Masarykova universita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U PACIENTA S PLOCHONOŽÍM. Bakalářská práce v oboru fyzioterapie

Transkript

1 Masarykova universita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U PACIENTA S PLOCHONOŽÍM Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí práce: Mgr. Pavla Pivovarčíková Autor: Markéta Mynaříková Brno 2017

2 Jméno a příjmení autora: Markéta Mynaříková Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u pacientů s plochonožím Title of bachelor thesis: Medical rehabilitation plan and process in treatment of patient with flat feet Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Pavla Pivovarčíková Rok obhajoby bakalářské práce: 2017 Souhrn: Tato bakalářská práce se zabývá problematikou ploché nohy. Obecná část je zaměřena na anatomii a kineziologii nohy, klenbu nožní a definici a klinické projevy plochonoží. Speciální část je věnována komplexní léčebné rehabilitaci plochonoží, zahrnující fyzikální léčbu, speciální rehabilitační techniky i problematiku obuvi. Třetí, praktická, část práce popisuje vyšetření pacienta s plochonožím, krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán a provádění léčebné rehabilitace plochonoží v praxi. Summary: This bachelor thesis deals with the issue of a flat foot. The general section is focused on anatomy and kinesiology of the feet, the foot arch, definition and the clinical manifestation of the flat feet. The special section deals with complex rehabilitation including physical therapy, special rehabilitation techniques and the issue of appropriate shoes. The third - practical section of the thesis describes the examination of a patient with flat feet, a short term and a long term rehabilitation program and practical rehabilitation process. Klíčová slova: plochá noha, klenba nožní, rehabilitace Keywords: flat foot, foot arch, rehabilitation

3 Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením paní Mgr. Pavly Pivovarčíkové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne......

4 Ráda bych poděkovala Mgr. Pavle Pivovarčíkové za ochotu při odborném vedení mé bakalářské práce. Poděkování patří také panu O.G. za čas, který mi při zpracovávání praktické části věnoval.

5 Obsah 1 ÚVOD PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ Obecná část Anatomie nohy Kineziologie kloubů nohy Klenba nožní Vývoj nohy Kinesiologie chůze Typologie nohy Definice a etiologie plochonoží Klinické projevy plochonoží Diagnostické postupy Speciální část Komplexní léčebná rehabilitace plochonoží Mobilizační a měkké techniky Léčebná tělesná výchova Fyzikální léčba Kinesiotaping Obuv Návrh plánu ucelené rehabilitace KAZUISTIKA Základní údaje Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace Anamnéza Vstupní kineziologický rozbor Krátkodobý rehabilitační plán Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem Výstupní kineziologický rozbor Dlouhodobý rehabilitační plán Závěr Literatura Seznam obrázků Přílohy... 60

6 Seznam použitých zkratek art. DK, DKK DNS HK, HKK HSS IP lig., ligg. m., mm. MTP PIR SI articulatio skloubení dolní končetina, dolní končetiny dynamická neuromuskulární stabilizace horní končetina, horní končetiny hluboký stabilizační systém páteře interfalangeální kloub ligamentum, ligamenta vaz, vazy musculus, musculi sval, svaly metatarzofalangeální kloub postizometrická relaxace sakroiliakální skloubení Pozn.: Tento seznam nezahrnuje všeobecně známé a běžně užívané zkratky.

7 1 ÚVOD Tato bakalářská práce je věnována problematice jedné z nejčastějších ortopedických vad nohou, tedy ploché noze. Noha je při stoji a chůzi v kontaktu s podložkou, umožňuje člověku bipedální lokomoci. Zároveň je také bohatá na proprioceptory a exteroceptory, které informují o kvalitě terénu a poloze těla. Dnes však nohy trpí nejen kvůli módním trendům, které ovlivňují tvar boty, ale také kvůli převažujícímu životu ve městě, kde lidé chodí většinou po tvrdém povrchu. Nošením nevhodné obuvi a chůzí téměř výhradně po rovných, tvrdých chodnících připravujeme nohu o velkou část vjemů. Noha pak ztrácí svoji pružnost a schopnost přizpůsobovat se prostředí. Po čase vzniká plochonoží a další deformity nohy (Lewitová, 2016). Stav klenby nožní úzce souvisí s postavením kolen, kyčlí, pánve a zad. Je tedy jasné, že problematika ploché nohy neznamená jen kosmetický problém, ale je třeba ji řešit komplexně, v souvislostech s celkovým držením těla. Práce se v teoretické části zabývá anatomicko kineziologickými poznatky, které objasňují vztahy mezi postavením chodidla a celého těla. Dále je pozornost věnována problematice prevence a řešení plochonoží, a to nejen léčebnou tělesnou výchovou, ale také manuálními vstupy a režimovými opatřeními. Praktická část práce obsahuje kazuistiku pacienta s plochonožím. I v tomto konkrétním případě bude sledována souvislost mezi postavením chodidla a celkovým držením těla. 7

8 2 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 2.1 Obecná část Anatomie nohy Kostra nohy Kostra nohy sestává celkem z 26 kostí, které rozdělujeme na ossa tarsi (7 kostí nepravidelného tvaru), ossa metatarsi (5 dlouhých kostí) a ossa digitorum pedis (2 články prstů pro palec a po 3 pro ostatní prsty nohy) viz Obr. 1. Navíc můžeme na kostře nohy nalézt zpravidla 2 sesamské kůstky při metatarsofalangovém kloubu palce (Čihák et al., 2011). Talus, česky kost hlezenní, je tvořena tělem corpus tali, ze kterého se proximálně vyklenuje kloubní plocha trochlea tali umožňující skloubení s kostmi bérce. Vepředu je širší než vzadu a její kloubní plocha přechází i po stranách trochley. Třetí částí talu je hlavice caput tali vyčnívající distálně a nesoucí kloubní plochu pro os naviculare. Na zadní straně talu se nachází processus posterior tali vybíhající z těla talu. Na tomto výběžku je také rýha pro šlachu přitahovače palce sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi. Pro spojení s kostí patní se na spodní ploše talu nachází tři kloubní plochy facies articularis calcanearis posterior, media et anterior. Zadní a dvě přední plochy odděluje sulcus tali, který spojením se podobnou rýhou na calcaneu vytváří sinus tarsi (Čihák et al., 2011). Kapandji upozorňuje na fakt, že se na talu nenachází žádný svalový úpon, což má také za následek špatné krevní zásobení talu a tudíž náchylnost k poúrazové aseptické nekróze. Naopak se na talus upíná mnoho vazů, bývá proto označován za přepřahací stanici. (Kapandji, 1987; Vařeka et al., 2009). Calcaneus, kost patní, je největší zánártní kostí. Na její dorzální straně nacházíme tři kloubní plochy odpovídající těm na talu. Pro skloubení s os cuboidea je na distálním konci kosti facies articularis cuboidea. Z mediální strany calcaneu vybíhá sustentaculum tali podpírající talus. Na zadní straně talu je tuber calcanei na něž se upíná Achillova šlacha. Směrem do chodidla pak směřují dva výběžky hrbolu kosti patní processus medialis et lateralis, které jsou místy začátků plantárních svalů (Čihák et al., 2011). Os naviculare, kost loďkovitá, proximálně tvoří jamku pro skloubení s talem, distálně artikuluje se třemi kostmi klínovými. Na jejím mediálním okraji vybíhá tuberositas ossis navicularis, která je na živém hmatná. 8

9 Os cuboideum, kost krychlová, artikuluje proximálně s kostí patní, distálně s 4. a 5. metatarsem a mediálně s os cuneiforme laterale. Ossa cuneiformia, jsou tři kosti klínového tvaru nacházející se distálně od os naviculare. Největší os cuneiforme mediale artikuluje s 1. metatarsem a její klín je orientován ostřím do hřbetu nohy. Nejmenší os cuneiforme intermedium je skloubena s 2. metatarsem a ostří klínu míří do planty, stejně jako os cuneiforma laterale, která se kloubí se 3. metatarsem a laterálně s os cuboideum. Ossa metatarsi, kosti nártní, sestávají z baze (proximálně), těla a hlavice (distálně), která dále artkikuluje s phalangy. Ossa digitorum, tedy články prstů, jsou dva na palci a po třech na ostatních prstech. Stejně jako u článků prstů na rukou i na nohou rozeznáváme širší basis, štíhlé tělo článku a distálně hlavici, caput phalangis (Čihák et al., 2011). Obr. 1: Kosti nohy (Netter and Dalley, 2003) 9

10 Svaly bérce Nožní klenbu ovlivňují dlouhé svaly bérce, upínající se na jednotlivé kosti nohy, a krátké svaly nohy. Svaly bérce dělíme na přední, laterální a zadní skupinu. Jejich přehled viz Obr. 2. Do přední skupiny svalů bérce řadíme musculus tibialis anterior, extensor digitorum longus a extensor hallucis longus. Všechny tři svaly začínají laterálně od přední hrany tibie a v distální části bérce přecházejí v dlouhé šlachy. Ty jsou v distální částí bérce kryty a přidržovány zesílenými pruhy bércové fascie retinaculum extensorum superius et inferius. Všechny tři svaly jsou inervovány n. peroneus profundus (Čihák et al., 2011). Šlacha m. tibialis anterior probíhá před vnitřním kotníkem na plantární stranu os cuneiforme mediale a bazi prvního metatarsu. Jeho hlavní funkcí je dorzální flexe a supinace nohy. Musculus extensor digitorum longus přechází ve šlachu, kterou se po rozdělení upíná k dorzální aponeuróze prstu. Podobně míří i šlacha musculus extensor hallucis longus k dorzální straně distálního článku palce (Čihák et al., 2011). Obr. 2: Svaly bérce (Netter and Dalley, 2003) 10

11 Laterální skupinu svalů bérce tvoří m. peroneus longus et brevis. Oba začínají na laterální straně fibuly a svými šlachami přecházejí za zevním kotníkem po laterální straně planty šikmo dopředu. Retinaculum fibularium superius et inferius přidržuje tyto šlachy k zevní straně kosti patní. Šlacha dlouhého svalu lýtkového pokračuje přes os cuboideum až k úponu m. tibialis anterior na os cuneiforme mediale a bazi 1. metatarsu. Krátký sval lýtkový se pak upíná na tuberositas ossis metatarsi quinti. Funkcí obou svalů je pronace nohy a pomocná plantární flexe a abdukce. Oba svaly jsou inervovány z n. fibularis superficialis (Čihák et al., 2011). Zadní skupinu svalů bérce rozdělujeme na povrchovou a hlubokou vrstvu. V povrchové vrstvě najdeme m. triceps surae a m. plantaris. Hluboká vrstva pak obsahuje m. popliteus, tibialis posterior, flexor digitorum longus a flexor hallucis longus. Všechny svaly inervuje n. tibialis. M. triceps surae sestává z caput mediale et laterale musculi gastrocnemii a m. soleus. Hlavy m. gastrocnemius začínají na horních okrajích kondylů humeru, m. gastrocnemius má svůj začátek na hlavici fibuly a linea musculi solei tibie. Společně se upínají na tuber calcanei mohutnou Achillovou šlachou. Mezi ní a hrbolem patní kosti nacházíme bursu tendinis calcanei, v podkoží pak je bursa subcutanea calcanea (Čihák et al., 2011). Sval provádí plantární flexi se supinační a addukční složkou. Při extendovaném koleni má m. gastrocnemius větší kontrakční sílu, při flexi kolene pak spolupůsobí na jeho stabilitě. Důležité je také postavení v subtalárním kloubu, neboť při jeho pronaci dojde k odemknutí transverzotarzálního kloubu a noha ztratí vlastnosti pevné páky (Vařeka et al., 2009). Rudimentární m. plantaris začíná na facies poplitea femuru. Jeho svalové bříško je velmi malé a sval se dlouhou šlachou upíná spolu s tendo Achillea na patní hrbol (Čihák et al., 2011). Z hluboké vrstvy se svojí šlachou dostává na plosku nohy m. tibialis posterior. Začátek svalu leží na membrana interossea cruris a přilehlých okrajích bércových kostí. Šlacha probíhá pod fibrocartilago navicularis a upíná se až na tuberositas ossis navicularis a plantární plochu ossa cuneiformia. Zadní sval holenní pomáhá při plantární flexi a supinaci a podílí se na udržování podélné klenby nohy (Čihák et al., 2011). M. flexor digitorum longus začíná na distální části dorzální strany tibie a přilehlé části membrána interossea cruris a v plantě se štěpí na 4 šlachy upínající se k distálním článkům tříčlánkových prstů. Kromě flexe prstů je důležitý také proto, že od jeho šlach začínají musculi lumbricales a ještě před rozdělením pod calcaneem také m. quadratus plantae (Čihák et al., 2011). 11

12 Flexi palce zajišťuje samostatný flexor hallucis longus. Začíná na facies posterior fibulae a s dlouhým flexorem prstů se kříží po svém průchodu pod sustentaculum tali. Při chůzi tento sval přitlačuje palec k podložce a pomáhá při odvíjení nohy. Podílí se také na supinaci přednoží (Vařeka et al., 2009; Čihák et al., 2011) Svaly nohy Drobné svaly nohy můžeme rozdělit na svaly hřbetní a plantární strany. Na hřbetu nohy je musculus extensor hallucis brevis a extensor digitorum brevis. Čihák (2011) plantární svaly ještě dělí na svaly palce, malíku, střední skupinu a mm. interossei. Plantární svaly viz Obr. 3. Na dorzu nohy nacházíme krátký extensor palce a prstů, který začíná na dorzální straně patní kosti a pod šlachami dlouhých extensorů probíhá až k dorzálním aponeurózám prstů. Extensor digitorum brevis se postupně upíná ke prstu, výjimečně i k malíku, extenzor hallucis brevis směřuje k palci (Čihák et al., 2011). Skupina plantárních svalů palce zahrnuje m. abductor hallucis, adductor hallucis a flexor hallucis brevis. Odtahovač palce směřuje od vnitřního okraje patního hrbolu na bázi proximálního článku palce a přilehlou sezamskou kůstku. Kromě odtahování palce pomáhá také udržovat podélnou klenbu nohy a supinovat transverzotarzální kloub. Je inervován n. plantaris medialis (Vařeka et al., 2009; Čihák et al., 2011). Krátký ohýbač palce je tvořen caput mediale et caput laterale. Mediální hlava začíná od os naviculare, upíná se na mediální sezamskou kůstku metatarsofalangového kloubu a je inervována n. plantaris medialis, laterální hlava jde od plantární plochy ossa cuneiformia na laterální sezamskou kůstku, její inervaci zajišťuje variabilně n. plantaris lateralis nebo medialis (Vařeka et al., 2009; Čihák et al., 2011). Přitahovač palce je taktéž tvořen dvěma hlavami caput obliquum začíná na plantární ploše distálních zánártních kostí, caput transversum začíná v blízkosti metatarsofalangových kloubů prstu. Společně se upínají na laterální sezamskou kůstku palce a k bázi proximálního článku palce. Caput obliquum flektuje palec, caput transversum pomáhá udržovat příčnou klenbu nohy. Sval hraje důležitou roli při patogenezi hallux valgus, je inervován n. plantaris lateralis (Vařeka et al., 2009; Čihák et al., 2011). Malík disponuje třemi krátkými svaly musculus abduktor digiti minimu, flexor digiti minimi brevis a opponens digiti minimi. První z nich odtahovač malíku, směřuje od zevního okraje patní kosti k tuberositas ossis metatarsi quinti a bázi proximálního článku malíku. Krátký ohybač malíku začíná na bazi pátého metatarsu, upíná se stejně jako abduktor na bazi 12

13 proximálního článku malíku. Překvapivě můžeme u malíku nalézt také musculus opponens, který začíná spolu s krátkým flexorem, upíná se ale k zevnímu okraji 5. metatarsu a k metatarsofalangovému kloubu. Všechny svaly malíku jsou inervovány n. plantaris lateralis (Čihák et al., 2011). Střední skupina svalů planty je tvořena m. flexor digitorum brevis, mm. lumbricales a m. quadratus plantae. Krátký ohybač prstů začíná na tuber calcanei a zčásti na hluboké vrstvě plantární aponeurózy, upíná se na střední články falangů prstu svojí rozštěpenou šlachou, kterou podobně jako na ruce probíhá dlouhý flexor. Je inervován n. plantaris medialis. Musculi lumbricales jsou čtyři svaly začínající na mediálních stranách šlach dlouhého ohybače prstů, směřující do dorzálních aponeuróz prstu. Jejich funkcí je flexe metatarsofalangových kloubů při extensi kloubů interfalangových. První dva jsou inervovány n. plantaris medialis, další dva n. plantaris lateralis (Čihák et al., 2011). Musculus quadratus plantae, čtyřhranný sval chodidlový, začíná na plantární ploše calcaneu, upíná se na zevní okraj šlachy m. flexor digitorum longus v blízkosti jeho křížení se šlachou m. flexor hallucis longus. Inervován je n. plantaris lateralis a pomáhá při flexi distálních článků prstů (Čihák et al., 2011). Obr. 3: Svaly planty (Netter and Dalley, 2003) 13

14 Mm. interossei dělíme podle jejich umístění na plantární a dorzální. Všechny jsou inervovány n. plantaris lateralis. Plantární mezikostní svaly jsou tři a směřují postupně od tibiálních stran 3., 4. a 5. metatarsu k náležitým metatarsophalangovým (dále MTP) kloubům, bazím proximálních článků a dorzálních aponeuróz. Jejich funkcí je sevření vějíře prstů. Na dorzální straně nalezneme čtyři dvojzpeřené mezikostní svaly, jejichž osa prochází druhým prstem. Slouží k rozevírání vějíře prstů a jsou synergisty mm. lumbricales (Čihák et al., 2011) Kineziologie kloubů nohy Noha zprostředkovává člověku možnost vertikální lokomoce. Přijímá informace o terénu, po kterém se pohybujeme, každým krokem aktivně uchopuje nerovnosti a jen díky ní můžeme stabilně stát. Při dostatečném tréninku např. u nemocných se ztrátou horních končetin je schopna převzít chápavé schopnosti ruky (Véle, 2006). Skelet nohy se od ruky vyznačuje jednak zkrácením prstových článků, zesílením zánártních kostí a nižší pohyblivostí jednotlivých segmentů. Noha musí plnit nosné a lokomoční funkce, proto musí být zároveň flexibilní i rigidní. Svoji flexibilitu uplatňuje hlavně na začátku kroku při přizpůsobování povrchu, aby nakonec při odrazu od podložky sloužila jako rigidní páka. Desítky kloubních spojů nohy pak umožňují jak pohyb, tak drobné pružení (Dylevský, 2009). Nohu můžeme rozdělit proximodistálně pomocí dvou linií odpovídajících Chopartově a Lisfrankově kloubu na zadní, střední a přední oddíl. Z funkčního hlediska je také důležité dělení na mediální a laterální paprsek. Mediální paprsek tvoří talus, os naviculare, ossa cuneiformia a první až třetí metatarsus a příslušné prsty. Laterální paprsek je tvořen kalkaneem, os cuboideum, čtvrtým a pátým metatarsem a prsty (Kolář, 2009). Terminologie pohybů v kloubech nohy bývá velmi často nejednoznačná. Označení pohybů komplikuje několik faktů. Pronatorním zkrutem bérce a nohy se původně dorzální části nohy přesunují ventrálně. Základní (anatomické postavení) ve stoji navíc způsobuje, že dlouhé osy bérce a nohy spolu svírají úhel kolem 90. Osy pohybů v kloubech nohy se neshodují s hlavními anatomickými rovinami, proto je složité jednoduše označit pohyby v kloubech nohy (Vařeka et al., 2009). Pohyby v sagitální rovině bývají označovány jako flexe a extenze. Je zde však určitá nejednotnost zatímco někteří autoři označují pohyb dorza nohy k bérci jako extenzi, jiní 14

15 (např. Tichý, 2005) jej označují za flexi kvůli zkrácení délky celé končetiny oproti výchozímu postavení. Pro ujasnění tedy bývá používáno označení plantární a dorzální flexe. Abdukce a addukce nohy jako celku (či přednoží a zánoží) označuje pohyb / postavení nohy v transverzální rovině vzhledem k rovině mediánní. Valgozita paty označuje její postavení ve frontální rovině vzhledem k dlouhé ose bérce (Vařeka et al., 2009). Stranové pohyby prstců bývají popisovány vzhledem k dlouhé ose nohy, procházející druhým metatarsem. Běžný termín hallux valgus ale označuje postavení palce vzhledem k dlouhé ose bérce (vzhledem k dlouhé ose nohy by totiž označení muselo znít hallux varus). Supinace a pronace, inverze a everze tvoří další bod, na kterém se světoví autoři dosud neshodli. V této práci bude používána terminologie Kapandjiho. Ten považuje supinaci a pronaci za jednoduché pohyby v rovině frontální při supinaci se ploska nohy stáčí dovnitř k mediální rovině (ze základní polohy se zvedá palcový okraj nohy), při pronaci se naopak ploska stáčí zevně a zvedá se malíkový okraj nohy. Inverzí Kapandji (1987) označuje komplex supinace, plantární flexe a addukce, everzí pak komplex pronace, dorzální flexe a abdukce (Vařeka et al., 2009; Kapandji, 1987). Pohyby v kloubech nohy můžeme rozdělit na aktivní a pasivní, tedy podle působení vnitřních nebo zevních sil, obvykle však jde o jejich kombinaci. Z funkčního hlediska bývají pohyby rozděleny na funkční (proveditelné aktivně i pasivně) a translatorní pohyby. Ty bývají nazývané také kloubní hra, izolovaně jsou proveditelné pouze pasivně, ale jsou součástí všech funkčních pohybů jako tzv. smykový pohyb (Vařeka et al., 2009). Rozsah funkčních pohybů běžně měříme pomocí goniometrické metody SFTR. Měření pohybů nohy však komplikuje krátkost jednotlivých segmentů nohy, malé rozsahy pohybů a nemožnost zabránit fyziologickým souhybům v sousedních kloubech. Chybné bývá také stanovení osy pohybu. Osa nohy bývá někdy vedena třetím metatarsem (místo druhého), osy dílčích pohybů jednotlivých kloubů se navíc neshodují s hlavními anatomickými rovinami ani jejich průsečíky. V průběhu pohybu se navíc poloha osy mění (Vařeka et al., 2009). Vezmeme-li v úvahu také interindividuální rozdíly dané věkem, pohlavím, či kvalitou vaziva, můžeme orientačně říci, že plantární a dorzální flexe je možná v rozsahu 25 45, pronace a supinace asi 20 na každou stranu (v subtalárním kloubu je možná supinace asi 15, pronace asi 7, izolovaně je ale vyšetřitelná pouze pasivně), abdukce a addukce přednoží je pak možná v rozsahu asi 40, plantární flexe metatarsophalangového kloubu palce 35, jeho dorzální flexe pak dosahuje rozsahu až 80, v ostatních prstech je možná plantární i dorzální flexe v rozsahu asi 40 (Vařeka et al., 2009). 15

16 Horní zánártní kloub, tedy kloub hlezenní (art. talocruralis), je kloubem složeným, připomínajícím kloub kladkový. Hlavicí kloubu je trochlea tali, vidlicovou jamku tvoří tibie s vnitřním kotníkem, zevní kotník fibuly zasahuje distálněji. Jelikož se trochlea tali vpředu rozšiřuje, při dorzální flexi v kloubu od sebe oddaluje oba kotníky. Vnější plochy kotníků leží mimo kloub (Kolář, 2009). Kloubní pouzdro ze stran zesilují ligamentum collaterale mediale et laterale, vybíhající od kotníků na kalkaneus a talus. Vějířovité uspořádání zajišťuje správné vedení pohybu tím, že v každé poloze kloubu zůstává alespoň jedna z částí postranních vazů napjatá. Mediální postranní vaz bývá označován také jako ligamentum deltoideum a sestává ze čtyř pruhů pars tibiotalaris anterior, tibionavicularis, tibiocalcanea, tibiotalaris posterior (Čihák et al., 2011). Na zevní straně hlezenní kloub zpevňují tři pruhy tvořící lig.collaterale laterale (lig. talofibulare anterius, calcaneofibulare, talofibulare posterius). Lig. talofibulare anterius je nejčastěji postiženo při úrazech se supinačním mechanismem a zároveň je velmi důležité pro předozadní stabilizaci hlezna (Vařeka et al., 2009). Vazy nohy znázorňuje Obr. 4. Obr. 4: Vazy nohy (Netter and Dalley 2003) Osa pohybu prochází hroty laterálního a mediálního kotníku, tedy zdola, zezadu, zboku směrem nahoru, dopředu a dovnitř. Autoři se však neshodují na její přesné orientaci v oblasti nohy, ta se navíc během pohybu mění. Mediální strana talu navíc leží v sagitální 16

17 rovině, laterální strana je však orientována zešikma, proto Wernick a Volpe (1996) označují kloubní plochy talu jako součásti šroubovice (Vařeka et al., 2009). Hlezenní kloub umožňuje plantární a dorzální flexi. Čihák (2011) upozorňuje, že dorzální flexi v kloubu ukončuje roztlačování vidlice bércových kostí rozšířením trochley tali, plantární flexe je pak omezena napětím vazů (převážně pars tibionavicularis a talofibularis) a opřením processus posterior tali o tibii. Jelikož při plantární flexi komunikuje trochlea tali s vidlicí bérce pouze svou užší částí, je možný nepatrný pohyb do stran a dochází v této poloze snadněji k vykloubení (Čihák et al., 2011; Vařeka et al., 2009). Kapandji (1987) popisuje při dorzální flexi hlezna jednak oddálení kotníků (způsobené šířkou přední části trochley tali), ale také pohyb fibuly proximálně s mediální rotací. Při plantární flexi pak pozoroval tažení fibuly dolů s laterální rotací. Dolní kloub zánártní můžeme rozdělit na zadní oddíl articulatio subtalaris (talocalcanea), ve kterém se kloubí zadní plochy talu a calcaneu, a articulatio talocalcaneonavicularis spojující talus, calcaneus a os naviculare (Čihák et al., 2011). Kloub subtalární je válcový kloub s poměrně tenkým kloubním pouzdrem, zpevněný ligamentum talocalcaneare posterius, mediale, laterale a lig. talocalcaneare interosseum vyplňující sinus tarsi (Čihák et al., 2011). Vařeka (2009) navíc upozorňuje na polohu mezikostního vazu přesně v ose bérce a na jeho úlohu v omezení pronace paty. U laterálního vchodu je tzv. cervikální vaz bránící naopak supinaci nohy. Art. talocalcaneonavicularis bývá označováno jako přední část subtalárního kloubu. Kloubními plochami jsou caput tali, os naviculare a střední a přední kloubní plošky talu a kalkaneu. Kloubní pouzdro je zpevněno několika vazy, které budou popsány níže s Chopartovým kloubem (Dylevský, 2009). Postavení nohy v subtalárním kloubu a jeho změna při zatížení je zásadní pro klinickou typologii nohy. Osa pohybu kloubu prochází dorzomediálním okrajem os naviculare a lateroplantárním okrajem kalkaneu. To umožňuje supinaci a pronaci nohy, částečně abdukci a addukci a také plantární a dorzální flexi, poslední dvojice pohybů ale v menším rozsahu než u funkčně propojeného hlezenního kloubu (Vařeka et al., 2009). Vařeka (2009) udává, že na každý 1 pohybu v subtalárním kloubu v sagitální rovině připadají 3 pohybu v transversální či frontální rovině. Tento poměr je však značně individuální a záleží na poměru úhlů svíraných osou subtalárního kloubu s rovinami anatomickými. Osa se pak opět mění v průběhu pohybu také proto, že kloubní plochy stýkajících se kostí jsou inkongruentní (Vařeka et al., 2009). 17

18 Dungl (2014) upozorňuje na zvýšení rozsahu pohybu v kloubu subtalárním a naopak jeho snížení v kloubu hlezenním při chůzi se špičkami od sebe a při plochonoží. Tzv. model pantu podle Idmana objasňuje, jak spolu souvisí rotační pohyby v oblasti bérce a nohy. Při vnitřní rotaci tibie dochází k pronaci nohy přes talus a calcaneus, naopak zevní rotace tibie působí supinaci nohy (Dungl, 2014). Rozsah rotací záleží na postavení osy subtalárního kloubu. Důležitou roli také hraje vzájemné postavení talu a bérce v sagitální rovině (Vařeka et al., 2009). Z funkčního hlediska označujeme linii ve tvaru S spojující kloubní štěrbiny mezi talem, calcaneem, os naviculare a os cuboideum jako Chopartův kloub. Tento kloub je důležitý jak z hlediska chirurgických zákroků, tak kvůli pružnosti chodidla. Z anatomického hlediska se jedná o dva klouby (kalkaneokuboidní a talonavikulární), kineziologicky tvoří funkční jednotku spolupracující také s ostatními klouby nohy (Čihák et al., 2011; Vařeka et al., 2009). Předozadně probíhají podél celého skloubení krátké vazy jak na dorzální, tak na plantární straně (ligamentum bifurcatum na dorzální straně bývá chirurgy označován také jako klíč k Chopartově kloubu ). Příčně je tento kloub zpevněn pomocí ligamentum cuboideonaviculare plantare et dorsale, které ovlivňuje také příčnou klenbu nohy. Od plantární části kosti patní až ke skloubením s metatarsy probíhá ligamentum plantare longum, které probíhá více povrchově a překrývá proto hlouběji uložené plantární vazy (Čihák et al., 2011). Esovitá kloubní štěrbina je na mediální straně konvexní distálně, na laterální straně proximálně. Část kloubního pouzdra zpevněná lig. calcaneonaviculare plantare vytváří chrupavčitou destičku fibrocartilago navicularis, která podepřená šlachou m. tibialis posterior tvoří nejvyšší bod podélné klenby nožní (Čihák et al., 2011; Vařeka et al., 2009). Osy kloubu jsou dvě a umožňují poměrně velké rozsahy pohybu. Proto může při omezení pohybu v hlezenním kloubu kompenzovat právě transversotarzální kloub. Je zde možná jak pronace a supinace, tak dorzální flexe s abdukcí a plantární flexe s addukcí (Vařeka et al., 2009). Chopartův kloub tedy umožňuje stálý kontakt přednoží s podložkou i při změně polohy zánoží. V souvislosti s modelem pantu tedy vnitřní rotace bérce a jí vyvolaná pronace kalkaneu nezpůsobí ztrátu kontaktu s podložkou přednoží se dostává do relativní supinace a zmenší se tak podélná klenba nožní. Při supinaci paty naopak dojde k relativní pronaci přednoží a zvýšení klenby. Tento pohyb můžeme popsat také jako spirálový (Vařeka et al., 2009). 18

19 Articulatio (dále art.) cuneonavicularis je tuhé a sestává z mnoha drobných vazů mezi kostmi klínovými, os naviculare a os cuboideum. Tyto vazy jsou důležité pro mediální oblouk nožní klenby. Tento kloub také komunikuje se syndesmózou art. cuboideonavicularis. Artt. intercuneiformia umožňují drobné vertikální pohyby měnící zakřivení příčné klenby nožní (Čihák, 2011; Vařeka a Vařeková, 2009). Articulationes tarsometatarsales společně tvoří tzv. Lisfrankův kloub. Sestávají ze tří kloubních štěrbin. První je mezi os cuneiforme mediale a 1. metatarsem, druhá mezi os cuneiforme intermedium et laterale a 2. a 3. metatarsem a poslední mezi os cuboideum a 4. a 5. metatarsem. Klouby jsou zpevněny dorzálními, plantárními a mezikostními vazy (Čihák et al., 2011). Linie Lisfrankova kloubu směřuje od distálněji uložené hlavice 1. metatarsu lateroproximálně k hlavici 5. metatarsu. Její rovný průběh však narušuje distálně vybíhající laterální kost klínová. Báze druhého phalangu je tak vlastně zaklíněna proximálně mezi laterální a mediální klínovou kost. V tarsometatarsálních kloubech je možná mírná flexe a extenze, přičemž nejpohyblivější jsou dva laterální metatarsy, které se tím pádem nejvíce přizpůsobují podložce. Metatarsy se během pohybu přibližují, pohyby tedy neprobíhají přesně v sagitální rovině, ale vždy směrem k ose nohy procházející druhým metatarsem. Tím je také akcentována příčná klenba nohy v oblasti hlaviček metatarsů (Čihák et al., 2011; Vařeka et al., 2009). Articulationes metatarsophalangeae jsou tvořeny podobně jako na ruce hlavicemi kostí zánártních a jamkami proximálních článků prstů. Z plantární strany zesilují kloubní pouzdro ligamenta plantaria s vazivovou chrupavkou fibrocartilago plantaris, ke které se připojují šlachové pochvy flexorů. Napříč spojuje tyto klouby ligamentum metatarsale transversum profundum (Čihák et al., 2011). Pohybem v článkonártních kloubech je plantární a dorzální flexe, v případě palcového kloubu i rotace. Bojsen-Møller upozorňuje, že společná osa pro pohyb metatarzofalangeálních kloubech neexistuje, neboť druhý a třetí metatars jsou delší a jejich hlavičky jsou uloženy distálněji (Vařeka et al., 2009). Articulationes interphalangeae jsou kladkové klouby velmi podobné těm na ruce. Stejně jako u metatarsophalangeálních kloubů se k jejich vazivové chrupavce připojují vaginae fibrosae digitorum pedis. V těchto kloubech je možná flexe a extenze (Čihák et al., 2011). 19

20 2.1.3 Klenba nožní Díky pronatornímu zkrutu nohy neleží celá noha v jedné rovině, ale kalkaneus a talus se nachází ve vertikále, zatímco hlavičky metatarsů v horizontále. Tvar klenby slouží k co nejekonomičtějšímu přenesení zatížení celého těla na poměrně malou oblast nohy (Vařeka et al., 2009). Rozdělujeme podélné a příčné klenutí nohy. U podélného klenutí nalézáme celkem 5 oblouků odpovídajících pěti metatarsům. Největší úhel s podložkou svírá nejvyšší, tedy mediální oblouk, přičemž se úhel ostatních oblouků směrem laterálním zmenšuje. Právě mediální oblouk nese nejvyšší zatížení a je tvořen celkem pěti kostmi. S podložkou komunikuje pouze hlavička prvního metatarsu a hrbol patní kosti, mezi nimi je ještě os cuneiforme mediale, os naviculare tvořící vrchol oblouku a talus, který na klenbu přenáší síly z proximálních segmentů těla (Vařeka et al., 2009). Laterální oblouk komunikuje s podložkou hlavičkou pátého metatarsu a laterálními výběžky patního hrbolu. Mezi těmito dvěma kostmi se nachází os cuboideum, která na podložce neleží. Oblouk je však vyplněn měkkými tkáněmi, které se za fyziologického stavu dotýkají podložky (Vařeka et al., 2009). Příčné klenutí je tvořené několika příčnými oblouky různého tvaru. Střední oblouk se dotýká podložky laterální částí kosti krychlové a je tvořen navíc třemi kostmi klínovými, přičemž vrcholem je os cuneiforme intermedium. Zadní oblouk se klene v úrovni kosti loďkové a krychlové. Přední oblouk nalezneme mezi hlavičkami prvního a pátého metatarsu. Tyto krajní metatarsy leží na podložce sezamskými kůstkami, celý oblouk je však vyplněn měkkými tkáněmi (intermetatarzální vazy, m. adductor hallucis), které s podložkou komunikují a tvoří tak typický otisk nohy (Vařeka et al., 2009). Udržování klenby závisí na konfiguraci kostí, napětí vazů, kterými jsou jednotlivé segmenty spojeny, na aktivitě svalů nohy a bérce a potažmo funkci centrálního nervového systému. Světoví autoři nejsou jednotní v názoru na podíl významu svalů a vazů. Podle Vařeky (2009) se většinou shodnou na tom, že při klidném stoji není aktivita svalů potřeba a klenutí nohy drží hlavně vazy a struktura kostí, jak dokazují i některé EMG studie. Svalová činnost se projeví hlavně při dynamickém zatížení nohy, tedy v průběhu krokového cyklu k udržení rovnováhy a lokomoci (Vařeka et al., 2009). Pro zabezpečení klenby nohy je klíčová plantární aponeuróza. Ta probíhá od tuber calcanei v celém průběhu planty až ke všem prstům, u kterých se štěpí na dvě raménka a upíná se na jejich dorzální stranu. S plantární aponeurózou v jejím průběhu srůstá m. flexor 20

21 digitorum brevis. Z vazivových struktur hraje důležitou roli také lig. talocalcaneum, lig. talonaviculare a lig. plantare longum (Čihák et al., 2011; Vařeka et al., 2009). Svaly chrání vazy před přetížením a fyziologicky se zapojují hlavně při zatížení nohy. Podle Čiháka (2011) se na udržování klenby ze svalů planty podílí pouze svaly palce svým klidovým napětím, a to hlavně m. abduktor hallucis a m. flexor hallucis brevis. Vařeka (2009) upozorňuje také na m. abductor digiti minimi. Svoji úlohu hrají také svaly bérce, hlavně m. tibialis posterior. Ten podchycuje nejvyšší místo klenby fibrocartilago navicularis a táhne loďkovitou kost proximálně pod hlavičku talu. Flexory prstů a palce naopak pomáhají stabilizovat talus a kalkaneus před zmiňovaným posunem kosti loďkovité. M. peroneus longus jednak flektuje první metatars vůči os cuneiforme mediale, čímž akcentuje podélnou klenbu, navíc spolu s m. peroneus brevis zvedá ventrální část kalkaneu (Čihák et al., 2011; Vařeka et al., 2009). Zatížení nohy podle klasického tripodního modelu nožní klenby dle Kapandjiho se na talu rozkládá anteromediálně k hlavičce prvního metatarsu, anterolaterálně k hlavičce pátého metatarsu a dozadu na kalkaneus. Mnoha autory byl však tento model zpochybněn (Vařeka et al., 2009). Kolář uvádí, že se váha těla přenáší na patní kost a na hlavici prvního a druhého metatarsu, laterálním směrem pak zátěž hlavic klesá (Kolář, 2009) Vývoj nohy Vývoj skeletu nohy probíhá v proximodistálním směru. Periostální osifikace začíná kolem 13. týdne, následovaná osifikací enchondrální kolem 15. týdne vývoje. V šestém fetálním měsíci osifikuje talus, o tři měsíce později kost krychlová. Ostatní kosti tarzu osifikují v prvních letech života dítěte (viz Obr. 5). Osifikace v diafýzách nártních kostí začíná od 9. fetálního týdne, epifýzy osifikují až kolem 3. roku dítěte (Čihák et al., 2011; Vařeka et al., 2009). Dutina talokrurálního kloubu je vytvořena již v 10. týdnu vývoje, ostatní klouby nohy mají dutinu se synoviálními klky vytvořenou ve 14. týdnu. V druhé polovině těhotenství jsou již definitivně uspořádány svaly, které svou aktivitou pomáhají přeměňovat primitivní klouby na definitivní (Vařeka et al., 2009). I po narození prodělává noha dítěte značné vývojové změny. Fyziologicky má kojenec varózní kolena i zadní část nohy, často i supinované přednoží. Během prvních dvou let života díky stoji a chůzi dochází k valgotizaci kolen i paty, kolem třetího roku je dokonce za 21

22 fyziologickou považovaná valgozita paty do 15, zatímco v dospělosti je to pouze 5 (Vařeka et al., 2009). Podélná klenba nohy má svůj kostní základ už při narození, do dvou let věku je však klenba vyplněna tukovým polštářem. Na otisku noha vypadá jako plochá, jedná se však o tzv. plnou nohu (Janíček, 2012). Obr. 5: Osifikace kostí nohy (Čihák et al., 2011) Na vývoji nohy se podílí kromě genetických faktorů také vnitřní a zevní síly. Při vertikalizaci působí na nohu zevní tíhové síly, významný vliv mají také informace přicházející z centrální nervové soustavy (Vařeka et al., 2009). Do šesti měsíců věku je noha svou úchopovou funkcí rovna funkci ruky, ve třetím trimenonu začíná převládat její opěrná funkce. V novorozeneckém období se hlezno pohybuje v závislosti na pohybu dolní končetiny, metatarsy jsou v addukci. Flexe v kyčli a koleni je spojena s dorzální flexí a pronací nohy, naopak extenzi proximálních kloubů dolní končetiny provází plantární flexe a supinace hlezna (Skaličková-Kováčiková, 2016). Ještě ve věku 4 měsíců je při úchopu ruky pozorována flexe prstů nohy a otočení chodidel k sobě. V průběhu druhého a třetího trimenonu se pohyby akra izolují od pohybů celé dolní končetiny. Při lezení po čtyřech (v 8. měsíci věku) je zpočátku při pohybu dolní končetiny vpřed patrný souhyb hlezna do pronace, později se akrum nohy do pohybu nezapojuje a nohy je tažena po podložce v prodloužení bérce (Skaličková-Kováčiková, 2016). S prvním stojem dochází k formování klenby nožní. Je-li klenba nohy pokleslá, při stoji pozorujeme rekurvaci kolen. Svědčí to kromě jiného o ventrální flexi pánve 22

23 a nevyvážené zevní a vnitřní rotaci v oblasti kyčle. Klenba nohy se dále dovytváří při odrazu během chůze a později při běhu (Skaličková-Kováčiková, 2016) Kinesiologie chůze Chůze je nejběžnějším způsobem lokomoce, tedy pohybu člověka v prostoru. Slouží k základní sebeobsluze, práci či volnočasovým aktivitám (Véle, 2006). Chůze je pro každého jedince charakteristická a mohou se během ní projevit poruchy pohybového nebo nervového systému (Kolář, 2009). Hlavními částmi chůze jsou fáze zahajovací, cyklická a ukončovací. V průběhu cyklické fáze pozorujeme opakující se pohyby popsané v krokovém cyklu. V situaci, kdy jsou v kontaktu s podložkou obě dolní končetiny, mluvíme o fázi dvojí opory, naopak když se jedna končetina nachází ve švihové fázi, jde o fázi jedné opory (Vařeka et al., 2009). Krokový cyklus má dvě hlavní fáze, opornou a švihovou. Kontaktem paty s podložkou začíná oporná fáze obdobím postupného zatěžování. Jakmile dojde k položení celé plosky, následuje období střední opory končící odlepením paty a nadchází období aktivního odrazu a pasivního odlepení, které končí odlepením špičky. Může tak začít fáze švihová s obdobím zahájení švihu, středního švihu a ukončení švihu (Vařeka et al., 2009). Období postupného zatěžování začíná dopadem paty na podložku. Hlezenní kloub se nachází v dorziflexi a pasivní plantární flexí se dostává do kontaktu s podložkou postupně celá ploska. Zároveň dochází k pronaci v subtalárním kloubu vyvolané kontaktem s podložkou na laterálním výběžku hrbolu kalkaneu. Vzhledem k podložce pronuje i přednoží, vzhledem k zánoží ale dochází v transverzotarzálním kloubu k relativní supinaci. Transverzotarzální kloub je tedy dostatečně volný a ploska se tak může přizpůsobovat povrchu (Vařeka et al., 2009). Pantovým mechanismem dojde během pronace v subtalárním kloubu také k addukci talu a vnitřní rotaci bérce. Ta také přispívá k flexi v kolenním kloubu. V kyčli naopak pozorujeme pohyb do extenze, pánev pak rotuje na stranu oporné končetiny, tedy do vnitřní rotace (Vařeka et al., 2009). Období střední opory začíná při plném kontaktu plosky nohy s podložkou. V hlezenním kloubu probíhá pasivní dorziflexe, v kloubu subtalárním začíná supinace. V prvním metatarsofalangeálním kloubu dochází k dorzální flexi a kladkovým mechanismem plantární aponeurózy dojde k již zmíněné supinaci v subtalárním kloubu, navíc také k akcentaci podélného klenutí nohy. Relativní pronace v transverzotarzálním kloubu způsobí 23

24 jeho uzamčení, které ještě zpevňuje aktivita m. tibialis posterior a peroneus longus (Vařeka et al., 2009). Opět v souladu s pantovým mechanismem dohází k zahájení extenze v koleni, provázené zevní rotací bérce s abdukcí talu. V kyčelním kloubu přetrvává pohyb do extenze (Vařeka et al., 2009). V období aktivního odrazu probíhá v hlezenním kloubu díky m. triceps surae plantární flexe. V subtalárním kloubu pokračuje supinace, v transverzotarzálním kloubu relativní pronace. Díky zamčení transverzotarzálního kloubu se z nohy stává pevná páka, umožňující co nejlepší využití tahu lýtkových svalů. V koleni dochází k maximální extenzi, která přechází ve flexi. Kyčelní kloub pokračuje přes nulové postavení dále do extenze (Vařeka et al., 2009). Plantární flexe v hlezenním kloubu pokračuje i v období pasivního odlepení, v subtalárním kloubu pokračuje supinace, v transverzotarzálním kloubu relativní pronace, kolenní kloub flektuje. Kyčelní kloub dosahuje maximální extenze a rychle zahajuje flexi (Vařeka et al., 2009). Při odlepení špičky začíná švihová fáze. V kyčelním kloubu probíhá pohyb do flexe, v kolenním kloubu zpočátku pozorujeme flexi, která v polovině švihové fáze přechází do extenze. Při kontaktu paty s podložkou je tak koleno téměř v plné extenzi. Hlezenní kloub napřed pokračuje v plantární flexi, postupně ale přechází do dorziflexe, aby byl při kontaktu s podložkou v nulovém postavení. Patní kost v subtalárním kloubu napřed pronuje, před kontaktem s podložkou ale dochází k supinaci (díky m. tibialis anterior). V transverzotarzálním kloubu dochází k supinaci (Vařeka et al., 2009) Typologie nohy Existuje několik typologií nohy. Klinicky méně významné, ale mezi laickou veřejností nejznámější, je antropologické dělení nohy podle tzv. digitální formule. Anatomicky přesnější je klasická klinická typologie nohy, nejpropracovanější, ale nejméně známou, je Rootova funkční typologie nohy (Vařeka et al., 2009). Antropologické rozdělení hovoří o egyptské, řecké a polynéské noze. U většiny Evropanů pozorujeme tzv. egyptskou nohu, která má nejdelší prst palec, ostatní prsty se postupně zkracují. Řecká noha je typická nejdelším druhým prstem, první a třetí prst mají délku stejnou, ostatní se zkracují. Polynéská noha, v Evropě zastoupená asi u 9% populace, je typická obdélníkovým tvarem, první tři prsty jsou stejně dlouhé. 24

25 Klasická klinická typologie nohy vychází z tripodního modelu nohy a rozlišuje 3 typy nohy, tedy normální, vysokou a plochou nohu. Nezabývá se dynamickými změnami nohy při zatížení během chůze a omezuje se pouze na hodnocení výšky podélné klenby a nášlapné plochy chodidla. Vysoká noha je definována akcentací podélné klenby (často provázená snížením klenby příčné). Naopak plochá noha se vyznačuje snížením podélné i příčné klenby, u těžších stupňů je popisována také valgozita paty. Funkční typologie nohy, kterou vytvořil Merton Louis Root, a dále ji rozvíjejí jeho následovníci, je považována za nejpropracovanější model funkce nohy. Původně nohu rozdělil na varózní zánoží, varózní přednoží, valgózní přednoží a pes equinus, později byly přidány další subtypy a variace. Pro funkční typologii nohy je důležitá definice neutrálního postavení subtalárního kloubu. To je definováno jako bod, ve kterém noha není ani v pronaci, ani v supinaci, transverzotarzální kloub je v pronaci a proto uzamyká přednoží, kalkaneus invertuje. Také se uvádí, že při neutrálním postavení nohy je hlavice talu stejně palpovatelná před mediálním i laterálním kotníkem (Vařeka et al., 2009) Varózní zánoží Nejčastější odchylkou je tzv. varózní zánoží. Subtalární varozita může být způsobena nedostatečnou intrauterinní rotací kalkaneu či klínovitým talem, tibiální varozita může být následkem genua vara, Blountovou nemocí či nedostatečným přechodem tibie z infantilní varozity 15 do fyziologické valgozity 5. Vyšetření probíhá při pasivním držení subtalárního kloubu v neutrálním postavení s uzamčením transverzotarzálního kloubu plantárním tlakem na čtvrtý a pátý metatars. Varózní zánoží potvrzuje supinovaný kalkaneus a pata ve varózním postavení (Vařeka et al., 2009). Jako kompenzaci při zatížení nohy pozorujeme pronaci v subtalárním kloubu s plantární flexí a addukcí talu. To umožní lepší kontakt zánoží s podložkou do chvíle, než se do plného kontaktu s podložkou dostane i přednoží. Při omezení možnosti pronace v subtalárním kloubu se kompenzace uskutečňuje plantární flexí prvního paprsku spolu s modifikací chůze. Špičky se při chůzi vytáčejí zevně, což umožní zatížení mediálního okraje přednoží v druhé části období střední opory. Při kompenzované varozitě zánoží s dostatečnou pronací v subtalárním kloubu pozorujeme tzv. hyperpronační syndrom. Vzniká velmi rychlou pronací zánoží a valgozitou paty přetrvávající po celou dobu jejího kontaktu s podložkou. Hyperpronace paty přitom může být zřetelná pouze při zatížení a vede k výraznému oploštění klenby. 25

26 Rychlá hyperpronace kalkaneu způsobuje chronické dráždění burzy na laterálním okraji úponu Achillovy šlachy, což může vést ke vzniku Haglundovy deformity (exostóza na posterolaterálním okraji kalkaneu). Přetěžovány jsou také supinátory nohy brzdící rychlou hyperpronaci. Může dojít i ke vzniku kladívkového pátého prstu kvůli mediálnímu přesunu tahu m. flexor digitorum longus. Addukcí a plantární flexí talu dochází k napínání kankaneonavikulárního vazu a plantární části talonavikulárního kloubního pouzdra, což způsobuje zvyšování laxicity vazů. Talus se spolu s os naviculare a třemi mediálními metatarsy posunují distálně vpřed, čímž dochází k napínání mediální části plantární aponeurózy a často vzniká patní ostruha. Mezi třetím a čtvrtým metatarsem je navíc drážděna burza a nervy. Odemknutí transverzotarzálního kloubu způsobuje, že noha není v období odrazu pevnou pákou. Dochází k hypermobilitě přednoží a zatížení se přesunuje na hlavičky druhého a třetího metatarsu, na kterých vznikají otlaky. V období střední opory fyziologicky dochází k extenzi kolene, vyžadující zevní rotaci bérce. Ta je vzhledem k pantovému mechanismu subtalárního kloubu spojená se supinací kalkaneu, který je ale u kompenzovaného varózního zánoží v pronaci, čímž dochází k biomechanickému konfliktu. Ten pak působí problémy na úrovni kolene, kyčle i páteře. Možný je např. vznik burzitidy v oblasti pes anserinus či frikčního syndromu iliotibiálního vazu. Valgotizace kolene nahrazující nedostatečnou zevní rotaci tibie může vést ke vzniku plica syndromu. Kompenzace vnitřní rotací femuru vede k přetížení šlachy m. gluteus maximus a iritaci burzy velkého trochanteru. Navazující anteverze pánve vede k bolestem bederní páteře (Vařeka et al., 2009) Varózní přednoží Varózní přednoží je možné diagnostikovat tehdy, když je při pasivně držené neutrální pozici subtalárního kloubu a zamčeném transverzotarzálním kloubu přednoží v supinaci vzhledem k zánoží. Příčinou může být nedostatečná pronace krčku talu během intrauterinního vývoje či kostěné abnormality transverzotarzálního kloubu (Vařeka et al., 2009). Kompenzace varózního přednoží probíhá podobně jako u varózního zánoží. Dochází k výrazné a rychlé hyperpronaci kalkaneu, případně k pronaci v transverzotarzálním kloubu a plantární flexi prvního paprsku. Valgotizace kalkaneu má za následek propad talu a pokles podélné nožní klenby. Kvůli abdukci přednoží se mění úhel tahu m. flexor digitorum longus, což vede k abdukci a supinaci proximálního článku pátého prstu, až nakonec vzniká kladívkový prst. 26

27 Neuzamčený transverzotarzální kloub spolu se změnou úhlu tahu m. peroneus longus má za následek nestabilitu prvního paprsku, což může vést až ke vzniku hallux rigidus nebo hallus valgus. Zatížení se navíc přenáší na druhý a třetí metatars, pod jejichž hlavičkami mohou vznikat otlaky. Hyperpronace patní kostí také vyvolává útlak plantárních nervů, který bývá provázen bolestivými změnami plantární aponeurózy a plantárními ostruhami. Ve vyšších etážích dochází k podobným změnám jako v případě varózního zánoží, typicky vznikají genua valga. Kompenzační vnitřní rotace femuru napíná m. gluteus maximus a m. piriformis, který pak může utlačovat n. ischiadicus. Současnou hyperlordózu bederní páteře často provází bolesti v zádech (Vařeka et al., 2009) Valgózní přednoží Valgózní přednoží je popisováno tak, že při pasivně drženém neutrálním postavení subtalárního kloubu a uzamčeném transverzotarzálním kloubu se nachází přednoží v pronaci vzhledem k zánoží. Může být způsobeno hyperpronací krčku talu, vrozenou deformitou kalkaneokuboidního kloubu, případně kompenzací varózního zánoží, které nemůže být kompenzováno v subtalárním kloubu (Vařeka et al., 2009). Flexibilní valgózní přednoží je typické možností kompenzační supinace přednoží v transverzotarzálním kloubu, při zatížení tedy není nutná supinace v kloubu subtalárním. V této pozici je však odemčené přednoží a tedy snížená odolnost zatížení v období střední opory a odrazu. Při zatížení navíc dochází ke kolapsu mediálního oblouku nohy. Může vzniknout hallux valgus, zatížení bývá také přenášeno pod hlavičku druhého a třetího metatarsu, kde tak vznikají otlaky. Naopak při rigidní valgozitě přednoží je mediální oblouk klenby akcentován, pata je v supinaci. Kompenzací je dorziflexe a supinace zánoží před dopadem paty, čímž je ale přetížen m. tibialis anterior a m. peroneus longus. Vznikají otlaky pod hlavičkou prvního metatarsu, vzhledem k supinaci zánoží také syndrom tarzálního tunelu. Pozorujeme také vznik tzv. drápovitých a kladívkových prstů a zvýšené riziko distorze hlezna (Vařeka et al., 2009). 27

28 2.1.7 Definice a etiologie plochonoží Termín plochá noha označuje snížení nebo vymizení podélné klenby. Podle etiologie se rozlišuje vrozená a získaná plochá noha. Vrozenou plochou nohu dělíme na rigidní a flexibilní, získanou plochou nohu podle příčiny na plochou nohu způsobenou chabostí vazů, svalovou slabostí, artritidou či plochou nohu z kontraktur (Dungl, 2014; Kolář, 2009). Rozdílný klinický obraz také nalézáme u dětské ploché nohy (pes planovalgus) a v případě získané ploché nohy dospělých, která je statickou deformitou. Jako příčně plochá noha bývají označované tzv. metatarzalgie, tedy bolesti přednoží lokalizované distálně od Lisfrankova kloubu (Kolář, 2009). Dětská plochá noha, pes planovalgus, je způsobena zvýšenou laxitou vazů, která je vrozená. Ke vzniku přispívá také obezita, oslabení při celkových onemocněních, nošení nevhodné obuvi či malnutrice (Dungl, 2014). Získaná plochá noha dospělých může vznikat kdykoli po ukončení kostního růstu. Může jít o přechod dětských pes planovalgus do dospělosti, nebo vznik plochonoží na původně normální noze. Příčiny jsou komplexní, ze zevních příčin je nejvýznamnější dlouhodobé přetížení, nadváha, nošení těžkých břemen a nedostatečný odpočinek. To je podpořeno vnitřními příčinami, např. vrozenou chabostí vaziva, oslabení celkovými chorobami, hormonálními změnami v těhotenství a klimakteriu nebo osteoporózou (Dungl, 2014). Flexibilní pes planus může být následkem kompenzovaného varózního přednoží, varózního zánoží, pes equinus, krátkého prvního metatarsu či metatarsus adductus, nestejné délky končetin, valgózního či varózního postavení v koleni, obezity nebo zvýšené laxity vaziva (Frowen a Neale, 2010). Vrozená méněcennost vaziva způsobuje kromě plochonoží také varikózní rozšíření žil dolních končetin. Při plochonoží jsou také více namáhány svaly, které se rychleji unaví a tím je zpomaleno vyprazdňování žilní krve svalovou pumpou, což podporuje tvorbu varixů. Žilní městnání je pak spojeno se zvýšenou potivostí nohou a zhoršenou tkáňovou trofikou, následovanou další ztrátou pevnosti vaziva a tedy dalším poklesem klenby (Dungl, 2014). Flexibilní plochá noha je spojena s mnoha patologiemi nohy, např. hallux abducto valgus, hallux rigidus, metatarsalgie, ale také s postiženími na úrovni celé dolní končetiny, pánve a páteře (Frowen a Neale, 2010). 28

29 Tzv. příčně plochá noha bývá opět způsobena dlouhodobou zátěží a nošením nevhodné obuvi na vysokém podpatku, s úzkou špičkou (Kolář, 2009). Dochází tak k přetížení centrálních metatarsů. Dalším etiologickým faktorem je také hypermobilita či krátký první metatarz (Rapi, 2016). Vařeka (2008) pozoroval rozdílnou výšku klenby u flexibilních a nekompenzovaných funkčních typů nohy dle Roota, popsaných v kapitole Stanovoval souvislost mezi funkčním typem nohy a hodnotou Chippaux-Šmiřákova indexu, který stanovuje poměr nejmenší šířky střední části otisku nohy k největší šířce přednoží (Vařeka a Vařeková, 2008). Pozorováním celkem 228 probandů zjistil, že vyšší hodnoty Chippaux-Šmiřákova indexu a tedy nižší podélnou klenbu nohy měli probandi s kompenzovanými subtypy nohy, hlavně s varózním přednožím, varózním zánožím a valgózním přednožím. Zároveň ověřoval, zda má na výšku klenby vliv pohlaví. V tomto případě nezaznamenal významný statistický rozdíl, u mužů ale častěji pozoroval varózní zánoží, u žen naopak valgózní přednoží (Vařeka a Vařeková, 2008) Klinické projevy plochonoží Klinické projevy plochonoží se liší podle typu a tíže onemocnění. Od asymptomatické pes planovalgus až po bolestivou plochou nohu dospělých. Většina pacientů nemá velké potíže a nebývá významný pokles pracovní schopnosti (Medek 2003). Funkce nohy je však úzce spojena s biomechanikou chůze a celé dolní končetiny, potažmo osového skeletu. Pokles nožní klenby tak ovlivňuje posturu člověka a může vést např. k bolestem kolenního a kyčelního kloubu, či zad. Ta je naopak jednou z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti (Vařeka et al., 2009). Dětská deformita, pes planovalgus, je nejčastěji asymptomatická. V adolescentním období pak přichází únava nohou, bolesti na jejich vnitřní straně až na přední stranu bérce. Objektivně pozorujeme zkrácenou Achillovu šlachu (často jednostranně). Dále je přítomná valgozita paty, vnitřní rotace osy hlezna, pokles talu mediálně a plantárně a pronace prvního paprsku (Kolář, 2009). Dospělí trpící plochonožím si stěžují na bolesti nohy při chůzi i stání, často v oblasti hlezna a subtalárního skloubení, největší bolest udávají pod a před zevní kotník. Často jsou napjaté šlachy peroneálních svalů a natahovačů prstů, bolest tedy může propagovat na přední stranu bérce. Pata bývá ve valgózním postavení, zevní okraj paty nemá kontakt s podložkou. 29

30 Přednoží bývá v abdukci a pronaci. Při chůzi noha ztrácí svou pružnost, chybí odvíjení chodidla od podložky (Dungl, 2014; Kolář, 2009). Podle obtíží může být statická plochá noha rozdělena do čtyř stupňů. Při prvním stupni je noha přetížená, ale její tvar je zachován. Po delší námaze se dostavuje bolest, v noci případně křeče v lýtku. Druhý stupeň je charakterizován poklesem klenby v zatížení, bolesti bývají mírnější. Při třetím stupni zůstává noha trvale plochá, ale pasivně ji lze formovat do fyziologického tvaru. Bolesti bývají mírné. Čtvrtý stupeň se projevuje fixovanou plochou nohou, valgózní patou, pronovaným přednožím a prominující hlavicí talu medioplantárně (Dungl, 2014). V případě příčně ploché nohy a metatarsalgií pacient udává bolest přednoží ve stoji a při chůzi. Může být doprovázena parestezií druhého a třetího prstu, tedy tzv. Mortonovou neuralgií. Objektivně pozorujeme rozšíření přední části nohy a do plosky prominující hlavičky druhého až čtvrtého metatarsu, které jsou navíc palpačně bolestivé a způsobují na kůži plosky otlaky v oblasti hlaviček metatarsů. Palec bývá v abdukčním, malík v addukčním postavení, zvýšený tah extenzorů prstů způsobuje vznik kladívkovitých prstů (Kolář, 2009). Jak již bylo uvedeno v kapitole 2.1.7, výšku nožní klenby ovlivňují funkční subtypy nohy dle Roota. Kompenzované deformity přednoží a zánoží bývají často spojené s tzv. hyperpronačním syndromem a nasedajícími problémy jak v úrovni nohy, tak vyšších etáží. Plochonoží tak může být spojené také s kladívkovými nebo drápovitými prsty, plantární ostruhou, deformitami palce, např. hallux valgus. Napínání interdigitálních nervů přes lig. metatarsale transversum může vést ke vzniku Mortonovy neuralgie (Vařeka et al., 2009). V ostatních kloubech může špatným krokovým mechanismem dojít např. k poškození kolene v oblasti mediální kloubní štěrbiny, tzv. plica syndromu. Přetížení m. gluteus maximus a zvýšená vnitřní rotace femuru vede k anteverzi pánve a následným lumbalgiím (Vařeka et al., 2009). Prognosticky jsou v iniciálních fázích všechny typy plochonoží poměrně dobře terapeuticky ovlivnitelné. Konzervativní léčba v podobě vložek do bot a hlavně kinezioterapie je často postačující. Při závažných deformitách je nutné přistoupit k operačnímu řešení (Rapi, 2016). 30

31 2.1.9 Diagnostické postupy Klinickým projevem, kvůli kterému pravděpodobně pacient navštíví odbornou pomoc, je bolest. Důležité jsou proto anamnestické údaje charakterizující typ a lokalizaci bolesti a další přidružená onemocnění (Kolář, 2009). Aspekcí je možné posoudit při stoji a chůzi postavení patní kosti a chodidla, jeho zatížení a oporu prstů nohy a jejich kontakt s podložkou. Je důležité pozorovat také stav kůže, přítomnost otoků a otlaků. Sledujeme také postavení palce v ose nohy. Zboku je možné také orientačně vyšetřit výšku klenby. Vyšetřením chůze po špičkách, po patách, po zevní a vnitřní hraně určíme orientačně sílu a pohyblivost hlezna a subtalárního kloubu (Kolář, 2009; Rapi, 2016). Poruchy aferentace spojené s poruchou jemné regulace hybnosti, například u poruch čití při postižení kořene L5 nebo S1, se mohou projevovat zvýšenou hrou prstců při vyšetřování stability stoje. I při mírných poruchách aferentace dochází při zavření očí ihned k oscilacím trupu i ke zvýšené hře prstců nebo celé nohy. Nejistota se postupně zvyšuje. Naopak při stoji na jedné noze mají oscilace trupu a hra prstců undulující charakter, zpočátku je nejistota větší, postupně se však stoj upravuje díky regulačním pohybovým mechanismům (Haladová, 2007). Palpací vyšetřujeme tonus krátkých svalů planty i svalů bérce. Důležité je vyšetření plantární aponeurózy. U metatarzalgií palpujeme snížení příčné klenby a případně možnost její pasivní korekce (Kolář, 2009). Statické vyšetření nohy umožňuje podometr. Pacient stojí na podometru, který zachycuje tzv. plantogram, tedy přesný otisk nohy, který umožňuje zhodnotit výšku podélné klenby, postavení zadonoží a přednoží. Ukázka plantogramu viz Obr. 6 (Golová, 2016). Obr. 6: Podometr; vlevo pes planus, uprostřed pes cavus, vpravo fyziologické klenutí ( 31

32 Pedobarografické měření znázorňuje rozložení tlaků při zátěži chodidel. Pacient stojí na tlakoměrné desce, nebo se po ní při dynamické analýze projde. Tímto měřením mohou být získány informace o rozložení tlaků na chodidlo a časové a prostorové parametry chůze (Golová, 2016). Klinické vyšetření typologie nohy podle Roota provádíme při neutrálním postavení v subtalárním kloubu, které pasivně držíme, zároveň pak uzamykáme transverzotarzální kloub plantárním tlakem na čtvrtý a pátý metatars. Podle pozice paty a přednoží je možné určit funkční subtyp nohy (Vařeka et al., 2009). Útlum flexorů prstů nohy může způsobovat příčně plochou nohu, což diagnostikujeme Véleho testem, kdy pacient přenáší váhu na špičky, přičemž paty zůstávají na podložce. Fyziologickou reakcí je reflexní flexe prstů, která brání před pádem. Při pozitivitě Véleho testu tato reakce chybí (Lewit, 1996). 32

33 2.2 Speciální část Komplexní léčebná rehabilitace plochonoží Komplexní léčebná rehabilitace plochonoží zahrnuje jak prevenci před samotným onemocněním, tak snahy o obnovení nožní klenby, zabránění dalšímu zhoršování stavu a zamezení klinickým projevům, tedy hlavně bolesti (Kolář, 2009). Nejlepší prevencí plochonoží je nošení vhodné obuvi již od dětského věku. Od narození je noha určená nejen k chůzi, ale také k poznávání okolí, uchopování, získávání informací. Předčasné obouvání dětí velmi omezuje příjem informací, které nohy dítěte získávají, a vede kromě jiného také k nesprávnému vytvoření nožní klenby (Lewitová, 2016). Při již rozvinutém plochonoží se uplatňuje převážně konzervativní terapie s pasivní podporou klenby vhodnou obuví, případně ortopedickými vložkami, důležitá je ale také aktivní spolupráce pacienta při fyzioterapii. Jejím základem jsou koncepty zaměřené na využití proprioceptivní stimulace, tedy senzomotorická cvičení, dále úprava stereotypu chůze a nácvik rozložení tlaků na chodidle. Využívají se též techniky měkkých tkání, fyzikální terapie či kinesiotaping (Kolář, 2009). V případě, že plochonoží je zdrojem bolesti významně limitující běžné denní aktivity a konzervativní terapie není účinná, je indikována operační déza subtalárního kloubu (Kolář, 2009) Mobilizační a měkké techniky V terapii plochonoží je možné využít techniky měkkých tkání, konkrétně mobilizace kloubů nohy a protažení svalu v hypertonu a zkrácení (Kolář, 2009). Při vyšetření nohy pacient leží na zádech s patou opřenou o lehátko, terapeut uchopí chodidlo za hlavičku prvního a pátého metatarsu a zlehka provádí rotaci nohy na obě strany kolem podélné osy chodidla. Při poruše v oblasti chodidla nebo hlezna se chodidlo vychyluje z osy, při snaze o její zachování je rotace omezená (Lewit, 1996). Mobilizovat můžeme na noze drobné interphalangeální klouby a MTP klouby. Vzájemné pružení hlaviček metatarsů můžeme vyšetřit a ošetřit nůžkovým hmatem a také plantárním a dorzálním vějířem. Dojde k uvolnění přednoží a zároveň celkové relaxaci pacienta (Dobeš et al., 2011). 33

34 Pro ošetření blokád v oblasti tarzu je možné použít mobilizaci dvou sousedících kůstek. Pacient přitom leží na zádech, dolní končetinu má pokrčenou v koleni a pata je opřená o podložku. Terapeut fixuje mezi palcem a ukazováčkem jedné ruky proximální kůstku, druhou rukou uchopí kůstku distální co nejblíže kloubní štěrbině a posouvá ji směrem dorzálním nebo plantárním do předpětí a lehce dopruží (Lewit, 1996). Vhodný je také nůžkový hmat, při kterém jsou oba palce terapeuta položeny na plantární plochu a oba ukazováčky na dorzální plochu dvou sousedících kůstek. Předpětí dosáhneme lehkým tlakem palců proti ukazováčkům a následně pružíme klouby v jednom směru. Pro mobilizaci opačným směrem se vymění pozice palců a ukazováčků. Následně je možné použít distrakční třepací techniky (Lewit, 1996). Lisfrankův a Chopartův kloub je možné mobilizovat dorzálním, plantárním a rotačním směrem. Při mobilizaci dorzálním směrem terapeut fixuje vždy proximální řadu kostí a druhou rukou mobilizuje distální kůstky tlakem z plantární strany nohy. Při mobilizaci plantárním směrem uchopí obě ruce nohu z dorza co nejblíže příslušné kloubní štěrbiny a s počáteční distrakcí mobilizují distální kosti proti proximálním směrem plantárním. Podobně postupuje při rotační mobilizaci (Dobeš et al., 2011). V subtalárním kloubu mobilizujeme patní kost proti ostatním nártním kostem směrem lateromediálním, do pronace a supinace a také směrem do plantární a dorzální flexe. Pacient přitom leží na břiše s flexí kolene 90. Terapeut přitom fixuje nárt a druhou rukou pohybuje patní kostí, kterou uchopil do vidličky (Hájková et al., 2014). V horním hlezenním kloubu vyšetřujeme a mobilizujeme ventrodorzální posun bércových kostí proti talu. Terapeut může provést také trakční mobilizaci (Dobeš et al., 2011). Měkké tkáně chodidla ovlivňujeme uvolněním plantární aponeurózy metodou postizometrické relaxace (dále PIR). Pacient leží na břiše s flektovaným kolenem, terapeut uchopí jednou rukou jeho patu, druhou distální část nohy tak, že působí dorzální flexi metatarsů a prstů proti patní kosti. V izometrické fázi se pacient po dobu 10 sekund snaží flektovat prsty a zmenšit nohu, v relaxační fázi je uvolněný a terapeut dosahuje dalšího předpětí (Lewit, 1996). Je možná také autoterapie, při níž se využívá antigravitační relaxace. Pacient při ní stojí a lehce zatěžuje chodidlo. Přibližuje prsty k patě a během 20 sekund takto udržuje zvýšenou klenbu, následně 20 sekund relaxuje (Lewit, 1996). 34

35 2.2.3 Léčebná tělesná výchova Jak již bylo zmíněno v předchozích kapitolách, základem terapie plochonoží je aktivní cvičení pacienta a tedy léčebná tělesná výchova. Tou můžeme ovlivnit jak sníženou nožní klenbu, tak držení těla a stereotyp chůze pacienta. Existuje několik metodik, které mohou být pro terapii plochonoží zvoleny. V následujících kapitolách budou zmíněny ty hlavní. Obecně můžeme metodiky rozdělit na ty, využívající především proprioceptivní stimulace, např. metoda Freemen, senzomotorická stimulace, a na koncepty zaměřené na terapii posturálních a hybných poruch, např. Spirální dynamika, Brügger koncept, Dynamická neuromuskulární stabilizace či metoda Brunkow (Pavlů, 2002) Senzomotorická stimulace Metodu senzomotorické stimulace vypracoval profesor Janda s rehabilitační pracovnicí Vávrovou, kteří vycházeli z Freemanova konceptu. Podstatou je dvoustupňová koncepce motorického učení. V prvním stupni se pacient snaží zvládnout nový pohyb a vytvořit tak základní funkční spojení. Při tomto stupni je řízení činnosti velmi náročné a únavné, protože vyžaduje aktivitu mozkové kůry. Při druhém stupni se řízení děje na podkorové úrovni, je tak rychlejší a méně únavné. Stereotypy zafixované na této úrovni jsou již obtížně ovlivnitelné (Pavlů, 2002). U pacienta se snažíme dosáhnout automatické aktivace žádaných svalů bez výrazné kortikální kontroly. Ovlivňujeme tak i základní pohybové vzory stoj a chůzi, pomocí facilitace proprioceptorů. Kromě plochonoží je tato metodika používána převážně u nestabilního kotníku či kolene a vadného držení těla (Pavlů, 2002). Cvičení je prováděno ve vertikálním postavení a postupuje se disto-proximálně. Začíná se tedy s korekcí chodidla nacvičováním tzv. malé nohy, poté korigujeme koleno, pánev, hlavu a ramena. Cvičení probíhá zásadně naboso, čímž se snižuje riziko úrazu a je možné využít aference z receptorů chodidla. Necvičíme přes bolest a únavu. Každý cvik by se měl opakovat cca 20 krát, obtížnější cviky jen 5-6 krát (Pavlů, 2002; Janda a Vávrová, 1992; Haladová, 2007). Malá noha vzniká aktivací m. quadratus plantae, ideálně bez společné aktivace dlouhých flexorů prstů. Při jejím nácviku je třeba dbát na to, aby pacient při vytváření malé nohy nekrčil prsty. Chodidlo se zužuje jak v podélné, tak v příčné ose. Kromě akcentace noční klenby přitom dochází i k příznivému ovlivnění propriocepce. Změní se postavení všech kloubů nohy, rozložení tlaků v kloubech, i napětí ve vazech a svalech. To vše pak 35

36 zlepšuje stabilitu těla. Trénink začínáme vsedě, po zvládnutí této jednodušší pozice také ve stoje (Janda a Vávrová, 1992; Haladová, 2007). Dále pacient ve stoje zkouší naklánění těla dopředu, případně tzv. korigovaný stoj. Při korigovaném stoji jsou dolní končetiny mírně rozkročeně, je aktivovaná malá noha, kolena v semiflexi, tělo je protažené ve směru dlouhé osy, ramena stažená dolů (Janda a Vávrová, 1992). Obtížnost cviků můžeme dále zvyšovat cvičením pouze na jedné noze či zavřením očí. Trénujeme tak zadní a přední půlkrok, výpady a poskoky. Cvičení ztěžujeme také přidáváním pomůcek, jako jsou např. válcové a kulové úseče, balanční sandály, točny, balanční míče či minitrampolíny. Zatímco válcová úseč umožňuje pohyb vždy pouze v jedné rovině, cvičení na kulové úseči je obtížnější (Pavlů, 2002; Janda a Vávrová, 1992) Spiraldynamik Koncept Spiraldynamik vychází z poznatků o přizpůsobení pohybového aparátu na vzpřímení člověka na dvě končetiny během evoluce. Polarita, spirální princip, princip vlny, klínu a klenby jsou takové konstrukční principy, které nám umožňují koordinovaný a dynamický pohyb celého těla (Kazmarová, 2016). Spirální princip nalézáme kromě vodního víru a struktuře DNA také ve stavbě kostí, svalů a vazů. Trup se v průběhu chůze dynamicky sešroubovává stejně jako chodidlo mezi patou a přednožím (Kazmarová, 2016). Princip klínu pozorujeme na noze u klenby nožní. Klínovité kosti jsou zaklesnuty do sebe a udržují tak statiku klenby. Při zátěži se do sebe klíny ještě silněji vkliňují a zajišťují tak stabilitu. Přiblížení klínovitých kostí napomáhá torze nohy, tedy rotace zadní části nohy směrem do supinace a stočení přednoží do pronace. Toho se účastní m. peroneus longus a m. tibialis posterior (Kazmarová, 2016; Larsen, 2005). Naopak při ochabnutí torze např. valgozitou paty dojde k oslabení zaklínění a nestabilitě nožní klenby. Tzv. kostěné póly dolní končetiny však nezahrnují pouze přednoží a patu, ale také hlavici kyčelního kloubu. Odchýlení v jejich postavení ovlivní osu celé dolní končetiny. Oslabené zevní rotátory kyčelního kloubu tak ovlivní i stabilitu kolenního a hlezenního kloubu a následně i stabilitu paty a přednoží. Na noze pak pozorujeme drápovité a kladívkové prsty, neaktivní příčnou klenbu či hallux valgus. Terapie plochonoží se tedy nezaměřuje pouze na oblast chodidla, ale celého těla a úpravu stereotypu chůze (Kazmarová, 2016; Larsen, 2005). 36

37 Pro terapii plochonoží doporučuje Larsen (2005) cviky Picasso, píďalky a nestabilní sandály. Cvik Picasso je určen pro posilování dlouhých svalů nohy, které koordinují spirální šroubování. Pacient v tureckém sedu má opřenou nohu o podložku na laterální části paty a tužkou umístěnou mezi prvním a druhým prstem kreslí po podložce. Prsty by měly být uvolněny, pracuje přední část nohy (Larsen, 2005). Píďalky jsou vlastně alternativou malé nohy podle Jandy. Pacient sedí, nohy má volně položené na podložce a základní klouby prstů se pohybují směrem k patě, přičemž prsty zůstávají uvolněné a natažené. Postupně přidáváme zátěž přenášením váhy až k plné zátěži ve stoje. Posilují se tak drobné svaly nohy (Larsen, 2005). Trénink na nestabilních sandálech podporuje propriocepci a stabilitu. Na sandály s tvrdou podrážkou připevníme např. suchým zipem půlkruhovitou dřevěnou lištu, která směřuje od vnitřní hrany paty k malíčku. Pacient udržuje rovnováhu s patou směřující ven a základním kloubem palce dovnitř po dobu 30 vteřin (Larsen, 2005) Spirální stabilizace páteře SM systém, funkční stabilizace a mobilizace páteře, nebo také Smíškova metoda, jsou různé názvy pro metodiku založenou na principu spirální stabilizace páteře. Mezi nejčastější indikace SM systému patří výhřez meziobratlového disku, artróza nosných kloubů, stavy po totální endoprotéze, skolióza, či plochá noha a hallux valgus (Smíšek, 2013). Cvičení s elastickým lanem umožňuje velký rozsah pohybu končetin proti postupně rostoucí síle, která aktivuje stabilizační svalové spirály. Lze tak efektivně posílit i protáhnout všechny důležité svaly těla. Spirální svalová zřetězení stabilizují pohyb a navíc vytvářejí trakční sílu směřující nahoru. Efekt trakce Smíšek využívá k prevenci přetížení a degenerace páteře. Na páteři pozorujeme také centraci, tedy vyrovnání do střední linie. Smíšek rozlišuje spirální a vertikální stabilizaci. Vertikální svalové zřetězení stabilizuje klidovou pozici kompresí obratlů. Naopak spirální řetězce stahují oblast pasu, protahují tělo vzhůru a komplexně stabilizují pohyb. Při zvýšeném napětí vertikálních řetězců, např. paravertebrálních svalů, tak dochází ke kompresi obratlů a meziobratlových disků a následně bolestem zad. Aktivace spirálních řetězců, např. šikmých břišních svalů, naopak působí dekompresně a tedy snižuje bolest. Důležité je při cvičení také dýchání, přičemž podle Smíška nádech podporuje vertikální a výdech spirální stabilizaci. Ve výchozím postavení se tedy pacient nadechuje a s výdechem dosahuje konečného postavení, při kterém relaxují skalenové svaly a bránice a naopak jsou aktivovány břišní svaly. 37

38 Pohyb paže je propojen s šikmými břišními svaly, navazuje také činnost m. gluteus maximus, který napíná fascii latu. Ta dále tonizuje m. tibialis anterior, který pomáhá udržovat nožní klenbu. Navíc je aktivován m. abductor hallucis a je tak zabráněno vzniku hallux valgus. Podle Smíška tak klenbu nožní vytváří pohyb paží při chůzi, který aktivuje spirální stabilizaci. Poté, co pacient zvládne správně provést cviky vestoje na obou nohách, můžeme přejít ke cvikům provádění vestoje na jedné noze. To zvyšuje efekt spirální stabilizace, pomáhá rozvoji citu pro rovnováhu a také ještě více podporuje klenbu nožní (Smíšek, 2013). Ukázka konkrétních cviků je obsažena v příloze Dynamická neuromuskulární stabilizace Dynamická neuromuskulární stabilizace (DNS) podle profesora Koláře je diagnostický a terapeutický koncept využívaný ve fyzioterapii a medicíně obecně. Metoda je založena na vývojové kineziologii a propojenosti centrálního nervového systému a lidské motoriky (Kolář, 2009). Terapie vždy začíná ovlivněním trupové stabilizace, která je předpokladem pro správnou funkci končetin. Kromě působení na hluboký stabilizační systém páteře je velmi důležitý také nácvik posturálního dechového stereotypu. Správná dechová funkce bránice má výrazný vliv na posturu a naopak. Důležité pro její aktivaci je napřímení páteře a kaudální postavení hrudníku. Ideálně se při nádechu břišní stěna rozšiřuje všemi směry, žebra se pohybují laterálně, sternum se nezvedá (Kolář, 2009). Veškeré cviky a terapeutické zásahy jsou prováděny při centrovaném postavení v kloubech. Při centrovaném postavení je kloub z pohledu biomechaniky ideálně zatížen. Kloubní plochy jsou přitom v maximálním kontaktu, síly na ně působící jsou rovnoměrně rozloženy, kloubní pouzdro a vazy jsou v minimálním napětí. Toto postavení je potřeba udržovat jak v opoře, tak v průběhu celého pohybu, není tedy vázáno na konkrétní úhlové nastavení (Kolář, 2009). Při cvičení ploché nohy je důležité dbát jak na centrované postavení hlezenního kloubu, tak celé dolní končetiny, pánve i ramenních pletenců a na napřímené držení páteře (Kinclová, 2016). Opora nohy fyziologicky směřuje k hlavičce prvního a pátého metatarsu a hrbolu patní kosti. Prstce se volně opírají o podložku a je přítomna aktivně tvořená klenba nohy. To vše centrální nervová soustava vyhodnocuje a aktivuje vzpřímené držení těla, reaguje hrudník 38

39 i bránice. Pacient by se měl naučit vnímat reakce svalů na aktivaci svalstva nohy i na vzdálenějších místech (Kolář, 2009). Při terapii využíváme cviky vycházející z lokomočních poloh posturálního vývoje, např. pozice rytíře, vysoký klek, polohu medvěda. Posturální reakci můžeme navíc podpořit zvýšeným tlakem do kloubu, tzv. aproximací. I ta ale musí být prováděna v centrovaném postavení (Kinclová, 2016; Kolář, 2009) Fyzikální léčba Fyzikální terapie je cílené působení fyzikální energie na organismus nebo jeho část. V terapii plochonoží je fyzikální léčba využívána k uvolnění přetížených drobných svalů planty a plantární aponeurózy, ke stimulaci receptorů plosky a nezanedbatelný je také analgetický účinek (Poděbradský, 2009). Metodou volby je ultrasonoterapie. Mikromasáž ovlivňující převážně nekontraktilní části svalů způsobuje spolu s absorpcí a přeměnou mechanické energie na teplo přímý myorelaxační a také disperzní účinek. Aplikace je prováděna ultrazvukovou hlavicí o ERA 4 cm², nosná frekvence 3 MHz (působíme poměrně povrchově), PIP 50%, intenzita kolem 1 W/cm². Aplikujeme semistaticky na přetíženou plantární aponeurózu (Poděbradský, 2009). Na plosce nohy můžeme stimulovat mechanoreceptory a termoreceptory. K tomu z oboru fyzikální terapie používáme vířivé, perličkové, či střídavé šlapací koupele. Tyto koupele zároveň zmenšují případný otok končetiny. Účinnou metodou pro stimulaci receptorů je také tzv. Kneippův chodník, kdy pacient chodí bosou nohou po nejrůznějších površích, např. po jehličí a podobných přírodních materiálech (Poděbradský, 2009; Kolář, 2009). Indikovány jsou také antiedematózní procedury jako manuální a přístrojová lymfodrenáž. Z elektroterapie působí proti otoku diadynamický proud typu CP s frekvenční modulací skokem, který aktivuje mikrosvalovou pumpu. Aplikujeme dvěma deskovými elektrodami 6x4 cm, katodu umístíme na plantu, anodu na dorzum nohy. Intenzita je nadprahově motorická. Jako tzv. premedikaci aplikujeme při stejném umístění elektrod i intenzitě proud DF po dobu jedné minuty. Při následné aplikaci proudu CP po dobu 5 minut tak u pacienta můžeme dosáhnout větší absolutní intenzity při stejné intenzitě subjektivní (Poděbradský, 2009; Kolář, 2009). 39

40 2.2.5 Kinesiotaping Kinesiotapingem se poprvé začal zabývat japonský chiropraktik Dr. Kenzo Kase v sedmdesátých letech 20. století. Postupem času se kinesio tape objevoval na Letních olympijských hrách v Soulu či Aténách a dnes je celosvětově využíván nejen ve sportu, ale také ve fyzioterapii a mnoha dalších lékařských oborech (Kobrová a Válka, 2012). Mezi hlavní vlastnosti kinesio tapu patří elastičnost, prodyšnost a voděvzdornost. Svojí tloušťkou a možným stupněm natažení je podobný vlastnostem lidské kůže. Mezi jeho účinky patří zvrásnění a elevace kůže, zmírnění otoku a bolesti, neuroreflexní modulace, podpora svalů ve smyslu facilitace či inhibice a korekce kloubní funkce se současnou stimulací proprioceptorů (Kobrová a Válka, 2012). Kinesio tape je nutno aplikovat na odmaštěnou, suchou a oholenou kůži. Na kůži by měl zůstat po dobu maximálně pěti dní, jelikož dále je výrazně snížena jeho elasticita, dojde k adaptaci kožních receptorů, a z hygienického hlediska by byla delší doba ponechání tapu nevhodná. Kůže by se měla nechat alespoň den zregenerovat a následně je možná opětovná aplikace (Kobrová a Válka, 2012). Na kinesio tapu označujeme tři části. První je kotva, tedy výchozí část tapu aplikovaná vždy bez napětí, dále prostřední část, tzv. báze, jinak označovaná jako terapeutická zóna, a poslední část tapu nanášená vždy bez napětí. Při aplikaci s napětím do 50% působí kinesio tape dekompresně, jelikož se vlákna tapu smršťují zpět. Naopak při použití napětí většího než 50% dochází ke kompresi, neboť polyuretanová vlákna už nemohou efekt smrštění zajistit (Kobrová a Válka, 2012). Rozlišujeme několik tvarů kinesio tapu. Prvním je I tape, který má pouze okraje zastřižené do oblouku. Další variantou je Y tape s částí rozstřiženou na dva pruhy, tzv. tails. Dalším tvarem je vějíř rozstřižený na několik pruhů a využívaný např. k lymfatické drenáži. Mezi ostatní tvary patří X tape, síť či donut hole (Kobrová a Válka, 2012). Základní techniky kinesiotapingu jsou inhibice a facilitace svalu. Při ovlivňování plochonoží ale využíváme spíše korekční techniky, a to konkrétně mechanickou a vazivovou. Mechanická korekce využívá kompresních sil kinesio tapu a manuálního tlaku ke stimulaci propcioceptorů. Rozlišujeme tension in the tails, která je nejšetrnější a napětí je nanášeno prostřednictvím rozstřižených pruhů, dále silnější tension in the base, a nakonec tension in the tape, který vydatněji stimuluje mechanoceptory a I tape je zde napnut od středu spolu s manuálním tlakem terapeuta (Kobrová a Válka, 2012). 40

41 Vazivová korekce dráždí mechanoreceptory v oblasti vazů, na což centrální nervová soustava reaguje optimalizací napětí. Technika vazivové korekce pracuje s napětím až 100%, aplikace probíhá ve funkčním postavení kloubu, kdy jsou kloubní struktury a svaly působící na kloub rovnoměrně napjaty (Kobrová a Válka, 2012). První možností aplikace kinesio tapu na plochou nohu je vazivová korekce podélné klenby nožní v kombinaci s mechanickou korekcí klenby příčné. V případě vazivové korekce umístíme při relaxovaném chodidle kotvu tapu tvaru Y bez napětí do oblasti kalkaneu, tails lepíme s napětím až 100% k hlavičce prvního a pátého metatarsu, noha je přitom v dorzální flexi. Konce lepíme opět bez napětí. V pozici relaxovaného chodidla pak aplikujeme mechanickou korekci tension in the tape s napětím 50-75% od středu tapu I do oblasti hlaviček metatarsů z dorzální strany. Přitom terapeut ručně tvaruje příčnou klenbu. Konce tapu se lepí bez napětí až na plantu (Kobrová a Válka, 2012). Druhou možností je ovlivnění tzv. funkčního třměnu nohy, tedy m. peroneus longus a m. tibialis anterior, vazivovou korekcí. Na relaxované chodidlo umístíme bez napětí střed tapu I do oblasti bazí metatarsů. S napětím % vedeme tape z obou stran alespoň do poloviny bérce z jeho dorzální strany. Konce tapu přikládáme opět bez napětí (Kobrová a Válka, 2012). Nakonec je také možné podpořit podélnou klenbu nohy aplikací vějíře s kotvou v oblasti paty, čtyři pruhy směřují na plosku nohy s napětím až 100%, opět tedy jde o vazivovou korekci. Následně můžeme vazivovou korekcí podpořit také příčnou klenbu v oblasti bazí metatarsů, kdy lepíme tape příčně přes plantární stranu nohy (Kobrová a Válka, 2012). Terapii můžeme hlavně u dětí ozvláštnit také kombinací kinesiotapu a semínek (např. hořčičných semínek či máku). Na pásku I sahající od paty k hlavičkám metatarsů s napětím 50% naneseme ještě před aplikací v celé délce báze semínka. Dítě má možnost si uvědomit symetričnost chodidel, dochází ke stimulaci exteroreceptorů a proprioreceptorů (Bajerová, 2016). 41

42 2.2.6 Obuv Nohu po celý život ovlivňuje to, co ji chrání před chladem a dalšími vlivy prostředí, tedy ponožky a boty. Ani jedno by však nemělo nohu tísnit, naopak by mělo podporovat její přirozené funkce umožňující pohyb. Boty na vysokém podpatku přetěžují přední část nohy a mohou tak působit příčné plochonoží, úzká špička může mít na svědomí hallux valgus (Kubát, 1985). Problematikou nohy, obouvání a protetických pomůcek, jako jsou vložky do bot, se zabývá kalceotika. Kvalitní obuv s podložením podélné klenby, vedením paty pevným opatkem a podpatkem do 3 cm je podle Koláře (2009) základem terapie plochonoží spolu s pasivní podporou nohy ortopedickými vložkami (Kolář, 2009; Hadraba, 2006). Obuv můžeme rozdělit na spodek a svršek. Na spodku rozlišujeme podešev, což je část boty, která je v kontaktu s podložkou. Její součástí je také tzv. klenek, který pasivně podporuje podélnou klenbu nohy. Dále spodek boty tvoří stélka, což je kožená či textilní část boty, která slouží k udržení teploty v botě a k sání potu. Může být také tvarována a tak podporovat klenutí nohy (Mičková, 2012). Na svršku boty rozeznáváme špičku a tužinku, které jsou v přední části boty a chrání prsty před poraněním např. padajícím předmětem. Součástí nártové části boty je také jazyk, do kterého mohou být zavzaty např. tkaničky. Opatek je pak po straně obuvi v její zadní části a pomáhá při chůzi vést patu v centrovaném postavení (Mičková, 2012). Nejen dětská bota by podle České obuvnické a kožedělné asociace měla mít dostatečný prostor v prstové části. Dále by měla být flexibilní, hlavně v místě prstních kloubů nohy, a jen s nízkým podpatkem. Patní část boty by měla být v kolmém nebo mírně varózním postavení. Správnou fixaci nohy v obuvi zajišťuje pevný a dostatečně dlouhý opatek. Takto obuv chrání nohu před nešetrnými dopady na tvrdý povrch (Mayerová, 2016) Ortopedické vložky Ortopedické vložky ovlivňují tvar a funkci nohy, patří k ortézám. Dle tvaru je dělíme na stélkové (nachází se na celé délce chodidla, bývají vyklenuté ve středu pro podporu podélné klenby nožní), sandálkové (kolem paty), ouškové (kolem prstců), dále klínové, patní (jejichž součástí je tzv. Helfetova miska) a pelotkové (pro podporu příčného klenutí nohy, tzv. retrokapitální srdíčka). Jejich aplikace je dynamická a dlouhodobá (Hadraba, 2006). 42

43 Ortopedické vložky můžeme dělit také na aktivní, které nutí zapojovat svaly nohy a patří mezi korigující pomůcku, a na pasivní, tedy pouze kompenzační, podpěrné a odlehčující (Hadraba, 2006). Ortopedické vložky jsou vyráběny na míru. Jejich cílem je udržet zánoží ve vertikálním postavení. Velmi důležité je v tomto případě vyšetření stavu nohy v nezatíženém stavu, při statické zátěži a při chůzi. Díky následné dynamické analýze a skenování nohy je možné navrhnout ideální ortopedickou vložku digitálně. Ta pak účinně podkládá nohu v místech, kde je podpora potřeba, a tak pomáhá udržet nohu ve funkčním postavení (Golová, 2016). Vložky mohou být kromě digitálního způsobu vyráběny také dle otisku či odlitku nohy pacienta. Sádrový odlitek se zhotovuje pomocí sádrového negativu, při jehož pořizování se postavení chodidlo zkoriguje přidržením v ruce. Následně je zhotoven sádrový pozitiv a samotná vložka z termoplastu či korkfantu (Kolář, 2009; Kodrlová, 2017; Hadraba, 2006) Barefoot Barefoot, v překladu naboso, je označení pro obuv co nejvíce imitující bosou chůzi. Bota obecně nohu chrání před vlivy zevního prostředí a případným úrazem. Zatímco většina bot tak představuje rigidní oporu, která nohu také negativně chrání před informacemi z proprioceptorů, mechanoreceptorů a exteroreceptorů, barefoot boty přirozené fungování nohy neovlivňují (Pročková, 2016). Barefoot boty jsou lehké a pohodlné se svrškem z prodyšného materiálu. Tvarem odpovídají anatomické konfiguraci nohy, mají tedy širokou špici, která umožňuje volný pohyb prstců. Podrážka je velmi tenká, pružná a bez podpatku, díky čemuž se může noha přirozeně odvíjet a vnímat povrch. Taktéž stélka je bez klenutí podpírajícího nožní klenbu. Taková bota umožňuje noze, aby plnila všechny své funkce. Podporuje její pružnost a odolnost, zvyšuje prokrvení. Kůže plosky se při chůzi naboso nebo v barefoot obuvi stává mechanicky odolnou, chůze bývá lehká s měkkým došlapem. Naopak v pevné obuvi s podporou klenby nohy a s dokonalým odpružením noha leniví, resp. slábne a ztrácí pružnost a vlastní schopnost tlumit nárazy. Při začátku nošení barefoot obuvi je doporučeno, aby pacient začal chodit naboso nejprve v přírodním terénu a to spíše kratší vzdálenosti. Noha zvyklá na pevnou obuv by se tak měla postupně adaptovat. Po zvládnutí chůze v přirozeném terénu je možné začít používat barefoot obuv také v městech, kde je povrch tvrdý. Opět je lepší postupně přidávat vzdálenosti (Pročková, 2016). 43

44 Názory na pasivní korekci plochonoží ortopedickou vložkou se, hlavně v případě dětí, velmi liší. Stejně tak otázka barefoot obuvi bývá velmi často předmětem sporů odborné i laické veřejnosti. Obecně ale platí, že ortopedické vložky jsou doporučovány u plochonoží působícího klinické obtíže a tam, kde je mediální okraj nohy konvexní. Jednou z hlavních součástí terapie ploché nohy by ale měla být její stimulace v běžném životě chůzi naboso v měkkém nerovném terénu (Kolář, 2009; Pročková, 2016) Návrh plánu ucelené rehabilitace Cílem léčebné rehabilitace je co nejrychlejší restituce porušené funkce a minimalizace zdravotních důsledků způsobených dlouhodobým postižením zdraví. Důležitá je tedy prevence sekundárních změn, které pacienta často limitují více, než primární problém. Do ucelené rehabilitace patří kromě léčebné rehabilitace také část pracovní, sociální, pedagogická a psychologická (Dvořák, 2003). Při pracovních činnostech je vhodné se vyhýbat dlouhodobému stání. Je třeba dodržovat školu kloubů a školu zad, čímž se zamezuje vzniku bolesti zad a nosných kloubů, které jsou s plochonožím často spojené. Pacient s plochonožím by měl dodržovat režimová opatření, jako je nošení vhodné obuvi a snížení tělesné hmotnosti. S tím souvisí také zdravý životní styl a dostatek pohybu (Kolář, 2009). Konkrétně u plochonoží dochází vlivem špatného stereotypu chůze nejen k bolesti chodidel, ale také kolen, kyčlí a zad. Hlavním cílem léčebné rehabilitace je tedy úprava poměrů v oblasti plosky a nácvik správného držení těla a stereotypu chůze (Vařeka et al., 2009). Pacient by měl aktivně cvičit dle výše zmíněných metodik. Terapii doplníme také kinesiotapingem, fyzikální léčbou a měkkými a mobilizačními technikami (Kolář, 2009). 44

45 3 KAZUISTIKA 3.1 Základní údaje Jméno: O. G. Věk: 20 let Pohlaví: muž Výška: 175 cm Hmotnost: 80 kg BMI: 26,12 Somatotyp: mezomorf držením těla. Pacient byl ortopedem odeslán na rehabilitaci s diagnózou plochonoží a vadným 3.2 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace Anamnéza Nynější onemocnění - plochonoží - občasné bolesti zad a nohou, více při sportu Osobní - fraktura lebky (2015) - fraktura olecrani vlevo, luxace levého prsteníčku (2010) - fraktura pátého metatarsu vlevo (2008) Rodinná - oba rodiče trpí bolestmi zad, matka je po operaci zad, otec opakovaně hernie disku Farmakologická - žádné léky nebere Fyziologické funkce - v normě Pracovní - student, sedavé zaměstnání u počítače 45

46 Sportovní - dříve závodně fotbal - posilování ve fitcentru, squash, tenis, cyklistika, lyžování Rehabilitační - často navštěvoval fyzioterapeuta, který mu nahodil záda - po odeslání na ambulantní rehabilitaci kvůli bolestem zad podstoupil elektroléčbu, její pozitivní efekt nepociťoval - nyní občas cvičí doma dle pokynů cviky na aktivaci hlubokého stabilizačního systému (dále HSS) Vstupní kineziologický rozbor Vyšetření stoje: zezadu - levé rameno i lopatka výrazně výše než pravé - levý thorakobrachiální trojúhelník větší - paravertebrální svaly hypertrofické, výrazněji vpravo - valgózní postavení pat a Achillovy šlachy - olovnice prochází intergluteální rýhou, postavení páteře ve frontální rovině bez vychýlení, olovnice dopadá mezi paty zboku - předsun hlavy - ramena v protrakci - hyperkyfóza hrudní páteře - anteverze pánve - při vyšetření olovnicí dopadá její vrchol ke kalkaneu zepředu - levé rameno i prsní bradavka výše než pravé - hypertrofie pektorálních svalů - pupek ve střední rovině - hypertrofické mm. vasti oboustranně - kyčle ve vnitřní rotaci, bérce a přednoží v zevní rotaci (oboustranně), výrazněji na levé dolní končetině 46

47 při stoji na jedné noze došlo k akcentaci plochonoží, výrazné hře šlach (hlavně m. tibialis anterior), vnitřní rotaci v kyčelním kloubu, rotaci pánve ke stojné končetině a zvýraznění anteverze pánve; celkové držení těla nestabilní, kompenzační vychýlení trupu, zvedání opačného ramene proti stojné končetině Vyšetření pánve: - anteverze pánve (přední horní spiny níže než zadní) - pravé SI výš než levé - pozitivní fenomén předbíhání, také vyšetření spine sign ukazuje na levoustrannou SI blokádu - Trendelenburgův příznak vlevo pozitivní - vlevo omezená vnitřní rotace kyčelního kloubu Vyšetření chůze: - téměř bez souhybu horních končetin - omezení rotability páteře při chůzi - v oporné fázi dochází k vnitřní rotaci v kyčelním kloubu stojné končetiny, bérec a noha naopak rotovány zevně, špičky při chůzi směřují od sebe - chůze po zevní hraně bolestivá, více vlevo (pravděpodobně následek fraktury pátého metatarsu) Vyšetření hlubokého stabilizačního systému: - extenční test: při zvednutí hlavy vleže na břiše došlo k výrazné aktivaci paravertebrálního svalstva a anteverzi pánve, patrná byla také aktivita hamstringů - test flexe trupu: při pokynu k flexi hlavy provedl pacient její předsun; hrudník byl při flexi hlavy v inspiračním postavení; při flexi trupu došlo k výrazné aktivitě m. rectus abdominis, - text extenze v kyčlích: při provádění extenze v kyčlích proti odporu se téměř vůbec nezapojovaly gluteální svaly; naproti tomu se aktivovaly ischiokrurální svaly, došlo k anteverzi pánve a prohloubení bederní lordózy - všechny tyto testy svědčí o insuficienci hlubokého stabilizačního systému Dynamické vyšetření zad: - Schoberova vzdálenost 12 cm (norma 14 cm) ukazuje na omezené rozvíjení bederní páteře; kvůli bolesti byl ale omezený rozsah předklonu, což také mohlo ovlivnit Schoberovu vzdálenost 47

48 - Stiborova vzdálenost vzdálenost mezi trnem obratle L5 a C7 se zvětšila z původních 45 cm na 49 cm; normou je prodloužení vzdálenosti 7-10 cm, což opět svědčí o omezeném rozvíjení celé páteře - Ottova inklinační vzdálenost 33 cm (norma 33,5) - Ottova reklinační vzdálenost 31 cm; při záklonu nedošlo k očekávanému zmenšení vzdálenosti změřené 30 cm kaudálně od trnu obratle C7 a tedy k retroflexi v oblasti hrudní páteře, která byla kompenzována hyperlordózou bederní páteře a záklonem hlavy - Thomayerova vzdálenost prsty rukou dosáhne nad kolena z důvodu zkrácení hamstringů (pacient často posiluje, protahování zanedbává) Měření délek dolních končetin: Levá dolní končetina Pravá dolní končetina funkční délka 94 cm 94 cm anatomická délka 85 cm 85 cm umbilico-malleolární vzdálenost 100 cm 100 cm Měření obvodů dolních končetin: Levá dolní končetina Pravá dolní končetina obvod stehna 15 cm nad horním okrajem pately 47 cm 46 cm obvod kolene přes patelu 38 cm 40 cm obvod lýtka v nejširší části (9 cm pod dolním 46 cm 46 cm úhlem patelly) obvod přes kotníky 26 cm 26 cm obvod nártu a paty 32 cm 33 cm obvod přes hlavičky metatarsů 24 cm 25 cm Vyšetření hypermobility: - pozitivní zkouška extendovaných loktů pacient provedl při spojených předloktích extenzi v loketních kloubech do úhlu 140, fyziologicky možné pouze do negativní zkouška rotace hlavy, zkouška šály, zkouška sepjatých rukou i prstů Vyšetření nohy: - dle antropologického rozdělení egyptská noha, dle klasické klinické typologie plochá noha, pravá výrazněji 48

49 - Rootovo vyšetření při neutrálním postavení v subtalárním kloubu a uzamčeném transverzotarzálním kloubu je pata ve valgózním postavení (výrazněji na pravé noze), přednoží v supinaci, což svědčí o tzv. varózním přednoží - na obou nohou jsou patrné otlaky, na pravé noze hlavně v oblasti palce i distální části prvního a pátého metatarsu; na levé noze jsou otlaky hlavně pod palcem a v oblasti distálních částí prvního, druhého a třetího metatarsu - pasivně lze příčnou klenbu utvořit, vlevo snadněji - mediální okraj nohy konvexní - palpačně je talus pokleslý plantárně a mediálně, na levé noze výrazněji - plantární aponeuróza není výrazně napjatá - stoj s centrovaným postavením chodidel a paty vnímá pacient subjektivně nepříjemně, navíc dojde k výrazné hře šlach extenzorů prstů a celkové nestabilitě těla - Véleho test pozitivní Krátkodobý rehabilitační plán V rámci příštích týdnů by se měl pacient naučit vnímat svoje tělo, a to hlavně pozici chodidel a její vliv na postavení kolen, kyčlí, pánve a zad. Měkkými technikami docílíme uvolnění a aktivaci plosky nohy. Pomocí cvičení malé nohy a senzomotorické stimulace oslovíme receptory plosky nohy, které se pak lépe zapojí do krokového mechanismu. Zásadní je nácvik správného zatížení chodidel, tedy tzv. čtyřbodové opory. Všechny klouby dolní končetiny by se v průběhu cvičení i běžného pohybu měly nacházet v centrovaném postavení. Vzhledem k pacientovým obtížím se zády je nutné dbát i na správné postavení páteře a aktivovaný hluboký stabilizační systém. Po zvládnutí čtyřbodové opory a správné aktivace svalů chodidla se pacient bude snažit udržet nastavení chodidla ve stoje na obou nohou, poté v nákroku a na balančních pomůckách. Následně bude pacient trénovat správný stereotyp chůze s odvíjením plosky nohy. 49

50 3.2.4 Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem 1. setkání - vyšetření pacienta, anamnéza, proveden vstupní kineziologický rozbor - instruktáž správného postavení chodidel při stoji a chůzi 2. setkání - mobilizace kostí nohy, protažení plantární aponeurózy - nácvik automobilizace nohy a její stimulace pacientem - nácvik čtyřbodové opory vsedě - nácvik tzv. malé nohy vsedě - bylo nutné opakovaně korigovat nejen oporu chodidel, ale také postavení pánve a páteře; pacient má tendenci k anteverzi pánve, předsunu hlavy a kyfotizaci hrudní páteře - při nácviku malé nohy pacient zpočátku výrazně flektoval prsty 3. setkání - mobilizace kostí nohy, protažení plantární aponeurózy a měkkých tkání chodidla, nácvik PIR Achillovy šlachy a hamstringů - aktivace HSS vsedě: pacient se vsedě se spuštěnými bérci (mimo podložku) při napřímeném držení páteře snažil zaktivovat HSS vytlačením prstů, tedy bráničním dýcháním - po zvládnutí bráničního dýchání střídavě zvětšoval flexi v kyčli, přitahoval tedy DK k trupu - pacient dokáže aktivovat HSS vsedě, při flexi v kyčli ale dojde k poklesu pánve ke zvedané DK a k vychýlení trupu - opakování nácviku čtyřbodové opory vsedě, s aktivovaným HSS - při cvičení s důrazem na aktivovaný hluboký stabilizační systém nedocházelo k tak výrazné anteverzi pánve, předsunu hlavy a ke kyfotizaci hrudní páteře; přesto bylo nutné postavení pánve a zad korigovat 4. setkání - mobilizace kostí nohy, protažení plantární aponeurózy a měkkých tkání chodidla, Achillovy šlachy a hamstringů 50

51 - opakování čtyřbodové opory vsedě s aktivovaným HSS, opakování nácviku tzv. malé nohy - nácvik čtyřbodové opory vsedě a ve stoje - při stoji s korigovanou levou dolní končetinou pociťoval pacient bolest v oblasti pátého metatarsu, pravděpodobně je to důsledek zlomeniny metatarsální kosti z r při nácviku čtyřbodové opory ve stoje bylo pro pacienta těžké udržet patní kost v centrovaném postavení (má tendenci k valgóznímu postavení paty) - pacient vnímá subjektivně nepříjemné centrované postavení kloubů dolní končetiny; při nekorigovaném stoji je bérec rotovaný zevně, kyčel ve vnitřní rotaci, anteverzní postavení pánve s hyperlordózou bederní páteře 5. setkání - mobilizace kostí nohy, protažení plantární aponeurózy a měkkých tkání chodidla, Achillovy šlachy - nácvik tzv. velké nohy vytažení chodidla za palcem pro aktivaci drobných svalů nohy; pro pacienta bylo obtížné ovládat postavení prstců DK, často se vychylovala pata do valgozity - opakování aktivace HSS vsedě - opakování nácviku čtyřbodové opory ve stoje - nácvik čtyřbodové opory ve stoji na jedné končetině - při stoji na jedné končetině došlo k hyperlordóze bederní páteře, vychýlení celého těla do strany, vnitřní rotaci stojné končetiny a výrazné hře šlach na noze; pacient tedy zkoušel odlehčit jednu nohu, přičemž se snažil udržet správnou oporu na stojné končetině, a oběma rukama se přitom zapíral o stěnu - tímto cvikem zároveň posiloval břišní svaly a celkovou stabilitu trupu pomocí HSS - opět bylo nutné korigovat postavení paty, která se vychylovala do valgozity 6. setkání - mobilizace kostí nohy, protažení plantární aponeurózy a měkkých tkání chodidla, Achillovy šlachy - opakování aktivace HSS vsedě s čtyřbodovou oporou o chodidlo - cvičení vsedě na míči, aktivace HSS pomocí bráničního dýchání se střídavým nadlehčováním DK; při snaze o nadlehčení DK se trup pacienta vychyloval do stran, 51

52 došlo ke kyfotizaci páteře a předsunutému držení hlavy; pacient tedy DK nezvedal plně od podložky, ale jen nadlehčoval patu při stabilním držení trupu 7. setkání - mobilizace kostí nohy, protažení plantární aponeurózy a měkkých tkání chodidla, Achillovy šlachy - opakování nácviku čtyřbodové opory ve stoje - aktivace propriocepce pomocí pomůcky Propriofoot (fotodokumentace viz Příloha) - při cvičení s pomůckou Propriofoot bylo pro pacienta obtížné udržet chodidlo v nestabilní poloze pomůcky; často se opřel nohou do krajní polohy nestabilních destiček, čímž ale nedocházelo v dostatečné míře k aktivaci drobných svalů nohy - při balancování nohy na nestabilních destičkách se pacient snažil aktivovat nožní klenbu; při přenesení váhy na chodidlo stojící na Propriofoot však došlo k valgotizaci paty a propadení nožní klenby 8. setkání - mobilizace kostí nohy, protažení plantární aponeurózy a měkkých tkání chodidla, Achillovy šlachy - opakování cvičení na míči - opakování cvičení s Propriofoot - cvičení s balanční čočkou a kulovou úsečí; pacient trénoval nákrok na balanční čočku a kulovou úseč s rovnoměrným zatížením chodidla a čtyřbodovou oporou - po trénování nákroku následoval stoj oběma DKK na balančních plochách s možností přidržení o stěnu - při nákroku na balanční čočku pacient vytáčel ven špičku nohy, která stála na zemi, při korekci stojné nohy balancoval; dále se při nákroku vytáčelo koleno dovnitř, při centrovaném postavení kolenního kloubu pacient neudržel správné zatížení chodidla, které se přeneslo k laterální straně chodidla - toto se ještě zvýraznilo stojem s oběma DKK na balanční čočce - při nákroku na kulovou úseč bylo pro pacienta snazší udržet správné zatížení chodidla; k vytáčení kolene a výraznému balancování ale docházelo také 9. setkání - mobilizace kostí nohy, protažení plantární aponeurózy a měkkých tkání chodidla, Achillovy šlachy 52

53 - opakování cvičení na balanční čočce a aktivace HSS - pozorovala jsem cvičení s pacientem dle vývojové kineziologie pozici vysokého kleku a závěsného stoje - v pozici vysokého kleku byl kladen důraz na aktivaci HSS, centrované postavení kloubů DK; následně pacient zkoušel začátek pohybu v dopředné a zpětné fázi; při těchto pohybech už často neudržel aktivovaný HSS a docházelo k vychýlení trupu, proto trénoval jen začátek pohybu - v pozici závěsného stoje byl opět kladen důraz na aktivaci HSS a centrované postavení kloubů; při správném nastavení pacient pracoval s horními končetinami; přitom se soustředil na centrované postavení lopatky 10. setkání - proveden výstupní kineziologický rozbor - opakování nácviku automobilizace nohy, aktivace HSS a správného zatížení chodidla Výstupní kineziologický rozbor Výstupní kineziologický rozbor je téměř totožný se vstupním. Pacient sám přiznává, že na domácí cvičení mu nezbývá čas a cviky zaměřené na správné zatížení dolní končetiny trénoval téměř výhradně v rámci našeho setkání. Viditelné zlepšení stavu nožní klenby by však i v případě poctivého domácího cvičení bylo znatelné až po několika měsících. Zlepšení však pacient subjektivně vnímá při korigovaném stoji. Zatímco na začátku terapie pro něj srovnání chodidel a správné postavení pat bylo subjektivně velmi nepříjemné, nyní mu takový stoj nevadí. Při chůzi jsou ale chodidla stále vytočená zevně, pacient nedokáže správně odvíjet chodidlo. Již několik cvičení pomohlo lépe aktivovat propriocepci, při stoji na jedné končetině dojde k rychlejší stabilizaci chodidla, není tolik výrazná hra šlach. Stále ale dochází ke kompenzačnímu vychýlení trupu, což je způsobeno celkově vadným držením těla a nedostatečnou aktivací hlubokého stabilizačního systému. 53

54 3.3 Dlouhodobý rehabilitační plán Pacient by měl dále pracovat na celkovém držení těla. Pro pacienta je kvůli bolestem zad rovněž důležitý nácvik aktivace břišních svalů a hlubokého stabilizačního systému. Pánev se tak z anteverze vrátí do neutrálního postavení, optimálního pro páteř. Srovnání pánve také pomůže odlehčit kyčle, které jsou ve vnitřní rotaci. Dosažení středního postavení kyčlí při stoji i chůzi pak umožní menší zatížení kolen a nohou a usnadní trénink správného zatížení chodidel. Správné zatížení chodidla a aktivaci svalů plosky nohy je vhodné trénovat každý den. Důležitou součástí rehabilitačního plánu je úprava stereotypu chůze. Ten značně souvisí s aktivací HSS. Pacient by se měl naučit uvolnit horní končetiny, aby při chůzi docházelo k jejich souhybu, a zároveň by se obnovila rotabilita páteře. Zároveň by měla být pozornost věnována správnému odvíjení chodidel při chůzi. 54

55 4 Závěr Plochou nohou trpí v současné době značná část populace. Tato diagnóza je velmi významná hlavně kvůli přidruženým problémům, jako jsou bolesti kolen, kyčlí a zad. Jen malá část laické veřejnosti si však tuto souvislost uvědomuje a věnuje pozornost stavu svých chodidel. Nastudování knih o anatomii a kineziologii nohy, stejně jako časopisu Umění fyzioterapie věnovanému problematice nohou, pro mě bylo velkým přínosem. V kazuistice pak byly tyto teoretické poznatky převedeny do praxe. Měla jsem příležitost vyzkoušet si terapii plochonoží a celkově vadného držení těla metodou senzomotorické stimulace. Zároveň jsem se seznámila s metodou Dynamické neuromuskulární stabilizace a cvičení dle vývojové kineziologie. Pan O.G. byl typickým příkladem pacienta s plochonožím a navazujícím vadným držením těla. Měla jsem příležitost spolupracovat s pacientem, který provádí rehabilitační cvičení téměř výhradně v rámci setkání v ambulanci, nikoli doma, jak by bylo vhodné. Také tato zkušenost pro mě byla velice přínosná. Problematika nohy mě velmi zaujala a doufám, že budu mít příležitost se jí věnovat také v rámci mé budoucí praxe. 55

56 5 Literatura 1) BAJEROVÁ, Marika, Kineziotejpování dětské nohy. Umění fyzioterapie , (1). ISSN ) ČIHÁK, Radomír, Miloš GRIM, Oldřich FEJFAR, UNIVERZITA KARLOVA, 1 LÉKAŘSKÁ FAKULTA a ANATOMICKÝ ÚSTAV, Anatomie. Praha: Grada. ISBN ) DOBEŠ, Miroslav, Marie MICHKOVÁ, Petr POSPÍŠIL, Jiří VLČEK a Marek ČENTÍK, Diagnostika a terapie funkčních poruch pohybového systému (manuální terapie) pro fyzioterapeuty. Horní Bludovice: Domiga, s.r.o. ISBN ) DUNGL, Pavel, Ortopedie. Praha: Grada. ISBN ) DVOŘÁK, Radmil, Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého. ISBN ) DYLEVSKÝ, Ivan, Speciální kineziologie. Praha: Grada. ISBN ) FROWEN, Paul a Donald NEALE, Neale s disorders of the foot. Edinburgh; New York: Churchill Livingstone/Elsevier. ISBN ) GOLOVÁ, Štěpánka, Výroba ortopedických vložek pro děti. Umění fyzioterapie , (1). ISSN ) HÁJKOVÁ, Simona, Irena NOVOTNÁ, Ludmila SALABOVÁ, ČESKÉ VYSOKÉ UČENÍ TECHNICKÉ V PRAZE a FAKULTA BIOMEDICÍNSKÉHO INŽENÝRSTVÍ, Mobilizace periferních kloubů. V Praze: České vysoké učení technické. ISBN ) HALADOVÁ, Eva, Léčebná tělesná výchova: cvičení. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN ) HADRABA, Ivan, Ortopedická protetika. (II. část) (II. část). Praha: Karolinum. ISBN ) JANDA, Vladimír a Marie VÁVROVÁ, Senzomotorická stimulace. Základy metodiky proprioceptivního cvičení. Rehabilitácia. 25(3). ISSN ) JANÍČEK, Pavel, Ortopedie. Brno: Masarykova univerzita. ISBN ) KAPANDJI, I. A., The physiology of the joints: annotated diagrams of the mechanics of the human joints. Eng. ed. of the 5th ed. Edinburgh ; New York: Churchill Livingstone. ISBN

57 15) KAZMAROVÁ, Lenka, Spiraldynamik - noha. Umění fyzioterapie , (2). ISSN ) KINCLOVÁ, Lucie, Aktivní cvičení dětské ploché nohy. Umění fyzioterapie , (1). ISSN ) KOBROVÁ, Jitka a Robert VÁLKA, Terapeutické využití kinesio tapu. Praha: Grada. ISBN ) KODRLOVÁ, J., Speciální ortopedické vložky podle sádrových odlitků. Ortopedická protetika. (13). ISSN ) KOLÁŘ, Pavel, Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. ISBN ) KUBÁT, Rudolf, Péče o nohy. Praha: Avicenum. ISBN ) LARSEN, Christian, Zdravá chůze po celý život. Olomouc: Poznání. ISBN ) LEWIT, Karel, Manipulační lečba v myoskeletální medicíně 7 tabulek. Heidelberg; Leipzig: Barth. ISBN ) LEWITOVÁ, Clara-Maria Helena, O dětských nohách. Umění fyzioterapie , (1). ISSN ) LEWITOVÁ, Clara-Maria Helena, O dospělých nohách. Umění fyzioterapie , (2). ISSN ) MAYEROVÁ, Vlasta, Čoka: Proč mohou maminky důvěřovat značce Žirafa" na dětské obuvi? Umění fyzioterapie , (1). ISSN ) MEDEK, Vladimír, Plochá noha dospělých. Interní medicína pro praxi [online]. (6). Dostupné z: 27) MIČKOVÁ, Halina, Máte pohodlnou obuv? Podiatrické listy [online]. (3). Dostupné z: 28) NETTER, Frank H a Arthur F DALLEY, Anatomický atlas člověka. Praha: Grada. ISBN ) PAVLŮ, Dagmar, Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. I., I.,. Brno: CERM. ISBN ) PODĚBRADSKÝ, Jiří, Fyzikální terapie: manuál a algoritmy. ISBN ) PROČKOVÁ, Pavla, Život naboso. Umění fyzioterapie , (2). ISSN

58 32) RAPI, Jakub, Statické deformity přednoží, diagnostika a terapie. Umění fyzioterapie , (2). ISSN ) SKALIČKOVÁ-KOVÁČIKOVÁ, Věra, Dětská noha a její problémy, principy rehabilitace. Umění fyzioterapie , (1). ISSN ) SMÍŠEK, Richard, Spirální stabilizace páteře: 11 základních cviků : léčba a prevence bolesti zad metodou SM-systém : SMíšek systém : funkční stabilizace a mobilizace páteře. ISBN ) VAŘEKA, Ivan a Renata VAŘEKOVÁ, The height of the longitudinal foot arch assessed by Chippaux-Smirak index in the compensated and uncompensated foot types according to Root. Acta Universitatis Palackianae Olomucensis. Gymnica. 38(1), ISSN ) VAŘEKA, Ivan, Renata VAŘEKOVÁ, UNIVERZITA PALACKÉHO a FAKULTA TĚLESNÉ KULTURY, Kineziologie nohy. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. ISBN ) VÉLE, František, Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Praha: Triton. ISBN

59 6 Seznam obrázků Obr. 1: Kosti nohy (Netter and Dalley, 2003)... 9 Obr. 2: Svaly bérce (Netter and Dalley, 2003) Obr. 3: Svaly planty (Netter and Dalley, 2003) Obr. 4: Vazy nohy (Netter and Dalley, 2003) Obr. 5: Osifikace kostí nohy (Čihák et al., 2011) Obr. 6: Podometr; vlevo pes planus, uprostřed pes cavus, vpravo fyziologické klenutí (

60 7 Přílohy Příloha č. 1: Přehled svalů ovlivňující klenbu nohy (Vařeka et al., 2009) Příloha č. 2: Cvičení dle SM systému vhodné pro terapii ploché nohy (Smíšek, 2013) Příloha č. 3: Fotodokumentace pacientových nohou při vstupním vyšetření Příloha č. 4: Fotodokumentace pacientových nohou při korigovaném postavení Příloha č. 5: Fotodokumentace cvičení s Propriofoot a balanční čočkou 60

61 Příloha č. 1: Přehled svalů ovlivňující klenbu nohy (Vařeka et al., 2009)

62 Příloha č. 2: Cvičení dle SM systému vhodné pro terapii ploché nohy (Smíšek, 2013)

63 Příloha č. 3: Fotodokumentace pacientových nohou při vstupním vyšetření

64 Příloha č. 4: Fotodokumentace pacientových nohou při korigovaném postavení

65 Příloha č. 5: Fotodokumentace cvičení s Propriofoot a balanční čočkou