Vývoj a druhy snímatelných ortodontických aparátů. Absolventská práce

Transkript

1 Vývoj a druhy snímatelných ortodontických aparátů Absolventská práce Anna Vosková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: MUDr. Magdalena Koťová, Ph.D. Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2013

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha Podpis

3 Především chci velice poděkovat as. MUDr. Magdaléně Koťové, Ph.D. za odborné vedení, cenné rady a za poskytnutou literaturu a fotografie. Dále chci poděkovat panu Jindřichu Kyselovi za pomoc se zhotovením ortodontické desky v praktické části. Také chci velice poděkovat paní profesorce Evě Balíkové, která mi pomohla s přeložením abstraktu a dále také paní profesorce Květě Kudrnové a paní Kateřině Hornové za poskytnuté materiály k mé absolventské práci.

4 Souhlasím s tím, aby moje práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 ABSTRAKT Vosková Anna Vývoj a druhy ortodontických aparátů Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Magdalena Koťová, Ph.D. Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 56 stran V předkládané absolventské práci popisuji snímatelné ortodontické aparáty monomaxilární i bimaxilární, uvádím jejich jednotlivé varianty a rovněž stručný nástin historického vývoje těchto léčebných pomůcek. Jako monomaxilární aparáty označujeme desku a její modifikace, k bimaxilárním aparátům řadíme monoblok a jeho modifikace. V teoretické části práce jsou popsány jednotlivé konstrukční prvky snímatelných aparátů: retenční ortodontické spony, labiální oblouk, ortodontický šroub a ortodontické materiály (pryskyřice, dráty), z nichž aparáty zhotovujeme. V praktické části jsem se zaměřila na popis zhotovení patrové desky. Detailně popisuji jednotlivé fáze pracovního postupu při zhotovení aparátu sypací technikou. V obrazové části je znázorněna příprava a úprava otisku před odlitím modelu, dále zhotovení pracovního modelu a jeho úprava. Následuje znázornění zhotovení retenčních a stabilizačních konstrukčních prvků deskového aparátu v podobě retenčních spon a labiálního oblouku. Dále je uvedeno umístění ortodontického šroubu a postup při zhotovení báze deskového aparátu sypací technikou. Je rovněž uvedeno opracování, polymerace v tlakovém hrnci a finální úprava aparátu v laboratoři před předáním aparátu do ortodontické ordinace. Veškeré fáze pracovního postupu deskového aparátu jsou obrazově dokumentované. V práci se snažím upozornit na skutečnost, že snímatelné ortodontické aparáty mají nezastupitelnou úlohu i v současném spektru léčebných ortodontických pomůcek. Využívají se jako aktivní aparáty, dále jako retenční aparáty po sejmutí fixních ortodontických aparátů. Snímatelné ortodontické aparáty plní důležitou úlohu při nezbytnosti ortodontické léčby například v raných stádiích výměny dentice, kdy fixní aparát, vzhledem k vývoji stálých zubů, nelze efektivně využívat. Klíčová slova: snímatelné ortodontické aparáty, šroub

6 ABSTRAKT Vosková Anna (název práce v českém jazyce) Vývoj a druhy snímatelných ortodontických aparátů (název práce v anglickém jazyce) Development and Types of Removable Orthodontic Appliances Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Magdalena Koťová, Ph.D. Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 56 stran In meiner Abschlussarbeit beschreibe ich die monomaxillären und bimaxillären herausnehmbaren Zahnspangen, ich führe ihre einzelne Varianten auf und ebenfalls Geschichte dieser Hilfsmittel. Als monomaxilläre Apparate bezeichnen wir die Platte und ihre Modifikationen, zu den bimaxillären Apparaten ordnen wir den Monoblock und seine Modifikationen. Im theoretischen Teil sind einzelne Bauelemente der herausnehmbaren Apparate beschrieben: z.b. die Retentionsklammern, der Labialbogen, die kieferorthopädische Schraube und die orthodontischen Materialen (der Kunststoff, die Drähte), aus denen wir die Apparate anfertigen. Im praktischen Teil konzentriere ich mich auf die Anfertigung der Platte. Detailliert beschreibe ich einzelne Phasen des Arbeitsvorgangs bei der Anfertigung des Apparats mittels Schütttechnik. Im Bilderteil ist die Präparation des Abdrucks vor dem Abguss des Modells dargestellt, weiter die Anfertigung des Arbeitsmodells und seine Bearbeitung. Es folgt die Anfertigung der Retentions- und Stabilisationsbauelemente des Apparates. Es sind z.b. die Retentionsklammern und der Labialbogen. Weiter sind die Platzierung der orthodontischen Schraube und der Arbeitsvorgang bei der Anfertigung des Apparates angeführt. Ebenfalls sind die Bearbeitung, die Polymerisation im Drucktopf und finale Bearbeitung des Apparates im Dentallabor vor seiner Übergabe in die kieferorthopädische Praxis beschrieben. Alle Phasen des Arbeitsvorgangs sind dokumentiert. In meiner Abschlussarbeit bemühe ich mich auf die Tatsache hinzuweisen, dass die herausnehmbaren kieferorthopädischen Apparate eine unvertretbare Rolle in derzeitigem Spektrum der therapeutischen kieferorthopädischen Hilfsmittel haben. Sie werden als aktive Apparate verwendet, weiter als Retentionsapparate nach der Abnahme der festen kieferorthopädischen Apparate. Die herausnehmbaren kieferorthopädischen Apparate erfüllen eine wichtige Rolle bei der kieferorthopädischen Behandlung, z.b. im frühen Stadien des Zahnwechsels, wenn es noch nicht möglich ist, den festen Apparat wegen der Entwicklung der bleibenden Zähne effizient zu nutzen. Schllüselworten: herausnehmbare orthodontische Apparaten, Schraube

7 Obsah Úvod Přehled vývoje snímatelných aparátů Jednotlivé snímatelné aparáty Patrová deska a její modifikace Dolní deska Šikmá ploška Bimaxilární aparáty Aktivátor Monoblok Bionátor (Balters) Aktivátor (Fränkel) Aktivátor s extraorálním tahem (Lehman) Elastický monoblok (Adam) Monoblok s U-třmenem (Karwetzky) Elastický otevřený aktivátor (Klammt) Twin-block Dvojdesky Konstrukční prvky snímatelných ortodontických aparátů Labiální oblouk Postup zhotovení základního tvaru jednoduchého labiálního oblouku Jednotlivé modifikace labiálního oblouku Adamsova spona Jednotlivé úseky Adamsovy spony Postup při zhotovení Adamsovy spony Šípová spona dle A. M. Schwarze Postup při zhotovení šípové spony Jednoramenné ortodontické spony Pružiny Pružiny pro posuny v průběhu zubního oblouku Okluzní stabilizační trn Ortodontický šroub Orthocryl Technika sypání Technika modelování z pryskyřičného těsta Polymerace Pracovní postup zhotovení patrové desky Otisky Pracovní modely Vytvarování konstrukčních prvků a umístění šroubu Zhotovení báze Závěr Seznam obrázků Seznam použité literatury a zdrojů informací... 56

8 Úvod Snímatelné ortodontické aparáty jsou umístěné v dutině ústní tak, aby pacient mohl sám aparát kdykoliv z úst vyjmout. Snímatelné aparáty jsou obvykle určené k úpravě ortodontických anomálií v době růstu orofaciální oblasti. S jejich pomocí můžeme upravovat postavení jednotlivých zubů, skupin zubů nebo tvar a vztah zubních oblouků. Jsou využívány k řízené výměně dentice. Snímatelný aparát působí na směr prořezání stálých zubů, vytváří pro ně místo. Snímatelné ortodontické aparáty se rozdělují podle funkce na retenční a aktivní aparáty. Deskové aparáty působí především na bázi aktivní mechanoterapie, to znamená, že v aparátu jsou konstrukční prvky produkující mechanickou ortodontickou sílu (ortodontický šroub). Mezičelistní ortodontické aparáty využívají spíše sílu, kterou vyvolají změny svalového napětí jednotlivých svalů orofaciální soustavy. 8

9 1 Přehled vývoje snímatelných aparátů Ortodontické aparáty prošly dlouhým vývojem. Nejdříve to byly individuálně zhotovené originály. Konstrukce tak nemohly doznat širšího uplatnění a systematického rozvoje. 1 První aparáty, které se daly označit jako snímatelné, se připisují pařížskému zubnímu lékaři Fauchardovi. Zkonstruoval oblouk, který se vázal na zuby a z toho důvodu je tento aparát, který vznikl v roce 1728, některými autory považován spíše za předchůdce vestibulárně uložených fixních aparátů. 1 Obrázek 1 Fauchardův aparát 1 Mezi autory prvních ortodontických aparátů patří také chirurg anglické armády Hunter, jehož aparát pochází z roku Tyto aparáty, které je možno pokládat za předchůdce nynějších snímatelných aparátů, se zhotovovaly ražením z plechu. Způsob jejich zhotovení odpovídá tehdejším technickým možnostem. K dalším autorům historických ortodontických aparátů patří například Bourdet, Brenner, Linderer a další. 1 V roce 1808 byl zkonstruován aparát, jehož autorem je Catalan. Koncepcí již odpovídá dnešnímu snímatelnému aparátu byla to první skluzná stříška, neboli šikmá ploška. Autor o ní napsal rozsáhlou práci, která se nazývá Planum inclinatum. Aparát byl zhotoven opět z kovového materiálu a byl určen k usměrnění horních řezáků z obráceného skusu do překusu. 1 9

10 Obrázek 2 Catalanova šikmá ploška První deska z nekovového materiálu byla zhotovena až v roce 1840 Brewesternem. Základním materiálem byl kaučuk a celý aparát tvořila pouze kaučuková deska bez jakýchkoli retenčních zařízení. V té době se ale většina aparátů zhotovovala ze stříbra, zlata a dokonce i ze slonoviny. 1 Ortodontické aparáty rozdělujeme podle několika kritérií: na fixní a snímatelné, monomaxilární a bimaxilární. 1 V další části popíši nejběžněji používané ortodontické aparáty a jejich princip působení. 1 10

11 2 Jednotlivé snímatelné aparáty 2.1 Patrová deska a její modifikace Desky patří v dnešní době k nejrozšířenějším snímatelným ortodontickým aparátům. Jsou známé už od 18. století. Zatímco fixní aparáty v USA na začátku 20. století na určitou dobu, zejména vlivem autority A. H. Anglea, vytlačují snímatelné aparáty na okraj léčebného spektra používaných aparátů, v Evropě se i přes nástup moderních fixních aparátů tradice používání snímatelných aparátů rozvíjela bez přerušení. Zdokonalením moderního ortodontického šroubu a retenčních konstrukčních prvků se znovu z desek stávají efektivní aparáty při řešení dentálních, čelistních i mezičelistních anomálií. 1 Základem jednoduché patrové desky a jejích modifikací je pryskyřičná deska. Deska se modeluje v rozsahu patra do úrovně posledních prořezaných molárů. Z báze desky vychází labiální oblouk a dvě retenční spony. 1 Modifikace původní patrové desky se vzájemně liší tvarem, rozsahem báze, jejím rozříznutím a začleněním konstrukčních prvků. Jestliže přidáme pryskyřici, ze které je deska zhotovena, do míst, kde při skusu nakusují dolní frontální zuby a tvarujeme ji do plochy, získáme nákusný val a desku nazýváme tzv. nákusná deska. Nákusná plocha může být zcela hladká nebo jsou v ní otisknuty řezací hrany dolních frontálních zubů. Nákusy mohou být i v laterálních úsecích. 1 Další modifikací patrové desky je tzv. předkusná deska, která má za horními frontálními zuby vymodelovaný zešikmený val podle požadavků na předsunutí dolní čelisti při dokusování. Je zešikmen od řezacích hran horních frontálních zubů směrem k jazyku. Při skousnutí je tudíž dolní čelist vedena zešikmenou plochou ventrálně. Opět se šikmá plocha modeluje buď zcela hladká, častěji však svým reliéfem odpovídá lingválním plochám dolních frontálních zubů, což lépe vede pacienta do požadovaného skusu. Podle studií se neosvědčil zcela hladký předkusný val, protože si pacient nemůže najít vhodnou polohu a spolehlivě zafixovat skus. Van Thiel upozorňuje rovněž na možné přetížení dolních frontálních zubů při používání předkusné desky. 1 11

12 U některých patrových desek se vyžaduje, aby cíleně působily i na dolní zubní oblouk, takže se používají uvedené modifikace s nákusy, případně obrácené labiální oblouky či peloty. V tom případě vychází z patrové desky labiální oblouk, který je prodloužený před dolní frontální zuby. Oblouk je pak horizontálně tvarován do vlnovky a z pryskyřice jsou na něm vytvořeny peloty, které působí na retní tonus ve směru předozadním. 1 U jednostranně zkříženého skusu můžeme působit patrovou deskou s vertikálně prodlouženým laterálním úsekem báze, který přechází až na lingvální plochy dolních laterálních zubů a lingvální plochu dolního alveolárního výběžku. Tato modifikace se spíše blíží redukovaným monoblokům. 1 Podle Schwarze a dalších autorů se k léčení mezičelistních anomálií mohou využít také intermaxilární tahy mezi horní a dolní deskou. V tomto případě se klade velký důraz na důkladnou retenci obou aparátů. 1 Patrová deska se zpravidla skládá pouze z báze a retenčních zařízení, dále je v desce zařízení k rozšiřování a aktivní pérová zařízení. K transverzálnímu rozšíření lze použít expanzní šroub nebo Coffinovo pero. Coffinovo pero je zhotoveno z ocelového drátu o průměru 1,2-1,5 mm do tvaru U a je zabudováno do pryskyřičné báze desky. Napružením pera se obě poloviny desky oddalují. Nevýhodou je to, že při oddalování obou polovin deska dobře nepřiléhá k patru a může docházet k nekontrolovatelnému působení aparátu. Z toho důvodu se do desky vkládají dvě Coffinova pera, první je uloženo vpředu ve frontální části a druhé je distálně v místě největšího vyklenutí patra. Dochází tím ke zmenšení nebezpečí zdeformování a napružováním těchto dvou pružin lze rozšiřovat zubní oblouk. Místo pružin se stále více k transverzální expanzi využívá ortodontických šroubů. 1 A. M. Schwarz a Ch. F. Nord se zasloužili o zdokonalení deskového aparátu pro moderní ortodontickou léčbu. Modifikace podle Norda je charakterizovaná použitím jednoduchých drátěných spon, které jsou párově uložené na obou stranách desky. Jsou nejčastěji umístěny na první stálý molár a druhý premolár. Vzájemně jsou proti sobě otevřené. Tato modifikace se dnes už prakticky nevyužívá, protože tyto spony nezajišťují dlouhodobou retenci. 1 U modifikace desky podle Schwarze je zkonstruována speciální ortodontická spona, tzv. šípová, také se nazývá průběžná. Spona je určena pro dva a více postranních zubů a je 12

13 charakteristická svými tříramennými drapáky. Sám Schwarz však nedoporučuje sponu prodlužovat na více než dva zuby. Při větším rozsahu je totiž spona špatně zvládnutelná při adaptaci. 1 V deskovém aparátu se v současné době nejvíce využívají retenční Adamsovy spony. Už Schwarz ji považuje za zlepšení, které je možné využívat u všech variant patrové desky, protože významně zlepšuje stabilitu a retenci aparátu. Dále se používají jednoramenné spony s očkovým, trojúhelníkovitým či kapkovitým zakončením. 1 U deskových aparátů, tak jako u všech ostatních, je velmi důležitý časový interval mezi zhotovením otisků a následným zhotovením aparátu. I zdánlivě nepatrná změna v poměrech dutiny ústní, zaviněná časovou prodlevou mezi uvedenými výkony, způsobí, že aparát přesně nesedí. 1 Obrázek 3 Patrová deska se sektorovým šroubem určeným pro protruzi horního postranního řezáku (zdroj:obrázek autorky) Obrázek 4 Patrová deska s dvojitou Adamsovou sponou pro horní řezáky a s asymetricky umístěným expanzním šroubem (zdroj:obrázek autorky) 13

14 Obrázek 5 Patrová deska s Adamsovou sponou na horních řezácích a dvěma sektorovými šrouby ve frontálním úseku (zdroj:obrázek autorky) Obrázek 6 Patrová deska s modifikovaným labiálním obloukem pro intraorální elastický tah a sektorovým šroubem pro posun laterálního úseku (zdroj:obrázek autorky) 2.2 Dolní deska Ortodontický aparát, který se používá v dolní čelisti. Skládá se z desky (pryskyřičné báze), která je uložena na lingválních ploškách dolních zubů a přesahuje až na lingvální svah alveolárního výběžku dolní čelisti. Ve střední čáře bývá umístěné rozšiřovací zařízenírozšiřovací šroub. Může však být umístěn i mimo střed aparátu. Dolní deskou můžeme rozšiřovat dolní zubní oblouk transverzálně, sagitálně a dále provádět posuny jednotlivých zubů ve směru meziodistálním či vestibuloorálním. 1 14

15 Obrázek 7 Dolní deska s centrálním expanzním šroubem a s bází tvořící současně mezerník v laterálním úseku (zdroj:obrázek autorky) Obrázek 8 Dolní deska s centrálním expanzním šroubem a jednostranným sektorovým šroubem pro levý dolní molár (zdroj:obrázek autorky) Obrázek 9 Dolní deska s laterálními nákusnými valy přes okluzní plochy laterálních zubů a dvěma jednostranně působícími sektorovými šrouby umístěnými ve frontálním úseku (protruzní segmenty) (zdroj:obrázek autorky) 2.3 Šikmá ploška Jedná se o ortodontický aparát, který se nasazuje na zuby v dolní čelisti. Existuje několik modifikací tohoto aparátku. Nejjednodušší, ale zároveň i nebezpečná je skluzná stříška bez jakéhokoliv retenčního zařízení. Nejčastěji se modeluje přímo z pryskyřice v ústech pacienta, 15

16 což je rovněž, vhledem k alergii, nevhodné. Rozsah šikmé plošky je od jednoho dolního špičáku ke druhému. Nevýhodou je špatná kvalita výrobku při zhotovení v ordinaci, která je způsobena porézností materiálu. Této vadě téměř nelze zabránit. Pokud je šikmá ploška indikovaná, je doporučeno vymodelování z vosku a následná spolupráce se zubní laboratoří. Kromě toho hrozí při používání tohoto velmi malého zařízení nebezpečí spolknutí nebo aspirace. Tento aparát lze také případně zhotovit i z kovu. Výroba je možná litím nebo ražením. Kovová stříška se pak cementuje na zuby. Hotz se chtěl vyhnout cementování, které bylo pokládáno za škodlivé a doporučoval stříšky upevňovat citoperčou nebo gutaperčou. Tímto způsobem vlastně vznikl přechodný typ fixního aparátu. V současnosti tento aparát už není používán. 1 Používanou modifikací tohoto druhu aparátu je skluzná stříška, která je součástí deskového aparátu. Nákusná šikmá plocha stříšky prodloužená do vestibulum oris je různě hluboká, podle potřeby. Překrytí celých frontálních ploch dolních řezáků není pro ně nebezpečné, neboť se zatížení nepřenáší jen na ně, ale na celou bázi deskového aparátu. 1 Poslední zkonstruovaná modifikace šikmé plošky spojuje funkci skluzné stříšky a mezerníku. Je výhodná pro pacienty, kteří přišli současně o několik dolních zubů při výměně chrupu, vyjma prvních stálých molárů. Modelace se vede po bezzubém alveolárním hřebenu až před první molár a je zakončena retenční sponou. 1 Čím je skluzná stříška strmější, tím více se uplatňuje síla, která na horní zuby působí ve smyslu protruze a na dolní zuby ve smyslu retruze. Pokud je ale plošší, je větší účinek síly, která zatlačuje zuby do lůžka (intruze) Bimaxilární aparáty Prvním bimaxilárním aparátem moderní ortodoncie byl monoblok, který v roce 1902 uvedl Pierre Robin. Celý název aparátu byl monoblok dilateur a autorem tohoto názvu byl E. Saurez. Na rozdíl od pozdějšího aktivátoru nevyžadoval Robin u monobloku zhotovení konstrukčního skusu a vyžadoval nošení svého aparátu především při jídle. 1 16

17 2.4.1 Aktivátor Andresen publikoval první aktivátor pod názvem retenční aktivátor už v roce 1908 a ve své monografii uvádí, že práce Robinovy neznal. V roce 1927 byly položeny základy k tzv. norskému systému funkční čelistní ortopedie. Základní tezí tohoto systému je předpoklad, že veškeré remodelace a úprava tkání orofaciální soustavy se dějí na základě svalové činnosti. Tím vzniká síla, která je aparátem (aktivátorem), přenášena na cílové tkáně (zuby, alveolární výběžky čelistí, patro, temporomandibulární kloub). 1,2 V současné době rozdíl mezi pojmy aktivátor a monoblok mizí. O stírání rozdílů svědčí už i názory autorů aktivátoru Andresena a Häupla, kteří ve své monografii Funktions- Kieferorthopädie, die Grundlagen des Norwegischen Systems z roku 1936 nazývají aktivátor biomechanickým aparátem. Původní aktivátor, rovněž označovaný jako monoblok dle Andresena-Häupla, byl zcela pasivní aparát, který se však aktivoval svalovou činností. Oproti původnímu monobloku se aktivátor zhotovoval v konstrukčním skusu a nosil se převážně v noci. Aktivátor tvoří spojená horní a dolní deska. Je to objemný a rigidní aparát. V původní verzi byl umístěn v dutině ústní pacienta bez retenčních konstrukčních prvků, měl jen labiální oblouk. 2 Další výzkumy však ukázaly, že požadavky na výlučně pasivní uložení aktivátoru v ústech nejsou nezbytné a bimaxilární aparáty se tak rozvíjely úspěšně dál a jsou do nich vkládány aktivní prvky dle potřeb léčebného plánu Monoblok V současnosti se monoblokem rozumí všechny bimaxilární aparáty, které konstrukčně vycházejí z aktivátoru, ať už převažuje jejich působení aktivní nebo pasivní. Autoři těchto aparátů už nelpí na pasivním uložení v ústech pacienta, setkáváme se s řadou modifikací bimaxilárních aparátů, které mají šrouby, výtlačné pružiny atd. 1 Monoblok tak prošel během let mnohými konstrukčními změnami. Mezi jeho standardní konstrukční prvky dnes patří labiální oblouk umístěný ve frontálním úseku, dále spony sloužící k retenci aparátu a rovněž k rychlejší adaptaci pacienta. Adam ve své knize Ortodoncie přímo uvádí: Návyk na ortodontický přístroj se nezískává pouze ústní dutinou, 17

18 nýbrž je to složitý komplex, kterého se účastní i mozková kůra, a je výslednicí reflexních spojů, které vznikají při nasazení přístroje. Zpočátku vyvolává ortodontický přístroj, zvláště objemný monoblok, obranný reflex, který se projevuje s různou intensitou, od pouhého soustředění pozornosti na cizí těleso v ústech přes zvýšenou salivaci a nepříjemné pocity až po dávivý reflex. Po čase se obranný reflex utlumí a na jeho místě se zakotví podmíněný reflex, který se projevuje jako návyk na přístroj. (1) 1 Pokud je konstruován jako aktivně působící aparát, je v něm umístěn labiální oblouk, retenční spony a rozšiřovací šroub. Méně časté je v současné sobě umístění dvou centrálních Coffinových per, protože na rozdíl od Coffinových per, je rozšíření aparátu po aktivaci ortodontického šroubu rovnoměrné a kontrolovatelné. Pacient může navíc šroub po instruktáží ortodontistou sám aktivovat. 1 Při léčení mezičelistních anomálií bimaxilárními aparáty je nejdůležitějším činitelem konstrukční skus, který uvádí čelisti do tzv. léčebného postavení, které je odlišné od výchozí situace. Konstrukční skus vždy provádí lékař v ordinaci. Požadované změny skusu kontroluje současně na modelech chrupu a v dutině ústní pacienta. 1 Obrázek 10 Monoblok s horním a dolním labiálním obloukem a Adamsovými sponami na prvních horních stálých molárech s protruzním segment na zuby horního frontálního úseku (zdroj:obrázek autorky) Bionátor (Balters) Bionátor je rigidní bimaxilární aparát s redukovanou bází. Jeho tělo tvoří horní a dolní deska spojená podle konstrukčního skusu. Horní deska je ve středu patra redukovaná. Oblast patrového švu, případně i horní frontální úsek je volný, deska je vyztužená Coffinovým perem 18

19 (1,2mm). Dolní deska není redukovaná. Báze aparátu zasahuje přes okluzní plochy laterálních zubů, případně i přes incize řezáků. Bionátor má speciálně tvarovaný labiální oblouk (0,9mm), který zasahuje laterálně až do oblasti molárů a má clonový efekt na bukální svalstvo. Označuje se rovněž jako "bukcinátorová smyčka". Aparát může být doplněn kanylami pro zevní tah, retenční spony nemá. 3,7 Obrázek 11 Baltersův aparát (zdroj:obrázek autorky) Aktivátor (Fränkel) Autor aparát nazývá rovněž "ztvárňovač chrupu či funkční regulátor". Aparát se odlišuje od převážné většiny ortodontických snímacích aparátů přemístěním pryskyřičných částí do vestibula. Aparát tvoří dvě mohutné laterální vestibulární clony, které mohou zasahovat přes okluzní plochy laterálních zubů. Tyto clony jsou distálně spojeny přes patro transverzálně probíhajícím rigidním palatinálním třmenem (1,0-1,2mm). Frontálně je dle indikace aparátu buď horní nebo dolní labiální oblouk a horní či dolní vestibulární pelota. Dle typu aparátu pak je z orální strany umístěna protruzní pružina za horními řezáky nebo lingvální clona za dolními řezáky. Veškeré drátěné prvky vycházejí z vestibulárních clon. Do oblasti molárů jsou vyvedeny stabilizační trny či jednoduché spony a do oblasti špičáků pružiny. Zhotovení aparátu vyžaduje spolupráci lékaře při úpravě pracovního modelu, který je třeba dle anatomické situace radýrovat ve fornixu vestibula. 3,6, Aktivátor s extraorálním tahem (Lehman) Aparát je konstrukční variantou mezi redukovaným monoblokem a deskou s protruzním zařízením působícím předsunování dolní čelisti. Báze je tvořena patrovou deskou, kde 19

20 pryskyřice, dle indikace, překrývá incize řezáků a laterálně okluzní plochy zubů, v desce je labiální oblouk, případně torzní pružiny na horní řezáky a retenční spony. Navíc jsou laterálně umístěny kanyly pro zevní tah, ty mohou být umístěny samostatně nebo na horizontální vestibulární části Adamsových spon. Dále vychází z báze desky dvě smyčky z pérově tvrdého drátu (1,2mm) nesoucí pryskyřičnou pelotu, která dle konstrukčního skusu naléhá z orální strany na alveolární výběžek a dolní řezáky. Účinek aparátu je zvýrazněn zevním tahem, jehož vnitřní ramena se zavádějí po nasazení aparátu do kanyl. 6,7 Obrázek 12 Lehmanův aparát (zdroj:obrázek autorky) Elastický monoblok (Adam) Aparát vychází z koncepce klasického monobloku. Obdobné konstrukce, které redukují rigiditu bimaxilárního aparátu a jeho objem, se objevují v odborné literatuře i v praxi neustále. Uvádím právě tuto modifikaci proto, že v naší odborné literatuře byla publikovaná už v roce Bázi aparátu tvoří horní a dolní redukovaná deska. Obě desky jsou v konstrukčním skusu spojené elastickými drátěnými pružinami tvarovanými do horizontálních smyček (autor je nazývá mezidesková pera ) z pérově tvrdého drátu (1mm). Obě desky mají být od sebe vzdáleny 2 4mm. Monoblok má v základní variantě pouze horní labiální oblouk a retenční Adamsovy spony na moláry a do desek není vložen šroub, ale konstrukce aparátu variantu se šroubem umožňuje. 1,7 20

21 2.4.7 Monoblok s U-třmenem (Karwetzky) Pružné spojení, které vedlo ke zhotovení elastického monobloku, tzn. pružné spojení horní a dolní části monobloku, uplatnil Karwetzky u vlastní práce, kterou nazval monoblok s U- třmenem vlastní název U-Bügelaktivator. 1 Aparát opět vychází ze snahy o zvýšení elasticity a zmenšení objemu. Bázi aparátu tvoří horní a dolní deska. Desky zasahující, na rozdíl od předchozího aparátu, přes okluzní plochy laterálních zubů a incizální hrany řezáků. V horní desce je centrální rozšiřovací šroub. Aparát má horní a dolní jednoduchý labiální oblouk. Obě desky jsou spojeny, na rozdíl od Adamova elastického monobloku, vertikálními smyčkami ve tvaru písmene U, které jsou umístěny distálně. Třmeny se zhotovují z pérově tvrdého drátu (1,2 mm) a umožňují aktivaci nejen anteroposteriorně, ale také laterálně. Aparát má pouze stabilizační trny v molárové oblasti, ale lze do něj v případě potřeby retenční spony vložit. 1,3 Obrázek 13 Karwetzkyho aparát (zdroj:obrázek autorky) Elastický otevřený aktivátor (Klammt) Aktivátor tvoří na křidélka redukovaná pryskyřičná báze horní a dolní desky spojená dle konstrukčního skusu. Obě poloviny báze jsou pak spojené různě tvarovaným rigidním patrovým třmenem (1,2mm). Báze buď přesahuje, nebo ponechává volné okluzní plochy laterálních zubů. Aparát má vestibulárně dva labiální oblouky zasahující smyčkou až do molárové oblasti. Mají clonový efekt. Z orální strany jsou umístěny protruzní pružiny ovlivňující řezáky. 1,5,6 21

22 2.4.9 Twin-block Tento bimaxilární aparát má blíže k aparátům typu dvojdesek. Aparát tvoří v původní variantě redukovaná dolní deska zasahující zpravidla pouze do oblasti premolárů a klasická horní deska. Báze přesahují okluzní plochy laterálních zubů. Obě desky mají retenční spony a horní deska má labiální oblouk. Mezičelistní účinek aparátu zajišťují vertikální valy vycházející v oblasti premolárů z obou deskových bází. Tyto valy jsou sešikmené a zajišťují tak vedení dolní čelisti dle konstrukčního skusu. Aparát lze kombinovat i s extraorálním tahem, pak je třeba začlenit do konstrukce speciální pružiny či kanyly pro zevní tah. 7 Obrázek 14 Horní část Twin-blocku (zdroj:obrázek autorky) Obrázek 15 Dolní část Twin-blocku (zdroj:obrázek autorky) 22

23 Obrázek 16 Twin-block (zdroj:obrázek autorky) Dvojdesky Už od prapředků dnešních ortodontických aparátů deskového typu je zřetelná snaha o ovlivňování protilehlé čelisti podobným aparátem. Různí autoři se snažili o lepší podmínky nošení, než jaké poskytoval aktivátor. Princip použití jednoduché aktivní mechanoterapie se tak začíná kombinovat s funkčními principy působení. 5 Postupný vývoj začal u Kingsleyovy předkusné kaučukové desky, která pochází z roku Zešikmený nákusný val vystupuje dorzálně za frontálním úsekem báze. Pokračovatelem je Hotzova předkusná deska s nákusem vytvarovaným do předkusného valu pro zuby dolního frontálního úseku, pryskyřice může překrývat jejich incizální hranu až do jedné třetiny korunky. Val, podle Hotze, nesmí být pouze skluznou stříškou pro řezáky. Dvojdeskou z roku 1950 byl Planasův aparát. U této dvojdesky už byl umístěn expanzí šroub v horní i dolní desky. Vedení desek zajišťují laterálně lingválně umístěné valy. 5 Od aktivátoru se odvíjí také systém dvojdesek A. M. Schwarze. Ten obě desky sagitálně rozdělil a následně ukotvil sponami. Tuto terapii popsal ve své práci, napsanou z roku 1955 Jaký aparát využít, když selže aktivátor?. Ve své práci upozorňuje, že tyto desky mohou patřit jak do skupiny funkčních aparátů, tak mezi aktivní deskové aparáty. Schwarz opustil dříve používaný princip předsuvné dvojdesky se šikmou ploškou na horní desce a incizálně blokovaný nákus v dolní desce a nadále skoncoval s horizontálně tvarovanými frontálními úseky bází, z horní báze vychází dvojice drátěných tyček, které vedou dolní čelist při dokusování. Předsuvné dvojdesky preferoval v případech, když si pacient nemohl zvyknout 23

24 na aktivátor nebo v případech, kdy bylo potřeba v zubních obloucích provést posun jednotlivých zubů a tam, kde bylo potřeba působit na čelist odlišným způsobem. Například při nutném rozšíření horní čelisti více než dolní. 5 Aby dvojdesky mohly plnit svůj úkol, to znamená upravit mezičelistní vztahy změnou postavení dolní čelisti a upravovat vztah frontálních úseků chrupu, je třeba zajistit jejich maximální stabilitu a spolehlivou retenci na obou zubních obloucích. Na rozdíl od aktivátoru jsou desky plně funkční i v případě, že pacient pootevře ústa, toho je využito především v období spánku. Sanderova studie zaměřená na noční a denní nošení aparáty ukázala, že v období spánku většinu noci pacient prospí s pootevřenými ústy. Vertikální vzdálenost oblouků se pohybuje mezi 4-10 mm. Jestliže jsou bimaxilární vodící prvky správně umístěny a mají dostatečnou délku, plní aparát svou funkci účinně i při nočním nošení. Neuškodí ani nekontrolovatelná svalová aktivita, která u aktivátoru narušuje jeho retenci a vede k jeho uvolnění. Pro spolehlivý účinek dvojdesek je potřeba minimálně čtyř plošně rozmístěných retenčních prvků. Běžné vybavení desek, jako jsou retenční spony na první molár a labiální oblouk, je pro dvojdesky nedostatečné. V každém kvadrantu desky je potřeba navíc ještě jedna retence ve formě spony nebo pružiny zakotvené do rigidní opěrné zóny Předsuvná dvojdeska podle Sandera U této varianty dvojdesek je vodící systém umístěn centrálně. Jedná se o kombinaci principu Schwarzovy dvojdesky a bimaxilárního funkčního aparátu. V průběhu zubních oblouků umožňuje individuální úpravy jednotlivých zubů, ale i skupin zubů. Pro Sanderovu dvojdesku byl zkonstruován speciální šroub, jedná se o centrální expanzní šroub pro horní čelist, který je spojen s předsuvným vodícím systémem. Předsuvný systém představuje dvojice plochých třmenů, symetricky umístěných po stranách expanzního šroubu, nebo pár stejně umístěných třmenů vyrobených z pérově tvrdého kulatého drátu o průměru 1,2 mm. Jednu ze starších variant představoval pouze jediný vodící třmen vcelku, který ale neumožňoval rozříznutí desek. 5 24

25 Obrázek 17 Šroub Schaneng s elastickým třmenem (zdroj:obrázek autorky) Obrázek 18 Šablona Schaneng usnadňující správné umístění šroubu s vodícím třmenem (anteriorní vedení) (zdroj:obrázek autorky) Dvojdeska podle Müllera Jedná se o aktivní deskový bimaxilární aparát pro úpravu mezičelistních vztahů a zároveň tvaru zubních oblouků, na principu dentoalveolárním a skeletálním. V laterálním úseku se umisťují symetricky vodící třmeny, které vycházejí z báze horní desky na úrovni druhých premolárů. Na bázi dolní desky z lingvální strany je analogicky oboustranně zhotovená šikmá ploška. Takto upravené plošky vytvoří schůdek, po kterém třmeny při zavírání kloužou a vedou dolní čelist do požadovaného postavení. Plošky musí být však dostatečně široké a vodící třmeny přiměřeně rozsáhlé. Konstrukční princip dvojdesky dle Müllera poskytuje pouze centrální umístění šroubů v obou deskách. Nesoulad mezi rozšířením horní a dolní desky vede k poruše předsuvné funkce dvojdesky. 5 25

26 Obrázek 19 Dvojdesky podle Müllera (laterální vedení) (zdroj:obrázek autorky) 26

27 3 Konstrukční prvky snímatelných ortodontických aparátů Konstrukční prvky aparátů zahrnují bázi různého rozsahu, retenční zařízení (labiální oblouk) a aktivní prvky (šrouby, sbližovací nebo výtlačná pera). Účinek je dán jejich konstrukcí, která vychází z léčebního plánu. Dle tohoto lze dělit aparáty na ty, které působí na bázi aktivní mechanoterapie nebo na aparáty funkční. U obou skupin aparátů je jejich účinek závislý na rozložení sil mezi kotevní a aktivní jednotkou. 5 Síly u ortodontických aparátů můžeme rozdělit na intermitentní a kontinuální. U intermitentního působení je tlak nebo tah na zub přerušován a zub se může částečně vrátit do původního postavení. Je proto potřeba, aby změna byla větší, než změna směrem k původnímu stavu. Intermitentními silami působí snímatelné aparáty. Pro intermitentní síly je charakteristické šetrné zatížení tvrdých a měkkých tkání. 5 Kontinuální síly jsou charakterizovány stálým působením, do vyčerpání aktivity aparátu nebo dokud zub nezaujme nové místo. Ke změnám dochází bez klidových poloh. Tento způsob ovlivňování postavení zubů může být při nevhodně zvolené síle nebezpečný pro tvrdé tkáně i pro závěsný aparát zubu. Kontinuální síly jsou typické pro působení fixních aparátů Labiální oblouk Oblouk je individuálně tvarovaný drátěný konstrukční prvek, umístěný před frontálními zuby. Jeho funkce spočívá především ve stabilizaci a retenci aparátu. Spolu s tím však aktivně působí na utváření frontálního úseku chrupu. Podle požadavků léčebného plánu má řadu morfologických variant. Patří ke standardnímu vybavení deskových a bimaxilárních ortodontických aparátů určených pro dočasnou, smíšenou i stálou dentici. Dle jeho úlohy je volen průměr drátu a jeho fyzikální vlastnosti. Nejčastěji používaný drát je tvrdý nebo pérově tvrdý ocelový drát o průměru 0,6-0,8mm.V dočasné dentici je volen často drát o průměru 0,6 mm. Stejný průměr je volen u dolního frontálního úseku stálé dentice. 5 U některých bimaxilárních aparátů, kde má labiální oblouk stabilizační nebo clonový efekt je používán drát o průměru 0,9 mm. Oblouk je potom velice rigidní a není určen pro aktivaci. 5 27

28 Klasický labiální oblouk je tvořen střední horizontální částí, dvěma U-kličkami, směřujícími do fornixu vestibula a retenčním zakončením v bázi. Horizontální část labiálního oblouku probíhá na rozhraní incizální a střední třetiny plně prořezaných řezáků, i v polovině jejich korunek. Horizontální část obvykle končí na úrovni meziální třetiny nebo poloviny korunky dočasných špičáků. Ve stále dentici je zakončení umístěno do distální nebo meziální třetiny stálých špičáků. 5 Od horizontálního úseku odstupují v pravém úhlu U-kličky, jejich vrchol je v horní čelisti cca 3 mm nad okrajem gingivy a v dolní čelisti přesahují kličky gingivální okraj o 2 mm. U- kličky nesmí být v kontaktu s měkkými tkáněmi. Odstup je 1-2 mm, nedochází tak k traumatizování gingivy ani bukální sliznice. 5 Obě raménka U-kliček směřují vertikálně a musejí být rovnoběžná. U-kličky jsou na obou stranách stejně vysoké a široké, to vede k symetrii labiálního oblouku a jeho stabilitě. Distální raménko U-kličky přechází do transverzálního úseku, který směřuje orálně přes zubní oblouk a končí retenční částí v bázi ortodontického aparátu. U stálého chrupu transverzální část labiálního oblouku zapadá do interdentálního úseku mezi špičákem a prvním premolárem. Nesmí vadit v okluzi Postup zhotovení základního tvaru jednoduchého labiálního oblouku Na labiální oblouk je potřeba 10 cm drátu příslušného průměru a kvality podle požadavků, které jsou na něj kladeny. Prsty je jemně vytvarován. Začíná se vytvořením horizontální části, která tvarově odpovídá průběhu frontálního úseku chrupu. Někdy je potřeba do této části přidávat atypické úseky při výrazných anomáliích v postavení řezáků. Jinak je tato část při pohledu z okluze pravidelně zakřivená tak, že odpovídá průběhu zubního oblouku, popřípadě alveolárního výběžku. Pro lepší orientaci si lze na oblouku označit řezákový bod a místa vertikálních odstupů meziálních vertikálních ramének U-kliček. Odstup je tvarován v pravém úhlu přes hranu plochých kleští. 5 Kolem kulaté branže žlábkových kleští se vytvaruje prsty souměrný vrchol U-kličky a pokračuje se incizálním tvarováním distálního vertikálního raménka. Meziodistální rozměr U- kliček nejčastěji odpovídá dvěma třetinám maximální meziodistální šířky korunky špičáku, vertikální rozměr bývá 8-10 mm. 5 28

29 Transverzální část labiálního oblouku začíná ohybem přes hranu plochých kleští palatinálním směrem v mezizubním prostoru mezi špičákem a premolárem. U pravidelného labiálního oblouku se zakončení drátu sbíhají palatinálně ke střední čáre pod stejným úhlem. 5 Poslední fázi tvarování labiálního oblouku představuje adaptace retenční části, což jsou buď zaoblené zpětné ohyby, odstupem zakončení v pravém úhlu proti sobě, nebo cik-cak tvarované zakončení. Rovina retenčních ohybů odpovídá průběhu báze aparátu. Drát probíhá 1,5 mm nad povrchem sliznice. Průběh retencí nesmí překážet ostatním konstrukčním prvkům, zejména umístěnému šroubu a nesmí oslabovat bázi tím, že je do jednoho místa vedeno více zakončení různých konstrukčních prvků, než je v tu chvíli nutné. 5 Obrázek 20 Labiální oblouk (zdroj:obrázek autorky) Jednotlivé modifikace labiálního oblouku Obrácený labiální oblouk Pomocí tohoto labiálního oblouku lze ovlivnit frontální úsek druhé čelisti, než té, na které je nasazená deska, z níž oblouk vychází. Tento labiální oblouk je konstruován ve fixátoru podle konstrukčního skusu, je vytvarován z pérově tvrdého ocelového drátu o průměru 1-1,2 mm. Tvaruje se přesně podle nákresu zubního lékaře. Musí mít přesný průběh, aby nedocházelo k nežádoucímu sklánění zubů nebo traumatizaci měkkých tkání dolních řezákových zubů. Patrová deska s tímto obloukem se indikuje nejčastěji na obrácený nebo hranový skus. Je nežádoucí u tohoto labiálního oblouku improvizovat nebo odhadovat jeho průběh bez konstrukčního skusu a přesného zakreslení jeho průběhu. 5 29

30 Labiální oblouk s modifikovanou U-kličkou (vertikálně zdvojená U-klička) Vertikálně zdvojená U-klička je určená pro léčbu zubů prořezaných výše ve vestibulu na alveolárním výběžku. Výše postaveným zubem ve vestibulu bývá nejčastěji horní špičák. Zpětný ohyb zdvojení je tvarován zaobleně. Takto tvarovaná zdvojená U-klička nesmí přesahovat celkovou výšku U-kličky u základního labiálního oblouku, pak dochází k traumatizaci labiální sliznice. Je-li toto zdvojení naopak krátké, jsou raménka příliš blízko u sebe a vertikálně zdvojená U-klička se stává rigidní, tudíž ji nelze aktivovat. Na tuto modifikaci je využit pérově tvrdý ocelový drát o průměru 0,8-0,9 mm. 5 Obrázek 21 Labiální oblouk s modifikovanou vertikálně zdvojenou kličkou na špičák (zdroj:obrázek autorky) Labiální oblouk s uzavřenou horizontální smyčkou Tuto modifikaci je výhodné využít při výraznějším pohybu špičákem distálně. Je-li ovšem špičák vysoko ve vestibulu, je výhodnější užití vertikálně zdvojené U-kličky. Účinnost můžeme zvýšit aplikací gumového tahu. Musíme však zvážit použití gumového tahu, neboť je k tomu potřeba spolehlivá stabilita aparátu. 5 A B Obrázek 22 Modifikace labiálního oblouku (A)klička na zachycení intraorálního elastického tahu, B) horizontální zpětná smyčka) (zdroj:obrázek autorky) 30

31 Labiální oblouk u bimaxilárních aparátů Je tvarován z pérově tvrdého ocelového drátu o průměru 0,8-0,9 mm. Je důležité si uvědomit, že oblouky jsou rigidní a plní především funkci stabilizačního prvku. Od labiálního oblouku pro deskové aparáty se labiální oblouk bimaxilárních aparátů liší v umístění a tvarování transverzálního úseku přecházejícího z vestibula do báze aparátu. U bimaxiláního aparátu je v mezizubním prostoru dostatek místa. U jednoduchého labiálního oblouku je zaveden drát v mezizubním prostoru špičáku a prvního premoláru. U bimaxilárního aparátu labiální oblouk může tato část přecházející z vestibulární strany do báze vést přes okluzní rovinu laterálních zubů. I co se týče retenčního zakončení labiálního oblouku, je u bimaxilárního aparátu více místa. Musí se dodržet symetrie labiálního oblouku a stejný úhel odstupu retenčního zakončení. Jako u labiálního oblouku deskového aparátu nesmí ani labiální oblouk bimaxilárního aparátu překážet rozříznutí aparátu. Labiální oblouk pro bimaxilární aparát zasahuje zpravidla před oba frontální úseky čelistí. V průběhu labiálního oblouku se rozlišují aktivní úseky, které naléhají na frontální zuby, a negativní úseky, které mají od labiálních ploch zubů odstup. Splňují spíše clonový efekt, neboť tyto části spočívají volně ve vestibulu. Je však třeba dbát na to, aby nedocházelo k traumatizaci měkkých tkání. 5 Obrázek 23 Modifikovaný labiální oblouk se dvěma horizontálními zpětnými smyčkami (zdroj:obrázek autorky) 3.2 Adamsova spona Je nepoužívanější ortodontickou sponou, která je vhodná pro mono i bimaxilární aparáty. Lze ji zhotovit na jakýkoliv zub a je využitelná v dočasné i stálé dentici, pokud to biologický faktor zubů dovoluje. Podle zubu, na který bude spona použita, je využit drát o síle 0,6-0,7 mm. Používáme pérově tvrdý ocelový drát. Výhodou Adamsových spon je rovněž možnost fixace kanyl na horizontální bukální část spony. Je toho využito pro zevní tahy a kluzné labiální oblouky. 5 31

32 Adamsova spona se skládá z vestibulární horizontální části, dvou U-kliček a dvou transverzálních ramének, která vedou přes okluzní rovninu palatinálně a končí v podobě retenčního úseku v bázi aparátu. 5 Adamsova spona se nejčastěji využívá na první stálý molár, jak v horní, tak dolní čelisti, ale lze ji uplatnit i pro další zuby. Spona na zubu velice dobře sedí, pohyb zubu je tedy blokován Jednotlivé úseky Adamsovy spony Vestibulární horizontální část probíhá v polovině výšky anatomické korunky, většinou 3-4 mm od okraje dásně, rozhodně by neměla vertikálně přesahovat úroveň okluzní plochy sponového zubu. Tato část se nesmí dotýkat vestibulární plochy korunky, aby ji bylo možno aktivovat. 5 Meziodistální rozměr horizontální části mezi U-kličkami je podle velikosti zubu, její rozmezí je mezi 6-8 mm jak pro horní, tak pro dolní první stálý molár, je vždy menší než meziodistální rozměr korunky sponového zubu. Při tvarování této části Adamsovy spony je důležité dbát zvýšené pozornosti na to, aby bukální hrbolky horního sponového moláru nenakusovaly do horizontální části dolní spony. 5 Velikost U-kliček se odvíjí od anatomie korunky, nejčastěji by měla činit třetinu výšky korunky, někdy až polovinu. Měly by zasahovat do bukoaproximálního přechodu podsekřivé části korunky, při pohledu ze strany svírají U-kličky vůči horizontální rovině úhel 60. Správné konstrukce U-kliček se dosáhne pouze tehdy, pokud se radýrují vrcholky mezizubních papil. 5 Transverzální raménka odstupují v aproximálním prostoru od U-kličky v pravém úhlu směrem k okluzi nadále se lomí tak, aby probíhala horizontálně a nepřekážela antagonistům. Při pohledu shora se raménka přizpůsobují zakřivení anatomického tvaru korunky. Horizontální část je u horních molárů delší. Za horizontálním úsekem se transverzální raménko lomí šikmo ke gingivě. Následně se zhotovuje horizontální odstup raménka retence, ta nesmí překážet dalším konstrukčním prvkům. 5 32

33 Adamsova spona na prvním dolním moláru bývá nejčastěji doplněna stabilizačním trnem, který vychází přímo z těla aparátu a vede do středu okluzní plochy. Svislá část trnu včetně retenční části musí být kolmá na okluzní plochu sponového zubu. Tak je spolehlivě zabráněno nežádoucímu houpání desky a zanořování distálního okraje kaudálně. 5 Adamsovu sponu je možno použít i na ostatní zuby, obvykle premoláry; její jednotlivé úseky jsou v zásadě totožné jako u spony na moláry a je pouze rozměrově přizpůsobena anatomii korunek Postup při zhotovení Adamsovy spony K tomu využijeme pérově tvrdý ocelový drát o průměru 0,7 mm, odstřihne se asi 9 cm. Uprostřed drátu si označíme 2 body vzdálené 7 mm. V místě obou označení ohneme přes ostrou hranu kleští oba konce drátu v úhlu o něco větším než je pravý. Na ohnutých koncích si označíme vzdálenost 3 mm od ohybu. V tomto místě se vytvaruje zpětný ohyb přes kulatou branži kleští a jsou vytvořeny dvě pravidelné U-kličky. U-kličky jsou uchopeny kleštěmi za obě raménka a stočeny v odpovídajících úhlech do podsekřivého aproximálního prostoru. Obě části kliček mají být stejně dlouhé, popřípadě je aproximální U-klička kratší. Podle tvaru korunky sponového zubu se určí zakončení U-kličky a tvaruje se odstup transverzálního raménka v pravém úhlu, až se dosáhne úrovně, na níž bude transverzální raménko probíhat horizontálně, aniž by vadilo v okluzi. Nejjednodušší je označit si místo okrajové lišty moláru a drát v horizontální rovině ohnout přes ostrou branži kleští. Na této části po dalších 3-4 mm je označeno další znaménko a opět přes ostrou branži kleští gingivální a palatinálně. Lehce pod tímto ohybem jsou opět nasazeny kleště a přes ostrou hranu se vrací zbývající úsek drátu do horizontální roviny a z ní pak přechází, dle anatomických poměrů, do retenční části, která probíhá v odstupu 1-2 mm paralelně s povrchem patra, nebo s lingválním svahem alveolárního výběžku dolní čelisti. 5 33

34 Obrázek 24 Fáze zhotovení Adamsovy spony (zdroj:obrázek autorky) Obrázek 25 Adamsovy kleště (zdroj:obrázek autorky) Obrázek 26 Ploché kleště (zdroj:obrázek autorky) Obrázek 27 Kramponové kleště (zdroj:obrázek autorky) 34

35 A B C Obrázek 28 Kleště pro výrobu Adamsovy spony (A - Štípací kleště, B - Ploché kleště, C - Adamsovy kleště) (zdroj:obrázek autorky) 3.3 Šípová spona dle A. M. Schwarze Tato spona má funkci retenční, ale také působí aktivní ortodontický posun zubů ve směru meziodistálním. Je kotvena na dvou až třech zubech, z nichž je při správné konstrukci vytvořen kompaktní stabilní blok. Tato spona je využitelná pro monomaxilární, tak bimaxilární aparáty v dočasné, smíšené i stálé dentici. Jako u Adamsových spon je potřeba zvážit vývojové stadium, stupeň resorpce kořenů u dočasné dentice a jejich biologický faktor, aby se v případě ztráty některého ze sponových zubů nesnížil nebo neznemožnil retenční a stabilizační účinek spony. Její indikace je nejčastěji na dva zuby, druhý premolár a první molár nebo na druhý premolár a první stálý molár, nebo na dva dočasné moláry. 4, Postup při zhotovení šípové spony Spona se tvaruje speciálními kleštěmi z pérově tvrdého drátu o síle 0,7 mm. Marginální parodont a interdentální papily v místech průběhu spony radýrujeme asi o 1 mm. Šípy zapadají do mezizubního prostoru podsekřivých bukoaproximálních oblastí. Bukální části spony minimálně odstávají od alveolárního výběžku. 5 Pro vytvoření spony na tři sousední zuby je potřeba cca 12 cm drátu, první šíp se tvaruje minimálně 4 cm od jeho konce. Na přesnou práci potřebujeme dvoje speciální kleště. S prvními se zhotoví šíp v jedné rovině a s pomocí druhých je ohýbán do interdentálního 35

36 prostoru. Jeden šíp se zhotovuje dvojím stiskem šípových kleští, každý stisk zhotoví jednu polovinu šípu. 5 Kleště jsou nasazeny 4 cm od konce drátu. Po prvním stisku zůstanou kleště sevřené, kratší část drátu je ohnuta v pravém úhlu kolem hrany kulaté branže kleští. Delší část drátu je ohnuta kolem hranaté branže šípových kleští v ostrém úhlu. Po otevření kleští je zhotovena jedna polovina spony. Do ohybu jsou vloženy kleště s hranatou branží dovnitř a jejich stisknutím se dotvaruje druhá polovina spony. Kleště stále zůstávají uzavřeny a delší konec drátu je ohnut zpět o 45 kolem hrany kulaté branže kleští. Celý šíp je následně vložen do druhé drážky tvarovacích kleští a jejich stiskem je vytvořen istmus. Kleště, se kterými se doposud pracovalo, vytvořily šípovou sponu pouze v jedné rovině. Pro její ohnutí jsou potřeba druhé speciální kleště. Vytvarované šípy jsou vloženy do kleští tak, aby jejich špičky směřovaly vně a bylo možno je stiskem kleští ohnout do požadovaného sklonu. Horizontální úsek je vytvarován dle průběhu marginálního parodontu asi ve třímilimetrovém odstupu od okraje a 1,5 mm od povrchu sliznice alveolárního výběžku. Po dokončení vestibulární části spony je vytvarován transverzální úsek probíhající v interdentálním prostoru tak, aby nevadil v okluzi. Aby spona dobře sedla a dala se aktivovat, je potřeba, aby byl na drátu před vstupem do pryskyřičného těla vytvarován také krátký palatinálně a gingiválně se svažující úsek, nejčastěji pod úhlem Obrázek 29 Fáze zhotovení Schwarzovy šípové spony (zdroj:obrázek autorky) 36

37 Obrázek 30 Speciální kleště pro tvarování Schwarzovy spony (zdroj:obrázek autorky) Obrázek 31 Schwarzova spona (zdroj:obrázek autorky) 3.4 Jednoramenné ortodontické spony Jednoramenné ortodontické spony se tvarují z pérově ocelového drátu o průmětu 0,8-0,9 mm. Vycházejí z báze aparátu, přecházejí přes okluzní plochy a zapadají do mezizubního prostoru z vestibulární strany. Jednoramenné ortodontické spony jsou zakončeny několika různými způsoby, jako je například očko, trojúhelník, zpětná klička nebo kapka. Tyto spony můžeme využít pro zvýšení retenčního a stabilizačního účinku, například jako doplněk Adamsových spon. Veškeré jednoramenné spony jsou vyráběny také ve formě prefabrikátů. 5 Pokud jsou tyto spony použity jen jako retenční konstrukční prvek, musí lékař pečlivě zvážit jejich správné plošné umístění, aby retence aparátu byla vyhovující. 5 37

38 Obrázek 32 Prefabrikované jednoramenné spony (zdroj:obrázek autorky) 3.5 Pružiny Pružiny, neboli hovorově pera, jsou tvarovány z pérově tvrdého drátu o průměru 0,3-0,7 mm dle účelu a funkce. Indikují se při aktivním posunu zubu nebo skupin zubů. Dělí se na pružiny zavřené a otevřené. Pružiny zavřené jsou oběma konci do báze ortodontického aparátu ukotveny. Velikost působící síly na zuby je dána průměrem a profilem tvarovaného drátu. Ortodontické pružiny jsou využívány ke sklonu zubů. Nelze s nimi kontrolovat ani řídit pohyb zubu. 5 Při zhotovování snímatelného ortodontického aparátu s použitím pružiny, je pružina překryta vrstvou vosku před nanášení pryskyřičné báze sypací technikou. To nám vytvoří tzv. lůžko, které umožňuje volný přístup k pružině při její aktivaci Pružiny pro posuny v průběhu zubního oblouku S těmito pružinami se zuby nebo skupiny zubů posunují v meziodistálním směru. Pro frontální zuby jsou použity pérově tvrdé dráty silnějšího průměru 0,5-0,6 mm. U distálního úseku je použit drát o průměru 0,7 mm. Pružiny se umisťují co nejníže v krčkové části zubu, přecházejí přes okluzní plochy mezi zuby a dále do vestibula. Část ortodontické pružiny umístěné v krčkové části nesmí zraňovat mezizubní papilu. 5 38

39 Obrázek 33 Prefabrikovaná výtlačná pružina (zdroj:obrázek autorky) 3.6 Okluzní stabilizační trn Okluzní stabilizační trn patří ke standardní výbavě Adamsovy spony určené pro dolní moláry. Tvarujeme jej z tvrdého drátu o průměru 0,7 mm, bud' jako samostatný konstrukční prvek nebo pro jeho vytvoření využijeme jedno ze zakončení Adamsovy spony. Zapadá do lingvální příčné mezihrbolkové rýhy dolního moláru. Nesmí narušovat sklovinu. Po odstupu od okluzní plochy korunky se zanořuje do báze desky. Tento konstrukční prvek není pružný, jeho funkce je stabilizační Ortodontický šroub První moderní generace ortodontických šroubů pochází už z 30. let 20. století. První šroub, který byl určen k rozšiřování ortodontických desek, tento šroub vynalezl Nord. Šroub měl jen jedno vřeténko. Pokud se šroub měl aktivovat, muselo se provést vzájemné otočení obou částí desek proti sobě. Tomuto systému i v té době odpovídaly tehdejší konstrukční prvky. Labiální oblouk se dal na jedné straně přechodně oddělit od báze aparátu. Po otočení polovin desky se opět vrátil na své původní místo. 5,7 A. M. Schwarz konstruoval svou vlastní modifikaci ortodontického šroubu. Jeho šroub na rozdíl od Nordovy koncepce zajišťuje vzájemnou stabilitu spojených segmentů a otáčení šroubu se obejde bez uvolňování labiálního oblouku. Od Schwarzova šroubu se postupně odvíjejí veškeré další modifikace současných šroubů. 5,7 39

40 Dnešní šrouby se vyrábějí z vysoce kvalitní nerezavějící oceli nebo titanu. Nejzákladnější typ šroubu má oboustrannou závitnici. Jedna její část je levotočivá a druhá pravotočivá. Uprostřed je umístněna otáčecí hlava s otvory, která tyto pohyby umožňuje. Podle typu a velikosti šroubu se rozšíření závitu pohybuje v rozmezí 0,64-0,96 mm. Tyto parametry musí ortodontista znát. 5,7 Ortodontický šroub vyvíjí aktivní ortodontickou sílu. Součástí šroubu jsou trny zajišťující směr a stabilitu segmentů aparátu, jehož části jsou šroubem spojené. Pro ochranu je šroub uzavřen v plastovém nebo kovovém pouzdře. Centrální část šroubu je při výrobě vyplněna plastovou ploténkou, která znemožňuje zatékání pryskyřičného těsta do vnitřku šroubu a usnadňuje jeho umístění. Po polymeraci ortodontického aparátu je třeba tuto plastovou ploténku odstranit. Klíč potřebný k otáčení šroubu představuje kovová tyčinka, která se zavádí do otvoru umístěného v hlavici šroubu. 5,7 Při plánování ortodontického aparátu je třeba dbát na výběr správného typu ortodontického šroubu. Dále je velmi důležité věnovat pozornost umístnění šroubu do správné polohy. Například centrálně umístěný expanzní šroub musí být skutečně umístěn přesně ve střední linii. Průběh jeho závitnice (vřeténka) musí být kolmý ke střední sagitální rovině. 5,7 Na dnešním dentálním trhu je k dispozici velké množství šroubů nejrůznějšího typu. Některé umožňují symetrické, jiné asymetrické oddalování nebo přibližování jednotlivých segmentů aparátu v jedné nebo více rovinách. Mezi nejznámější a nejpoužívanější patří šroub expanzní jednostranný nebo oboustranný. Dále tažný (otevřený) jednostranný, vějířovitý, sektorový (výtlačný) a Bertoniho neboli trojstranný. Obrázek 34 Vícesektorový šroub (Beutelspacher) (zdroj:obrázek autorky) 40

41 Obrázek 35 Třístranný Bertoniho šroub (zdroj:obrázek autorky) Obrázek 36 Jednostranný ortodontický šroub (zdroj:obrázek autorky) 41

42 4 Orthocryl Báze snímatelných ortodontických aparátů se zhotovuje z pryskyřice. U nás se nejčastěji setkáváme s materiálem Orthocryl. Je to jednoduchý a rychle zpracovatelný studený polymer. Je složen z monomeru methylmethacrylátu MMA ve formě tekutiny a z polymeru, polymethylmethacrylatu PMMA ve formě prášku. 10 Práškový polymer lze skladovat neomezeně. U tekutiny je povolena 18 měsíční lhůta od data výroby u originálně uzavřené láhve. Skladujeme ji v chladu a temnu, teplota by neměla přesáhnout 25 C. 10 Orthocryl je vhodný jak pro tzv. sypací techniku, tak pro modelování z pryskyřičného těsta. Před nanášením pryskyřičného těsta je třeba model upravit. Aby do pryskyřice nepronikaly vzduchové bublinky ze sádrového modelu, ponoříme model cca na minut do vody teplé zhruba 37 C. Dále lze model i izolovat materiálem Isodent Technika sypání Na připravený pracovní model střídavě aplikujeme prášek a tekutinu. Modelem pohybujeme tak, aby nasypaný prášek rovnoměrně nasákl přidávanou tekutinu. Nanášíme jenom tolik tekutiny, kolik je prášek schopný pojmout. Vznikající vrstva pryskyřičného těsta nesmí z modelu odtékat. Je možné si pomoci i rámováním voskem Na závěr sypání se nanáší vrstva prášku. 4.2 Technika modelování z pryskyřičného těsta Mícháme Orthocryl v silikonovém míchacím poháru v poměru: 2,5 objemový díl prášku : 1 objemový díl tekutiny. Doba zpracování je 3-5 min. Pak může být plastické těsto nanášeno přímo na model, na němž jsou už voskem fixovány kovové konstrukční prvky a zavedený šroub

43 4.3 Polymerace Polymerace Orthocrylu probíhá polymerován v tlakovém hrnci při 2,2 ATM., teplotě vody C a 20 minut, vždy dle doporučení výrobce pryskyřice. Pokud zhotovujeme další snímatelné ortodontické aparáty a chceme je dodatečně vložit do hrnce, nesmíme otevřít tlakový hrnec po dobu nejméně prvních 5 minut. Při manipulaci s tlakovým hrncem dodržujeme bezpečností pokyny

44 5 Pracovní postup zhotovení patrové desky 5.1 Otisky Pro kvalitní snímatelný ortodontický aparát je zapotřebí kvaitní ortodontický otisk. Základem je výběr správné ortodontické otiskovací lžíce. Ortodontická otiskovací lžíce se liší od protetické lžíce několika pravidly. Otiskovací ortodontická lžíce musí být dostatečně vysoká, aby co nejpřesněji reprodukovala horní nebo dolní fornix vestibulární oblasti. Na okraji je zesílená. Ortodontické otiskovací lžíce se vyrábějí z plastu nebo kovu v několika velikostech, jak pro dětské, tak pro dospělé pacienty. Lžíce se vybírá podle délky a hloubky zubního oblouku. Při hlubokém zubním oblouku je možné okraje ortodontické otiskovací lžíce navíc nastavit ploténkou vosku. Je zde také možnost zhotovení individuální otiskovací lžíce, pokud anatomie dutiny ústní nevyhovuje požadavkům použití továrně zhotovené ortodontické otiskovací lžíci. Pravidlem při použití ortodontické lžíce je, aby na každé straně měla od otiskovaného zubu k okraji asi 3-5 mm volného prostoru. Pokud se toto pravidlo nedodrží, může se otisk při manipulaci v ústech poškodit. Otisk musí být dostatečně pevný také proto, že se odlévá v laboratoři dvakrát, někdy i vícekrát. 8 Otiskujeme alginátovými otiskovacími hmotami. Jsou to chemické, pružné a ireverzibilní otiskovací hmoty. Řada z nich disponuje třístupňovou barevnou indikací. Lékař pro otisk použil alginátovou otiskovací hmotu s názvem Kromopan 100. Tato otiskovací hmota se musí uchovávat na suchém a studeném místě. Podle výrobce se nesmí nechávat volně otevřená na vzduchu. Obsahuje chromatický fázový indikátor zaručující dobrý otisk, který není ohrožen okolní teplotou nebo tvrdostí vody. Bez nežádoucích změn vydrží v plastovém obalu až 100 hodin. 8 Otiskovací hmota Kromopan 100 se míchá vodu s práškem. Míchá se v poměru 1:1 (prášek:tekutina). Na jeden průměrný otisk stačí jedna odměrka prášku. Otiskovací hmotu mícháme podle předepsaného postupu výrobce, tzn. v našem případě 45 vteřin při 23 C, otiskovací hmota má fialovou barvu. O 15 vteřin později se nám barva změní na růžovou a je to nejvhodnější doba pro vložení hmoty do otiskovací lžíce. Přibližně jednu minutu otiskovací hmota tuhne v otiskovací lžíci. Dochází k úplnému zesvětlání a otiskovací hmota získává bílou barvu. Otisk dosazuje lékař postupně, umožňuje tak unikání vzduchu. Je potřeba dbát na 44

45 správnou reprodukci nejen dentice, ale také zachycení obou svahů alveolárních výběžků na straně vestibulární a orální, nadále celé patro a krajinu za posledními moláry. Otisk v ústech tuhne 30 vteřin. Přidáním přípravku Personal Krono je možné zpomalení tuhnutí otiskovací hmoty Pracovní modely Do laboratoře přichází otisk řádně označený, omytý a vydesinfikovaný, pro osobní ochranu lze otisk znovu v laboratoři desinfikovat. Spolu s otiskem dostáváme i anatomický voskový registrát skusu, případně voskový konstrukční skus a štítek s pracovním návrhem aparátu. Modely jsou přesnou reprodukcí situace v dutině ústní pacienta. Zhotovují se pro diagnostické, studijní a pracovní účely. Zachycují stav chrupu před léčbou, v průběhu léčby a po léčbě ortodontickými aparáty; model je tzv. trvalým dokumentačním materiálem. Pro zhotovení deskového aparátu je třeba pracovní situační model, který je prvním a tudíž nejpřesnějším odlitkem otisku. 5 Otisk je nutné, co nejdříve odlít z tvrdé sádry III. typu (Hydrokal modelová sádra). Tyto sádry mohou mít různé barvy, mezi nejčastější barvy patří modrá a bílá. My odlijeme bílou sádrou. Kelímek nejprve naplníme vodou a pak dodáme sádru dle doporučení výrobce, mícháme minimálně minutu, pro lepší kvalitu lze míchat sádru ve vakuové míchačce, protože dochází k eliminaci vzduchových bublinek v sádře. Otiskovací lžíci s otiskem uchopíme do levé ruky za držátko, nabereme kus sádry a sklepeme do otisku na patro a do reliéfu otisku zubů. Lžíci otočíme a zkontrolujeme vyplnění otisku. Tento proces upakujeme dvakrát až třikrát. Je možné odlití otisku zlepšit použitím vibrátoru. Ze zbytku sádry vytvoříme hromádku na pracovním stole. Až sádra lehce zatuhne, obrátíme lžíci s otiskem nahoru a lehce otisk přitlačíme na zbytek sádry a necháme 15 minut ztuhnout. Během doby tuhnutí odstraníme ostrou hranou modelovacího nože přebytky sádry, které přesahují okraj otiskovací lžíce. Po ztuhnutí model opatrně vyjmeme. 5,11 Dbáme na to, abychom neulámali zuby, pokud se tak stane, zbytky opatrně vyjmeme a vteřinovým lepidlem přilepíme na jejich původní místo. Při úspěšném vyjmutí modelu z otisku získáme neořezaný pracovní model (obrázek 37). Pracovní model upravíme na 45

46 kotoučové brusce. Bázi modelu, jelikož je pracovní, upravíme do kulata, ovšem jeho základnu zbrousíme tak, aby byla rovnoběžná s okluzní rovinou. Stolek u modelové brusky musí být kolmý k pracovní ploše brusného kotouče. Úprava modelu reprezentuje práci zubního technika. Jedná se o úpravu povrchu, vyrovnání nerovností a odstranění bublinek vystupujících na modelu. Na modelu se radýruje část mezizubních papil u zubů, kde je navržena Adamsova nebo jiná retenční spona. Sádra nereprodukuje elasticitu mezizubních papil a zároveň nám radýrování umožní lepší přístup do mezizubního prostoru při zhotovení konstrukčních retenčních prvků. 5 Obrázek 37 Neořezaný pracovní model (zdroj:obrázek autorky) 5.3 Vytvarování konstrukčních prvků a umístění šroubu Dalším krokem je vytvoření konstrukčních prvků a umístění šroubu. Na tento aparát bude nakroucen labiální oblouk a dvě Adamsovy spony. Labiální oblouk je zpravidla tvarován z pérového tvrdého ocelového drátu o průměru 0,8 mm o délce 10 cm tak, aby odpovídal průběhu úseku frontálního zubního oblouku. Pro lepší orientaci je vhodné označit řezákový bod a místa zahnutí vertikálních ramének U-kliček labiálního oblouku. Raménko je ohnuté v pravém úhlu přes ostrou hranu Adamsových kleští. Raménko naléhá na meziální polovinu špičáku. Kolem kulaté branže žlábkových kleští vytvarujeme pravidelný vrchol. Vrchol U- kliček zasahuje minimálně 2 milimetry pod okraj gingivy. Vertikální rozměr ramének má rozsah 8-10 milimetrů. Nadále labiální oblouk probíhá v mezizubním prostoru horního špičáku a prvního premoláru. U pravidelného oblouku sbíhají konce palatinálně ke střední čáře pod stejným úhlem. 5 46

47 Dalším konstrukčním prvkem, který bude použit v naší desce, je Adamsova spona na prvních stálých molárech. Adamsova spona se skládá z bukální horizontální části, dvou U-kliček a dvou transverzálních ramének, která vedou přes zuby do báze aparátu. Bukální horizontální část nesmí přesahovat okluzní rovinu a od gingivy by měla být vzdálená 3-4 mm. Přes ostrou hranu Adamsových kleští ohneme oba konce do pravého úhlu. Pomocí zpětného ohybu vytvoříme dvě malé U-kličky. Obě kličky jsou pomocí kleští stočené do aproximálního prostoru. Transverzální raménko vede po aproximální ploše a nesmí rušit v úrovni okluzní roviny. Zbývající úsek drátu je ohnut přes ostrou hranu a přechází podle anatomických rozměrů do báze. Retenční část Adamsovy spony vede v odstupu 1-2 mm souměrně nad sliznicí patra a končí v pryskyřičné části aparátu (obrázek 38). Drátěné konstrukční prvky připevníme voskem k pracovnímu modelu (obrázek 39). 5 Obrázek 38 Umístění konstrukčních prvků (zdroj:obrázek autorky) Obrázek 39 Připevnění konstrukčních prvků pomocí vosku (zdroj:obrázek autorky) Dále umístíme dle návrhu aparátu oboustranný expanzní šroub (obrázek 40). Pomocí průsečíku pomyslné spojnice mezi levým špičákem a prvním pravým stálým molárem a 47

48 spojnice s pravým špičákem a levým prvním stálým molárem si upřesníme optimální pozici šroubu. V místě, kde se spojnice protnou, vyvrtáme úchyt pro oboustranný expanzní šroub (obrázek 41). Pomocí vosku ho upevníme 1-2 mm nad povrchem modelu (obrázek 42). Obrázek 40 Oboustranný expanzní šroub (zdroj:obrázek autorky) Obrázek 41 Úchyt pro oboustranný expanzní šroub (zdroj:obrázek autorky) Obrázek 42 Umístění expanzního šroubu (zdroj:obrázek autorky) 48

49 5.4 Zhotovení báze V další laboratorní fázi budeme zhotovovat bázi ortodontického aparátu. Nejprve se musí model izolovat. Izolaci provedeme ponořením modelu do vody. Čekáme, až se model zcela nasákne, model získá tmavší odstín. Po dalších 10 minutách je model naizolován a lze začít modelovat bázi sypací metodou. Na bázi aparátu si pacient přál použít zelenou barvu. U Orthocrylu je bezbarvý polymer a barevný monomer. Sypat začínáme okolo šroubu (obrázek 43), nesmíme nasypat příliš silnou vrstvu, aby tekutina mohla prosáknout až na izolovaný povrch modelu (obrázek 44). Tento proces opakujeme, dokud není hotový předtvar báze aparátu (obrázek 45). 5,7 Obrázek 43 Nasypání práškového polymeru okolo oboustranného expanzního šroubu (zdroj:obrázek autorky) Obrázek 44 Zakapání prášku polymeru zeleným monomerem (zdroj:obrázek autorky) 49

50 Obrázek 45 Postupné nanášení báze aparátu (zdroj:obrázek autorky) Báze ortodontického aparátu by měla být dostatečně silná, aby zakryla všechny retenční prvky a vrchní část expanzního šroubu (obrázek 46). V oblasti dentice přesahuje báze pryskyřice lehce palatinální hrbolky, případně zasahuje přes okluzní plochy a incize dle konstrukčního návrhu. Obrázek 46 Zakrytí konstrukčních prvků a ortodontického šroubu pryskyřičnou bází (zdroj:obrázek autorky) Dbáme na to, aby nám pryskyřičné těsto nepřeschlo. Po polymerování pak zůstávají bílé mapy na povrchu. Model i s neztuhlým aparátem vložíme do tlakového hrnce a necháme zpolymerovat v cca 40 C vodě minimálně minut (obrázek 47). Po 30 minutách vytáhneme aparát s modelem a s modelovacím nožem aparátek sejmeme. Pomocí kleští odstraníme kryt expanzního šroubu a začneme aparát opracovávat k tomu určenými brousky (obrázek 48 a 49)

51 Obrázek 47 Polymerovaná báze ortodontického aparátu (zdroj:obrázek autorky) Obrázek 48 Brousky určené pro úpravu báze deskového aparátu (zdroj:obrázek autorky) Obrázek 49 Ortodontický aparát sejmutý z modelu (zdroj:obrázek autorky) Po obroušení je ještě potřeba aparát pomocí tenkého kotouče rozseparovat. V našem ortodontickém aparátu máme jen jeden centrální šroub, tak bude aparát rozdělen ve střední sagitální rovině. Po důkladném rozseparování zkontrolujeme funkci expanzního šroubu, to provádíme klíčem, který umožňuje rozevření šroubu. Zkontrolujeme ostrost okrajů, popřípadě 51

52 lehce zabrousíme (obrázek 50). Dalším naším krokem je leštění aparátu k tomu určenými prostředky. Na finální lesk použijeme měkký kartáček a leštící prostředek Sitol (obrázek 51). Obrázek 50 Zabroušení okrajů ortodontického aparátu (zdroj:obrázek autorky) Obrázek 51 Vyleštěná patrová deska (zdroj:obrázek autorky) 52