MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA. Informovanost pacientů o paradentóze a její možné prevenci. Katedra ošetřovatelství.

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Hana Lioliasová Informovanost pacientů o paradentóze a její možné prevenci Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Hana Pinkavová Brno 2009

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje. Brno

3 Děkuji Mgr. Haně Pinkavové za odborné a trpělivé vedení mé bakalářské práce. Děkuji všem respondentům, kteří byli ochotni spolupracovat a věnovali svůj čas při vyplňování dotazníku. Také děkuji své rodině, která mne po celou dobu studia podporovala a pomáhala. 3

4 OBSAH ÚVOD..6 1 CÍLE A HYPOTÉZY HISTORIE OBORU ANATOMIE A FYZIOLOGIE Ústa a dutina ústní Jazyk Slinné žlázy Chrup Svaly Fyziologie. 13 4PARODONTOLOGIE Anatomieparodontu Indexy používanév parodontologii Onemocnění parodontu Atrofie parodontu Gingivitis Parodontitida.20 5 PREVENCE Definice pojmů Ústní hygiena Výživa Fluoridace ÚSTNÍ HYGIENA Vyšetření pacienta Motivace pacienta Doporučované techniky čištění Techniky čištění Ostatní pomůcky k dentální hygieně 32 4

5 7 METODIKA VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICHANALÝZA DISKUSE NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ...70 ZÁVĚR ANOTACE...76 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ.. 77 SEZNAM ZKRATEK..80 SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ 82 SEZNAM PŘÍLOH..84 PŘÍLOHY

6 ÚVOD,,Informovanost pacientů o parodontitidě a její možné prevenci je téma, které jsem si vybrala ke své bakalářské práci a odvíjí se od mého zjištění, že pacienti by potřebovali pravidelné informace o onemocnění parodontu a také možné prevenci. Toto téma své bakalářské práce jsem si vybrala, abych mohla hodnotit kvalitu získaných informací u pacientů v zubních ambulancích. Dle statistických údajů zánět dásní postihuje 90 % dospělé populace Provedu výzkum, kde budu zjišťovat, jaké mají pacienti informace o onemocnění parodontu, a zda vědí, jak tomuto onemocnění předcházet. Pracuji jako všeobecná sestra u praktického zubního lékaře, kde se setkávám s pacienty všech věkových skupin, a také s různým stupněm postižení parodontu. V praxi jsem zjistila, že je mnoho pacientů, postižených parodontitidou, nebo má příznaky počínajícího onemocnění, a přitom vůbec neví, jak by se dalo tento stav zastavit nebo zpomalit. Myslím si, že by bylo vhodné pacienty více informovat a také názorně ukázat, jak si správně a lépe čistit zuby. Prevence je důležitá ve všech směrech, a to nejen co se týká zdraví. O prevenci onemocnění dutiny ústní se dá říci, že je nejenom důležitá, ale i snadnější, než léčba onemocnění samotná. Zubní kartáček je levnější než náhrada chybějícího zubu, nebo dokonce více zubů. Prevence v péči o dutinu ústní je sice náročná, ale méně nákladná. Pro výzkum své práce jsem oslovila pacienty přicházející k zubnímu lékaři na pravidelnou prohlídku a požádala je o spolupráci při mém výzkumu. Zvolila jsem dotazníkovou formu výzkumu a sestavila jsem dotazník s nabízenými možnostmi. Oslovení respondenti po vyplnění dotazníku na své dotazy, vztahující se k onemocnění nebo prevenci, dostaly mou odpověď i radu, jak si správně čistit zuby. 6

7 1 CÍLE A HYPOTÉZY 1. Cíl: Zjistit jaké mají informace respondenti o parodontitidě. 1. Hypotéza: Předpokládám, že více než 55 % respondentů bude jako důvod vzniku parodontitidy nejčastěji uvádět dědičnost. 2. Hypotéza: Předpokládám, že více než 75 % respondentů bude v dotazníku uvádět, že o parodontitidě získalo informace od svého zubního lékaře. 3. Hypotéza Předpokládám, že méně než 35 % dotázaných respondentů bude uvádět, že ničím nemůže ovlivnit vznik parodontitidy. 4. Hypotéza Předpokládám, že více než 45 % respondentů bude na 1. místě v ovlivnění vzniku onemocnění parodontitidou uvádět pravidelnou návštěvu zubního lékaře. 2. Cíl: Zjistit, jaká preventivní opatření proti parodontitidě respondenti dodržují. 5. Hypotéza Předpokládám, že více než 75 % respondentů bude uvádět, že navštěvuje zubního lékaře pravidelně dvakrát do roka. 6. Hypotéza: Předpokládám, že více než 65 % respondentů si čistí zuby 2x denně. 7

8 7. Hypotéza: Předpokládám, že více než 55 % respondentů bude nejčastěji uvádět techniku čištění zubů krouživými pohyby. 3. Cíl: Vytvořit jednoduchý a srozumitelný informační materiál, který pomůže zvládat kvalitní hygienu dutiny ústní pacientům každého věku. 8

9 2 HISTORIE OBORU Parodontologie sama o sobě je velmi mladým oborem a po vědecké stránce se vyvíjí teprve sto let. První záznamy o existenci parodontologie uvádí Hippokrates, který poukazoval na souvislosti mezi nečistými ústy a zánětem sliznice, nebo Galen, který prováděl korekci okluze (zubního skusu) obrušováním zubů železným drátem. V 11. století Abulcaris popsal zubní kámen a zhotovil první nástroje na jeho odstranění. Začátek moderní parodontologie se objevuje v druhé polovině devatenáctého století, kdy si Něsmějanov jako první uvědomuje závěsný aparát zubu jako funkční celek a nazývá ho amfodontem. Dodnes se tento název a jeho odvozeniny používají v sovětské a bulharské literatuře. Základními zevními příčinami parodontopatií jsou nečistoty chrupu a zubní kámen, které byly známy již na konci 19. století. Avšak výzkum normálního parodontu, ošetření a patogenese parodontopatií se rozrostl až v prvním desetiletí dvacátého století. O moderní parodontologii v naší zemi se objevily důkazy až po první světové válce a větší rozvoj moderní parodontologie je znám až po roce Mezi první zakladatele moderní parodontologie patřili lékaři Neuwirt, Parma, Černý, Kostečka a Mezl. Po zřízení stomatologického směru lékařského oboru se parodontologie začala přednášet a v roce 1966 byla uznána za nádstavbový obor. 1 Od roku 1998 je zaregistrována Česká parodontologická společnost vedená dr. Dřízhalem, dr. Šebkem a dr. Černušákem a slučuje lékaře se zájmem o rozvoj oboru parodontologie. 2 1 Srov. ŠKACH, M. KOSTLÁN, J. A KOLEKTIV. Onemocnění parodontu. s Srov. /cps.htm 9

10 3 ANATOMIE A FYZIOLOGIE 3.1 Ústa a dutina ústní Ústa a dutina ústní jsou počátkem trávicího ústrojí a mají za úkol přijímat potravu, naporcovat ji a mechanicky zpracovávat. Zde také dochází k promísení potravy se slinami a trávicími enzymy napomáhajícími polykání stravy. V dutině ústní se nacházejí zuby a jazyk. Ústa jsou ohraničena rty a tvářemi. Rty dávají ústům výraz, jsou tvořeny svalovými vlákny a jsou bohatě zásobeny nervy, díky nímž jsou velice citlivé. Rty jsou tvořeny přechodovou kůží, bez chloupků a bez potních i mazových žláz. Je to přechod mezi kůží na tváři a sliznicí v dutině ústní. Dutina ústní (cavum oris) se rozděluje zubními oblouky na zevní a vnitřní prostor. Zevní štěrbinovitý prostor je nazýván předsíní dutiny ústní (vestibulum). Je ohraničen rty, tvářemi a zuby. V předsíni jsou příušní slinné žlázy a při odtažení rtů vidíme ve střední čáře řasy, tak zvaná frenula horního a dolního rtu. Podobné slizniční řasy někdy vidíme i v oblasti premolárů. Sliznice v předsíni dutiny ústní je růžově červená, méně citlivá a nacházejí se v ní droboučké slinné žlázky. Vnitřní část dutiny ústní je tvořena zuby, jazykem, tvrdým a měkkým patrem. Spodina pod jazykem je tvořena epitelem, pod nímž se ve střední čáře rýsuje uzdička jazyka, podjazyková slinná žláza a také vývod podčelistní žlázy. Ústa jsou vystlána mukózní membránou, která produkuje lepkavou, čirou tekutinu, tak zvaný hlen (mucus) a společně se slinnými žlázami udržují dutinu ústní stále vlhkou. 3 3 Srov. DYLEVSKÝ, I. DRUGA, R. MRÁZKOVÁ, O. Funkční anatomie člověka. s

11 3.2 Jazyk Jazyk (lingua) je největší orgán v dutině ústní. Má tvar trojúhelníku a rozlišujeme na něm kořen, tělo a hrot. Pohyb jazyka je ovládán svaly a jeho hlavní úlohou je spolupráce při polykání potravy a tvorbě řeči. Na jazyku se nachází receptory vnímání chuti, hmatové a teplotní citlivosti. 3.3 Slinné žlázy Slinné žlázy (glandulae salivales) neustále zvlhčují sliznici dutiny ústní. Jsou to jednak drobné slinné žlázky obsažené v podslizniční vrstvě rtů, jazyka i patra, ale především je to žláza příušní, podjazyková a podčelistní Chrup Chrup (dentice) je tvořen zuby umístěnými v horní a dolní čelisti. Zuby jsou výkonnými jednotkami žvýkacího aparátu a jsou nejtvrdší hmotou v těle. Na zubu rozeznáváme korunku, krček a kořen. Korunka je vidět nad dásní a má tvar podle umístění v řadě a také podle funkce, kterou splňuje. Rozeznáváme řezáky, špičáky, zuby třenové (premoláry) a stoličky (moláry). Krček zubu se nachází mezi korunkovou a kořenovou částí. Počet kořenů u jednotlivých zubů je různý. Řezáky, špičáky nebo premoláry mají po jednom kořeni s výjimkou prvního horního premoláru, který stejně jako dolní moláry mají kořeny dva. Horní moláry mají kořeny tři a třetí moláry mají kořeny nepravidelně. Mléčný chrup se prořezává asi do dvou let věku dítěte a měl by dosahovat počtu dvaceti zubů. Chrup stálý se prořezává zhruba od šesti let a začíná stoličkami. Ukončená výměna zubů je kolem patnáctého roku věku, tedy až na poslední stoličky, které rostou až kolem roku osmnáctého. Celkový počet stálých zubů je Srov. BOROVANSKÝ, L. Anatomie. s

12 Zub se skládá ze čtyř zubních tkání. Na povrchu je zubní sklovina, dále zubovina, ve které se nachází dřeňová dutina se zubní dření. Zubní dřeň prochází celým zubem, který je vyživován nervy a cévami. Kořen zubu je pokryt zubním cementem. Každý zub je připevněn k čelistní kosti systémem vazivových vláken, což je tak zvaná ozubice (periodoncium). Vlákna se upínají na jedné straně do zubního cementu, na druhé do lamely kostěného lůžka, a v místě krčku zubu do měkkých tkání gingivy. Toto spojení je dokonalé, neboť dásňový epitel se spojuje se sklovinou, a tím je zub spojen s okolními tkáněmi. Vazivová vlákna probíhají od kosti k zubnímu cementu směrem apikálním a to spirálovitě oběma směry, což vytváří pružný závěs zubu. Způsob upevnění umožňuje zubům malý přirozený pohyb, vytváří se tím jakýsi nárazník, jenž při žvýkání chrání zuby a kost před poškozením. V oblasti krčku zubu se část dásně těsně připojuje k zubu a tím chrání níže položené tkáně před infekcí a škodlivými vlivy Svaly V oblasti dutiny ústní jsou dvě nejdůležitější skupiny svalů. Jsou to svaly žvýkací a mimické. Svaly žvýkací jsou svojí polohou a uzpůsobením určeny k pohybu dolní čelisti, převážně k přitažení. Svaly začínají na nepohyblivých kostech lebky a upínají se na vnitřní nebo vnější ploše mandibuly. Svaly mimické, obličejové začínají na obličejových kostech a upínají se do měkkých tkání a také do kůže. Kolem všech otvorů v obličeji jsou svaly uspořádány do soustředěných kruhů, a tím umožňují jejich otvírání a zavírání. Úpony do kůže umožňují mimiku obličeje a jsou inervovány z lícního nervu. 6 5 Srov. DYLEVSKÝ, I. DRUGA, R. MRÁZKOVÁ, O. Funkční anatomie člověka. s Srov. BOROVANSKY, L. Anatomie. s

13 3.6 Fyziologie Orgány dutiny ústní plní tři základní funkce. Je to jednak přijímání a zpracování potravy, dále vnímání chuti, hmatu, tepla a bolesti a za třetí tvoří hlas a formují řeč. Příjímání a zpracování potravy se dá rozdělit na dvě složky. Jednak, tak zvaná mechanicko dynamická složka, na které se podílí zuby, svaly, svaly jazyka, tváře a ostatní svaly potřebné k polykání, a složka chemicko - fermentativní reprezentovaná slinou. Vnímání chuti, hmatu, tepla a bolesti zprostředkovávají receptory smyslového vnímání, kterými je bohatě vybavena sliznice dutiny ústní. Receptory chuti jsou chuťové pohárky rozmístěné ve sliznici jazyka i tváře. Chuťové vnímání je rozděleno do čtyř základních pocitů, které nám signalizují chutě. Sladkost vnímáme spíš na hrotu jazyka, hořkost na kořeni jazyka, slanost a kyselost vnímáme nejvíce po stranách jazyka. Hmatová čidla jsou rozmístěna nerovnoměrně, ale nejcitlivější je hrot jazyka. Bolest vnímáme nejvíce sliznicí měkkého patra. Teplota je sliznicí vnímána podstatně méně než kůže. Rozeznává chlad, vlažnost nebo horkost. 7 Dutina ústní se podílí na tvorbě hlasu a formování řeči, která vytváří při tvorbě zvuku rezonanční prostor, její jednotlivé orgány se podílí na tvorbě hlásek. Všechny anatomické odchylky mohou tvorbu řeči narušit. Některé trvalejší změny může organismus zvládnout bez větších problémů, jindy se změnou ve fonaci. U jiných se neobejde bez odborné pomoci, eventuelně bez foniatrické rehabilitace. Na takové okolnosti by měl stomatolog pamatovat při rozsáhlejších chirurgických výkonech a také při protetické rekonstrukci chrupu.vhodné je před protetickým zásahem si pořídit fotodokumentaci, nebo studijní modely stávajícího stavu. 7 Srov. WESTON, TREVOR. Atlas lidského těla. s

14 4 PARODONTOLOGIE Parodontologie tvoří součást stomatologické péče a je samostatným vědním oborem. Zabývá se etiologií, prevencí, diagnostikou a terapií onemocnění parodontu. Poznatky ze světa se shodují, že onemocnění parodontu postihuje nejen dospělé osoby vyššího věku, ale už i děti od jejich útlého věku. Definice parodontu Parodont, nebo-li závěsný aparát, je systémem měkkých a tvrdých zubních tkání. Upevňuje zuby v alveolárním výběžku a současně pomáhá udržet homeostázu v organismu. Existence parodontu je závislá na přítomnosti zubu v dutině ústní. Se ztrátou zubu zaniká i parodont Anatomie parodontu 9 K parodontu především patří gingiva, periodoncium, zubní cement a alveolární kost. Gingiva Gingiva je součástí ústní sliznice, ale je světlejší. Povrch zdravé gingivy mívá vzhled pomerančové kůry. Z hlediska anatomického rozlišujeme gingivu volnou, která sahá od okraje naléhajícího na povrch zubu až do úrovně dna fyziologického dásňového žlábku, a na gingivu připojenou, která je od gingivy volné rozdělena marginální rýhou. Ta je na úrovni dna fyziologického žlábku. Volná gingiva nemá kostní podklad, v mezizubním prostoru vytváří mezizubní papilu a fyziologický dásňový žlábek má hloubku do 3 milimetru. Připojená gingiva je pevně připojena ke kostnímu podkladu. Šířka připojené gingivy by měla být 0-9 milimetrů. Nedostatečná šíře je 2 milimetry ve frontálním úseku a v případě 1 milimetru v distálních úsecích se tento stav nazývá mělkým vestibulem. Při hloubce nad 3 milimetry v dásňovém žlábku se tento stav označuje 8 Srov. MAZÁNEK, J. A KOLEKTIV. Stomatologie. s Srov. Tamtéž. s

15 parodontální kapsou,nebo-li chobotem.. Dno dásňového žlábku je tvořeno těsnícím epitelem, a zde dochází ke gingivodentálnímu spojení na cementosklovinné hranici. Periodoncium Periodoncium zajišťuje pevné, ale pružné spojení zubu s kostí v zubním lůžku. Spojení je tvořeno systémem vazů, které jsou v periodontální štěrbině a ta je široká asi 0,25 milimetrů. Uvnitř štěrbiny se nachází periodontální membrána. Zubní cement Zubní cement je podobný kosti, v němž se anorganické a organické látky vyskytují v poměru 1:1. Zubní cement pokrývá kořen. Alveolární kost Povrch alveolární výběžku je tvořen trámčinou kompaktní kostí a jednotlivá zubní lůžka jsou od sebe oddělena intraalveolární kostí. 4.2 Indexy používané v parodontologii Index je numerický údaj, který získáme hodnocením určitých změn na parodontu. Jelikož stav nelze dostatečně ústně vyjádřit, postupuje se podle předem stanovených kritérií. Podle parodontologických indexů je možné hodnotit nejen postižení parodontu, ale v dnešní době se indexy používají hlavně k motivaci pacienta a ke stanovení potřeby léčebného plánu. Indexy jsou zaznamenávány do dokumentace, ve které je možné sledovat průběh i spolupráci pacienta. Z důvodu motivace je vhodné dát pacientovi při vyšetření zrcátko a nechat ho sledovat zjištěnou situaci. Rozlišujeme několik druhů indexů: CPITN, PI, PBI, OHI. 10 CPITN Community Periodontal Index of Treatment needs CPITN je jedno z nejdůležitějších vyšetření, které se provádí hned na začátku při vstupním vyšetření. Hodnotí se jím stupeň poškození parodontu, a na základě zjištění se stanovuje potřeba parodontologické léčby. Index vznikl na doporučení WHO (Světové zdravotnické organizace) a měření se provádí sondou s názvem WHO, která je kalibrovaná a na konci má malou kuličku, aby neporanila sliznici. 10 Srov. KOVAĹOVÁ, E. ČIERNÝ, M. Orálna hygiena. s

16 Index CPITN se skládá ze dvou částí. Část CPI screeningová (vyšetřovací) a TN část, která vyjadřuje potřebu ošetření. Vyšetřuje se po sextantech a zapíše se vždy nejvyšš hodnota. Názorná dokumentace v příloze číslo 4. PI Plaque index Plak index hodnotí přítomnost a množství zubního plaku a zubního kamene. Vyšetřuje se pohledem, nebo parodonrologickou WHO sondou, kterou se setře zubní plak ze zubů a výsledek se zaznamená do dokumentace. Zubní plak se označí číslem 1, nepřítomnost zubního plaku číslem 0. PBI Papillary Bleeding index PBI je nejčastěji používaným indexem, kterým se hodnotí stav parodontu jako celku. Pomocí parodontologické sondy se provádí zjištění přítomnosti zubního plaku, ale také se sleduje krvácivost dásní. Opět je používaná hodnotící stupnice, která nám přesně ukáže místa, kde je nedostatečná hygiena. Názorné schéma v příloze číslo 4. OHI Oral Hygiene Index Na rychlé orientační zjištění zubní hygieny v dutině ústní se používá index s tímto označením. Díky němu se dá i určit schopnost pacienta řádně si vyčistit zuby. Záleží však vždy na zubní ordinaci, které indexy použije. U nás v ordinaci praktického zubního lékaře se používá hlavně index CPITN. Dle odborníků by se dalo říci, že postačí pro každodenní praxi index CPITN a PBI. Jsou to indexy snadno opakovatelné a dostačující i při léčbě gingivitid Onemocnění parodontu Příčinou vzniku parodontopatií může být více faktorů, jako například zubní plak, zubní kámen, slina, ústní dýchání, ortodontické anomálie, traumatologická artikulace, anatomické odchylky v uspořádání měkkých tkání parodontu, převislé výplně, nevyhovující protetické práce. Z celkového onemocnění lze jmenovat endokrinní poruchy, nežádoucí účinky léků, těžké poruchy výživy, a nebo také kouření. 12 Nemoci parodontu se rozdělují podle vyvolávající příčiny, podle průběhu, podle věku, v kterém se nejčastěji vyskytují, nebo podle významu, nebo četnosti. 11 Srov. MAZÁNEK., J. URBAN, F. a kolektiv. Stomatologické Repetitorium, s Srov. STAROSTA, M. ADÁMKOVÁ, H. Repetitorium Parodontologie. s

17 Pro kvalitní léčbu i prevenci je nutné, aby byla jednotná diagnostika, a proto byla vytvořena klasifikace nemocí parodontu. Byla stanovena na World Workshop in Clinical Periodontics v roce Podle této klasifikace lze změny na parodontu rozdělit na nezánětlivé (atrofie a gingivální recesy) a zánětlivé (gingivitis a parodontits). Podrobnější dělení se provádělo podle věku pacienta. Parodontitis dospělých (věk nad 35 let) Časně vznikající parodontitidy (věk do 35 let) Parodontitis při systémových onemocněních Nekrotizující ulcerativní parodontitis Refrakterní parodontitis Ovšem nejnovější klasifikace byla sestavena v roce 1999 American Academy of Periodontology a ta se zaměřuje nejvíce na etiologii a imunitní reakci jedince. Rozděluje parodontitidy do čtyř skupin: 1. Chronická parodontitida (pomalá progrese) 2. Agresivní parodontitida (rychlá progrese) 3. Parodontitis při systémových onemocněních 4. Nekrotizující ulcerativní gingivitis a parodontitis 13 Zubní mikrobiální plak Zubní plak se vytvoří již za několik minut po vyčištění zubů. Utvoří se tenká blanka, které se říká pelikula a tvoří ji slinné glykoproteiny. Usazuje se na povrchu zubů, protéz, výplní a dostane se i do těch nejmenších skulin. Tvorba mikrobiálního zubního plaku je aktivní proces, který nikdy nekončí. Pelikula je dále osídlována mikroorganismy dutiny ústní, jako jsou třeba streptokoky, které jsou schopny tvořit polysacharidová pouzdra. Na tyto mikroorganismy nasedají další, a tím dochází k vyzrávání plaku. Do jednoho dne je na zubu patrná souvislá vrstva plaku, která mohutní a zvětšuje se, a tím i počet mikroorganismů v dutině ústní. Narůstající tloušťkou plaku se zlepšují podmínky pro anaerobní mikroorganismy a do dvou týdnů vzniká zralý plak, který začíná kalcifikovat Srov. Tamtéž. s Srov. STAROSTA, M. ADÁMKOVÁ, H. Repetitorium Parodontologie. s

18 Rozložení mikroorganismů v zubním plaku je v hlubších partiích anaerobního původu a směrem k povrchu převládají grampozitivní koky. Vlastní povrch plaku je tvořen materií albou, která nemá vlastní strukturu. Zmineralizovaná vrstva zubního plaku se nazývá zubní kámen a ten je složen z anorganických sloučenin. Podle lokalizace uložení dělíme na zubní kámen supragingivální (uložen nad dásní) a na kámen subgingivální (uložen pod dásní). Zubní kámen již nelze odstranit kartáčkem, ale je nutné ho odstranit v zubní ordinaci nástroji. K tomuto účelu se používají buď ruční nástroje (srpek, drápek, kyrety) nebo ultrazvuk. Slina Slina má vliv na vznik parodontopatií hlavně kvalitou a množstvím. Slina je tvořena z 98 % vodou, ale obsahuje i jiné důležité sloučeniny, jako jsou enzymy, antiseptické látky a elektrolyty. Ústní dýchání Vede ke zvýšené lepivosti plaku a k omezení obranných schopností sliny. Ortodontické anomálie Stěsnání zubů zhoršuje možnost kvalitně dodržovat hygienu dutiny ústní. Převislý skus může vést až k defektům na gingivě. Traumatická artikulace Nevyvolává zánětlivé změny, ale může zhoršit pohyblivost zubů a urychlit jejich putování. Převislé výplně a špatně zhotovené protetické práce Úprava hygieny v těchto případech nepomůže. Toto jsou stavy, kdy vznikla iatrogenně retenční místa plaku a nelze je bez většího zásahu odstranit. Anatomické odchylky Mezi anatomické odchylky patří mělké vestibulum, které může být vrozené primární, anebo získané sekundární. Jedná se o stav, kdy šíře připojené gingivy je ve 18

19 frontálním úseku chrupu menší než 2 milimetry a v laterárním úseku chrupu menší než 1 milimetr, při čemž tak dochází k tahu při pohybu volné gingivy. Další anatomickou odchylkou je vysoký úpon retního frenula v horní nebo dolní čelisti, což je stav, kdy se retní uzdička upíná na rozhraní připojené a volné gingivy, do mezizubní papily nebo papilou úpon uzdičky prochází. Stejně jako u mělkého vestibula nebo vysokého úponu horního nebo dolního frenula mohou působit i atypicky uložené slizniční řasy. Celková onemocnění Mezi celková onemocnění patří hlavně onemocnění se sníženou obranyschopností organismu, jako například Diabetes mellitus nebo HIV infekce. Vlivy steroidních hormonů způsobují větší vnímavost gingivy na metabolity plaku, hlavně v pubertě, graviditě a při užívání antikoncepce. Rozdělení parodontitid podle starší klasifikace z roku 1989 s odkazy na zařazení onemocnění do nové klasifikace z roku Atrofie parodontu Atrofie parodontu se vyznačuje úbytkem tkáně a patří mezi nezánětlivá postižení. Podle vzniku dělíme atrofii na primární a sekundární a podle rozsahu na lokalizovanou a generalizovanou Gingivitis Gingivitis je zánětlivý i nezánětlivý proces, který postihuje gingivu Je provázen krvácivostí a tvorbou nepravých parodontálních chobotů, které nepoškozují dentogingivální uzávěr. Ve většině případů toto onemocnění je způsobeno nedostatečnou hygienou dutiny ústní, což má za následek přítomnost zubního mikrobiálního plaku v ústech, a tím působení mnoha škodlivých mikroorganismů na organismus. 15 Srov. STAROSTA, M. ADÁMKOVÁ, H. Repetitorium Parodontologie. s

20 Iniciátorem kromě zubního mikrobiálního plaku mohou být i hormonální změny v období puberty, těhotenství, anebo působení antikoncepce. Dalšími vlivy na vznik onemocnění může mít anaerobní flora, stres, kouření, anebo virové onemocnění způsobené Herpesvirem. Mezi nezánětlivá onemocnění gingivy patří hyperplazie gingivy způsobená medikamentózně a tumoroformní zduření gingivy Parodontitida Parodontitida je lidově nazývána paradentózou a je to onemocnění dásní a tkání v okolí zubu, které může v případě neléčení vést až ke ztrátě zubů. Parodontitis je zánětlivým onemocněním parodontu, což je onemocnění závěsného aparátu zubu. U tohoto onemocnění se tvoří pravé parodontální choboty a může dojít k resorpci kosti, proto je důležité zahájení včasné léčby. Mezi první příznaky parodontitidy patří nepříjemný dech (foetor ex ore), krvácení dásní při čištění zubů, ustupující dásně a jejich otoky, odhalování krčků a viklavost zubů. Mnozí lidé se domnívají, že občasné krvácení je normální, opak je však pravdou. Jen u kuřáků se toto onemocnění někdy neprojeví dostatečně brzy, protože příznak krvácení zcela mizí. K dalším příznakům patří hnisavá exudace z pravých parodontálních chobotů, parodontální abscesy, změna polohy zubů, pulpoparodontální postižení, a nebo ztráta zubů s následným zánikem parodontu. Parodontitida je pokládána za dědičné onemocnění, ale takto vzniklé postižení má jen málo jedinců. Ve většině případů se jedná o důsledek špatné ústní hygieny, kterou odhalí ošetřující zubní lékař nebo hygienistka při prvním pohledu. 16 Parodontitida je onemocnění závažné, protože nemá za následek pouze ztrátu zubů, ale má vliv i na jiná onemocnění. Parodontitida zvyšuje rizika u osob s onemocněním srdce, ledvin, cukrovkou a může mít větší vliv i na vznik mozkové příhody. Objevují se i názory na větší riziko potratů a předčasných porodů u novorozenců s nízkou porodní hmotností Srov Srov. MUTSCHELKNAUSS, RALF E. Praktická parodontologie. s

21 Když si představíme zánětlivý proces okolo jednoho zubu a vynásobíme to ostatními zuby, vyjde nám plocha, která je otevřenou, zanícenou ránou a ta infikuje celý organismus. Nikdo by si určitě nenechal takovou otevřenou ránu jinde na těle, ale v dutině ústní to leckomu ani nepřijde. Zánětlivé mikroorganismy se krví dostávají do celého těla, kde ohrožují ostatní orgány v těle. 18 Nejčastějším druhem je parodontitida dospělých, která se vyskytuje asi v 90 % všech onemocnění. Dalším druhem je časně vznikající parodontitida, která se dále dělí na prepubertální, juvenilní a rychle progredující parodontitidu. Alespoň ve zkratce bych se zmínila o nekrotizující ulcerativní parodontitidě, která vzniká z nedokonale léčené ulcerativní gingivitidy a na vzniku se podílí anaeroby, stres a kouření. Parodontitis při celkových onemocněních je hlavně následkem snížené imunity organismu při celkovém onemocnění. Nejčastějším je Diabetes mellitus. Do této skupiny se dá zařadit i HIV parodontitida. Prognózou každého onemocnění je mít zájem o zachování zdraví. V případě parodontitidy jde o zachování vlastního chrupu. Důležitou součástí je také dobrý zdravotní stav a přiměřený intelekt, který pomůže v rozhodování. Manuální zručnost bude přínosem při zvládání nových technik čištění. Léčba Léčba parodontitid, a také všech onemocnění parodontu spočívá ve vyšetření s následným sestavením léčebného plánu. Pečlivým ošetřením je možno dosáhnout buď zpomalení probíhajícího procesu, nebo dokonce zastavení onemocnění. Léčba probíhá konzervačně a v nutných případech chirurgicky. 19 Medikamentózně se může léčba podpořit chemickými inhibitory plaku, například přípravky s Chlorhexidinem, antibiotiky, chemoterapeutiky anebo pomocí prostředků k lokálnímu ošetření gingivy, jako je třeba roztok peroxidu vodíků 3 %. Konzervativní léčba Jako první část konzervativní terapie je hygienická část, která se skládá z motivace pacienta, instruktáží hygieny, kontroly ústní hygieny a odstranění zubního kamene. Tato část konzervativní terapie probíhá v několika návštěvách Srov. RIEBAUEROVÁ, M. Péče o zuby je umění. Jde i o život.[ online] 19 Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Lékařské repetitorium. s Srov. LIOLIASOVÁ, H. : Dlouhodobý edukační plán. s

22 Dalším krokem po zvládnutí první fáze se přistupuje k ošetření povrchu kořene zubu v parodontální kapse a následném lokálním ošetření gingivy. V případě nutnosti se přistoupí k chirurgickému dočištění jednak povrchu kořene pod kontrolou zraku, tím dojde k likvidaci retenčních míst plaku, a zánětu v parodontálních kapsách. Tím se zvýší regenerace tkání parodontu a může se zákrokem získat nová připojená gingiva. Chirurgická léčba Nejčastějšími chirurgickými zákroky na parodontu jsou gingivektomie, které odstraňují nejen hyperplazie, dále lalokové operace, což jsou kyretáže pod kontrolou zraku s odklopením laloku. Dalšími zákroky, které se provádí jsou odstranění mělkých vestibulí, vysokých úponů horního nebo dolního rtu. Chirurgické zákroky se nejčastěji provádějí v lokální anestezii, která je dostačující a pro pacienta šetrná. Speciální operace s doplněním implantačních materiálů se provádí na vysoce specializovaných pracovištích. Příprava před a po operací Samozřejmostí bývá příprava před samotným chirurgickým zákrokem. Příprava spočívá hlavně v informovanosti pacienta, jak si počínat před zákrokem (např. užití léků, které běžně užívá, nutnost nasnídat se) a po zákroku (neřídit po anestezii motorové vozidlo, mít doma nachystány chladící pytlíky, měkčí stravu, vyzvednuty léky k utišení bolesti). Po operaci je rána kryta plastickým obvazem, který je sejmut asi po týdnu, kdy se také odstraňují stehy z rány. V pooperační péči o dutinu ústní se používá 3 % peroxid vodíků nebo Corsodyl, tak zvaný chemický kartáček s obsahem Chlorhexidinu. Nechirurgicky ošetřené zuby je možno čistit běžným způsobem. Každá léčba parodontopatií operací nekončí, ale následně se kontroluje v dalších návštěvách, které se nazývají recall systém Srov. BOTTICELLI, ANTONELLA, TONI. Dentální hygiena, teorie a praxe. s

23 5 PREVENCE Preventivní stomatologie využívá všech metod a prostředků, pomocí nichž se dá docílit a udržet optimální orální zdraví. Zubní lékařství se původně zabývalo terapií, jelikož příčiny řady stomatologických onemocnění nebyly známy. Vývoj oboru odhalil řadu příčin stomatologických onemocnění a to byl začátek uplatňování metod, které předcházejí těmto chorobám. 22 Preventivními metodami jsou úkony, které opakovaně provádí pacient sám u sebe, podle pokynů zubního lékaře, nebo které opakovaně provádí zubní lékař nebo hygienistka. Všechna preventivní opatření by měla být snadno proveditelná a provádí se v týmu, který se skládá nejen z lékaře, zdravotní sestry, hygienistky, ale především do týmu patří i pacient. Dobrého výsledku je možné dosáhnout jedině se spolupracujícím pacientem. Veškeré informace pacientovi poskytujeme ve srozumitelné terminologii, kterou třeba i několikrát opakujeme pro lepší zapamatování. Základním předpokladem zdaru preventivních opatření je přesvědčit pacienta, že hlavním faktorem vzniku zubního kazu a parodontopatií je získaný zubní plak Definice pojmů Pojmy prevence a profylaxe nejsou totožné, ale i v mezinárodním písemnictví se vzájemně prolínají, proto je nebudeme od sebe oddělovat a budeme používat pojem prevence. 23 Prevence Prevence je souhrn všech opatření a metod, jejichž cílem je předcházet vzniku onemocnění, poškození zdraví, zdravotních komplikací a trvalých následků nemocí nebo úrazů. Preventivní opatření se uskutečňují ještě dříve, než nemoc vznikla. 22 Srov. KILIAN, J. et al. Prevence ve stomatologii. s Srov. Tamtéž. s

24 Příkladem je používání fluoridovaných přípravků v době, kdy se zuby ještě neprořezaly. Profylaxe Profylaxe se skládá z ochranných opatření, které uskutečňujeme až v době bezprostředního ohrožení nemocí, patologickým stavem nebo úrazem. Jako příklad lze uvést aplikaci fluoridů na již prořezaný zub. Prevenci je možno rozdělit na tři stupně a to na prevenci primární, sekundární nebo terciární. Primární prevenci zařadíme opatření, pomocí kterých předcházíme vzniku choroby nebo patologickému stavu. Jako příklad je možné uvést očkování, zdravotní výchovu, zlepšení výživy a prostředí a to již v prenatálním vývoji. Sekundární prevencí jsou nazývána opatření, při kterých je provedena včasná diagnostika, vyléčení, a nebo alespoň zastavení již probíhajícího patologického stavu se zabráněním komplikací. Pomocníkem při sekundární prevenci by mohla být informovanost o správnosti dodržování zásad hygieny dutiny ústní a pořízení dentálních pomůcek. Úkolem terciární prevence je vyléčit již vzniklé postižení a znemožnit vznik dalších možných komplikací stomatologického onemocnění. 24 Nejdůležitější prevencí vzniku zubního kazu a parodontopatií je kvalitní ústní hygiena, fluorizace, správná výživa a pravidelná návštěva zubního lékaře. 5.2 Ústní hygiena V prevenci parodontopatií má nejdůležitější úlohu ústní hygiena, která je prováděna na patřičné úrovni a spočívá v souhře profesionálního i domácího pravidelného odstranění zubního mikrobiálního plaku. 24 Srov. POCHYLÁ, K. České ošetřovatelství I. s

25 Mezi profesionální prevenci hygienické péče o chrup a parodont zejména patří motivace pacienta, při které má dojít k pochopení škodlivosti zubního mikrobiálního plaku na chrup i parodont a najít jednoduchost v prevenci, která je nebolestivá a také ekonomicky nenáročná. Dalším krokem profesionální péče jsou instruktáže, které doporučují vhodné techniky čištění zubů. Při těchto instruktážích se přihlíží k anatomickým poměrům zubů jedince, ke stavu sanovaných zubů, je nutné sledovat, zda jsou v ústech fixní nebo snímatelné zubní náhrady anebo fixní ortodontický aparát. V neposlední řadě se musí přihlédnout k osobnosti pacienta, k jeho manuální zručnosti či případnému handicapu. Mezi profesionální úkony patří rozpoznání a odstranění retenčních míst, způsobených anatomickým vývojem, nebo uměle vzniklým způsobem. Uměle vzniklá místa jsou hlavně iatrogenního původu, například převislé výplně, nebo s drsným povrchem, dále protetické práce s nepřesným okrajovým uzávěrem. 25 Profesionální hygienická péče zahrnuje také sledování domácí péče. Ta také zaznamenává a srovnává výsledky úrovně čištění zubů a to podle indexů, které jsou velmi objektivní, protože ty se skládají většinou z aritmetického průměru vytvořeného z odečtených hodnot z dutiny ústní. Především se používají indexy krvácivosti nebo indexy hygieny dutiny ústní ( příloha č.4). Domácí ústní hygiena již podle názvu napovídá, že se provádí v domácím prostředí, nejlépe několikrát denně. Mezi prostředky domácí péče lze zařadit mechanické nebo chemické pomůcky. Mechanické prostředky zastupují zubní kartáčky ruční, anebo elektrické. Zástupci chemických prostředků pro domácí ústní hygienu jsou roztoky, zubní pasty, gely a prášky. Jelikož tyto chemické prostředky mohou svým chemickým složením dráždit a působit jako alergeny, je třeba vždy mít na paměti opatrnost. Je zde nutnost přečtení návodu na použití, a pokud je to nutné, dodržení všech zásad pro naředění přípravku. 25 Srov. STAROSTA, M. ADÁMKOVÁ, H. Repetitorium parodontologie. s

26 5.3 Výživa Základními znalostmi o výživě by měl být vybaven nejen každý zubní lékař, ale také středně zdravotnický pracovník. Jednou z našich povinností by měla být motivace pacienta k výživovým zvyklostem z důvodu prevence stomatologických onemocnění. Je jasné, že složení stravy může mít vliv na vznik některých stomatologických onemocnění, proto je nutná optimální skladba potravy. Nadbytek cukru ve stravě i pití je zcela nevhodný pro možný vznik zubního kazu, ale i pro vznik obezity, aterosklerózy, diabetu anebo i vysokého krevního tlaku. Špatné stravovací návyky z dětství se přenáší do dospělosti a odtud jdou těžce odstranit. Z toho důvodu lze jenom doporučit zdravou stravu s omezením sladkých jídel a nápojů. Neustálé popíjení slazených tekutin z lahvičky je zcela nevhodné, a proto je vhodnější nahradit tento nápoj raději čistou vodou nebo neslazeným bylinkovým čajem. Do jídelníčku je vhodné zařadit jídla bohatá na vitamín A, C, D a minerální látky. 26 Po jídle nejlépe vždy si vyčistit zuby s pastou, která obsahuje fluoridy. 5.4 Fluoridace V prevenci zubního kazu má fluor mimořádně důležitou úlohu. Nejvhodnějším způsobem dodávání fluoru do organismu je fluorizace pitné vody, ta však již v současnosti není prováděna. Fluor je nyní do organismu dodáván s potravinami jako například fluoridovaná sůl, minerální vody, ryby nebo zelenina. Zubní pasty obsahující fluor jsou běžně dostupné a mají různé složení fluoru (aminfluoridy, Natrium fluoratum, monofluorfosfát). Existují i tablety Natrium Fluoratum, které mohou do organismu dodat dostatečné množství fluoru, ale názory na podávání jsou různé. Z toho důvodu je vždy vhodná konzultace s ošetřujícím zubním lékařem o vhodnosti podávání Srov. JUŔNIKOVÁ, P. HŮSKOVÁ, J. Ošetřovatelství 2 část. s Srov. MAZÁNEK, J. A KOLEKTIV. Stomatologie - minimum pro praxi.s

27 6 ÚSTNÍ HYGIENA Péče o chrup je od raného dětství až do stáří důležitým úkolem nejen zubního lékaře, ale především úkolem pro pacienta. Zubním kazem a různými onemocněními dásní trpí přes 90 % populace. Je to však zbytečné trápení, kterému se dá jednoduše předejít a to zavedením správné ústní hygieny. Dá se říci, že by mohlo platit čistý zub, zdravý zub. Toto rčení vyslovil už v roce 1934 anglický stomatolog Hyatt. Získal důkazy mezi čistotou dutiny ústní (bez mikrobiálního plaku) a zdravým chrupem. 28 Nejvíce postiženy bývají mezizubní prostory, krčky zubů, jamky, rýhy a všechny nerovnosti, v kterých se nejrychleji usazuje tenká vrstvička bělavé lepkavé hmoty, která se nazývá mikrobiální zubní plak (biofilm). Zubní plak se tvoří již pár minut po vyčištění zubů, usazuje se na zubech, začíná být patogenní. Plak obsahuje mikroorganismů, z nichž některé jsou schopny přeměnit cukry na kyseliny, a ty pak naleptají sklovinu zubu a to může být příčinou vzniku zubního kazu. Již po pár dnech nedostatečné ústní hygieny vzniká mineralizace zubního plaku, následně se může podílet na vzniku zánětu dásní (gingivitis). Pokud není zánět včas léčen, přechází v parodontitidu, která může vést ke ztrátě zubů. Cílem odstranění zubního plaku je redukce mikroorganismů v dutině ústní a tím snížení jejich patogenity. 6.1 Vyšetření pacienta Včasná diagnostika a léčba je počátkem úspěchu. Již před vstupem do ordinace se s novým pacientem seznámíme a požádáme ho o osobní anamnézu formou dotazníku, který nám pacient vyplní ještě v čekárně před vstupem do ordinace. K vyplněnému 28 Srov.REDAKCE ČASOPISŮ STOMATEAM A STOMATIP. Ústní hygiena. [online] 27

28 dotazníku pacient sestře zapůjčí osobní doklady (občanský průkaz a kartičku pojištěnce), podle kterých vypíše zdravotní kartu. Z vyplněného dotazníku se dozvíme o pacientovi spoustu informací a chybějící údaje doplníme do dokumentace při následném pohovoru lékaře s pacientem v ordinaci na zubním křesle, kam pacienta usadí sestra. Kolem krku sestra pacientovi připne hygienický ubrousek, napustí vodu do kelímku na jedno použití. Mezi nejdůležitější informace anamnézy patří alergie, celková onemocnění nebo užívané léky. Dále nás však zajímá i to, zda kouří, ženy jestli nejsou gravidní, anebo jaké povolání pacient vykonává. Samozřejmě nás zajímá, jaké má potíže a jak dlouho přetrvávají. Dále také co ví, o ústní hygieně a zda byl někdy informován, jak hygienu dutiny ústní provádět. Vyšetření provádíme pohledem a pohmatem, poslechem a v dutině ústní ještě poklepem. K tomu je nutné použít základní stomatologické vyšetřovací nástroje pro vyšetření dutiny ústní (zubní zrcátko, zubní sondu a parodontologickou sondu, stomatologickou pinzetu). Čich je při zubním vyšetření také velmi důležitý. 29 Při vyšetření pacienta sledujeme stav ústní sliznice, stav chrupu, jak je sanován, artikulaci, stav parodontu, anatomické odchylky a ústní hygienu v dutině ústní. Součástí vyšetření je i posouzení případných projevů nádorových onemocnění anebo v případě pacientů se snímací náhradou kontrola funkčnosti snímací náhrady. Nutné je i vyšetření, zda v dutině ústní se nenachází podněty, které vyvolávají dráždění. K pomocným vyšetřením patří rentgenové snímky. Nejčastěji žádané jsou intraorální snímky (i.o.rtg) a ortopantomogram (OPG). Na snímcích jsou patrné kazy, postižení parodontu i uložení zubů. Je to vyšetření pomocné ke stanovení diagnózy a dalšího léčebného plánu. Jeden známý radiolog si na základě svých zkušeností v odborné radiologii sestavil formulaci , která ukazuje na komplexnost vyšetření. Číslo 30 znamená, že vyšetření bez rentgenových snímků nás informuje pouze z 30 % o stavu a změnách chrupu, parodontu a kostí. Číslo 60, že z 60 % je díky rentgenovým snímkům možnost získat další informace. Zhotovíme tolik snímků, kolik jich bude třeba, ne však z důvodu, že by se některé snímky nepovedly, ale proto, že je to potřeba. Číslo Srov. JUŔENÍKOVÁ, P. HŮSKOVÁ, J. Ošetřovatelství 2 část. s

29 znamená, že nejméně 10 % změn zůstane tento rok nevyjasněných, budeme je řešit průběžně a hlavně máme stav zcela pod kontrolou. 30 Mezi vyšetřovací metody ve stomatologii lze zařadit také vyšetření CT, magnetickou rezonanci, ultrazvuková vyšetření anebo vyšetření biologického materiálu. Mezi nejnovější se dá zařadit vyšetření dědičnosti na parodontitidu pomocí stěru bukání sliznice, který se nazývá testem dědičného rizika vzniku parodontitidy. Dalším mikrobiologickým vyšetřením se provádí výtěr parodontálních kapes a tím se zjišťují parodontální patogeny. Dle výsledků vyšetření se ve většině případů nasazují antibiotika podle citlivosti. Parodont se vyšetřuje parodontální sondou, kdy je cílem zjistit úroveň hygienické péče a nápomocná jsou nám vyšetření zubního plaku a zubního kamene. Parodontální sondou se měří hloubka parodontální kapsy a je možné změřit i furkace zubů. K tomuto účelu se používá furkační sonda. Vyšetření se provádí také pomocí indexů CPITN, PI, PBI, OHI, které byly popsány již dříve v kapitole 4.2 Indexy používané v parodontologii. Vždy seznámíme pacienta se zjištěnými skutečnostmi a domluvíme se s ním na postupu léčby. 6.2 Motivace pacienta Vyšetření máme za sebou a teď nejdůležitějším krokem je motivace pacienta, při které se má pacient dozvědět, který způsob léčení a sekundární prevence je pro něj ten nejlepší. Motivace je poskytnutí informací pacientovi o příčnách vzniku onemocnění dutiny ústní a zároveň poskytnutí informací, jak je možné onemocnění předcházet, a nebo je léčit. 31 Ke každému pacientovi musíme přistupovat individuálním způsobem a snažit se ho získat pro pozitivní přístup k věci. Účelem není ho zastrašit a již dopředu ho odradit, ale získat ke spolupráci. Vysvětlíme mu, že nepřítelem jeho chrupu nejsme my, ale zubní plak v jeho dutině ústní. Cílem je získat jeho důvěru a ochotu něco pro sebe 30 Srov. KOVAĹOVÁ, E. ĆIERNY, M. Orálna hygiena. s Srov. ANTONELLA, TONI, SOTICELLI. Dentální hygiena. s

30 udělat. Při motivaci totiž záleží hlavně na tom, co bude pacient ochoten sám pro sebe udělat, ale ani tak nemáme jistotu, že správná motivace dosáhne stoprocentního efektu. Dobrou motivací mohou být již zmíněné indexy krvácivosti. Detekce plaku se dá zjistit parodontologickou sondou a jejím setřením zubního plaku, nebo detekčními tabletami a roztoky. Dle intenzity působení je možné rozlišit, zda se jedná o plak nový, nebo již starý. Mezi nejdůležitější při motivaci pacienta patří čas. Je vhodné se posadit vedle něho na židli, aby oči byly ve stejné výšce jako má pacient. Při motivaci je nutné dodržet několik zásad a to hlavně nikdy se nenadřazovat a pacienta neponižovat, nezesměšňovat a nesmát se, když něčemu nerozumí, nebo se mu něco nedaří. Přínosem je znovu a ochotně vše klidně zopakovat. K motivaci a instruktážím při nácviku dentální hygieny používáme názorné pomůcky, které necháme pacienta vyzkoušet. Motivaci a názornou instruktáž provádíme po dohodě s pacientem, protože je důležité, aby se dostatečně soustředil, nikam nespěchal a tím pádem byl pozorný. Musíme se snažit vždy o udržení pohody a jeho pozornosti. Nic se mu nesmí vnucovat a nenutit ho do ničeho, nechat mu možnost výběru. 6.3 Doporučované pomůcky a techniky čištění Ústní hygienu můžeme nazvat souborem opatření, která mají zabránit vzniku onemocnění na tkáních dutiny ústní. Jedná se o prevenci, která má za cíl zabránění vzniku kazu, zánětu dásní a udržení dobrého zubního zdraví. Pomůcek je na trhu nepřeberné množství, proto je nutno společně s pacientem najít ty pomůcky, které budou vyhovovat pacientovi nejlépe. Každému vybíráme pomůcky na míru. Je vhodné na pacienta nespěchat a zvolit pomalejší postup, kdy nejprve vybereme vhodný zubní kartáček k odstranění zbytků potravy a odstranění zubního plaku. 30

31 6.3.1 Techniky čištění Podle stavu parodontu je nutné doporučit správnou techniku čištění zubů. Nejprve vše pacientovi ukázat na modelu, potom teprve v dutině ústní před zrcátkem. Veškeré techniky necháme pacienta vyzkoušet a krátce nacvičit, aby doma věděl, co s tím kartáčkem má vlastně dělat. Nejčastěji používané metody pro pacienty s nemocným parodontem jsou masážní metody - Chartersova metoda, Stillmanova metoda, Bassova metoda a pro děti doporučováno čištění podle Foneho. Základním pravidlem však je, že nejvhodnější je ta metoda, která dostatečně odstraní zubní mikrobiální plak a přitom nepoškodí zubní tkáně. 32 Ilustrační fotografie technik čištění v příloze číslo 3. 1.Chartersova metoda Tato metoda se dá zjednodušeně popsat jako postup od bílého k červenému, protože štětiny zubního kartáčku pokládáme pod úhlem 45 stupňů směrem k okluzi (kousací ploše zubů), pak se kartáčkem posunujeme ke gingivě. Vlákna se jemnými vibračními pohyby dostávají mezi zuby, a tím kromě odstranění zubního plaku provádí i masáž dásní. Tento postup je vhodný několikrát na jednom místě zopakovat. Z orální strany zubů je nutné zubní kartáček postavit, a tímto způsobem čistit každý jednotlivý mezizubní prostor zvlášť. 2. Stillmanova metoda Touto metodou se provádí čištění zubů hlavně stíracími pohyby. Vlákna zubního kartáčku se apikálně přiloží na gingivu pod úhlem 45 stupňů a provádí se stírací pohyb směrem k okluzi. Takto je nutné postupovat na každém zubu ze všech stran a hlavně několikrát tento pohyb opakovat. Ještě existuje tak zvaná modifikovaná Stillmanova metoda a při té se navíc provádí vibrační pohyby v krčkové oblasti. 32 Srov. KOVAĹOVÁ, E. ČIERNY, M. Orálna hygiena. s

32 3. Bassova metoda Při této technice čištění se vlákna zubního kartáčku apikálně zasunou pod úhlem 40 stupňů do gingiválního sulku a provádí se zde malé vibrační pohyby. Touto technikou se provádí čištění každého jednotlivého zubu samostatně. 4. Metoda podle Foneho Tak takto se učí čistit zuby malé děti, které při skousnutí zubů hrana na hranu vyčistí zuby z bukání strany obou zubních oblouků naráz. Touto metodou se však mohou způsobit klínové defekty v krčkových oblastech, proto není doporučována. Tedy jen těm malým dětem měkkým kartáčkem a malou silou. Nákres techniky této metody naleznete v příloze číslo Ostatní pomůcky k dentální hygieně Zubní kartáček je základní pomůckou pro udržení zdraví v dutině ústní. Kartáček tedy zvolíme podle stavu poškození zubů a dásní. Správný kartáček je ten, který optimálně odstraní povlak, neporaní měkké ani tvrdé zubní tkáně a dobře se s ním manipuluje. Velmi záleží na tom, jakou techniku čištění pacient používá. I opotřebení kartáčku je závislé na technice čištění, tlaku při čištění, jak často je kartáček používán a v neposlední řadě na tom, jak dlouho si pacient čistí zuby. Výměna kartáčku záleží na opotřebení. Je vhodné ho vyměnit vždy, když je změněn jeho tvar a vlákna na kartáčku jsou rozježené. To však nejsou jediné důvody výměny zubního kartáčku, také po virovém onemocnění, kdy by mohl kartáček znovu způsobit onemocnění je vhodná jeho výměna. Nejúčinnějšího odstranění zubního plaku dosáhneme mechanickým čištěním. Vhodný je menší kartáček s měkkými vlákny a zaoblenými konci, rovně střiženými vlákny, které jsou v kartáčku nahusto osázeny. 32

33 K čištění jsou doporučovány spíše kartáčky měkké až střední, podle doporučené techniky. Tvrdé kartáčky k čištění jsou zcela nevhodné, protože mohou zranit gingivu a při dlouhodobém špatném čištění zubů mohou poškodit i krčky zubů. 33 Čištění začínáme vždy od zadních stoliček po přední zuby, řezáky. Jednosvazkovým kartáčkem se provádí důkladné očištění hlavně v místech krčku zubu a také je vhodný pro dokonalé odstranění plaku v místech za posledními stoličkami, kde je špatná dostupnost klasickým zubním kartáčkem. Dalšími pomůckami jsou mezizubní kartáčky, které jsou pacientu vybrány na míru, podle velikosti mezizubních prostor. Mezizubní kartáčky jsou barevně rozlišené, velikost se určuje podle IAP sondy (Interdental Access Probe), 34 kterou by měl mít každý zubní lékař, který doporučuje dentální pomůcky v ordinaci. Stimulátor je další pomůckou pro pacienty a je vhodný k masážím dásní. Ten se doporučuje jen některým pacientům. Třeba pro pacienty s atrofií parodontu je zcela nevhodný. Vždy o vhodnosti pomůcek musí rozhodnout lékař podle stavu a diagnózy. Na dočištění zubů, a to nejen těch, které jsou stěsnané u sebe je vhodné dentální vlákno.to se vyrábí v několika provedeních ať voskované, nevoskované nebo teflonové, vždy velmi účinné. Dále je možné dentální vlákna rozlišit podle tloušťky. Taková vlákna se nazývají floss a superfloss a jsou použitelná nejen do mezizubních prostor, kam se nevejde mezizubní kartáček, ale je možno je použít i pod můstky fixních protetických prací a vyčistit je tam. Existují i elektrické zubní kartáčky, ale ty jsou doporučovány hlavně hendikepovaným pacientům, kteří nejsou z různých zdravotních důvodů schopni si zuby očistit běžným zubním kartáčkem. Elektrický kartáček není schopen nahradit ten nejdokonalejší nástroj, kterým je lidská ruka. Zubní irigátory dostupné na trhu lehce odstraní zbytky jídel, ale neodstraní zubní plak nalepený na zubech, proto tento přístroj je doporučen jen jako doplněk k zubním kartáčkům. 35 Zubní pasta není tím rozhodujícím faktorem v hygieně dutiny ústní. Zubní pasta není doporučována podle reklamy, ale vždy podle účelu nebo podle chuti si pacient může vybrat. Měla by však obsahovat účinné fluoridy a nemá způsobovat obrušování 33 Srov. ZOUHAROVÁ, Z. Jak provádět ústní hygienu. Sestra.s Srov. STAROSTA, M. ADÁMKOVÁ, H. Repetitorium Parodontologie. s Srov. BOTTICELLI, ANTONELLA, TONI. Dentální hygiena. s

34 zubů. Jedině v případě citlivých zubů se v naší ordinaci doporučují konkrétní senzitivní zubní pasty na zmírnění citlivosti zubů. Každému pacientovi je doporučeno i čištění jazyka, buď kartáčkem, obrácenou lžící, nebo speciální škrabkou na jazyk, kterou může společně se všemi pomůckami zakoupit v obchodě s dentálními pomůckami. Je důležité vždy při každé návštěvě pacienta pochválit za snahu a také za kus odvedené práce, kterou na sobě vykonal. 34