Sociání služby Libina, p. o., Libina 540, Žádost o poskytnutí sociální služby v Sociálních službách Libina, p. o.

Transkript

1 Sciání služby Libina, p.., Libina 540, Tel: , IČO: Datum přijetí žádsti: Razítk rganizace: Žádst pskytnutí sciální služby v Sciálních službách Libina, p.. Žádám sciální službu: dmv pr seniry - 49 dmv se zvláštním režimem - 50 Žádst prsím pdávejte puze v případě, že máte aktuální zájem využití služby. V pačném případě nemůžeme Vaší žádsti vyhvět. Mám zájem a) kamžitý nástup v případě vlné kapacity ( zařazení d přadníku) b) zvu se sám/a až budu chtít nastupit ( žádst nebude dále vyřizvána) Žadatel(ka):.... / jmén, příjmení / Narzen(a):. / den, měsíc, rk / Bydliště:.. / adresa včetně PSČ / Telefn / mbil:.. Kntaktní sba (nepvinný údaj):.. / jmén a příjmení, příbuzenský vztah, bydliště, telefn, mbil/

2 Dplňující údaje: Následující údaje jsu nepvinné. Nemusíte je tedy vyplňvat. Jejich vyplněním nám však pmůžete lépe przumět Vaší celkvé živtní situaci a ptřebám, které chcete prstřednictvím naší sciální služby řešit. Uveďte prsím jaký pkj máte zájem v případě nástupu (upzrňujeme, že ne vždy je mžné vašemu pžadavku vyhvět, ale vždy se t budeme c nejvíce snažit) trvám na jednlůžkvém pkji nevadí mi 2 neb 3 lůžkvý pkj Máte pdanu žádst i v jiném zařízení sciálních služeb?: an - ne Pkud an, v jakém: Dále uveďte c d naší služby čekáváte: Prhlašuji, že veškeré údaje v tét žádsti jsem uvedl/a/ pravdivě. Jsem si vědm/a/, že nejpzději d 8 dnů jsem pvinen/a/ hlásit změny, které v uvedených údajích nastaly. V dne: Přílhy:.. / pdpis žadatele / - Vyjádření lékaře pvinné pr psuzení stavu žadatele a zařazení d přadníku - Dtazník pr psuzení nepříznivé sciální situace pvinné pr zařazení d přadníku - Suhlas žadatele se shrmažďváním, zpracváváním a uchváváním sbních a citlivých údajů - Plná mc s pdpisem žadatele - pkud žádst vyřizuje jiná sba než žadatel - U žadatele mezenéh ve svéprávnsti kpie rzhdnutí sudu mezení svéprávnsti a usnesení ustanvení patrvníka Zkntrlujte si prsím, že Vaše žádst bsahuje všechny pvinné náležitsti, bez nichž není mžn žadatele zařadit d přadníku. V případě, že žádst nebude bsahvat všechny náležitsti, budete vyzváni k jejich dplnění. Žádst zasílejte na adresu: Sciální služby Libina, p.., sciální pracvnice Libina 540, Libina

3 Psudek zdravtním stavu žadatele pbytvu sciální službu V suladu s 91 dst. 4 zákna č. 108/2006 Sb., sciálních službách, ve znění pzdějších předpisů, je nutné, aby psudek byl vydán registrujícím pskytvatelem zdravtních služeb v bru všebecné praktické lékařství (případně šetřujícím lékařem lůžkvé péče). 1. Infrmace sbě, jejímž zdravtním stavu se psudek vydává (dále jen sba ): Jmén (či jména): Příjmení: Datum narzení: Adresa trvaléh pbytu (bec, ulice, PSČ): 2. Infrmace zdravtním stavu sby: a) Výčet nemcnění (včetně ppisu prjevů) ze základní anamnézy sby, se kterými se sba léčí

4 b) Infekční nemcnění - sba trpí akutním infekčním nemcněním - sba prdělala v uplynulých 3 měsících nějaké parazitární nemcnění - uveďte pdrbněji, zda a jaká zvýšená hygienická patření stav sby vyžaduje c) Smyslvé pstižení - sba trpí vážným pstižením sluchu - sba trpí vážným pstižením zraku - uveďte pdrbněji, zda a jaké kmpenzační pmůcky sba využívá d) Duševní nemcnění - zdravtní stav sby neumžňuje sbě pbývat v klektivním zařízení - ppište c nejpdrbněji, jakým způsbem se prjevuje sba navenek (včetně prjevů slvní i fyzické agresivity), tj. jaké je její chvání vůči své sbě, svému klí (známým, cizím sbám), prstředí, ve kterém sba pbývá atp.

5 e) Nutnst hspitalizace ve zdravtnickém zařízení lůžkvé péče neb ptřeba přístrjvéh vybavení - zdravtní stav sby vyžaduje hspitalizaci ve zdravtnickém zařízení lůžkvé péče - v případě, že hspitalizace sby není ptřebná, uveďte, zda je nezbytné, aby měla sba vzhledem ke svému zdravtnímu stavu k dispzici určité přístrjvé vybavení (včetně infrmace, jaké vybavení jde), případně zda sba ptřebuje specializvanu zdravtní péči f) Kgnitivní funkce, paměťvé a intelektvé schpnsti a dvednsti sby - u sby dšl k deteriraci kgnitivních funkcí, paměťvých a intelektvých schpnstí a dvednstí - sba je rientvána vlastní sbu - sba je rientvána časem - sba je rientvána místem - v případě, že u sby dšl k deteriraci některých kgnitivních funkcí, paměťvých a intelektvých schpnstí a dvednstí, uveďte, zda (případně d jaké míry) je sba schpna pchpit bsah a účel sdělvaných infrmací - v případě, že sba má snížené schpnsti v některé výše uvedené blasti rientace neb je již nemá zachvány, pdrbněji ppište, jak se prjevují g) Alkhlismus a jiné txikmánie - užívá sba v sučasné dbě nadměrně alkhl? - užívala v minulsti sba nadměrně alkhl? - užívá sba nadměrně jiné návykvé látky? Pkud an, jaké: - změnil se vlivem užívání těcht látek chvání sby? Pkud an, jak:

6 h) Další důležitá sdělení ke zdravtnímu stavu sby, která nejsu výše uvedena: 3. Infrmace k vybraným blastem týkající se kmunikace sby a její samstatnsti: a) kmunikace - sba nemá narušenu schpnst kmunikace běžným způsbem (verbálně) - sba kmunikuje pmcí alternativníh neb augmentativníh systému - v případě, že má sba narušenu schpnst kmunikace, pdrbněji ppište, z jakéh důvdu je schpnst narušena, případně jakým způsbem sba kmunikuje i) mbilita (včetně ptřeby zajištění kmpenzačních pmůcek) - sba zvládá chůzi bez cizí pmci neb kmpenzačních pmůcek - sba zvládá stát bez cizí pmci neb kmpenzačních pmůcek - sba zvládá udržet plhu v sedě bez cizí pmci neb kmpenzačních pmůcek - v případě, že má sba snížené schpnsti v blasti mbility, pdrbněji ppište, zda je nutná a v čem pdpra jiné fyzické sby a jaké kmpenzační pmůcky sba ptřebuje

7 j) stravvání - sba má dietní mezení - sba ptřebuje zajistit pdávání stravy výživvu sndu neb pmcí PEG (PEJ) - v případě, že má sba zvýšené nárky na stravvání, pdrbněji ppište jaké 4. Pr upřesnění ptřeb sby, je mžné k žádsti přilžit výsledky dbrných vyšetření. V případě, že jsu k žádsti přilžena, uveďte, jaká vyšetření jde: 5. Datum vydání psudku, jmenvka a pdpis lékaře, který ptvrzení vydává, tisk razítka, ze kteréh je patrný název pskytvatele zdravtních služeb:. datum vydání ptvrzení. jmenvka a pdpis lékaře. tisk razítka 6. Záznamy pskytvatele k zdravtnímu stavu sby:. datum, jmén a pdpis

8 Plná mc Já (zmcnitel)......, bytem:, dat. narzení: zmcňuji tímt: pana / paní: datum narzení:.. bydliště:... k prvádění těcht úknů: zastupvání ve všech věcech při vyřizvání mé žádsti pskytvání sciální služby v Sciálních službách Libina, p.. a k prvádění úknů s tím suvisejících, včetně přebírání písemnstí. Tat plná mc nabývá účinnsti dnem:. V.. dne.... zmcnitel zmcněnec

9 S O U H LA S ŽADATELE se shrmažďváním, zpracváváním a uchváváním sbních a citlivých údajů Svým pdpisem dávám suhlas se shrmažďváním, zpracváváním a uchváváním sbních a citlivých údajů v suladu s legislativními předpisy v blasti chrany sbních údajů, a t p dbu vedení žádsti v přadníku žadatelů či dmítnutých zájemců. Zpracvávanými údaji jsu: jmén a příjmení, datum narzení, adresa trvaléh případně přechdnéh pbytu, telefnický kntakt, údaje zdravtním stavu, případně další údaje, které se žadatel rzhdne z vlastní vůle pskytnut. V... dne: vlastnruční pdpis žadatele Pkud nedjde k uzavření smluvy pskytvání sciální služby z důvdu dmítnutí žadatele, nástupu žadatele d jinéh zařízení neb úmrtí žadatele, budu tiskpisy bsahující sbní a citlivé údaje ulženy d archivu v suladu s předpisy rganizace, která se řídí záknem č. 499/2004 Sb., archivnictví a spisvé službě, ve znění pzdějších předpisů. Svým pdpisem dávám suhlas s uchváváním sbních a citlivých údajů p dbu archivace (d dby skartace). V... dne: vlastnruční pdpis žadatele Pučení: Jsem si vedm/a, že svůj suhlas mhu kdykliv dvlat neb upravit jeh rzsah, a t písemným prhlášením.

10 DOTAZNÍK PRO POSOUZENÍ NEPŘÍZNIVÉ SOCIÁLNÍ SITUACE ŽADATELE O SOCIÁLNÍ SLUŽBU V SOCIÁLNÍCH SLUŽBÁCH LIBINA Jmén a příjmení žadatele: Zakružkujte správnu dpvěď MOBILITA: Dpad nepříznivé sciální situace žadatele 1. Žadatel pužívá kmpenzační pmůcky pkud an, značte jaké: an ne vycházkvá hůl, francuzská hůl, chdítk, invalidní vzíček, Žadatel je zcela imbilní (úplně ležící, sám se nepsadí ani nepstaví na nhy) an ne Žadatel zvládne: 3. Vstávání, stj a usedání (z lůžka na židli a zpět) an částečně neb ne 4. Chůzi p místnsti an částečně neb ne 5. Chůzi na WC an částečně neb ne 6. Chůzi p venku an částečně neb ne 7. Chůzi p schdech nahru i dlů v rzsahu 1 patra an částečně neb ne ORIENTACE: 1. Žadatel je schpen pznávat a rzeznávat zrakem a sluchem an částečně neb ne 2. Žadatel je rientván časem (ví, jaké je datum, klik je hdin) an částečně neb ne 3. Žadatel je rientván místem (ví, kde žije, v jakém městě) an částečně neb ne 4. Žadatel je rientván sbu (zná své jmén, datum narz.) an částečně neb ne 5. Žadatel je schpen rientvat se v bvyklém prstředí an částečně neb ne

11 KOMUNIKACE: 1. Žadatel je schpen vyjádřit se mluvenu řečí an částečně neb ne 2. Žadatel je schpen przumět mluvené řeči an částečně neb ne 3. Žadatel je schpen sám kmunikvat pmcí telefnu an částečně neb ne (například zavlat rdině, lékaři apd.) 4. Žadatel je schpen vyjádřit se a przumět písemné an částečně neb ne Frmě kmunikace (napsat dpis, přečíst si a przumět) 5. Žadatel je schpen navázat a udržvat vztah s jinými sbami an částečně neb ne SEBEOBSLUŽNÉ ČINNOSTI: 1. Žadatel je schpen sám si připravit stravu i nápje an částečně neb ne (nachystat snídani, uvařit běd, večeři, uvařit si kávu, čaj, apd) 2. Žadatel je schpen sám ddržvat dietní režim an částečně neb ne 3. Žadatel je schpen bslužit se např. při dnášce stravy an částečně neb ne (nachystat si jídl z jídlnsičů na talíř, nalít si nápj) 4. Žadatel je schpen se sám najíst (lžící, příbrem) a napít an částečně neb ne 5. Žadatel je schpen se sám bléknut a svléknut an částečně neb ne 6. Žadatel je schpen si sám but a zut bty, papuče an částečně neb ne 7. Žadatel je schpen manipulvat s blečením v suvislsti s an částečně neb ne denním režimem (např. dát špinavé prádl d kše, aj.) 8. Žadatel je schpen samstatně prvést celkvu hygienu an částečně neb ne (sám se sprchuje, vykupe) 9. Žadatel je schpen samstatně prvést ranní hygienu an částečně neb ne (sám si umyje bličej, chrup, hlí se, učeše se) 10. Žadatel je schpen samstatně užívat léky a zdrav. pmůcky an částečně neb ne 11. Žadatel je schpen ddržvat návštěvy u lékaře an částečně neb ne (pravidelná kntrla, dchází léky, změna zdrav. stavu apd.) 12. Žadatel je schpen rzvrhnut si a ddržet režim dne an částečně neb ne

12 13. Žadatel je schpen vyknávat vlnčasvé aktivity an částečně neb ne Pkud an, uveďte jaké (např. prcházky, vyšívání, čtení) 14. Žadatel je schpen nakládat s peněžními prstředky an částečně neb ne 15. Žadatel je schpen bstarat si běžný nákup an částečně neb ne 16. Žadatel je schpen vládat běžné dmácí sptřebiče an částečně neb ne 17. Žadatel je schpen udržvat klem sebe přádek an částečně neb ne Mžnsti zajištění ptřebné pmci a pdpry A. Dstupnst terénních a ambulantních služeb (Charita, Pečvatelská služba, Odlehčvací služba, Terénní prgramy, Centrum denních služeb, denní stacináře) Označte, prsím, jednu z uvedených mžnstí: Terénní a ambulantní služby jsu dstupné v místě bydliště, v bci, městě, kde žadatel žije, má tedy mžnst je využívat. Terénní a ambulantní služby jsu v dsahu 10 km za hranicí bce, města, kde žadatel žije. Terénní a ambulantní služby jsu nad 10 km za hranicí bce, města, kde žadatel žije, případně jsu nedstačující. B. Mžnsti zajištění nefrmální pmci Označte, prsím, jednu z uvedených mžnstí: Žadatel má ve svém klí sbu, která však není schpna a chtna pskytnut pžadvanu péči d dby, než bude žadatel přijat d zařízení sciálních služeb (z důvdu zaměstnání, zdravtníh stavu, jiných sbních důvdů, aj.) Žadatel nemá ve svém klí sbu, která by byla schpna a chtna pskytnut pžadvanu péči (manžel/ka, člen rdiny, přítel, sused/ka)

13 C. Nevyhvující bytvé pdmínky Označte, prsím, naklik jsu následující blasti v prstředí, ve kterém žadatel bydlí vyhvující: technický stav nemvitsti frma vytápění jednduché - elektřina, plyn, autmatický ktel jednduchá bsluha bytvé zázemí např. nevyhvující stísněné bytvé prstry bývané vícečlennu dmácnstí vyhvující méně vyhvující nevyhvující Označte, prsím, jednu z uvedených mžnstí: Příspěvek na péči Žadatel nemá přiznán PNP neb byla pdána žádst a ta je v řízení Žadatel má přiznán I. stupeň PNP (880,- Kč) Žadatel má přiznán II. stupeň PNP (4.400,- Kč) Žadatel má přiznán III. stupeň PNP (8.800,- Kč) Žadatel má přiznán IV. stupeň PNP (13.200,- Kč) Vazba k Olmuckému kraji (bydliště, rdinní příslušníci žijící v Olmuckém kraji) Žadatel má bydliště neb jinu významnu vazbu v Olmuckém kraji an ne Vyplnil: Datum: Pdpis: