DOPORUČENÉ POSTUPY PSYCHIATRICKÉ PÉČE 2018

Transkript

1 Hyperkinetické poruchy u dětí

2 DOPORUČENÉ POSTUPY PSYCHIATRICKÉ PÉČE 2018 Hyperkinetické poruchy u dětí

3 Spektrum symptomů a indiv. profil pacienta F 90 s komorbiditami a spec. problémy nesouhlas s léčbou stimulancii, jinak nezvladatelné problémy se spánkem, riziko abúzu a závislosti, výrazná anxieta, záva ž ná tiková porucha viz odkaz č. 2-8B 1. krok Atomoxetin viz odkaz č A Guanfacin viz odkaz č A + Rež imová opatření Edukace rodičů a pedagogů Trénink rodičovských dovedností Kognitivně behaviorální terapie Hodnocení efektu po 6 týdnech psychoterapii 2. krok léčbě atomoxetinem resp. guanfacinem Záměna atomoxetinu za guanfacin Záměna guanfacinu za atomoxetin Hodnocení efektu viz odkaz č A tiky anxieta 3. krok léčbě atomoxetinem resp. guanfacinem Adjuvantní tiaprid / aripiprazol / risperidon Adjuvantní SSRI Stimulans o viz další strana!!! viz další strana Hyperkinetické poruchy u dětí

4 léčbě atomoxetinem resp. guanfacinem!!! psychoterapii Hodnocení efektu po 6 týdnech viz odkaz č A 4. krok léčbě Stimulans + adjuvantní medikace ( tiky : tiaprid / risperidon, anxieta : SSRI ) Revidovat diagnózu a compliance ( rodinné a školní zázemí ) Antidepresivum ( bupropion, imipramin, notriptylin ) + zintenzivnit psychoterapii Zmírnění symptomatiky s růstem dítěte bez nutnosti zvýšení dávky / bez zhoršení při delším vynechání terapie Přerušení léčby, zhodnocení stavu dobré fungování napříč prostředími Ukončení léčby výrazné zhoršení mírné zhoršení e farmakoterapii Pouze psychosociální intervence Hyperkinetické poruchy u dětí

5 F 90.1 Hyperkinetická porucha chování podávání 4 týdny titrace dle efektu viz odkaz č. 25A Metylfenidát 1. krok standardní nebo s prodlou ž eným + účinkem viz odkaz č. 2-8B Rež imová opatření Edukace rodičů a pedagogů Trénink rodičovských dovedností Kognitivně behaviorální terapie Hodnocení efektu psychoterapii 2. krok Pokračovat v léčbě metylfenidátem suboptimální účinnost Lisdexamfetamin Guanfacin viz odkaz č. 26A Hodnocení efektu léčby 3. krok monoterapii suboptimální účinnost Adjuvantní risperidon viz odkaz č A viz odkaz č. 29A Atomoxetin. viz další strana viz další strana!!! viz další strana Hyperkinetické poruchy u dětí

6 Pokračovat v léčbě metylfenidátem monoterapii!!! psychoterapii Hodnocení efektu léčby suboptimální účinnost 4. krok terapii Záměna antipsychotik Antipsychotikum adjuvantní k atomoxetinu Zintenzivnit psychoterapii viz odkaz č A 5. krok Hodnocení efektu léčby Antidepresivum ( bupropion, imipramin, notriptylin ) + adjuvantní risperidon terapii Hodnocení efektu po 6 týdnech terapii Revidovat diagnózu a compliance ( rodinné a školní zázemí ) Zmírnění symptomatiky s růstem dítěte bez nutnosti zvýšení dávky / bez zhoršení při delším vynechání terapie Přerušení léčby, zhodnocení stavu dobré fungování napříč prostředími Ukončení léčby výrazné zhoršení mírné zhoršení mírné zhoršení e farmakoterapii Vysadit adjuvans Pouze psychosociální intervence Hyperkinetické poruchy u dětí

7 Komentář k algoritmu Hyperkinetické poruchy (ADHD) u dětí komentáře A Autoři: Radek Ptáček, Michal Goetz Garant: Michal Goetz Oponent: Petra Uhlíková Odkaz č. 1 Pro většinu pacientů se středně těžkou a těžkou symptomatologií hyperkinetické poruchy (HKP) přináší medikace největší benefit (Hodgkins et al., 2012). Odkaz č. 2 Stimulancia jsou doporučována jako terapie první volby, zvláště pokud se jedná o hyperkinetickou poruchu (HKP) bez komorbidit (AACAP, 2007; NICE, 2008,2016). Odkaz č. 3 Před předepsáním stimulancií je nutné provést vstupní základní vyšetření kardiovaskulárního stavu pacienta, které zahrnuje vyšetření krevního tlaku a tepové frekvence. Krevní tlak a puls se mají zaznamenávat při každé úpravě dávky a nejméně každých šest měsíců. V úplné anamnéze mají být zdokumentované eventuální familiární výskyty náhlého úmrtí z kardiovaskulární příčiny / z neznámé příčiny (NICE, 2008; Zito et al., 2016). Konzultace kardiologa je doporučená v případě srdeční vady pacienta. Odkaz č. 4 Tělesná výška, hmotnost a chuť k jídlu se mají zaznamenávat nejméně každých šest měsíců za použití růstového grafu. K redukci dopadu snížené chuti k jídlu během terapie stimulancii je praktické podávat je po jídle a u forem s prodlouženým uvolňováním přidat druhé večeře. V případě, že je to u konkrétního pacienta možné, lze také zařadit delší lékové prázdniny, nebo vysazování medikace během víkendů (Graham & Coghill, 2011; Cortese et al., 2013). Odkaz č. 5 Pacienti s hyperkinetickou poruchou mají v porovnání se zdravými dětmi 2-3x vyšší riziko epileptických paroxysmů (MacAfee al., 2008). Nicméně EEG před nasazením specifické terapie na hyperkinetickou poruchu není rutinně indikováno. Je však doporučeno v případě podezření na proběhlé epileptické paroxysmy (Cortese et al., 2013). Léčba methylphenidátem u dětí s ADHD léčených zároveň pro epilepsii není absolutně kontraindikovaná. Nutná je ovšem těsná spolupráce s neurologem a předchozí stabilizace epilepsie. Hyperkinetické poruchy (ADHD) u dětí komentáře A

8 DOPORUČENÉ POSTUPY PSYCHIATRICKÉ PÉČE 2018 Odkaz č. 6 Zejména u adolescentů léčených stimulancii je riziko použití pro ne terapeutické účely, nesprávného užívání nebo zneužívání. Rodiče je nutné na tuto skutečnost upozornit a zdůraznit nutnost dohledu nad užíváním medikace. U adolescentů jsou také z těchto důvodů preferovány formy s prodlouženým uvolňováním, nebo nestimulační preparáty (Cortese et al., 2013) Před nasazením stimulancií je nezbytný pečlivý odběr anamnézy abusu (NICE, 2008). Odkaz č. 7 U pacientů s hyperkinetickou poruchou je častý výskyt poruch spánku (Cortese et al., 2009). Zároveň, užívání stimulancií může být spojeno s oddálením usnutí, ať už vlivem přetrvávající hladiny léku, nebo reboundem po odeznění jejich účinku. Před zahájením terapie je proto třeba zmapovat kvalitu spánku, aby bylo možné později odlišit, zda jsou eventuální obtíže spojeny s poruchou samotnou, nebo podáváním stimulancií. Objektivní vyšetření spánku (polysomnografie) je indikováno v případě dechových obtíží ve spaní, parasomnií, periodických pohybů Odkaz č. 8 Při použití stimulancií s prodlouženým účinkem je nutné rodiče a pacienta edukovat, aby nepodávali lék později než v 8 hodin ráno, aby nedošlo k nevhodnému oddálení usnutí. Tento problém se týká především víkendů, kdy bývá u dětí, ale zejména adolescentů cyklus spánek/bdění posunutý. IV-expertní názory, klinická zkušenost Odkaz č. 9 Pokud není jasné, co je původcem spánkových obtíží, je prvním krokem zaměřit se na zlepšení spánkové hygieny, následně zkusmé vysazení stimulancia a monitoring, a nakonec záměna stimulancia za atomoxetin nebo guanfacin (Cortese et al., 2013). V případě, že stimulancia přinášejí přesvědčivou kontrolu symptomů hyperkinetické poruchy, je možné v řešení oddáleného usnutí doporučit nasazení melatoninu (Weiss et al., 2007). Odkaz č. 10 Metylfenidát (MPH) má nejvíce studií o účinnosti a bezpečnosti (MTA Cooperative Group, 1999; Schachar et al., 1997, Storebø et al., 2015). Odkaz č. 11 Pro zahájení terapie MPH je vhodné použít formu s okamžitým uvolňováním (umožňuje Hyperkinetické poruchy (ADHD) u dětí komentáře A

9 flexibilní dávkování a pokud dosud neznáme toleranci MPH eventuální nežádoucí účinky by trvaly krátce). U dětí, které nemohou užívat polední dávku ve škole, špatně snášejí IR MPH, nebo kde je její efekt příliš krátký, je výhodné užít formu s prodlouženým účinkem (NICE, 2008; CADDRA, 2011 ), kterou postačuje podávat jednou denně ráno (Swanson et al., 2004). Forma s prodlouženým uvolňováním snižuje riziko stigmatizace spojené s užíváním léku ve škole (NICE, 2008) Odkaz č. 12 První nasazení MPH je vhodné provést o víkendu, aby rodiče mohli posoudit efekt a toleranci léku. IV-expertní názory, klinická zkušenost Odkaz č. 13 Pokud je odpověď na terapii MPH pouze parciální, lze použít augmentaci guanfacinem s prodlouženým uvolňováním (Guanfacine extended release, GXR). Guanfacin je preferenční α2aagonista a nově je v ČR registrován pro léčbu hyperkinetické poruchy u pacientů ve věku 6-17 let (Huss et al. 2015; SPC, SUKL). GFXR se podává jednou denně, ráno nebo večer (Newcorn et al., 2013). Ve studíchích u dětí a adolescentů s ADHD se suboptimální odpovědí na stimulancia vedlo přidání GXR k signifikantnímu zlepšení. (Spencer et al. 2009, Wilens et al. 2012). II - kvalitní, kvaziexperimentální deskript.studie Odkaz č. 14 Pokud selže léčebný pokus s MPH bude nově možné tuto léčbu zaměnit za stimulans lisdexamfetamin (LDXR). Je registrován pro terapií děti s hyperkinetickou poruchou dětí ve věku 6 let a starších, když je odpověď na předchozí léčbu methylfenidátem považována za klinicky nedostatečnou. Lze ho podávat jednou denně. (SPC, SUKL). Lisdexamfetamin je farmakologicky neaktivní pro léčivo, které se metabolizuje na aktivní látky d-amphetamin a L-lysin (Pennick, 2010). Odkaz č. 15 Účinnost lisdexamfetaminu v léčbě ADHD u dětí byla prokázána v otevřených a randomizovaných, dvojitě slepých studií, a dlouhodobém klinickém pozorováním které byly recentně zhodnoceny v metanalýze (Maneeton et al., 2015). Profil bezpečnosti a snášenlivosti jsou u lisdexamfetaminu srovnatelné s ostatními stimulancii (Coghill et al., 2014). Odkaz č. 16 V případě, že stimulancia nejsou účinná, nebo je pacient netoleruje, je možná záměna za atomoxetin. Účinek atomoxetinu se dostavuje po 2 4 týdnech podávání (Michelson et al., 2001; Spencer et al., 2002). Odpověď na léčbu je však nižší než u pacientů bez anamnézy léčby Hyperkinetické poruchy (ADHD) u dětí komentáře A

10 stimulancii (45% versus 64%; Prasad a Steer, 2008). Odkaz č. 17 Atomoxetin, na rozdíl od stimulancií, nemá efekt jedné dávky ani nepůsobí euforii, nemá tedy návykový potenciál jako stimulancia. Nezhoršuje tiky (Allen et al., 2005) ani úzkost, kterou podle některých dat naopak významně zmírňuje (Geller et al., 2007). Je proto v reprezentativních publikovaných guidelines doporučován jako léčba první volby u jedinců s HKP/ADHD a současnou závislostí na návykových látkách, při komorbidní anxietě nebo tikové poruše (AACAP, 2007; NICE, 2008). Odkaz č. 18 Alternativou při selhání stimulancia je i monoterapie guanfacinem s prodlouženým uvolňováním (GXR). Účinnost GXR u dětí a adolescentů s ADHD byla ověřena v RCT (Biederman et al. 2008, Wilens et al. 2015, Newcorn et al. 2016). U GXR nebylo zjištěna exacerbace či zhoršení tiků, ani úzkosti. Frekvence odpovědi na GXR se pohybuje mezi % (Biederman et al., 2008; Scahill et al., 2001). Rychlost nástupu účinku GXR je podobná jako u atomoxetinu (Biederman et al. 2008, Wilens et al. 2015, Newcorn et al. 2016) Odkaz č. 19 Systematický přehled a metaanalýza šesti RCT ukázaly pozitivní efekt α2a-adrenoceptorových agonistů včetně guanfacinu v léčbě pacientů s poruchou pozornosti s hyperaktivitou a tiky (Scahill et al., 2001, Weisman et al., 2013). Kanadská vodítka léčby proto GXR doporučují v léčbě tiků (Pringsheim et al., 2012) Odkaz č. 20 Na rozdíl od ostatních léků používaných v terapii ADHD může být užívání GFX spojeno se vzestupem hmotnosti. Je tedy alternativou u pacientů, kteří sice mají dobrou odpověď na stimulancia nebo atomoxetin, ale během jejich užívání došlo přes úpravu dávkování a dietní opatření, vlivem snížené chuti k jídlu k tak významnému poklesu hmotnosti, že tento vedlejší účinek převáží prospěch z léčby, nebo u pacientů kteří mají na baseline nízký body mass index (Hasnain a Vieweg, 2013). IV-expertní názory, klinická zkušenost Závěrečný komentář Vodítka léčby HKP vycházejí z mezinárodních vodítek a jsou rozdělena do dvou oddělených schémat. Schéma 1 se týká Poruchy aktivity a pozornosti, a zahrnuje dva odlišné postupy: první u nekomplikované formy poruchy, druhý u poruchy s komorbiditami a specifickými problémy. Schéma 2 pojednává léčbu Hyperkinetické poruchy chování a představuje jediný postup. Hyperkinetické poruchy (ADHD) u dětí komentáře A

11 Ke schématu 1: Při formulaci léčebných postupů u Poruchy aktivity a pozornosti je možné vyjít z doporučených postupů léčby pro děti s AD/HD bez komorbidity podle DSM-5. Oba klasifikační systémy považují pro diagnózu za určující shodné symptomy, i když podle DSM-5 tyto symptomy mohou - ale také nemusejí - být přítomny vždy současně. Je nutná pouze modifikace vzhledem k rozdílnému sortimentu registrovaných preparátů v příslušných zemích. V naší republice je možné volit formu metylfenidátu s okamžitým uvolňováním, nebo s prodlouženým uvolňováním a nově je registrován též lisdexamfetamin jež má prodloužený účinek. Individuální volba musí zohlednit compliance pacienta, aby bylo zajištěno spolehlivé zajištění lékem během dne. Jestliže rodiče léčbu stimulancii odmítají nebo jsou kontraindikována nebo jsou přítomny některé komorbidní poruchy (tiky, výrazná anxieta, riziko vzniku závislostí), měl by být u F90.0 použit atomoxetin nebo guanfacin. Ke schématu 2: Pro léčbu hyperkinetické poruchy chování (podle MKN-10) lze podle názoru expertů pracovní skupiny Global ADHD Working Group (Remschmidt, 2005) aplikovat postup, který je ve standardech pro léčbu ADHD uváděn pro případy komorbidního výskytu ADHD s poruchami chování. Pokud však u hyperkinetické poruchy chování (podle MKN-10) nejsou poruchy chování příliš závažné (na příklad není přítomna závažná agresivita a disociální jednání) a behaviorální problémy splňují spíše kritéria pro poruchu opozičního vzdoru, lze také aplikovat doporučený postup léčby platný pro poruchu pozornosti s hyperaktivitou ( resp. pro AD/HD bez komorbidity). Reference 1. Allen, A.J., Kurlan, R.M., Gilbert, D.L., Coffey, B.J., Linder, S.L., et al.: Atomoxetine treatment in children and adolescents with ADHD and comorbid tic disorder. Neurology, 65, 2005, pp Aman, M.G., DeSmedt,G., Derivan, A., Lyons, B., Findling, R., et al.: Risperidone treatment of children with disruptive behavior symptoms and subaverage IQ: a double - blind placebo - controlled study. Am. J. Psychiatry, 159, 2002, s Aman, M.G., Binder, C., Turgay, A.: Risperidone effects in the presence/absence of psychostimulant medicine in children with ADHD, other disruptive behavior disorder and subaverage IQ. J. Child Adolesc Psychopharmacol., 14, 2004, s American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP): Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 46, 2007, s Barrickman, L.L., Perry, P.J., Allen, A.J., Kuperman, S., Arndt, S.V., et al.: Bupropion versus methylphenidate in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 34, 1995, s Biederman J, Melmed RD, Patel A, McBurnett K, Donahue J, Lyne A. Long-term, open-label extension study of guanfacine extended release in children and adolescents with ADHD. CNS Spectr. 2008;13: Biederman J, Melmed RD, Patel A, McBurnett K, Konow J, Lyne A, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of guanfacine extended release in children and adolescents with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2008;121:e Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA): Canadian ADHD Practice guidelines, Third Edition. Toronto, CADDRA Catalá-López F, Hutton B, Núñez-Beltrán A, Page MJ, Ridao M, Macías Saint-Gerons D, Catalá MA, Tabarés- Seisdedos R, Moher D. The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: A systematic review with network meta-analyses of randomised trials. PLoS One Jul 12;12(7):e Coghill DR, Caballero B, Sorooshian S, Civil R. A systematic review of the safety of lisdexamfetamine dimesylate. CNS Drugs Jun;28(6): doi: /s Hyperkinetické poruchy (ADHD) u dětí komentáře A

12 11. Cohen SC, Mulqueen JM, Ferracioli-Oda E, Stuckelman ZD, Coughlin CG, Leckman JF et al. Meta-Analysis: risk of tics associated with psychostimulant use in randomized, placebo-controlled trials. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015 Sep;54(9): Conners, C.K., Casat, C.D., Gualtieri, C.T., Weller, E., Reader, M., et al.: Bupropion hydrochloride in attention deficit disorder with hyperactivity. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 35, 1996, s Connor DF, Findling RL, Kollins SH, Sallee F, Lopez FA, Lyne A, et al. Effects of guanfacine extended release on oppositional symptoms in children aged 6 12 years with attention-deficit hyperactivity disorder and oppositional symptoms: a random- ized, double-blind, placebo-controlled trial. CNS Drugs. 2010;24: Cortese, S., Faraone, S.V., Konofal, E., & Lecendreux, M. (2009). Sleep in children with attentiondeficit/hyperactivity disorder: Meta-analysis of subjective and objective studies. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 48, Cortese S, Holtmann M, Banaschewski T, et al. Practitioner Review: Current best practice in the management of adverse events during treatment with ADHD medications in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2013;54(3): Geller, D., Donelly, C., Lopez, F., Rubin, R., Newcorn, J., et al.: Atomoxetine treatment for pediatric patients with attention-deficit/hyperactivity disorder with comorbid anxiety disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 46, 2007, s Gillies D, Sinn JK, Lad S, Leach MJ, Ross MJ: Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database SystRev 2012; 7:CD Graham, J., & Coghill, D. (2008). Adverse effects of pharmacotherapies for attention-deficit hyperactivity disorder: Epidemi- ology, prevention and management. CNS Drugs, 22, Gualtieri, C.T., Evans, R.W.: Motor performance in hyperactive children treated with imipramine. Percept. Mot. Skills, 66, 1988, s Hasnain M, Vieweg WV. Weight considerations in psychotropic drug prescribing and switching. Postgrad Med. 2013;125: Hodgkins P, Shaw M, Coghill D, Hechtman L. Amfetamine and methylphenidate medications for attentionde cit/hyperactivity disorder: complementary treatment options. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2012;21: Huss M, Chen W, Ludolph AG. Guanfacine Extended Release: A New Pharmacological Treatment Option in Europe. Clinical Drug Investigation. 2015;36(1):1-25. doi: /s Konofal, E., Lecendreux, M., & Cortese, S. (2010). Sleep and ADHD. Sleep Medicine, 11, Kutcher, S., Aman, M., Brooks, S.J., Buitelaar, J., van Daalen, E., et al.: International consensus statement on attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and disruptive behaviour disorders (DBDs): clinical implications and treatment practice suggestions. Eur. Neuropsychopharmacol., 14, 2004, s Loy JH, Merry SN, Hetrick SE, Stasiak K. Atypical antipsychotics for disruptive behaviour disorders in children and youths. Cochrane Database Syst Rev Aug 9;8:CD Maneeton B, Maneeton N, Likhitsathian S, Suttajit S, Narkpongphun A, Srisurapanont M, Woottiluk P. Comparative efficacy, acceptability, and tolerability of lisdexamfetamine in child and adolescent ADHD: a metaanalysis of randomized, controlled trials. Drug Des Devel Ther Apr 1;9: , A.T., Holdridge, K.C., Johannes, C.B., Hornbuckle, K., & Walker, A.M. (2008). The effect of pharmacotherapy for attention deficit hyperactivity disorder on risk of seizures in pediatric patients as assessed in an insurance claims database. Current Drug Safety, 3, Michelson, D., Faries, D., Wernicke, J., Kelsey, D., Kendrick, K., et al.: Atomoxetine in the treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 108, 2001, s MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attentiondeficit/hyperactivity disorder. Arch. Gen. Psychiatry, 56, 1999, s Murphy AL, Gardner DM, Kisely S, Cooke CA, Kutcher SP, Hughes J. System struggles and substitutes: A qualitative study of general practitioner and psychiatrist experiences of prescribing antipsychotics to children and adolescents. Clin Child Psychol Psychiatry Oct;21(4): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Attention deficit hyperactivity disorder. NICE clinical guideline 72. London, NICE Newcorn JH, Stein MA, Childress AC, Youcha S, White C, Enright G, Rubin J. Randomized, double-blind trial of guanfacine extended release in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: morning or evening Hyperkinetické poruchy (ADHD) u dětí komentáře A

13 administration. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Sep;52(9): Newcorn JH, Harpin V, Huss M, Lyne A, Sikirica V, Johnson M, Ramos-Quiroga JA, van Stralen J, Dutray B, Sreckovic S, Bloomfield R, Robertson B. Extended-release guanfacine hydrochloride in 6-17-year olds with ADHD: a randomised-withdrawal maintenance of efficacy study. J Child Psychol Psychiatry Jun;57(6): Olfson M, King M, Schoenbaum M (2015) Treatment of young people with antipsychotic medications in the United States. JAMA Psychiatry 72: Prasad, S., Steer, C.: Switching from neurostimulant therapy to atomoxetine in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatr. Drugs, 10, 2008, s Pringsheim T, Doja A, Gorman D, McKinlay D, Day L, Billinghurst L, et al. Canadian guidelines for the evidence-based treatment of tic disorders: pharmacotherapy. Can J Psychiatry. 2012;57: Pringsheim T, Hirsch L, Gardner D, Gorman DA. The pharmacological management of oppositional behaviour, conduct problems, and aggression in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder, and conduct disorder: a systematic review and meta-analysis. Part 1: psychostimulants, alpha-2 agonists, and atomoxetine. Can J Psychiatry Feb;60(2): Reed VA, Buitelaar JK, Anand E, Day KA, Treuer T, Upadhyaya HP, Coghill DR, Kryzhanovskaya LA, Savill NC. The Safety of Atomoxetine for the Treatment of Children and Adolescents with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Comprehensive Review of Over a Decade of Research. CNS Drugs Jul;30(7): Remschmidt, H. by the Global ADHD Working Group: Global consensus on ADHD/HKD. Eur. Child Adolesc. Psychiatry, 14, 2005, č.3, s Scahill L, Chappell PB, Kim YS, Schultz RT, Katsovich L, Shepherd E, et al. A placebo-controlled study of guanfacine in the treatment of children with tic disorders and attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 2001;158: Seixas, M., Weiss, M., Muller, U.: Systematic review of national and international guidelines on attentiondeficit hyperactivity disorder. J. Psychopharmacol., 26, 2012, s Schachar, R., Tannock, R., Cunningham, C., Corkum, P.: Behavioral, situational, and temporal effects of treatment of ADHD with methylphenidate. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 36, 1997, s Schröder C, Dörks M, Kollhorst B, Blenk T, Dittmann RW, Garbe E, Riedel O. Outpatient antipsychotic drug use in children and adolescents in Germany between 2004 and Eur Child Adolesc Psychiatry Apr;26(4): doi: /s Sonuga-Barke E, Dittmann R, Simonoff E et al. European ADHD Guideline Group. Nonpharmacological Interventions for ADHD: Systematic Review and Meta-Analyses of Randomized Controlled Trials of Dietary and Psychological TreatmentsAm J Psychiatry 2013; 170: Spencer, T., Heiligenstein, J.H., Biederman, J., Faries, D.E., Kratochvil, C.J., et al.: Results from 2 proof-ofconcept, placebo-controlled studies of atomoxetine in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J. Clin. Psychiatry, 63, 2002, s Spencer TJ, Greenbaum M, Ginsberg LD, Murphy WR. Safety and effectiveness of coadministration of guanfacine extended release and psychostimulants in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2009;19: Storebø OJ, Krogh HB, Ramstad E, Moreira-Maia CR, Holmskov M, Skoog M, Nilausen TD, Magnusson FL, Zwi M, Gillies D, Rosendal S, Groth C, Rasmussen KB, Gauci D, Kirubakaran R, Forsbøl B, Simonsen E, Gluud C. Methylphenidate for attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents: Cochrane systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomised clinical trials. BMJ Nov 25;351:h Swanson, J.M., Wigal, S.B., Wigal, T., Sonuga- Barke, E., Greenhill, L.L., et al.: A comparison of once-daily extended -release methylfenidate formulations in children with attention-deficit/hyperactivity disorder in the laboratory school (The Comacs study). Pediatrics, 113, 2004, s SPC Concerta,datum revize textu SPC Strattera.datum revize textu , 51. SPC Elvanse, datum revize textu SPC Intuniv, Datum první registrace: 17. září Weisman H, Qureshi IA, Leckman JF, Scahill L, Bloch MH. Systematic review: pharmacological treatment of tic disorders efficacy of antipsychotic and alpha-2 adrenergic agonist agents. Neurosci Biobehav Rev. 2013;37: Hyperkinetické poruchy (ADHD) u dětí komentáře A

14 54. Weiss, M.D., Wasdell, M.B., Bomben, M.M., Rea, K.J., & Freeman, R.D. (2006). Sleep hygiene and melatonin treat- ment for children and adolescents with ADHD and initial insomnia. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, Wilens TE, Robertson B, Sikirica V, Harper L, Young JL, Bloomfield R, Lyne A, Rynkowski G, Cutler AJ. A Randomized, Placebo-Controlled Trial of Guanfacine Extended Release in Adolescents With Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Nov;54(11): Wilens TE, Bukstein O, Brams M, Cutler AJ, Childress A, Rugino T, Lyne A, Grannis K, Youcha S. A controlled trial of extended-release guanfacine and psychostimulants for attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Jan;51(1):74-85.e Wilens, T., Biederman, J., Geist, D.E., Steingard, R., Spencer, T.: Nortriptyline in the treatment of attention deficit hyperactivity disorder: a chart review of 558 cases. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 32, 1993, s Zito JM, Burcu M. Stimulants and Pediatric Cardiovascular Risk. J Child Adolesc Psychopharmacol Aug;27(6): doi: /cap Epub 2016 Hyperkinetické poruchy (ADHD) u dětí komentáře A

15 Komentář k algoritmu Hyperkinetické poruchy (ADHD) u dětí komentáře B Autoři: Radek Ptáček, Michal Goetz Garant: Michal Goetz Oponent: Petra Uhlíková Odkaz č. 1 U předškolních dětí jsou metodou volby nefarmakologické postupy. Zahrnují především edukaci rodičů a trénink rodičovských dovedností. Po stanovení diagnózy by měl dětský psychiatr kontaktovat předškolní zařízení, kam dítě dochází a se souhlasem rodičů edukovat zdejší pracovníky o povaze a projevech poruchy, jejích důsledcích pro fungování v různých oblastech, nastínit terapeutický plán a eventuální specifické vzdělávací potřeby. Do tréninku rodičovských dovedností je vhodné zapojit oba rodiče, kdykoliv je to jen možné. II - Střední úroveň evidence Odkaz č. 2 Nefarmakologické postupy by měly být doporučeny vždy, když rodiče dítěte odmítají indikovanou farmakologickou léčbu a/nebo jsou kontraindikace dostupné farmakoterapie. Dále, v případě mírné symptomatologie lze zvažovat samostatnou indikaci nefarmakologických postupů, v případě středně těžké a těžké symptomatologie by měla být vždy doporučena jako podpůrná léčba. II - Střední úroveň evidence Odkaz č. 3 V současné době neexistuje jednotná klasifikace nebo systematizace nefarmakologických postupů v léčbě ADHD. V kontextu publikovaných studií (např.:evans, 2014; Satapathy a kol., 2016 ) je lze rámcově rozdělit do těchto kategorií: Psychosociální intervence (edukace a trénink rodičů, školní intervence, multimodální intervence). Kognitivně-behaviorální metody (různé formy kognitivně behaviorální terapie) Neuro-kognitivní metody (trénink pracovní paměti a biofeedback) Intervence v oblasti stravy a životního stylu (např. suplementace polynenasycených mastných kyselin omezení umělých barviv ve stravě, zvýšení intenzity pohybové aktivity, herbální terapie) Posledně dvě jmenované formy nejsou dostatečně opřeny o důkazy účinnosti. II - Střední úroveň evidence Odkaz č. 4 Nefarmakologické postupy by se měly stát nedílnou součástí dlouhodobé léčby, a proto je nutné, aby zohledňovaly vývojovou úroveň dítěte a jeho potřeby (Young, Myanthi-Amarasinghe, 2010). Léčba musí směřovat ke zvýšení funkční kapacity minimálně v oblasti rodinného, ale i školního prostředí. Proto je v dětském věku často nutné plánovat nefarmakologické intervence v obou prostředích. Vývojový přístup v indikaci konkrétních nefarmakologických postupů směřuje od Hyperkinetické poruchy (ADHD) u dětí komentář B

16 nepřímých (např. trénink a edukace rodičů a učitelů), které jsou vhodné pro děti mladšího věku, k přímým (např. kognitivně behaviorální terapie), které jsou indikovány zvláště v adolescenci. II - Střední úroveň evidence Odkaz č. 5 Možnosti v České republice I V České republice není poskytování nefarmakologických metod pro pacienty s ADHD dostatečně etablováno. Z tohoto důvodu je nutné, aby si ošetřující psychiatr zmapoval možnosti odborníků a institucí v jeho okolí a jejich možnosti s nimi případně probral. Edukace a trénink rodičů: Základní edukaci rodičů vždy provádí dětský psychiatr. V případě potřeby tréninku rodičů ve výchovných přístupech lze využít služeb klinického nebo poradenského psychologa. II - Střední úroveň evidence Odkaz č. 6 Možnosti v České republice II Školní intervence: Tento typ intervence by měl být koordinován vždy ve spolupráci s pedagogickopsychologickou poradnou, případně speciálně pedagogickým centrem. Nutná je zde komunikace ošetřujícího dětského psychiatra s psychologem, ať již formou osobní nebo prostřednictvím zprávy. Ošetřující dětský psychiatr by měl vyžadovat zpětnou zprávu o průběhu intervence a jejích výsledcích, aby mohl dále koordinovat péči. II - Střední úroveň evidence Odkaz č. 7 Možnosti v České republice III Multimodální intervence: Tento typ intervence je nejnáročnější na koordinaci, protože předpokládá zapojení rodičů, dítěte i školy. Je nutné koordinovat pedagogicko-psychologickou poradnu, která realizuje školní intervence s klinickým psychologem, který poskytuje individuální služby dítěti a rodičům. I v tomto případě platí, že ošetřující dětský psychiatr by měl být koordinátorem této intervence. Kognitivně-behaviorální metody: Tyto metody jsou poskytovány psychiatry a klinickými psychology ideálně s výcvikem v těchto metodách. Nelze doporučit služby poskytované nepsychology, kouči atp. II - Střední úroveň evidence Odkaz č. 8 Kombinace farmakologických a nefarmakologických postupů: Dle řady recentních metaanalytických studií a guidelines odborných společností se kombinace farmakologických a nefarmakologických postupů, optimálně spojení medikace stimulancii a behaviorální terapie jeví optimálním léčebným přístupem a to jak z hlediska účinnosti tak i tolerability. (viz např.: Arns a kol., 2009; Sonuga-Barke a kol., 2013; Catala-Lopez a kol., 2017). II - Střední úroveň evidence Hyperkinetické poruchy (ADHD) u dětí komentář B

17 Závěrečný komentář V posledních letech byla publikována řada meta analytických studií, které se zabývají účinností nefarmakologických postupů (např.: Arns a kol., 2009; Sonuga-Barke a kol., 2013; Catala-Lopez a kol., 2017). Tyto práce poukazují na metodologické nedostatky klinických studií u nonfarmakologických postupů a malý počet studí. Není tak v řadě případů doposud popsaná přesná indikace, standardizované postupy ani dostatečně velikost efektu ve srovnání s jinými metodami. Nicméně, současná meta-analýza uzavírá, že behaviorální terapie zejména je-li poskytována rodiči s aktivním zapojením dítěte a učitele je jediným nefarmakologickým postupem, který prokázal statisticky signifikantní efekt na zmírnění symptomů poruchy (Catala-Lopez a kol., 2017) Kognitivní trénink, neurofeedback, dietní opatření, užívání nenasycených mastných kyselin, aminokyselin, minerálů, bylinná terapie a fyzická aktivita nemohou být označeny jako prokazatelně účinná a specifická léčba poruchy pozornosti s hyperaktivitou (Sonuga-Barke et al. 2013,Lofthouse et al. 2012, Catala-Lopez a kol., 2017 ). Reference American Academy of Pediatrics. (2010). Appendix S2: Evidence-Based Child and Adolescent Psychosocial Interventions. Pediatrics, 125(Supplement 3), S128-S128. Arns, M., de Ridder, S., Strehl, U., Breteler, M., & Coenen, A. (2009). Efficacy of neurofeedback treatment in ADHD: the effects on inattention, impulsivity and hyperactivity: a meta-analysis. Clinical EEG and neuroscience, 40(3), Catala-Lopez, F., Hutton, B., Núñez-Beltrán, A., Page, M. J., Ridao, M., Saint-Gerons, D. M. & Moher, D. (2017). The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: A systematic review with network meta-analyses of randomised trials. PLoS one, 12(7), e Evans, S. W., Owens, J. S., & Bunford, N. (2014). Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 43(4), Satapathy, S., Choudhary, V., Sharma, R., & Sagar, R. (2016). Nonpharmacological interventions for children with attention deficit hyperactivity disorder in India: A comprehensive and comparative research update. Indian journal of psychological medicine, 38(5), 376. Sonuga-Barke, E. J., Brandeis, D., Cortese, S., Daley, D., Ferrin, M., Holtmann, M.,... & Dittmann, R. W. (2013). Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. American Journal of Psychiatry, 170(3), Young, S., & Myanthi Amarasinghe, J. (2010). Practitioner Review: Non-pharmacological treatments for ADHD: A lifespan approach. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51(2), Hyperkinetické poruchy (ADHD) u dětí komentář B