Vedoucí bakalářské práce:

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ - REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO ÚRAZECH BÉRCE, HLEZNA A NOHY Bakalářská práce v oboru fyzioterapie a léčebná rehabilitace Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Petra Palanová Autor: Lada Levová Obor fyzioterapie Brno, únor 2009

2 Jméno a příjmení autora: Lada Levová Název bakalářské práce: Léčebně - rehabilitační plán a postup po úrazech bérce, hlezna a nohy Title of bachelor s work: Medical rehabilitation program and process after injuries of shin, ankle and foot. Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Petra Palanová Rok obhajoby bakalářské práce: 2009 Souhrn: Tato práce se zaobírá problematikou úrazů v oblasti kotníku, nohy a bérce. Obsahuje teoretickou část, kde jsou zmíněny i metodické postupy léčebné rehabilitace a fyzioterapie. Praktická část zahrnuje rehabilitaci pacienta po sutuře Achillovy šlachy. Summary: This thesis deals with the issue of injuries in area of ankles, foot and shin. It contains teoretical part, which includes also methodical progresses in medical rehabilitation and physioterapy. Practical part includes rehabilitation of patient after rupture of Achilles tendon. Klíčová slova: rehabilitace, poranění kotníku, typy chůze, balanční plochy. Key words: rehabilitation, ankle injurie, types of gait, balance board Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

3 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Petry Palanové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne.

4 OBSAH 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ Obecná část Anatomie Kosti Kloubní a ligamentózní aparát Svaly Svaly bérce Svaly nohy Klenba nožní Role chodidla Biomechanika chůze Poranění Obecná charakteristika poranění Poranění bérce Zlomeniny hlavice tibie Zlomeniny proximální fibuly Diafyzární zlomeniny bérce Zlomeniny distálního bérce, zlomeniny pilonu tibie Poranění hlezna Zlomeniny v oblasti hlezna Poranění ligamentózního aparátu hlezna Ruptura Achillovy šlachy Poranění nohy Zlomeniny a luxace talu Zlomeniny patní kosti Luxační fraktury v Chopartově kloubu Luxační fraktury Lisfrankova kloubu Zlomeniny z přetížení

5 1.1.3 Incidence a etiologie poranění Achillovy šlachy Patologická anatomie a fyziologie při poranění Achillovy šlachy Klinický průběh a projevy ruptury Achillovy šlachy Diagnostické postupy při poranění Achillovy šlachy Prognóza u ruptury Achillovy šlachy Terapie totální ruptury Achillovy šlachy Speciální část Komplexní léčebná rehabilitace po totální ruptuře Achillovy šlachy Rehabilitace při imobilizaci Rehabilitace bezprostředně po snětí imobilizace: Rehabilitace s postupnou možností zátěže: Měkké techniky a mobilizace Freemanova metoda Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Fyzikální terapie Nácvik chůze Ergoterapie Psychologická a sociální problematika onemocnění Návrh ucelené rehabilitace KAZUISTIKA Údaje základní Anamnéza Diagnóza při přijetí Lékařská vyšetření a léčba nemocného Vstupní kineziologický rozbor Krátkodobý rehabilitační plán Průběh rehabilitace

6 2.8 Výstupní kineziologický rozbor Dlouhodobý rehabilitační plán Závěr LITERATURA PŘÍLOHY

7 SEZNAM ZKRATEK AGR - antigravitační relaxace ant. - anterior art. - articulatio ATFL - anterior talofibulare ligamentum CFL - calcaneofibulare ligamentum DK - dolní končetina DKK - dolní končetiny HAZ - hyperalgické zóny HKK - horní končetiny LB - levá berle LDK - levá dolní končetina lig. - ligamentum ligg. - ligamenta LTV - léčebná tělesná výchova m. - musculus mm. - musculi n. - nervus NSA - nesteroidní antirevmatika PB - pravá berle PDK - postižená dolní končetina PDS - polydioxanon steh PIR - postizometrická relaxace PNF - proprioceptivní neuromuskulární facilitace post. - posterior PTFL - posterior talofibulare ligamentum rtg - rentgen TMT - tarsometatarsální UZ - ultrazvuk

8 ZDK - zdravá dolní končetina Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu.

9 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 Obecná část Anatomie (dle Dungl, 1989; Dokládal, Páč, 1998) Kosti Tibia Tvoří mediální stranu bérce. Proximální konec vybíhá ve dva hrboly (condylus medialis a condylus lateralis), nacházejí se zde také plošky pro spojení s kostí stehenní (facies articulares superiores). Styčné plošky jsou odděleny vyvýšeninou (eminentia intercondylaris), která vybíhá ve dva hrbolky (tuberculus intercondylare mediale a laterale). Pod lateralním kondylem je styčná ploška pro spojení s fibulou (facies articularis fibularis). Diafýza tibie má tvar trojbokého hranolu. Na rozhraní proximální epifýzy a diafýzy z přední strany je drsnatina (tuberositas tibiae), kde se upíná silný vaz (ligamentum patellae). Distální epifýza se rozšiřuje ve vnitřní kotník (malleolus tibialis/medialis). Na laterální straně je zářez (incisura fibularis) pro distální část fibuly. Na distální ploše tibie je styčná ploška (facies articularis inferior tibiae) pro spojení s kostí hlezenní (Dokládal, Páč, 1998). Fibula Leží na laterální straně bérce. Horní konec tvoří hlavici (caput fibulae), kde je kloubní ploška pro spojení s tibii ( facies articularis capitis fibulae). Tělo fibuly je čtyrhranné. Distální konec vybíhá v zevní kotník (malleolus lateralis s. fibularis). Zářezem na zadní straně (sulcus malleoli lateralis) probíhají šlachy lýtkových svalů. Na mediální straně kotníku je ploška pro spojení s kostí hlezenní (facies articularis malleoli lateralis) a jamka (fossa mallleoli lateralis), kde se upíná talofibulární vaz (Dokládal, Páč, 1998)

10 Kostra lidské nohy se skládá z 26 kostí a dělí se na 3 segmenty (tarsus, metatarsus, články prstů). Tarsus je tvořen 7 kostmi, metatarsus z 5 metatarsálních kostí a 14 článků prstů. Tarsus a proximální metatarsy tvoří příčnou klenbu. Tarsální a metatarsální kosti tvoří podélnou klenbu, která je primárně udržována vazy a aponeurózami. Kosti zánártní (obr.1) Talus, kost hlezenní Má 3 základní části: corpus tali, collum tali, caput tali. Na proximální straně těla se nachází trochlea tali, na níž jsou 3 kloubní plošky pro spojení nohy s bércem. Na plantární ploše těla talu mezi facies articularis calcanea posterior a media probíhá sinus tarsi. Z plantární strany je talus též spojen s kostí patní. Na zadní straně těla talu je processus posterior tali se žlábkem pro šlachu m. flexor hallucis longus. Caput tali má styčnou plošku pro os naviculare pedis. V krčku talu dochází nejčastěji ke zlomeninám, které mohou přerušit krevní zásobení, a to může vést k následné nekróze. Talus nemá žádný svalový úpon, což dále zvyšuje riziko cévního poškození při poranění (Dokládal, Páč, 1998). Calcaneus, kost patní Je největší tarzální kostí, je spongiózní, tzn. řídká. Dorzální povrch má 3 facies articulares odpovídající ploškám talu. Dozadu z ní vybíhá tuber calcanei, místo úponu Achillovy šlachy. Na plantární straně hrbolu jsou 2 hrbolky, processus medialis tuberis calcanei (zde začíná m. flexor digitorum brevis a m. abductor hallucis) a processus lateralis tuberis calcanei (úpon m. abductor digiti minimi). Na distální straně kosti patní je facies articularis cuboidea pro spojení s kostí krychlovou. Mediální plocha je konkávní a navíc

11 vyklenuta v sustentaculum tali, pod nímž je žlábek sulcus tendinis m. flexoris hallucis longi. Z laterální plochy vyčnívá nepatrný výběžek trochlea peronealis, pod nímž leží sulcus tendinis m. peronei longi. Patní kost přejímá největší procento zatížení, přenášeného kostí hlezenní. Tvoří zadní pilíř podélné nožní klenby. Při chůzi nese váhu celého těla, při běhu dokonce několika násobek (Dokládal, Páč, 1998). Os naviculare, kost loďkovitá Na proximální straně se nachází facies articularis talaris pro spojení s talem, na distální části facies articularis cuneiformis pro spojení se 3 kostmi klínovými, na mediální straně se nachází tuberositas ossis navicularis, kde se upíná lig. calcaneonaviculare plantare a hlavní část šlachy m. tibialis posterior (Dokládal, Páč, 1998). Os cuboideum, kost krychlová Proximálně má facies articularis calcanearis pro spojení s kostí patní, na distální straně se nacházejí 2 styčné plošky pro 4. a 5. kost metatarsální. Na plantární straně se nachází sulcus tendinis m. peronei longi a tuberositas ossis cuboidei (pro úpony ligg. calcaneocuboidea) (Dokládal, Páč, 1998). Ossa cuneiformia, kosti klínové Všechny 3 kosti mají tvar klínu, přičemž os cuneiforme mediale se ostří klínu obrací dorsálně, u laterální a inermediální kosti plantárně. Tato úprava vytváří příčnou klenbu nohy. Distálně se kosti stýkají s 1., 2. a 3. kostí metatarsální, z proximální strany s kostí loďkovitou (Dokládal, Páč, 1998)

12 Ossa metatarsi, kosti nártní Je jich 5, každý metatars obsahuje proximálně bázi, uprostřed corpus a distálně caput. Na bázi prvního metatarsu je místo úponu šlachy m. tibialis anterior a m. peroneus longus. Na plantární straně hlavice jsou 2 kloubní plošky pro palcové sezamské kůstky. Druhý metatars je nejdelší. Na bazi pátého metatarsu se nachází drsnatina, na který se upíná šlacha m. peroneus longus (Dungl, 1989). Phalanges digitorum pedis, články prstů Kosti prstů nohy mají 3 části: basis, corpus, trochlea. Palec se skládá ze 2 článků (phalanx proximalis a phalanx distalis), ostatní prsty nohy mají články 3 (phalanx proximalis, media a distalis) (Dungl, 1989). Sezamské kůstky nohy Jsou téměř konstantní pod hlavicí palcového metatarsu (většinou 2). Jsou často neúplně osifikované a obsahují různé množství chrupavčité a fibrinózní tkáně. Sezamské kůstky jsou zavzaty do šlach (Dungl, 1989) Kloubní a ligamentózní aparát 1. Kloubní a ligamentózní aparát bérce Art. tibiofibularis Kloubní plochy (facies articularis capitis fibulae a facies articularis fibularis tibiae). Kloubní pouzdro se upíná na okraje kloubních plošek a je zesíleno pomocí ligg. capitis fibulae. Membrana interossea cruris je mezi margo interosseus tibiae a fibuly. Z tohoto místa odstupují některé svaly. Syndesmosis tibiofibularis - distální konec fibuly se spojuje s incisura fibularis

13 tibiae. Spojení je zajištěno silnými vazy (lig. tibiofibulare ant. et post.). Všechny tři spoje zajišťují, že vidlice je pevná, nepohyblivá a tvoří mechanickou jednotku. Funkční jednotkou se rozumí zevní kotník, tibiofibulární syndesmóza a zadní hrana tibie. Laterální kotník sestupuje distálněji (Dokládal, Páč, 1998). Retinakula hlezna (obr.2) Horní extenzerové retinakulum se rozprostírá mezi zevním kotníkem a předním okrajem tibie jako pokračování hluboké fascie bérce. Udržuje šlachy extenzorů nohy a prstů během jejich průběhu nad dorzální stranou hlezna. Dolní extenzorové retinakulum má tvar písmene Y, báze se upíná na kost patní a jedno rameno běží k tibiálnímu kotníku a druhé do plantární aponeurózy. Flexorové retinakulum kryje z mediální strany prostor mezi vnitřním kotníkem a kostí patní, ve kterém probíhají šlachy m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus a m. flexor hallucis longus a nervově cévní svazek. Peroneální retinakulum je rozepnuto mezi zevním kotníkem a patní kostí a udržuje ve správném postavení peroneální šlachy (Dungl, 1989). 2. Kloubní a ligamentózní aparát nohy (obr.1, 3, 4) Articulatio talocruralis, hlezenní kloub, horní kloub nártní V tomto kloubu nasedá facies articularis inf. tibiae, facies articularis malleoli tibiae, facies articularis malleoli fibulae na trochleu kosti hlezenní. Tělo kosti hlezenní je vpředu cca o 5 mm širší, proto je kloub stabilnější v dorzální flexi, v plantární flexi je možný i nepatrný pohyb do stran. Kloub je celý obalen pouzdrem, tenkým vpředu a vzadu zesíleným po stranách. Jedná se o kloub kladkový. Mediálně je pouzdro zesíleno lig. collaterale mediale (lig. deltoideum). Odstupuje od mediálního kotníku a vějířovitě se rozbíhá k os naviculare, k talu a k sustentaculum tali

14 Lig. collaterale fibulare představují 3 samostatně probíhající vazy: lig. talofibulare ant. odstupuje od zevního kotníku ke collum tali. Lig. calcaneofibulare je mezi zevním kotníkem a laterální částí patní kosti. Lig. talofibulare post. spojuje fossa malleoli lateralis a processus posterior tali (Dokládal, Páč, 1998). Articulatio subtalaris, subtalární kloub Stýká se zde talus a calcaneus. Kloubní pouzdro se upíná k okrajům kloubních plošek a je zesíleno vazivovými pruhy (lig. talocalcaneum laterale a mediale) (Dokládal, Páč, 1998). Articulatio talocalcaneonavicularis Spojuje se k sobě talus, calcaneus, caput tali a os naviculare. Kloubní pouzdro je velmi tenké a je zesíleno lig. calcaneonaviculare plantare, lig. talonaviculare, lig. talocalcaneum interosseum (vyplňuje sinus tarsi), lig. calcaneonaviculare (Dokládal, Páč, 1998). Art. subtalaris a talocalcaneonavicularis vytváří dolní kloub nártní, ve kterém se pohyby uskutečňují podél osy, procházející sinus tarsi. Z toho vyplívají pohyby pronace a supinace (Dokládal, Páč, 1998). Artculatio calcaneocuboidea Je spojením kosti patní a os cuboideum. Kloubní pouzdro je zesíleno lig. calcaneocuboideum plantare, lig. plantare longum, lig. calcaneocuboideum (Dokládal, Páč, 1998)

15 Articulatio tarsi transversa, Chopartův kloub Tvoří kloubní štěrbiny mezi caput tali a os naviculare a mezi calcaneem a os cuboideum. Při chirurgickém zákroku lze štěrbinu otevřít protětím obou částí lig. bifurcatum (lig. calcaneocuboideum a lig. calcaneonaviculare) (Dokládal, Páč, 1998). Art. cuneonavicularis Zde se spojuje os naviculare a všechny 3 ossa cuneiformia. Kloubní pouzdro je zesíleno lig. cuneonaviculare plantaris a dorsalis, ligg. intercuneiformia dorsalia, plantaria et interossea (Dokládal, Páč, 1998). Art. cuneocuboidea Spojení os cuboideum a os cuneiforme laterale. Kloubní pouzdro je zesíleno pomocí lig. cuneocuboidea (Dokládal, Páč, 1998). Art. tarsometatarseae, Lisfrancův kloub Má 3 části: spojení mezi os cuneiforme mediale a bází I. metatarsu, spojení mezi os cuneiforme intermedium a laterale a os metatarsale II. a III. a spojení mezi os cuboideum a os metatarsale IV. a V. Kloubní pouzdra splývají s kloubními pouzdry předchozích kloubů. Pouzdro zesilují ligg. tarsometatarsea dorsalia plantaria a interossea (Dokládal, Páč, 1998). Art. metatarsophalangeae Kloubní jamky na metatarsálních kostech jsou z plantární strany doplněny fibrocartilagines plantares. Kloubní pouzdra jsou zesíleny kolaterálními vazy. Hlavičky metatarsů jsou z plantární strany spojeny lig. metatarseum transversum profundum (Dokládal, Páč, 1998)

16 Art. interphalangeae pedis Kloubní jamky jsou z plantární strany prohloubeny pomocí fibrocartilagines plantares. Kloubní pouzdra jsou zesílena pomocí kolaterálních vazů. Jsou to kladkové klouby a je zde možná flexe a extenze (Dokládal, Páč, 1998). Plantární aponeuróza Má 3 části: centrální, laterální a mediální část. Největší centrální část probíhá od hrbolu kosti patní až k metatarsofalangeálním kloubům, kde se dělí na povrchovou a hlubokou vrstvu. Povrchová vrstva se upíná do kůže v oblasti hlaviček metatarsů, hluboká vrstva je spojena s pochvami šlach flexorů prstů. Mediální a laterální části aponeurózy jsou tenčí oproti centrální části a tvoří intermuskulární septum, které dělí svaly nohy na centrální,mediální a laterální porci. Laterální část probíhá od centrální části přes m. abductor digiti quinti a splývá s dorsální fascií nohy.mediální část probíhá také od centrální části přes m. abductor hallucis a dorzálně splývá s fascií nohy (Dungl, 1989) Svaly Svaly bérce 1. Skupina přední o m. tibialis anterior Inervace: n. peroneus profundus Funkce: dorzální flexe + supinace o m. extensor hallucis longus Inervace: n. peroneus profundus Funkce: extenze palce + extenze nohy

17 o m. extensor digitorum longus Inervace: n. peroneus profundus Funkce: extenze prstců + nohy 2. Skupina laterální o m. peroneus longus Inervace: n. peroneus superficialis Funkce: plantární flexe a pronace nohy, udržování příčné klenby nožní o m. peroneus brevis Inervace: n. peroneus superficialis Funkce: plantární flexe + pronace nohy 3. Skupina dorsální o m. triceps surae (obr.5) a) m. gastrocnemius - začátek: 2 hlavy na epikondylech femuru (caput mediale, caput laterale) b) m. soleus - začátek: caput fibulae Úpon: šlachy obou částí se spojují v Achillovu šlachu, která se upíná na tuber calcanei Inervace: n. tibialis Funkce: plantární flexe nohy (m. gastrocnemius i flexi kolena) o m. plantaris Inervace: n. tibialis Funkce: plantární flexe nohy + flexe kolena o m. popliteus Inervace: n. tibialis Funkce: flexe v kloubu kolenním o m. tibialis posterior Inervace: n. tibialis

18 Funkce: plantární flexe nohy + zabezpečuje klenbu nožní o m. flexor digitorum longus Inervace: n. tibialis Funkce: plantární flexe nohy a prstů o m. flexor hallucis longus Inervace: n. tibialis Funkce: plantární flexe nohy a palce Svaly nohy Svaly nohy podle uložení dělíme na skupinu dorzální, plantární a interosseální. 1. Skupina dorzální o m. extensor hallucis brevis Inervace: n. peroneus profundus Funkce: extenze palce o m. extensor digitorum brevis Inervace: n. peroneus profundus Funkce: extenze prstu 2. Skupina plantární a) povrchová vrstva o m. abductor hallucis Inervace: n. plantaris medialis Funkce: flexe proximálního a prostředního článku prstů o m. flexor digitorum brevis Inervace: n. plantaris medialis Funkce: flexe proximálního a prostředního článku prstů o m. abductor digiti minimi Inervace: n. plantaris lateralis

19 Funkce: abdukce a flexe 5. prstu b) prostřední vrstva o m. quadratus plantae Inervace: n. plantaris lateralis Funkce: tahem za šlachu dlouhého flexoru prstů napomáhá flexi prstů o m. lumbricales I. IV. Inervace: sval n. plantaris medialis, sval n. plantaris lateralis Funkce: flexe proximálních článků, naklánění prstů na mediální stranu c) hluboká vrstva o m. flexor hallucis brevis Inervace: n. plantaris medialis Funkce: flexe palce o m. adductor hallucis - caput obliquum + caput transversum Inervace: n. plantaris lateralis Funkce: addukce palce o m. flexor digiti minimi brevis Inervace: n. plantaris lateralis Funkce: flexe proximálního článku 5. prstu o m. opponens digiti minimi Inervace: n. plantaris lateralis Funkce: mírná opozice 5. prstu 3. Skupina interosseální o mm. interossei plantares - jsou 3 Inervace: n. plantaris lateralis Funkce: addukce prstu, mírná flexe proximálních článků

20 o mm. interossei dorsales - jsou 4 Inervace: n. plantaris lateralis Funkce: addukce prstů (odtažení od osy nohy procházející 2. prstem) a flexe proximálních článků Klenba nožní Kosti nohy jsou seřazeny do 2 podélných řad. V tibiální řadě je proximálně talus, os naviculare, ossa cuneiformia, I. III. kost metatarsální a jejich články prstů. Fibulární řada obsahuje calcaneus, os cuboideum, IV. V. kost metatarsální a jejich články prstů. V distální části obě řady leží vedle sebe, proximálně se však klade řada tibiální na řadu fibulární. Vzniká tak oblouk, který je obrácen konvexitou nahoru. To je podkladem podélné klenby nohy. V oblasti ossa cuneiformia a kostí metatarsálních je kostra nohy prohnuta příčně, tj. je konkávní na straně plantární (příčná klenba nohy). Podélná i příčná klenba nohy je zabezpečena jednak ligamenty, jednak tahem svalů (především m. tibialis ant. et post., m. peroneus longus a dlouhé flexory palce a prstů). V důsledku podélné a příčné klenby se kosti nohy opírají o podložku ve třech bodech proximálně tuber calcanei, distálně hlavičky prvního a pátého metatarsu (Dokládal, Páč, 1998) Role chodidla Noha a její pérující klenba je srovnatelná s páteří. Skládá se z 12 kostí, jejichž stabilizace si vyžaduje automatickou svalovou činnost. Důležitost chodidla pro rovnováhu prokázali Gutmann a Véle. Sledovali klidovou aktivitu v oblasti bérce, stehna a trupu při klidovém stoji u zdravých jedinců. Největší aktivitu zjistili na bérci a nejmenší ve vzpřimovači trupu (Lewit, Lepšíková, 2008)

21 Správná funkce nohy je důležitá pro posturální stabilizaci a lokomoci. Neřešená porucha ve funkci nohy se projeví časem jako bolest zad. Stejně tak operačně řešená porucha bez následné pečlivé rehabilitace nepřináší očekávané výsledky a fixují se špatné hybné stereotypy nejen v oblasti nohy a řetězí se do dalších částí těla (Toppischová, Šnoplová, 2008). Noha má několik základních funkcí, hlavně statickou a kinetickou. Je také tlumičem nárazů a senzorickým zařízením. Vnitřní polovina nohy nese hlavně váhu těla, zevní polovina udržuje stabilitu ( Biomechanika chůze Při kontaktu nohy s podložkou je pánev a dolní končetina ve vnitřní rotaci. Vnitřní rotace vede k everzi v subtalárním kloubu, k uvolnění Chopartova kloubu a oploštění podélné klenby. Hlezno rychle přechází z dorziflexe do plantiflexe. V okamžiku iniciálního kontaktu jsou aktivní svaly přední strany bérce, po plném došlapu se posouvá centrum maximální zátěže dopředu směrem k hlavici I. metatarsu. Vertikální zatížení nohy roste na 120 % tělesné hmotnosti a v hlezenném kloubu dochází k dorziflexi. Následně dochází k odvíjení paty a švihová noha míjí stojnou. V tomto bodě je vertikální tlak zmenšen na 80 % a těžiště těla dosahuje maximální elevace, pánev s dolní končetinou rotují zevně. Se zevní rotací začíná inverze paty v subtalárním kloubu pomocí krátkých svalů nohy, podélná klenba se zvyšuje a prsty jsou tlačeny do dorziflexe. Při této fázi zadní skupina bércových svalů brzdí pohyb tibie směrem dopředu přes fixovanou nohu. Svaly přední části jsou mimo funkci. Poslední fáze se projevuje zvýšeným zatížením předonoží, dojde k vystupňované zevní rotaci tibie a stabilizaci nohy. Švihová noha se dotkne podložky a asi 1/10 cyklu je hmotnost těla na obou chodidlech. Zatížení stojné nohy ubývá, zadní a laterální skupina bércových svalů postupně vypíná, krátké svaly nohy zůstávají aktivní až do odtržení prstů. Během švihové fáze jde dolní končetina s pánví do vnitřní rotace, hlezenní kloub do dorziflexe, funkční je přední svalová skupina. Pata je

22 v everzi, noha se připravuje k došlápnutí, klenba se snižuje, vnitřní stabilita nohy je snížena. Dle PIETROGRANDEA (1965) je talus příjemce, přenašečem a distributorem těchto sil, které jsou větší při dorziflexi či plantiflexi v hlezenním kloubu (Dungl, 1989) Poranění Obecná charakteristika poranění Kontuze Je to jedno z nejmírnějších poranění měkkých tkání. Může postihovat kůži, podkoží, svaly nebo šlachy. Postižení tkání závisí na místě poranění, mechanismu a síle. Projevuje se otokem, hematomem, palpační bolestivostí, poruchou prokrvení, inervace. Hojí se nespecifickou zánětlivou reakcí, hematom se resorbuje a obnovuje se prokrvení. Léčba: V prvních hodinách se využívá lokální chlazení. Ledování se doporučuje 5x denně po dobu 20 min na teplotu 25 C. Dále se doporučuje elevace končetiny. Imobilizace je na 7 14 dní. Analgetika jen vzácně. Ruptury svalů a šlach 1. zavřené ruptury šlach - ve většině případů jsou to totální ruptury a vznikají drtivým či tupým poraněním. Dochází k snížení pevnosti šlachy. Tyto poranění vyžadují chirurgické řešení (plastika, sutura end to end ). 2. zavřené svalové parciální ruptury nemají závažnější ztrátu funkce. Projevují se vysokou bolestivostí, edémem. Léčba: krátkodobá imobilizace (10 dnů 3 týdny). Podávají se analgetika a antirevmatika. Doporučuje se lokální ledování

23 3. zavřené totální ruptury svalů vznikají mechanismem o velké síle. Řešíme chirurgicky suturou end to end a končetina je imobilizována aspoň na 3 týdny. 4. otevřená poranění šlach a svalů zjišťujeme stupeň poranění šlachy či svalů. Pokud je šlacha přerušena do poloviny své šířky, suturují se konce přes peritoneum a může se zahájit okamžitá rehabilitace. V případě porušení více jak půlky šlachy suturujeme end to end. Používá se odlehčující sádrová fixace. Distorze Je to závažnější poranění než kontuze. Dochází k částečné ruptuře kloubního pouzdra. Nejsou poškozeny důležité nitrokloubní a mimokloubní struktury, kloub zůstává stabilní. Léčba: Doba fixace je do 3 týdnů. Stadium perakutní - hned po úrazu - bolest, otok, červená barva - nutná imobilizace postižené oblasti - kryoterapie, klidová galvanizace, pulzní ultrazvuk Stadium subakutní h po úraze - pasivní městnání - otok a bolest zůstávají - diadynamické proudy (CP nebo CP-ISO), izoplanární vektorové pole

24 Stadium subchronické - barva normální, zůstává otok a bolest - ultrazvuk kontinuální, dipólové vektorové pole, pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie Subluxace Dochází k decentraci se subluxačním postavením kloubu. Je zde lehká instabilita kloubu a poškození kloubního pouzdra a vazů. Většinou dojde ke spontánní repozici. Léčba: Při reponaci imobilizujeme na 3 6 týdnů. Odlehčení kloubu, ledování, NSA, analgetika. Luxace Ke zranění dochází značným násilím. Následkem je inkongruence a vykloubení. Vyskytuje se otok, hematom a velká bolestivost. Snažíme se o co nejrychlejší repozici. Následuje imobilizace na 3 6 týdnů. Dále ledování, NSA, analgetika Poranění bérce Zlomeniny hlavice tibie K těmto poraněním dochází při pádech a nárazech na kolenní kloub. Je zde chudý pokryv měkkých tkání, z tohoto důvodu dochází často k otevřeným zlomeninám. Nejčastěji se hodnotí dle AO klasifikace: A. Extraartikulární B. Částečně inraartikulární C. Plně intraartikulární

25 Tyto zlomeniny se projevují bolestí, otokem, omezeným pohybem kolena, nemožností zátěže, možná je i krepitace. Léčba: a) Konzervativní pouze v případech, kdy je operace kontraindikována. Dolní končetina se dává do sádry na 6 8 týdnů (tibie je dominantní kostí bérce, tzn. je nosnou kostí, proto je fixace až 8 týdnů). Důležitá je správná repozice, jinak hrozí změna osy se vznikem varozity či valgozity s následnou poúrazovou artrózou. b) Operační - dle druhu zlomeniny Komplikace: - paréza peroneu (poranění nervu dislokovaným kostním úlomkem) - poranění popliteálních cév - kompartment syndrom (prokrvácení a pohmoždění měkkých tkání v okolí zlomeniny) - tromboflebitidy (riziko hlavně u pacientů s chronickou žilní insuficiencí ) RHB: - důraz na plnou extenzi a flexi v kolenním kloubu minimálně na Zlomeniny proximální fibuly Dochází k nim přímým nárazem nebo při patologické addukci bérce. Léčba: a) konzervativní ortéza na 3 týdny, plná zátěž po 6 týdnech b) operační při laxitě kolena

26 Diafyzární zlomeniny bérce Ve 20% dochází k otevřeným zlomeninám. Příčinou je tenká vrstva měkkých tkání na mediální straně tibie. Nejčastěji dochází k zlomeninám obou kostí. K zlomeninám jednotlivých kostí dochází při sportech kopnutím, nebo při automobilových nehodách nárazem. Je zde velké riziko kompartment syndromu, proto je důležité kontrolovat stav měkkých tkání! Léčba: a) konzervativní je často indikována u stabilních zlomenin, u nestabilních zlomenin pouze v případě pokud je operace kontraindikována. Sádrová fixace se dává na 3 týdny a znehybňuje koleno i hlezno. Sádra musí být podložena u hlavičky fibuly, kotníků a paty, aby nedošlo k otlakům. b) operační osteosyntézy Komplikace: - kompartment syndrom - flebotrombózy - defekty měkkých tkání - infekt Zlomeniny distálního bérce, zlomeniny pilonu tibie Dochází k nim při doskocích, skluzem na schodech, zaklíněním chodidla při pádech. Podle mechanismu úrazu dělíme nitrokloubní zlomeniny dle Webera do 3 skupin: 1. Odlomení přední a zadní hrany 2. Odlomení přední hrany při maximální dorziflexi nohy 3. Odlomení zadní hrany při maximální plantiflexi nohy Klasifikace podle AO rozlišuje zlomeniny extraartikulární, částečně a zcela intraartikulární (zlomeniny pilonu v užším slova smyslu) (Pokorný, 2002)

27 Léčba: a) konzervativní - pouze u málo dislokovaných zlomenin. Nutná je sádrová fixace na 8 12 týdnů, což ve většině případů může být i nevýhodou. Poté následuje dlouhodobá rehabilitace. b) operační jde o zajištění správného postavení úlomků, obnovení kongruence kloubní plochy a výhodou je především zahájení časné rehabilitace. Komplikace: - hlavně poúrazová artróza dochází k ní již několik let po úrazu, vyznačuje se bolestí při chůzi a omezením hybnosti. RHB: - důležitá je časná mobilizace - dlouhodobé odlehčování s respektováním hojení zlomeniny Poranění hlezna Zlomeniny v oblasti hlezna Zlomeniny patří k nejčastějším, často vznikají nepřímým mechanismem. Vzhledem k chudému krytu bývají tyto zlomeniny otevřené. Vazivová a kostní poranění jsou spolu těsně spojena. Funkční jednotku zde tvoří zevní kotník, zadní hrana tibie a tibiofibulární syndesmóza. Webrova klasifikace zlomenin Typ A: Linie lomu je pod úrovní tibiofibulární syndesmózy, většinou vzniká supinačním násilím. Na laterální straně dochází k přetržení zevního postranního vazu. Léčba: 6 týdnů sádrová fixace Typ B: Linie lomu je v úrovni syndesmózy, vzniká pronačním a zevně rotačním násilím. Většinou dochází i k poranění syndesmózy

28 Léčba: 8 týdnů sádrová fixace nebo operace dle vzhledu maleolární vidlice Typ C: Linie lomu je nad úrovní syndesmózy, tzn. že syndesmóza je přetržena. Dochází k němu pronačně abdukčním a pronačně everzním poraněním. Léčba: Je zde nutná osteosyntéza (6 týdnů, pak vytažení) výhoda osteosyntézy je výborná repozice a včasná rehabilitace Rehabilitace: - spolupráce s chirurgem, který určuje zátěž v procentech - hygiena kůže - cévní gymnastika - boj proti otokům - chůze o berlích s přikládáním, hlídat stereotyp chůze - Freemanova technika podstatou je sensomotorika (malá noha, vějíře, nestabilní plochy), snaha o co nejvíce informací z plosky nohy do mozku - péče o jizvu, myofasciální techniky, mobilizace nohy - kondiční cvičení, posilování HKK Fyzikální terapie: - pulzní magnetoterapie - pulzní UZ - laser (na jizvy) - po zhojení jizvy vířivá koupel Komplikace: pronačně abdukční zlomeniny největší procento komplikací. 1. Chronické komplikace: a) přetrvávající subluxace talu b) paklouby kotníků zpravidla na vnitřním kotníku c) tibiofibulární synostóza může vést k artróze hlezenního kloubu d) ligamentózní nestabilita

29 e) další stavy 2. Nespecifické komplikace: hluboké tromboflebitidy, povrchové nebo hluboké infekty operačních ran, Sudeckova dystrofie Poranění ligamentózního aparátu hlezna Rozlišujeme vazy tibiální, fibulární a vazy syndesmózy. Dělení dle Watson Jones: 1. distorze stabilita zůstává zachována, distenze nebo parciální ruptura 2. dislokace (luxace) Dělení dle Kleigera: 1. distorze stabilita zůstává zachována 2. akutní nestabilita zvýšená nebo abnormální pohyblivost talu, zůstává ve vidlici 3. luxace dislokace talu z vidlice Distorze hlezna patří mezi nejčastější sportovní poranění. Nejčastějším způsobem distorze je supinace. Laterální vazy jsou méně pevné. Mechanismus distorzí: 1. addukcí + supinací + plantární flexí = inverzí, vzniká poranění CFL, ATFL, PTFL. 2. abdukcí + pronací + dorzální flexí = everzí vzniká poranění lig. deltoidea. 3. rotací vznikají nejčastěji poranění zevního kotníku, může také dojít k poranění vazů pod mediálním kotníkem nebo i jeho odlomení. 4. flexí a extenzí nejčastěji luxace talu 5. vertikálně působící násilí vede k diastáze tibio - fibulární a k vražení talu mezi tibii a fibulu (Kotránylová, 2007)

30 Komplikace: Někdy se poraněné vazy můžou zhojit hypertrofickou jizvou, může zde vzniknout i heterotopická osifikace či kalcifikace. Léčba: Doba imobilizace je závislá na stáří pacienta a na jeho fyzické aktivitě. Tzn. hlezno má zůstat imobilizováno, dokud nevymizí otok, bolest a bolestivost při došlapu. V praxi se tato doba pohybuje v rozmezí 3 8 týdnů. Distorze hlezenního kloubu s minimálním otokem a bolestivostí: klid, obklady, elastická bandáž či ortéza, elevace končetiny, ledování. Při větší distenzi vazu a kloubního pouzdra - sádrový fixační obvaz v neutrálním postavení na 3 4 týdny, poté ortéza. 1-2 týdny chůze o berlích, poté plná zátěž. V poúrazovém období se využívají elastické bandáže.ve sportovní traumatologii se využívá taping (imobilizace pomocí adhezivních pruhů). Parciální nebo kompletní ruptura fibulárních vazů a pouzdra: sádrový obvaz na 5 6 týdnů, u kompletní ruptury je operační řešení. U sutury fibulárních vazů se používá sádrová fixace v neutrální dorziflexi a lehké everzi hlezna na dobu 6 týdnů (Dungl, 1989) Ruptura Achillovy šlachy K ruptuře šlachy může dojít na 3 místech: 1. úpon na tuber calcanei (někdy i s částí kosti tzv. kachní zobák) 2. v oblasti fyziologického zúžení 5 6 cm nad calcaneem 3. v místě muskulotendinózního spojení Způsob mechanismu přetržení šlachy dle Hookera: 1. náhlé zevní násilí působící na napnutou šlachu 2. přetažení uvolněné šlachy do nekontrolované dorziflexe 3. přímý úder na napnutou šlachu Ruptura: a) částečná

31 b) totální doprovázená slyšitelným prasknutím, náhlou bolestí, pocit slabosti v postižené končetině. Pacient se nepostaví na špičku Poranění nohy Zlomeniny a luxace talu 1. Transchondrální zlomeniny: a) laterální hrany vznikají forsírovanou inverzí nohy při dorziflexi b) mediální hrany vznikají při plantární flexi, inverzí a vnitřní rotací hlavy 2. Peritalární luxace nohy: jde o luxaci v subtalárním a talonavikulárním kloubu. Příčinou může být pád z výšky, autonehoda. 3. Úplná luxace talu (tzv. dvojitá): patří mezi nejzávažnější poranění hlezna. Je nutná okamžitá repozice (jinak roste procento ischemických komplikací). 4 týdny je noha fixována vysokou dlahou nad koleno, pak se sádra vymění na další 4 týdny za kratší. Důležité je hlídat revaskularizaci talu, z toho vyplývá odlehčování 2 roky pomocí ortézy. 4. Zlomeniny krčku talu: příčinou je většinou forsírovaná dorziflexe nohy, kdy dochází k odlomení krčku o přední hranu tibie. Mohou nastat 4 typy zlomenin (Canale + Hawkins) 5. Zlomeniny těla včetně výběžků: vznikají extrémním nefyziologickým násilím 6. Poranění talu při luxačních frakturách Chopartova kloubu: vznikají v oblasti hlavice talu. Rizika: talus je cévně zásoben ze 3 hlavních tepen (a. tibialis ant., a. tibialis post., a. peronea), ale zásobení je mimo kloubní plochy. Z tohoto důvodu často hrozí nekróza (Dungl, 1989)

32 Zlomeniny patní kosti Je to řídká spongiózní kost, hojí se rychle, ale nesmí se dlouho zatěžovat. Většina zlomenin vzniká pádem nebo skokem z výšky, nekoordinovaným stahem m. triceps surae nebo na patologicky změněném terénu. Často jsou spojeny s kompresivními zlomeninami obratlů. Böhler zavedl tzv. Böhlerův úhel, který je daný přímkami, z nichž jedna spojuje nejvyšší bod tuber calcanei se zadní kloubní ploškou a druhá nejvyšší body přední a zadní kloubní plošky. Přímky svírají plantárně úhel º, jehož úhel je úhlem doplňkovým (20-40º). Při zlomeninách patní kosti může mít tento úhel až negativní hodnoty. Zlomeniny můžeme dělit na: 1. Extraartikulární zlomeniny 2. Intraartikulární zlomeniny Léčba: 1. Extraartikulárníí zlomeniny méně časté, většinou operace, fixace Kirschnerovými dráty, osteosyntézy. 2. Intraartikulární zlomeniny - vyžadují dokonalou repozici a fixaci. U pacientů starších 60 let se doporučuje funkční terapie doplněná sádrovou fixací na 6 týdnů po 3 4 týdnech po úrazu. RHB: - rehabilitovat se může až po 6. týdnu - pracovat na měkkých tkání v oblasti přední nohy, ošetření jizvy, mobilizace drobných kloubů nohy, mobilizace metatarsů - ošetřit Achillovu šlachu (PIR, polohování) - cvičení pohybů v subtalárním kloubu + dalších kloubech nohy - cévní gymnastika - korigovat chůzi - držení těla - hydrokinezioterapie - LTV na plochonoží (Freemanova technika, sensomotorika) - myslíme i na protetiku ortopedické vložky, vhodná obuv

33 - pacient je schopen práce po 4 6 měsících od úrazu Fyzikální terapie: - pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie - proti bolesti se využívá kryoterapie - proti otoku se využívá vířivá vana (do teploty těla) - laser na jizvu - pulzní ultrazvuk změkčuje měkké tkáně, usnadňuje zavápnění - diadynamické proudy (DF 1min + CP ISO) analgetický účinek - tlaková masáž, vakuum kompresivní terapie, lymfodrenáž Komplikace: Při špatném zahojení poúrazová plochá noha. Pooperační infekt, pooperační osteomyelitida, při zevním fixatéru kanálkový infekt Luxační fraktury v Chopartově kloubu Tato poranění mohu vznikat pěti různými způsoby podle směru působení úrazového násilí: 1. Mediálně působící síla: repozice ve většině případech nečiní obtíže, zranění včas a správně léčené se hojí bez následků. Sádrový obvaz se přikládá na 6 týdnů. 2. Síla působící v dlouhé ose metatarsů: tento typ je indikován k otevřené repozici. Je zde velké procento následků. 3. Laterální násilí 4. Plantárně působící síla: většinou se používá zavřená repozice a sádrová imobilizace na 6 týdnů. 5. Rozdrcení tarsu: k tomuto poranění dochází pádem z větší výšky nebo přímým nárazem (Dungl, 1989)

34 Luxační fraktury Lisfrankova kloubu Vznikají zpravidla nepřímým mechanismem. K typickému obrazu zranění zpravidla vede násilná abdukce nebo násilná plantiflexe v Lisfrankově kloubu. Léčba: je zpočátku vždy konzervativní. Reponuje se při celkové anestézii pacienta tahem v podélné ose přednoží. Po repozici se zajistí I. a V. TMT kloub pomocí Kirschnerových drátů. Ischémie předonoží je absolutní indikací operační revize. Pooperační léčba: po stabilizaci Kirschnerovými dráty není nutná sádrová fixace, je lepší nechat nohu v elevaci. Ledujeme a čekáme na vymizení otoku, pak se přikládá chodící sádra pod koleno na 6 týdnů (Dungl, 1989) Zlomeniny z přetížení Vznikají neobvyklým nebo nadměrným zatížením zdravé kosti. Zlomeniny hlavice tibie, zlomeniny distální fibuly - převážně u běžců, zlomeniny patní kosti postihují všechny věkové skupiny, zlomeniny kosti loďkovité postihuje hlavně mladé sportovce a baletní tanečníky, zlomeniny metatarsů tzv. pochodové zlomeniny, zlomeniny V. metatarsu (Dungl, 2005) Incidence a etiologie poranění Achillovy šlachy Úraz se stává většinou mužům než ženám 2 : 1, 75 % všech ruptur se stává ve věku let. Výskyt je na nedominantní noze (většinou levá). 15 % úrazů se stává u běžících sportů, častá je taky chůze po schodech. Nejrizikovějšími sporty jsou badminton, basketball, tenis, volejbal

35 1.1.4 Patologická anatomie a fyziologie při poranění Achillovy šlachy Vznik ruptury není přesně znám. Jeden názor je neočekávaná změna ve svalovém napětí, kdy je noha vystavena náhlé síle při dorziflexi proti maximální kontrakci m. gastrocnemius a při extenzi v koleni. Jiná teorie říká, že ruptura je zapříčiněna cévní nedostatečností a mechanickým namáháním. Bez ohledu na etiologii, predisponujícími faktory mohou být prolongovaná léčba kortikoidy, vystavení zvyšující se dávkami drog (steroidy) a přímé trauma v oblasti šlachy. Zajímavostí je, že lidé trpící dnou mají predispozice k ruptuře. 1. Komplikací po sádrové fixaci může být Sudeckův algodystrofický syndrom (rizikové faktory: ženy, postmenopauzální věk, tříštivá zlomenina, zevní fixatér, utlačující sádrová fixace, násilná repozice apod.): Terapie - včasná, komplexní: - farmakoterapie (proti bolesti, při vasomotorických změnách a otoku, psychovegetativním syndromu, insomnii, poruše trofiky) - fyzikální terapie a polohování - manuální terapie - reflexní masáž - LTV - ergoterapie, psychoterapie Stadium I - začíná kolem 10. dne - charakteristika: tupá, intenzivní, nepřesně ohraničená bolest, zarudnutí až cyanóza kůže, otok, napjatá, lesklá, zpocená kůže, porucha hybnosti - převaha odbourávání kosti před novotvorbou kosti - hrubě skvrnitá struktura subchondrálně na kosti - cílem fyzikální terapie je zlepšit prokrvení

36 - diadynamik, ultrazvuk pulzní, vakuum - kompresivní terapie Stadium II - nastupuje 2 4 týdny po úrazu - otok ustupuje, bolest, nehybnost končetin - koncentrace pacienta na končetinu, anxiosita, insomnia - hypertrofie vaziva v měkkých tkání - chladná cyanotická končetina, ztenčená kůže, kontraktury - skvrnitá či difúzní osteoporóza v postižené oblasti, skvrnitá dekalcinace celých epifýz a metafýz, často i diafýz, coarse bone = síťování - distanční elektroterapie, vakuum - kompresivní terapie Stadium III - atrofie měkkých tkání, fibróza, kontraktury, oslabení pulsací, oslabení funkčnosti končetin - trvalé trofické změny kůže a podkoží, omezení pohyblivosti v kloubech až úplná kloubní ztuhlost - na rtg chybí kostní trámce, ztenčená kortikalis a rozšířená dřeňová dutina - pozitivní ovlivnění již většinou v tomto stadiu není možné, je to ireverzibilní stav paliativní a psychosociální péče Prevence šetrná repozice, dokonalá imobilizace, aktivní LTV nepostižených částí končetin, nepřehlédnutí iniciálních příznaků Sudecka 2. nervová dystrofie při poranění periferních nervů 3. poúrazové hyperpatie difúzní bodavé bolesti končetiny, vasomotorická porucha

37 1.1.5 Klinický průběh a projevy ruptury Achillovy šlachy Klinický obraz: prudká bolest s pocitem prasknutí, někdy se vyskytne i zvukový fenomén. Projevy: pozitivní Thompsonův test, nepostaví se na špičky. Provedení Thompsonova testu pacient leží na břiše, nohy má přes okraj lehátka. Vyšetřující stiskne obě lýtka, u zdravé nohy dojde k pasivní plantiflexi, u poraněné nohy tato odpověď chybí Diagnostické postupy při poranění Achillovy šlachy Mezi diagnostické postupy patří získání anamnézy, celková a lokální vyšetření a pomocné vyšetřovací metody. Anamnéza se skládá z osobní anamnézy. V ní získáváme informace o zranění. Tzn. jak vzniklo, jakým mechanismem, kdy, za jakých okolností, co mu předcházelo, jaký byl průběh Ptáme se také na předchozí onemocnění, poranění či operace, které by mohly souviset s aktuálním poraněním. Dále je to rodinná anamnéza, kde se snažíme zjistit systémová a zánětlivá onemocnění pohybové soustavy. U pracovní anamnézy zjišťujeme možnost přetížení jednotlivých části pohybové soustavy a náročnost povolání, sportovní anamnézu opět možnost přetížení, zda sportuje závodně či rekreačně, jaký druh sportu. Zajímáme se také, zda pacient již někdy absolvoval rehabilitaci a v jaké intenzitě a jaké procedury. U farmakologické anamnézy se zaměřujeme na léky ovlivňující morfologický a funkční stav organismu. Dále vyšetřujeme aspekcí patologické změny. Sledujeme otoky, rány, jizvy, barvu a trofiku kůže, deformity. Zaměřujeme se na stereotyp chůze a stoje, držení těla, poruchu statiky v rovině frontální a sagitální, vyšetřujeme pohybové stereotypy (Zeman, 2004). Vyšetřujeme i palpací, a to napětí měkkých tkání, krepitace a drásoty v okolí poranění, teplotu a potivost kůže, pulsace periferních tepen

38 Dále používáme funkční vyšetření, které podává informace o patologii v pohybovém systému, pak také goniometrie, svalový test, antropometrická měření, Thompsonův test. Mezi pomocné vyšetřovací metody patří rentgen (provádí se nativní snímky ve dvou na sebe kolmých rovinách, popř. doplňujícími snímky), ultrazvuk (používá se především k zobrazení měkkých tkání) Prognóza u ruptury Achillovy šlachy Důležitá je dostatečně dlouhá doba odlehčení. Výsledky léčení jsou pozitivní, záleží samozřejmě na spolupráci pacienta a na správné rehabilitaci. Při předčasném zatížení hrozí reruptury. Dále záleží na věku pacienta, kondici, pohlaví, typu medikace, typu operace atd Terapie totální ruptury Achillovy šlachy Chirurgická léčba: a) sešití end to end b) oba konce šlachy se sešijí vstřebatelným materiálem a pak se sutura překryje peritoneem. c) sešití obou konců šlachy a následné překlenutí pomocí šlachy m. plantaris longus. Po operaci je noha fixována v sádře v 30º plantární flexi (subtalární kloub je v neutrálním postavení a metatarsální klouby jsou fixovány) a koleno v semiflexi. Po 4 týdnech je poloha změněna do 10 15º plantární flexe a sádra zkrácena pod koleno. V 5 týdnech je kotník fixován v neutrálním postavení, po 6 týdnech je pacientovi nasazena chodící sádra. Po 7 týdnech je sádra odstraněna a pacient používá 1 cm vysoký podpatek po dobu 7-12 týdnů

39 Farmakologická léčba: Proti bolestem se používají analgetika. Používají se pouze v případě narušování spánku, ochranná bolest by se tlumit neměla. Proti otokům se užívají antiflogistika a enzymová terapie. Můžeme zde použít i lokální aplikaci gelů či mastí (IBU-HEPA, YELLON GEL, apod.). U velkých otoků se mohou použít malé dávky diuretik, venolytik či venotonik (Müller, 1992, Zeman, 2004). Komplexní rehabilitační léčba: (viz níže) 1.2 Speciální část Komplexní léčebná rehabilitace po totální ruptuře Achillovy šlachy Struktura komprehenzivní rehabilitační péče: Léčebná - diagnostické a terapeutické rehabilitační postupy: kinezioterapie, fyzikální terapie, ergoterapie, balneologie Pedagogická - výchova a vzdělání všeobecné a odborné (příprava pro povolání) Pracovní - kvalifikace a rekvalifikace osob se změněnou pracovní schopností Sociální - zajištění zaměstnání, bydlení, dopravy, důchodu, zájmové a kulturní činnosti Psychologická - klinická, pedagogická, sociální Technická - protézy a pomůcky ortopedické, protetické Právnická - zákony a směrnice k zajištění práv

40 Rehabilitační programy = programy koordinující všechny složky rehabilitace při jednotlivých onemocnění s cílem co nejrychlejší socializace nebo resocializace nemocného (Svobodová, 2007). 1. Krátkodobý program se stanovuje na určitou dobu (několik dní, týdnu, nejdéle však 6 měsíců). Krátkodobý plán má 2 fáze: 1) časná ordinuje ji ošetřující lékař, je prováděna v nemocnici. Při propouštění je pacient informován o 2. fázi. 2) ambulantní po propuštění z nemocnice. Musí vycházet z patofyziologického rozboru, pracovní analýzy, sociálního a psychologického rozboru, stupně a rozsahu sekundárních změn, kompenzačních a substitučních možností nemocného, tělesné zdatnosti nemocného a věku nemocného (Svobodová, 2007). Sestavování krátkodobého rehabilitačního plánu musí vždy vycházet z důkladného vyšetření. V případě ruptury Achillovy šlachy je důležité odebrat anamnézu se zaměřením na úraz, popř. komplikace. Neopomenout důkladně prostudovat dokumentaci. Následuje podrobný celkový a lokální kineziologický rozbor vyšetření chůze a stoje (pokud to stav umožňuje), měření délek a obvodů DKK, goniometrie pasivní a aktivní hybnost kloubů DKK, hybnost proti odporu, joint play především hlavičky fibuly, horního a dolního hlezna, zánártních kůstek, v Chopartově a Lisfrancově kloubu, metatarzů, matatarzofalangeálních a interfalangeálních kloubů. Dále se zaměříme na vyšetření zkrácených svalů (především m. triceps surae) a svalový test. Všímáme si stavu měkkých tkání po imobilizaci a deformit a jiných komplikací. Samotný krátkodobý rehabilitační plán zaměřujeme na včasnou vertikalizaci, samostatnost a soběstačnost pacienta, na trénink postižených, ale i nepostižených částí těla, odstranění případných místních a vzdálených funkčních patologií, vybavení nemocného potřebnými rehabilitačními pomůckami a v neposlední řadě na motivaci a instruktáž pacienta

41 2. Sestavování dlouhodobého rehabilitačního programu jedná se o opatření nutná k optimální resocializaci tzn. zajištění, zaměření, doporučení a rekvalifikace. Sestavení a rámcové určení týmem odborníků. Program má většinou vliv na další způsob a kvalitu života. Dlouhodobý plán je důležitý hlavně u mladých lidí s doživotním handicapem, má většinou celoživotní perspektivu. Zajistit kontroly stavu (aby nedošlo ke zhoršení), sociální opatření, zařazení do pracovního procesu, zajištění sociálních potřeb, u dětí nesmíme zapomenout na vzdělání Rehabilitace při imobilizaci Cílem je dosáhnout optimálního hojení, odstranění otoku a předcházet cévním komplikacím. Většinou je pacient ošetřen ambulantně, popř. krátká hospitalizace po operaci. V tomto případě se snažíme využít času a pacienta se snažíme naučit správnému cvičení. Při operačním řešení: - polohování končetiny ve zvýšené poloze - analgetika a antiedémová léčba, antibiotika po dobu 24 hodin a nízkomolekulární heparin Rehabilitace začíná již první pooperační den: - cévní gymnastika, izometrická kontrakce svalů DKK, respirační fyzioterapie a celkový kondiční trénink, LTV volných kloubů pod a nad sádrovou fixací, měkké techniky a mobilizace volných kloubů, míčkování k odstranění otoku, eventuelně kryoterapie volných částí. - pokud nejsou další komplikace či úrazy, vertikalizujeme pacienta, nácvik sebeobsluhy, chůze s 2 podpažními berlemi bez zatěžování DK. Typ chůze samozřejmě závisí na ordinaci operatéra

42 - pacienta instruujeme též o samostatném provádění cévní gymnastiky a izometrickém cvičením 4 8x během dne a eventuelně přidáme dle aktuálního stavu pacienta cviky na posilování HKK a trupového svalstva Rehabilitace bezprostředně po snětí imobilizace: - kloub nezatěžujeme - hygiena kůže, kartáčování staré kůže - měkké techniky na kůži, fascie, jizvy, mobilizace kloubů nohy - při bolesti Achillovy šlachy a zvýšeném napětí m. triceps surae používáme PIR - o zkrácení m. triceps surae nás informuje neschopnost pacienta udělat dřep s patami na podložce (tuto zkoušku děláme až v případě, že pacient může postiženou nohu zatěžovat) - kryoterapie - cévní gymnastika v nebolestivém rozsahu - facilitujeme oslabené svaly ( m. tibialis anterior, peroneální svaly) - v hlezenním kloubu začínáme cvičit volnými pohyby, které jsou bezbolestné - cvičíme pomalu, pasivně/aktivně s dopomocí/aktivně, v pravidelném tempu, zpočátku analytické LTV ke zvýšení rozsahu pohybu v kloubu a svalové síly, později syntetické LTV. Využíváme pomůcek (overbally, therabandy, labilní plochy v sedě, LTV u žebřin ve stoji v odlehčení ) - aktivně cvičíme i sousední klouby - celková kondiční LTV (posilování HKK a trupu, ) - hydrokinezioterapie po zhojení jizvy

43 Rehabilitace s postupnou možností zátěže: - snaha obnovení kloubního rozsahu, cévního zásobení a funkce svalů - využíváme prostředků ke snížení bolesti a otoků např. kryoterapie, míčkování, masáž, tlaková masáž, - cévní gymnastika - myofasciální techniky, měkké techniky na jizvu, mobilizace kloubů - důležitý je proprioceptivní trénink využíváme metodu dle Freemana, což je nácvik malé nohy. Cvičení ztěžujeme stojem na jedné noze, stoj na nestabilních plochách (kulové a válcové úseče, balanční sandály, točna, fitter, minitrampolína, balanční míče) - cvičení pasivní/aktivní s dopomocí/aktivní/proti odporu - postupně zvyšovat zátěž - po dosáhnutí svalové síly 4-5 přecházíme na složitější pohyby, odporové cvičení (elastické gumy, výpony na špičky a na paty, cvičení na šikmé lavičce, kulové výseči, na schodech) - ostatní metody na neurofyziologickém podkladě senzomotorika, PNF, Vojta, Bobath,. - nácvik rovnováhy nejprve v sedě, následně ve stoji s podporou, o široké bázi, poté o úzké bázi, stoji na jedné končetině - udržet kondici nepostižených částí - udržet celkovou kondici - rotoped, šlapadlo (zpočátku v ortéze) - poučit pacienta o škole zad - reedukace stoje a chůze, nácvik správného stereotypu chůze, různé modifikace chůze (pozpátku, po špičkách, po patách )

44 Guidlines po sutuře Achillovy šlachy dle Erica Berksona ( příloha č. VIII ): 1. týden po operaci - analgetika, polohování v elevaci proti otoku, nezatěžovat operovanou DK. Kondiční LTV trupu, HKK a zdravé DK týden po operaci - snímatelná ortéza s gumovým klínem pod patou (ideální je vakuum kompresivní ortéza), pomalu začít zatěžovat operovanou DK při chůzi s berlemi ve snímatelné ortéze. V 6. týdnu, pokud je pacient bez bolestí, je možná chůze bez berlí s plnou zátěží, ale jen ve snímatelné ortéze. Pokračovat v polohování do elevace. Začít s lehkým procvičováním operované DK s odloženou ortézou v nebolestivém rozsahu a bez výrazného protažení suturované šlachy, aby nedošlo k opětovanému natržení nácvik flexe, extenze, kroužky v kotníku. S nasazenou ortézou abdukce operované DK v kyčli vleže na boku, flexe v kyčli s extendovanou operovanou DK vleže na zádech, ve stoji flexe v koleni s postiženou DK, jízda na rotopedu. Kondiční LTV týden - při chůzi se snímatelnou ortézou (snížení klínu pod patou) plná zátěž operované DK bez berlí, plná zátěž bez berlí pouze s užitím ortézy! Pokračovat v polohování do elevace, eventuelně používat elastickou bandáž či punčochy proti otoku. Začít cvičit proti odporu, ideální je theraband nácvik everze, inverze, plantiflexe, dorziflexe týden - odložení ortézy, po dobu cca 1 měsíce vložit do boty pod patu klín, poté možná normální chůze bez odlehčení Achillovy šlachy. Cvičení s therabandem obden s narůstajícím odporem elasticity therabandu po 1 měsíci, cvičení z předešlých týdnů proti vzrůstajícímu odporu, strečink Achillovy šlachy ve stoji u stěny, výpony, stoj na operované noze. po 6. měsíci - pacient může znovu začít s dřívějším sportem

45 1.2.2 Měkké techniky a mobilizace Diagnostické a terapeutické přístupy v manuální medicíně vychází z reflexních programů. Programy proto, protože vedení a zpracovávání informací je začleněno do složitých a nepoznaných fyziologických schémat. Společným základem je, že každá lokální porucha vyvolá centrální odpověď. Reaktivně vznikají funkční změny, které mají jednotný obraz. Funkční změny se vyskytují ve svalu (svalový spasmus, trigger point, svalová hypotonie), kloubu (kloubní blokáda, hypermobilita), fasciích (fasciální retrakce), kůži (HAZ), periostu (bolestivé body), vnitřních orgánech (gynekologické dysfunkce apod.) (Dobeš, Michková, 1997). Vyšetření a ošetření kůže: Vyšetřujeme HAZ metodou kožního tření. V těchto oblastech palpujeme zvýšenou potivost kůže sníženou přitažlivost. Při ošetření menší oblasti položíme palce laterálními hranami na ošetřovanou část kůže a táhneme od sebe. Pokud narazíme na bariéru, čekáme na fenomén tání. Při větší oblasti, je ošetřovaná část mezi mediálními hranami našich dlaní a prstů (Dobeš, Michková, 1997). Vyšetření a ošetření podkoží: Vytvoříme mezi prsty kožní řasu ve tvaru podkovy nebo esíčka. Pokud narazíme na bariéru, čekáme na fenomén tání. Vyšetření a ošetření fascií: Patologická bariéra nemusí být na straně bolesti, ale léčbu musíme provádět na straně patologické bariéry. Ovlivnění svalu: 1) Spray nad Stretch dosahuje se inhibice po exteroceptivním podrážděním, které představuje lokální ochlazení. (Dvořák, 2003) 2) Technika obstřiku 3) Postizometrická relaxace po asi 10ti sekundové lehké izometrické kontrakci svalu o minimální intenzitě následuje relaxace. Opakujeme 3 5x. Můžeme ji kombinovat s pohledem očí, dýcháním

46 4) Antigravitační relaxace úpravou polohy těla využíváme gravitace ve fázi izometrické i relaxační. Izometrická fáze trvá asi 20 sekund. Využívá se hlavně při autoterapii. 5) Strečink prosté protažení zkrácených svalů pohybem do krajní polohy v kloubu příslušné dané struktuře. Tato krajní poloha odpovídá stupni zkrácení. Využíváme skeletu jako pák tuto polohu přiblížit normě (Dvořák, 2003). Ovlivnění kloubu: 1) Mobilizace - Mobilizace je postupné, nenásilné obnovování hybnosti kloubu při funkční poruše. Je prováděna opakovanými, nenásilnými pohyby ve směru kloubní blokády. 2) Mobilizace kloubní s použitím metod svalové facilitace a inhibice s působením na určité svaly nebo svalové skupiny (PIR, AGR, aktivní repetitivní pohyb) 3) Mobilizace kloubní s použitím metod svalové facilitace a inhibice s působením na svalovou soustavu jako celek (dýchání, pohyby očí, kombinace metod) 4) Trakce (Dobeš, Michková, 1997) Freemanova metoda Facilitační technika senzomotorické stimulace využívající stimulace aferentních systémů k facilitaci motorických eferentních center. Freeman předpokládá, že každý úraz vede ke změně propriocepce, ta vede k inkoordinaci svalové, a to je hlavní příčína vzniku instabilního kloubu. Prokázal tak jednotu mezi podpůrně pohybovým aparátem a CNS. V těchto případech je potřeba se zaměřit na zlepšení propriocepce. K tomu se využívají nestabilní plochy. Freeman využil dva typy pomůcek: Sektor válce rovnou stranou je obrácen vzhůru, tj. válcová úseč, umožňuje kolébání ve dvou protisměrech

47 Sektor koule tj. kulová výseč, umožňuje kolébavé pohyby do různých směrů. Aby byla zajištěna správná signalizace z periferie, musí vlastnímu senzomotorickému cvičení předcházet zásahy, které pokud možno normalizují poměry na periferii (masáž, tlaková masáž jizvy, myosfasciální techniky, míčkování, kartáčování, ). Platí vztahy: neovlivněná jizva tlak porucha cirkulace edém omezení hybnosti bolest. Vzniká tak patologická signalizace z periferie. Cvičební program: 1. Úvodní cvičení nezatížených nohou 2. Bipedální cvičení ve stoji cvičení se provádí ve stoji na obou dolních končetinách. Snažíme se o přimknutí prstců k podlaze a o vztyčení podélné klenby pomocí aktivace svalů m. peroneus longus, utvoří se malá noha. 3. Monopedální cvičení ve stoji přenesení váhy na postiženou nohu a tvořením malé nohy. 4. Základní cvičení na kolébavé podložce stoj na kolébavé desce se dvěma polokulovitými podpěrami - nohy rovnoběžně s osou kolébavých pohybů - nohy kolmo k ose - nohy šikmo k ose 5. Kombinované bipedální cvičení jedna noha stojí na desce, druhá na zemi. 6. Základní bipedální cvičení na instabilní podložce s jedním opěrným bodem cvičení se provádí na podložce s jednou polokulovitou podpěrou. 7. Vstupování zatížené nohy na instabilní podložku se dvěma opěrnými body jedna noha na podložce, druhá noha udržuje rovnováhu na zemi. 8. Vstupování zatížené nohy na instabilní podložku s jedním opěrným bodem jedna noha na podložce, druhá na zemi

48 9. Bipedální cvičení na obou typech podložek současně každá noha stojí na jiné desce. 10. Chůze po instabilních deskách vstupování a sestupování na instabilní plochy (Pavlů, 2002) Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Podstatou je cílené ovlivňování aktivity motorických neuronů předních rohů míšních prostřednictvím aferentních impulzů ze svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorů. Stimulace proprioreceptorů se dosahuje pomocí hmatů, pasivních či aktivních pohybů (Pavlů, 2002). Centrální úlohu hraje manuální vedení pohybu. Podle situace uplatňujeme: - pasivní pohyby - pohyby s částečnou dopomocí - aktivní pohyby Významnými elementy jsou standardní pohybové vzorce jsou to kombinované sledy svalových kontrakcí a relaxací. Na pohybových vzorcích se podílí 3 složky (flexe či extenze, abdukce či addukce, zevní či vnitřní rotace) (Pavlů, 2002). Dalším elementem je přizpůsobený odpor (kladený terapeutem), fenomén iradiace (umožňuje vyzařování svalové aktivity za svalů silnějších na svaly oslabené), sukcesivní indukce (spočívá v aktivaci agonistických svalů pomocí předřazené kontrakce agonistů), dále se zdůrazňuje technika úchopu a pozice terapeuta (Pavlů, 2002)

49 1.2.5 Fyzikální terapie Hydrokinezioterapie využíváme hydrostatického tlaku, vztlakového a tepelného účinku. Odlehčení umožňuje zvýšení pohyblivosti v kloubu, posilování, kde využíváme odporu vody a rychlosti. Dále využíváme na nácvik chůze, i když ještě není dovoleno končetinu zatěžovat. Vířivá koupel léčivý účinek má i jemná masáž vířivou vodou, zlepšení toku lymfy a krve, zmenšuje otok a má relaxační účinek. Kryoterapie využívá se při akutních úrazech (distorze, kontuze) pro svoje analgetické účinky, vasokonstrikci, hypestézii v kůži a podkoží, snižuje lokální metabolismus a nocicepci. Nejvýznamnější je aplikace do 48 hodin po úraze. Elektroterapie - do hodin můžeme použít klidovou transregionální galvanizaci 2-3x denně (analgetický účinek, lokální zlepšení metabolismu, regeneraci, zmenšení bolesti z důvodu lokální ischémie. Můžeme využít také 4 komorovou galvanickou koupel s hypotermní vodou) - nízkofrekvenční proudy DF a LP mají hlavně analgetický účinek, CP a CP ISO na aktivaci svalové pumpy pro odstranění otoku, velký analgetický účinek mají TENS proudy - distanční forma elektroterapie využívá výhody bezkontaktní aplikace: šetří kůži, možnost aplikace přes obvaz či sádru Mechanoterapie - Ultrazvuk pulzní nebo kontinuální. Při akutním úraze se hematom a otok mění v gel díky přeměně fibrinogenu na fibrin a ten se pomocí působení ultrazvuku rozpouští. Tím se urychluje hojení. UZ se aplikuje hodin po úraze (Poděbradský, 1998). Tepelný účinek můžeme snížit využitím pulzního UZ

50 - Vakuum kompresní terapie využívá střídání přetlaku a podtlaku. Užití je převážně u trofických poruch, chronických lymfedemů, algodystrofického syndromu. - Manuální medicína + LTV (viz výše) Fototerapie - Laser biostimulační, analgetický, protizánětlivý účinek, aktivuje tvorbu kolagenu, obnovuje cévy, regeneraci epitelu,čímž urychluje hojení - Biolampa stejné účinky jako laser Magnetoterapie - analgetický, vasodilatační, protizánětlivý, myorelaxační, spasmolytický účinek. Urychluje hojení měkkých tkání a kostí, využívá se v léčbě zlomenin a pseudoartróze Nácvik chůze Základní jednotkou je dvojkrok. 85 % dvojkroku tvoří stoj na jedné noze. Nácvik chůze spočívá v nácviku kročných mechanismů na místě i prostoru. Začínáme přenášením váhy, úkroky do stran, vykročení dopředu a dozadu. Zaměřujeme se na délku kroku, šíři (vzdálenost středů plosek noh), úhel vychýlení špičky nohy (od osy chůze), směr chůze, kročný mechanismus (stereotyp zapínání svalů pletence, trojflexe, opěrná fáze, pohyby v kloubech, odvíjení nohy), rychlost, dýchání (Dvořák, 2003). Předpoklady pro nácvik chůze: 1) dobrá statika kloubů a kosti DKK 2) dobrá funkce nervů a svalů DKK a trupu

51 3) schopnost pacienta pochopit podstatu alternovaných pohybů, které má provádět a schopnost udržet se v sedu, ve stoji, ve vztyčené poloze a zachovat si rovnováhu (Svobodová, 2007). Chůze čtyřdobá PB, LB, postižená DK, zdravá DK Chůze třídobá obě berle, postižená DK, zdravá DK Chůze dvoudobá obě berle a postižená DK, zdravá DK Chůze s částečným odlehčením obou končetin: a) čtyřdobá LB, PDK, PB, LDK b) dvoudobá LB + PDK, PB + LDK Chůze švihem - pacient s jednostrannou amputací bez protézy - obě berle dopředu, celé tělo švihem dopředu Chůze přísunem - krátký přesun po hladké podlaze - obě berle dopředu, DKK přísun k berlím Chůze po schodech - do schodů: ZDK, PDK, berle - ze schodů: berle, PDK, ZDK Vakuová ortéza Pacinet používal ortézu značky VACO achill (viz obr ). Ortéza je tvořena dvěmi oddělitelnými částmi skeletu (vrchní a spodní), které jsou k sobě spojeny nylonovými pásky s přezkami. Součástí skeletu jsou také adaptéry, které umožňují nastavení plantární flexe či fixaci v neutrální pozici, stejně jako podrážka nebo podpatek umožňující pohodlnou chůzi ( Základem je vakuový polštář (vyplněný polystyrénovými kuličkami) v hygienickém povlaku (povlak je vyměnitelný a umožňuje tak hygienu poraněné DK). Končetinu vkládáme, pokud je polštář zavzdušněný, pak se ruční

52 vývěvou z polštáře vysaje vzduch a vytvoří se pevný obal kopírující tvar končetiny. Tzn. tvar fixace určuje noha a ne dlaha ( Tato ortéza má řadu výhod: zvýšený komfort, kontrola hojení rány, lepší hygiena, kratší doba léčby, snížené riziko opakované ruptury, možnost rehabilitace v průběhu fixace, nižší riziko hluboké žilní trombózy, může být použita na obě nohy (nerozlišuje se pravá, levá), má 3 velikosti ( Vakuové dlahy mají podrážku nebo podpatek. Při 30st. plantární flexi se nepoužívá žádná podrážka a pacient nedošlapuje na postiženou DK. Při 15st. plantární flexi se nasazuje klínovitý podpatek. V další fázi se používá rovná podrážka ( Ergoterapie - šlapací šicí stroj, tkaní na stavu, práce na hrnčířském kruhu, řízení auta (sešlapování pedálu) Psychologická a sociální problematika onemocnění Sociální problematika - jedná se o soubor sociálních opatření společnosti k zajištění důstojného a maximálně hodnotného života u zdravotně postižených občanů podle stupně jejich postižení. Týká se všech věkových kategorií. Zahrnuje i péči o životní podmínky invalidních občanů. Při rupturách Achillovy šlachy se nepředpokládá zdravotní postižení či trvalé následky, proto zde sociální problematika není až tak na místě. Psychologická problematika účelem je dosažení co nejpříznivějších vnitřních pocitů postiženého občana ve svém životním prostředí. Systematicky se usiluje o psychickou konsolidaci postižného. Zde je důležitá role psychologa

53 U ruptur Achillovy šlachy se předpokládá návrat k normálnímu životu během půl roku. Pacienta proto musíme psychicky připravit na dlouhodobou rehabilitaci Návrh ucelené rehabilitace Achillova šlacha se podílí významným způsobem na fungování periferní pumpy tzn. pokud nefunguje vznikají otoky. 1. Při imobilizaci: kryoterapie, polohování, ovlivnění volných kloubů DKK (měkké techniky, mobilizace), cévní gymnastika, kondiční cvičení nepostižené DK, trupu, HKK. 2. Po sejmutí fixace: a) pasivní - trvá 3 4 týdny, kdy je pacient pomalu veden k aktivnímu cvičení. Jakmile je sádra sejmuta, jsou aplikovány pasivní prostředky jako hygiena kůže, kartáčování staré kůže, kryoterapie, polohování, péče o jizvu a okolní tkáně, měkké techniky, mobilizace, tlaková masáž, cévní gymnastika, PNF. Zvětšovat rozsah šetrným protahováním v dorzoplantárním směru a lehké analytické LTV v nebolestivém rozsahu. Nezapomeneme na celkové kondiční LTV. Počáteční léčbu může ovlivnit bolest, zánět a zvyšující se rozsah pohybu. K rychlejšímu hojení v akutní fázi se doporučuje bohatá nutriční výživa. Výživa má vliv i na minimální zjizvení tkáně. Vit. C, A, B komplex, zinek a měď napomáhají hojení. Vit. E a flavonoidy ovlivňují formování jizvy a srůst. Proteolytické enzymy jsou doporučeny ihned po operaci po dobu jednoho víkendu k redukování bolesti a zánětu. Nutriční program je doporučován pacientům 2 týdny před a 4 týdny po operaci. Fyz.terapie: manuální lymfodrenáž, ultrazvuk, vířivá koupel po zhojení jizvy, vakuum kompresivní terapie, laser na jizvu, elektrogymnastika (150 Hz), Kotzovy proudy (25 Hz)

54 b) aktivní pasivní procedury jsou doplněny intenzivnějším aktivním cvičením - trvá cca 6-8 týdnů a zahrnuje: péči o jizvu a okolní tkáně, měkké techniky, PIR (extenzorů prstců DK, Achillovy šlachy, plantární aponeurózy, eventuelně další dle vzdálených zřetězených funkčních patologií), strečink svalů DKK (m. tibialis anterior, mm. peronei, hamstringy, m. quadratus femoris), mobilizace dle funkčních patologií, cévní gymnastiku, izometrické, izokinetické a izotonické posilování svalů DKK, senzomotorický a proprioceptivní trénink - cvičení na labilních plochách (kulové a válcové úseče, balanční sandále, točna, fitter, minitrampolína, balanční míče) + nácvik stoje (zúžení opěrné báze na 1 DK), Freemanova metoda, analytické a syntetické LTV ke zvýšení rozsahu pohybu v kloubu, využití pomůcek (overbally, válce, therabandy, zátěže), rytmická stabilizace, centrace hlezenního kloubu. Jiné metody na neurofyziologickém podkladě. Pokud to dovolují podmínky, je na místě zařadit hydrokinezioterapii. Nácvik správného stereotypu chůze o dvou francouzských berlích, později pak správné držení těla při plné zátěži na obou DKK, korekce chůze s plnou zátěží, chůze po různých typech terénu, modifikace chůze, kardiovaskulární trénink, kondiční trénink, svalová hygiena obecně. Plné zatěžování sportem je možné min. po 4 5 měsících rehabilitace. Je vhodné začít s lehkým vyběháváním

55 2 KAZUISTIKA 2.1 Údaje základní Pacient: M. K. Věk: 35 Výška: 175 cm Tělesná hmotnost: 75kg Pohlaví: muž Pacient byl přijat v Úrazové nemocnici s rupturou Achillovy šlachy na pravé noze a byl odeslán do nemocnice U Svaté Anny na rehabilitaci po sutuře PDS stehem pravé Achillovy šlachy. 2.2 Anamnéza Nynější onemocnění při odrazu během sportovního zápasu prasklo pacientovi v pravém bérci. Pacient udával pocit jako kdyby dostal latí přes patu, dále nemohl došlápnout na nohu a cítil bolest v lýtku (bolest nebyla palčivá). Pacient uvedl, že v týdnu úrazu se necítil dobře (nachlazení) a v průběhu 14 dní se intenzivně připravoval na zápas. Osobní anamnéza Pacient prodělal artroskopii levého ramene (2007), zánět prostaty (asi před 10ti lety), měl problémy s menisky a vazy v koleni. Rodinná anamnéza V rodině se nevyskytují žádná revmatická onemocnění. Ze strany otce se se objevují infarkty, za strany matky mozkové mrtvice. Pracovní anamnéza Pacient pracuje jako obchodní ředitel, což znamená sedavé zaměstnání (auto, kancelář)

56 Sociální anamnéza Pacient má 2 děti, bydlí v rodinném domě se schody. Sportovní anamnéza Pacient závodně hraje footsal. Od 6 do 18 let hrál závodně fotbal, od 19 let závodně footsal. Do doby úrazu 2x týdně trénoval + 1x týdně zápas. Rekreačně se věnuje cyklistice a plavání. Rehabilitační anamnéza Pacient již jednou na rehabilitaci docházel v roce 2007, kdy byl po artroskopii ramene. Po operaci Achillovy šlachy byl instruován, jak cvičit s nohou v sádrové dlaze: svalové kontrakce hýžďových svalů a čtyřhlavého svalu stehenního, procvičování prstů na postižené končetině. Po 4 dnech hospitalizace byl pacient propuštěn domů, 1x týdně docházel na kontroly. Alergická anamnéza Před 10 lety udával pacient alergii na paracetamol a NSA. Farmakologická anamnéza Pacient neužívá žádné léky trvale. Abusus Příležitostně alkohol. 2.3 Diagnóza při přijetí Pacient byl přijat po sutuře pravé Achillovy šlachy. 2.4 Lékařská vyšetření a léčba nemocného byl pacient přijat v Úrazové nemocnici v Brně s rupturou Achillovy šlachy. Po operaci byla noha fixována v plantární flexi na 4 týdny. Další týden byla noha v sádrové dlaze v neutrálním postavení

57 Po sejmutí sádrové dlahy nosil pacient vakuovou ortézu, byla mu povolena plná zátěž ve snímatelné vakuové ortéze a chůze s odlehčením o 2FB bez ortézy (obr. 6 a 7) Byla pacientovi předepsána rehabilitace ve FN USA a lékařem doporučena chůze se snímatelnou ortézou s odlehčením o 2FB ještě alespoň po dobu jednoho týdne Byl pacient propuštěn domů z FN USA. Pacient při propuštění již mohl operovanou DK plně zatěžovat ve snímatelné ortéze. Lékař doporučil ambulantní rehabilitaci, postupné zatěžování DK bez ortézy, v případě otoku ledování, péči o jizvu. Cíl rehabilitace: uvolnění jizvy a měkkých tkání v oblasti Achillovy šlachy, korekce chůze, obnovit maximální možný rozsah a maximální možnou svalovou sílu. 2.5 Vstupní kineziologický rozbor Aspekce (jednalo se o modifikované orientační vyšetření stoje o 2FB pacientovi nebyla doporučena lékařem plná symetrická zátěž na obě DKK): Zezadu: - paty jsou symetrické - pravá Achillova šlacha je zbytnělá a mírně oteklá - pravé lýtkové svaly jsou hypotrofické - pravá podkolenní jamka je níže - pravá infragluteální rýha je níže ( je zde patrné oploštění glueálních svalů) - intergluteální rýha plynule přechází z proc. spinosi Lp - Michaelisova routa je symetrická - spiny + cristy ve stejné výšce - na pravé straně jsou hypertrofické paravertebrální svaly

58 - taile a thorakobrachiální trojuhelníky jsou symetrické - mírně zvýšená hrudní kyfóza - lopatky ve stejné výši - ramena ve stejné výši - levý trapézový sval je výraznější konfigurace Zboku: - podélná nožní klenba je bilaterálně pěkně klenutá - pánev v mírné anteverzi - břišní stěna v normě - lehká protrakce ramen - zvýšená hrudní kyfóza - předsunuté držení hlavy Zepředu: - nožní klenba je v pořádku - kolena ve stejné výšce - pravý quadriceps je mírně oploštělý - výška bradavek je stejná - levý trapéz je mírně hypertrofický Vyšetření pánve: - vzhledem k nemožnosti pacienta zatěžovat postiženou DK nebylo možno provést zkoušky u vyšetření pánve Vyšetření statiky: - v době vyšetření pacient nesměl zatěžovat postiženou DK, proto jsme nemohli provést vyšetření na dvou nášlapných váhách. Pacient stál ve vzpřímeném stoji o dvou francouzských berlích

59 - vyšetření frontálního těžiště: olovnice spuštěná ze záhlaví prochází intergluteální rýhou a dopadá mezi paty. - vyšetření sagitálního těžiště: olovnice spuštěná v prodloužení od zevního zvukovodu dopadá asi 1 cm před obvyklé místo dopadu (tzn. os naviculare). Vyšetření chůze: - pacient chodí trojdobou chůzí o dvou francouzských berlích s přikládáním - pacient měl špatný stereotyp chůze - chybné odvíjení planty, zvětšená flexe v kolenním kloubu a zkracování kroku Lokální palpace v oblasti kotníku pravé nohy: - kůže je napnutá, méně posunlivá - jizva je zhojená, v prostřední části málo posunlivá - oblast je palpačně bolestivá jen v místě Achillovy šlachy Antropometrické vyšetření: viz výstupní kineziologický rozbor Goniometrické vyšetření: Hlezenní kloub: Pravá noha: S: Levá noha: S: F: F: Ostatní klouby jsou v normě

60 Orientační svalový test: Pacient nemohl zatěžovat pravou nohu (tzn. ani cvičit proti odporu), proto je svalový test pouze orientační. Pravá noha Levá noha Plantární flexe (m. 3 5 triceps surae) Plantární flexe (m. 3 5 soleus) Supinace s dorzální flexí 3 5 Supinace s plantární flexí 3 5 Plantární pronace 3 5 Vyšetření zkrácených svalů: Zkrácené pektorální svaly (stupeň 1), erektory páteře (stupeň 1), hamstringy (stupeň 2), levý m. piriformis (stupeň 1), m. iliopsoas bilaterálně (stupeň 1). 2.6 Krátkodobý rehabilitační plán V tomto případě bylo cílem rehabilitace uvolnění jizvy a měkkých tkání v oblasti Achillovy šlachy, vstřebání otoku, obnovení původní pohyblivosti a svalové síly, ovlivnění nalezených funkčních patologií, obnovení správného stereotypu chůze. Léčebná rehabilitace se skládá z : - míčkování - vzestupným válením míčků/míčku můžeme dosáhnout zmírnění otoku - ledování pomáhá vstřebávání otoku a tišení bolesti

61 - polohování polohování ve zvýšené poloze k zmírnění otoku - měkké a mobilizační techniky ovlivňujeme nejen lokální poruchy v obl. lýtka, hlezna a akra DK, ale i funkční patologie vzdálené. Ze všeho nejdříve ošetřujeme kůži, následuje podkoží, fascie a následně svaly. Kůži, podkoží, fascie ovlivňujeme hlazením, protažením, řasením, tlakem. Svaly ovlivňujeme především postizometrickou relaxací (PIR využívá izometrické kontrakce proti minimálnímu odporu, následuje relaxace svalu) a antigravitační relaxací (AGR). Na klouby používáme mobilizaci. - strečink pomalé protažení měkkých tkání do krajních poloh. - CG - cvičení pasivní/aktivní s dopomocí/aktivní/proti odporu - LTV ke zvýšení rozsahu pohybu v hlezenním kloubu analytická a syntetická LTV, využití pomůcek - Freemanova metoda - nácvik senzomotoriky a propriocepce různé povrchy a pomůcky - cvičení na balančních plochách po vstupu na nestabilní plochu se zapojuje hluboký stabilizační systém. Důležité při nácviku senzomotoriky. - centrace hlezenního kloubu - LTV ke zvýšení svalové síly DKK izometrické, izotonické posilování DKK, využití pomůcek - LTV na plochonoží analytická + syntetická LTV - celkové kondiční LTV - aerobní trénink na rotopedu, šlapadle - škola zad - nácvik stereotypu chůze a její modifikace, různé povrchy - motivace pacienta a instruktáž pro domácí LTV

62 2.7 Průběh rehabilitace 1. návštěva Pan M. K. byl 23. den po operaci. S pacientem jsem provedla celkový kineziologický rozbor, nebylo možné provést určité zkoušky, protože pacient nesměl zatěžovat postiženou končetinu. Pacient chodí trojdobou chůzí o dvou francouzských berlích s přikládáním postižené končetiny. Při ošetření jsem začala měkkými technikami na jizvu, dále měkké techniky a mobilizace kloubů nohy. Využila jsem také míčkování, kdy jsem postupovala vzestupným směrem k odstranění otoku. Snažili jsme se o procvičení pohybů v hlezenním kloubu, šlo čistě o aktivní pohyb, který pacient zvládl. Zpočátku jen analytické LTV v základních rovinách, které jsme podle možností postupně ztěžovali ve smyslu syntetického LTV. Využili jsme i cvičení v sedě na nestabilních plochách. Poučila jsem pacienta o vhodném polohování DK do elevace. 2. návštěva Pacient poprvé absolvoval ledování a laser. Na noze bylo zřejmé snížení otoku. S pacientem jsem provedla v podstatě to stejné co předešlý den (ošetření jizvy, měkké a mobilizační techniky v oblasti nohy, míčkování, procvičení pohybů v hlezenním kloubu a nohy). Přidala jsem posilovací cvičení na m. quadriceps bilaterálně. Také jsem se zaměřila na ošetření zkrácených svalů (m. piriformis sin. a m. iliopsoas obou DKK - ischemickou kompresí a metodou PIR a hamstringy obou DKK strečinkem. 3. návštěva Pacient udával pocit zlepšení, menší bolest a uvolnění v oblasti Achillovy šlachy. S pacientem jsem provedla měkké techniky k uvolnění jizvy, mobilizace drobných kloubů akra IP, MTP, metatarsů, Lisfrankova, Chopartova kloubu. Přidala jsem uvolnění tukového polštáře na patní kosti a mobilizace patní kosti. Pacient byl na propustku propuštěn na 2 dny domů

63 návštěva Pacient po víkendu stráveném doma uváděl větší pocit ztuhlosti, citlivost jizvy a zvýšenou bolest v oblasti Achillovy šlachy. Provedla jsem měkké techniky k uvolnění jizvy, na které bylo znát podráždění. Mobilizace malých kloubů nohy, metatarsů, Lisfrankova, Chopartova kloubu, uvolnění tukového polštáře na patě a mobilizaci patní kosti. Zaměřila jsem se hodně na míčkování k odstranění otoku. Procvičovali jsme flexi, extenzi, rotace v kotníku, dále abdukce v kyčelním kloubu, posilování quadricepsů v leže na zádech. Posilování hýžďových svalů v leže na břiše zvedáním pokrčené nohy. Dále jsme cvičili na nestabilní plochách v sedě, kdy pacient přenášel váhu z jedné nohy na druhou, plantární + dorzální flexe, rotace v hlezenním kloubu, nácvik malé nohy. 6. návštěva Pacient měl první den (30. den po operaci) povolenou plnou zátěž operované DK ve snímatelné ortéze bez berlí. Při chůzi bez ortézy musel používat 2 FB. Provedla jsem míčkování k odstranění otoku, měkké techniky v oblasti nohy, přidala jsem PIR na plantární aponeurózu a Achillovu šlachu. Začali jsme lehce cvičení proti odporu a využila jsem i cvičení s expanderem (everze, plantární flexe). Pacient další den odchází domů a již bude docházet jen ambulantně. Bylo nezbytné poučit pacienta o nošení vhodné obuvi co nejpevnější opatek, volná fixace hlezna, poloelastická podešev, savá stélka, volná tužinka, momentálně vhodný mírný podpatek. Instruovala jsem pacienta k domácímu cvičení a péči o nohu hygiena, pedikúra, automasáž, střídavé koupele, vířivé či perličkové koupele DKK, chůze naboso, v létě vhodná chůze v rose, na různých površích, bez divergence chodidel větší jak 30st. Cvičit mističku, přenášet kapesníky, kamínky a při hospitalizaci naučené cviky

64 návštěva Provedla jsem opět měkké techniky v oblasti hlezna, PIR na plantární aponeurózu a Achillovu šlachu, míčkování, měkké techniky na jizvu a Achillovu šlachu, která je ve srovnání s druhou stále zbytnělá a ztuhlá. Dále jsme trénovali ve stoji na nestabilní ploše. Pacient stál u žebřin, kde se přidržoval, na nestabilní ploše jsme trénovali přenášení váhy, stoj na špičkách, na patách, inverzi, everzi, rotace hlezenním kloubu a Freemanovu malou nohu. Pacient udával problém pouze při nošení obuvi, kdy ho tlačil a dráždil zadní okraj boty. 9. návštěva Pacient 7. týden po operaci odložil berle a mohl operovanou DK plně zatěžovat i bez snímatelné ortézy. Měkké techniky na jizvu, míčkování, PIR na Achillovu šlachu, měkké techniky a mobilizace v oblasti hlezna, posilování oslabených gluteů, Freemanova malá noha, stoj na nestabilních plochách, začali jsme s nácvikem správného stereotypu chůze. Pacient měl totiž špatný stereotyp chůze - špatné odvíjení planty, zvětšená flexe v kolenním kloubu a zkracování kroku. 10. návštěva Měkké techniky na jizvu, míčkování, PIR na Achillovu šlachu, měkké techniky a mobilizace v oblasti hlezna, posilování oslabených gluteů, hamstringů, guadricepsů a lýtkových svalů, Freemanova malá noha, stoj na nestabilních plochách, nácvik správného stereotypu chůze, everze/inverze proti odporu. 11. návštěva Měkké techniky na jizvu, míčkování, PIR na Achillovu šlachu, měkké techniky a mobilizace v oblasti hlezna. Posilování (gluteů, hamstringů, guadricepsů) jsme zařadili již do domácího cvičení, kdy byl pacient patřičně

65 instruován. Výhodou bylo, že pan M.K. měl doma posilovací stroj. Freemanova malá noha, stoj na nestabilních plochách, nácvik správného stereotypu chůze, everze/inverze proti odporu, proprioceptivní a sensomotorický trénink, rytmická stabilizace. 12. návštěva Měkké techniky na jizvu, míčkování, PIR na Achillovu šlachu, měkké techniky a mobilizace v oblasti hlezna, Freemanova malá noha, stoj na nestabilních plochách, nácvik správného stereotypu chůze, everze/inverze proti odporu, proprioceptivní a sensomotorický trénink. Přidali jsme ještě výpony na obou nohách (zde bylo patrné, že pacient má problém vykonat tento cvik, váhu těla měl stále na nepostižené noze). Pacient udával problém při chůzi ze schodů. 13. návštěva Měkké techniky na jizvu, míčkování, PIR na Achillovu šlachu, měkké techniky a mobilizace v oblasti hlezna, Freemanova malá noha, stoj na nestabilních plochách, nácvik správného stereotypu chůze, everze/inverze proti odporu, proprioceptivní a sensomotorický trénink. Výpony na obou nohách u žebřin. Přidala jsem mobilizaci hlavičky fibuly. Zaměřila jsem se hodně na uvolnění měkkých tkání v oblasti jizvy a Achillovy šlachy a dále také na chůzi, kde byl stále špatný stereotyp (špatné odvíjení nohy, zkracování kroku). 14. návštěva Měkké techniky na jizvu, míčkování, PIR na Achillovu šlachu, měkké techniky a mobilizace v oblasti hlezna, Freemanova malá noha, stoj na nestabilních plochách, nácvik správného stereotypu chůze, everze/inverze proti odporu, proprioceptivní a sensomotorický trénink. Výpony na obou nohách u žebřin. Přidali jsme centraci v kotníku (ve stoji u žebřin a vsedě na lehátku) na nestabilní ploše

66 15. návštěva Měkké techniky a mobilizace na jizvu, Achillovu šlachu, oblast přední nohy a fibuly. Výpony u žebřin, nácvik stability, se zaměřením stoje na jedné (postižené) noze, centrace kotníku, různé styly chůze - pozpátku, bokem, po patách, po špičkách (zde měl pacient problém, neudržel se pořádně na postižené noze zvládl vždy jen 2 kroky, v závěru protažení Achillovy šlachy (naučila jsem ho i autoterapii). 16. návštěva Pacient cvičil doma a dělal velké pokroky. Přidali jsme balanční sandále, ze začátku vsedě a pak jsme zkusili i pár cviků ve stoji u žebřin. Nácvik chůze. V rámci rehabilitace jsme se s pacientem domluvili, že na rehabilitaci (místo výtahem) vyjde schody do 4. patra a po skončení rehabilitace je zase sejde. Výpony, stoj na postižené noze. 17. návštěva Měkké techniky a mobilizace, balanční sandály (trochu jsme ztížili cviky ve stoji), nácvik chůze. Výpony, stoj na postižené noze. 18. návštěva Intenzivně jsme se stále věnovali uvolňování jizvy, posilování lýtkových svalů, stabilitě, senzomotorice, propriocepci a hlavně chůzi. 19. návštěva Stejná jako 18. návštěva. Pacient již zvládne bez problému stoj na postižené noze, chůzi po špičkách. Stereotyp chůze je již také dobrý, pouze v obuvi bylo vidět nepatrné kulhání. Achillova šlacha je ale stále trochu zbytnělá a k večeru či po zvýšené námaze oteklá

67 20. návštěva Provedla jsem měkké techniky na jizvu a Achillovu šlachu a mobilizaci v oblasti nohy a hlezna. Dále jsem cvičili na nestabilní ploše u žebřin, výpony u žebřin na posílení lýkových svalů a stoj na postižené noze. Vzhledem k pacientově poslední rehabilitaci, jsem provedla výstupní kineziologický rozbor. Poučila jsem pacienta o následné péči, doporučila jsem mu vhodné sporty (zlehka začít vyběháváním, cyklistikou, turistikou), kde dle vlastních pocitů a reakcí Achillovy šlachy může postupně přidávat zátěž. Pro sportovní činnosti jsem panu M.K. doporučila používání ortézy. 2.8 Výstupní kineziologický rozbor Aspekce: Zezadu: - paty jsou symetrické - pravá Achillova šlacha je stále mírně zbytnělá, otok je minimální - lýtkové svaly na pravé noze jsou ve srovnání s levou nohou stále mírně hypotrofické - podkolenní jamky v normě - gluteální rýhy ve stejné výšce - intergluteální rýha je rovná - Michailsova routa je symetrická - spiny + cristy ve stejné výšce - taile a thorakobrachiální trojuhelníky jsou symetrické - mírně zvýšená hrudní kyfóza - lopatky ve stejné výši - ramena ve stejné výši - levý trapézový sval je výraznější konfigurace

68 - olovnice spuštěná ze záhlaví prochází intergluteální rýhou a dopadá mezi paty Zboku: - nožní klenba je pěkně klenutá - pánev v mírné anteverzi - břišní stěna neprominuje - lehká protrakce ramen - mírně zvýrazněná hrudní kyfóza - předsunuté držení hlavy - olovnice spuštěná ze zevního zvukovodu dopadá asi 1 cm před os naviculare Zepředu: - nožní klenba je bilaterálně v pořádku - kolena ve stejné výšce - výška bradavek je stejná - levý trapéz je výraznější konfigurace Lokální palpace v oblasti kotníku pravé nohy: - kůže je lehce napnutá pouze v oblasti pravého kotníku - jizva je zhojená, lehce posunlivá - oblast Achillovy šlachy je palpačně bolestivá pouze při vyvinutí značné síly Vyšetření statiky: - v rovině frontální: olovnice spuštěná ze záhlaví prochází intergluteální rýhou a dopadá mezi paty

69 - v rovině sagitální: olovnice spuštěná ze zevního zvukovodu dopadá asi 1 cm před os naviculare Test na dvou váhách = vyšetření statiky v rovině frontální. Při provedení této zkoušky jsme zjistili, že rozdíl mezi váhami byl 4 kg, což je považováno za normu u dospělých. Váha pod levou nohou ukazovala 40 kg a pod pravou nohou 36 kg. Celková váha pacienta byla 76 kg. Vyšetření chůze: Chůze je bez potíží, ploska se odvíjí plynule. Chůze je pravidelného rytmu, frekvence a délky kroků. Souhyby HKK jsou symetrické. Je pouze patrné lehké napadání na levou nohu při chůzi v botách. Chůze vzad, poslepu, po patách, po špičkách bez problému. Antropometrické vyšetření: Pravá (postižená) noha ve srovnání s levou Pravá (postižená) noha ve srovnání s levou Rozdíl obvodu přes +2 cm + 0cm hlavice metatarsů Rozdíl obvodu nárt pata + 1,5 cm + 0,5 cm Rozdíl obvodu přes + 2 cm + 1 cm kotníky Rozdíl obvodu přes + 2 cm + 1 cm Achillovu šlachu Rozdíl obvodu přes lýtko - 1 cm - 0,5 cm

70 Goniometrické vyšetření: Hlezenní kloub: Pravá noha: S: Levá noha: S: F: F: Ostatní klouby jsou v normě. Svalový test: Pravá noha Levá noha Plantární flexe (m triceps surae) Plantární flexe (m. 5 5 soleus) Supinace s dorzální flexí 5 5 Supinace s plantární flexí 5 4+ Plantární pronace 5 4+ Vyšetření zkrácených svalů: Mírně zkrácené pektorální svaly (stupeň 1), erektory páteře (stupeň 1) a mírně hamstringy (stupeň 1), m. iliopsoas ( stupeň 1). 2.9 Dlouhodobý rehabilitační plán V pracovním zařazení pacient neměl a nemá problém. Pouze ze začátku se setkal s obtížemi u řízení auta při sešlapávání pedálu, než došlo k obnovení rozsahu a svalové síly. Ve sportovním zařazení by pacient neměl mít problém. Pacientovi jen chvíli potrvá, než se bude moci vrátit k závodnímu sportování. Pro začátek jsem

71 mu doporučila zlehka běhání, turistiku, jízdu na kole, běžkování. Postupně může přidávat zátěž podle reakce Achillovy šlachy. Pro začátek jsem mu také doporučila používat sportovní ortézy. Psychologická a sociální rehabilitace nebyla potřeba Závěr Pan M.K.byl naprosto bezproblémový pacient, měl totiž zájem se co nejdříve uzdravit. Byl aktivní, spolupracoval, plnil domácí cvičení. Neměl nejmenší problém s naučením se pohybů, metod a autoterapií vzhledem k jeho sportovní kariéře. Pacient se sám zajímal o rehabilitaci, dotazoval se a jevil vyslovený zájem. Výsledek rehabilitace se mi zdál dobrý, pacient však musí absolvovat kus cesty, aby mohl opět zatěžovat nohu jako dříve. Domnívám se, že pokud by pacient neabsolvoval rehabilitaci, nedošlo by k obnovení rozsahu a síly v hlezenním kloubu

72 3 LITERATURA BERKSON E.,M.D. Achilles tendon rupture. [citace ] Dostupné na World Wide Web: BROŇA. Nová ortopedie statické (získané) vady, správné obouvání. [citace ] Dostupné na World Wide Web: DOBEŠ M., MICHKOVÁ M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky), Havířov: DOMIGA, ISBN DOKLÁDAL M., PÁČ L. Anatomie člověka I., Pohybový systém, Masarykova univerzita, ISBN DUNGL P. Ortopedie a traumatologie nohy. Praha: Avicenum, vydání, 288 s. DUNGL P. a kolektiv. Ortopedie. Praha: GRADA publishing, vydání, 1280 s. ISBN HALADOVÁ E., NECHVÁTALOVÁ L. Vyšetřovací metody hybného systému, Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, vydání. 135 s. ISBN JANDA, V. a kol. Svalové funkční testy. Praha: Grada, s. ISBN KOTRÁNYLOVÁ E. Význam laterálních ligament hlezna. Rehabilitace a fyzikální lékařství, č. 3, s LEWIT K., LEPŠÍKOVÁ M. Chodidlo významná část stabilizačního systému, Rehabilitace a fyzikální lékařství, č. 3, s MÜLLEROVÁ, B. Přednášky MUDr. Müllerové, NETTER FRANK H., M.D. Anatomický atlas člověka, Grada Publishing, překlad 3. vydání. ISBN PAVLŮ D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I. Akademické nakladatelství CERM, 2002, ISBN

73 PODĚBRADSKÝ J., VAŘEKA I. Fyzikální terapie I. Praha: Grada publishing, 1998, ISBN POKORNÝ V. a kolektiv. Traumatologie. Praha: Triton, RAMELLI FRANK D. Diagnosis, management and post surgical rehabilitation of an Achilles tendon rupture: a case report, J Can Chiropr Assoc (JCCA) 2003, 47 (4). SVOBODOVÁ, J. Přednášky MUDr.Svobodové, 2007 VÝROSKOVÁ A.. Rehabiltácia členkového klbu po operáciách a úrazoch, Rehabilitácia 1, vol.42, No.1,2005. [citace ] s Dostupné na World Wide Web: http// SIEGELOVÁ, J. a kol. Pokyny pro vypracování bakalářské práce v oboru fyzioterapie a léčebné rehabilitace. Brno: Vydavatelství MU, s. ISBN SUCHAK A., SPONNER C., Nadr M. JOMHA, D.C. REID. Postoperative Rehabilitation Protocols for Achilles Tendon Ruptures, Clinical orthopaedics and releated research, number 445, pp , TOPPISCHOVÁ M., ŠNOPLOVÁ A., Funkce nohy, Bolest 2/2008, Ústí nad Orlicí, str [citace ] ZEMAN M. a kol. Speciální chirurgie. Praha: Galén, ISBN

74 4 PŘÍLOHY I - obr. 1. Kosti nohy II - obr. 2. Šlachové pochvy v oblasti kotníku III - obr.3. Ligamenta a šlachy kotníku IV - obr. 4. Ligamenta a šlachy nohy z plantární strany V - obr. 5. Bércové svaly VI - obr. 6. Vakuum - kompresivní dlaha VII - obr. 7. Vakuum - kompresivní dlaha VIII - Achilles Tendon Rupture Guidlines dle Eric Berkson, MD

75 I (obr. 1) (Netter, 2005)

76 II (obr. 2) (Netter, 2005)

77 III (obr. 3) (Netter, 2005)

78 IV (obr. 4) (Netter, 2005)

79 V (obr. 5) (Netter, 2005)