Komplexná liečba pacientky s relapsom CLL. Miriam Ladická a kolektív OOH 1

Transkript

1 Komplexná liečba pacientky s relapsom CLL Miriam Ladická a kolektív OOH 1

2 Liečba CLL 49 ročná pacientka OA: bez pozoruhodností 3/2001, CLL Rai I (lymfocytóza, generalizovaná lymfadenopatia) WBC 34,5 x 10 9 /l, Ly 74%, Hgb 12,3g/dl, Plt 255 x 10 9 /l, aspirát 60% zrelých lymfocytov sledovanie bez liečby 7/2001 WBC 48 x 10 9 /l 9-11/2001, progredujúca lymfocytóza a progresia slabosti 2xFludarabín parciálna remisia

3 Aspirát KD: infiltrácia 74% lymfocytov 5/2002 NOÚ WBC 9,07 x 10 9 /l, Ly 34,5%, genetika negatívna, LAP do 2cm 10/2002 WBC 26,94 x 10 9 /l, Ly 62,2%, LAP do 3,5cm 10/2002-4/2003 6xFludarabín parciálna remisia

4 2/2004 progresia WBC (11,7 x 10 9 /l) a Ly (54%), - 10 mesiacov od ukončenia liečby cytogenetika 40, XX,+m1,+m2(15;?), FISH p53 (del 17p13,1) 90%, IgH dual 90% molek. IgH CDR3/FR pozit Delécia p53 Delécia variabilnej oblasti génu IgH S povolením dr. D.Ilenčíkovej

5 Prežívanie podľa rizikových faktorov Constantine S. Tam, and John F. Seymour Blood 2014;124:1-2 Thorsten Zenz et al. JCO 2010;28:

6 Celkové prežívanie pacientov s relapsom po FC resp. FCR Relaps po 10 mesiacoch Stephan Stilgenbauer, and Thorsten Zenz Hematology 2010;2010:

7 Stephan Stilgenbauer, and Thorsten Zenz Hematology 2010;2010:

8 Aký by ste zvolili nasledujúci postup? 1. Zatiaľ by som s liečbou počkal/a 2. Určite by som pacientku začal/a liečiť

9 Akú liečbu by ste zvolili v roku 2004? 1. Fludarabínový režim 2. Alemtuzumabový režim 3. Liečba rituximabom v monoterapii 4. Kombinovaná chemoterapia 5. Všetky možnosti by sa dali použiť

10 7-10/ dávok Alemtuzumabu (WBC 110 x 10 9 /l, Ly 90,8%) parciálna remisia (úprava WBC, regresia LAP) 12/2004 progresia LAP a lymfocytózy 12/2004 4/2005 6xCVP 5/2005 progresia 2xDHAP 8/2005 redukovaný režim FluCy s alogénnou HLA identickou transplantáciou PKB, (darca sestra, zhoda v KS, CMV pac-/darca+)

11 Fludarabín CVP DHAP Alemtuzumab AloTx Krvný obraz Leu Ly Hg Tr 50 0

12 refraktérne ochorenie s krátkodobým efektom prechádzajúcej liečby fludarabínom

13 Myeloablatívny režim Akútna toxicita dni

14 Nemyeloablatívny režim Akútna toxicita dni

15 Toxicita RIC s alotx pre CLL

16 Prežívanie po RIC s alotx pre CLL

17

18 máj 2002 GvL efekt máj 2005 Alogénna transplantácia august 2005 december 2005 november 2007

19 cytogenetika bez mitotickej aktivity FISH p53 (del 17p13,1) 20%, IgH dual 25% Molek. Bcl1/IgH negat PK podiel genotypu príjemcu výrazný vzostup cca 70% - MC 10/2005 identical morphology cytogenetika bez mitotickej aktivity XX FISH p53 (del 17p13,1) negat Molek. KD nerobená Molek. PK FR2, FR3 lokus IgH génu pozit, FR1 negat 01/2006 identical morphology

20 Alemtuzumab AloTx 100 Rozsah infiltrácie KD máj 02 január 03 september 03 máj 04 január 05 september 05 máj 06 január 07 september Máj 2004 (68%) September 2007 (9%)

21

22 GvHD Mai 05 Sep 05 Jan 06 Mai 06 Sep 06 Jan 07 Mai 07 Sep 07 Jan 08 Mai 08 Sep 08 Jan 09 Mai 09 Sep 09 Jan 10 Mai 10 Sep 10 Jan 11 Mai 11 Sep 11 Jan 12 Mai 12 Sep 12 Jan 13 Mai 13 GMT ALT AST ALP c GVHD pečene 5/2006

23 Ťažká forma Výkonnostný stav: 2 cgvhd Pečeň (elevácia prevažne cholestatických enzýmov) Koža (suchá, sklerotické a lichenu-podobné zmeny, depigmentácia a hyperpigmentácia, jemné vlasy) Ústa (lichenu-podobné zmeny) Oči (suché a bolestivé) Kĺby (kontraktúry) Liečba GVHD: kortikosteroidy cyklosporín metotrexát azitromycín mykofenolát mofetil PUVA lokálna liečba

24 Frekvencia postihnutia orgánových oblastí pri cgvhd v závislosti podľa použitého zdroja KB. Mary E. D. Flowers, and Paul J. Martin Blood 2015;125:

25 Toxicita RIC s alotx pre CLL

26 GvL

27 Optimálna imunosupresívna liečba cgvhd cieľ nepodliečiť ani nepreliečiť Relaps GvHD Mary E. D. Flowers, and Paul J. Martin Blood 2015;125:

28 Rituximab Metotrexát Porucha humorálnej imunity Renálna toxicita, pľ. fibróza

29 Výhody a nevýhody auto verzus alo transplantácie KB auto - transplantácia alo- transplantácia myeloablatívny nemyeloablatívny Vek bariéra Kontaminácia KB +++ žiadna žiadna Sek. MDS + žiadna žiadna GvHD žiadna +++ (akut.) +++ (chron.) Riziko úmrtia 5% 30-40% 15% GvL žiadne Kurabilita žiadna Podľa Marrow Transplantation (2004) 34,

30 Ako monitorujeme uchytenie/prítomnosť darcovských KB? 1. Nie sú potrebné žiadne vyšetrenia 2. Vyšetrením KS 3. Cytogenetickým vyšetrením 4. Platia možnosti 2 aj 3

31 Chimérizmus pri NMR/RIC Redukcia IS

32 Chimérizmus po RIC/NMT Pomocou metód PCR a fragmentovej analýzy sa u darcu a príjemcu vyšetrili STR systémy DNA polymorfizmov komerčným kitom PowerPlex 16 System (Promega) a našli sa informatívny systém: D13S317 (P2, P5, P6, P7, P8, P9, P10), D3S1358 (P3) a SE33 (najlepšie informatívny), ktorý sme následne vyšetrili systémom PowerPlex 16 Monoplex. S povolením dr. S. Šufliarskej

33 Dátum Výsledok P2 v prevahe genotyp darcu, stopy príjemcu zmiešaný chimérizmus (MC) Máj P3 podiel genotypu 2006 príjemcu výrazný vzostup cca 70% - MC P4 vzorka zatiaľ nevyšetrená cgvhd P5 jasne prítomný genotyp príjemcu cca 50% - MC P6 jasne prítomný pečene genotyp príjemcu > 50% - MC P7 prítomný v absolutnej prevahe genotyp príjemcu - MC P8 prítomný minimálny podiel príjemcu; vzhľadom na silný signál darcu sa dá ťažko kvantifikovať cca < 10% - klesajúci MC P9 signál DNA príliš silný zdá sa len signál darcu CC? P10 signál DNA vysoký off scale- prítomný aj signál príjemcu MC 8%** P11 prítomný aj signál príjemcu susp. MC 7% P12 prítomný len signál darcu v.s. CC P13 prítomný len signál darcu v.s. CC P14 prítomný len signál darcu v.s. CC

34 Pľúcne komplikácie Postupný vývoj - reštrikčnej ventilačnej poruchy ťažkého stupňa, - znížených hodnôt DLCO (na 19%), - hypoxemickej respiračnej insuficiencie stredne ťažkého stupňa s potrebou trvalej oxygenoterapie

35 máj 2011 február 2012 január 2013 jún 2013

36 Opakované infekcie - herpes zoster (2010) - PCJ infekcie s PCR pozitivitou (2008, 2013)

37 Pľúcna tuberkulóza 12/-Bk, mnkn 04/2009 VATS s biopsiou horného laloka vľavo kombinovaná antituberkulózna liečba do 12/2009 (hepatálna a GIT toxicita) - 9/2012 klinické prejavy zlyhania liečby HE 1 HE 2 farbenie podľa Ziehl - Neelsena 3 S povolením dr.v.gálla

38 Marec 2009

39 iagnóza a liečba pľúcnych komplikácií po alotx G C Hildebrandt, Bone Marrow Transplantation( 2011) 46,

40 Pohybový systém Fibrotické zmeny s kontraktúrami pri veľkých kĺboch Zhoršenie koxartrózy Osteoporóza 2006 bisfosfonáty Osteonekróza hornej čeluste počas riešenia retencie koreňa pri súčasnom obnažení alveol. výbežku (2008) Kompresívne fraktúry Th a L stavcov

41

42 Ostatné komplikácie Ľavostranná lobektómia ŠŽ pre hyperplastický uzol (2011) Intoxikácia opiátmi (2008) Dlhodobá hypogamaglobulinémia substitučná liečba

43 Multifaktoriálna etiológia potransplantačných komplikácií John R. Wingard et al. Hematology 2002;2002:

44 Ďakujem za pozornosť