halogeny Chloramin B (Bochemie,ČR), Sekusept aktiv, Sekusept pulver (Ecolab, Německo) Dezinfekce povrchů aldehydy + tenzory, KAS Incidur (Ecolab, Německo), Desprej, Chirosan (Bochemie,ČR), Dezident Spray (SpofaDental, ČR) Dezinfekce podlah, výlevek halogeny Chloramin, Savo (Bochemie, ČR)

50 Obr. 40. Přípravek na dezinfekci nástrojů Obr. 41. Přípravek na dezinfekci 3. Fyzikálně chemická dezinfekce Je zaloţena na implementaci fyzikálních jevů a různých chemických přípravků v oblasti dezinfekce a sterilizace. Patří sem např. dezinfekce v paroformaldehydové komoře nebo v pracích, mycích a čistících strojích s přísadou chemických dezinfekčních přípravků. 4.2 Sterilizace Nedílnou součástí sterilizace je předsterilizační příprava předmětů, kontrola sterilizačního procesu, monitorování a záznam nastavených parametrů na monitoru přístroje a kontrola jeho účinnosti nebiologickými a biologickými indikátory. Kaţdý sterilizační cyklus se dokumentuje a archivuje po dobu 15 let. Předsterilizační příprava Je to soubor činností, které předcházejí vlastní sterilizaci. Výsledkem je čistý, suchý, funkční a zabalený zdravotnický prostředek určený ke sterilizaci. Všechny pouţité nástroje a pomůcky se povaţují za kontaminované a pokud jsou určeny pro opakované pouţití, musí se co nejdříve po pouţití dekontaminovat. Provádí se jejich dezinfekce v prostředku s virucidním účinkem a poté se myjí ručně nebo v myčkách. Oplach vodou odstraní případná rezidua pouţitých látek. Po provedeném mytí se nástroje nebo pomůcky důkladně osuší a vhodně zabalí, aby nedošlo k mikrobiální kontaminaci po sterilizaci

51 Sterilizaci lze rozdělit na dvě základní skupiny: 1. Fyzikální sterilizace Tento způsob sterilizace je moţné provádět parou, horkým vzduchem nebo ionizujícím zářením. Parní sterilizace Sterilizace horkou parou pod tlakem v parních přístrojích (autoklávech) je vhodná pro zdravotnické prostředky z kovu, skla, porcelánu, keramiky, textilu a plastů a dalších odolných materiálů. Je povaţována za nejspolehlivější způsob sterilizace. Autokláv (obr. 42.) je tlakový kotel s dvojitou stěnou opatřený těsným víkem. Předměty a nástroje se do něj dávají v kazetách nebo kontejnerech s perforovanou stěnou nebo víkem. Mohou se balit, případně zatavovat do speciálních jednorázových papírových, polyamidových obalů. Provoz autoklávu má čtyři časové úseky: 1. dobu vyhřívací 2. vyrovnávací (vpouštění páry do sterilizačního prostoru se současným odsáváním vzduchu) 3. dobu sterilizační (expozice) 4. dobu sušení Expozice je stanovena u kaţdého přístroje pro příslušné hodnoty tlaku a teploty a pro různé materiály. Tab. 6. Parametry sterilizace vlhkým teplem Teplota( C) Tlak (KPa) Přetlak (KPa) Expozice (min.) Obr. 42. Autokláv Obr. 43. Horkovzdušný sterilizátor

52 Horkovzdušná sterilizace Vyuţívá se ke sterilizaci veškerých kovových, porcelánových a skleněných předmětů v přístrojích s řízenou cirkulací vzduchu. K dosaţení sterilizačního účinku je potřeba vyšších teplot a delší expozice, ale výhodou je jednoduchost a obsluha horkovzdušného sterilizátoru. Přístroj má vestavěný teploměr spojený s časovým ovladačem, který odměřuje sterilizační expozici, po dosaţení nastavené teploty. Sterilizátor (obr. 43.) se po skončení sterilizačního cyklu otevírá aţ po zchladnutí na 80 C. Tab. 7. Parametry horkovzdušné sterilizace Teplota ( C) Expozice (min.) Radiační sterilizace Vyuţívá účinku ionizujícího záření, nazývá se také jako sterilizace za studena. Nejčastěji se uţívá elektromagnetických vln gama paprsků nebo ultra tvrdých rentgenových paprsků. Výhodné je to, ţe výrobky mohou být neprodyšně uzavřeny v obalech z umělých hmot, nemusí z nich být předem odčerpán vzduch. Tato metoda se uplatňuje především v průmyslové výrobě předmětu na jedno pouţití. Sterilizace plazmou Vyuţívá se plazmy vznikající ve vysokofrekvenčním elektromagnetickém poli, které ve vysokém vakuu působí na páry peroxidu vodíku nebo jiné chemické látky. 2. Chemická sterilizace Jde o působení chemických látek na materiály, které nelze sterilizovat fyzikálními postupy. Je určena pro materiál, který nelze sterilizovat fyzikálními způsoby. Vyuţívá se především ke sterilizaci předmětů z plastických hmot, které nesnášejí vyšší teploty. Sterilizačním médiem jsou plyny předepsaného sloţení a koncentrace. Sterilizace probíhá v přístrojích, za stanoveného přetlaku nebo

53 podtlaku při teplotě 80 C a provádí se ve formaldehydu nebo etylenoxidu. Po sterilizaci etylenoxidem se materiál odvětrává ve zvláštních skříních (aerátorech) nebo alespoň ve vyčleněném, uzavřeném a dobře odvětrávaném prostoru. 10, Hygiena provozu Základním obecným hygienickým poţadavkem je důsledné dodrţování občanské čistoty ve všech provozních místnostech stomatologického zařízení. Pro dekontaminaci prostředí je nutno provádět denní, pravidelný úklid a dezinfekci celé ordinace a jejího příslušenství. Před zahájením ordinační doby se musí otřít dezinfekčním roztokem všechny povrchy nábytku i pracovní plochy, větší pozornost se musí věnovat stomatologické soupravě a křeslu. Důleţitá je příprava křesla se všemi předměty a instrumentariem pro jednotlivého pacienta tak, aby při střídání měl kaţdý pacient k dispozici dezinfikované eventuelně sterilní pomůcky. Musí se nachystat kelímek na vyplachování úst, savky, roušky, nástroje, pomůcky a dezinfekční roztoky. Po odchodu ošetřeného pacienta je nutné pouţité instrumentarium dezinfikovat, předměty a pomůcky na jedno pouţití likvidovat, vyměnit kelímek a roušku. Všechny plochy, se kterými přišel pacient do styku otřít dezinfekčním roztokem a dezinfikovat koncovky na stomatologické soupravě a stolek na nástroje. Je nutno dbát na hygienické odstraňování odpadů. Biologický a komunální odpad se musí třídit a pouţité jehly se ukládají do speciálních nádob. V poslední době je důraz kladen na antiseptický výplach pacientovy dutiny ústní. V dutině ústní je velké mnoţství patogenních zárodků, a to znamená vyšší riziko jejich přenosu díky infekčnímu aerosolu, který vzniká při práci s ultrazvukem, pískovačem a turbínou. Aplikace antiseptického roztoku výrazně sniţuje riziko infekčního agens a proto je také účinným preventivním opatřením. K výplachu se můţe pouţít přípravek na bázi chlorhexidinu např. Curasept (Curaden, Švýcarsko), který se nechá působit v ústech po dobu 1 minuty. Dále lze pouţít přípravky na bázi esenciálních olejů např. Listerin (Johnsson&Johnsson, Oral Care Division, USA), kterým se vyplachuje 30 sekund. Důleţitou ochranou proti infekci je pouţívání ochranných pomůcek pro pacienta i ošetřujícího (obr. 44.). Pacientovi se dává rouška na ochranu oděvu a při pískování ochranné brýle a savku. Ošetřující se chrání vhodným pracovním oděvem, pouţíváním ochranného štítu nebo brýlí s ústenkou. Důleţitou osobní ochrannou

54 pracovní pomůckou jsou rukavice, které zajišťují mechanickou bariéru. Chrání pokoţku rukou nejen před infekčními vlivy, ale i případnými neţádoucími účinky dezinfekčních prostředků, chemických látek a léků. Obr. 44. Ochranné pomůcky pro ošetřujícího Hygiena rukou Mytí a dezinfekce rukou představuje nejúčinnější, nejjednodušší a nejlevnější prevenci, která zabraňuje přenosu infekce ve zdravotnických zařízeních. Velké mnoţství mikroorganismů se totiţ přenáší a dále šíří přes kontaminované ruce zdravotnických pracovníků. Postupy při mytí a dezinfekci rukou: Mechanické mytí rukou Jedná se o součást osobní hygieny, při které se mechanicky odstraňují nečistoty z pokoţky rukou. Provádí se mycím přípravkem např. mýdlo Prosavon (Bochemie, ČR), který rozetřeme po rukou a napěníme s malým mnoţstvím vody a myjeme cca 30 sekund. Tímto způsobem myjeme ruce před a po kontaktu s pacientem, před manipulací s jídlem, léky a po pouţití toalety. Hygienická dezinfekce rukou Pouţívá se alkoholový dezinfekční prostředkem (např. Septoderm, Bochemie, ČR), který se vtírá po dobu 30 aţ 60 sekund do suché pokoţky rukou aţ do jejich úplného zaschnutí. Ruce se neoplachují ani neotírají. Provádí se po náhodné kontaminaci rukou biologickým materiálem, v případě protrţení rukavic během výkonu a je to vhodné mezi ošetřováním jednotlivých pacientů

55 Mechanické mytí rukou před chirurgickou dezinfekcí rukou Tento způsob spočívá v mechanickém odstranění nečistoty z pokoţky rukou po dobu 1 minuty rozšířené o mytí předloktí a to před zahájením operace. Při viditelném znečištění se pouţije jednorázový nebo vysterilizovaný kartáček na okolí nehtů, nehtové rýhy a špičky prstů. Chirurgická dezinfekce rukou Z dávkovače ovládaného bez přímého dotyku prsty rukou, se aplikuje alkoholový dezinfekční prostředek, který se po dobu 3 aţ 5 minut vtírá do suché pokoţky rukou a předloktí aţ do úplného zaschnutí. Toto se provádí před zahájením operačního programu, mezi jednotlivými operacemi a při porušení celistvosti nebo výměně rukavic během operace. Péče o ruce Ruce jsou nejdůleţitější pracovní nástroj kaţdého zdravotníka a proto je důleţité přistupovat zodpovědně nejen k jejich mytí a dezinfekci, ale i k preventivní péči o ně. Velký význam má ošetřování a regenerace namáhané kůţe rukou ochrannými krémy. Obr. 45. Technika mytí rukou (Převzato z Maďar, R.; Řehořová, J.; Podstatová, R.: Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi. Grada

56 4.4 Faktory ohroţující zdraví Stomatologičtí pracovníci jsou vystaveny mnoha škodlivým vlivům, a proto je nutné se proti nim chránit. Zdravotní stav stomatologických zdravotníků je nejvíce ohroţen infekčními nemocemi, působením chemických nox a postiţením pohybového ústrojí Riziko infekce Existuje mnoho způsobů přenosu infekce, nejčastěji však dochází k přenosu vzdušnou cestou. Kapénky slin a hlenu se dostávají z úst pacienta do vzdušného prostoru ordinace, kde jsou v podobě aerosolu inhalovány a tím dojde k respirační nákaze. Dalším moţným způsobem nákazy je kontaktní infekce, ke které můţe dojít velmi úzkým stykem lékaře s pacientem např. kontaktem nechráněných rukou zdravotníka s ústy pacienta, přímým stykem s krví, slinou, hlenem. Mimo přímý kontakt kůţe zdravotníka se sliznicí pacientovi dutiny ústní můţe dojít také k přenosu nepřímým způsobem, tj. prostřednictvím kontaminovaných předmětů a nástrojů. Velmi riziková je práce s vrtačkou, kdy dochází k masivní kontaminaci celého prostředí stomatologické ordinace. Při práci vzniká aerosol, který dopadá na nechráněnou kůţi obličeje a rukou. Můţe vniknout do spojivkového vaku očí a můţe se snadno vdechnout. Kromě rizika přímé inhalace aerosolu, částice kontaminují pracovní oděv personálu, instrumentační stolek s příslušenstvím, nábytek i podlahu. Vniknutí mikroorganismu do tkáně napomáhají ragády a mikrotraumata pokoţky. Riziko infekce pro stomatologické pracovníky je vysoké, k nejčastějším onemocněním patří akutní infekce dýchacích cest. Mezi další infekční nemoci, které ohroţují zdraví stomatologů a dentálních hygienistek, patří tuberkulóza, virová hepatitida a herpetické infekce. Méně často pak můţe dojít k přenosu syfilis a HIV. Proti profesionálním nákazám se lze chránit dodrţováním hygienických zásad, které omezují cesty přímého i nepřímého přenosu nákazy. V prevenci některých chorob např. hepatitidy, chřipky, je moţné zvyšovat imunitu zdravotníků aktivní imunizací Působení chemických nox Stomatologičtí pracovníci přichází do kontaktu s dezinfekčními prostředky, stomatolog pouţívá při ošetřování pacientů nejrůznější chemické látky, výplňové

57 i protetické materiály nebo anestetika a antiseptika. Všechny tyto látky mohou poškozovat kůţi rukou. Působení chemických sloučenin můţe být alergizující, vysušující, odmašťující, kancerogenní aj. Působení kyselin, alkálií a anorganických solí vyvolává, podle koncentrace, délky působení a vlastní agresivity, buď akutní, nebo chronickou profesionální dermatitidu. Často se vyskytující onemocnění kůţe je profesionální kontaktní alergický ekzém. Bývá nejčastěji lokalizován na místech přímého styku se sloučeninou, tj. na hřbetech prstů a rukou, na předloktí a někdy i na obličeji. Ve stomatologii patří mezi známé alergeny formaldehyd, eugenol, jód, rtuť, akryláty a hlavně dezinfekční prostředky. Agresivitu stomatologických léků, chemikálií a materiálů zvyšuje jejich vysoká koncentrace a práce bez rukavic. Častým mytím rukou se kůţe odmašťuje a zbavuje se ochranného lipoidního filmu. V prevenci kontaktních ekzémů je třeba opatrně zacházet s chemickými látkami, aby nedošlo k potřísnění kůţe. Pokud dojde ke kontaktu s dráţdidly, je nutné zkrátit dobu jejich působení včasným mytím rukou, po umytí se má aplikovat ochranný krém Poškození pohybového ústrojí Profese stomatologa a dentální hygienistky je fyzicky náročná tím, ţe při práci ve stoje nebo vsedě zaujímají nefyziologickou polohu, která můţe při dlouhodobém chybném drţení těla vést k poškození pohybového ústrojí. Následkem nesprávného drţení nástroje, nesprávného sezení a stání při práci vznikají poruchy svalů, poškození páteře, horních a dolních končetin, dále očí, vegetativního a periferního nervového systému. Poškození vzniká jako následek opakovaného napětí, nesprávné polohy, prudkých pohybů, ale i jako následek vibrací, tlaku a chladu. Významným preventivním opatřením je ergonomické uspořádání pracovního prostředí a dodrţování základních ergonomických zásad při práci. 11, Ergonomie Ergonomie je nauka zabývající se optimální pracovní polohou a maximální efektivitou práce. Správná ergonomie by měla přizpůsobit práci tak, aby se efektivně zvýšila produktivita práce lepším vyuţitím psychických i fyzických schopností pracovníka, za současného sníţení únavy, nemocnosti a úrazovosti. Cílem je vytvořit takové podmínky, aby se různé výkony mohly provádět s menší

58 fyzickou námahou, kvalitně a plánovitě, a přitom omezit výskyt chorob z povolání. Zubní lékař a dentální hygienistka se při výkonu svého povolání vystavují vysoké psychické zátěţi, a také kaţdodenní velké tělesné námaze. Psychickému tlaku musí kaţdý čelit individuálními metodami. Tělesné přetíţení lze odstranit vytvořením správné pracovní pozice, která umoţní přirozené, a tím zdravé drţení těla při práci, které je nejméně ohroţující. Základní pravidlo ergonomie stanoví, ţe ošetřující lékař či dentální hygienistka, musí sedět při práci rovně, bez rotace bederní, hrudní nebo krční páteře, s přirozeným sklonem hlavy. Jen správné drţení těla nestačí, je potřeba také uspořádat a vybavit pracoviště odpovídajícím způsobem. Ergonomie se dělí proto na ergonomii prostředí a vlastní ergonomii práce. 5.1 Ergonomie prostředí Stomatologické pracoviště musí být zařízeno s ohledem na zdraví a komfort jak pacienta, tak ošetřujícího. Ergonomie prostředí znamená vytvoření pracovních podmínek pro práci a pohyb. Hlavní zásadou je správné rozmístění nástrojů, přístrojů a nábytku v ordinačním prostoru podle potřeby jednotlivých výkonů. Správné zařízení pracovního prostředí má zabezpečit rychlejší, pohodlnější a bezpečnější práci s pacientem v zubní ordinaci. Výkony při práci mají určité a přesné postupy, které se nedají obejít a tím urychlit. Práce se můţe urychlit například pomocí kvalitního technického vybavení a konstrukcí ostatního vybavení ordinace tak, aby bylo účelné, pohyblivé, v souladu s ergonomickou koncepcí a zvyklostem pracovníků. Cílem ergonomicky upraveného a vybaveného pracoviště je, aby se vše nacházelo v dosaţitelné vzdálenosti v jedné rovině, aby byl pacient pohodlně uloţen v křesle, aby lékař nebo dentální hygienistka seděla zpříma a pohodlně, a aby bylo vše dobře osvětleno. Vhodná hudba puštěná do pozadí a porozumění a pochopení mezi ošetřujícím týmem a pacientem vede k uvolněnému ošetření. Stomatologická ordinace sestává z těchto prvků: 1. Křeslo pro pacienta Křeslo by mělo být pohodlné a pacientovo tělo by na něj mělo uvolněně naléhat co největší plochou. Mělo by umoţňovat vzpřímený sed i polohu vleţe. Podhlavník by měl být nastavitelný a pro pacienta pohodlný. Plivátko by mělo být v dosahu pacienta, aby si mohl snadno vypláchnout ústa

59 2. Zubní souprava (unit) Základním poţadavkem je jednoduché a lehké ovládání a moţnost pohybu do kaţdé polohy. Pracovní stolek má být stabilní, na prodlouţeném rameni a v dosahu pravé ruky. Tento stolek slouţí jako centrální odkládací plocha při probíhajícím ošetření. Koncovky jsou uchycené v odlehčených hadicích a lehkým pohybem se vytahují nebo zasouvají do původní polohy. Násadce se drţí při práci v prstech a zároveň se opírají o vnější část ruky mezi palcem a ukazovákem. Celá horní končetina se fixuje na opěrném bodě při zubu, na kterém se pracuje. Vhodné je prodlouţené rameno s odsávačkou, odsliňovačem a sprejem, protoţe se po jeho vysunutí k podhlavníku nemusí ošetřující opakovaně natahovat přes pacienta. 3. Osvětlení zubní ordinace Oči a zrak patří mezi nejdůleţitější nástroje stomatologa a dentální hygienistky. K ergonomii proto patří nejen správné osvětlení pracovního pole, ale i pracovních ploch a nakonec celé ordinace. Při práci je třeba mít zorný úhel co nejmenší a je nutno plně se soustředit na vlastní pracovní úkon s potřebou minimální únavné akomodace při hledání nástrojů a pomůcek. Zubní ordinace je osvětlena denním světlem, světlem nad křeslem, světlem z operační lampy (obr. 46.) a při práci vnímá oko ošetřujícího světlo světelných koncovek. Ambulance má mít dostatečné osvětlení, které je rovnoměrně rozmístěné, bez tzv. tmavých polí. Opakované střídání pohledu ze světlého do tmavého kouta ordinace nejvíc zatěţuje oči ošetřujícího. Osvětlení by mělo dosahovat kvality denního světla a mělo by umoţňovat plynulé ztlumení intenzity jasu. Mělo by být programovatelné s moţností nastavení určité intenzity (lux) tak, aby se různé pracovní kroky daly provádět v optimálním osvětlení. Světlo operační lampy je bílé a jeho světelná intenzita je aţ luxů. Obr. 46. Operační lampa

60 4. Pracovní plochy a skříňky se zásuvkami Pracovní plochy pro lékaře, dentální hygienistku a sestru se nacházejí na skříňkách vybavených zásuvkami a dvířky. Nástroje, přístroje a materiály potřebné na určitý výkon mají být uloţeny ve skříňkách v dosahu ošetřujícího. Skříňky by mely být uloţeny tak, aby byly vzdáleny od pracovního pole 40 aţ 70 cm. Tento prostor musí být dostatečný pro volný pohyb na stoličce. Oblíbený a nejčastější systém uspořádání nábytku je ve tvaru písmene U nebo L okolo zubní soupravy. Toto uspořádání je moţné, pokud je ordinace dostatečně široká. Pokud je ordinace uţší, je moţné uloţení na dosah ruky pomocí pojízdných skříněk, ve kterých jsou nejnutnější předměty potřebné pro výkon. 5. Sedačka Základní funkcí sedačky je zabezpečit pohodlné sezení, při kterém jsou záda v optimálním postavení, a cirkulace krve není nijak omezená. Ergonomicky vhodná stolička má pohyblivou opěrku, která tlačí na hřbet ošetřujícího. Tlak opěrky v oblasti beder vyvolává normální esovité zahnutí páteře, coţ je vhodné pro odlehčení meziobratlových plotének a svalstva. Optimální sklon sedací plochy má být 6. Vhodné je, pokud má sedačka pohyblivou sedací plochu, která se sklání a vrací zpět do původní polohy. Při správném nastavení výšky sedačky jsou chodidla opřena o podlahu celou plochou a dodrţují se tupé aţ pravé úhly. Ke vzpřímenému sedu jsou nabízeny kolečkové ţidle s pěti noţičkami. Z ortopedicko stomatologického hlediska jsou také vhodné sedlové sedačky (obr. 47.). Obr. 47. Sedlová sedačka

61 5.2 Ergonomie práce Ergonomie práce znamená vytvoření takových pracovních podmínek, které co nejméně zatěţují pohybový aparát. Cílem správné ergonomie při práci je zabránit poškození zdraví ošetřujícího personálu správným sezením, polohováním pacienta, osvětlením pracovního pole a správným drţením nástrojů. Správná ergonomie znamená i dodrţování určitých zásad, kterými se zabrání vzniku nepříjemných pocitů u pacienta během ošetřování a po ošetření. Velmi důleţité je určit správnou polohu ošetřujícího a pacienta. Správná poloha přispívá k rychlejšímu ošetření, protoţe umoţňuje optimální přístup k ošetřovanému místu a sniţuje se i únava ošetřujícího Poloha pacienta Základem klidného průběhu ošetření je pohodlné polohování pacienta. Na počátku se pacient do křesla posadí, pak se teprve poloţí do polohy, která vyhovuje potřebám ošetření horní případně dolní čelisti. Zásadou správného polohování je úprava podhlavníku, který je vţdy pod krkem. Pacient musí mít jistotu pevné podloţky. Poloha vleţe umoţňuje ošetřujícímu vidět pracovní pole v přímém pohledu. Má také důleţitou ochrannou funkci, uzavírá hltan a zabraňuje tak polknutí či vdechnutí cizího tělesa. Při první návštěvě, pokud pacient nebyl zvyklý na ošetření vleţe, je nutné pacienta na tuto skutečnost upozornit. V této poloze se vykonávají časově náročnější výkony (nad 10 minut). V leţící poloze nejsou ošetřováni pacienti s problémy páteře, dušní pacienti a ti, kteří si to nepřejí. U těhotných ţen je důleţité polohování na bok. Poloha sedící lékař a sedící pacient, je vhodná při pohovoru s pacientem, kdy nemusí docházet k rotaci těla ošetřujícího. Do polohy vsedě se pacient uvádí při komunikaci, motivaci a instruktáţi. Při rozhovoru by měla být výška očí ošetřujícího a pacienta v jedné rovině. Pacient sedí i při některých delších výkonech, při kterých můţe mít pocit, ţe se bude dusit, například při odstraňování ZK ultrazvukem, při pouţití pískovače

62 5.2.2 Poloha ošetřujícího Základní podmínkou správné polohy při ošetřování pacientů je poloha, při které ošetřující vidí v ústech dostatečně na zub a plochu, kterou bude ošetřovat, a přitom si nenamáhá páteř, ruce, nohy, oči, neomezuje dýchání a cirkulaci krve. Ošetřující při práci stojí nebo sedí, vhodné je vzájemné střídání těchto poloh. Nevhodné dlouhodobé stání nebo sezení vyvolává nedostatečné zásobení těla kyslíkem a výţivnými látkami a tím vzniká únava a sníţí se výkonnost. Nejvíc škodí poloha strnulá. Poloha závisí také od typu výkonu. Mezi jednotlivými pacienty je pro ošetřujícího vhodné provést několik uvolňovacích pohybů a cviků. (viz. kompenzační cvičení, str. 71, 76, 77) Poloha v sedě V sedě s leţícím pacientem se pracuje především při delších výkonech ( nad 10 minut). Ošetřující sedí vzpřímeně na stoličce tak, ţe váha těla je rovnoměrně rozloţená na celou stoličku. Sedí rozkročmo, chodidla jsou celou plochou na podlaze, stehna jsou paralelně s podlahou a lokty jsou ve výšce hlavy pacienta (obr. 48.). Pro vhodné sezení je důleţité nastavení správné výšky stoličky a sezení na celé sedací ploše. Při ošetřování vleţe si ošetřující otáčí hlavu pacienta k sobě nebo od sebe, podle potřeby. Sezení na okraji stoličky je příčinou nestability, špatného rozloţení váhy, vytvoření ostrých úhlů a dalších chyb. Následkem sezení s ohnutým hřbetem vzniká během několika let zkrácení svalů hrudníku, tlak na srdce a plíce, ztíţené dýchání, porucha krevního oběhu a negativní vliv na zaţívací systém. Obr. 48. Poloha ošetřujícího a pacienta (Převzato z Kovaľová, E.; Čierny, M.: Orálna hygiena. Prešov Zürich 1994)

63 Poloha ve stoje Ve stoje ošetřující provádí krátké výkony se sedícím pacientem. Pokud ošetřující stojí, je důleţité nastavení správné výšky křesla se sedícím pacientem a dodrţování základních zásad při polohování v sedě. Zvolí se vhodná výška křesla, sklon opěrky zad a podhlavníku. Orientace výšky křesla je vhodná podle loktů ošetřujícího. Ošetřující drţí lokty co nejblíţe ke svým bokům přibliţně v pravém nebo mírně ostrém úhlu. Pracující ruka pouţívá opěrný bod a druhá ruka se opírá o pacienta. Kaţdý pohyb hlavy jde spolu s hřbetem, aby se nadměrně nezatěţovala páteř. Hlavu pacienta si natáčí k sobě nebo od sebe, nenaklání se přes pacienta. Nejčastější chybou v praxi je stání při boku pacienta, tím se zvětší vzdálenost od pacienta. Při práci ve stoje se přenáší váha na pravou dolní končetinu a dochází k zátěţi na kyčelní a kolenní kloub. Je nevhodné stát nad pacientem, se kterým se komunikuje, vysvětluje se mu něco a motivuje se. Je to neslušné a vzniká postoj,, z pozice silnějšího. Polohy pro jednotlivé úseky chrupu K tomu, aby se zabezpečil maximálně vhodný přístup a viditelnost na všechny oblasti chrupu, je třeba upravit polohu pacienta a ošetřujícího. Zaujímá se taková poloha, aby ošetřující seděl či stál co nejpohodlněji, na ošetřovaná místa viděl přímým pohledem a bez problémů na ně dosáhl. Při ošetřování v horní čelisti leţí pacient v maxilární poloze. Křeslo je úplně spuštěné, hlava je v mírném záklonu a nohy pacienta jsou nepatrně výš neţ hlava. Při práci v dolní čelisti hovoříme o mandibulární poloze. Zadní část křesla je lehce zdvihnutá a brada pacienta je skloněná na hrudník. Jednotlivé polohy ošetřujícího se nazývají zóny aktivity, které jsou totoţné s pohledem na hodiny (obr. 49.). Obr. 49. Zóny aktivity pro pravorukého ošetřujícího (Převzato z Botticelli, A.T.: Dentální hygiena Teorie a praxe. Quintessenz 2002)

64 Pro pravorukého ošetřujícího jsou nejčastější zóny aktivity: 8 hod., 9 hod., 11 hod., 12 hod., 1 hod.. Pravák pracuje v zóně 8. hodiny před pacientem, v 9. hodině vedle pacienta a v poloze 11, 12 a 1 za pacientem. Pravoruký ošetřující dosáhne z poloh 9. a 12. hod. na všechny plochy frontálních zubů v maxile i mandibule (Obr. 50.). 9. hodina: 12. hodina: 11, 12 a13 distálně 11, 12 a13 mesiálně 21, 22 a 23 mesiálně 21, 22 a 23 distálně 41, 42 a 43 distálně 41, 42 a 43 mesiálně 31, 32 a 33 mesiálně 31, 32 a 33 distálně Obr. 50. Ošetření frontálních zubů v maxile z 9. a 12. hodiny (Převzato z Botticelli, A.T.: Dentální hygiena Teorie a praxe. Quintessenz 2002) V postranní oblasti mohou pravorucí, podle plochy, kterou budou ošetřovat, pracovat z různých pozic. Následující obrázek 51. ukazuje vhodná schémata pro praváky. Obr. 51. Zóny aktivity a ošetření jednotlivých plošek (Převzato z Botticelli, A.T.: Dentální hygiena Teorie a praxe. Quintessenz 2002)

65 Levoruký ošetřující pracuje proti pravákům v zrcadlově obrácených pozicích. Pro levorukého ošetřujícího jsou zóny aktivity: 11 hodina, 12 hod., 1 hod., 3 hod. a 4 hod.. 1, 2, 3, 8, 9,

66 C. Praktická část 1. Úvod Zdravotničtí pracovníci jsou při vykonávání své profese vystaveni mnoha škodlivým vlivům. Působení těchto ohroţujících faktorů by mohlo vést k projevům na jejich celkovém fyzickém i psychickém zdraví. Nejvýrazněji se při tom uplatňují chemické a fyzikální vlivy, infekční agens a špatná ergonomie práce. Z těchto důvodů se čím dál víc klade důraz nejen na hygienické, ale i na ergonomické zásady při práci v ordinaci zubního lékaře a dentální hygienistky. 2. Cíl Cílem praktické části prezentované práce bylo zjistit, formou dotazníkového šetření, zda stomatologičtí pracovníci pouţívají adekvátní ochranné pomůcky. Dále se práce zaměřila na zjištění způsobu ochrany vůči škodlivým vlivům v souvislosti s výkonem povolání a na moţnosti prevence. Zvláštní důraz byl kladen na moţný výskyt zdravotních problémů přímo souvisejících s postavením a polohou při vykonávání práce. 3. Metodika Studie byla realizována formou dotazníkového šetření. Jednalo se o čistě anonymní dotazník (viz. příloha č. 1), který byl předán k vyplnění do 30ti stomatologických ordinací a byl rozdělen mezi Prahu, Mladou Boleslavi a Jičínem. Dotazník se skládal z 22 otázek, které byly rozděleny do 4 okruhů. První okruh se zaměřoval na získání všeobecných informací. Druhý okruh se zabýval zjištěním určitých pracovních zvyklostí, vztahu k ochranným pomůckám a hygienickým návykům. Třetí okruh se zaměřoval na moţný výskyt onemocnění spojených s výkonem povolání, a poslední okruh zjišťoval znalost kompenzačních cviků a způsob rehabilitačních metod. 4. Soubor Celkem bylo rozdáno 58 dotazníků. Z celkového počtu rozdaných dotazníků se vrátilo zpět 50 vyplněných dotazníků, tj. 86 procent. Na dotazník zodpovědělo 16 muţů (32%) a 34 ţen (68%), (graf 1.). Podle profese se jednalo o 14 (28%)

67 dentálních hygienistek a o 36 (72%) stomatologů (graf 2.). Celkově se věk dotazovaných pohyboval mezi 22 a 66 lety s průměrným věkem 44 let. Věk dotazovaných ţen se pohyboval mezi 22 a 58 lety s průměrným věkem 40 let. Věk dotazovaných můţu, byl od 25 do 66 let s průměrným věkem 45 let. Věk dentálních hygienistek se pohyboval od 22 do 53 let. Věk stomatologů se pohyboval mezi 25 a 66 lety. Průměrná délka výkonu povolání všech pracovníků činila 22,5 let (od 1 do 44 let). Průměrná délka výkonu povolání činila u respondentů z řad zubních lékařů 22,5 let a u dentálních hygienistek 8,5 let (1 rok aţ 16 let). Graf 1. Rozdělení dotazovaných podle pohlaví: 32% 68% mužů žen Graf 2. Rozdělení podle profese: 72% 28% dentální hygienistky stomatologové 5. Výsledky Z analýzy výsledků vyplynulo, ţe 58% dotázaných, tj. 29 osob při práci sedí, zatímco 20%, tj. 10 osob stojí a zbývajících 22%, tj. 11 dotázaných střídá polohy (graf 3.)

68 Graf 3. Při ošetřování u křesla: 22% 20% 58% sedím stojím střídám polohy Podle údajů během práce u křesla pociťuje 27 (54%) ošetřujících subjektivní potíţe a 23 osob (46%) nepociťuje ţádné potíţe (graf 4.). Graf 4. Pocit subjektivních potíží: 46% 54% ano ne Při práci a ošetřování pouţívá 46 osob (92%) ochranný štít, identický výsledek byl zjištěn v souvislosti s pouţíváním jednorázových ochranných rukavic. Podle údajů si 44 ošetřujících (88%) po ošetření pacienta myje ruce vţdy vodou a mýdlem a stejný počet dotazovaných pouţívá dezinfekční roztok na ruce. Z odpovědi dotazovaných na otázku týkající se výskytu různých zdravotních problémů v souvislosti s výkonem povolání vyplývá, ţe alergická onemocnění se vyskytují u 10 osob (20%), ekzémy na rukou trpí 4 osoby (8%), nemocemi dýchacích cest, a to nejčastěji chronickými rýmami, trpí 5 osob (10%). U 3 osob (4%) se vyskytlo infekční onemocnění, jednalo se o herpetické infekce. 48 osob (96%) onemocní virózou, nachlazením nebo chřipkou jen výjimečně. U 3 dotazovaných (6%) se vyskytuje zánět šlach ruky a předloktí (graf 5.), u 10 osob (20%) se objevují poruchy citlivosti v ruce (graf 6.). Výskyt varixů dolních

69 končetin udává 12 ošetřujících (24%), (graf 7.) Graf 5. Výskyt zánětu šlach ruky a předloktí: 6% 94% ano ne Graf 6. Poruchy citlivosti v ruce: 20% 80% ano ne Graf 7. Výskyt varixů dolních končetin: 24% 76% ano ne Z odpovědi dotazovaných, na otázku, týkající se problémů s pohybovým ústrojím v souvislosti s výkonem povolání, vyplývá, ţe 39 ošetřujících (76%) má potíţe s pohybovým aparátem (graf 8.)

70 Graf 8. Potíže s pohybovým ústrojím: 24% 76% ano ne Nejvíce si ošetřující stěţují na bolesti zad, tj. 32 osob (50%), 13 osob (20%) udává bolestivost ramene, 11 ošetřujících (17%) trpí nemocí páteře a u 8 osob (13%) se objevuje poškození noţní klenby (graf 9). Graf 9. Problémy s pohybovým aparátem: 13% 17% nemoci páteře 50% 20% bolestivost ramene bolesti zad poškození nožní klemby 46 osob (92%) se věnuje rekreačnímu sportu (např. plavání turistika, tenis, ), (graf 10). Graf 10. Věnujete se nějakému rekreačnímu sportu? 8% 92% ano ne

71 47 dotazovaných (94%) zná nějaké kompenzační cviky (graf 11), a 16 osob (40%) během pracovní doby cvičí (graf 12.). Graf 11. Znáte nějaké kompenzační cviky? 6% 94% ano ne Graf 12. Provádíte nějaké jednoduché cviky během pracovní doby? 40% 60% ano ne 6. Diskuze Vzhledem k vysokému výskytu HIV, ţloutenky a dalších infekčních onemocnění se v dnešní době ošetřující maximálně chrání pouţíváním ochranných pomůcek a zvýšenou hygienou rukou. Následkem nesprávného drţení nástroje, opakovaným napětím a působením mechanických vibrací, tlaku a chladu, dochází také k poškození svalů, nervů a vazů v oblasti zápěstí. Z dotazníků vyplývá, ţe největší problém se týká především udávaných potíţí a bolestí pohybového ústrojí a páteře. Profesionální vlivy mohou ve velké míře přispět a urychlit proces opotřebení tkáně. Výsledky rozborů jsou významným podkladem pro vypracování preventivních opatření, která přispívají k ochraně zdraví. Nejlepší prevencí potíţí a bolestí v oblasti pohybového ústrojí je dodrţování základních ergonomických zásad při práci a denních činnostech, pravidelné cvičení a posílení trupového svalstva

72 7. Doporučení Na základě výsledků bylo přistoupeno k vypracovaní stručného přehledu preventivních opatření při práci a několika jednoduchých kompenzačních cviků, které mohou zmírnit zdravotní problémy v oblasti pohybového aparátu. Tab. 8. Preventivní opatření při práci Práce rukou Nástroje Poloha pouţívat vhodné nástroje, drţení zápěstí během práce bez ohybu, pracující ruka se opírá o opěrný bod a druhá ruka o pacienta rozdělení pohybu nástroje (adaptace, angulace, aktivace), drţení nástroje během aktivace, uvolněné drţení před a po ukončení aktivace, pouţívat lehké drţátko s protiskluzovým povrchem, tlumit vibrace, minimalizovat tah hadic, nepouţívat stočené hadice pouţívat nejvhodnější polohu při práci, sezení na vhodné stoličce se správným sklonem a s oporou na bederní část, sezení na celé ploše sedla, chodidla jsou celou plochou na podlaze, dodrţovat pravidlo tupých úhlů, hlava se při kaţdém pohybu pohybuje s celým tělem, lokty se opírají o boky a jsou ve výšce hlavy pacienta, pouţívat nepřímý pohled v zrcátku, uvolňovat ramena, lokty, zápěstí a prsty během práce, správně rozdělit čas na práci a relaxační cviky, sníţit počet zbytečných pohybů správným uspořádáním a zařízením ordinace Kompenzační cvičení Uţitečné je si navyknou na cílené procvičování svalů, pomocí vyrovnávacích cviků pro odstraňování únavy, dále na cvičení pro posílení svalů, uvolnění napětí, zlepšení polohy a neutralizaci opakovaných pohybů. Řada cviků se dá provádět jednoduchým způsobem během pracovní doby, a to na procvičení krční páteře, zápěstí a protaţení dolních končetin. Kompenzační cvičení je rozděleno do základních skupin podle jednotlivých problémových partií: Cviky na krční páteř K základním cvičením patří otáčení, předklony a úklony hlavy. Při cvičení mají být uvolněná ramena. Výhodou těchto cviků je, ţe je lze provádět během ordinační doby. 1. cvik: hlavou provádíme hluboký předklon, aţ se brada dotýká hrudníku, potom hluboký záklon

73 Obr. 52. Předklon hlavy Obr. 53. Záklon hlavy 2. cvik: ze středního postavení otáčíme hlavou a bradou doleva a zpět, potom doprava a zpět Obr. 54. Otočení doleva Obr. 55. Otočení doprava 3. cvik: ze středního postavení provedeme úklon hlavy k rameni bez rotace, obličej směřuje vpřed, hlavu ukláníme střídavě doprava i doleva Obr. 56. Úklon doleva Obr. 57. Úklon doprava 4. cvik: vysunujeme bradu obloukem dopředu a zpátky zasunujeme Obr. 58. Vysunutí brady

74 5. cvik: hlavu předkloníme a provádíme půlkruh od jednoho ramene k druhému a zpět, postupně připojujeme celý kruh hlavou Obr. 59. Půlkruhy hlavou Cviky na hrudní a bederní páteř Před cvičením je nutno fixovat pánev v určité poloze, aby nedocházelo k přenesení pohybu do bederní oblasti. 1. cvik: stojíme mírně rozkročmo, ruce dáme v bok, lopatky jsou u sebe a lokty tlačíme dozadu, rytmicky otáčíme horní polovinou trupu doleva a pak doprava, poloha pánve se nemění Obr. 60. Otočení trupu doprava Obr. 61. Otočení trupu doleva 2. cvik: stojíme mírně rozkročmo, ruce máme v bok, krouţíme pánví několikrát doprava a doleva

75 Obr. 62. Krouţení pánví 3. cvik: sedíme v tureckém sedu, trup ukláníme a společně vzpaţujeme ruku doleva, druhou rukou se dlaní a předloktím opíráme o podloţku, obě hýţdě musí zůstat na podloţce, pak cvik provádíme na druhou stranu Obr. 63. Úklon doprava Obr. 64. Úklon doleva 4. cvik: otáčíme trupem dozadu k jedné straně a pohyb doprovázíme i pohybem paţí, hlavy a očí, poté otáčíme dozadu k druhé straně, páteř při tom musí zůstat vzpřímená

76 Obr. 65. Natočení doprava Obr. 66. Natočení doleva 5. cvik: zaujmeme polohu v kleče a ruce opřeme o zvýšenou podloţku, začínáme úplným uvolněním a prohnutím trupu, mírně zakloníme hlavu a nadechneme se, s pozvolným výdechem předkláníme hlavu a podsazujeme pánev, ke konci se vyhrbíme, vydechneme, vtáhneme břišní svaly a stáhneme hýţdě, postupně se uvolňujeme a vracíme se do výchozí polohy Obr. 67. Prohnutí Obr. 68. Vyhrbení 6. cvik: leţíme na zádech na pevné podloţce, ruce jsou podél těla, dolní končetiny mírně ohneme, chodidla spočívají na podlaze, bederní páteř přitlačíme k podlaze a vysuneme pánev dopředu zpevněním břišních a hýţďových svalů, povolíme a opakujeme Obr. 69. Uvolnění pánve Obr. 70. Vysunutí pánve

77 Cviky na pletenec ramenní - tyto cviky lze provádět v ordinaci během pracovní doby 1. cvik: ve vzpaţení vytahujeme levou ruku vzhůru, potom vytahujeme pravou ruku vzhůru Obr. 71. Vytaţení levé ruky Obr. 72. Vytaţení pravé ruky 2. cvik: vsedě nebo vestoje krouţíme rameny, paţe jsou uvolněné, rameny pohybujeme dopředu, vzhůru a dozadu nebo naopak, krouţení rameny různě obměňujeme, můţeme krouţit jedním ramenem nebo oběma současně Obr. 73. Krouţení ramenem 3. cvik: ruce máme podél těla, ramena drţíme uvolněně a poté zdviháme vzhůru Obr. 74. Zdvihání ramen

78 Uvolňovací cvičení na ruce - tyto cviky lze provádět v ordinaci během pracovní doby 1. cvik: celým zápěstím děláme krouţivé pohyby 2. cvik: zápěstím pohybujeme doprava a doleva, třepání ze strany na stranu Obr. 75. Pohyb do stran 3. cvik: dlaň máme rozevřenou, prsty jsou nataţeny a roztaţeny od sebe poté dáváme v pěst, několikrát opakujeme Obr. 76. Nataţení prstů Obr. 77. Pěst Uvolňovací cviky na nohy 1. cvik: sedíme na ţidli nebo nejlépe na gymnastickém míči, a pokládáme střídavě nohu na špičku a na patu Obr. 78. Špička Obr. 79. Pata

79 2. cvik: chodidla máme na podlaze, prsty u nohou svíráme a pak roztahujeme u obou nohou současně (také cvik na ploché nohy) Obr. 80. Sevření prstů Obr. 81. Roztaţení prstů 3. cvik: v kotníku děláme malé krouţivé pohyby jedním směrem a pak změníme do protisměru Cvičení při plochých nohách 1. cvik: lehneme si na záda, můţeme se opřít o lokty a pokrčíme nohy v kolenou, chodidla máme na podlaze, krčením a napínáním prstů nohou posunujeme nohu dopředu 2. cvik: ohnutím plosky nohy a skrčením prstů uchopíme nejrůznější předměty (tuţku, vařečku, šátek ), zkusíme si je přendávat z jedné nohy do druhé jen pomocí prstů na nohou 13, 16, 17 Obr. 82. Sbírání kapesníku Obr. 83. Předávání kapesníku 8. Závěr Pracovní poloha stomatologa nebo dentální hygienistky ve stoje nebo vsedě bývá polohou nefyziologickou a dlouhodobé chybné drţení těla vyvolává poškození zdraví. Je potřebné zajistit takovou prevenci, aby k onemocnění svalové a kosterní soustavy docházelo co nejméně. Dalším významným opatřením a prevencí je aktivní

80 posilování zdraví formou rekreačního sportu. Nedostatek pohybu a jednostranná zátěţ při práci ve stomatologické ordinaci způsobují, ţe páteř je nesprávně zatíţena a svalstvo ochabuje. Doporučuje se provozovat především plavání, vodní sporty a tenis, míčové hry nebo vysokohorskou turistiku. Pravidelný pohyb je předpokladem správné funkce páteře. Pohybově jednostranné zaměstnání je třeba vyváţit vhodnou činností a zátěţí. Tělesná nadváha nebo obezita představuje zatíţení kloubů, páteře a dolních končetin. Důleţité je mít také lehkou prodyšnou pracovní obuv s plnou patou, která neomezuje krevní oběh v dolních končetinách. Dalším předpokladem posilování pohybového ústrojí je správné drţení těla. Vhodné je i systematické otuţování, které vede k aktivaci metabolismu, zmírňuje pocit únavy a přispívá k psychické relaxaci. Pravidelná návštěva sauny pozitivně ovlivňuje fyziologické funkce člověka. Dříve, neţ se objeví bolesti v krční nebo bederní části zad, je uţitečné navyknout si na cílené procvičování a posilování svalů

81 Příloha č. 1. Dotazník VYŠŠÍ ODBORNÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ A STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÁ ŠKOLA Váţení přátelé, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6, PSČ Tel , fax , IČO: szsavzs@szspraha1.cz, webové stránky Detašované pracoviště pro obory DVS Praha 5, Duškova 7, PSČ Tel , tel./fax dovolte mi, abych se představila. Jsem studentka třetího ročníku Vyšší odborné školy zdravotnické a střední zdravotnické školy Alšovo nábřeţí 6, obor Diplomovaná dentální hygienistka. V tomto roce zpracovávám svou absolventskou práci na téma: Poţadavky na moderní vybavení ordinace dentální hygienistky a základní principy ergonomie práce, jejíţ součástí je i praktická část zaměřená na průzkum, jehoţ cílem je zjistit jak práce ve stomatologickém prostředí ovlivňuje zdravotní stav stomatologických pracovníků a jak se zdravotnický personál chrání proti negativním vlivům při práci v ordinaci. Chtěla bych se také věnovat základním principům ergonomie práce a rehabilitačním a relaxačním technikám, které mohou zmírnit zdravotní problémy spojené s vykonáváním profese. Ráda bych Vás poţádala o laskavé zodpovězení krátkého dotazníku k praktické části mé práce. Dotazník je zcela anonymní. Údaje v něm obsaţené budou zpracovány v souladu se zákonem o ochraně osobních dat a budou pouţity výhradně pro potřeby mé absolventské práce. Děkuji za Váš čas a ochotu. Eliška Krchovová Za obor diplomovaná dentální hygienistka: Vedoucí oboru: MUDr. Jarmila Beranová MUDr. Adel El-Lababidi, Ph.D