Masarykova univerzita Lékařská fakulta

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ - REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO ÚRAZECH BÉRCE, HLEZNA A NOHY Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Petra Palanová Autor: Jana Přikrylová Obor fyzioterapie Brno, březen 2011

2 Jméno a příjmení autora: Jana Přikrylová Název bakalářské práce: Léčebně - rehabilitační plán a postup po úrazech bérce, hlezna a nohy. Title of bachelor thesis: Medical - rehabilitation program and process after injuries of shin, ankle and foot. Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Petra Palanová Rok obhajoby bakalářské práce: 2011 Souhrn: Tato bakalářská práce se zabývá problematikou zranění v oblasti bérce, hlezna a nohy. Skládá se z teoretických poznatků anatomie, typy zranění, metodické postupy a praktické části, která obsahuje komprehenzivní rehabilitaci pacienta s bimaleolární zlomeninou distálního bérce. Summary: This bachelor thesis deals with injuries in the shin, ankle and foot. It consists of theoretical knowledge - anatomy, types of injuries, the methodological processes and practical part, which contains a comprehensive rehabilitation of patient with bimalleolar fracture of the distal tibia. Klíčová slova: rehabilitace, bimaleolární zlomenina kotníku, stimulace propriocepce, reedukace chůze. Key words: rehabilitation, bimalleolar ancle fracture, stimulation of proprioception, walking reeducation. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

3 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Petry Palanové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne..

4 Ráda bych poděkovala vedoucí bakalářské práce Mgr. Petře Palanové za odborné vedení, užitečné rady a připomínky k této práci po stránce obsahové i formální. Také bych chtěla poděkovat paní E. K. za ochotu a spolupráci.

5 Obsah: 1 Přehled teoretických poznatků Obecná část Anatomie Kosti Kloubní spojení a ligamenta Svaly Plantární aponeuroza Funkce nohy Klenba nohy Biomechanika chůze Traumatologie Patofyziologie zlomenin Hojení kostí Terapie zlomenin Poranění bérce Poranění hlezna Poranění nohy Speciální část Komprehenzivní rehabilitace Léčebné rehabilitační programy Léčebná rehabilitace po bimaleolární fraktuře

6 LTV kinezioterapie Obecné zásady kinezioterapie v traumatologii LTV v sádrovém obvazu LTV po sejmutí sádrového obvazu Cvičení analytické Cvičení syntetické Pohyb v otevřeném kinetickém řetězci OKC Pohyb v uzavřeném kinetickém řetězci CKC Rytmická stabilizace Facilitace Freemanova metoda Senzomotorická stimulace Cvičení na velkém míči Proprioceptivní neuromuskulární facilitace Metody měkkých tkání a mobilizace Míčkování Reedukace chůze Fyzikální terapie Ergoterapie Lázeňská léčba Psychologická a sociální problematika onemocnění Návrh komprehenzivní rehabilitace

7 2 Kazuistika Základní údaje Anamnéza Diagnóza při přijetí Lékařská vyšetření a léčba Vstupní kineziologické vyšetření Krátkodobý rehabilitační plán Průběh rehabilitace Průběžné kineziologické vyšetření Průběžné kineziologické vyšetření 2: část Pokračování rehabilitace Průběžné kineziologické vyšetření 2: část Výstupní kineziologické vyšetření Dlouhodobý rehabilitační plán Závěr Literatura Přílohy

8 SEZNAM ZKRATEK: ADL activity of daily living AGR antigravitační relaxace ant. anterior BMI body mass index CG cévní gymnastika CKC close kinematic chain CMP cévní mozková příhoda CNS centrální nervová soustava CT počítačová tomografie DK dolní končetina DKK dolní končetiny DM diabetes mellitus DRO doléčovací a rehabilitační ústav dx. - dextra FB francouzské berle HAZ hyperalgické zóny IM infarkt myokardu IP interfalangeální IVP izoplanární vektorové pole HKK horní končetiny LDK levá dolní končetina lig. ligamentum ligg. ligamenta LTV léčebná tělesná výchova m. musculus med. - medialis mm. musculi MT metatarzální MTP metatarzofalangeální n. nervus NRS číselné měřítko hodnocení OKC open kinematic chain PAD perorální antidiabetika

9 PB podpažní berle PCH pultové chodítko PDK pravá dolní končetina / postižená dolní končetina PIR postizometrická relaxace PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace post. posterior RFT - respirační fyzioterapie RHB - rehabilitace ROM range of motion RTG rentgen SM sclerosis multiplex Sy syndrom TEN trombembolická nemoc Tp. trigger point ZDK zdravá dolní končetina ZP zdravotně postižený / zdravotní postižení Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu.

10 1 Přehled teoretických poznatků 1.1 Obecná část Anatomie Kosti - Kosti bérce (ossa cruris) Bérec je tvořen 2 kostmi. Kostí holení (tibia) a kostí lýtkovou (fibula). Tibia je dlouhá kost uložená mediálně, s nosnou funkcí. Skládá se ze tří částí. Proximální č. tibie tvoří 2 hrboly ( condylus medialis et lateralis), které nesou kloubní plošky (facies articularis) pro skloubení s condyly femuru. Oblast mezi kondyly - area intercondylaris anterior je místem úponu předního zkříženého vazu (lig. cruciatum anterius), area intercondylaris posterior je místem úponu zadního zkříženého vazu (lig. cruciatum posterius). Tělo (corpus) je mohutné, trojbokého tvaru, ventrálně s drsnatinou kosti holení (tuberositas tibiae) - místo úponu šlachy čtyřhlavého svalu(lig. patellae). Distální č. vybíhá mediálně ve vnitřní kotník (malleolus medialis). Distálně uložená kloubní ploška (facies articularis inferior) pro spojení s kostí hlezenní (talem) pokračuje i na vnitřní plochu mediálního kotníku (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). Osa femuru a osa tibie vzájemně svírají tupý úhel 175 otevřený zevně. Je-li tento úhel větší, vzniká genu varum, je-li menší, vzniká genu valgum (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). Fibula je dlouhá štíhlá kost uložená laterálně, bez nosné funkce. Hlavička fibuly (caput fibulae) je spojena s tibií kloubní ploškou facies articularis capitis fibulae nasedající na facies articularis fibularis tibiae. Krček fibuly (collum fibulae) spojuje hlavičku a tělo fibuly. Tělo (corpus) vybíhá ve čtyři hrany. Distální č. fibuly vybíhá laterálně v zevní kotník (malleolus lateralis). Kloubní ploška na mediální ploše fibuly (facies articularis malleoli lateralis slouží pro artikulaci s hlezenním kloubem (Čihák 2001, Grim, Druga 2006)

11 - Kosti nohy (ossa pedis) Kostra nohy je velmi členitá a skládá se z kostí zánártních (ossa tarsi), kostí nártních (ossa metatarsi), článků prstů (ossa digitorum pedis čili phalanges) a sezamských kostí (ossa sesamoidea) (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). Zánártí tvoří sedm kostí: kost hlezenní (talus), kost patní (calcaneus), kost loďkovitá (os naviculare), tři kosti klínové (os cuneiforme mediale, intermedium, laterale) a kost krychlová (os cuboideum) (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). Kost patní je největší zánártní kostí. Nese kloubní plošky pro talus (facies articularis talaris anterior, medius a posterior) a os cuboideum (facies articularis cuboidea). Do dorza vybíhá v mohutný hrbol (tuber calcanei), který je místem úponu Achillovy šlachy. Z mediálního boku jde výběžek (sustentaculum tali) podpírající talus (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). Kost hlezenní je druhá největší zánártní kost. Má tři hlavní části Hlavičku (caput tali) nese kloubní plošku pro spojení s kostí loďkovitou (facies articularis navicularis). Krček (collum tali) spojuje hlavičku a tělo kosti. Tělo (corpus tali) nese proximálně uloženou kladku (trochlea tali) - kloubní plochu pro spojení s kostmi bérce. Kloubní plochy pro spojení s kostí patní (facies articularis calcanea posterior, media et anterior) jsou uloženy plantárně (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). Kost loďkovitá mediálně vybíhá v drsnatinu (tuberositas ossis navicularis), díky které je dobře hmatná. Proximálně se kloubně pojí s hlavičkou talu. Distálně nese tři plošky pro skloubení s ossa cuneiformia (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). Kosti klínové Největší os cuneiforme mediale je distálně skloubena s os metatarsi I. Nejkratší os cuneiforme intermedium má distálně kloubní plošku pro os metatarsi II a po stranách má plošky pro sousední ossa cuneiformia

12 Os cuneiforme laterale je distálně skloubena s os metatarsi III a laterálně s os cuboideum (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). Kost krychlová je nepravidelného tvaru, distálně spojená se IV. a V. metatarzem, proximálně s calcaneem a mediálně s os cuneiforme laterále (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). - Nárt (metatarsus) se skládá z pěti kostí nártních. Jsou to kosti dlouhého typu a každá má tři části. Baze (basis), která je uložená proximálně a spojuje metatarz s ossa cuneiformia, což platí pro I. III. nebo s os cuboideum, platí pro IV. a V. Obsahuje ale i kloubní plošky pro skloubení sousedních metatarzů. Tělo (corpus) spojuje bazi a hlavičku. Hlavička (caput) je uložená distálně a nese konvexní kloubní plošku pro skloubení s proximálním článkem prstu. I. metatarz je výraznější než ostatní, protože je kratší a mohutnější. II. metatarz je nejdelší ze všech a proximálně se dotýká všech tří ossa cuneiformia. Hlavička V. metatarzu vybíhá laterálně ve výraznou a dobře hmatnou drsnatinu kosti (tuberositas ossis metatarsi quinti) (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). - Kosti prstů (ossa digitorum pedis; phalanges) Na noze je celkem čtrnáct článků prstů. Každý prst se skládá ze tří článků (phalanx proximalis, media et distalis), jediný palec pouze ze dvou (phalanx proximalis et distalis). Na každém článku rozlišujeme tři části: Baze (basis phalangis) uložená proximálně, která obsahuje kloubní plošky pro skloubení s příslušným metatarzem v případě proximálního článku, nebo s článkem předchozím v případě mediálního a distálního článku. Tělo (corpus phalangis), střední část spojující proximální a distální konec kosti. Těla proximálních článků jsou štíhlá a protáhlá, v případě mediálních a distálních článků jsou krátká

13 Hlavička (caput phalangis), což je distální zakončení kosti. Proximální a mediální články nesou kloubní plošky pro skloubení s bazí následujícího článku. Distální články jsou zakončeny drsnatinou kosti (tuberositas phalangis distalis) (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). Sezamské kůstky (ossa sesamoidea) na noze jsou dvě, uložené u metatarzophalangového kloubu palce ve šlachách krátkých svalů nohy (Čihák 2001, Grim, Druga 2006) Kloubní spojení a ligamenta Articulatio tibiofibularis - jde o spojení hlavičky fibuly (facies articularis capitis fibulae) s tibií přes kloubní plošku umístěnou dorzolaterálně pod laterálním epikondylem (facies articularis fibularis). Jedná se o plochý kloub s pevným kloubním pouzdrem, které je zesíleno vazy (ligamentum capitis fibulae anterius et posterius). Pohyblivost v kloubu je omezená (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). Membrana interossea cruris - vazivová membrána, která spojuje těla kostí bérce (tibie a fibuly) v celé jejich délce a brání jejich vzájemnému posunu. Je místem začátků některých svalů bérce (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). Syndesmosis tibiofibularis - pevné vazivové spojení distálních částí tibie a fibuly. Tato syndesmosa je důležitá pro udržení stability v hlezenním kloubu. Kosti bérce tvoří vidlici, do které kloubně zapadá talus. Je vyztužena vazy (ligamentum tibiofibulare anterius et posterius) (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). Klouby nohy (articulationes pedis): Horní kloub zánártní čili kloub hlezenní Dolní kloub zánártní Articulatio cuneonavicularis Articulatio metatarsophalangeales Articulatio interphalangeales pedis Kloub Chopartův (articulatio tarsi transversa) Kloub Lisfrankův (articulatio tarsometatarsales et articulatio intermetatarsalis) (Čihák 2001, Grim, Druga 2006)

14 Horní kloub zánártní čili kloub hlezenní jedná se o kloub, v němž artikulují tři kosti - tibie, fibula a talus. Mluvíme tedy o kloubu složeném, který svým tvarem připomíná kladku. Hlavici tvoří talus, jamku potom vidlice složená z tibie a fibuly. Kloubní pouzdro je tenké, upíná se po okrajích kloubních ploch a je zesíleno vazy - ligamenta collateralia. Ligamentum collaterale mediale neboli ligamentum deltoideum se skládá ze čtyř částí, které se vějířovitě rozbíhají od tibie (vnitřního kotníku) na talus, calcaneus a os naviculare. o Pars tibiotalaris anterior o Pars tibiotalaris posterior o Pars tibionavicularis o Pars tibiocalcanearis Ligamentum collaterale laterale se skládá ze tří částí: o Ligamentum talofibulare anterius o Ligamentum talofibulare posterius o Ligamentum calcaneofibulare (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). Základní pohyby možné v hlezenním kloubu jsou plantární flexe a dorzální flexe. Při plantární flexi je možné provést inverzi nohy, při dorzální flexi everzi nohy SFTR: S: (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). Dolní kloub zánártní se sládá ze tří částí: Zadní část: articulatio subtalaris (skloubení zadních ploch talu a calcaneu). Jedná se o kloub válcový s vlastním kloubním pouzdrem zesíleným vazy. Přední část mediální: articulatio talocalcaneonavicularis (skloubení přední části talu s calcaneem a hlavice talu s os naviculare) je kloub sféroidního tvaru. Kloubní pouzdro je opět zesíleno vazy. Přední část laterální: articulatio calcaneocuboidea (skloubení calcaneu s os cuboidea) je tvaru sedlovitého a je málo pohyblivé (Čihák 2001, Grim, Druga 2006)

15 Pohyby v dolním kloubu zánártním jsou pohyby kombinované a probíhají kolem šikmé osy. Osa těchto pohybů jde od zevní strany zadního okraje patní kosti šikmo dopředu mediálně do collum tali a nad os naviculare; současně je skloněna zdola zezadu nahoru dopředu (Čihák 2001). Pohyby: inverze nohy (plantární flexe, addukce, supinace) everze nohy (dorzální flexe, abdukce, pronace) (Čihák 2001). Articulatio cuneonavicularis - je tuhý kloub. Jedná se o spojení os naviculare se třemi ossa cuneiformia a spojení ossa cuneiformia navzájem. Spojení mezi os cuneiforme laterale a os cuboideum, čili articulatio cuneocuboideum bývá někdy uváděno samostatně, ale má společné kloubní pouzdro i kloubní dutinu. Pohyby v articulatio cuneonavicularis jsou nepatrné a jsou součástí pérovacích pohybů nohy (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). Kloub Chopartův (articulatio tarsi transversa) - jde o funkční jednotku. Dochází ke skloubení talu s os naviculare (articulatio talonaviculare) a calcaneu s os cuboideum (calcaneocuboideum). Kloubní štěrbina má tvar písmena S položeného napříč nohou. Kloub je zpevněn vazy na: plantární straně ligamentum calcaneonaviculare plantare, ligamentum calcaneocuboideum plantare a nápadně dlouhý ligamentum plantare longum dorzální straně - ligamentum talonaviculare, ligamentum bifurcatum, které se skládá z lig. calcaneonaviculare et lig. calcaneocuboidea a je označováno jako klíč k Chopartovu kloubu. Jeho protětí umožňuje chirurgické otevření kloubu (Grim, Druga 2006). Pohyb v Chopartově kloubu je součástí pérovacích pohybů nohy (Čihák 2001). Kloub Lisfrankův (articulationes tarsometatarsales et articulationes intermetatarsales) - jedná se o skloubení metatarsů s kostmi klínovými a kostí krychlovou (s ossa cuneiformia et os cuboideum). Pohyb v Lisfrankově kloubu je zapojen do pérovacích pohybů nohy. IV. a V. metatarz jsou pohyblivější, a proto se zevní okraj nohy lépe přizpůsobuje podložce (Čihák 2001). Articulationes metatarsophalangeales má podobné uspořádání jako klouby ruky. Jde o skloubení hlaviček metatarsů a bazí proximálních článků prstců. Kloubní pouzdra jsou

16 zesílena kolaterálními vazy. Pohyby v kloubech jsou možné do flexe a extenze a mírné dukce při extenzi (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). Articulationes interphalangeales pedis - jde o kladkový kloub mezi jednotlivými články prstců. Kloubní pouzdro je zesíleno kolaterálními a plantárními vazy. Pohyby v kloubu jsou možné do flexe a extenze ovšem v menším rozsahu (Čihák 2001, Grim, Druga 2006) Svaly - Svaly bérce (musculi cruris) lze rozdělit do tří skupin: svaly přední strany bérce - m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus, m. extensor digitorum longus. Všechny jsou inervovány z n. peroneus profundus. svaly laterální strany bérce - m. peroneus brevis, m. peroneus longus, jsou inervovány z n. peroneus superficialis. svaly zadní strany bérce - m. triceps surae, m popliteus, m. tibialis posterior m. flexor digitorum longus, m. flexor digitorum brevis, m. plantaris. Inervace z n. tibialis (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). M. tibialis anterior - přední sval holenní začíná na proximálních 2/3 tibie a membrána interossea, upíná se na bazi prvního metatarsu plantárně. Jeho funkcí je dorzální flexe nohy a supinace (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). M. extensor digitorum longus - dlouhý natahovač prstů má začátek na laterálním epikondylu tibie, přední straně fibuly a na membrana interossea. Upíná se do dorzální aponeurozy prstu. Jeho funkcí je dorzální flexe nohy a prstů (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). M. extensor hallucis longus - dlouhý natahovač palce začíná na distální polovině mediální strany fibuly a na membrana inetrossea, upíná se na dorzální plochu distálního článku palce. Vykonává extenzi palce (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). M. peroneus longus - dlouhý sval lýtkový začíná na laterální straně hlavičky fibuly a upíná se na plantární stranu os cuneiforme mediale a bazi I. metatarsu. Pomáhá udržovat klenbu nohy (Čihák 2001, Grim, Druga 2006)

17 M. peroneus brevis - krátký sval lýtkový jde od laterální strany distální části fibuly a upíná se na tuberositas ossis metatarsi quinti. Hlavní funkcí obou svalů je pronace nohy, pomocnou funkcí je plantární flexe a abdukce nohy (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). M. triceps surae - trojhlavý sval lýtkový se skládá ze tří složek: M. gastrocnemius má dvě hlavy caput mediale et caput laterale. Začíná na obou epikondylech femuru. M. soleus - třetí, hluboká složka začíná na hlavičce fibuly a linea musculi solei. Celý sval se upíná na tuber calcanei mohutnou Achillovou šlachou (tendo calcaneus). Hlavní funkcí je plantární flexe nohy. M. gastrocnemius je ještě pomocný flexor kolena (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). M. popliteus - sval zákolenní jde od laterálního epikondylu femuru šikmo mediodistálně na proximální část zadní plochy tibie (linea poplitea). Vykonává flexi v kolenním kloubu a vnitřní rotaci ve flexi (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). M. plantaris - rudimentální sval. Začíná na laterálním epikondylu femuru a dlouhou a tenkou úponovou šlachou se upíná spolu s Achillovou šlachou (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). M. tibialis posterior - zadní sval holenní začíná na zadní ploše membrana inetrossea cruris a přilehlých částech tibie a fibuly a upíná se na tuberositas ossis navicularis. Hlavní funkcí je plantární flexe nohy. Podporuje podélnou klenbu nohy (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). M. flexor digitorum longus - dlouhý ohýbač prstů jde od zadní plochy tibie a přilehlé části membrana interossea cruris a upíná se na distální články prstu. Sval vykonává plantární flexi nohy a hlavně prstů (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). M. flexor hallucis longus - dlouhý ohýbač palce začíná na zadní ploše fibuly a přilehlé části membrana interossea cruris a upíná se do planty na distální článek palce. Jeho funkcí je plantární flexe nohy a palce (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). - Svaly nohy (musculi pedis): svaly na hřbetu nohy - m.extensor hallucis brevis, m.extensor digitorum brevis jsou inervovány z n. peroneus profundus (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). svaly v plantě - svaly palce (m. abductor hallucis, m. flexor hallucis brevis, m. adductor hallucis - caput obliqum, caput transversum), svaly malíku (m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis, m. opponens digiti minimi), svaly střední

18 skupiny (m. flexor digitorum brevis, mm. lumbricales, m. quadratus plantae) (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). mm. interossei, čili svaly mezikostní (mm. interossei plantares I. - III., mm. interossei dorsales I. - IV.) jsou inervovány z n. plantaris lateralit (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). M. extensor hallucis brevis - krátký natahovač palce začíná na dorzální straně calcaneu a přilehlých vazech tarsu a upíná se do dorzální aponeurózy palce. Jeho funkce je extenze palce (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). M. extensor digitorum brevis - krátký natahovač prstů začíná také na dorzální straně calcaneu a přilehlých vazech tarsu a upíná se do dorzální aponeurózy prstu. Jeho funkcí je extenze Prstu (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). M. abductor hallucis - odtahovač palce jde od mediálního okraje calcaneu na tibiální sezamskou kůstku metatarsophalangového kloubu palce a na bazi proximálního článku palce. Je inervován z n. plantaris medialis a jeho funkcí je flexe a abdukce proximálního článku palce (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). M. flexor hallucis brevis - krátký ohýbač palce začíná na plantární straně ossa cuneiformia a upíná se na obě sezamské kůstky metatarzofalangového kloubu palce. Je inervován z n. plantaris medialis a jeho funkcí je flexe palce (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). M. adductor hallucis - přitahovač palce má dvě hlavy: caput obliquum, která začíná od distálních kostí tarsu a caput transversum, začínající od metatarsofalangových kloubů prstu. Obě hlavy se upínají na fibulární sezamskou kůstku metatarzofalangového kloubu palce. Inervaci zajišťuje n. plantaris lateralis a funkce svalu je addukce palce (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). M. abductor digiti minimi - odtahovač malíku začíná na laterální straně tuber calcanei a upíná se na bazi proximálního článku 5. prstu. Je inervován z n. plantaris lateralis. Jeho funkcí je abdukce a mírná flexe 5. Prstu (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). M. flexor digiti minimi brevis - krátký ohýbač malíku jde od baze V. metatarzu na bazi proximálního článku 5. prstu. Je inervován z n. plantaris lateralis a flektuje proximální článek 5. prstu (Čihák 2001, Grim, Druga 2006)

19 M. opponens digiti minimi - oponující sval malíku je sval variabilní a někdy zcela splývá s m. flexor digiti minimi brevis. Někdy začíná na plantární straně os cuboideum a upíná se na tělo 5. prstu. Inervaci zajišťuje n. plantaris lateralis a funkcí svalu je mírná opozice 5. prstu (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). M. flexor digitorum brevis - krátký ohýbač prstů běží od tuber calcanei a upíná se ve čtyřech šlachách, které se ještě štěpí, po stranách středních článků prstu. Sval je inervován z n. plantaris medialis a jeho funkcí je flexe proximálních a mediálních článků prstů (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). Mm. lumbricales - svaly červovité jsou čtyři a začínají na šlachách dlouhých flexorů prstů mediálně. Upínají se na mediální stranu bazí proximálních článků prstu. I. a II. mm. lumbricales jsou inervovány z n. plantaris medialis, III. a IV. z n. plantaris lateralis. Jejich funkcí je flexe v kloubech metatarzofalangových a extenze v kloubech interfalangových (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). M. quadratus plantae - čtyřhranný sval chodidlový jde od tuber calcanei a upíná se na zevní okraj šlachy m. flexor digitorum longus hlavně v místě, kde se kříží se šlachou m. flexor hallucis longus. Inervován je z n. plantaris lateralis a pomáhá flektovat distální články prstů (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). Mm. interossei plantares jsou tři, začínají na mediální straně metatarsu a upínají se na mediální straně proximálních článků prstů. Jejich funkcí je addukce prstu a mírná flexe proximálních článků (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). Mm. interossei dorsales jsou čtyři svaly začínající dvěma hlavami na přivrácených stranách všech metatarsů. Upínají se na proximální články prstů: m. interosseus dorsalis I. na stranu mediální, mm. interossei dorsales II. - IV. na stranu laterální. Jejich funkcí je addukce prstů a flexe proximálních článků (Čihák 2001, Grim, Druga 2006) Plantární aponeuroza - aponeurosis plantaris je vazivová vrstva na plantární straně nohy, která je pevně srostlá s krátkými svaly nohy a podílí se na udržování podélné a příčné klenby nohy. Začíná od tuber calcanei a jde ke všem pěti prstům (Čihák 2001, Grim, Druga 2006)

20 Funkce nohy statická opora ve vzpřímeném držení těla dynamická při chůzi, či běhu adaptační tlumení nárazů a přizpůsobení se povrchu podložky informační bohaté množství proprioreceptorů a exteroreceptorů jemná motorika noha jako uchopovací orgán styk těla se zevním prostředím Klenba nohy Na chodidle máme podélnou a příčnou klenbu - zajišťuje pružnost nohy. Podélná klenba je výraznější na mediálním (tibiálním) okraji nohy, na laterálním (fibulárním) okraji je méně výrazná. Mediální paprsek tvoří talus, os naviculare, ossa cuneiformia, I. III. metatarsální kosti a jejich články prstů. Laterální paprsek tvoří calcaneus, os cuboideum, ossa cuneiformia IV. V. metatarsálních kostí a jejich články prstů. Je udržována vazy (ligamentum plantare longum), svaly (m. tibialis anterior et posterior, m.flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus a krátké svaly nohy) a plantární aponeurosou. Je namáhána v zatížení (při dlouhém stoji) (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). Příčná klenba je v místě ossa cuneiformi, os cuboideum a kostí metatarsálních. Příčnou klenbu udržují vazy v plantě, m. tibialis anterior a m. peroneus longus (Čihák 2001, Grim, Druga 2006). Noha se opírá o podložku ve třech bodech: na patě, I. metatarsus, V. metatarsus. Podologie nauka o noze ve zdraví a v nemoci Podiatrie lékařská péče o nemocnou nohu Plantogram otisk nohy

21 Plochá noha Plochá noha je široký pojem, který zahrnuje snížení podélné klenby nohy s valgozitou patní kosti (Kolář 2009). Při nepoměru mezi zatížením nohou a pevností svalů, vazů či deformitou kostí dochází k vývoji ploché nohy (příčně, podélně či kombinovaně) ( - Klasifikace plochonoží: Vrozeně plochá noha o Rigidní vrozený strmý talus o Flexibilní pes calcaneovalgus Získaná plochá noha o při chabosti vazivového aparátu o při nervosvalovém onemocnění o při revmatickém onemocnění o při kontrakturách o při hormonálních a metabolických onemocnění o při avitaminóze (vit. D) o při nadváze o při profesním přetěžování o jako následek traumatu o nevhodná obuv může napomáhat vzniku plochonoží (Kolář 2009, - Klinické dělení ploché nohy: volná plochá noha možná korekce aktivním pohybem, nejsou přítomny bolesti

22 korigovatelná plochá noha korekce aktivním a pasivním přístupem, přítomny otoky a únavnost nohou rigidní plochá noha bolestivý stav s deformitami, který lze řešit operačně ( - Terapie: rehabilitační: o péče o nohy hygiena, pedikúra o elevace nohou o cévní gymnastika o pohyb bosky po nerovném terénu o sbírání drobných předmětů prstci, píďalka, plavání o senzomotorická stimulace, facilitace chodidla, trénink rozložení tlaku na chodidlo opora 3 bodů, malá noha, centrace hlezna o mobilizace drobných kloubů nohy, techniky měkkých tkání, relaxace a protažení svalů v hypertonu a ve zkrácení, jemné masáže o taping u příčně ploché nohy analgetický efekt fyzikální terapie: antiedematózní procedury o lymfodrenáž manuální / přístrojová o střídavé a šlapací koupele o chladná vířivka o UZ relaxace svalů o DD proudy, TENS, kombinovaná terapie relaxace svalů protetická: o individuálně vyráběná ortopedická vložka dle otisku, odlitku nohy pacienta mediální klín a retrokapitální pelota

23 o úprava obuvi o obuv na míru - u těžkých deformit (Kolář 2009, Müller 2011). Ortopedické vložky: - ovlivňují tvar a funkci nohy a patří k ortézám. tvrdé / měkké aktivní / pasivní podpěrné / odlehčující / korigující stélkové /sandálové / ouškové / klínové / patní / pelotkové (Müller 2011). Drobné pomůcky pro k léčení vad nohou: - korektory prstců - separátory prstců - odlehčovače kuřích ok - pěnové kryty kladívkových prstců (Müller 2011) Biomechanika chůze Lidská chůze umožňuje přesun individua z místa na místo. Vzpřímená bipedální chůze se děje optimální rychlostí s minimálním energetickým výdejem u každého jedince individuálně. Každý krok začíná noha jako flexibilní struktura a dokončuje jej jako rigidní páka, udržující balanci těla. Funkci nohy můžeme rozdělit na část statickou a část dynamickou. Dopředný pohyb se skládá z neustálého opakování kroků v cyklu chůze. Cyklus chůze jako takový zaujímá celý dvojkrok, probíhá v časovém intervalu mezi opakovaným kontaktem paty stejné nohy s podložkou. Krok je rozdělen do fáze statické fáze opory, kdy je stojná noha v kontaktu s podložkou a přenáší hmotnost, a fáze kročné fáze švihu, kdy švihová noha jde dopředu, není v kontaktu s podložkou a celá hmotnost je přenášena kontralaterální končetinou

24 Chůze je charakterizována tím, že po celou dobu dopředného pohybu je noha v kontaktu s podložkou a při střídání nohou je hmotnost po část cyklu přenášena oběma chodidly fáze dvojí opory. Stoj na obou nohou začíná dotykem paty s terénem iniciální kontakt a končí odtržením prstů druhé nohy od podložky. Švihová fáze je ohraničena odtržením prstů stejnostranné nohy iniciální švih, střední švih je popsán při míjení druhostranné nohy, decelerační švih končí opětným kontaktem nohy s podložkou. V okamžiku prvního kontaktu nohy s podložkou stojí pánev a dolní končetina ve vnitřní rotaci. Ta vede k everzi sub talo, uvolnění Chopartova kloubu a oploštění podélné klenby. Když chodidlo dosáhne plného kontaktu s podložkou, přechází hlezno z iniciální dorziflexe do plantiflexe. V okamžiku iniciálního kontaktu jsou aktivní pouze svaly předního oddílu bérce, po plném došlapu se posouvá centrum maximální zátěže dopředu směrem k hlavici I. metatarsu. Ve druhé třetině cyklu začíná odvíjení paty a švihová nohy míjí stojnou, těžiště těla dosahuje maximální elevace a pánev s dolní končetinou rotují zevně. Začíná progresivní inverze paty v subtalárním kloubu, které napomáhá činnost krátkých svalů nohy, podélná klenba se zvyšuje, prsty jsou tlačeny do dorziflexe. Je aktivní i zadní skupina bércových svalů. Švihová noha se dotkne podložky, hmotnost těla spočívá na obou chodidlech. Zatížení stojné nohy ubývá, zadní a laterální skupina bércových svalů ustává v činnosti, krátké svaly nohy zůstávají aktivní až do odtržení prstů. Během švihové fáze přechází dolní končetina s pánví do vnitřní rotace, hlezenní kloub do dorziflexe, v činnosti je přední svalová skupina. Pata se staví do everze, noha se připravuje k došlápnutí, klenba se snižuje, vnitřní stabilita nohy je snížena (Dungl, 1989)

25 Traum matologie Patoffyziologie zlomenin Zlomeninaa je porušeení kontinuiity kosti. Ke K zlomeninně dojde, pookud na ko ost působí síla s přřekračující pevnost p a prružnost kossti. Zlomenina může býýt úplná nebbo neúplná. Traum matické vzznikají u primárně zdraavých kostí na podkladdě úrazu. Patoloogické vzznikají minim mální silou v místě kosstního onem mocnění. Únavové zvláštní typ, vznnikající opak kovanými mikrotrauma m aty vlivem přetěžování p. Zavřeené nedochází ke kom munikaci se zevním proostředím. Otevřřené komuunikují se zeevním prosttředím, dochhází k poruušení měkký ých tkání. Podlee průběhu loomné linie příčné, šik kmé, spirálnní, vertikálníí, tangenciáální, avulzníí. Podlee počtu úlom mků dvou--, tří-, čtyř-,, víceúlomookové Podlee počtu etážíí - jedno-, dvou-, d víceeetážové Dislokované koostní úlomkky jsou posu unuté. mky jsou v kontaktu (V Višňa, Hochh 2004). Nedisslokované kostní úlom

26 Hojení zlomenin Primární hojení je možné u stabilní osteosyntézy s kompresí kostních úlomků. Na hojení se účastní cévní systém z Haverských kanálků. Resorpce kostní tkáně je zabezpečena osteoklasty, přes nepatrnou mezeru mezi kostní úlomky pronikají osteoblasty a kapiláry. Nevytváří se periostální svalek. Sekundární hojení probíhá u konzervativní léčby, při použití nitrodřeňového hřebování, či použití zevního fixatéru. Tvoří se kompletní svalek. Hojení probíhá ve třech fázích: 1. fáze zánětlivá - během níž dochází k odstranění nekrotické tkáně především makrofágy. 2. fáze reparační hematom se přetváří na granulační tkáň a granulační tkáň se přetváří na vazivový svalek. 3. fáze osifikační - dochází k mineralizaci a kostní trámce se uspořádají ve směru působících sil. Osifikací vzniká kostěný svalek (Višňa, Hoch 2004) Terapie zlomenin Jde o tři základní faktory: repozice, imobilizace, rehabilitace Konzervativní terapie Indikacemi jsou nekomplikované zlomeniny s dobrou prognózou a takový stav pacienta, kdy by operační řešení značně zhoršilo jeho celkový stav. Metody konzervativní repozice: zavřená manipulace / mechanická trakce s nebo bez manipulace (provedení v lokální, méně často v celkové anestezii, působením sil tlakových a tahových proti mechanismu úrazu). Trakční léčba je dlouhodobé působení tahu a protitahu na končetinu proti dislokačním silám. Používán se jako repoziční a analgetický prostředek před plánovanou operací. Imobilizace: jako prevence redislokace a udržení úlomků ve správném postavení, prevence mikropohybů, které mohou vést k poruchám hojení a pro analgezii. Metody imobilizace: - sádrová fixace - ortéza (nejčastěji pro poranění v oblasti kolenního kloubu) - měkká bandáž (Desaultův obvaz fixace ramenního pletence)

27 - kontinuální trakce - speciální materiály nahrazující sádrovou fixaci (Softcast) (Koudela a kol. 2002). Operační terapie Operační léčbou dosáhneme větší stability úlomků, většinou není nutná další imobilizace zevní sádrou nebo ortézou, je možná okamžitá rehabilitace přilehlých kloubů, čímž nedochází tak často k omezení kloubní hybnosti. Indikace: otevřené zlomeniny, nitrokloubní zlomeniny s dislokací, diafyzární zlomeniny u dospělých, instabilní zlomeniny, zlomeniny spojené s nervovým a vaskulárním postižením, zlomeniny, u kterých dosáhneme otevřenou repozicí lepšího postavení úlomků (Koudela a kol. 2002). Metody operační terapie: Otevřená repozice bez použití implantátu se používá hlavně u dětí, kdy není možná konzervativní repozice. Vnitřní fixace zlomeniny fixovaná kovovým materiálem uloženým v těle osteosynteza šrouby používají se jako tahové šrouby k fixaci drobných fragmentů k sobě, nebo k upevnění dlah ke kosti. Jsou kortikální, spongiozní, malleolární. dráty - Kirschnerův drát fixace drobných kostních fragmentů, vázací drát. dlaha přikládá se na kost v místě fraktury a je fixována šrouby. Výhodou dlahování je anatomická repozice, nevýhodou ovšem zásah do místa zlomeniny, vypuštění hematomu, deperiostace kosti poruchy hojení. nitrodřeňový hřeb v začátcích metody retrográdní hřebování zavedení hřebu do dřeňové dutiny z místa zlomeniny / anterográdní hřebování bez otevření zlomeniny, dnes zajištění hřeby hřeby zajištěné příčnými šrouby nad a pod místem zlomeniny (zajištění rotační stability). Zajištění statické / dynamické. Hřeby předvrtané / nepředvrtané. Speciální hřeby pro stabilizaci horního a dolního konce femuru: PFN proximal femoral nail, DFN distal femoral nail. vnitřní fixátor pro stabilizaci páteře po úrazech, fixátor má repoziční vlastnosti

28 Zevní fixace zlomeniny fixovaná kovovým materiálem uloženým mimo tělo tzv. fixátorem. Užívá se tam, kde není možná vnitřní fixace. Skládá se ze šroubů vedených kostí a zevně se spojí tyčemi. Spojení v rovině frontální rámové, spojení v rovině sagitální svorka. Dvourovinný fixátor vznikne spojením svorky a rámu, je pevnější než jednorovinný a užívá se, pokud očekáváme delší dobu léčení, nebo je zlomenina méně stabilní. nevýhody: méně stabilní, než vnitřní fixace, ale stabilnější než konzervativní imobilizace (Koudela a kol. 2002) Poranění bérce Zlomeniny proximálního konce tibie - tvoří 2 % všech zlomenin a jsou nejčastější zlomeninou v oblasti kolenního kloubu. Vznikají přímým mechanismem - náraz na palubní desku, pád. Často se vyskytují společně s poraněním menisků, lig. cruciatum ant. a lig. collaterale mediale. Zlomeniny dělíme na: - extraartikulární - částečně intraartikulární (monokondylární) - intraartikulární (bikondylární). Klinicky nacházíme bolestivost akcentovanou pohybem, hematom, hemartros jedná-li se o zlomeninu intraartikulární, krepitace při manipulaci. K potvrzení diagnózy provedeme RTG vyšetření, popřípadě CT vyšetření ke zhodnocení nitrokloubních fragmentů. Terapie: o Konzervativní přístup volíme u nedislokovaných zlomenin. Imobilizujeme sádrovou fixací nebo ortézou. o Operační řešení volíme u dislokovaných zlomenin. Reinzerce fragmentů pomocí cerklážní kličky nebo PDS stehu, stabilizace užitím nitrodřeňových hřebů nebo podpůrných dlažek, rekonstrukce kloubní plochy proximální tibie. Otevřené zlomeniny ošetřujeme zevním fixatérem. Doba imobilizace a odlehčování končetiny se pohybuje mezi 6 16 týdny a záleží na typu zlomeniny. Možné komplikace: o paréza n. peroneus

29 o poranění popliteálních cév o kompartment syndrom o tromboflebitida (Višňa, Hoch 2004, Pokorný a kol. 2002). Zlomeniny hlavičky fibuly se vyskytují častěji jako izolované zlomeniny. Příčinou bývá buď přímý náraz, nebo patologická addukce bérce. Častá komplikace je poranění n. peroneus. Klinicky nacházíme bolestivost končetiny, lokální otok a hematom v místě poranění. RTG vyšetření potvrdí zlomeninu. Můžeme zjistit laterální laxitu kolena, došlo-li k avulzi úponu lig. collaterale fibulare a šlachy m. biceps femoris. Většinou je indikována konzervativní terapie - imobilizace ortézou na 3 týdny, plná zátěž po 6 týdnech. K operaci přistupujeme při prokazatelné laxitě kolena - reinzerce lig. collaterale fibulare a šlachy m. biceps femoris (Pokorný a kol. 2002). Zlomeniny diafýzy tibie a fibuly vznikají přímým násilím - úder, náraz, nepřímým násilím - páčení, rotace, nebo kombinace obou. Většinou dochází k poranění obou kostí bérce, ale není vyloučeno ani poranění pouze jedné kosti. Klinický obraz: bolestivost, otok, patologická pohyblivost, deformace bérce. Potvrzení diagnózy RTG snímkem. Diafyzární zlomeniny tibie klasifikujeme podle AO: jednoduché zlomeniny zlomeniny s interfragmentem složité kominutivní zlomeniny (Višňa, Hoch 2004, Pokorný a kol. 2002). Terapii volíme podle typu zlomeniny. Konzervativní terapie u zlomenin nedislokovaných, vysoká sádrová fixace na 6 a více týdnů. Operační řešení umožňuje časnou mobilizaci a RHB kolena a hlezna. Nejčastěji se používá zajištěný nitrodřeňový hřeb. Další možností jsou dlahy a u otevřených zlomenin zevní fixatér. Pooperační komplikace nejsou časté, ale mohou se vyskytnout: opožděné hojení, předčasné zhojení fibuly, kompartment sy, ztráta kožního krytu. K poranění n. peroneus může dojít u zlomenin v blízkosti hlavičky fibuly (Višňa, Hoch 2004, Pokorný a kol. 2002). Zlomeniny pylonu tibie vznikají zejména při špatných doskocích, skluzem na schodišti nebo zaklíněním hlezna a nohy. Klinické projevy zlomeniny jsou bolestivost, otok, hematom a deformace distální tibie. RTG vyšetření potvrdí diagnózu. Podle AO klasifikace rozlišujeme zlomeniny:

30 extraartikulární částečně intraartikulární kompletní intraartikulární (Višňa, Hoch 2004, Pokorný a kol. 2002). Konzervativní terapii sádrovou fixací volíme u nedislokovaných zlomenin. V ostatních případech volíme operační řešení - revize a stabilizace dlahami, zevní fixatér u otevřených a víceúlomkových zlomenin (Višňa, Hoch 2004, Pokorný a kol. 2002) Poranění hlezna Kontuze: vzniká přímým násilím na postiženou oblast. RTG vyloučí zlomeninu. Vymizí za 7-10 dnů (Müllerová 2010). Distorze hlezenního kloubu patří mezi nejčastější poranění. Dochází k němu v běžném životě, ale častěji u sportovců. Jde o torzní mechanismus vzniku. Poranění dělíme podle závažnosti: - distenze - natažení vazů bez porušení kontinuity - parciální ruptura - částečné natržení vazů - kompletní ruptura - ruptura vazů a kloubního pouzdra. Mezi klinické projevy patří palpační bolestivost, ale i bolest při pohybu, lokální otok, nebo hematom v místě ruptury vazu. RTG snímek vyloučí zlomeninu (Višňa, Hoch 2004). Terapie se liší typem imobilizace: u distenze imobilizace elastickou bandáží, u parciální ruptury sádrová fixace na 3-5 týdnů, nebo imobilizace ortézou, u ruptury je nutná sutura a sádrová imobilizace na 6 týdnů (Višňa, Hoch 2004). Luxace - traumatické oddálení kloubních plošek, nedochází ke spontánní úpravě (Müllerová 2010). Poranění Achillovy šlachy může být otevřené nebo uzavřené. Uzavřené poranění vzniká na podkladě degenerativního procesu, nejčastěji nekoordinovaným stahem m. triceps surae. Ruptura šlachy se projevuje tupou bolestí vystřelující do lýtka, někdy je doprovázena i zřetelným zvukovým fenoménem, pacient se nepostaví na špičku a je pozitivní Thompsonův test. Nejčastější místa poranění jsou: úpon na tuber calcanei, v místě fyziologického zúžení a přechod v bříško m. triceps surae. Diagnózu pomůže ozřejmit měkký RTG snímek

31 v bočné projekci a vyšetření ultrazvukem. Léčba zahrnuje suturu, po případně plastiku šlachy a imobilizaci sádrovou dlahou pod koleno v plantární flexi na 3 týdny. Na další 3 týdny sádrová fixace nohy ve fyziologickém postavení (90 flexe nohy) (Višňa, Hoch 2004, Maňák, Wondrák 2005, Müllerová 2010). Zlomeniny hlezna: Zlomeniny hlezna (maleolární zlomeniny) patří mezi nejčastější typ zlomeniny na DK. Jde o kombinované poranění osteoligamentózní. Vzniká nejčastěji nepřímým mechanismem a to kombinací násilné rotace a pádu na hlezno (Višňa, Hoch 2004). Mezi klinické projevy zlomeniny hlezna patří bolestivost, otok, hematom, deformace kloubu, může se objevit i porucha inervace nebo periferního krevního oběhu. V případě otevřených zlomenin jsou poškozeny i měkké tkáně a kožní kryt. Diagnózu potvrdí RTG vyšetření v bočné projekci a předozadní projekci ve 20 stupňové vnitřní rotaci (Višňa, Hoch 2004). Genetická klasifikace podle Lauge-Hansena (1984) dělí zlomeniny hlezna podle mechanismu vzniku do 4 skupin. Později byla přidána ještě pátá skupina. Typ zlomeniny je dán postavením nohy v okamžiku úrazu, velikostí a směrem působící síly: Supinačně everzní, supinačně addukční, pronačně abdukční, pronačně everzní, pronačně dorziflekční (Dungl 1989). Tato klasifikace byla vlastně návodem pro způsob zavřené repozice, protože ta vyžadovala opačný manévr. Dnes je toto dělení spíše akademické (Pokorný a kol. 2002). Willenegger - Weber dělí luxační zlomeniny hlezna podle výšky lomu fibuly a podle poškození tibiofibulární syndesmózy: Typ A - zlomenina laterálního kotníku pod úrovní syndesmózy, trhá se zevní postranní vaz laterálně. Může být postižen mediální kotník pak se jedná o zlomeninu bimaleolární, ale syndesmóza zůstává intaktní, stejně tak deltový vaz. Typ B - zlomenina laterálního kotníku v úrovni syndesmózy. Může být opět postižen i mediální kotník, ruptura deltového vazu. Bývá porušena tibiofibulární syndesmóza. Typ C zlomenina fibuly nad úrovní syndesmózy. Syndesmóza je porušena. Vždy je postižen mediální kotník - zlomenina nebo ruptura deltového vazu. Častá je i současná

32 zlomenina zadní hrany tibie trimaleolární zlomenina. Vždy je poraněna syndesmóza (Dungl 1989, Pokorný a kol. 2002). Prognóza je závažná u roztržení tibiofibulární syndesmózy. Existuje riziko poúrazové artrózy a ligamentózní nestability. Nejčastějším typem zlomeniny je typ B. Zastoupení typů A:B:C se vyskytuje v poměru 20:50:30. Délka léčby u typů A a B je 6 8 týdnů, u typu C 8 10 týdnů. (Dungl 1989, Pokorný a kol. 2002) Terapie Zlomeniny kotníků musí být exaktně reponovány. Léčíme současně skelet a ligamentózní aparát. Cílem je: obnovení správné délky a osy fibuly rekonstrukce vidlice hlezenního kloubu docílení kongruence kloubních ploch předejití insuficience deltového a fibulárního vazu. (Pokorný a kol. 2002). Konzervativní léčba je indikována jednoduchých nedislokovaných nebo málo dislokovaných zlomenin. Hlezno imobilizujeme dorzální nebo U dlahou, po odeznění otoku (5 7 dnů) přikládáme cirkulární sádru. Je nutné provádět kontroly postavení, zda nedochází k sekundární dislokaci - nejlépe v týdenních intervalech. Jednoduché zlomeniny hlezna se hojí nejčastěji 6 týdnů, z nichž první 3 týdny končetinu nezatěžujeme (Pokorný a kol. 2002). Operační léčba je indikována u nestabilních a dislokovaných zlomenin, pokud nejsou přítomny celkové nebo lokální kontraindikace (nekompenzovaný DM, pyogenní dermatitida, těžká venózní insuficience, výrazná insuficience periferních tepen) (Pokorný a kol. 2002). Používané metody osteosyntézy: Kirschnerovy dráty Tahová cerkláž Tahové šrouby Dlahová osteosyntéza PDS vlákno (Višňa, Hoch 2004)

33 Operační řešení umožňuje časný aktivní pohyb a zkracuje dobu léčení. (Višňa, Hoch 2004). Pooperační sádrová fixace trvá 3-4 týdny, poté následuje postupná mobilizace a zatěžování (Pokorný a kol. 2002) Poranění nohy Zlomeniny patní kosti - tvoří 1 3 % všech zlomenin. Nejčastější etiologií je nekoordinovaný stah m. triceps surae, nebo pády z výšek na DKK. Může jít ale i o stresové zlomeniny - nadměrné zatěžování DKK (vojáci, baletky). Při zlomenině patní kosti vzniká mohutný otok a lokálně mohutný hematom. Pata je na dotyk bolestivá, je omezený pohyb v hlezenním kloubu. Zlomeninu patní kosti ozřejmí RTG snímek. Léčba zlomeniny kosti patní je obtížná a prognóza je nepříznivá. Konzervativní terapie: při zachování tvaru patní kosti, u nedislokovaných zlomenin, u zlomenin nezasahujících do subtalárního kloubu. Sádrová fixace pod koleno na 6 týdnů, následná RHB 3 měsíce. Operační terapie při nutnosti obnovit konfiguraci a tvar kosti patní (Višňa, Hoch 2004, Müllerová 2010). Luxace calcaneu - dochází k ní při působení značného násilí na patu laterálně. Calcaneus se oproti talu posunuje dorzálně a dovnitř, talus zůstává ve vidlici bérce intaktní. Noha je deformovaná, diagnózu potvrdí RTG vyšetření. Terapie zahrnuje repozici a imobilizaci sádrovou fixací na 6 týdnů. V pozdější době se často objevují bolesti z artrózy (Maňák, Wondrák 2005). Zlomeniny talu tvoří méně než 1 % všech zlomenin. Nejčastějším úrazovým mechanismem bývá náraz nebo pád na nohu v maximální dorzální flexi. Talus je zaklíněn mezi tibií a calcaneem a os naviculare a dochází k poranění hlavice, krčku, těla nebo výběžků talu. Prognóza závisí na poškození cévního zásobení - může dojít k avaskulární nekróze. Klinicky zjišťujeme velkou bolestivost, mohutný otok v oblasti kotníků, neschopnost pohybu v kotníku a u dislokovaných zlomenin změnu konfigurace. Potvrzení diagnózy RTG snímkem. Zlomeniny dělíme na nedislokované - imobilizace sádrovou fixací a dislokované - repozice úlomků, transfixace Kirschnerovými dráty a sádrová imobilizace na dobu 12 týdnů. Opakovaný RTG snímek ozřejmí případnou redislokaci fragmentů (Višňa, Hoch 2004, Pokorný a kol. 2002, Koudela a kol. 2002)

34 Luxace talu dělíme podle typu vykloubení na: subtalární luxaci - vykloubení v subtalárním a talonavikulárním kloubu, tibiotalární kloub zůstává nedotčen. Podle směru nohy oproti talu rozlišujeme luxaci laterální, mediální, přední a zadní. úplnou luxaci - vykloubení v horním i dolním hlezenním kloubu s přerušením cévního zásobení. Noha je bolestivá a deformovaná, RTG snímek potvrdí diagnózu. V terapii je na prvním místě repozice luxace a následná imobilizace sádrou (Višňa, Hoch 2004). Zlomenina os naviculare vzniká působením přímého násilí na dorzum nohy, nebo nepřímým mechanismem - násilnou plantární flexí. Nacházíme palpační bolestivost, deformitu nohy a otok. Konzervativně řešíme nedislokované zlomeniny - sádrová fixace na 2-6 týdnů. Dislokované zlomeniny se řeší operační cestou - repozice a fixace Kirschnerovými dráty (Maňák, Wondrák 2005, Koudela a kol. 2002). Úplná izolovaná luxace os naviculare vzniká nepřímým mechanismem - násilnou plantární flexí. Os naviculare výrazně prominuje, terapie - časná repozice a přiložení sádrové fixace (Višňa, Hoch 2004). Zlomeniny os cuboideum a ossa cuneiformia jsou vzácné a řeší se konzervativně, tedy přiložením sádrové fixace na 4-6 týdnů (Maňák, Wondrák 2005). Luxace v Chopartově kloubu vzniká vlivem páčení na oblast přednoží. V terapii volíme konzervativní postup - repozice v celkové anestezii a následná sádrová imobilizace na 6-8 týdnů (Višňa, Hoch 2004). Luxace v Lisfrankově kloubu může být buď úplná, částečná nebo luxační zlomenina. Terapie - zavřená repozice a fixace sádrou, při nestabilitě transfixace Kirschnerovými dráty (Višňa, Hoch 2004). Zlomeniny metatarsů - může jít o zlomeniny hlavičky, krčku, těla nebo baze metatarsu. Nejčastěji k nim dochází přímým násilím - pád břemena na nohu, přejetí, nebo opakovaným přetěžováním - únavové zlomeniny. Klinickými projevy jsou palpační bolestivost, otok, hematom. Diagnózu potvrdí RTG snímek ve dvou projekcích. Konzervativní terapie sádrovou fixací je indikována u nedislokovaných zlomenin na dobu 4-6 týdnů. Operační terapie je

35 indikována při selhání konzervativního postupu, u vícečetných a dislokovaných zlomenin (Višňa, Hoch 2004). Zlomeniny článků prstů - dochází k nim přímým násilím. Jsou diagnostikovány RTG vyšetřením a klinicky nacházíme otok, hematom a palpační bolestivost. Jsou ošetřovány konzervativně - většinou imobilizace náplasťovou fixací (Višňa, Hoch 2004, Maňák, Wondrák 2005). Zlomeniny sezamských kostí - jde o vzácné zlomeniny. Sádrová fixace nebývá nutná (Maňák, Wondrák 2005)

36 1.2 Speciální část Komprehenzivní rehabilitace Rehabilitace je celospolečenský proces přesahující rámec zdravotnictví, jehož cílem je zapojit člověka do aktivního života. Využívá k tomu všechny prostředky. Aktivní život chápeme jako možnost dělat člověka na několik hodin samostatným, soběstačným, nezávislým (Svobodová 2009). Definice komprehenzivní rehabilitace: jestliže zdravotnické prostředky nestačí na vyřešení důsledků nemoci čí postižení a stav je dlouhodobý nebo trvalý - není možné léčbou plně odstranit nemoc nebo postižení, mluvíme o komprehenzivní rehabilitaci (Votava a kol. 2005). Cílová skupina komprehenzivní rehabilitace: osoby ZP bez omezení věku, u kterých došlo nebo může dojít v důsledku vrozené vady, onemocnění, nebo úrazu k omezení aktivity a začleňování do společnosti (Kolář 2009). Cíl komprehenzivní rehabilitace: návrat k původnímu stavu zdraví tělesná, duševní a sociální pohoda, začlenění osob ZP do společnosti, dosažení optimální kvality života, vyrovnání příležitostí osob ZP s osobami nepostiženými (Votava a kol. 2005). Složky komprehenzivní rehabilitace: o Léčebná rehabilitace - je léčebnou částí rehabilitačního procesu, který využívá specifických diagnostických, léčebných a reedukačních metod. Je prováděna ve zdravotnických zařízeních. Cílem je zlepšení pohybových dovedností, psychomotorických funkcí, znovuzískání výkonnosti a zlepšení celkového zdravotního stavu. Jejími metodami jsou pohybová léčba, fyzikální terapie, ergoterapie, funkční diagnostika a doplňkové metody (Svobodová 2008). o Sociální rehabilitace je proces, ve kterém pacient s dlouhodobým či trvalým zdravotním postižením absolvuje nácvik potřebných dovedností směřujících k dosažení samostatnosti a soběstačnosti v maximální možné míře s ohledem na jeho zdravotní postižení, a to za účelem co nejvyšší úrovně jeho sociálního začlenění (Kolář 2009). o Pedagogická rehabilitace vzdělávání dětí, žáků a studentů se ZP se uskutečňuje pomocí podpůrných opatření, které jsou odlišná, nebo jsou nad

37 rámec pedagogických a organizačních opatření spojených se vzděláváním dětí, žáků nebo studentů bez ZP. Podpůrná opatření napomáhají odstranit znevýhodnění osob se ZP v přístupu a uskutečňování vzdělávání (Kolář 2009). o Pracovní rehabilitace se zaměřuje na získání a udržení vhodného zaměstnání osoby se ZP, které na základě její žádosti zabezpečují úřady práce. Její snahou je plná integrace člověka se ZP. Zařazení osoby se ZP do procesu pracovní rehabilitace vychází z posouzení jejího zdravotního stavu, pracovní způsobilosti, dosaženého vzdělání, získaných dovedností a situace na trhu práce (Kolář 2009). o Psychologická rehabilitace usiluje o zvládnutí psychické krize spojené se změnou zdravotního stavu, změnu v sebehodnocení, životní orientaci, může zahrnovat individuální i skupinovou psychoterapii, trénink psychosociálních dovedností ( o Technická rehabilitace ortotika, protetika, epitetika, kalceotika, adjuvatika Léčebné rehabilitační programy Léčebně rehabilitační proces vychází z krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního plánu. Krátkodobý léčebně - rehabilitační plán je stanovení konkrétních léčebně rehabilitačních postupů a jejich koordinace časově omezeném úseku, jehož délka závisí na zdravotním stavu a akutnosti, resp. progresi onemocnění. Obvykle nepřesahuje dobu léčby delší než 3 měsíce, či dobu léčby v konkrétním zařízení. Dlouhodobý rehabilitační plán je stanovení dalších medicínských postupů, nutných pro úspěšné naplnění procesu léčebné rehabilitace a vytvoření podmínek pro přechod do dalších složek ucelené rehabilitace (Kolář, 2009) Léčebná rehabilitace po bimaleolární frakruře LTV kinezioterapie je tělovýchovný proces, ve kterém se u osob se změněným zdravotním stavem využívá pohybová aktivita, která je upravená jak metodicky, tak

38 i pedagogicky. Je ordinována lékařem a vykonávána fyzioterapeutem ve zdravotnických a lázeňských rehabilitačních ústavech. Dělí se podle: počtu cvičenců: individuální / skupinová, podle zatížení: pohyb pasivní / aktivní v odlehčené poloze / aktivní s dopomocí /aktivní / proti odporu / redresní cvičení, kondiční cvičení, relaxační cvičení, respirační fyzioterapie (dechová gymnastika) skladby pohybu: cvičení analytické / syntetické použitých speciálních metodik: dle svalového testu / postizometrické cvičení / metoda sestry Kenny / Vojtova met. / Bobatova met. / Kabatova / McKenziho / Mojžíšové / met. měkkých a mobilizačních technik (Svobodová 2008) Obecné zásady kinezioterapie v traumatologii Při úrazu zevním násilím dochází ke: generalizovaným reakcím organismu úrazový šok vyvolaný ztrátou krve a porušením celistvosti organismu, porucha okysličení tkání, hormonální změny, porucha látkového metabolismu změna acidobazické rovnováhy a krevního srážení, snížení obranyschopnosti, změna psychiky neklid lokálním reakcím organismu zhmoždění, výrony, zlomeniny, krvácení, porucha celistvosti orgánů, dutin, ztráty tkání, obrny přidruženým komplikacím poruchy dýchání, akce srdeční, embolie, selhání jater a ledvin, bezvědomí, nervové poruchy, otlaky, infekce (Müller, Müllerová 1992). Základní prostředky LTV v traumatologii: respirační fyzioterapie (odkašlávání, přefukovací pomůcky, cviky se souhybem končetin) polohování (elevace, podkládání polštáři, boj proti kontrakturám, antalgické) aktivní pohyb (izometrické cviky, kondiční cvičení ke zvýšení rozsahu pohybu v kloubu, zvýšení svalové síly a nácviku koordinace pohybů, posilování pletenců pažních před nácvikem chůze o berlích, vertikalizace a nácvik chůze)

39 jiné formy pohybu (reedukační a facilitační pohyby) redresní cviky (mobilizace, vytahování, protahování) reflexní úkony (reflexní masáž, periostální masáž, obstřiky, akupunktura) (Müller, Müllerová 1992). LTV ve stařecké traumatologii je nutno upravit podle přidružených onemocnění, věku a možností pacienta. Musíme počítat s horší adaptabilitou pacienta a psychickými alteracemi. Staří lidé mohou trpět poruchami smyslů, fyziologických funkcí, nebo poruchami denního rytmu (Müller, Müllerová 1992). Zlomeninová nemoc vzniká při imobilizaci části těla nutném k hojení. Během imobilizace dochází k omezení hybnosti kloubů okolo znehybněné části (srůsty uvnitř kloubu, zkrácení kloubního pouzdra a svalů, omezená výživa kloubu, poškození kloubní chrupavky), tvoří se otoky žilní pumpa nepracuje v důsledku inaktivity svalů, může vzniknout trombóza. Na kostech vzniká odvápnění. Posturální svaly postihuje zkrácení, fázické svaly naopak atrofují. Hlavní zásadou je vždy nejdříve ošetřit zkrácené svaly (strečink, PIR) a teprve potom posilovat svaly oslabené (Müller, Müllerová 1992) LTV v sádrovém obvazu: udržení celkové kondice antiedematózní a antalgické polohování končetina výše než srdce prevence TEN elevace, bandážování, kryoterapie, cévní gymnastika (i nezasádrovaných částí končetin) respirační fyzioterapie cvičení nepostižených kloubů posílení HKK hlavně extenční funkce, nácvik stisku cvičení kontralaterální končetiny (reflexní spoj obou končetin přes corpus calosum) izometrické posilování cvičení v představě

40 posilování trupového svalstva vertikalizace do stoje a nácvik stereotypu chůze s pomůckami bez zatěžování DK samostatnost a soběstačnost v rámci lůžka, nácvik ADL (Müller, Müllerová 1992) LTV po sejmutí sádrového obvazu: Platí stejné zásady jako během imobilizace sádrovým obvazem (viz výše), které jsou ovšem doplněny o následující: hygiena kůže (okartáčování horní vrstvy kůže, umytí a promaštění kůže) antiedematozní a antalgické polohování končetina výše než srdce prevence TEN elevace, bandážování, kryoterapie, cévní gymnastika analgetické působení nácvik správného stereotypu chůze s vhodnou pomůckou (Müller, Müllerová 1992) Cvičení analytické: se často používá v ortopedické rehabilitaci (poúrazové a pooperační stavy) za účelem zlepšení místní pohybové funkce postižených struktur. Cvičení redukuje jednotlivé pohyby (např. flexe extenze, jeden sval dělá jeden pohyb ), nebo pohybové jednotky (dřep). Tyto nacvičené pohyby se skládají do složitých pohybů blízkých pohybovým programům běžně používaných. Analytický postup je například cvičení dle svalového testu (Dvořák 2007) Cvičení syntetické: se často používá v rehabilitaci neurologických pacientů s cílem dosáhnout ekonomického a plynulého pohybu v co nejideálnějším pohybovém vzoru. Tento postup cvičí pohyb jako celek (činnost) skládající se z navzájem koordinovaných pohybů, které na sebe navazují v rámci pohybového programu (Dvořák 2007) Pohyb v otevřeném kinetickém řetězci OKC (open kinetic chain): jde o pohyb volného distálního segmentu oproti fixovanému proximálnímu segmentu. Proximální segment označujeme jako punctum fixum a distální segment jako punctum mobile. Příkladem může být pohyb DK vykonávaný při švihové fázi kroku (Kolář 2009) Pohyb v uzavřeném kinetickém řetězci CKC (closed kinetic chain): je pohyb volného proximálního segmentu (punctum mobile) proti fixovanému distálnímu segmentu

41 (punctum fixum). Na distální segment je většinou přenášena váha těla a pohyb umožňuje pouze součinnost dalších pohybových segmentů. Jako příklad může sloužit pohyb DK při stojné fázi kroku (Kolář 2009) Rytmická stabilizace: kontrakce agonistů a antagonistů proti tendenci střídavě vychýlit kloub z volním úsilím fixované polohy Facilitace oslabených svalů po předešlém protažení nebo manuálním ošetření (PIR, autopir) svalů zkrácených Freemanova metoda M. A. R. Freeman prezentoval v roce 1965 se svými spolupracovníky poznatky o nových možnostech prevence a reedukace instability hlezenních kloubů. V dalších letech byla jeho metoda zdokonalována. Podstatou bylo zaměřit se na zlepšení propriocepce, které vedlo ke zlepšení koordinace svalové činnosti, aby se odstranil pocit instability. Freeman proto doporučil reedukaci hlezenního kloubu na nestabilních plošinách. Využil k tomu dva typy pomůcek: - sektor válce válcová úseč, umožňuje kolébání ve dvou protisměrech. - sektor koule kulová úseč, umožňuje kolébavé pohyby do různých stran. Indikace: o funkční instabilita hlezenních kloubů o poruchy statiky nohy o poúrazové a pooperační stavy hlezenních kloubů o poruchy funkce kolenních, kyčelních a ramenních kloubů. Cvičební program: o Úvodní cvičení nezatížených nohou o Bipedální cvičení ve stoji o Monopedální cvičení ve stoji o Základní cvičení na kolébavé podložce s dvěma opěrnými body

42 o Kombinovaná bipedální cvičení o Základné bipedální cvičení na nestabilní podložce s jedním opěrným bodem o Vstupování zatížené nohy na nestabilní podložku se dvěma opěrnými body o Vstupování zatížené nohy na nestabilní podložku s jedním opěrným bodem o Bipedální cvičení na obou typech podložek současně o Chůze po instabilních deskách (Pavlů 2002) Senzomotorická stimulace Na metodice začal pracovat prof. V. Janda za spolupráce M. Vávrové kolem roku Vychází z poznatků, že porucha aferentace má vliv na pohyb. Freeman se spolupracovníky spojovali kloubní traumata a poruchu kloubní aferentace při vzniku a vývoji nestabilního kotníku. Freeman zdůraznil svalovou inhibici jako nedílnou součást klinického obrazu pacienta. Metodika senzomotorické stimulace byla nejprve využívána pro terapii nestabilního kolena a kotníku, dnes se používá při terapii funkčních poruch pohybového aparátu, zvláště stabilizačních svalů. Jde o soustavu balančních cviků, které se provádějí v různých polohách, z nichž nejdůležitější jsou cviky ve vertikále. Důraz je kladen na facilitaci pohybu z chodidla kožní exteroreceptory, proprioreceptory ze svalů a kloubů (i hluboké svaly nohy při formování malé nohy ). Krátké šíjové extenzory, oblast sakra a spinovestibulocerebelární okruh patří mezi proprioceptivně významné oblasti. Hlavní cíle cvičení: o zlepšení sv. koordinace o zrychlení nástupu sv. kontrakce o ovlivnění poruch propriocepce doprovázejících neurologická onemocnění o úprava poruch rovnováhy o zlepšení držení těla a stabilizace trupu ve stoji a chůzi o začlenění nových pohybových programů do běžných denních aktivit

43 Jde o dvoustupňový model motorického učení. o První stádium je řízeno korově - opakování pohybů a tím zakládání nových pohybových programů. Toto učení je velice namáhavé. Mozek se snaží o zjednodušení a řízení se přesunuje na subkortikální úroveň. o Automatizace je druhou fází motorického učení. Je možné rychlé provádění pohybů, což mimo jiné slouží k prevenci traumat. Musíme dbát na kvalitu pohybu, protože zautomatizované programy se špatně mění. Metodický postup: - Malá noha - speciální cvičení pro zvýšení aferentace nohy. Pacient přitahuje přednoží a patu, tím zvyšuje podélnou klenbu, přitahuje k sobě i hlavičky metatarsů a tím modeluje příčnou klenbu. Cvičení začíná vsedě, nejdříve pasivní modelace malé nohy terapeutem a lehké protažení nohy při návratu zpět, opakujeme 3 5x. Poté následuje modelace malé nohy s dopomocí a poslední krok je aktivní provedení malé nohy pacientem. Po nácviku vsedě následuje nácvik ve stoje. - Posturální korekce ve stoji pacient se musí nejdříve naučit korigovaný stoj, jehož cílem je zlepšit vnímání kontaktu mezi podložkou a chodidlem, zvýšit aktivitu svalů chodidla, uvědomování si těla v prostoru. Korigovaný stoj: 1. stupeň stoj, nohy na šířku kyčlí, prsty směřují vpřed. Náklon těla vpřed (pohyb se děje pouze v hlezenních kloubech), váha těla na přednoží, paty se nezvedají z podložky. DKK, pánev, trup a hlava tvoří jednu linii. 2. stupeň stejná pozice nohou, s přidáním lehké flexe v kolenou (asi 10 ), zevní rotace v kyčlích. Osa kolenních kloubů se posune nad zevní okraj chodidla. 3. stupeň malá noha na obou nohách, nohy na šířku kyčlí, prsty směřují vpřed. Pacient pokrčí kolena a kyčle rotuje zevně. Nakloní tělo vpřed a protáhne jej v podélné ose. - Cvičení zaměřené na nácvik správného držení těla pomocí přesunu těžiště nácvik předního a zadního půlkroku, výpadů a poskoků. - Cvičení na labilních plochách mezi používané pomůcky patří kulová úseč, válcová úseč, pěnové podložky, balanční sandály, twister, trampolína, velký rehabilitační míč. Nejdříve začínáme s nácvikem rovnováhy na válcové úseči, cvičení na kulové úseči je

44 obtížnější. Po získání rovnováhy v korigovaném stoji můžeme přidat pohyby HKK, podřepy, houpání, nebo nácvik chůze na úsečích. Cvičení můžeme ještě ztížit, když se pokusíme pacienta vychýlit z rovnováhy postrčením do ramen nebo pánve. - Chůze na balančních sandálech balanční sandály mají korkovou podrážku, vytvarovanou klenbu, pásek přes hlavičky metatarsů. Zespodu je nalepena polovina míčku z tvrdší gumy (v těžišti těla). Před nácvikem chůze je nutné nacvičit správné držení těla a postavení chodidel. Poté následuje nácvik chůze s pomocí fyzioterapeuta a nakonec nácvik samostatné chůze. Kroky jsou kratší, rychlé a paže jsou volně drženy podél těla (Kolář 2009) Cvičení na velkém míči míč má tři charakteristické vlastnosti: labilní plochu: vyvolává automatické rovnovážné reakce pružnost: umožňuje hopsání, skákáni a pružení, tlumí případné nárazy velikost (průměr od 35 do 120 cm) Jsou vypracovány řady cviků v různých polohách (sed, leh, stoj) s cílem zlepšit stabilizaci páteře, ovlivnit pohyblivost páteře a ostatních segmentů (končetin), odlehčit páteř, mobilizovat ji v rovině sagitální, frontální a transverzální. Míč je vhodný pro autoterapii a má využití u všech věkových kategorií. Jako senzomotorická pomůcka zvyšuje množství proprioceptivní aferentace, a podílí se tak na aktivizaci specifických senzitivních a motorických oblastí CNS. Neustále tak podněcuje řídící soustavu k aktivitě a ideálnější korekci motorického prgramu (Kolář 2009) Proprioceptivní neuromuskulární facilitace základy vypracoval dr. Herman Kabat během let Základním neurofyziologickým mechanismem PNF je cílené ovlivňování motorických neuronů předních rohů míšních prostřednictvím aferentních impulsů ze svalových, šlachových a kloubních proprioceptorů. Kromě toho jsou míšní motorické neurony současně ovlivňovány prostřednictvím eferentních impulsů z vyšších motorických center, které také reagují na aferentní impulsy přicházející z taktilních, zrakových a sluchových exteroreceptorů. Potřebné stimulace proprioreceptorů se dosahuje pomocí různých hmatů a pasivních či aktivních pohybů, jakož i pomocí dynamické či statické práce proti vhodně přizpůsobenému odporu

45 Základem PNF jsou pohybové vzorce, protože mozek myslí v pohybech, nikoli v jednotlivých svalech. Pohybové vzorce se velmi podobají aktivitám denního života a jsou vedeny v diagonálních směrech se současnou rotací. Každá diagonála je tvořena dvěma pohybovými vzorci, které jsou antagonistické. Každý pohybový vzorec má navíc hlavní flekční nebo extenční komponentu a tak jsou vytvořeny dva flekční a dva extenční pohybové vzorce pro každou část těla. Pohyby v diagonálách se skládají vždy ze tří pohybových složek: - flexe / extenze - addukce / abdukce - zevní rotace / vnitřní rotace. Facilitační postupy v PNF: proprioceptivní a exteroceptivní stimulace o stimulace pomocí svalového protažení (vyvolává / posiluje svalovou kontrakci) o stimulace kloubních receptorů (trakce zesiluje svalovou aktivitu a usnadňuje pohyb, komprese podporuje kloubní stabilitu) o adekvátní mechanický odpor (stimuluje svalovou kontrakci, zlepšuje motorickou kontrolu, zvyšuje sílu a vytrvalost) o taktilní stimulace, manuální kontakt (dotyk a tlak terapeutovy ruky umožňuje dobré vedení a tím i dobré provedení pohybu) o sluchová stimulace (formou slovních pokynů usnadňuje aktivní motoriku) o zraková stimulace (pacient sleduje a kontroluje držení pohybu). Indikace PNF: o onemocnění CNS SM, ataxie, centrální parézy, poranění míchy o poškození periferních nervů, ortopedické poruchy, degenerativní onemocnění páteře a končetinových kloubů o traumatická poškození pohybového aparátu, stavy po zlomeninách, poranění vazů, šlach a svalů, jakož i po amputacích, svalové atrofie a kloubní kontraktury po delším znehybnění

46 Kontraindikace PNF: o závažná kardiovaskulární onemocnění o metastazující zhoubné nádory o horečnaté stavy o aplikace odporů distálně od místa zlomeniny (Kolář 2009) Metody měkkých tkání a mobilizace Diagnostické a terapeutické přístupy v manuální medicíně společně vycházejí z reflexních souvislostí. Každá lokální porucha vyvolá centrální odpověď. Vzniká soustava funkčních změn, které můžeme diagnostikovat a terapeuticky ovlivnit. Funkční změny na: kůži hyperalgická zóna, zvýšený dermografismus; fascii fasciální retrakce; svalu svalový spasmus, trigger point, svalová hypotonie; kloubu kloubní blokáda, kloubní hypermobilita; periostu bolestivé periostální body; vnitřních orgánech poruchy střevní pasáže, gynekologické dysfunkce. Pokud nejsou tyto poruchy odstraněny, mohou po delší době přecházet na poruchy morfologické. Našim cílem je tyto funkční změny ovlivnit (Dobeš, Michková, 1997). Vyšetření a ošetření: kůže: na kůži vyšetřujeme HAZ kožním třením. Kůži hladíme konečky prstů. V oblasti HAZ palpujeme odpor, který je způsoben zvýšenou potivostí. Nacházíme také sníženou protažitelnost kůže. Cílené vyšetření a ošetření: na ošetřovaný okrsek kůže položíme palce a lehce roztáhneme. Pokud cítíme tuhý, neelastický odpor narazili jsme na patologickou bariéru. Tah nezvětšujeme ani nepovolujeme a čekáme na povolení bariéry - fenomén tání. Pacient cítí příjemné teplo až mírné pálení. Pokud ošetřujeme větší část kůže, položíme na okraje okrsku celé dlaně (Dobeš, Michková, 1997). podkoží: utvoříme kožní řasy mezi svými prsty. Řasy modelujeme do tvaru esíčka nebo podkovy a po dosažení bariéry čekáme na fenomén tání. Stejným způsobem ošetřujeme i jizvy (Dobeš, Michková, 1997). fascií: je důležité si uvědomit, že patologická bariéra nemusí být na straně bolesti, ale terapii musíme provádět na straně patologické bariéry (Dobeš, Michková, 1997)

47 svalů: - Spray and Stretch aplikace anestetického spreje nebo velmi krátké ledové masáže a následné pasivní protažení svalu s Tp. - Technika obstřiku tenkou jehlu s anestetikem vpíchneme do Tp podle lokálního záškubu. Můžeme použít i destilovanou vodu nebo suchou jehlu. - Postizometrická relaxace PIR je relaxace následující po lehké izometrické kontrakci svalu. Pacientovi klademe minimální odpor proti pohybu po 10 sekund, poté pacient tlak povolí a sval relaxuje minimálně 10 sekund, nebo dokud se relaxace prohlubuje. - Antigravitační relaxace AGR užíváme gravitační síly hlavy i končetin jak při izometrické fázi, tak při fázi relaxační. Obě fáze by měly trvat shodně 20 sekund. Technika má velké využití v autoterapii (Dobeš, Michková, 1997). - Strečink protažení zkrácených struktur - svalů, vazů a kloubních pouzder, výše svalu s reflexními změnami do krajní polohy v kloubu. Skelet používáme jako páky, abychom této polohy dosáhli (Dvořák 2007). kloubů: - Mobilizace je postupné, nenásilné obnovování hybnosti v kloubu při funkční poruše. Je prováděna opakovanými nenásilnými pohyby ve směru kloubní blokády (Dobeš, Michková, 1997). - Mobilizace kloubní s použitím metod svalové facilitace a inhibice s působením na určité svaly nebo svalové skupiny využití PIR, AGR, aktivního repetitivního pohybu nebo přímé repetitivní svalové kontrakce (Dobeš, Michková, 1997). - Mobilizace kloubní s použitím metod svalové facilitace a inhibice s působením na svalovou soustavu jako celek využití facilitačního nebo inhibičního vlivu dýchání, pohybů očí, nebo kombinace obou metod (Dobeš, Michková, 1997). - Trakce oddálení styčných ploch kloubu působením síly v podélné ose segmentu (Dobeš, Michková, 1997) Míčkování - reflexní metoda, při níž se molitanovým míčkem masíruje určitý kožní úsek. Reflexní cestou dochází k ovlivnění činnosti vnitřních orgánů, snížení napětí příčně pruhovaných, hladkých svalů a k jiným změnám, které napomáhají úzdravě nebo aspoň výraznému zlepšení stavu. Metodu vyvinula fyzioterapeutka paní Jebavá původně při léčení astmatických dětí. Po namíčkování" došlo k ústupu dechových obtíží a vykašlání hlenů

48 Svou metodu dále rozpracovávala a míčkování se dnes používá u celé řady dalších poruch a nemocí. Technika míčkování: Používají se 2 techniky pohybu míčku po těle - koulení a vytírání. U nemocných dětí zacvičíme do techniky míčkování rodiče. Hlavní zásady míčkování: Míček vedeme vždy pod mírným tlakem, aby se před ním tvořila kožní řasa. Míčkem pohybujeme pomalu a plynule, rychlostí asi 1 cm za sekundu a každý tah opakujeme 3x. Nejčastější indikace míčkování: o astma, záněty průdušek, dutin o poúrazové stavy - bolestivé jizvy, otoky, bolestivé klouby o obrny periferních nervů - např. lícního nervu o poruchy imunity, časté infekty dýchacích cest, alergické stavy o vadné držení těla, skoliosy o dětská mozková obrna k zlepšení spasticity o vertebrogenní syndromy. ( Reedukace chůze: Chůze je základní lokomoční stereotyp, charakteristický pro každého jedince. Střídavý cyklický pohyb dolních končetin se souhyby celého těla ve vzpřímené pozici se děje s cílem přesunu z místa na místo. Během chůze se střídají fáze opory s fázemi švihu. Základní jednotkou chůze je dvojkrok 85 % tvoří stoj na jedné noze (Dvořák 2007). Při reedukaci chůze jde o nácvik kročných mechanismů na místě i v prostoru. Začínáme přenášením váhy na končetinách, nacvičujeme úkroky do stran, vykročení vpřed i zákrok vzad. Během nácviku sledujeme jednotlivé charakteristiky chůze: délku kroku, šíři, úhel vychýlení špičky nohy, směr chůze, kročný mechanismus, synkinézy HKK, rychlost chůze, dýchání (Dvořák 2007). Chůze s pomůckami: - opěrné pomůcky: ulehčují chůzi odlehčením zatížení DKK a zlepšením stability (podmínkou je zachovalá alespoň minimální opěrná funkce jedné DK a dostatečná nosná funkce HKK

49 o pevné: madla, zábradlí, bradlový chodníček, ohrádka o přenosné: kozičky, chodítka, tříbodové opěrky, hole - substituční a kompenzační pomůcky: nahrazují ztracenou opěrnou a lokomoční funkci DKK nebo kompenzují jejich funkční deficit. o ortopedicko protetické: ortézy, dlahy, bandáže, taping, ortopedická obuv, ortopedické vložky do bot, protézy chybějících končetin nebo jejich částí o vozíky: mechanické, elektrické. (Dvořák 2007) Podle možnosti zatížení postižené končetiny rozeznáváme tyto typy chůze: chůze s plným odlehčením chůze s částečným zatížením chůze s plným zatížením. Během reedukace chůze musíme dbát na rytmus chůze: chůze s plným odlehčením: o čtyřdobá: B B PDK ZDK o třídobá: /B, B/ PDK ZDK o dvoudobá: /B, B, PDK/ ZDK chůze s částečným zatížením: o čtyřdobá: LB PDK PB LDK o dvoudobá: /LB, PDK/ /PB, LDK/ chůze švihem (kmihem) o obě berle klademe současně dopředu a potom následuje prokmih celého těla před berle chůze přísunem o obě berle umístíme dopředu a přisuneme DKK k berlím o je nesmírně namáhavá, pro krátký přesun po hladké podlaze

50 Zásady: podpažní berle používáme vždy dvě kvůli stabilizaci pánve, chůze s jednou předloketní holí nebo vycházkovou holí je povolena vycházková hůl se nosí vždy na straně zdravé končetiny chůze s částečným zatížením se používá po operacích na kostech nebo traumatech, kdy srůst kostí je pevný, takže pacient může částečně zatěžovat postiženou DK berle nebo hole plní i úlohu jistoty při chůzi do schodů vykračuje vždy zdravá DK : ZDK PDK /B,B/ při chůzi ze schodů vykračuje postižená DK s berlemi: /B,B/ - PDK ZDK Míra odlehčení podle typu opěrné pomůcky: vycházková hůl: odlehčení o 5 25 % předloketní hole (francouzské, kanadské): odlehčení o % podpažní (vysoké) berle: odlehčení až % (Sosíková 2009). ( Fyzikální terapie - Hydrokinezioterapie je pohybová léčba ve vodním prostředí. Pohybová aktivita ve vodě je příjemná a vzbuzuje kladné emoce. Člověk ve vodě vykonává bezbolestně pohyby, které na suchu nemůže provést, protože mu brání bolest nebo slabost. Na pacienta působí vztlaková síla vody, která nadlehčuje a tlaková síla vody, která působí jako elastická bandáž. Odpor vody působí na pacienta při každém pohybu a zvětšuje se s rychlostí pohybu. Ve vodě se zvyšuje schopnost svalové relaxace, zvětšuje se rozsah pohybů v kloubech, oddaluje se nástup únavy a to umožní delší dobu práce. Kontraindikace hydrokinezioterapie: o porušení integrity kůže o zánětlivé a hnisavé onemocnění kůže o infekční a febrilní stavy

51 o akutní zánětlivá onemocnění o kardiální a respirační insuficience o perforovaný bubínek o snížená vitální kapacita plic ( ml) o inkontinence o hydrofobie ( Požadavky na bazén: o hloubka bazénu cm s postupně se svažujícím dnem o protiskluzové dlaždice o vhodné přístupové zařízení pro imobilní, nebo sníženě mobilní pacienty, madla pro usnadnění vstupu výstupu do/z bazénu o ideální teplota vzduchu C, vody C (hypotermní) o výhodná je průhledná boční stěna pro kontrolu pohybu pod hladinou. Pomůcky pro cvičení ve vodě: o nadlehčovací vztlakové pomůcky o pomůcky zvyšující odpor pohybu vodního prostředí (Dvořák 2007). - Lokální kryoterapie má analgetický účinek (vyplavení endorfinů, snížení lokálního dráždění způsobené otokem. Kryosáčky o teplotě -18 C aplikujeme po dobu minut několikrát denně. Pauza mezi aplikacemi musí být dvakrát delší než sama aplikace. Neaplikujeme přímo na kůži, ale přes několik vrstev bavlněné látky (Poděbradský 2009). - Vířívé koupele končetinové: dráždění mechano- a termoreceptorů, stimulace kůže a podkoží, působení hydrostatického tlaku a vztlaku, ovlivnění adherujících jizev a chronických otoků zlepšením cirkulace lymfy. Izotermní koupel aplikujeme po dobu minut nejčastěji denně. Počet procedur je obvykle 5 7 (Poděbradský 2009). - Magnetoterapie má účinky analgetické, disperzní, myorelaxační, antiedematózní, zrychlené hojení kostí, tropotrofní. Výhodou je možnost aplikace přes oděv, či sádru

52 Intenzita u akutních stavů 5 10 mt, u chronických stavů mt. Doba aplikace se pohybuje od 20 do 45 minut, počet procedur 20 30, zpočátku denně, po 10 procedurách 3x týdně (Poděbradský 2009). - Distanční elektroterapie využívá speciálních aplikátorů přiložených těsně nad kůži. DET můžeme aplikovat i přes oděv, či sádru a přítomnost kovu v těle pacienta pod místem aplikace není pro většinu typů proudů kontraindikací - výjimkou je středofrekvenční proud (L 25). Basetovy proudy jsou pulzní, sinusové monofázické proudy s frekvencí 72 Hz, které prokazatelně zvyšují transport Ca2+ do buněk a senzitivitu osteoblastů na parathormon. Jsou indikovány po úrazech a operacích kostí a to již od nasazení sádrové fixace. Doba aplikace je minut, frekvence zpočátku denně, později 3x týdně, počet procedur (Poděbradský 2009). - Laser: laserový paprsek je monochromatický, polarizovaný, koherentní a nondivergentní. Má přímé účinky termické, fotochemické a nepřímé účinky biostimulační, protizánětlivé a analgetické. Energetická hustota doporučená pro ošetření akutních jizev je 2,0 4,0 J/cm2 (Poděbradský 2009). - Biolampa: polarizované světlo, které není ani monochromatické, ani koherentní. Hlavní účinek je biostimulační. Oproti laseru má jisté výhody možnost aplikace na větší plochu, nehrozí porušení sítnice. Vzdálenost ozářené plochy a zdroje závisí na výkonu lampy. Ozáření jedné plochy trvá asi 5 minut (Poděbradský 2009) - Ultrasonoterapie využití mechanické energie podélného vlnění s frekvencí nad 0,8 MHz pro léčebné záměry. Biologické účinky přímé: myorelaxační, antiedematózní (přeměna gelu v sol umožnění resorpce), nepřímý trofotropní účinek. (Poděbradský 2009) - Vakuum - kompresní therapie má hlavně účinek trofotropní a přímý antiedematozní. Jedná se o střídání přetlaku a podtlaku ve skleněném pracovním válci, ve kterém je umístěna končetina. Končetina ve fázi podtlaku zvětšuje svůj objem nasávání arteriální krve způsobí zčervenání periferních částí, ve fázi přetlaku svůj objem zmenšuje stimulace centripetálního toku žilní krve a lymfy způsobí zblednutí periferních částí. Terapie probíhá v cyklech, fáze přetlaku předchází fázi podtlaku. Je indikována u chronických posttraumatických stavů spojených s otokem, kde hodnoty přetlaku a podtlaku jsou stejné. (Poděbradský 2009)

53 - Střídavé nožní koupele šlapací koupel aktivní pohyb ve 2 vaničkách. V první je C, ve druhé C, výška vodního sloupce cm. Pacient přešlapává 1-2 minuty v horké vodě, poté asi půl minuty ve studené vodě. Celý proces opakuje 6 10x. Procedura končí vždy ve studené vodě, poté je nutné nohy vytřít froté ručníkem. U posttraumatických stavů na akrech DKK můžeme nechat pacienta šlapat v izotermní koupeli po dobu minut. (Capko 1998) - Přetlaková masáž nafukovací končetinová dlaha je jednokomorová se stálým či přerušovaným tlakem, nebo vícekomorová zde se oblasti přetlaku střídají a vzniká masážní přetlaková vlna od periferie k centru. Indikace: prevence a léčba otoků, často po ablaci mammy. (Capko 1998) - Lymfatická masáž je terapie zaměřená na lymfatický oběhový systém. Napomáhá odtoku toxických látek a jiných zplodin těla ven. Má hluboce sedativní, analgetický a spasmolytický efekt (zmírnění pocitu napětí a bolestivosti) na krevní a lymfatický oběh. Napomáhá odtoku toxických látek a jiných zplodin těla ven. Indikace: - poúrazové a pooperační stavy, prevence křečových žil. ( Ergoterapie léčba prací je vhodně vybranou tělesnou či duševní činností s pracovními pohyby a návyky, používanou s cílem zlepšit nebo nahradit postižené funkce novými, nebo alespoň zabránit zhoršování místního či celkového tělesného a duševního stavu pacienta. Součástí je léčebná tělesná výchova k soběstačnosti. K sebeobslužným činnostem patří: sebenasycení / osobní hygiena / oblékání a svlékání / komunikace a vzdělávací činnost. (Svobodová 2008) Lázeňská léčba Lázeňskou léčbu předepisuje praktický lékař, často na doporučení specialisty. Lékař se řídí platným Indikačním seznamem pro lázeňskou péčí o dospělé, děti a dorost. Zde jsou uvedeny indikace, kontraindikace, lázeňská místa a seznam chorob léčených v lázních. K návrhu na lázně musí být připojena propouštěcí zpráva z nemocnice, operační protokol, anamnéza, objektivní nález, funkční stav, laboratorní vyšetření, výčet všech diagnóz. Lékař doplní zvláštní požadavky na lázeňskou léčbu a zdůvodní indikaci lázeňské léčby. Navrhovanou lázeňskou léčbu musí schválit revizní lékař. Komplexní terapie: plně hrazena pojišťovnou, pacient je v pracovní neschopnosti

54 Příspěvková terapie: pacient si sám hradí stravu a ubytování. (Kolář 2009) Psychologická a sociální problematika onemocnění Sociální rehabilitace Snahou sociální rehabilitace je dosažení co největší možné samostatnosti a soběstačnosti osoby ZP. Cílem sociální rehabilitace je najít vhodné pracovní uplatnění (neplatí u osob v důchodu). Její součástí je poskytování sociálních služeb osobní asistence, pečovatelská služba, tlumočnická služba, průvodcovská služba, raná péče,.. ( Psychologická a sociální problematika psychické a sociální problémy lidí nemocných či po úrazu pramenící ze ztráty sociálních rolí. Onemocnění je psychosociální zátěž a pro pacienty je důležité najít způsob zvládání této zátěže. Mezi zdroje psychické zátěže patří například onemocnění dítěte, dospělého a starého člověka, omezení, či ztráta schopnosti vykonávat dosavadní zaměstnání, omezení role partnerské, nebo rodičovské. (Votava a kol. 2005) Po bimaleolární zlomenině se pacient vrací do běžného života, aniž by ztratil ve společnosti své postavení, jelikož nedochází k žádným trvalým následkům ani postižením. Je nutné pacienta informovat, že následná rehabilitace může trvat i několik měsíců. Vyžaduje- li to pacientův stav, je vhodné přizvat ke spolupráci psychologa Návrh komprehenzivní rehabilitace - Krátkodobý RHB plán stanovuje se na určitou dobu několik dnů, týdnů, měsíců, maximálně však do 3 měsíců. Skládá se ze 2 fází: o časná fáze během hospitalizace o ambulantní fáze následuje po propuštění z nemocnice RHB během imobilizace: o pasivní přístup: antiedematózní polohování DK, kryoterapie, magnetoterapie, laser, biolampa

55 o aktivní přístup: cévní gymnastika, respirační fyzioterapie, kondiční kinezioterapie nepostižených částí těla, posilování HKK extenční funkce a síla úchopu, nácvik ADL a samostatnosti v rámci lůžka, vertikalizace, reedukace chůze s pomůckami, škola zad. RHB po sejmutí sádrové dlahy: o pasivní přístup je nutné začít hygienou kůže, antiedematózní polohování končetiny, manuální ošetření akra vytření meziprstních prostor, mobilizace periferních kloubů, ošetření kůže, podkoží, fascií, svalů PIR, AGR + autoterapie, strečink plantární aponeurózy, měkkých tkání pod Achillovou šlachou, ošetření jizvy, míčkování, kryoterapie, vířivé koupele, hydrokinezioterapie, biolampa, laser, magnetoterapie, nošení vhodné obuvi. o aktivní přístup cévní gymnastika, respirační fyzioterapie, kondiční kinezioterapie, kinezioterapie ke zvětšení svalové síly izometrie, odporová cvičení, kinezioterapie k udržení / zvětšení kloubní pohyblivosti analytické a syntetické, v otevřených i uzavřených kinematických řetězcích, senzomotorická a proprioceptivní stimulace, nácvik koordinace v prostoru - gymball, Freemanova metoda, vertikalizace, reedukace správného stereotypu chůze s pomůckami i bez pomůcek, využití rotopedu / motomedu, škola zad. - Dlouhodobý RHB plán: je sestavován týmem odborníků, který určuje, jaká opatření musíme učinit, abychom dosáhli optimální resocializace pacienta. Je považován za stanovení celoživotní perspektivy. Kromě léčebné rehabilitace zahrnuje i rehabilitaci pracovní (není nutná u pacientů v důchodovém věku), sociální a psychologickou rehabilitaci je-li nutná, vybavení pacienta potřebnými technickými pomůckami, architektonické úpravy v bytě, doporučení ohledně sportovních aktivit, zvážení následné lázeňské léčby

56 2 Kazuistika 2.1 Základní údaje: - Pacient: E. K. - Věk: 73 - Výška: 168 cm - Tělesná hmotnost: 100 kg - Pohlaví: žena - BMI = 35,4 - Somatotyp: pyknik eurysom (rozložitý typ) 2.2 Anamnéza - Nynější onemocnění: Pacientka dne uklouzla na domovních schodech a upadla. Byla převezena na I. chirurgickou kliniku Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně s bimaleolární zlomeninou distálního bérce vpravo. - Osobní anamnéza: Pacientka prodělala před 10 lety CMP bez motorického deficitu, nyní sledována pro hypertenzi, DM (na PAD). Prodělala boreliózu, trpí chronickou renální insuficiencí. Měla 2x operovanou páteř v LS oblasti před 13 lety, nyní polyneuropatie a stenóza páteřního kanálu. Gonartrosa a koxartrosa vpravo. Křečové žíly, appendectomie, cholecystectomie, glaukom. Zranění nártu PDK, luxace ramenního kloubu vlevo, zlomenina klíční kosti vpravo. V 10 letech operace pupeční kýly, operace konečníku. - Rodinná anamnéza: Maminka zemřela na IM. - Pracovní anamnéza: Pacientka je nyní v důchodu, ale měla sedavé zaměstnání - 30 let pracovala v textilu a potom jako úřednice

57 - Sociální anamnéza: Pacientka má dospělého syna, bydlí sama v bytě panelového domu musí překonávat schody, výtah staví v mezipatře. - Sportovní anamnéza: V mládí hrála závodně volejbal, rekreačně jízda na kole, plavání a chůze. Vlastní hole na Nordic walking. - Rehabilitační anamnéza: Rehabilitace po operaci páteře - 10 dnů během hospitalizace, ambulantně na rehabilitaci nedocházela. Po druhé operaci páteře indikována lázeňská léčba na 3 týdny. - Gynekologická anamnéza: Porod císařským řezem. - Fyziologické funkce: Dušnost při chůzi, otoky nohou, tendence k obstipaci. - Alergie: Pacientka je alergická na jod. - Abusus: Alkohol ne, černá káva nepravidelně. - Farmakologická anamnéza: Ebrantil, Tarka, Avandia, Diaprel, Detralex, Furorese, Indap, Allopurinol, Anopyrin, Pyridoxin. Bolesti žaludku a zvracení jako reakce na analgetika. 2.3 Diagnóza při přijetí: Pacientka přivezena do Fakultní nemocnice u svaté Anny záchrannou službou dne po pádu na domovních schodech. Byla přijata s diagnózou trimaleolární (bimaleolární) zlomenina distálního bérce vpravo

58 2.4 Lékařská vyšetření a léčba: pacientka přijata na I. chirurgickou kliniku Fakultní nemocnice u svaté Anny. Operace provedena ještě téhož dne osteosyntesis malleoli lat. et. med. l. dx. Končetina fixována v sádrové dlaze. Na oddělení 43 hospitalizována do pacientka přeložena na Kliniku tělovýchovného lékařství a rehabilitace Fakultní nemocnice u svaté Anny. Na oddělení 23 hospitalizována do pacientka přeložena na Doléčovací a rehabilitační oddělení Nový Lískovec kontrola na traumatologické ambulanci I. chirurgické kliniky - pacientce byla sejmuta sádrová dlaha a indikováno postupné zatěžování. První týden bez zátěže, druhý týden zátěž 25 %, třetí týden 50 % kontrola na traumatologické ambulanci I. chirurgické kliniky. Po RTG kontrole zlomenina zhojená, zatěžování PDK zůstává do 50 % kontrola na traumatologické ambulanci I. chirurgické kliniky. 2.5 Vstupní kineziologické vyšetření Delší vyšetření ve stoji nebylo možné, protože pacientka má sádrovou dlahu pod koleno a nemůže zatěžovat PDK. Na oddělení 43 I. chirurgické kliniky byla vertikalizována do stoje, ale nechodila, vertikalizace se obávala. Při vertikalizaci do stoje udává zhoršení bolesti PDK, související pravděpodobně s vertikálním zatížením hmotností sádry a po krátké době - asi půl minuty další vertikalizaci odmítá pro zhoršení bolesti a strach z pádu. Úlevová poloha pro PDK je horizontální poloha, nebo elevace. Prsty na PDK jsou pohyblivé, necyanotické a nebolestivé, ale mírně edematózní. Při vertikalizaci dochází k překrvení prstů. Pacientka je soběstačná v rámci lůžka, do koupelny nedojde, ale je schopna samostatného přesunu na toaletní židli

59 Goniometrické vyšetření: Kolenní kloub: PDK LDK S a : ROM do flexe na PDK limitován výškou sádrové dlahy. ROM do flexe na LDK limitován bolestí. Kyčelní kloub: PDK LDK S a : x 0 45 x 0 85 S p : x 0 85 x 0 95 F a : F p : R p : ROM do flexe brání a vyklenutá dutina břišní a vpravo je pohyb navíc limitován kořenovými bolestmi propagace v dermatosu L5. Extenzi nebylo možné změřit, pacientka nezvládne leh na břiše. Ramenní kloub: PHK LHK S a : F a : T a : R a : S přihlédnutím k anamnéze jsem orientačně vyšetřila funkce HKK - ROM, funkční rozsahy, symetrii svalové síly HKK a stisku, jemnou motoriku - deficit jsem nalezla pouze v rozdílném rozsahu pohybů v ramenních kloubech, které ovšem pacientku funkčně nijak neomezovaly

60 Antropometrické vyšetření: Obvod: PDK LDK stehna 15 cm nad patellou 63 cm 62 cm přes patellu 45 cm 45 cm Délku celé DK a obvodové rozměry bérce, hlezna a nohy nebylo možné změřit, protože pacientka měla sádru od prstů až pod koleno. Orientační neurologické vyšetření: Snížená citlivost celé PDK. Pozitivní Lassegue vpravo. 2.6 Krátkodobý rehabilitační plán: Hlavním cílem rehabilitace u paní E. K. je získání soběstačnosti a samostatnosti v rámci ADL a nácvik správného stereotypu chůze s vhodnou oporou. Během fixace sádrovou dlahou: Cévní gymnastika jako prevence TEN. Polohování končetiny do elevace antiedematózní a analgetický účinek. Respirační fyzioterapie využití dynamické dechové gymnastiky jako prevence TEN. Kondiční kinezioterapie nepostižených částí těla s cílem udržet, popřípadě zvýšit kloubní pohyblivost. Kinezioterapie pro zvětšení celkové svalové síly. Posilování HKK důležitá je extenční funkce a síla úchopu pro chůzi v chodítku nebo o berlích. Reedukace chůze nácvik správného stereotypu samostatné chůze v pultovém chodítku, o podpažních berlích, francouzských holích, bez pomůcek. Cvičení na velkém míčí nácvik stability v prostoru a zapojení hlubokých trupových svalů. Škola zad

61 Příznivé působení na psychiku pacienta, motivace pacienta. Po sejmutí sádrové dlahy: Hygiena akra PDK, péče o kůži a jizvy. Polohování končetiny do elevace antiedematózní a analgetický účinek. Měkké a mobilizační techniky ošetření kůže, podkoží, fascií a svalů PDK, ošetření jizev, mobilizace periferních kloubů a hlavičky fibuly na PDK. Míčkování antiedematózní účinek, analgetické působení. Kryoterapie přináší úlevu od bolesti a napomáhá odstranění otoku. Biolampa / laser biostimulační účinek umožňuje rychlejší hojení jizev. Magnetoterapie napomáhá kostnímu hojení. Částečná vířivá koupel stimulace exteroreceptorů, antiedematózní působení. Cévní gymnastika jako prevence TEN. Respirační fyzioterapie využití dynamické dechové gymnastiky jako prevence TEN. Kondiční kinezioterapie nepostižených částí těla s cílem udržet, popřípadě zvýšit kloubní pohyblivost a svalovou sílu. Lokální kinezioterapie ke zvětšení ROM v hlezenním kloubu, nácviku koordinace pohybů PDK, snaha o zvětšení svalové síly kinezioterapeutický přístup zpočátku analytický v uzavřených kinematických řetězcích, později syntetický a přechod k otevřeným řetězcům. Cvičení aktivní, pasivní, s dopomocí, v odlehčení, odporové. Posilování HKK důležitá je extenční funkce a síla úchopu pro chůzi v chodítku nebo o berlích. Reedukace chůze nácvik správného stereotypu samostatné chůze v pultovém chodítku, o podpažních berlích, francouzských holích, bez pomůcek

62 Senzomotorická a propriocepticní stimulace využití balančních a nestabilních ploch a různých povrchů. Freemanova metoda. Centrace a rytmická stabilizace hlezenního kloubu. Cvičení na velkém míčí nácvik stability v prostoru a zapojení hlubokých trupových svalů. Škola zad Motomed aerobní trénink + ROM v sagitální rovině hlezenního kloubu. Příznivé působení na psychiku pacienta, motivace a edukace pacienta pro domácí rehabilitaci a návrat do běžného života. 2.7 Průběh rehabilitace 1. návštěva ( ) Provedla jsem vstupní kineziologické vyšetření. Pacientka nebyla schopná stoje z důvodů velké bolesti, nestability a strachu. Bolest vycházela od páteře - propagace v dermatomu L5 se zvýrazněním v oblasti kyčle. Při vertikální poloze bérce překrvení DK, což bylo také zdrojem silné bolesti, úleva v horizontální poloze. Lehké kondiční cvičení vleže na lůžku k udržení kloubní pohyblivosti, popřípadě ke zvětšení rozsahu pohybů v nepostižených kloubech, cévní gymnastika pro zlepšení žilního návratu, dynamická dechová gymnastika v rámci respirační fyzioterapie. Hodnocení bolesti stupeň 8 podle NRS (číselné měřítko hodnocení). 2. návštěva ( ) Vertikalizace do pultového chodítka bez zatížení PDK a bez došlapu, chůze v PCH po pokoji spíše než o kroky šlo o 2 nejisté poskoky s dopomocí fyzioterapeuta. Vertikalizaci a chůzi jsem po domluvě s pacientkou zvolila na začátek rehabilitace, protože je pro ni více zatěžující než kondiční kinezioterapie. Pacientka měla strach z chůze, bála se pádu a měla velké bolesti PDK. Kondiční kinezioterapie vleže na lůžku analytické cvičení DKK, CG, RFT, posilování HKK - důležitá je stabilizace lopatek a Th páteře, extenční funkce HKK a také síla úchopu pro dobrou oporu při chůzi v PCH, nebo o PB

63 3. návštěva ( ) Pacientce bylo indikováno zkrácení vysoké podkolenní sádrové dlahy pro zlepšení pohybu v kolenním kloubu. Při mobilizaci interphalangeálních kloubů pravé nohy pacientka udává bolest vystřelující do oblasti kotníku. Stoj v pultovém chodítku, pacientka je schopna krátké chůze po pokoji, asi po 10 krocích potřebuje zastavit a opřít si nohu ve zvýšené poloze. Špatná opora o předloktí, pří chůzi zvýšená hrudní kyfóza, výrazná elevace ramen. Není schopna samostatné dvoudobé chůze švihem zdravé DK, pouze s dopomocí fyzioterapeuta posunem zdravé DK. Kondiční kinezioterapie v otevřených i uzavřených kinematických řetězcích vleže na lůžku, izometrické posilování gluteálních svalů a quadricepsu, CG, RFT, posilování HKK zaměřené na extenční funkci. 4. návštěva ( ) Pacientka dostala infekci močových cest - nasazena antibiotika. Pacientka byla unavená, což zhoršilo její přístup k rehabilitaci. Stoj v pultovém chodítku, chůze po pokoji v pultovém chodítku bez došlapu na PDK. Kondiční kinezioterapie vleže na lůžku, izometrické posilování gluteálních svalů a quadricepsu, CG, RFT, posilování HKK s pomůckami overball, theraband. Hodnocení bolesti stupeň 7 podle NRS. 5. návštěva ( ) Extrakce poloviny stehů, noha zůstává v sádrové dlaze bez zatěžování a bez možnosti došlapu. Pro výrazné bolesti při vertikálním visu PDK, jsme se bolestem pokusily předejít zavěšením PDK na kovový rám pultového chodítka přes fáškový obvaz. Pacientka udávala při chůzi s touto pomůckou výraznou úlevu. Pacientka se cítí lépe, při rehabilitaci spolupracuje, má zájem na vlastním uzdravení a proto cvičí i samostatně podle instrukcí. Chůze v pultovém chodítku po chodbě cca 10 m, změna charakteru chůze, už se nejedná o poskoky, ale o dvoudobou chůzi švihem zdravé DK. Kondiční kinezioterapie vleže na lůžku, CG, RFT, posilování HKK. 6. návštěva ( ) Po domluvě s ošetřujícím lékařem indikována pro bolest v kyčelním kloubu PDK analgetická procedura IVP. Izoplanární vektorové pole na kyčelní kloub na 15 minut, tetrapolárně - AMP 100 Hz, spektrum 20 Hz, sweep time 6s, contour 100 %. Chůze v pultovém chodítku po pokoji a krátce po chodbě. Cvičení na gymballu s dopomocí nácvik

64 senzomotoriky, rovnováhy a zapojení hlubokých zádových svalů. Kondiční cvičení vleže na lůžku a vsedě. CG, RFT. Posilování HKK s pomůckami. 7. návštěva ( ) Pacientka měla v noci bolesti hlavy vystřelující do oblasti oka, prasklé žilky v levém oku. Po téměř probdělé noci byla velmi unavená, neměla kladný přístup k rehabilitaci. Bála se, že zátěž zhorší její zdravotní stav a proto jsem zvolila pouze lehké kondiční cvičení na lůžku, CG, RFT. Chůze po chodbě v pultovém chodítku bez došlapu na PDK. Aplikováno izoplanární vektorové pole na kyčelní kloub o stejných hodnotách. 8. návštěva ( ) Pacientka se cítí lépe, opět aktivně spolupracuje na rehabilitaci. Chůze po chodbě v pultovém chodítku bez došlapu na PDK korekce stereotypu. Kondiční cvičení vleže na lůžku a vsedě, posilování HKK, CG, RFT. Cvičení na gymballu nácvik rovnováhy. Aplikováno izoplanární vektorové pole na pravý kyčelní kloub, hodnoty nezměněny. Hodnocení bolesti stupeň 6 podle NRS. 9. návštěva ( ) Chůze po chodbě v pultovém chodítku bez došlapu na PDK - vzdálenost cca 15 m, chůze se švihem, lepší opora o předloktí. CG, RFT. Kondiční kinezioterapie vleže na lůžku, izometrické posilování gluteálních svalů a quadricepsu, Posilování HKK zaměřené na extenční funkci, nácvik úchopu. Aplikováno izoplanární vektorové pole na kyčelní kloub PDK, hodnoty nezměněny. 2.8 Průběžné kineziologické vyšetření Kolenní kloub: PDK LDK S a : ROM do flexe byl limitován sádrovou dlahou. Kondiční kinezioterapie přispěla ke zlepšení rozsahu pohybu v kolenním kloubu LDK

65 Kyčelní kloub: PDK LDK S a : x 0 55 x 0 80 S p : x 0 85 x 0 95 F a : F p R p : I když došlo ke zvětšení pohybu do flexe vpravo, je ROM do flexe stále limitován kořenovými bolestmi propagace v dermatosu L5. Extenzi nebylo možné změřit, pacientka nezvládne leh na břiše. Ramenní kloub: PHK LHK S a : F a : T a : R a : Na obou končetinách došlo ke zvětšení rozsahu pohybů téměř ve všech rovinách. Výjimku tvoří roviny S a F vpravo. Antropometrické vyšetření: Obvodové rozměry na dolní končetině: Obvod: PDK LDK stehna 15 cm nad patellou 60 cm 60 cm přes patellu 45 cm 45 cm Vlivem snížené aktivity pacientky dochází k lehké atrofii m. quadriceps femoris bilaterálně, což má za následek zmenšení obvodových rozměrů DKK

66 Vyšetření stoje: Stoj byl modifikovaný v pultovém chodítku na LDK bez možnosti zatížení PDK a bez možnosti došlapu na PDK. Pacientka měla předsunuté držení hlavy, opírala se o předloktí a měla zvýšenou kyfózu v hrudní oblasti. Vyšetření chůze: Dvoudobá chůze švihem zdravé DK v pultovém chodítku bez možnosti zatížení PDK a bez možnosti došlapu na PDK. Stereotyp chůze se zlepšil, ovšem zvýšená hrudní kyfóza přetrvává, stejně jako předsunuté držení hlavy, tudíž i ventrální posun těžiště v sagitální rovině. Pacientka byla přeložena na DRO Nový Lískovec kontrola na traumatologické ambulanci I. chirurgické kliniky pacientce byla sejmuta sádrová dlaha a indikováno postupné zatěžování. První týden bez zátěže pouze chůze s přikládáním, druhý týden zátěž 25 %, třetí týden 50 %. Po třech týdnech pacientka indikována k další kontrole na traumatologické ambulanci I. chirurgické kliniky. Po dohodě s ošetřující fyzioterapeutkou jsem začala navštěvovat detašované pracoviště DRO Nový Lískovec. 2.9 Průběžné kineziologické vyšetření 2: část 1. ( ) Lokální vyšetření v oblasti kotníků: oblast kotníků je oteklá, kůže je napnutá a obě jizvy na vnitřním i vnějším kotníku jsou tudíž neposunlivé. Jizvy ještě nejsou zcela zhojeny, přítomny drobné krusty. Oblast je palpačně bolestivá, místy lehce zarudlá a suchá. Antropometrie: Délka DK a jejich segmentů: PDK LDK DK: spina iliaca ant. sup. - malleolus med. 74 cm 75 cm DK: trochanter major - malleolus lat. 71 cm 71 cm trochanter major - lat. štěrbina koleního kl. 36 cm 36 cm hlavička fibuly - malleolus lat. 36 cm 36 cm nejdelší prst pata 24 cm 24 cm

67 Obvodové rozměry na dolní končetině: Obvod: PDK LDK stehna 15 cm nad patellou 58 cm 58 cm stehna přes vasty 50 cm 50 cm kolena přes patellu 44 cm 44 cm přes tuberositas tibiae 40 cm 42 cm přes lýtko v nejširším místě 43 cm 42 cm přes kotníky 30 cm 29 cm přes nárt a patu 36 cm 34 cm přes hlavice metatarsů 26 cm 24 cm Goniometrie hlezenního kloubu: PDK LDK S a : Bylo možné vyšetření pouze v sagitální rovině, indikován aktivní pohyb. Rotace nebyly povoleny Pokračování rehabilitace Dle lékaře indikováno postupné zatěžování. První týden ještě bez zátěže - chůze s přikládáním, aktivní pohyb v sagitální rovině. 10. návštěva ( ) Pacientka byla sejmuta sádrová dlaha a vytažené všechny stehy. Pravý kotník je oteklý a bolestivý, kůže v oblasti jizev neposunlivá pro značný otok, jizvy zatím nezhojené, přítomny drobné krusty. Prsty jsou pohyblivé, necyanotické a nebolestivé. Hodnocení bolesti stupeň 4 podle NRS. Provedla jsem ošetření kůže, podkoží a facií, míčkování hlezna, péče o jizvu tlaková masáž, kroužky a esíčka v okolí jizvy. Mobilizace IP kloubů, MP kloubů, metatarsů plantární a dorzální vějíř. Mobilizace hlavičky fibuly. Stimulace propriocepce plosky nohy pomocí ježků a válečků. Analytické aktivní cvičení v sagitální rovině. CG, RFT, kondiční kinezioterapie nepostižených částí těla k udržení rozsahu pohybů v kloubech. Posilování HKK jízdou na mechanickém vozíku. Dvoudobá chůze švihem zdravé DK

68 v pultovém chodítku bez došlapu na PDK noha zavěšená na fáškovém obvazu, který je přivázán na rám chodítka. Hodnocení bolesti na stupeň 4 podle NRS. Lékařem indikována: biolampa na levé rameno 2 x 10 minut a pravou kyčel 2 x 10 minut, magnetoterapie na kyčle, aplikace vazelíny na oblast kotníku. Polohování končetiny do elevace. Pacientka byla ráda, že mě opět vidí a ochotně se mnou spolupracovala při další rehabilitaci. Svěřila se, že bolest v kotníku stále přetrvává, ale byla ráda, že už nemá sádrovou dlahu. 11. a 12. návštěva ( , ) Manuální ošetření akra (viz. výše), analytické cvičení v sagitální rovině, cvičení s overballem - nácvik koordinace pohybů DK, zvýšení ROM v hlezenním kloubu v sagitální rovině, aktivace svalů DK. CG, RFT, kondiční kinezioterapie nepostižených částí těla k udržení rozsahu pohybů v kloubech. Posilování quadricepsu a izometrie gluteálních svalů. Cvičení na gymballu nácvik stability, zapojení hlubokých trupových svalů, škola zad Posilování HKK jízdou na mechanickém vozíku. Dvoudobá chůze se švihem v PCH bez došlapu na PDK. Lékařem indikována: biolampa na levé rameno 2 x 10 minut a pravou kyčel 2 x 10 minut, magnetoterapie na kyčle, aplikace vazelíny na oblast kotníku. Antiedematózní polohování končetiny Průběžné kineziologické vyšetření 2: část 2. Aspekce - vyšetření probíhalo v modifikovaném stoji o 2 PB bez zatížení PDK. Zátěž povolena do 25 %. Zezadu: - paty kulaté - pravá Achillova šlacha oteklá - PDK mírně rotovaná zevně - lýtka téměř symetrická - intergluteální rýha plynulá

69 - v bederní oblasti 2 jizvy po operacích páteře - hyperkyfóza hrudní páteře - lehká hypertrofie trapézů - předsunuté držení hlavy Zboku: - výrazně prominující břišní stěna - hyperkyfóza hrudní páteře - protrakce ramen - předsunuté držení hlavy ventrální posun těžiště v sagitální rovině Zepředu: - pravá noha oteklá v oblasti kotníku - PDK mírně rotovaná zevně - postavení kolen symetrické - výrazně prominující břišní stěna s četnými jizvami po operacích - ramena ve stejné výši - lehce prominující klíční kost vpravo - lehká hypertrofie trapézů - protrakce ramen - předsunuté držení hlavy poznámka: vzhledem k somatotypu pacientky nebylo možné aspekcí určit orientační body na pánvi, ani trofiku svalů. Vyšetření chůze: Pacientka chodí o dvou podpažních berlích trojdobou chůzí s přikládáním PDK. Délka kroku je souměrná, chůze je pravidelná, správné odvíjení planty od paty až po palec. Při chůzi přítomna hyperkyfóza v hrudní oblasti, protrakce ramen, předsunuté držení hlavy. Pacientka má lehce opřené opěrky PB v axilách. Po překonání delší vzdálenosti si

70 pacientka potřebuje odpočinout. Edukaci chůze o 2 PB provedla fyzioterapeutka DRO bez mé přítomnosti. 13. návštěva ( ) Větší pohyblivost kůže v oblasti jizvy na vnitřním kotníku, menší otok. Jizvy zhojené, bez krust. Lymfatická masáž, péče o jizvu, míčkování, zvýšení propriocepce pomocí ježků. Mobilizace IP kloubů, MP kloubů, metatarsů plantární a dorzální vějíř, mobilizace Lisfrankova kloubu a hlavičky fibuly. Ošetření plantární aponeurózy, uvolnění Achillovy šlachy a měkkých tkání pod Achillovou šlachou. Analytické aktivní cvičení v sagitální rovině a aktivně rotace (lékařem povoleny). Rytmická stabilizace a centrace nohy pomocí overballu. Cvičení na gymballu nácvik stability v prostoru, zapojení hlubokých trupových svalů, škola zad. Posilování HKK pomocí therabandu. Posilování DKK izometricky i aktivně proti odporu. Chůze po chodbě o dvou PB s přikládáním PDK. Lékařem indikována: biolampa na levé rameno 2 x 10 minut a pravou kyčel 2 x 10 minut, magnetoterapie na kyčle, aplikace vazelíny na oblast kotníku, ledování kotníku 4 x 15 minut. Polohování končetiny do elevace. Pacientka je v dobré náladě, spolupracuje při rehabilitaci, protože se chce sama co nejdříve uzdravit. Velmi si chválí cvičení na gymballu, protože jí přináší úlevu od bolestí zad a kyčle. 14. návštěva ( ) Manuální ošetření akra PDK viz výše a mobilizace hlavičky fibuly. Analytické cvičení v sagitální rovině a rotace. Rytmická stabilizace a centrace nohy pomocí overballu, senzomotorika vsedě. Cvičení na gymballu nácvik stability, zapojení hlubokých zádových svalů, škola zad. Posilování HKK pomocí therabandu. Posilování DKK izometricky i aktivně proti odporu. Chůze po chodbě o dvou PB s přikládáním PDK. Fyzikální terapie dle ordinace lékaře viz výše. 15. a 16. návštěva ( a ) Otok v oblasti kotníků je méně výrazný, zvětšuje se pohyblivost kůže v okolí jizev lepší na vnitřním kotníku. Hodnocení bolesti - stupeň 2 podle NRS. Provedla jsem manuální ošetření akra, PIR na m. piriformis a zácvik autoterapie. CG, RFT. Analytické cvičení kotníku v rovině sagitální a rotacích. Kondiční kinezioterapie nepostižených částí těla v otevřených i uzavřených kinetických řetězcích. Posilování HKK hlavně extenční funkce pomocí

71 therabandu. Izometrické cvičení gluteálních svalů, aktivní i odporové cviční quadricepsu, posilování lýtkových svalů pomocí therabandu. Centrace nohy a rytmická stabilizace s overballem, nácvik malé nohy, cvičení na nestabilních plochách vsedě. Cvičení na gymballu k získání stability a posílení hlubokých trupových svalů, škola zad. Chůze po chodbě o dvou PB s možností zatížení PDK na 50 %. Nácvik chůze po schodech. Fyzikální terapie dle ordinace lékaře viz výše + izoplanární vektorové pole na oblast pravé kyčle. V pátek pacientka na kontrole na traumatologické ambulanci I. chirurgické kliniky. Po RTG kontrole zlomenina zhojená, zatěžování PDK zůstává do 50 %. 17. návštěva ( ) Otok v oblasti kotníků přetrvává, kůže v okolí jizev je lehce pohyblivá lepší na vnitřním kotníku. Hodnocení bolesti - stupeň 2 podle NRS. Manuální ošetření akra PDK viz výše, PIR na m. piriformis a opakování autoterapie, CG, RFT. Analytické cvičení kotníku v rovině sagitální a rotacích. Centrace nohy a rytmická stabilizace s overballem, nácvik malé nohy, cvičení na nestabilních plochách vsedě. Kondiční kinezioterapie nepostižených částí těla v otevřených i uzavřených kinetických řetězcích. Posilování HKK extenční funkce pomocí therabandu. Izometrické cvičení gluteálních svalů, aktivní i odporové cviční quadricepsu, posilování lýtkových svalů pomocí therabandu. Škola zad. Chůze po chodbě o dvou PB s možností zatížení PDK do 50 %, chůze po schodech. Motomed 10 minut. - Pacientka měla indikovaný motomed hned po sejmutí sádrové fixace, ale nebyla schopná to zvládnout, byla to pro ni nadměrná zátěž. Stěžovala si na velké bolesti a byla v celkové psychické nepohodě. Poté byl motomed vynechán z průběhu rehabilitace a znovu zařazen asi po 3 týdnech. Nyní pacientka zvládá danou zátěž bez problémů. Fyzikální terapie dle ordinace lékaře viz výše Výstupní kineziologické vyšetření Aspekce - vyšetření probíhalo v modifikovaném stoji o 2 PB bez plného zatížení PDK. Zátěž byla povolena na 50 %. Zezadu: - paty kulaté

72 - pravá Achillova šlacha lehce oteklá - PDK mírně rotovaná zevně - lýtka symetrická - pravá podkolení rýha výše - pravá infragluteální rýha níže - intergluteální rýha plynulá - v bederní oblasti 2 jizvy po operacích páteře - zvýšená kyfóza v hrudní oblasti - lehká hypertrofie trapézů - předsunuté držení hlavy Zboku: - výrazně prominující břišní stěna - zvýšená kyfóza v hrudní oblasti - protrakce ramen - předsunuté držení hlavy ventrální posun těžiště v sagitální rovině Zepředu: - lehký otok v oblasti kotníků vpravo - PDK mírně rotovaná zevně - postavení kolen symetrické - hypotrofie guadricepsu vpravo - výrazně prominující břišní stěna s četnými jizvami po operacích - ramena ve stejné výši - lehce prominující klíční kost vpravo

73 - lehká hypertrofie trapézů - protrakce ramen - předsunuté držení hlavy poznámka: vzhledem k somatotypu pacientky nebylo možné aspekcí určit orientační body na pánvi, ani trofiku svalů. Vyšetření chůze: Pacientka chodí trojdobou chůzí o 2 PB se zátěží PDK do 50 %. Délka kroku je souměrná, chůze je pravidelná, správné odvíjení planty od paty až po palec. Při chůzi je lehce zvýrazněna hrudní kyfóza, protrakce ramen, předsunuté držení hlavy. Pacientka má lehce opřené opěrky PB v axilách. Pacientka bez potíží zvládá chůzi po schodech. Lokální vyšetření v oblasti kotníků: oblast kotníků je lehce oteklá, kůže i jizvy jsou posunlivé. Jizvy jsou zhojené, bez krust. Oblast je palpačně nebolestivá. Antropometrie: Délka DK a jejich segmentů: PDK LDK DK: spina iliaca ant. sup. - malleolus med. 75 cm 75 cm DK: trochanter major - malleolus lat. 71 cm 71 cm trochanter major - lat. štěrbina koleního kl. 36 cm 36 cm hlavička fibuly - malleolus lat. 36 cm 36 cm nejdelší prst pata 24 cm 24 cm Délky DK a jejich segmentů jsou beze změny od posledního měření. Obvodové rozměry na dolní končetině: Obvod: PDK LDK stehna 15 cm nad patellou 60 cm 61 cm stehna přes vasty 50 cm 52 cm kolena přes patellu 43 cm 44 cm Přes tuberositas tibiae 41 cm 42 cm Přes lýtko v nejširším místě 42 cm 43 cm Přes kotníky 30 cm 29 cm Přes nárt a patu 35 cm 34 cm

74 Přes hlavice metatarsů 25 cm 24 cm Změny obvodových rozměrů v oblasti stehen značí lehkou svalovou hypotrofii. Zmenšení obvodových rozměrů PDK v oblasti kotníků ukazují na zmenšující se otok. Goniometrie hlezenního kloubu: PDK LDK S: R: Zvětšení rozsahu pohybů v obou hlezenních kloubech v rovině sagitální. Nově změřeny i rotace, jelikož byly lékařem povoleny. 18. návštěva ( ) Manuální ošetření akra, CG, RFT. Analytické cvičení kotníku v rovině sagitální a rotacích. Kondiční kinezioterapie nepostižených částí těla v otevřených i uzavřených kinetických řetězcích. Posilování HKK extenční funkce pomocí therabandu. Izometrické cvičení gluteálních svalů, aktivní i odporové cviční quadricepsu, posilování lýtkových svalů pomocí therabandu. Centrace nohy a rytmická stabilizace s overballem, nácvik malé nohy, cvičení na nestabilních plochách vsedě. Cvičení na gymballu k získání stability a posílení hlubokých trupových svalů, škola zad. Chůze po chodbě o dvou PB s možností zatížení PDK do 50 %, chůze po schodech. Motomed 10 minut. Fyzikální terapie dle ordinace lékaře viz výše + vířivá koupel na DKK 20 minut Dlouhodobý rehabilitační plán Pacientka je v důchodu a tudíž nemusíme řešit pracovní rehabilitaci. Pacientka je samostatná v sebeobsluze zvládá osobní hygienu, oblékání, sebesycení. I když má k dispozici pomoc rodiny, bylo by vhodné zvážit osobní asistenci, nebo pečovatelskou službu při úkonech pro zachování chodu domácnosti úklid, nákup, příprava jídla. V bytě má plánovanou úpravu koupelny přebudování vany na sprchový kout. Pacientka vedla sportovně aktivní život, nyní sportuje pouze rekreačně vzhledem k jejímu věku doporučuji procházky, plavání, jízdu na kole (rotoped), Nordic walking. Společnost jiné osoby při rekreační činnosti by byla přínosem z hlediska bezpečnosti pacientky, i z hlediska sociálně psychologického. Důležité je, aby pacientka nosila vhodnou obuv pro zdravou chůzi. Boty by měly mít: pevný opatek, poloelastickou podešev, volnou tužinku, dostatek prostoru ve špičce

75 Měly by být vzdušné, savé, pohodlné a vhodné velikosti, z lehkého a tenkého materiálu. Pacientka je poučena o dodržování zásad Školy zad správný sed, úprava lůžka, vstávání z lůžka i ze sedu, nošení břemen. Po konzultaci s ošetřujícím lékařem bych doporučila indikaci lázeňské léčby. Obezitu je nutné řešit ve spolupráci s nutričním terapeutem, nebo obezitologem Závěr Pacientka E. K. byla zpočátku odtažitá a možná i nedůvěřivá, její pozitivní přístup k rehabilitaci limitovaly silné bolesti. Když mě lépe poznala, začala mi důvěřovat a aktivně spolupracovala na rehabilitaci, pokud její stav nebyl komplikován přidruženými onemocněními. Sama měla zájem se co nejdříve uzdravit. Její psychický stav se zlepšil poté, co jí byla sejmuta sádrová dlaha a začala postupně zatěžovat PDK. I když rehabilitace ještě není ukončena a pacientka je stále hospitalizována na DRO Nový Lískovec, myslím, že jsme dosáhli výrazného zlepšení zdravotního stavu. Pacientka na sobě musí ještě dále pracovat, aby získala původní sílu a jistotu. Během spolupráce s paní E. K. jsem získala cenné zkušenosti pro svou budoucí praxi. Naučila jsem se nové metodiky a cviky, vyzkoušela jsem si, jak pracovat s pacientem během celé hospitalizace od počátečního vyšetření, až po stanovení dlouhodobého rehabilitačního programu, i jak je pro pacienty důležité někomu se svěřit a s někým si popovídat

76 3 Literatura 1. CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby, Praha: Grada vydání. 396 s. ISBN ČIHÁK, R. Anatomie, Praha: Grada upravené a doplněné vydání. 516 s. ISBN DOBEŠ, M., MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky), Havířov: DOMIGA, ISBN DRÁPELOVÁ, E. Vybrané kapitoly z přednášek 3. ročníku fyzioterapie z předmětu Základy diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového systému, DUNGL, P. a kolektiv. Ortopedie, Praha: GRADA Publishing, vydání. ISBN DUNGL, P. Ortopedie a traumatologie nohy. Praha: Avicenum, vydání, 288 s. 7. DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie, Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007, 3. vydání. ISBN GRIM, M., DRUGA, R. et al. Základy anatomie, 1. Obecná anatomie a pohybový systém. Praha: Galen, vydání. ISBN HALADOVÁ, E., NECHVÁTALOVÁ L. Vyšetřovací metody hybného systému, Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, Nezměněné vydání - dotisk. 135 s. ISBN HORÁČKOVÁ, L., MALINA, J. Anatomie pro antropology I. pohybový systém, Akademické nakladatelství CERM, 2007, 170 s. SBN JANDA, V. a kol. Funkční svalový test. Praha: Grada, vydání. 328 s. ISBN KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galen, vydání. ISBN KOUDELA, K. a kol. Ortopedická traumatologie, Praha: Karolinum, vydání. ISBN MÜLLER, I, Vybrané kapitoly z přednášek 3. ročníku fyzioterapie z předmětu Ortetika a protetika, MÜLLER, I., MÜLLEROVÁ, B. Stručný přehled léčebné tělesné výchovy v chirurgii, ortopedii a traumatologii. Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 119 s. ISBN X

77 16. PAVLŮ D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I. Akademické nakladatelství CERM, 2002, ISBN PODĚBRADSKÝ, J., PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie. Praha: Grada publishing, vydání 200 s listů volné obrazové přílohy ISBN POKORNÝ, V. a kolektiv. Traumatologie, Praha: Triton, vydání. ISBN X. 19. SIEGELOVÁ, J. a kol. Pokyny pro vypracování bakalářské práce v oboru fyzioterapie a léčebné rehabilitace. Brno: Vydavatelství MU, s. ISBN SOSÍKOVÁ, M. Vybrané kapitoly z přednášek 1. ročníku fyzioterapie z předmětu Propedeutika v rehabilitaci, SVOBODOVÁ, J. Vybrané kapitoly z přednášek 1. ročníku fyzioterapie z předmětu Úvod do rehabilitace, VOTAVA, J. a kolektiv. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením, Praha: Karolinum, ISBN Internetové zdroje: 23. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta. Poradenství v rámci zdravotně - sociální rehabilitace. Zsf.jcu.cz. [cit. 20. března 2011] dostupné na World Wide Web: Ministerstvo práce a sociálních věcí. Sociální služby. Mpsv.cz [cit. 20. března 2011] dostupné na World Wide Web: Ortopedica. Ploché nohy - příčiny a následky deformit nohou. Ortopedica. cz. [cit. 25. března 2011] dostupné na World Wide Web: KOLLÁROVÁ, E., PLUHÁROVÁ, Z., KADLECOVÁ, D., GOLÁŇOVÁ, M. Hydrokinezioterapia ako súčasť liečby reumatologických chorôb. Osetrovatelsky.herba.sk [cit. 5. března 2011] dostupné na World Wide Web: DJK fyzio. Cvičení v bazénu. Djk.cz [cit. 5. března 2011] dostupné na World Wide Web:

78 28. Sportside. Co je to biomechanika? Sportside.cz [cit. 22. února 2011] dostupné na World Wide Web: Severská chůze. Hole a vybavení pro Nordic Walking. Severskachuze.cz [cit. 22. února 2011] dostupné na World Wide Web: Pedikom. Plochá noha - Pes planus. Pedikom.cz [cit. 25. března 2011] dostupné na World Wide Web: BERNACIKOVÁ, M., KALICHOVÁ, M., BERÁNKOVÁ, L. Základy biomechaniky. Is.muni.cz [cit. 22. února 2011] dostupné na World Wide Web: BERNACIKOVÁ, M., KALICHOVÁ, M., BERÁNKOVÁ, L. Analýza vybraných pohybů. Is.muni.cz [cit. 22. února 2011] dostupné na World Wide Web: Physioterapy. Nácvik chůze s pomůckou. Physiotherapy.cz [cit. 22. února 2011] dostupné na World Wide Web: Janssen. Jak se bolest diagnostikuje? janssen-cilag.cz [cit. 19. ledna 2011] dostupné na World Wide Web: Lymfodrenáž. Co je lymfodrenáž, druhy a účinky lymfodrenáže. Lymfodrenaz.aspone.cz [cit. 9.března 2011] dostupné na World Wide Web: Rehabro. Míčkování (Míčková Facilitace). Rehabro.com [cit. 9. března 2011] dostupné na World Wide Web: Balancestep. Balancestep v rehabilitaci. Balancestep.cz [cit. 16. března 2011] dostupné na World Wide Web:

79 4 Přílohy 4.1 Anatomie nohy 4.2 Klenba nohy 4.3 Plantogram 4.4 Fáze krokového cyklu 4.5 Krokový cyklus stojná a švihová fáze, délka a šířka kroku 4.6 Labilní plochy 4.7 Pohyb v řetězcích otevřených a uzavřených 4.8 Hodnocení bolesti

80 4.1 Anatomie nohy (Čihák, 2001)

81 4.2 Klenba nohy (Čihák, 2001) 4.3 Plantogram (Čihák, 2001)

82 4.4 Fáze krokového cyklu (Kolář, 2009) 4.5 Krokový cyklus stojná a švihová fáze, délka a šířka kroku (Kolář, 2009)

83 4.6 Labilní plochy (Kolář, 2009) 4.7 Pohyb v řetězcích otevřených a uzavřených (Kolář, 2009)