Mechanika léčby, část I.

Transkript

1 Přehled klinické ortodoncie: Mechanika léčby, část I. Autor: Antonino G. Secchi, DMD, MS Obr. 1: Ukazuje ideální vztah mezi středem drážky, středem báze zámku a bodem FA (střed klinické korunky okluzogingiválně v dlouhé ose korunky zubu) Obr. 2a: Ukazuje zblízka In-Ovation R zámek s obloukem Bioforce. Aktivní dvířka již začala tlačit oblouk do drážky, začíná se vyjadřovat torze. Obr. 2b: Ukazuje fotograii zámku In-Ovation R z elektronového mikroskopu (pořízena členy autorova kolektivu na University of Pennsylvania jako součást výzkumu). Je možné si lépe prohlédnout tvar zámku design drážky a dvířek. Koncept Mechanika léčby byla vždy ve středu zájmů všech ortodontistů. Od vzniku naší specializace jsme pro pacienty hledali nejlepší, nejrychlejší, nejkonzistentnější a nejsnadnější cestu k dosažení ortodontické korekce. Tento neutuchající zájem umožnil, aby se nově vznikající technologie začlenily, byť v některých případech pozvolna, do každodenní praxe a postupně se staly rutinní záležitostí. Díky tomu nové materiály, vylepšený design aparátů a inovativní nápady opakovaně mění způsob, jakým pracujeme. Je důležité, aby moderní ortodontista sledoval momentální trendy a mohl z nich co nejvíce těžit. Dnes, po uplynutí první dekády 21. století, zaznamenaly ixní aparáty zajímavé propojení již existujících technologií jedná se o kombinaci techniky Straight Wire (SWA), samoligovacích zámků (SLB) a teplem aktivovatelných tvarově stabilních oblouků. Podle mého názoru je toto spojení symbolem obecných zlepšení, které, pokud jsou správně používány, usnadňují ortodontickou terapii. Obr. 1 Obr. 2a bod FA střed báze střed drážky Obr. 2b Hlavním cílem série těchto tří článků (Část I., II. a III.) je představit koncepci mechanicky léčby pomocí CCO systému. V části I je popsáno, jak se Straight Wire technika slučuje se samoligovacími zámky. Dohromady vytváří aparát, který při použití speciických oblouků v přesném sledu může ortodontistovi výrazně pomoci při léčbě různých ortodontických vad. Dále jsou probírány nejdůležitější vlastnosti aktivních samoligovacích zámků, nově představená preskripce (CCO Rx) spolu se shrnutím mechaniky tří základních fází léčby. Část II. bude zaměřena na umístění zámků, sekvenci oblouků, nivelizaci okluzní roviny a řešení odchylek ve vertikální rovině. Část III. se bude týkat zvládnutí kotvení u extrakčních případů. Vývoj techniky Straight Wire (SWA) 46 SWA vyvinul a představil Lawrence Andrews v roce Jeho cílem bylo vyvinout ixní ortodontický aparát, který by umožnil ortodontistovi efektivním a spolehlivým způsobem dosáhnout ve většině léčených případů tzv. šesti klíčů okluze 2. Přesto, že je systém Straigt Wire 42 let starý a jedná se o nejběžnější koncepci ixních aparátů posledních tří dekád, je nutné přehodnotit některé základní kameny, na kterých je systém Straight Wire postaven, a seznámit se s vývojem, který tento systém prodělal. To je zásadní pro pochopení krásy tohoto systému a mechaniky léčby, která je popsána v další části článku. Abychom mohli ixní aparát řadit do kategorie SWA 3, musí obsahovat několik základních prvků. Zaprvé, každý zámek musí být určen pro konkrétní zub a musí mít zabudovanou torzi, sklon, kontrarotaci a pro moláry také patřičný ofset. Zadruhé, torze musí být deinována v bázi zámku, ne v jeho vestibulární části či sklonem v přední části drážky. Dodržení těchto zásad je velmi důležité pro to, aby u všech zubů na konci léčby došlo k vyrovnání středu drážky, středu báze zámku a bodu FA (bod určující okluzogingiválně střed klinické korunky, který leží na dlouhé ose korunky) (obr. 1). To je jediný způsob, jakým se požadované naprogramované vlastnosti řádně přenesou ze zámku na zub. Zatřetí, báze zámku musí být meziodistálně a okluzogingiválně tvarovaná, takzvaná dvojitě konturovaná báze. Umožňuje, aby se zá

2 Mechanika léčby Zprávy z průmyslu mek těsně adaptoval ke konvexitě labiálního povrchu každého zubu, a tím napomáhá ortodontistovi dosáhnout optimálního umístění zámku. Andrewsova znalost mechaniky léčby u extrakčních případů, u kterých posunoval zuby po kulatých ocelových obloucích, mu umožnila vyvinout sérii doplňkových zámků s různým stupněm překorigování, které zohledňuje nechtěné pohyby zubů při uzavírání mezer. Například, pokud má být horní špičák posunut distálně, pravděpodobně se skloní a zrotuje distálně. Proto Andrews zahrnul do špičákového zámku větší meziální sklon a rotaci. Poté přišel s řadou překorigovaných zámků, které nazval nejdříve extrakční zámky 3 posléze translační zámky 4. Andrewsův kompletní systém zámků (standardní a translační zámky) se nestal tak populárním, jak se původně předpokládalo. Částečně to bylo dáno obrovským inventářem zámků, který bylo potřeba mít k dispozici. Začátkem 80. let Ron Roth zkombinoval některé z hodnot Andrewsovy standardní preskripce (Rx) s hodnotami Rx v translačních zámcích a vznikl Rothův systém 5. Jedna z premis Rothovy Rx byla nutnost umístění silného ocelového drátu do drážky pro úplné vyjádření preskripce. Rothova Rx se stala jednou z nejpopulárnějších Straight Wire preskripcí pro samoligovací zámky na světě. V 90. letech McLaughlin, Bennett a Trevisi hodnoty preskripce modiikovali. Většina ortodontistů totiž končila léčbu na ocelových obloucích , které však v drážce.022 mohou mít vůli až 12. Zvýšili mimo jiné bukální torzi korunek horních řezáků, snížili linguální torzi dolních molárů a zvýšili linguální torzi dolních řezáků. Tyto modiikace vedli k vytvoření Rx MBT 6. Samoligovací zámky začaly být populární Přestože historie samoligovacích zámků sahá několik desetiletí zpět 7, k jejich rozšíření došlo až na začátku tohoto století. Díky rychlému nárůstu jejich popularity se trh stal bitevním polem a bohužel o nich bylo řečeno mnoho nepodložených a často směšných polopravd prosazující některé z konkrétních systémů. Myslím si, že právě kvůli tomu k nim pojalo nedůvěru mnoho specialistů, kteří se původně chtěli o tomto systému dozvědět víc a plánovali, že začnou samoligovací zámky používat. Nicméně simultánně začalo se samoligovacími systémy pracovat velké množství ortodontistů, jejichž cílem byla efektivní terapie a byli si vědomi všech výhod a nevýhod těchto zámků. Také se objevilo značné množství recenzovaných studií, které napomohly lepšímu porozumnění samoligovacích systémů. Měl jsem to štěstí, že jsem začal používat samoligovací zámky velmi záhy. První zkušenosti s nejrůznější systémy jsem získal na University of Pennsylvania, kde jsem se před více než 10 lety vzdělával. Od té doby stabilně narůstal počet mých pacientů léčených pomocí samoligovacích zámků, až dosáhl 100 %. Studoval jsem různé systémy samoligovacích aparátů, prováděl jsem na nich výzkumy a měl jsem možnost setkat se a vyměňovat si zkušenosti se značným množstvím ortodontistů z celého světa, kteří je používají. Takže dnes mohu zodpovědně a sebejistě říci, že není důvod před samoligovacími zámky zavírat oči a zavrhnout je. Téměř jistě budou nadále součástí trhu, a proto by měl každý ortodontista vynaložit určitou snahu porozumět tomu, jak fungují. Během posledních let probíhala velmi intenzivní diskuze o rozdílech mezi aktivními a pasivními samoligovacími systémy. Rozhodl jsem se, že se v článku nebudu k tomuto tématu vyjadřovat. Osobně dávám přednost a používám aktivní samoligovací systémy (obr. 2a, b) a proto se celý obsah tohoto článku váže k mým zkušenostem s aktivními samoligovacími zámky, především In Ovation R a C systém zámků. Přestože se dále v článku budu zabývat třemi fázemi mechaniky léčby, chtěl bych nyní zdůraznit následující výhody aktivních samoligovacích systémů v každé fázi léčby. Aktivní samoligovací systém poskytuje ortodontistovi úplnou kontrolu nad jednotlivými fázemi léčby. Nivelizace a vyrovnání: Oblouk může být plně provázán od prvního dne léčby. Zajišťuje se tím rychlejší vyrovnání zubů a korekce rotací. Díky tomu, že má samoligovací systém nízké tření, může oblouk snadno klouzat v drážce. Proto se anomálně postavené zuby mohou pohybovat bez toho, aby způsobily nechtěné pohyby okolních zubů jako je například protruze fronty či ztráta kotvení v laterálních úsecích chrupu. Pracovní fáze: Při správném výběru oblouku zajišťují aktivní dvířka zámků dokonalou rovnováhu mezi odolností vůči skluzu a ovládáním pohybu zubů. V pracovní fázi používám ve většině případů ocelový oblouk Zuby se mohou snadno pohybovat po oblouku meziálně či distálně pro vytvoření nebo uzavření mezer. Jemný, ale trvalý tlak dvířek na oblouk udržuje pohybující se zub či zuby v rovině a minimalizuje tím nechtěný sklon nebo rotace, které často vidíme při použití konvenčních zámků s ligaturami. Aktivní dvířka tlačí ocelový drát do drážky zámku, což umožňuje úplné vyjádření torze. Není třeba překorigovávat preskripci zámku kvůli větší vůli oblouku v drážce nebo přecházet na největší rozměr oblouku pro vyjádření torze. 47

3 Obr. 3: Ukazuje systém CCO s hodnotami torze, angulace a offset pro každý zub Obr. 3 Závěrečná fáze: Za předpokladu, že byly všechny zámky umístěny správně, by měl být každý zub ve stadiu inishingu v ideální pozici z hlediska správného sklonu, torze a in out. Závěrečná fáze by měla být jednoduchá. Pokud je třeba ještě provést nějaké jemné úpravy jako například přelepení zámku nebo vytvoření ohybů na oblouku, aktivní dvířka pomohou tyto změny vyjádřit. Neexistuje důvod, proč neukončit léčbu s použitím samoligovacích zámků stejně kvalitně a důsledně, jak jste zvyklí. CCO Rx Ofset Torze Angulace Ofset Torze Angulace CCO Rx je nová preskripce (obr. 3) vyvinutá s cílem vytěžit co nejvíce z interakce zámku a oblouku při použití aktivních dvířek k dosažení optimální pozice zubu na konci léčby. Cílem bylo vyvážit některé problémy, které se běžně objevovaly u minulých samoligovacích zámků s klasickou preskripcí. Kontrola rotací Schopnost dvířek systému In Ovation pružit, stejně jako jejich značně velký meziodistální rozměr, usnadňuje úpravu rotací již během během fáze nivelizace a vyrovnání zubů. Aktivní dvířka také zajišťují úplné zapadnutí oblouku do drážky (obr. 4). Pokud oblouk není kompletně v drážce, svorka se nezavře. To zajistí, že nedojde k ponechání neupravených rotací zubů při postupu sekvencí oblouků. V CCO Rx byly odstraněny některá překorigování, které nalézáme u minulých Rx. Plné vyjádření torze Aktivní dvířka In Ovation zámku zajišťují plné vyjádření torze na ocelovém oblouku Pružící dvířka tlačí oblouk do drážky. Gick et al. 8 prokázali, že na zámku In Ovation je možné ocelovým obloukem vyjádřit torzi stejnou měrou jako ocelovým obloukem Proto některá překorigování torze zabudovaná do minulých Rx s cílem překonat vůli mezi drážkou a ocelovým obloukem , se In Ovation zámků netýkají a byla v CCO Rx systému odstraněna. Pozice molárů Interakce mezi zámkem a obloukem je to, co přenese hodnoty angulace, torze a ofset na zub. Kanyla je oproti tomu pasivní. Kanyly nejsou schopny přenést na zuby naprogramované hodnoty, zejména torzi, a to i při použití silnějších oblouků. Problémy při úpravě Wilsonovy křivky horních molárů a nadbytečný linguální sklon korunek dolních molárů jsou některé z problémů, se kterými se mnozí ortodontisté často setkávají. Proto má CCO Rx speciické překorigování pro horní a dolní první a druhé moláry s cílem dosáhnout adekvátní pozice molárů již na ocelovém oblouku Kontrola postavení řezáků Dosažení optimální torze horních a dolních řezáků je velice důležité jak z důvodů estetických, tak funkčních. Ovlivňuje pozici rtů a estetiku obličeje, stejně jako interkuspidaci řezáků i řezákové vedení. U horních řezáků je optimální torze často těžké dosáhnout kvůli kvantitě kosti, kterou musí kořeny zubů při pohybu překonat. To platí zejména pro extrakční případy stejně jako pro II. tř./2. odd. Torze dolních řezáků je rozhodující jak pro funkci, tak pro stabilitu. Měly by být umístěny strmě v alveolární kosti. Zejména kamuláž III. tř., tahy II. tř. a hluboká Speeova křivka kladou značné nároky na dosažení vzpřímené pozice dolních řezáků v kosti alveolárního výběžku. CCO Rx kombinuje osvědčené hodnoty torze horních řezáků, které mohou být plně vyjádřeny díky aktivním dvířkům s jemným překorigováním dolních řezáků, což umožňuje dosažení optimální pozice frontálních zubů ve všech klinických situacích. CCO Rx preskripce je postupně vyjadřována během jednotlivých fází léčby díky použití speciických oblouků v každé z nich. Hlavním cílem je zajistit optimální pozici zubů v konečných fázích léčby, ještě před sejmutím aparátu. Hlavní výhody CCO Rx CCO Rx preskripce funguje jako jeden komplexní systém v rozsahu od druhého moláru k druhému moláru. Následuje výčet některých z hlavních odlišností, které byly do systému zapracovány: 48 Horní střední a laterální řezáky: byla vybrána torze 12 /10. Tyto hodnoty se postupem času osvědčily jako optimální, pokud je dosaženo úplného vyjádření torze. Díky aktivním dvířkům se torze plně projeví již na ocelovém oblouku NENÍ nutné zvyšovat a překorigovávat tyto hodnoty (obr. 5). Dolní řezáky: byla určena torze, angulace a ofset 6, 0, 0. Malé překorigování torze dolních korunek se ukázalo být vhodné pro udržení řezáků ve strmé pozici při nivelizaci, léčbě II. tř., vyrov

4 Mechanika léčby Zprávy z průmyslu Obr. 4 Obr. 5 Obr. 6 Obr. 7 Obr. 8 nání hluboké Speeovy křivky atd. 0 sklon a 0 ofset zajišťují možnost záměny zámků pro všechny čtyři dolní řezáky a skladování zámků je tím pádem snadnější (obr. 6). Horní špičáky: byla vybrána angulace 10 jakožto ta nejlepší hodnota z obou přístupů. Zvětšený meziální sklon korunky u některých preskripcí (13 ) vedl k nechtěnému distálnímu sklonu kořene špičáku, který často nacházíme na rentgenu. Nicméně příliš strmý špičák (8 nebo méně) by mohl znemožňovat správnou interkuspidaci s dolním špičákem a také by mohl zmenšovat perimetr oblouku a znemožňovat dosažení správného vztahu molárů a špičáků v první třídě (obr. 7). Dolní špičák: torze -8 ; často v případech, kdy je šířka horního a dolního oblouku fyziologická, nadbytečná linguální torze ( 11 ), kterou vidíme u některých preskripcí samoligovacích zámků, znemožňuje interkuspidaci s horním špičákem. Proto musí být dolní špičák strmý, aby zajistil špičákové vedení (obr. 8). Horní první a druhé moláry: torze -14 /-20 ; vyšší hodnota linguální torze korunek, zejména u druhých molárů, usnadňuje úpravu Wilsonovy křivky a tím harmonizaci oblouků. Minimalizuje potřebu přidávat torzi ohyby na oblouku nebo použitím pomocných zařízení jako např. patrové třmeny (obr. 9). Dolní první a druhé moláry: torze -25 /-20 ; tyto hodnoty byly vybrány pro prevenci linguálního sklonu dolních molárů, který je často patrný (obr. 10). Fáze léčby Z didaktických důvodů je obvykle průběh léčby dělen do různých fází (obvykle 3 7 dle preferencí autora). Během výuky má jednoduchost prvořadý význam, a proto je léčba systémem CCO rozdělena do tří fází: fáze 1 nivelizace; fáze 2 pracovní fáze; fáze 3 inishing. V každé z těchto fází provádíme speciické pohyby zuby, jež vedou ke splnění jasně daných cílů. Před započetím další fáze, je nutné splnit cíle fáze minulé. Je důležité zdůraznit, že dodržením jednotlivých fází výrazně vzroste efektivita a úspěšnost léčby. Fáze 1 Nivelizace Nivelizace je komplexní proces, při kterém se všechny korunky zubů ve stejný čas pohybují různými směry. Jak se zuby postupně rovnají, vznikají mezi nimi reciproční síly, které mohou pracovat v náš prospěch (obr. 11a, b). Pokud je to možné, všechny zuby by od začátku měly být navázány pro dosažení maximální efektivity při jejich posunu. U pacientů se značným stěsnáním v této fázi obvykle preferujeme kulaté, teplem aktivovatelné oblouky malého průměru jako například.014 Sentalloy, nebo pro malé až střední stěsnání oblouky.018 Sentalloy. Často je doporučováno na oblouk umístit nacvakávací stopky. Tyto stopky brání nechtěnému prokluzování oblouku, což často způsobuje diskomfort pacientů. Kulaté oblouky nahrazujeme obvykle po 8 až 12 týdnech oblouky Bioforce. Tento rigidnější, teplem aktivovatelný oblouk funguje jako přechod mezi fází 1 Obr. 4: Ukazuje fotograii zámku In-Ovation R s obloukem z elektronového mikroskopu (pořízena členy autorova kolektivu na University of Pennsylvania jako součást výzkumu). Pružná aktivní dvířka tlačí oblouk přímo do drážky a tím poskytují plné vyjádření torze na ocelovém oblouku Obr. 5: Zvýraznění CCO Rx, torze pro horní řezák Obr. 6: Zvýraznění CCO Rx, torze pro dolní řezák Obr. 7: Zvýraznění CCO Rx, sklon horního špičáku Obr. 8: Zvýraznění CCO Rx, torze dolního špičáku Obr. 9: Zvýraznění CCO Rx, torze horního moláru Obr. 10: Zvýraznění CCO Rx, torze dolního moláru Obr. 11: Nákres ukazující reciproční síly vznikající během nivelizace (11a). Protože se oblouk může snadno posouvat skrz samoligovací zámky a kanyly, zuby se raději posunují distálně do místa za špičáky, než směrem dopředu (11b). Reciproční kotvení Reciproční kotvení Rty Rty Obr. 9 Obr. 10 Obr. 11a Obr. 11b 49

5 a 2. Oblouk Bioforce upravuje většinu rotací zubů zbylých po úvodní nivelizaci, díky své rigiditě začíná s vyrovnáním Speeovy křivky, čímž dochází k oplošťování okluzní roviny. Je důležité poznamenat, že použití hranatých, méně pružných, teplem aktivovatelných oblouků od začátku léčby s vidinou úspory času a vyjádření torze ihned od počátku léčby, není absolutně doporučováno. Důvodem je riziko ztráty kotvení v laterálních úsecích. Vzhledem k tomu, že jediné zuby s pozitivní torzí jsou střední a laterální řezáky a meziální sklon horních i dolních špičáků je dosti velký, pokud začneme léčit stěsnání hranatými oblouky, projeví se vliv této preskripce zámků rychleji. Tím dojde ke zvýšení kotvení v předním úseku chrupu a tím k možné ztrátě kotvení v distálních úsecích. Toto je kritické zejména u pacientů, u kterých máme v plánu maximální retrakci horních i dolních řezáků bez pohybu laterálních úseků meziálně. Oproti tomu kulatý drát umožní vyrovnání a napřímení molárů a premolárů, čímž vznikne lasso efekt na řezácích, při kterém dochází k jejich napřímení a občas i k retrakci (obr. 12a, b). Při nasazení oblouku Bioforce dochází díky aktivním dvířkům samoligovacích zámků k postupnému vyjádření torze. Nicméně síla není dostatečná, aby mohlo dojít ke ztrátě kotvení, které bylo vytvořeno kulatým obloukem. Obvykle po 8 až 10 týdnech s Bioforce v ústech je dokončena nivelizační fáze a je načase zhodnotit umístění zámků, případně provést jejich přelepení. Poté jsme připraveni k druhé, pracovní fázi. Tabulka 1 ukazuje nejčastější sekvenci oblouků užívaných v 1. fázi. Fáze 2 Pracovní fáze Tato fáze léčby je jednou z těch, která zabírá nejvíce času. Během pracovní fáze jsou navzájem harmonizovány oba zubní oblouky, je dosaženo požadovaného předkusu a překusu, dále je korigována II. a III. třída, srovnány středy horního a dolního zubního oblouku, uzavřeny extrakční mezery a paralelizovány okluzní křivky obou čelistí. Většina těchto korekcí je prováděna zároveň. V další části článku zdůrazním některé důležité body ohledně harmonizace zubních oblouků, úpravy překusu a předkusu a použití intermaxilárních tahů. Harmonizace oblouků Horní a dolní zubní oblouk musí být tvarován tak, aby byla zajištěna stabilní interkuspidace a správný incizální schůdek. Při ideální interkuspidaci v I. třídě dle Anglea okluduje jeden zub se dvěma zuby v protilehlé čelisti. Palatinální hrbolky horních molárů by měly nakusovat do okluzní plošky a aproximálních lišt dolních molárů, bukální hrbolky dolních premolárů pak na aproximální lišty horních premolárů a dolní špičáky a řezáky na aproximální lišty horních špičáků a řezáků. Pokud je této interkuspidace dosaženo, získáme překus o velikosti 2 až 3 mm v celém zubním oblouku od druhého moláru po druhý molár. Proto musí být horní zubní oblouk o 2 až 3 mm širší než oblouk dolní. Harmonizaci provádíme ocelovými oblouky. I když většinou používáme oblouky preformované, neměli bychom na to plně spoléhat a je vhodné jejich tvar před vložením do úst zkontrolovat (obr.13). Dalším důležitým aspektem harmonizace oblouků je její efekt na vertikální a sagitální rozměry. Tato speciická záležitost bude probrána v následujícím článku (část II.). Obr. 12a Obr. 12b Obr. 13 Obr. 12a, b: Diagram a a b ukazuje, jak kulatý drát umožní vyrovnání a napřímení molárů a premolárů, čímž vytvoří lasso efekt na řezácích. Dochází k napřímení a někdy i retrakci protrudovaných řezáků. Obr. 13: Ukazuje harmonizaci oblouků. Ocelové oblouky musí být individuálně upraveny pro každého pacienta. Horní oblouk by měl být o 2 až 3 mm širší než oblouk dolní. 50 Úprava překusu a předkusu Optimální překus/předkus není stanovený přesným počtem milimetrů, důležitější jsou funkční vztahy zubních oblouků. To znamená, že překus/ předkus by měl odpovídat schématu optimální okluze a umožňovat správné řezákové a špičákové vedení. Ačkoli jsme si řekli, že hodnota v milimetrech není podstatná, optimální překus je obvykle 4 mm a předkus 2 až 3 mm. Při diagnostice a plánování léčby anomálií překusu/předkusu je důležité vzít v úvahu následující body: dostatek místa v zubních obloucích, pozici dolní čelisti v centrální poloze a vztah horních i dolních řezáků vůči rtům. Adekvátně zhodnotit dostatek místa v zubních obloucích je důležité, protože SWA mají tendenci oplošťovat Speeovu křivku, což vyžaduje další pro

6 Mechanika léčby Zprávy z průmyslu Doporučená sekvence oblouků pro fázi 1 3 Tabulka 1: Fáze 1 Nivelizace Závažné či středně závažné stěsnání.022 drážka.018 drážka čas cíl.014 Sentalloy **.018 Sentalloy Bioforce.012 Sentalloy**.016 Sentalloy Bioforce 8 12 týdnů 8 12 týdnů 8 10 týdnů Nivelizace a vyrovnání zubů Korekce všech rotací Udržení či napřímení řezáků Napřímení premolárů a molárů Tabulka 2: Fáze 2 Pracovní fáze Neextrakční.022 drážka.018 drážka čas cíl Bioforce** ss Tabulka 3: Fáze 3 Finishing Bioforce** ss 6 8 týdnů týdnů stor v zubním oblouku. Případný nedostatek místa vede k protruzi řezáků a tím ke zvětšení perimetru oblouku. Protruze řezáků způsobuje též zmenšení překusu. Pokud nastane pouze v dolním zubním oblouku, lze ji v případě potřeby využít ke zmenšení incizálního schůdku. Vyrovnání horní a dolní okluzní roviny protruzí řezáků může pomoci také u pacientů s hlubokým skusem. Pokud je další protruze řezáků kontraindikována, je nutné místo v zubním oblouku vytvořit. To je obzvláště důležité v případě pacientů s periodontálními problémy s nedostatkem kosti v okolí řezáků. 4 až 6 mm místa může být vytvořeno strippingem prováděným obvykle na řezácích, méně často pak na špičácích a premolárech. Pokud je potřeba více než 6 mm místa, můžeme indikovat extrakce premolárů. Dalším důležitým faktorem ke zvážení při hodnocení problémů s překusem/ předkusem je pozice dolní čelisti. Rozdíl mezi maximální interkuspidací (MIC) a centrální polohou (CR) může často způsobovat rozdíl v překusu/předkusu. Nakonec, ale neméně důležitý, je sagitální a vertikální vztah horních a dolních řezáků se rty. V případě otevřeného skusu bychom měli intrudovat moláry nebo extrudovat řezáky? U pacientů s hlubokým skusem máme intrudovat horní či dolní řezáky, nebo oboje? Tyto základní, ale velmi důležité otázky můžeme zodpovědět díky pochopení optimálního postavení řezáků vůči rtům. Dle posledních estetických trendů s přihlédnutím k procesu stárnutí by dospívající a mladí dospělí měli mít v klidové pozici rtu viditelné přibližně 4 mm horních řezáků od bodu deinovaného na dolní hraně horního rtu známého jako horní stomion. Jak jsme si vysvětlili dříve, optimální funkční překus by měl být přibližně 4 mm. Když sloučíme tyto dva koncepty zjišťujeme, že incizální hrana dolních řezáků by měla být ve stejné úrovni jako bod stomion horního rtu. Proto každá změna vertikální pozice řezáků bude mít vliv nejen na řezákové vedení, ale také na estetiku, jelikož ovlivňuje míru viditelnosti předních zubů. Tato funkční a estetická doporučení ohledně frontálního úseku mohou lékaři pomoci při rozhodování o nejlepší strategii léčby anomálií překusu/předkusu, zahrnující i ortognátní chirurgii. Intermaxilární tahy Obezřetnost je dobré slovo pro popis používání intermaxilárních tahů. Používám je, rád s nimi pracuji, ale je důležité přesně vědět, jak je aplikovat, abychom se vyhnuli problémům. Obvykle nepoužívám intermaxilární tahy v následujících situacích: Kulaté oblouky Nivelizace, elastické oblouky Korekce překusu/předkusu Korekce II. a III. třídy Uzavření všech zbytkových mezer Dokončení vyrovnání okluzní křivky Koordinace zubních oblouků.022 drážka.018 drážka čas cíl vícepramenný vícepramenný 4 6 týdnů Detailing okluze pro dosažení optimální interkuspidace ** U pacientů s nezávažným stěsnáním je možné přeskočit.014 Sentalloy pokud používáte.022 drážku, nebo.012 Senatlloy při.018 drážce C In-Ovation R Využijte 50% SLEVU na úvodní sady pro 10 pacientů, včentě drátů, kanyl a příslušenství! Kniha CCO je součástí sady! A můžete hned začít! ORTHOEXPRESS CZ Křenová 40, BRNO tel.: + fax: , tel.: oinfo@express.cz ORTHOEXPRESS SK Čierny chodník 13, Bratislava tel.: , sk@express.sk

7 Poslední zub zahrnutý do ixního aparátu v oblouku Ve frontálním úseku chrupu k uzavírání otevřeného skusu V laterálním úseku chrupu k úpravě zkříženého skusu Na delší dobu Obvykle používám tahy v těchto situacích: V pracovní fázi a při inishingu Na hranatých obloucích z oceli Na bukální straně zubů, krátké tahy II. nebo III. třídy a/nebo trojúhelníkové vertikální tahy Běžně používám tyto tři typy intermaxilárních tahů: 3/16 4 oz, 6 oz a 8 oz. Krátké tahy, tzn.: u pacientů s II. třídou, z horního špičáku na dolní druhý premolár u neextrakčních případů a na první dolní molár v případech extrakčních. Tabulka 2 ukazuje nejběžnější sekvenci oblouků pro neextrakční případy v této fázi léčby. Sekvence oblouků pro extrakční případy bude podrobněji probrána v dalším článku (část III.). Fáze 3 Finishing Jak již bylo diskutováno výše, aktivní dvířka systému zámků In Ovation tlačí a usazují oblouk do drážky. Tím dochází k optimálnímu vyjádření preskripce zámků na ocelovém oblouku , zejména pak u neextrakčních případů s průměrnou hloubkou Speeovy křivky. V některých případech je nicméně výhodná velikost a rigidita ocelového oblouku , například u pacientů s výraznou Speeovou křivkou a extrakčních případů s minimálními požadavky na kotvení. Jakmile jsou horní a dolní okluzní roviny paralelní a jsou navázány všechny zuby, měla by být znovu pečlivě zkontrolována pozice zámků a v případě nutnosti provedeno druhé přelepení zámků. Posledním typem oblouku, který používám, je splétaný ocelový oblouk Ačkoli je tento drát dostatečně velký, aby vyplnil celý slot a tím udržel sklon, torzi a pozici každého zubu, jeho pružnost umožňuje drobné repozice zámků i dosažení správné interkuspidace. Je důležité poznamenat, že v tomto bodě léčby by všechny nákusy zubů na zámky měly být odstraněny zábrusem karbidovými vrtáčky v rychlotočivém kolénku. Pomocí tenkého artikulačního papíru musí být zkontrolovány všechny kontakty. Povoleny jsou pouze kontakty zubů. Všechny kontakty zámků, kanyl a ohybů na obloucích se zuby musí být odstraněny kvůli řádnému settlingu. Vertikální trojúhelníkové tahy 3/16 6 oz nebo 8 oz indikujeme pro dosažení správné interkuspidace. Tyto vertikální tahy by však neměly být se splétanými oblouky používány po dobu delší než 6 týdnů, jinak může dojít k linguálnímu sklonu premolárů a molárů. Ten je diagnostikovatelný spíše z linguální než z bukální strany, orálně premoláry a/nebo moláry nemusí být v kontaktu. Před sejmutím aparátu musíme zkontrolovat, zda bylo dosaženo všech cílů léčby. Tabulka 3 ukazuje nejběžnější sekvenci oblouků používaných během této fáze._ Použitá literatura na vyžádání u vydavatele. mezinárodní ortodontický časopis REDAKČNÍ RADA Šéfredaktor: MUDr. Wanda Urbanová, Ph.D. Odborný redaktor: Marián Svorad KONTAKTY VYDAVATELE Sídlo: StomaTeam s.r.o., Parléřova 157/11, Praha 6 Doručovací adresa: nám. T. G. Masaryka 1280, Zlín info@stomateam.cz; Jednatel: Ing. Tomáš Truneček, Ph.D. trunecek@stomateam.cz Ředitel: Libor Kokšal; koksal@stomateam.cz Redaktor, technické zajištění projektů: David Mondok; mondok@stomateam.cz Produkce: Marie Matrasová; matrasova@stomateam.cz Graika: Monika Machačová Registrační značka: MK ČR E Mezinárodní standardní číslo: ISSN Aktuální náklad: 1150 ks výtisků Tisk: TISK CENTRUM s.r.o. Distribuce: DM Solutions, s.r.o. Distribuce příštího vydání: Všechna práva vyhrazena. Kopírování, také částí, a rozšiřování prostřednictvím ilmu, rozhlasu a televize, fotomechanickou reprodukcí, zvukovými médii a systémy na zpracování dat všeho druhu jen s písemným souhlasem vydavatele. 52