ŽIADOSŤ O POSÚDENIE ODKÁZANOSTI NA SOCIÁLNU SLUŽBU

Transkript

1 Pečiatka ŽSK 1. Žiadateľ ŽIADOSŤ O POSÚDENIE ODKÁZANOSTI NA SOCIÁLNU SLUŽBU Men a priezvisk... rdné priezvisk (u žien)... telefónny kntakt na žiadateľa, príp. na inú kntaktnú sbu... e mail na kntaktnú sbu Dátum nardenia Adresa trvaléh pbytu...okres... PSČ... prechdnéh pbytu... Okres...PSČ Štátne bčianstv V prípade inéh štátneh bčianstva aleb iných pdmienk pbyte Pvlenie príslušnéh rgánu na pbyt pre cudzinca pdľa 3 ds. 2 písm. b) Ptvrdenie splnení pdmienky u Slváka žijúceh v zahraničí pdľa 3 ds. 2 písm. l) Ptvrdenie d zamestnávateľa aleb škly pdľa 3 ds. 2 písm. b) 6. Rdinný stav (hdiace sa zaškrtnite): slbdný/á ženatý vydatá rzvedený/á vdvený/á žije s druhm (s družku) 7. Druh sciálnej služby (hdiace sa zaškrtnite): dmv sciálnych služieb špecializvané zariadenie pdprvanéh bývania rehabilitačné stredisk

2 8. Frma sciálnej služby (hdiace sa zaškrtnite) denný pbyt týždenný pbyt celrčný pbyt 9. Ptvrdenie pskytvateľa zdravtnej starstlivsti nepriaznivm zdravtnm stave fyzickej sby, ktrá žiada psúdenie dkázansti na sciálnu službu Dňa: pečiatka a pdpis lekára 10. Vyhlásenie žiadateľa (resp. záknnéh zástupcu aleb súdm ustanvenéh patrvníka) Vyhlasujem, že v dbe pdania žiadsti nemám súdm ulžené chranné liečenie, chranný dhľad aleb umiestnenie v detenčnm ústave ani nie sm v dbe vyknávania týcht chranných patrení. án nemám... vlastnručný pdpis žiadateľa (resp. záknnéh zástupcu aleb súdm ustanvenéh patrvníka) 11. Súhlas dtknutej sby s spracvaním sbných údajv Týmt udeľujem súhlas s spracvaním mjich sbných údajv pskytnutých Žilinskému samsprávnemu kraju, Kmenskéh 48, Žilina pdľa zákna 122/2013 Z. z. chrane sbných údajv a zmene a dplnení niektrých záknv v znení neskrších predpisv, ktré sú uvedené v tejt žiadsti na účel psúdenia dkázansti na sciálnu službu až d vydania rzhdnutia dkázansti na sciálnu službu. Súhlas s spracvaním sbných údajv platí d dby jeh písmnéh dvlania. Tent súhlas je mžné kedykľvek dvlať. 12. Vyhlásenie žiadateľa (resp. záknnéh zástupcu aleb súdm ustanvenéh patrvníka) Vyhlasujem, že všetky údaje v tejt žiadsti sm uviedl pdľa skutčnsti a sm si vedmý dôsledkv uvedenia nepravdivých infrmácií. Dňa vlastnručný pdpis žiadateľa (resp. záknnéh zástupcu aleb súdm ustanvenéh patrvníka)

3 Lekársky nález na účely psúdenia dkázansti na sciálnu službu Pdľa 49 ds. 3 zákna č. 448/2008 sciálnych službách a zmene a dplnení zákna č. 455/1991 Zb. živnstenskm pdnikaní (živnstenský zákn) v znení neskrších predpisv psudzujúci lekár pri výkne lekárskej psudkvej činnsti vychádza z lekárskeh nálezu vypracvanéh lekárm, s ktrým má fyzická sba uzatvrenú dhdu pskytvaní zdravtnej starstlivsti (zmluvný lekár). Men a priezvisk:... Dátum nardenia:... Bydlisk:... I. Anamnéza: a) sbná (s zameraním na zdravtné pstihnutie, spôsb liečby, hspitalizáciu): b) subjektívne ťažksti:

4 II. Objektívny nález: Výška: Hmtnsť: BMI (bdy mass index): TK: P: Habitus: Orientácia: Plha: Pstj: Chôdza: Pruchy kntinencie: II A* Pri interných chreniach uviesť fyzikálny nález a dplniť výsledky dbrných vyšetrení, ak nie sú uvedené v prilženm náleze, t znamená -pri kardilgických chreniach funkčné štádium NYHA, -pri cievnych chreniach knčatín funkčné štádium pdľa Fntainea, -pri hypertenzii stupeň pdľa WHO, -pri pľúcnych chreniach funkčné pľúcne vyšetrenie (spirmetria), -pri zažívacích chreniach (sngrafia, gastrfibrskpia, klnskpia a ďalšie), -pri reumatických chreniach sérpzitivita, funkčné štádium, -pri diabete dkumentvať kmplikácie (angipatia, neurpatia, diabetická nha), -pri zmyslvých chreniach krigvateľnsť, visus, perimeter, slvná aleb bjektívna audimetria, -pri psychiatrických chreniach prilžiť dbrný nález, -pri mentálnej retardácii psychlgický nález s vyšetrením IQ, -pri urlgických chreniach prilžiť dbrný nález, -pri gyneklgických chreniach prilžiť dbrný nález, -pri nklgických chreniach prilžiť dbrný nález s nkmarkermi, TNM klasifikácia, -pri fenylketnúrii a pdbných raritných chreniach prilžiť dbrný nález. * Lekár vyplní len tie časti, ktré sa týkajú zdravtnéh pstihnutia fyzickej sby, nevypisuje sa fyzilgický nález

5 II. B* Pri rtpedických chreniach, neurlgických chreniach a púrazvých stavch a) ppísať hybnsť v pstihnutej časti s funkčným vyjadrením (gnimetria v prvnaní s druhu stranu), b) prilžiť rtpedický, neurlgický, fyziatrick rehabilitačný nález (FBLR nález), röntgenlgický nález (RTG nález), elektrmygrafické vyšetrenie (EMG), elektrencefalgrafické vyšetrenie (EEG), výsledk pčítačvej tmgrafie (CT, nukleárnej magnetickej reznancie (NMR), denzitmetrické vyšetrenie, ak nie sú uvedené v prilženm dbrnm náleze. *Lekár vyplní len tie časti, ktré sa týkajú zdravtnéh pstihnutia. III. Diagnstický záver (pdľa Medzinárdnej klasifikácie chrôb s funkčným vyjadrením) V... dňa Pdpis lekára, ktrý lekársky nález vypracval a dtlačk jeh pečiatky Pznámka: Zdravtné výkny na účely zákna č. 448/2008 sciálnych službách a zmene a dplnení zákna č. 455/1991 Zb. živnstenskm pdnikaní (živnstenský zákn) sa pskytujú za úhradu. V zmysle 81 písm. x) Vyšší územný celk uhrádza pskytvateľvi zdravtnej starstlivsti zdravtné výkny na účely psúdenia dkázansti na sciálnu službu.

6 Vyjadrenie žiadateľa: Bl sm bznámený s bsahm Lekárskeh nálezu na účely psúdenia dkázansti na sciálnu službu. Prehlasujem, že sú v ňm uvedené všetky lekárske nálezy z kmpletnej zdravtnej dkumentácie, ktré budú slúžiť ak dôkazvý materiál a budú pdkladm na psúdenie zdravtnéh stavu a dkázansti na sciálnu službu. Sm si vedmý(á) aj mžných následkv v prípade neúplných údajv mjm zdravtnm stave. V... dňa čitateľný vlastnručný pdpis žiadateľa (záknnéh zástupcu, aleb rdinnéh príslušníka), ktrý žiada psúdenie dkázansti na sciálnu službu