Motivace a instruktáž ústní hygieny pacientů různých věkových skupin

Transkript

1 Motivace a instruktáž ústní hygieny pacientů různých věkových skupin Absolventská práce Petra Janáková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: MUDr. Jitka Janáková Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2013

2 Prohlašuji, že absolventskou práci jsem vypracovala samostatně a všechny použité informační zdroje jsem uvedla v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 19. dubna 2013 Podpis

3 Děkuji zubní lékařce MUDr. Jitce Janákové za ochotu, trpělivost a odborné vedení absolventské práce, dále Mgr. Renatě Adamcové a Bc. Pavlovi Lukszovi za cenné rady a poskytnutí důležitých informací. V neposlední řadě děkuji své rodině, která mě během celého studia podporovala.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 ABSTRAKT Petra Janáková Motivace a instruktáž ústní hygieny pacientů různých věkových skupin Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jitka Janáková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 80 s. Abstrakt v českém jazyce Předložená absolventská práce se primárně zabývá motivací k ústní hygieně u vybraných pacientů různých věkových skupin a instruktáží ústní hygieny s cílem zlepšení nebo udržení stávajícího stavu pacientova orálního zdraví. Teoretická část se věnuje stomatologické terminologii, obsahuje popis dutiny ústní a parodontu, klasifikuje nejčastější onemocnění parodontu a jejich léčbu. Tato část se taktéž věnuje obecnému postupu při vyšetření pacienta, podává základní informace z oblasti vývojové psychologie, prevence a výživy. Stěžejní části absolventské práce je část praktická, která je založena na kazuistikách tří vybraných pacientů různých věkových skupin. Specifický charakter má kazuistika čtvrtá, která se týká motivace a instruktáži dětí v mateřské školce. V této části práce byly zároveň stanoveny pracovní hypotézy, které předpokládají, že malá informovanost, nedostatečná prevence a hygiena ze strany pacientů vedou ke zhoršení jejich orálního zdraví. První tři kazuistiky sledují pacienta a stav jeho orálního zdraví od první návštěvy dentální hygienistky až po jeho poslední návštěvu v ordinaci. V úvodu se pacient podrobil vstupnímu vyšetření, na jehož základě se odvíjela motivace pacienta a instruktáž ústní hygieny. Informace o pacientovi a jeho zdravotním stavu byly získány se souhlasem pacienta pomocí anamnestického dotazníku vlastní konstrukce. Čtvrtá kazuistika, která se věnuje práci s dětmi a jejich motivace k ústní hygieně, popisuje princip motivace ústní hygieny dětí této věkové skupiny. Děti byly motivovány hrou a za aktivitu a spolupráci byly odměňovány drobnými cenami vlastní výroby. Výsledky předložené práce dokumentují, že stanovené hypotézy byly správné. Závěry předložené absolventské práce potvrzují, že pouze správně informovaný a správně motivovaný pacient ovlivňuje své orální zdraví. Klíčová slova: ústní hygiena, plak, parodontopatie, motivace, instruktáž, prevence

6 ABSTRACT Petra Janáková The oral hygiene motivation and instruction processes for different age groups Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jitka Janáková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 80 s. The abstract in the English language This thesis primarily deals with the oral hygiene motivation for patients of different age as well as the oral hygiene instructions in order to improve patient's current oral health status. The theoretical part is focused on dental terminology, the description of the oral cavity and classification of the most common periodontal diseases and their treatment. This part also provides basic information on developmental psychology, prevention and nutrition as well as medical check-up principles. The research part of the thesis deals with the casuistries of three selected patients of different age. The fourth casuistry is related to the motivation and instructions for children in kindergarten. In this part of the thesis the working hypotheses were also established suggesting that lack of information, lack of prevention and hygiene undermine patient s oral health. The first three casuistries report and observe the patient s oral health status from the first to last visit at the dental hygienist s surgery. At the beginning the patient underwent an initial medical examination which the motivation and oral hygiene instructions depended on. Information on the patient and his health was obtained using own anamnesis questionnaire. The fourth casuistry, which is dedicated to working with children and their motivation for oral hygiene, describes the principles of children oral hygiene motivation. The children were motivated to look after their teeth playing games and in the end they were rewarded with small prizes of own production. The results of this study acknowledge that the hypotheses were correct. The conclusions presented in this thesis confirm that only properly informed and properly motivated patient affects the oral health. Key words: oral hygiene, dental plague, parodontopathy, motivation, prevention, dental hygiene instructions

7 Obsah Úvod Dutina ústní Jazyk Slinné žlázy Parodont Gingiva Periodoncium Cement Alveolární kost Gingivodentální spojení Chrup Dočasná dentice Stálá dentice Onemocnění parodontu Plak Zubní kámen Klasifikace onemocnění parodontu Gingivitis Parodontitis Gingivální recesy (atrofie parodontu) Rizikové faktory onemocnění parodontu Preventivní opatření vzniku zubního kazu Zubní kaz Fluoridace Prevence Výživa Vyšetření pacienta Hodnocení úrovně ústní hygieny a stavu parodontu Parodontologické a gingivální indexy Gingivální Index PBI (Papillary Bleeding Index) Parodontální index CPITN (Community Periodontal Index of Treatment needs) Vývojová psychologie... 33

8 5.1 Předškolní věk zlatý věk dětství (3 6 let) Školní věk Mladší školní věk Střední školní věk - pubescence Starší školní věk - adolescence Dospělost Stáří Motivace pacienta Instruktáž Instruktážní pomůcky Postup při instruktáži pacienta Pomůcky pro domácí ústní hygienu Mechanické pomůcky pro ústní hygienu Zubní kartáček Elektrický kartáček Mezizubní kartáčky Zubní nit Jednosvazkový kartáček Škrabka na jazyk Kartáček na protézy Chemické prostředky pro ústní hygienu Zubní pasta Ústní vody Fluoridační gely Techniky čištění zubů Bassova technika Stillmanova technika Chartersova technika Foneho technika Frekvence čištění zubů Motivace a instruktáž pacientů podle věkových skupin Dětí předškolního a školního věku Mladiství a dospělí Senioři... 54

9 10 Cíl Metodika Pracovní hypotézy Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č Závěr Seznam literatury Seznam internetových zdrojů Seznam obrázků Seznam tabulek Seznam příloh... 75

10 Úvod Zubní kaz a zánět dásní jsou jedním z nejrozšířenějších a nejčastějších bakteriálních infekčních onemocnění týkající se dutiny ústní. Tyto infekce jsou vyvolány bakteriemi biofilmu, které jsou příčinou vzniku zubního kazu a parodontopatií. Lidé ale ani netuší, že tato onemocnění jsou důsledkem nedostatečné ústní hygieny. Zánětům dásní, vzniku kazu, parodontitidě a následné ztrátě zubů je možno předcházet. Významnou příčinou pro vznik onemocnění dásní a vzniku zubního kazu je zmnožený zubní povlak ulpívající na ploškách zubů. Rizikovými faktory jsou častý příjem cukrů a s ním související nesprávné stravovací návyky, změny ve tvorbě slin, nedostatečná péče o hygienu dutiny ústní, celková onemocnění, nízká životní úroveň a vzdělanost a nedostatečná informovanost v této oblasti. Kvalitní informovaností, důkladnou motivací a instruktáží lze v této oblasti leccos změnit a zlepšit stav orálního zdraví, což je náplní práce dentální hygienistky. Hlavním úkolem dentální hygienistky je předcházet onemocněním a provádět preventivní profylaktická opatření. Jejím cílem je tedy ovlivnit přístup a změnit nesprávné hygienické návyky pacientů. Správně informovaný a motivovaný klient je prvním správným krokem k docílení změn v oblasti ústního a zubního zdraví. Teoretická část se věnuje stomatologické a parodontologické terminologii a většině informací, které s těmito obory úzce souvisí. Obsahuje tedy stručný popis dutiny ústní a parodontu včetně nejčastějších onemocnění tkání parodontu a jejich léčby. Dále obecný postup při vyšetření pacienta, základní informace v oblasti vývojové psychologie, prevence i výživy. Největší část je však zaměřena na motivaci a instruktáž pacientů různých věkových skupin, což je stěžejním tématem této práce. Veškeré informace zmíněné v teoretické části jsou důležité pro porozumění části praktické, ve které jsou popsány příběhy tří pacientů v podobě kazuistik a jedné zcela odlišné kazuistiky, týkající se spolupráce, motivace i instruktáže dětí v mateřské školce. Každá z kazuistik je velmi individuální, a proto i zajímavá a odlišná. 11

11 TEORETICKÁ C Á ST 1 Dutina ústní Z histologického hlediska představuje dutina ústní specifické a jedinečné prostředí. Toto prostředí je tvořeno strukturami a tkáněmi odlišného charakteru, které mají různé vlastnosti a funkce. Skládá se ze zubů, dásní, jazyka, měkkého a tvrdého patra, tvářové sliznice, velkých a malých slinných žláz. Je začátkem trávicího ústrojí a začíná zde trávicí proces. Jídlo je zde rozmělněno a míseno se slinou. Tento proces se nazývá mastikace. Tkáně dutiny ústní mají velkou regenerační schopnost díky specifické mikrobiální flóře. Ústa ohraničují rty a tváře. V dutině ústní se nachází zuby, slinné žlázy a jazyk. Zevní prostor dutiny je nazýván předsíní úst (vestibulum oris). Nachází se zde příušní slinné žlázy a ve střední čáře slizniční řasy (horní a dolní frenulum rtu). Sliznice vestibula má růžově červenou barvu a jsou zde přítomny drobné slinné žlázky. Vnitřní část dutiny ústní (cavum oris) tvoří horní a dolní zubní oblouk, tvrdé a měkké patro, jazyk a spodina jazyka. Vlhké prostředí dutiny ústní zabezpečuje činnost slinných žláz (tj. podčelistní, podjazykové, příušní) a spousta malých slinných žlázek v podslizničním vazivu. 1.1 Jazyk Jazyk (lingua) je největší orgán úst tvořený svalovinou. Jeho funkcí je rozmělňování, polykání a mísení potravy se slinou, podílí se na tvorbě řeči. Rozlišujeme na něm kořen, tělo a hrot. Sliznice hřbetu jazyka má drsný sametový vzhled a vybíhá v jazykové papily (papillae linguales). Obsahuje chuťové receptory známé jako chuťové pohárky. Svaly jazyka se dělí na vnitřní (intraglosální) a vnější (extraglosální). Ve střední čáře spodiny jazyka se nachází uzdička jazyka (frenulum linguae). 1.2 Slinné žlázy Slinné žlázy (glandulae salivarie) neustále produkují slinu a udržují tak prostředí úst stále vlhké. Rozdělují se na drobné slinné žlázy, které jsou uložené v podslizničním vazivu rtů, jazyka i patra a velké slinné žlázy příušní, podjazykové a podčelistní. Slinné žlázy vyprodukují 12

12 1 až 2 litrů sliny za den. Ve slině je důležitá aktivita nárazníkových systémů, antimikrobiálních látek (např. IgA, lysozym, enzymy) a schopnost vázat vápník. 1.3 Parodont Parodont je funkční biologický orgán, který zahrnuje tkáně podpůrné, pocházející z mezodermu (periodoncium, zubní cement, alveolární kost) a krycí, které pocházejí z ektodermu (gingiva, spojovací epitel). Jeho existence je spojena s přítomností zubu v dutině ústní. Vzniká při prořezávání zubu a zaniká po jeho ztrátě. Hlavní úloha parodontu spočívá v upevnění zubů v čelistech. Podléhá stále vývojové a funkční přestavbě. Zub je díky cementu připojen periodonciem ke kosti zubního lůžka, která tvoří součást alveolárního výběžku. Dáseň kryje zubní krček, část alveolárního výběžku a slouží k ochraně parodontálních tkání Gingiva Patří k mastikační sliznici dutiny ústní a kryje limbální část ozubeného alveolárního výběžku. Zdravá gingiva má růžovou barvu, tuhou konzistenci a nekrvácí spontálně, ani při sondáži. Z topograficko anatomického hlediska se gingiva se dělí na marginální (volnou) a přípojenou (alveolární). Volná gingiva zasahuje od svého okraje do úrovně dna dásňového žlábku, tvoří koronární pokračování připojené gingivy a nemá pevný podklad. Zdravá marginální gingiva nasedá v krčkové oblasti na korunku zubu, a u každého zubu vytváří dásňový žlábek. V mezizubních prostorech vytváří volná gingiva interdentální papily, které vyplňují mezizubní prostor. Marginální gingiva sleduje průběh cementosklovinné hranice a obklopuje zubní krček i aproximální zubní plošky. Zevně je vnitřní stěna volné gingivy pokryta mnohovrstevnatým nerohovějícím dlaždicobuněčným epitelem, který na dně dásňového žlábku přechází v epitel spojovací nerohovějící. Připojená gingiva zasahuje od mukogingivální hranice do úrovně dna dásňového žlábku. Pevně lpí k periostu alveolárního výběžku a apikálním směrem přechází v oblasti mukogingivální hranice ve sliznici alveolárního výběžku. Zevně je gingiva krytá vrstevnatým dlaždicovitým epitelem rohovějícím. 13

13 1.3.2 Periodoncium Periodoncium zajišťuje spojení zubu s okolními tkáněmi. Nachází mezi cementem a alveolární kostí. Periodontální štěrbinu vyplňují funkčně uspořádaná kolagenní vlákna. Ta vytvářejí vysoce specializované fibroblasty, které produkují proteiny a jsou schopny kontrakce i fagocytózy. Mezi nimi se nachází krevní cévy, lymfatické kanálky a nervová vlákna. Periodontální vlákna se upínají na jedné straně do perforované vrstvy alveolární kosti a na straně druhé do cementu. Periodoncium je jedinečná pojivová tkáň a nelze ji nahradit jinou buněčnou populací než tou, která pochází z periodoncia samotného. Soubor závěsných vazů zabezpečuje pevné a relativně pružné spojení zubu s okolím. Rozdělují se na supraalveolární, které probíhají v subepitelovém pojivu dásně různými směry. Zajišťují pevné přimknutí k povrchu zubu. Dělí se na vazy cirkulární, dentogingivální, alveologingivální a dentoperiostální. A intraalveolární spojují povrch kořene se stěnami alveolárního lůžka. Podle průběhu se tato vlákna dělí na hřebenová, horizontální, šikmá, apikální a intraradikulární u vícekořenových zubů Cement Cement je pojivová tkáň pokrývající povrch kořene zubu. Je funkční a podpůrnou součástí parodontu. Nemá krevní a lymfatické cévy ani nervové zásobení. Úlohou cementu je ukotvení kořene zubu v alveolárním lůžku. Cement rozlišujeme na původní acelulární, který pokrývá celou plochu kořene a sekundární celulární cement, který vzniká později a nachází se zejména v apikální oblasti kořene. Acelulární cement je mineralizován více než celulární. Oba typy cementů vytvářejí buňky zvané cementoblasty. Části vláken, které jsou součástí intraalveolárních periodontálních vazů zabudovány v cementu a zakotveny v alveolární kosti nazýváme Sharpeyova vlákna. Cement je za normálních okolností zakryt alveolární kostí a dásní Alveolární kost Alveolární kost je funkční kost, která společně s periodonciem a cementem vytváří vlastní stabilizační celek zubu. Vnitřní povrch zubního lůžka je tvořen kompaktní kostí (lamina compacta). Ta se člení na vnitřní lamelu ohraňující periodontální štěrbinu a zevní lamelu 14

14 pokrytou periostem. V oblasti hrotu kořene zubu je prostoupená velkým množstvím perforací (lamina cribrosa) pro průchod cév a nervů. Pod kompaktou se nachází kost spongiózní s kostní dření. Kompaktní kost alveolárního výběžku nebývá stejně vyvinutá. Ve frontálním úseku na labiální a linguální ploše je prokazatelně ztenčená. Jednotlivá zubní lůžka jsou oddělena mezizubními kostními septy. Zubní lůžka jsou od sebe oddělena tzv. interdentálními septy. U vícekořenových zubů uvnitř alveolu od sebe kořeny oddělují septa intraradikulární. Přestavba kostních lůžek je během života fyziologická Gingivodentální spojení Spojení dásně se zubem zajišťuje spojovací (těsnící) epitel znám též jako attachment nacházející se na dně dásňového žlábku či parodontálního chobotu. Tvoří ho několik vrstev rychle regenerujícího epitelu. Reparativní schopnost buněk se uplatňuje při obranných pochodech. To je podstatou pro zhojení parodontálního chobotu díky vytvoření zcela nového spojovacího epitelu (tzv. dlouhý spojovací epitel). Této vlastnosti se uplatňuje při léčbě parodontitídy. Buňky tohoto epitelu se vyznačují vysokou metabolickou aktivitou, rychle se obnovují a nikdy plně nedozrávají. Mohou jim pronikat leukocyty. Při zánětlivých postižení se snižuje výška spojovacího epitelu v důsledku prohlubování gingiválního žlábku, který se mění v parodontální chobot. 1.4 Chrup Chrup (dentice) je označení pro soubor zubů ukotvených v horní a dolní čelisti v dutině ústní. Zuby jsou nejtvrdší tkání lidského těla a slouží k rozmělňování potravy. Hrají nezastupitelnou roli při mluvení a jsou velice důležité z hlediska estetiky. Zub se skládá ze tří částí korunky, krčku a kořene. Povrch korunky pokrývá nejtvrdší vrstva známá sklovina. Pod sklovinou se nachází zubovina, ve které nacházíme dřeňovou dutinu se zubní dření. Zubní dřeň je spleť nervových a cévních svazků. Kořen zubu pokrývá cement. Rozhraní mezi sklovinou a cementem tvoří tzv. cementosklovinná hranice. Rozlišujeme 4 typy zubů lišící se tvarem, lokalizací a funkcí. Jsou to řezáky, špičáky, zuby třenové a moláry. 15

15 1.4.1 Dočasná dentice Založení dočasných zubů probíhá v týdnu embryonálního vývoje. Další etapou vývoje zubu je mineralizace, která probíhá v měsíci embryonálního vývoje. Dočasné zuby prořezávají okolo 6. až 30. měsíce života dítěte Stálá dentice Stálé zuby se zakládají od 20 týdne embryonálního vývoje až do 10. měsíce života. Korunky zubů mineralizují od narození a kořeny zubů ukončují vývoj mezi 10 až 16 rokem. Stálé zuby začínají prořezávat okolo 6. roku života dítěte. Fyziologická variabilita prořezávání zubů je zhruba 1 rok. Rozdíly mezi stálou a dočasnou denticí Dočasný chrup obsahuje 20 zubů. Jsou menší a nižší, než zuby stálé. Typickým znakem u dočasných molárů v krčkové oblasti je ztluštění skloviny tzv. cingulum. Sklovina mléčných zubů je méně mineralizovaná a kořeny jsou tenké a více zahnuté. Barva dočasných zubů je mléčně bílá až namodralá a zuby mají velkou dřeňovou dutinu. V dočasném chrupu vzniká méně anomálií. Mezery jsou v této dentici fyziologické. Obrázek 1 Dočasný chrup, Zdroj: Stálá dentice má 32 zubů. Korunky stálých zubů jsou větší a mohutnější. Ve stálé dentici se objevuje více odchylek v počtu, postavení, tvaru i struktuře tvrdých zubních tkání. Zuby stálého chrupu jsou zabarvené spíše do žlutavé až našedlé barvy. V průběhu života se toto zabarvení může měnit v závislosti na potravě i životním stylu. Dřeňová dutina se během života zmenšuje. Obrázek 2 Stálý chrup Zdroj: 16

16 2 Onemocnění parodontu Zpravidla se jedná o zánětlivá a nezánětlivá onemocnění s akutním či chronickým průběhem. Může být pouze lokalizované nebo rozsáhlé a taky může být projevem celkového onemocnění. Příčinou vzniku parodontopatií může být mnoho faktorů, jako jsou přítomnost zubního plaku a zubního kamene, celková onemocnění, ortodontické anomálie, slina, traumatická artikulace či ústní dýchání. Trvalá přítomnost plaku v dutině ústní je hlavní příčinou vzniku plakem podmíněných parodontopatií, jako jsou zánět dásní a parodontitida. (Slezák 1995, s. 31) Škodlivé pro parodont jsou zejména bakterie rodů Bacterioides, Fussobacterium, Treponemy, dále rody Actinobacilus a Prevotella. Kontakt tkání parodontu s mikroorganismy plaku a jejich metabolity a produkty vyvolávají obrannou reakci zánět. Pro léčbu onemocnění parodontu je důležitá včasná diagnostika a spolupráce s pacientem. Parodontální onemocnění se považují za rizikový faktor pro jiné choroby (např. kardiovaskulární onemocnění) kvůli výskytu chronické bakteriální fokální infekci. 2.1 Plak Plak je získaný měkký povlak, ulpívající na ploškách zubů nejvíce v aproximálních prostorech a oblasti dásňového žlábku či parodontálním chobotu. Zubní mikrobiální povlak je definován jako vysoce organizovaná ekologická jednotka sestávající z velkého množství mikroorganismů a bakterií usazených v makromolekulární matrix bakteriálního a slinného původu. (Kilián et al 1999, s. 35) Lze odstranit pouze mechanicky. Z topografického hlediska rozdělujeme plak na supragingivální a subgingivální. Několik sekund po vyčištění se na povrchu zubu vytváří ze slinných proteinu pelikula. Ta je postupně osidlována microorganismy jako jsou G+ koky, strepokoky, aktinomicéty, laktobacily. Kolonizace pelikuly bakteriemi závisí na vlastnostech prostředí dutiny ústní, imunitních reakcích organismu, na typu a původu samotných bakterií, úrovni ústní hygieny a stravě. Přisuzují se jí funkce zásobárny iontů a substrát pro mikroorganismy. Vývoj zralého zubního plaku trvá 2-3 týdny, vrstva plaku mohutní a narůstá v ní množství mikroorganismů, které činí až 80%. Plak obsahuje zbytky potravy, odloučené epitélie, odumřelé mikroorganismy, proteiny slin, bakterie a produkty vznikající jejich metabolismem. 17

17 Za patogenní faktory plaku se považují produkty bakterií vznikající jejich metabolismem, například endotoxín uvolňující G- mikroorganismy, extracelulární a intracelulární polysacharidy, organické kyseliny, thiosloučeniny (sirovodík), amoniak, hydrolytické enzymy (proteáza, kolagenáza) a pozdější průnik bakterií do tkání parodontu. Většina bakterií však není invazivní povahy. Bakterie schopné penetrace jsou anaerobní bakterie jako G- spirochéty. Patogenita plaku je dána objemem, složením a jeho metabolismem. Ve vzniku onemocnění parodontu hraje rozhodující roli kvalitativní složení plaku. Zubní povlak je tedy příčinou onemocnění parodontu a jedinou racionální prevencí onemocnění parodontu je jeho důsledné a časté odstraňování. Retenční místa pro hromadění plaku jsou zejména mezizubní prostory, ortodontické anomálie ve formě stěsnání zubů, parodontální choboty, převislé a nesprávně vytvořené výplně. 2.2 Zubní kámen Vzniká mineralizací plaku. Tvoří ho 70-80% anorganických látek jako jsou fosforečnan a uhličitan vápenatý a organické látky, které zahrnují proteiny a sacharidy. Uvnitř vrstvy zubního kamene jsou začleněny bakterie. Slina je přesycena solemi fosforu a vápníku a mineralizační centra se mohou objevit již za 3 týdny tvorby plaku. Povrch zubního kamene je pokryt vrstvou plaku. Rychlost tvorby kamene je individuální a závisí na kvalitě sliny a úrovni ústní hygieny. Působí jako nosič plaku, ztěžuje provádění ústní hygieny a může dráždit dáseň. Z hlediska lokalizace rozdělujeme zubní kámen na: supragingivální pokrývá povrch korunky zubů = lze diagnostikovat bez obtíží, je žlutavě bílý a může se zabarvit do tmavší barvy při konzumaci potravin jako je káva, červené víno, citrusy a vůbec barevné potraviny. Predilekční místa vzniku leží při vývodech slinných žláz, tedy ve frontáním úseku u dolních řezáků a bukálně u prvních horních molárů. subgingivální nacházející se zejména v parodontálních chobotech pod úrovní dásně. Ve větším množství může prosvítat přes stěnu parodontálnícho chobotu, lze jej prokázat či detekovat při sondáži a je často viditelný na rentgenových snímcích. 18

18 2.3 Klasifikace onemocnění parodontu Slezák ve své knize Praktická parodontologie z roku 1995, rozděluje tato onemocnění do 3 hlavních skupin. Onemocnění dásní Zpravidla se jedná o zánětlivá a nezánětlivá onemocnění s akutním či chronickým průběhem. Může být lokalizované nebo rozsáhlé. Také může být projevem celkového onemocnění. Nejčastějším onemocněním je zánět dásní (gingivitis) Gingivitis Je definován jako nespecifický zánětlivý proces zasahující gingívu bez ohledu na etiologii. Je provázen tvorbou nepravých parodontálních chobotů, kdy nedochází k postižení dentogingiválního uzávěru. (Starosta a Adámková, 2002, s. 16). Jedná se o jeden z nejčastějších mikrobiálních zánětlivých onemocnění, vyvolaný změněnou bakteriální mikroflórou zubního plaku. Neléčený zánět dásní často přechází v parodontitidu. Většinou se jedná o dlouhodobý a chronický zánět se stále zhoršujícím se průběhem. Nejčastější příčinou vzniku zánětu dásní bývá přítomnost zubního mikrobiálního povlaku a nedostatečná hygiena. Výraznější zánět se objevuje v místech většího hromadění plaku. Subjektivní potíže bývají nepatrné. Patří sem krvácení dásní při čištění zubů a mírná bolestivost. Vliv na vznik onemocnění může mít rovněž kouření, virové onemocnění způsobené virem Herpes simplex. Dalšími činiteli při vzniku zánětu dásní mohou být hormonální změny v období puberty, nebo těhotenství. Může vznikat v důsledku celkového onemocnění (HIV infekce, Diabetes Mellitus). Mezi nezánětlivé onemocnění dásně patří např. hyperplazie gingivy způsobená léky. Klinický obraz Nejčastěji se jedná o generalizované postižení gingivy, která je zarudlá, edematózní, hladká a krvácí spontálně nebo při sondáži. Zánětem postižená dáseň je mírně bolestivá, to vede ke zhoršení hygieny a další kumulaci plaku. Odlišit gingivitidu od počátečního stádia parodontitidy lze pouze pomocí rentgenového snímku. Klinický obraz může být změněn 19

19 celkovým onemocněním či hormonálními změnami organismu. Příznakem může být krvácivost dásní při čištění zubů a bolestivost, která souvisí se stupněm zánětu. Léčba Jedná-li se o zánět dásní a poškození je pouze povrchové, lze celý problém vyřešit během několika týdnů. Bude-li plynule a pravidelně prováděna správná orální hygiena, dáseň přestane krvácet a brzy se uzdraví. Spočívá hlavně v úpravě ústní hygieny pacienta. Toho lze docílit důslednou motivací a správnou instruktáží pacienta, včetně doporučení správných dentálních pomůcek a vhodné techniky čištění. Dále se snažíme o likvidaci plaku a zubního kamene, a to včetně jejich retenčních míst. Léčba může být při akutním zánětu dásní doplněna antiseptickými či antibakteriálními výplachy (např. 3% Peroxid vodíku, 0,20% Chlorhexidin) Parodontitis Je zánětlivé postižení tkání parodontu přesahující dentogingivální uzávěr, které je provázeno tvorbou pravých parodontálních chobotů a resorpcí kosti. (Starosta a Adámková 2002, s. 20) Pod pojmem parodontitis se označuje skupina onemocnění parodontu se společným patologickým dějem, které vyúsťují v zánětlivou destrukci všech tkání parodontu. Může vést až ke ztrátě zubu. Většinou jí předchází plakem podmíňěná gingivitis. Plakem podmíněná gingivitis, pravé parodontální choboty a resorpce alveolární kosti jsou hlavními příznaky. Dalšími symptomy parodontitidy jsou krvácení dásní, zápach z úst, odhalování krčků, ústup dásně apikálním směrem a viklavost zubů. Později dochází ke hnisavé exudaci z parodontálních chobotů, ke změně polohy zubů nebo jeho ztrátě. Parodontitis má vliv i na jiná onemocnění a zvyšuje zdravotní rizika u osob s onemocněním srdce, ledvin či cukrovky. Na parodontitídu se dnes pohlíží jako na reakci organismu na přítomnost patogenních mikroorganismů, které vyvolávají onemocnění. (Mutscheknauss 2002, s. 23) Klinický obraz Formy parodontitídy se liší rentgenovými, klinickými, mikrobiologickými a někdy imunologickými nálezy. Mezi jednotlivými formami existují hraniční stavy a jednotlivé formy 20

20 parodintitidy v sebe mohou přecházet. Může se jednat o pouze lokalizované postižení nebo celkové. Průběh onemocnění je vždy chronický a střídají se v něm období progrese (zhoršení) a stagnace (klidu). Subjektivní potíže se objevují v závislosti na stádiu onemocnění. Často se objevuje zápach z úst. Ten souvisí s hromaděním bakterií v parodontálních chobotech. Může dojít ke změně polohy zubů v důsledku destrukce parodontu a postižení větší kotvící plochy kořene. Na RTG snímku můžeme pozorovat rozrušení a úbytek kompaktní kosti interdentálních sept. Rozeznáváme dva typy zánětlivé kostní resorpce: Horizontální - rovnoměrný úbytek alveolární kosti okolo jednotlivých zubů i mezizubních sept (příznivější prognóza). Vertikální - nerovnoměrný a nepravidelný úbytek alveolární kosti a mezizubních sept zubů. Vznikají tzv. infraalveolární parodontální choboty (méně příznivá prognóza). Pravé parodontální choboty Mohou se vyskytovat u jednotlivých zubů nebo u všech zubů v chrupu a tvoří se okolo části kořene či okolo celého jeho obvodu. Nejčastěji lokalizovány aproximálně. Nasondujeme-li vyšší hodnotu než 3,5 mm, lze mluvit o tzv. pravém parodontálním chobotu. Hloubka chobotů se zjišťuje tzv. WHO sondou. Povrch kořene bývá pokryt antigenně změněným cementem a chobot vyplňuje subgingivální plak, zubní kámen a hnisavý exudát. Spojovací epitel ustupuje apikálním směrem a dochází k jeho ztenčení a oboustranné propustnosti. Stěny parodontálního chobotu a pojivové tkáně epitelového původu jsou infiltrovány leukocyty. Formy parodontitíd Parodontitis dospělých Rychle progredující parodontitis Lokalizovaná juvenilní parodontitis Prepubertální parodontitis Parodontitis při celkových onemocnění 21

21 Terapie Jestliže již došlo k tvorbě pravých parodontálních chobotů a postižní gingivy přechází do hloubky tkání parodontu, vyčistit dásňový žlábek nestačí. Je zapotřebí provést hloubkové čištění speciálními nástroji, které zahrnuje odstranění zubního plaku a zubního kamene i pod dásní. Dáseň pak začne regenerovat. Svědomitým a častým čištěním zubů lze docílit relativního uzdravení dásně, zastavení patogenního procesu a udržení stabilizovaného stavu parodontu po co nejdelší dobu. Cílem léčby parodontitídy je zachování vlastních zubů. V první řadě je důležité sestavení léčebného plánu. V iniciální fázi terapii se snažíme o úpravu hygieny, odstranění plaku včetně jeho retenčních míst, ošetření povrchu zubního kořene v parodontálním chobotu, likvidaci subgingiválního kamene a rovněž redukci zánětlivých změn v parodontálních chobotech. Terapie spočívá v pravidelných návštěvách pacienta v intervalech 2 3 týdny podobu 2-3 měsíců a je zakončena podrobným kontrolním vyšetřením parodontu. Až po této fázi se doporučuje provádět další konservační, ortodontické a endodontické ošetření. Úspěšnost je závislá na spolupráci pacienta, a proto není vždy stejná. Důkladnou motivací, správnou instruktáží a dostatečnou informovaností je možno ovlivnit přístup pacienta k léčbě a spolupráci. Dalším cílem je udržení dosaženého stabilizovaného stavu parodontu a zabránění dalšímu postupu onemocnění. Je důležité, aby chrup pacienta vydržel ve funkčním stavu co nejdéle. Tato udržovací fáze sestává z opakovaných a pravidelných kontrolních vyšetření u zubního lékaře nebo dentální hygienistky v intervalech 3 6 měsíců. Během těchto návštěv se sleduje stav parodontu a ústní hygieny a provádí se opakované odstraňování tvrdých a měkkých zubních povlaků. Při parodontitidě dochází k hlubšímu postižení parodontální tkáně tj. ztráta attachmentu. Cílem je tedy zastavit či zpomalit šíření onemocnění a obnova ztracených tkání parodontu. I přes pečlivé čištění, se ale některé choboty nezhojí, protože na jejich dně zůstaly usazené zbytky zubního kamene. V tomto případě se přistupuje k parodontologickému chirurgickému zákroku, který provádí parodontolog. 22

22 2.3.3 Gingivální recesy (atrofie parodontu) Je nezánětlivé postižení parodontu vedoucí k úbytku tkání závěsného aparátu zubu. (Starosta a Adámková 2002, s. 15) Jedná se o nezánětlivý úbytek parodontálních tkání a ústupu gingivy bez vzniku parodontálních chobotů, které primárně nesouvisí s plakem. Součástí klinického obrazu jsou změny na gingivě označované jako McCallovy girlandy. Charakteristickým znakem je ustup parodontální tkáně což má za následek obnažení povrchu kořene zubu. To může vést k citlivosti zubních krčků a vzniku kazivých lézí na odhalených kořenech. Ve viditelném úseku mohou pacientovi působit estetické problémy. Gingivální recesy mohou vznikat také v důsledku dlouhodobého přetížení zubů. Mezi nezánětlivé postižení gingivy patří i řada změn, které souvisí s poškozením parodontu chemickými či mechanickými prostředky. Dále hypertrofie v důsledku hormonálních změn nebo změny na podkladě celkového onemocnění organismu. Terapie Při léčbě je nutno si uvědomit etiologické faktory vzniku gingiválních recesů. Převažují-li faktory spojené s abnormálním postavením zubů, lze přistupovat k ortodontické léčbě před chirurgickou terapií. K chirurgickým zákrokům přistupujeme po zajištění všech preventivních opatřeních, jako je úprava ústní hygieny. Tyto chirurgické terapeutické zákroky řadíme mezi mukogingivální a plastickou chirurgii parodontu. 2.4 Rizikové faktory onemocnění parodontu Rizikové faktory se podílejí na vzniku a průběhu onemocnění a některé z nich mohou zesílit individuální sklon k chorobám. Určité faktory mohou zesílit individuální sklon k chorobám parodontu nebo ovlivnit jejich průběh. Patří mezi ně kouření, cukrovka, socioekonomické činitelé, ale i vyšší věk. 23

23 3 Preventivní opatření vzniku zubního kazu 3.1 Zubní kaz Je nejrozšířenější a nejčastější na cukru závislé infekční onemocnění tvrdý zubních tkání bakteriálního původu. Na predilekčních místech povrchu zubu počínající a do hloubky postupující dynamický proces epizodické demineralizace a remineralizace. Převaha demineralizace organickými kyselinami tvořenými bakteriemi zubního plaku ze sacharidů potravy nakonec vede ke kavitaci a ireverzibilní ztrátě tvrdých zubních tkání. (Memorix zubního lékařství 2006, s. 26) Dle Millerovy chemicko- parazitární teorie z roku 1889 jsou ke vzniku zubního kazu zapotřebí čtyř základních faktorů. Tvrdé zubní tkáně, mikroorganizmy obsažené v zubním plaku, cukry v jakékoliv podobě a čas. Predilekční místa pro vznik kazu: fisury, jamky, obnažené kořeny, okraje výplní, aproximální a krčkové plochy. Při vzniku zubního kazu také závisí na postavení zubů, příjmu fluoridů, vlastnostech a kvalitě sliny, ale i na výživě a ústní hygieně. 3.2 Fluoridace Fluoridace hraje významnou roli v prevenci zubního kazu. Fluoridy jsou minerály, které se vážou do struktury zubní skloviny. Fluoridové ionty posilují sklovinu a ta je pak odolnější vůči působení kyselin. Fluoridy mají rovněž lehce antibakteriální účinek. Existují dva způsoby fluoridace. Lokální fluoridace působí na zuby prořezané do dutiny ústní a používají se k ní pro domácí péči zubní pasty s obsahem fluoridů, fluoridační gely i fluoridované ústní vody. K ordinační fluoridaci je k dispozici velké množství fluoridačních laků. Tyto přípravky se liší jednak koncentrací fluoridů i jeho formou. Celková fluoridace zahrnuje systémový příjem fluoridů v potravě, nápojích a ve formě tablet. Celkově přijímané fluoridy působí zejména na mineralizaci zubů dosud neprořezaných. Celková fluoridace má proto stěžejní význam u dětí v prevenci zubního kazu, a to zejména do ukončení vývoje stálých zubů. 24

24 3.3 Prevence Obecně představuje prevence souhrn všech opatření a metod, jejichž cílem je předcházet vzniku onemocnění, jejich případným komplikacím a poškození zdraví. Preventivní opatření se uskutečňují u jedinců či skupiny osob v době, kdy nemoc nebo patologický stav bezprostředně nehrozí. Zpravidla se dělí na tři základní stupně : 1. Primární ta zahrnuje všechna opatření, která mají předcházet vniku patologickým procesům, chorobám či úrazům (příkladem může být podávání fluoridačních tablet dětem). 2. Sekundární úkolem této je patologický proces včas diagnostikovat, brzy začít léčit a nebo alespoň zastavit (včasné ošetření již vzniklého zubního kazu a zamezení jeho šíření). 3. Terciální cílem terciální prevence je vyléčit již získané onemocnění, zamezit vzniku komplikací a zabránit možným dalším obtížím (endodontické ošetření po ztrátě vitality zubu v důsledku neošetřeného zubního kazu, který pronikl do zubní dřeně). Preventivní triáda opatření proti vzniku zubního kazu: Pravidelné a účinné čištění chrupu Přísun fluoridů Nízká frekvence příjmu sacharidových složek potravy Odstraňování zubního plaku je nejefektivnější metodou primární a sekundární prevence gingivitidy a parodontitidy. (Mutschelknauss 2002, s. 111) Profylaxe Profylaxí se rozumí souhrn všech opatření a metod uskutečňovaných až v době bezprostředního ohrožení jedince nebo skupiny určitým onemocněním, patologickým stavem nebo úrazu (např. místní aplikace fluoridů na již prořezané zuby, pečetění zubů). Recall Recallem se rozumí znovupřivolání pacienta ke kontrolnímu vyšetření. Po ukončení aktivní léčebné fáze má udržení chrupu v dosaženém stabilizovaném stavu po co nejdelší dobu 25

25 zásadní význam. Jedná se o dlouhodobou a plánovanou navazující péči a léčbu u pacientů s chronickým onemocněním (např. parodontitis). Zahrnuje zhodnocení stavu parodontu, včetně jeho vyšetření a ošetření, jakožto preventivní opatření dalších komplikací. Četnost a časové úseky mezi návštěvami v rámci recallu určuje zubní lékař nebo dentální hygienistka podle stavu parodontu a individuálních možností pacienta. 3.4 Výživa Důležitou roli v prevenci vzniku zubního kazu hraje výživa. Patří tedy mezi preventivní opatření. Neexistuje žádná speciální dieta, která by úplně zabránila vzniku zubního kazu. Při omezení příjmu potravin s obsahem cukru, však lze dosáhnout výrazné redukce kazivých lézí, ale i snížení obezity a rizika diabetu či hypertenze. Podle odborných studií stoupá výskyt zubního kazu se zvyšující se spotřebou cukru. Stravovací návyky pacienta zjišťujeme už při vstupním vyšetření v rámci anamnézy. Výživové poradenství je úkolem zubního lékaře a dentální hygienistky a mělo by být součástí preventivních prohlídek u stomatologa nebo dentální hygienistky a to i v těhotenství pro nastávající maminky. Kariogenní potraviny zahrnují všechny zkvasitelné sacharidy (např. sacharóza, fruktóza, glukóza, laktóza a teplem upravené škroby). Cukry jsou totiž hlavním substrátem pro kariogenní bakterie, které jsou původcem zubního kazu. Produkují organické kyseliny, které odvápňují anorganickou část tvrdých zubních tkání. Organickou část narušují bakteriální proteolytické enzymy po průniku mikroorganismů. Je možné je nahradit jejich náhražkami. Jsou to např. xylitol, sorbitol. V knize Memorix zubního lékařství 2006 je uvedena tzv. Turkucukrová studie z roku 1975, která přišla na to, že záměna cukru za náhradní sladidlo xylitol prakticky zamezí vzniku kazivých lézí. Kariogenitu potravin určuje jejich chemické složení (tj. obsah sacharidů, podíl tuku a proteinů) a fyzikální vlastnosti (např. tuhost, lepivost). Zásadní je ale i četnost, frekvence a trvání přísunu potravin. V tomto směru se doporučení dietologů a stomatologů liší. Zatímco dietologové doporučují častá přísun malého množství potravin během dne, stomatologové spíše zkonzumovat vše najednou. 26

26 Vysoce kariogenní potraviny jsou všechny potraviny s vysokým obsahem cukru. Patří mezi ně tedy ovocné šťávy, džusy, sladké nápoje typu Coca-Colla, sladkosti, med, marmeláda, banány atd. Za nekariogenní potraviny (tzv. bezpečné) se naopak považuje mléko a mléčné výrobky, ovoce, zelenina, ořechy a žvýkačky bez cukru. Sacharóza Sacharóza patří mezi disacharidy (glukóza + fruktóza). Získává se z cukrové řepy a cukrové třtiny. Je zdrojem energie pro lidský organismus, ale nadměrná konzumace sacharózy může být příčinou mnoha zdravotních problémů. Také výrazně zvyšuje hladinu glukózy v krevní plazmě, má vliv na sekreci inzulínu a proto není vhodným sladidlem pro diabetiky. Je energeticky velmi bohatá, ale její dlouhodobá vysoká spotřeba obvykle vede k obezitě. Dále je zdrojem živin pro kariogenní bakterie a tím podporuje vznik zubního kazu. 27

27 4 Vyšetření pacienta Vyšetření pacienta s onemocněním parodontu je hlavní podmínkou pro stanovení správné diagnózy i prognózy. Má zásadní vliv na sestavení léčebného plánu a léčbu pacienta. Má tedy vliv i na motivaci a instruktáž, která se odvíjí od celkového stavu pacienta i jeho zjištěných problémů. MUDr. Slezák rozděluje v knize Praktická parodontologie 1995 vyšetření na tři základní části, jimiž jsou: 1. Anamnéza 2. Klinické vyšetření 3. Pomocná vyšetření 1. Anamnéza je vedena za účelem získání informací souvisejících se zdravotním stavem pacienta. Lze je získat rozhovorem s pacientem nebo pomocí dotazníku, který pacient vyplní a pravdivost uvedených údajů potvrdí podpisem. Stomatologická anamnéza je součástí léčebné dokumentace. Správnou diagnostiku, volbu vhodného ošetření a aplikaci či doporučení léčiv není možné provést bez znalosti anamnézy. (Pro zubního lékaře nebo dentální hygienistku platí Neošetřuj neznámého! ) Rodinná anamnéza zjišťují se v ní jen důležité údaje o nejbližších příbuzných (rodiče, sourozenci). Ptáme se na vážné choroby vyskytující se u nejbližších příbuzných, jako jsou onkologická onemocnění, cukrovka, vážná infekční onemocnění, hypertenze a výskyt alergií v rodině. Dále se ptáme na celkový zdravotní stav nebo příčiny úmrtí rodičů a sourozenců, na výskyt ortodontických anomálií, onemocnění parodontu a čelistních kostí. Osobní anamnéza zajímají nás celková onemocnění, informace o všech prodělaných infekčních a neinfekčních chorobách, vážné úrazy a operace, dlouhodobě užívané léky, alergie, dlouhodobá ambulantní léčba a hospitalizace pacienta. Dále se ptáme na současný zdravotní stav, a jestli pacient kouří. U žen zjišťujeme gynekologické 28

28 potíže včetně medikace a těhotenství. Informace o zaměstnání, vzdělání, stravování a o sociální situaci. Stomatologická anamnéza spočívá ve zjištění údajů, které se týkají přímo chrupu. Je důležité znát hygienické návyky pacienta, zda dotyčný kouří, možné příčiny ztráty zubů, úrazy v obličejové oblasti a pravidelnost návštěv u stomatologa. Ptáme se, jestli probíhá či proběhla ortodontická léčba a zda má pacient nějaké potíže. Nynější onemocnění pacient zde popisuje změny zdravotního stavu, počátek, vývoj, průběh a dobu trvání onemocnění, úspěšnost léčby či výskyt komplikací. 2. Klinické vyšetření je základem medicíny a nezbytné k určení diagnózy. Vyšetření zahrnuje rovněž komunikaci ošetřujícího s pacientem, během které získává lékař cílenými dotazy potřebné informace o pacientovi. Ty jsou potřebné k určení diagnózy a sestavení léčebného plánu. Správným vyšetřením se získá podklad pro stanovení individuálního plánu ošetření. Skládá se ze dvou částí Extraorální je krátké zevní vyšetření pacienta pohledem a pohmatem. Zjišťujeme konfiguraci obličeje, charakter kůže v orofaciální oblasti, zlozvyky, parafunkce a stav mízních uzlin hlavy a krku. Intraorální - vyšetření vlastní dutiny ústní provádíme pohledem, pohmatem a poklepem pomocí vyšetřovacích nástrojů (zubní zrcátko, zubní a parodontologická sonda a pinzeta). Hodnotí se stav chrupu, stav ústní sliznice a gingivy, úroveň ústní hygieny, celkový stav parodontu a s ním související výskyt parodontálních chobotů, ztráta attachementu, mezikořenové defekty, pohyblivost zubů a okluzní a artikulační poměry. 3. Pomocná vyšetření obvykle slouží k upřesnění diagnózy a ke stanovení vhodné léčby. Patří sem rentgenové, mikrobiologické, histologické, laboratorní a konziliární vyšetření. 4.1 Hodnocení úrovně ústní hygieny a stavu parodontu Ústní hygiena je definována jako osobní údržba čistoty a hygieny zubů a ústních struktur, včetně protetických náhrad a ortodontických aparátů, čištěním zubů, stimulací tkání, masážemi dásní hydroterapií i jinými terapiemi doporučovanými lékařem či hygienistkou, pro 29

29 zachování zubního a ústního zdraví. (Kilián et al. 1999, s. 67) Hodnocení stavu hygieny spočívá ve zjištění její kvality. Má tedy vliv na sestavení léčebného plánu. V rámci vyšetření parodontu je nezbytné vyhodnotit i stav orální hygieny pacienta. Rozsah a lokalizace plaku jsou měřítkem pro určení úrovně ústní hygieny konkrétního pacienta. Detekovat plak je možné buď vizualizací plaku pomocí speciálních činidel (tzv. barevné indikátory plaku), které zubní povlak obarví nebo seškrábnutím plaku z povrchu zubu sondou. Barvící indikátory plaku se používají rovněž k motivování pacienta a taky při instruktáži čištění zubů. Úroveň ústní hygieny lze stanovit pomocí některých z plak indexů (např. PI, OHI). Při parodontitídě a gingivitidě však nemají větší praktický význam, protože přítomnost plaku v ústech při plakem podmíněných parodontopatiích je konstantní. Postižení parodontu tak není přímo úměrné množství plaku v dutině ústní. Plak hledáme hlavně v krčkové oblasti zubu po celém jeho obvodu (vestibulárně, orálně i aproximálně). Hodnocení stavu ústní hygieny je chápáno jako základní vyšetření ve vztahu k prevenci plakem podmíněných parodontopatií a zubního kazu. Specifické postavení ústní hygieny je dáno mimořádným léčivým účinkem při léčbě všech plakem podmíněných parodontopatií. Ústní hygiena je důležitým léčebným opatřením u většiny jedinců s nemocným parodontem. U většiny pacientů s onemocněním parodontu je ústní hygiena nedostačující. Je známo, že špatná ústní hygiena přispívá ke zvýšení rizika chorob krevního oběhu, revmatického onemocnění a zhoršení cukrovky. Toto tvrzení je vhodné zmínit při motivaci pacienta. 4.2 Parodontologické a gingivální indexy Stav gingivy Při vyšetření gingivy se hodnotí barva, objem, krvácivost a bolestivost gingivy, stav mezizubních papil a výskyt gingiválních recesů. K hodnocení stavu gingivy, motivaci již léčených pacientů a k hodnocení úspěšnosti léčby lze použít gingivální index PBI (Papillary Bleeding Index). 30

30 4.2.1 Gingivální Index PBI (Papillary Bleeding Index) Je nejčastěji používaný index hodnotící stav gingivy podle intenzity jejího krvácení. Při sondáži se rovněž zjišťuje množství plaku. Vyšetření provádíme v chrupu rozděleném na kvadranty sondou s tupým hrotem. Sondou zavádíme do dásňového žlábku nebo parodontálního chobotu a obkružujeme mezizubní papilu z obou stran. Intenzitu krvácení hodnotíme až s odstupem zhruba 20 sekund pomocí hodnotící stupnice (viz tabulka č. 1). Pro individuální užití PBI se obvykle používá jen sumární hodnota. Tento index však selhává u kuřáků, u nichž dáseň krvácí neúměrně. Důvodem pro stanovení PBI je motivace pacienta. Toto vyšetření poskytuje informace o změnách intenzity zánětu, což záleží na úspěšnosti snažení pacienta. Tabulka 1 Hodnotící stupnice PBI indexu (Slezák, 1995, s. 18) Stupeň 0 = žádné krvácení Stupeň 1 = bodovité krvácení po sondáži Stupeň 2 = krvácivé body vytvářejí linii Stupeň 3 = krev vyplňuje mezizubní prostor Stupeň 4 = spontální krvácení, krev stéká do okolí. Stav parodontu Stav parodontu jako celku se nejlépe hodnotí pomocí indexu CPITN Parodontální index CPITN (Community Periodontal Index of Treatment needs) Slouží zejména k rychlému orientačnímu hodnocení stavu parodontu jako celku a z něho vyplývající potřeby léčby. (Slezák 1995, s. 16) Provádí se na začátku vstupního vyšetření pomocí tzv. WHO sondy, která je kalibrovaná a na konci má kuličku o průměru 0,5 mm v chrupu rozděleném na sexstanty. Dále posuzuje zubní kámen, plak, krvácení a hloubku chobotů v šesti sextantech a zapisuje se v něm nejvyšší naměřená hodnota. Aby byl sextant hodnotitelný, musí v něm být alespoň dva funkční zuby. Patří mezi screeaningová vyšetření používaných ke zjištění zánětlivých a plakem podmíněných parodontopatií. Lze jej použít ke kontrole efektivity v průběhu léčby. Je to levné, relativně snadné a přesné vyšetření pro 31

31 orientační zhodnocení stavu parodontu poprvé vyšetřovaného pacienta. U kouřících jedinců jsou však hodnoty zkreslené stejně jako u gingiválního indexu PBI. Skládá se ze dvou částí Hodnota CPI (0-4) hodnotí stav parodontu vyplývající z klinického vyšetření při sondáži Hodnota TN (I III) stanovuje potřebu léčby a vyplývá z klinických údajů hodnoty CPI (klinickým hodnotám CPI odpovídají hodnoty TN) Tabulka 2 Korelace hodnot CPI a TN (Slezák, 1995, s. 17) CPI TN 0 zdravý parodont 1 krvácení po sondáži I = motivace a instruktáž ústní hygieny 2 zubní kámen supragingiválně nebo II = odstranění zubního kamene, iatrogenních subgingiválně, případně přítomné iatrogenní faktorů, motivace a instruktáž ústní hygieny dráždění 3 mělké choboty do 5mm (mělké) 4 hluboké choboty 6mm a více (hluboké) III = I II komplexní léčba 32

32 5 Vývojová psychologie Vývojová psychologie se zabývá zkoumáním souvislostí a pravidly vývojových proměn v jednotlivých obdobích lidské psychiky i celé osobnosti a je zaměřena na porozumění jejich mechanismům. Psychický vývoj je popisován jako proces vzniku, rozvoje, zákonitých proměn psychických procesů a vlastností, jejich rozlišení i začlenění v rámci celé osobnosti. Zahrnuje nárust, úbytek a změny funkcí organismu. Projevuje se kvalitativními a kvantitativními změnami. /M. Vágnerová, Vývojová psychologie I., 2005/ 5.1 Předškolní věk zlatý věk dětství (3 6 let) Předškolní věk bývá označován za období rozkvětu a hry. Dítě chce objevovat svět, je velmi zvědavé, aktivní a iniciativní. Snaží se přenášet získané informace a schopnosti do praxe. Typickou otázkou předškoláka je otázka proč?. Dítě předškolního věku má potřebu něco zvládnout a tím si potvrdit svoje kvality. Předškolní období je charakteristické stabilizací vlastní pozice ve světě. V jeho poznávání dítěti pomáhá velká představivost. Je to fáze fantazijního zpracování informací a intuitivního uvažování, které dosud není regulováno logikou. Předškolní období je chápáno jako fáze přípravy na život ve společnosti. Předškolní věk zahrnuje z vývojového hlediska změny fyzické, psychické a sociální. Utváří se individualita a osobnost jedince. Vzniká tzv. vědomí vlastní identity. Dítě se dokáže samo obléct, najíst a vykonávat úkony každodenní hygieny. Děti v tomto věku nemají rády jakékoli změny a odlišnosti od normálu. Vyžadují jasné a jednoduché závěry. V předškolním věku je typické egocentrické myšlení a vázanost na přítomnost. Děti žijí přítomností a časem se nezabývají. Myšlení dětí je ovlivněno aktuálním děním. Spolu s myšlením se rychle rozvíjí řeč. Dítě se učí nová slova a tím rozšiřuje i slovní zásobu. V tom jim pomáhají říkanky, hádanky a krátké pohádky. Dítě si rádo vymýšlí a sní, oživuje neživé věci a dává jim lidské vlastnosti. Mají velkou představivost a bujnou fantazii. Dochází ke zrychlení růstu a výraznému nárustu svalové hmoty. Přestavba těla je pro děti fyzicky náročná. Proto je důležitá zdravá, pestrá a výživná strava, která děti motivuje ke 33

33 správným stravovacím návykům a dodá jim potřebnou energii a živiny. Předškoláci již zvládají základní motorické pohyby. Osamostatňují pohyby končetin od pohybů celého těla. Dítě nabývá obratnosti rukou, nohou i trupu a stává se rovněž zručnější v oblasti jemné motoriky. V období předškolního věku se postupně uvolňuje vázanost na rodinu. Po třetím roce děti většinou vstupují do nového společenského prostoru, jimž je mateřská školka nebo jakýkoli dětský kolektiv. Vstupem do společnosti si dítě postupně osvojuje nové sociální dovednosti a rozvíjí si základy prosociálního chování. Mateřská školka představuje důležitý přechod mezi soukromím rodiny a institucím školy. (Vágnerová 2005, s. 211) Nástup do školky vyžaduje zralost i připravenost. Dítě musí být schopno respektovat a příjmout novou dospělou autoritu, učitelku. Toto období končí nástupem dítěte do školy. Ten je možný, až je dítě dostatečně zralé po fyzické i psychické stránce. V šesti letech při nástupu do školy by dítě mělo být schopné poznávat barvy, rozlišovat písmena a číslice a dokázat souvisle mluvit i v rozvinutých větách. Rozvíjí se koordinace pohybů očí a koncentrace pozornosti. To vše závisí na zrání CNS. Do školy by dítě mělo nastupovat vyzbrojeno zejména dovednostmi v sociální oblasti. 5.2 Školní věk Zpravidla se rozděluje na: Mladší školní věk (6 10/ 11 let) Střední školní věk (11 15/16 let) = pubescence Starší školní věk (16 20/24 let) = adolescence Mladší školní věk Při nástupu do školy má dítě podstatnou část tělesného a duševního vývoje za sebou. Naučilo se dobře mluvit, zvládá základní pohybové dovednosti, osvojilo si základní společenské návyky a dovede přijímat úkoly. Je schopno spolupráce v kolektivu i ovládá širokou škálu citových projevů. Mělo by být tedy dostatečně zralé a připravené na školu. 34

34 Ve školním věku dochází ke změně převládající činností dítěte. V předškolním věku byla dominantní činnost hra. Ta je však ve školním věku nahrazována učením. Dítě je schopno orientovat se v čase i prostoru a zdokonaluje se ostrost všech smyslů. V mladším školním věku převládá spíš paměť mechanická a až kolem 11. roku paměť logická. Zápal a zájem o různé činnosti je velký, avšak povrchní a zájmy se rychle střídají. Vůle je velmi slabá a je třeba dítě kontrolovat a vést jej k dosahování cílů. Pokračuje rozvoj sebecitu, kdy si dítě uvědomuje svoje JÁ a má již určité sebevědomí. Sociální vztahy jsou ovlivňovány výchovou rodiny. V tomhle věku je pro dítě dospělá osoba autoritou. Plně ho respektuje, často se na dospělého obracejí s prosbou o pomoc. Dospělý dává dítěti pocit jistoty a podpory. Zvětšuje se rozsah pozornosti záměrné i bezděčné. Děti však nedovedou udržet záměrnou pozornost déle než 30 minut. Čerstvé školáky není problém naučit je něčemu novému, jako spíš udržet je v klidu a koncentrované. Dítě se ještě nezaobírá svými vlastními prožitky a citovými problémy, jak je to typické pro pubertu, ale žije zatím v neproblematickém světě věcí a dějů. Také podmanivost je velmi silná. (Přihlásí-li se dítě v první třídě, když zná správnou odpověď na otázku, je velmi pravděpodobné, že se přihlásí i ostatní děti přestože správnou odpověď neznají.) Střední školní věk - pubescence Střední školní věk je velmi výraznou vývojovou fází. Mladé dívky a chlapci jsou v této době ve velmi dobré tělesné a zdravotní kondici. Dosahují velké výkonnosti a vytrvalosti. Vyvíjejí se i rozumové schopnosti a dítě je schopno lépe usuzovat a uvažovat. Logická paměť v tomto období začíná převažovat nad tou mechanickou. Puberta je období pohlavního dospívání a tělesných i duševních proměn. Je spojena s hormonálními změnami organismu, kdy se tělo dítěte mění na tělo dospělého člověka schopného se rozmnožovat. Rozvíjí se sekundární pohlavní znaky (změna postavy, mutace u chlapců). Mění se velikost, struktura a skladba tělesných struktur i smyslů. U každého toto období probíhá jinak. U někoho se skoro nepozná, ale u většiny mládeže je spojena se vzdorem a nepochopením. 35

35 Zvláštní chování pubescentů charakterizuje podrážděnost, výbušnost, nedostatek sebeovládání, což je podmíněno hormonálními změnami. V tomto období se objevuje velká kritičnost, která je důsledkem rozvoje úsudkového myšlení. Sociální vztahy jsou intenzivně změněny. Kontaktům s dospělými se vyhýbají a dávají přednost svým vrstevníkům. Dospělý se stává autoritou, pokud jim něčím imponuje. Autoritu pubescenta si dospělý musí získat změnou přístupu k dospívajícímu, charakterem i vědomostmi. Probouzí se zájem o druhé pohlaví. V sociálních vztazích mohou vznikat pevné vazby (přátelství či partnerství). Pubescenti potřebují dostatek porozumění, podpory, pochopení, lásky, pocitu jistoty a bezpečí hlavně v rodině. City dospívajících jedinců jsou velice labilní a citové sebeovládání je nízké Starší školní věk - adolescence Je vývojové období psychického a racionálního dospívání mezi pubertou a mladou dospělostí. Dochází v něm k utváření způsobu života, vytyčování životních cílů a jejich postupné realizaci. V této vývojové etapě dochází k osamostatnění se od rodičovské kontroly, samostatnosti v rozhodování, chování a jednání. Znaky psychické zralosti zahrnují samostatnost a kritičnost myšlení, utváření si vlastních názorů, postojů a morálních hodnot, Adolescenti nabývají emocionální vyrovnanosti a jsou schopni objektivně a racionálně posoudit aktuální situaci. Tělesný vývoj se postupně dokončuje, růstové a hmotnostní změny jsou menší a tělo nabývá forem dospělého člověka. Výrazný vývoj lze zaznamenat v pohybové oblasti, zejména koordinaci a harmonizaci pohybů. 5.3 Dospělost Přechod z dospívání do dospělosti probíhá průběžně. V 18. letech dosahuje člověk tzv. formální dospělosti. Dospělost je charakterizována osobní zralostí a je spojena s tělesnou, psychickou a sociální zralostí. Za počátek sociální zralosti se považuje věk kolem let. Dospělost je nejdelším životním obdobím. Je velmi dynamické. Považuje se za vrchol fyzického a psychického vývoje. Zvyšuje se úroveň psychosociálních dovedností a dochází k ustálení osobnosti (tj. ustálení temperamentových a charakterových vlastnosti), stabilizují 36

36 se životní postoje, hodnoty a zájmy. Člověk čerpá ze svých životních zkušeností, ale rozvoj zdaleka nekončí. Dospělý jedinec nadále získává nové zkušenosti a zvyšuje se u něj potřeba neustálého sebevzdělávání, stanovování a dosahování řady cílů. Dochází k osamostatnění od primární rodiny a zakládání vlastních. Jde o období práce, zakládání rodiny, výchovy dětí a vykonávání řady společenských rolí (tj. základní aspekty dospělého člověka). Období dospělosti se člení na: Mladší (do 30 let) Střední (do 45 let) Starší (do 60 let) Ke konci tohoto období může docházet ke zhoršování některých funkcí. Vývoj zahrnuje i involuční změny, kterých přibývá v průběhu dospělosti. Po 30. roce se zhoršuje pozornost, krátkodobá paměť, vnímání, sluch a zrak. Snižují se pohybové a vytrvalostní schopnosti. Pomalu dochází k úbytku svalové síly, zpomalení rychlosti pohybů, snížení motorické výkonnosti a manipulační schopnosti. Často dochází i k zhoršení sluchové a zrakové ostrosti. Zhoršují se i kognitivní procesy jako je paměť, učení a vybavování si nových informací. Může se objevovat určitá neochota měnit či učit se něco nového. Dospělí se těžko ovlivňují v názorech a často věří v předsudky. 5.4 Stáří Stárnutím se rozumí souhrn všech změn ve struktuře a funkcích organismu. Je podmíněno zvýšenou zranitelností, sníženou odolností a poklesem schopností a výkonnosti. Stárnutí je proces involuce, kdy dochází k morfologickým a funkčním změnám celého organismu. Stárnutí je ovlivněno životním stylem a prostředím, životosprávou, dědičností, aktivitou i přítomností různých onemocnění. 37

37 Vágnerová ve své knize (2007) rozděluje stáří na dvě období: Období raného stáří (60 75 let) - Stáří je poslední životní etapou, která bývá označována jako fáze postvývojová. Stáří přináší moudrost, nadhled, pocit naplnění, ale i úbytek energie a sil. Rané stáří se označuje jako třetí věk života. Období pravého stáří (75 a více let) - S dovršením 80. roku senior dosáhne tzv. čtvrtého věku. Toto období bývá spojováno se zvyšováním problémů daných tělesným i mentálním úpadkem. Primární změny stárnutí zahrnují snížení výkonnosti srdce, plic i centrální nervové soustavy, dochází k atrofii kosterního svalstva a opotřebení kloubů, zhoršuje se funkce smyslových orgánů a dochází ke ztrátám zubů. Sekundární změny nastupují v důsledku nemocí. Ve stáří je pro lidi typická multimormilita (tj. přítomnost řady onemocnění, komplikací a chronicita nemocí). Dochází ke zhoršování kognitivních funkcí, jako jsou vnímání, paměť a pozornost. Myšlení je zpomalené, objevuje se nerozhodnost i nechuť řešit problémy. Starší lidé se hůře a pomaleji adaptují na změny životního způsobu. Hůře se přizpůsobují, mají rádi stereotypní činnosti, přetrvává názorová stálost až tvrdohlavost. Snižuje se důslednost a mnohdy je oslabená i vůle. Sociální vztahy se zužují a s nimi ubývá i sociálních rolí odchod do důchodu. Sociální vztahy bývají ovlivněny osobním postojem ke stáří i charakterovými vlastnostmi člověka. Osobnostní rysy starého člověka velmi často zahrnují vlastnosti jako je nedůvěřivost, podezíravost, uzavřenost, úzkost, strach o sebe a s tím spojená i hypochondrie. Typickými poruchami ve stáří jsou například poruchy spánku, amentní stavy (tj. stav dezorientace), stařecká demence i deprese. 38

38 6 Motivace pacienta Motivace je obecně popisována jako vnitřní či vnější faktor nebo soubor faktorů, které vedou k energetizaci organismu. Motivace usměrňuje jednání a chování pro dosažení určitého cíle. ( V praxi dentální hygienistky znamená, vysvětlit pacientovi slovy, gesty a na příkladech, jak důležité je osobní dentální hygiena úst pro zubní zdraví. (A. T. Botticelli 2002, s. 33). Jde tedy o motivaci pacienta k určitému jednání, které má mít za výsledek zajištění a udržení takových poměrů v dutině ústní, kdy není přítomen zánět (nebo jiný patologický stav). Cílem motivace je pacienta zaujmout informacemi a ovlivnit postoj tak, aby ke svému chrupu získal kladný vztah. Až v tu dobu začne aktivně spolupracovat a dbát pokynů a rad dentální hygienistky. Jen pokud se podaří pacienta přimět k tomu, aby svědomitě prováděl ústní hygienu přiměřenou k závažnosti onemocnění, může mít léčba úspěch. Podle Mutschelknausse (2002) jsou nejdůležitější cíle našeho motivačního úsilí: Podat informace o souvislostech patologických změn v dutině ústní s množstvím, stářím a lokalizaci zubního mikrobiálního plaku. Probudit pacientovo vědomí, že kaz, gingivitis a parodontitis jsou převážně onemocnění podmíněná nedostatečnou ústní hygienou. Zprotředkovat znalosti o tom, že individuálně stanovená ústní hygiena umožňuje dosažení orálního zdraví. Trvalé změny poměrů orálního zdraví ve smyslu vytvoření správných hygienických návyků. K motivaci pacienta může sloužit vizualizace zubního plaku přítomného v jeho ústech a ukázka jeho odstranění z povrchu zubů, přičemž je pacient zároveň poučen o jeho škodlivosti. Dále demonstrace krvácení dásní za pomocí gingiválních indexů (např. PBI), rozbor vlastního poškození parodontu, ke kterému je vhodné využít pacientovu dokumentaci a rentgenové snímky, obrázkovou ukázku s typickými postiženími závěsného aparátu zubů, vznikající při nedostatečné ústní hygieně. Je dobré použít i snímky před léčbou a po úspěšné 39

39 parodontologické léčbě. Také je vhodné zmínit i ekonomickou výhodnost parodontologické léčby a zachování vlastních zubů, v porovnání s náklady související s protetickým ošetřením defektního chrupu. S motivací úzce souvisí ochota spolupráce pacienta se stomatologem či dentální hygienistkou. Ochota pacienta spolupracovat se popisuje jako schopnost pacienta řídit se doporučeními radami lékaře nebo dentální hygienistky. Pacientovu ochotu spolupracovat ovlivňuje mnoho faktorů: dosavadní hygienické návyky, předchozí zkušenost se stomatologickým ošetřením a přístup, zájem a chování terapeuta. Pacienta je nutné namotivovat tak, aby pochopil, že aby bylo jeho orální zdraví v pořádku, musí pro to taky sám něco dělat a nespoléhat jen na stomatologa. Zájem na spolupráci je však nutný i ze strany ošetřujícího. K efektivní motivaci pacienta je zapotřebí terapeutových dovedností, schopností a znalostí v oblasti pedagogiky, vývojové psychologie, psychologie chování a komunikace. Umění porozumět a schopnost empatického vnímání je pro dentální hygienistku důležitým faktorem v úspěšné spolupráci s pacientem. Úspěch motivace záleží tedy jak na přístupu pacienta tak i ošetřujícího. Stejně důležitá jako motivace je i instruktáž, kdy je pacient poučen o správném čištění zubů a celé dutiny ústní a o příčinách vzniku onemocnění parodontu. 40

40 7 Instruktáž Obecně se dá instruktáž definovat jako krátkodobé školení nebo předvedení instrukce. Nejprve je nutné pacienta správně motivovat ke svědomitému a frekventovanému provádění domácí péče o chrup, a taky jej poučit o tom, jak je důležité dobře odstraňovat zubní povlak, aby zuby byly bez kazu a dásně zůstaly zdravé. Pacient je při instruktáži poučen o správném provádění dentální hygieny, a jsou mu vysvětleny příčiny vzniku onemocnění parodontu (gingivitidy a parodontitidy). Instruktáž je nutné přizpůsobit jak stavu parodontu, diagnóze onemocnění tak i individualitě pacienta (tj. věku, intelektu, charakteru). Podle toho se pak odvíjí i výběr vhodných pomůcek i technik čištění. Je důležité naučit se tyto pomůcky správně používat. Důležité je vzbudit v pacientovi zájem a zvídavost. Při instruktáži pacientovi předáváme velké množství doporučení a zahlcujeme ho novými informacemi. Proto je dobré pacienta povzbuzovat a zanechat v něm dojem profesionality, jistoty, lidskosti a zájmu dotyčnému pomoci, aby nám důvěřoval. 7.1 Instruktážní pomůcky Při instruktáži pacientů se pro usnadnění a názornost používají různé pomůcky, jako například plastový model chrupu, kartáček, obrázkový motivační atlas ústní hygieny, speciální hračky pro děti, zrcadlo i plak barvící tablety. Ty jsou dobrým pomocníkem ve vizualizaci plaku na nedostatečně vyčištěných místech chrupu. Pacient se pak může na vlastní oči přesvědčit, kolik plaku má na zubech a v jakém stavu je jeho ústní hygiena. Obrázek 4 Instruktážní model chrupu Zdroj: vlastní, 2013 Obrázek 3 Instruktážní pomůcky Zdroj: vlastní,

41 7.2 Postup při instruktáži pacienta Důležité je popsat a předvést, jak by měl vypadat správný zubní kartáček a ostatní dentální pomůcky. V dalším kroku je nutné se rozhodnout pro nejvhodnější techniku čištění zubů a názorně ji pacientovi předvést na modelu. Za pomoci motivačního atlasu pacientům na obrázcích popíšeme anatomii zubu i parodontu. Následně pokračujeme výkladem o vzniku onemocnění parodontu a jejich možném předcházení. Na modelu pacientovi ukážeme správné používání zubního kartáčku a předvedeme mu vybranou techniku čištění. Po demonstraci na modelu je důležité, aby si pacient naučenou techniku osvojil. Abychom se přesvědčili, že pacient porozuměl a vše správně pochopil, měl by si techniku čištění prakticky procvičit sám na vlastním chrupu. Mezi tím co pacient čistí, kontrolujeme, radíme a pomáháme, jak by se mělo správné masážní čištění provádět, aby se zubní mikrobiální povlak ze zubu i dásně opravdu odstranil. Vše pacient sleduje v zrcadle před sebou. Nejdůležitější je ale cit, a proto musíme přimět pacienta soustředit se, aby vlákna zubního kartáčku cítil mezi zuby a dásní. Při masírování dásní pacienta upozorníme, že na kartáček nesmí příliš tlačit, aby neporanil dáseň. Vysvětlíme, že zpočátku bude dáseň při čištění krvácet, ale postupně se stav a intenzita krvácení sníží, až úplně zmizí. Upozorníme, že velmi důležitá je i délka čištění, protože čím déle se zuby čistí, tím více plaku se odstraní. Je nutné naučit pacienta při čištění zubů určité systematice. V knize Memorix zubního lékařství (2006) je popsán systematický sled čištění zubů. Začíná se vpravo vzadu: a) nejdříve se čistí vestibulární plošky zubů v HČ a DČ b) potom distální plošky posledních zubů v zubním oblouku c) následně všechny orální plošky v HČ a DČ d) a na závěr okluzní plošky horních i dolních zubů. Obrázek 5 Motivační atlas, MediMedia Information, s. r. o. Zdroj: vlastní,

42 Pacienta upozorníme na místa, na která je třeba se při čištění zaměřit a věnovat jim pozornost. (tj. oblast, kde se setkává dáseň se zubem). Závěrem pacienta ujistíme a podpoříme v tom, že pravidelným a správným čištěním lze dosáhnout optimálně čistých zubů, zastavit krvácení dásně a onemocnění parodontu. Na léčbě se tedy bude podílet hlavně vlastní péčí o chrup. Tímto pacienta rovněž více motivujeme k pečlivému a frekventovanému čištění zubů. Při první návštěvě je vhodné omezit léčebná opatření jen na motivaci a instruktáž ústní hygieny. Dáváme tak pacientovi najevo, která léčebná opatření jsou prvořadá. Hlavní je zaměřit se tedy na praktické provedení instruktáže, které po pacientovi požadujeme jak na modelu, tak v ústech samotného pacienta. Pacient vše sleduje v zrcadle a následně opakuje bez něj. 43

43 8 Pomůcky pro domácí ústní hygienu Na efektivně prováděnou orální hygienu má vliv výběr vhodných hygienických pomůcek a čistící techniky. K denní hygieně se používají mechanické a chemické přípravky. 8.1 Mechanické pomůcky pro ústní hygienu K mechanickému čištění zubů se používají zubní kartáčky různých typů, značek a tvrdosti. Existují: klasické ruční kartáčky, elektrické, speciální jednosvazkové kartáčky, mezizubní kartáčky, kartáčky pro čištění snímacích protetických náhrad, ale i speciální ultra měkké kartáčky pro pooperační péči v dutině ústní a kartáčky pro péči o zuby s pevným ortodontickými aparáty. Mezi mechanické prostředky patří i párátka, zubní vlákna, mezizubní stimulátory. Pro hendikepované pacienty jsou doporučovány kartáčky elektrické Zubní kartáček Hlavní pomůckou k odstraňování zubního mikrobiálního plaku je správný kartáček. Slouží k čištění orálních, bukálních a okluzních plošek zubů. Má mít malou pracovní hlavu s hustými, rovně střiženými vlákny se zaoblenými konci. Vlákna by měla být jemná, avšak ne příliš měkká. Hlava i rukojeť kartáčku by měla být pohodlná a pevná, aby pod tlakem nepružila a neprohýbala se. Takový kartáček ulehčí přístup do špatně dostupných míst chrupu. Zubní kartáčky vyrábí mnoho firem v různých tvrdostech, velikostech i designech. Nejčastěji jsou doporučovány měkké a střední zubní kartáčky, podle vybrané techniky čištění. Tvrdé kartáčky jsou nevhodné, při dlouhodobém nesprávném čištění (zejména horizontální technikou čištění) mohou poškozovat zuby v krčkové oblasti a traumatizovat dáseň Elektrický kartáček Trh nabízí velké množství elektrických kartáčků, avšak ne všechny plní svou funkci dobře a nejsou vhodné pro každého. Existují různé druhy těchto kartáčků (např. oscilační, rotační, sonické). I elektrické kartáčky bychom měli vybírat podle individuálních potřeb jednotlivce. Elektrický kartáček není nepostradatelný a lze si vystačit s kartáčkem manuálním. Naučit se správně si čistit zuby manuálním kartáčkem vyžaduje určitou manuální zručnost, kdežto 44

44 elektrický zubní kartáček po přiložení k zubu čistí "sám". Pro řadu uživatelů je používání elektrických zubních kartáčku jediným způsobem, jak udržet zuby a dásně zdravé. Jsou vhodné pro mentálně hendikepované, pacienty se sníženou pohyblivostí rukou nebo pro málo zručné jedince. Interdentální pomůcky Žádná z technik čištění zubů nevyčistí mezizubní prostory. K čištění mezizubních prostor se používají mezizubní kartáčky či zubní nit. K provádění dokonalé dentální hygieny je používání interdentálních pomůcek nezbytné Mezizubní kartáčky Mezizubní kartáčky se doporučují, jsou-li mezizubní prostory dostatečně otevřené. Jsou tedy nejlepší volbou k čištění širokých mezizubních prostor. Výrobci vyrábějí a dodávají mezizubní kartáčky nejrozmanitějších provedení, různých typů, velikostí, průměrů a dokonce i tvrdostí. Měly by být tak velké, aby bez násilného tlaku úplně vyplnily mezizubní prostor. Kartáček zavádíme do mezizubního prostoru pod mírným tlakem, až pronikne skrz mezizubí. Kartáčkem pohybujeme vestibulo-orálně tam a zpět několikrát po sobě. V průběhu čištění je vhodné kartáček oplachovat vodou nebo namáčet do ústní vody. Používání mezizubních kartáčků je doporučováno všem pacientům bez ohledu na to, zda trpí nějakým onemocněním závěsného aparátu nebo ne. Uplatňují se i k čištění protetických náhrad na přirozených zubech, průchodných nebo částečně průchodných furkací i k čištění můstků nesených na implantátech. Výběr správných mezizubních kartáčků provádí zubní lékař nebo dentální hygienistka speciální sondou s barevnou kalibrací. Ošetřující pacienta rovněž instruuje a provádí s ním nácvik čištění mezizubními kartáčky. 45

45 8.1.4 Zubní nit Odstraňování plaku nití z mezizubí (flossing) se provádí v případě velkého stěsnání zubů nebo jestliže mezizubní papily úplně vyplňují interdentální prostor. Tedy tam, kde se mezizubní kartáček nedostane. Nit se zavádí pilovitými pohyby přes bod kontaktu zubů pod okraj dásně až ke dnu dásňového žlábku. Důležité je naučit se mezizubní nit správně používat, aby nedošlo k poškození interdentálních papil. Používání dentální nitě je proto nutné opakovat a nacvičovat pod odborným dohledem dentální hygienistky nebo stomatologa. Zubní vlákno je tvořeno nylonovými vlákny, která jsou potažena tenkou vrstvou vosku. Povoskovaná zubní nit má proto dobré zaváděcí vlastnosti. Vyrábí se v několika provedeních (voskované, nevoskované i teflonové). Super-Floss Je speciální třídílné zubní vlákno skládající se z tuhé části, která umožňuje snadné zavádění, dále z houbovitého dílu k čištění pod členy můstku a třetí část tvoří běžně používané zubní vlákno. Slouží k čištění mezičlenů můstků, implantátů a korunek, u kterých jsou mezizubní body kontaktu příliš úzké pro normální zubní nit Jednosvazkový kartáček Jedná se o speciální zubní kartáček, který má jen jeden svazek vláken a zalomenou hlavici. Hodí se k odstraňování plaku v těžko dostupných místech chrupu (např. zadní plochy posledních molárů, palatinální a linguální plochy zubů). V dnešní době se doporučují zejména k hygieně v oblasti fixních ortodontických aparátků, protetických náhrad a implantátů. Přikládá se k plošce zubu v krčkové oblasti a čistí se krouživými pohyby ze strany na stranu plošky zubu Škrabka na jazyk Odstraňování povlaku z jazyka patří rovněž k efektivní ústní hygieně. Povlak jazyka je substrátem pro bakterie a poskytuje vhodné podmínky kvasinková onemocnění v dutině 46

46 ústní. Kromě toho jsou bakterie hromadící se na jazyku příčinou zápachu z úst. Je proto alespoň jednou denně vhodné jazyk jemně očistit od kořene až ke špičce škrabkou na jazyk Kartáček na protézy Jedná se o speciální kartáček k čištění snímatelných protetických náhrad. Mnoho různých firem vyrábí kartáčky různých velikostí, typů a tvrdostí. Kartáček má ergonomickou rukojeť zajišťující snadnou manipulaci. Má dvě části: spirálový kartáček čistí výklenky u problematických vnitřních ploch a druhá část kartáčku má silné štětinové pole, které čistí vnější plochy a zuby. 8.2 Chemické prostředky pro ústní hygienu Patří mezi ně zubní pasty a ústní vody, které mají různé složení i příchutě. Dále fluoridační gely, roztoky a výplachy s protizánětlivým účinkem, které regenerují a zklidňují zánětlivé dásně i sliznice. Chemické prostředky jako je ústní voda, jsou ale pouhým kosmetickým a deodoračním doplňkem ústní hygieny. Žádná ústní voda nebo zubní pasta nenahradí mechanickou očistu zubů Zubní pasta Prvotní funkcí zubní pasty je lokální přísun fluoridů a podpora mechanického čistění zubním kartáčkem. Pasty mají takovou skladbu abrazivních složek, aby podporovaly odstranění zubního plaku, zároveň však nepoškozovaly tvrdé zubní tkáně. Hodnota ph by měla být v zásadité oblasti. Kromě fluoridů obsahují zubní pasty taky antiseptika a desenzibilizační látky. Zubní pasty s obsahem fluoridů nebo aminfluoridů mají význam zvláště v prevenci a ochraně před vznikem zubního kazu. Mezi účinné látky zubních past patří fluoridy/ aminfluoridy, enzymy, jódové sloučeniny, rostlinné výtažky, peroxidy, fenoly, chlorhexidin, triclosan anitiseptikum působící protizánětlivě. Každá zubní pasta však obsahuje různé přísady se specifickými účinky. 47

47 Při pravidelném používaní snižují fluoridové zubní pasty vznik kazu o 20 30%. Jsou tudíž považovány za profylaktické prostředky kazu. Účinnými složkami fluoridových zubních past jsou například fluorid sodný, aminfluoriy, fluorid cínatý a monofluorfosforečnany. Podle obsahu anorganických a organických sloučenin fluóru se zubní pasty dělí na: Dětské s obsahem fluoru ppm Kosmetické ppm Terapeutické obsahují ppm fluóru (Jsou vhodné pro osoby se zvýšeným rizikem vzniku zubního kazu, protože se u nich předpokládá léčebný účinek Ústní vody Žádná ústní voda nenahradí mechanickou očistu zubů kartáčkem. Slouží převážně jako deodorační doplněk k ještě lepší dentální hygieně. Na trhu je k dostání velké množství ústních vod různých značek, složení, obsahu i účinkem. Ústní vody obsahují substance působící proti tvorbě a hromadění plaku. (tj. látky antiseptické, antibakteriální). Ústní vody se hodí pro pacienty, kteří si mohou jen těžko mechanicky čistit zuby (např. tělesně hendikepovaní). Mezi terapeutické roztoky určené k výplachům úst patří ústní vody s obsahem chlorhexidinu. Ten působí proti mikroorganismům zubního plaku a má antiseptický i protizánětlivý účinek. Vzhledem k jeho lokálním účinkům lze tyto výplachy používat jen krátkodobě. Při dlouhodobém a nadměrném používání zabarvuje sliznice, zuby i jazyk a v ústech se může objevit nepříjemná kovová chuť. Dále je zde riziko bakteriální rezistence na tuto účinnou látku Fluoridační gely Zubní fluoridační gely jsou určeny k lokální fluoridaci chrupu pro prevenci zubního kazu, ošetření citlivosti zubů i k léčbě počínajícího zubního kazu. Jsou to přípravky s vysokým obsahem fluoridu, které remineralizují odvápněnou zubní sklovinu a mají posilující účinek. (př. Elmex gelée) 48

48 8.3 Techniky čištění zubů Existuje mnoho různých metod čištění zubů. Těžko soudit, která z nich je nejlepší a nejúčinnější, protože každá z technik čištění se hodí pro každého pacienta. Metody čištění zubů se liší svou náročností i směrem, jakým je kartáčkem veden. Každá z nich je indikována pro různé pacienty s různými obtížemi. Čištění zubů má být vždy šetrné k zubům i dásním. Při nevhodném čištění může dojít k poranění dásně i zubů. Ty mohou poškozovat nesprávně střižené konce vláken zubního kartáčku, nevhodný směr čištění, nepřiměřený tlak na kartáček a brusné vlastnosti zubních past. Nesprávná technika může přispívat ke zhoršování onemocnění parodontu. Může docházet k obnažování kořenů zubů a s nevhodnou technikou čištění spolu s abrazivními vlastnostmi zubních past můžou vznikat defekty v oblasti krčku zubu. Rovněž nepřiměřeně velký tlak na kartáček při čištění zubů (obzvlášť při čištění v horizontálním směru) může mít za následek výrazné abraze. Vhodnou techniku čištění proto vybírá stomatolog nebo dentální hygienistka podle aktuálního stavu parodontu. Dobrou technikou a vhodným zubními kartáčkem lze dosáhnout optimálního vyčištění zubů. Důležitá je přitom délka čištění, protože čím déle se zuby čistí, tím více plaku se odstraní. Nezbytné je naučit pacienta určité systematice při čištění zubů Bassova technika Při Bassově technice se vlákna kartáčku přikládají k okraji dásně tak, aby vlákna směřovala do dásňového žlábku a s osou zubu svírala úhel 45. Pod lehkým tlakem a jemnými krouživými, předo-zadními (vibračními) pohyby odstraňujeme povlak obzvlášť z oblasti dásňového žlábku a zároveň masírujeme dáseň. Po ukončení jemných vibračních pohybů v dásňovém žlábku, se hlava kartáčku stáčí směrem k incizním či okluzním plochám zubů a povlak se setře rotačním pohybem z povrchu zubu pryč. Technika podle Basse se osvědčuje hlavně u pacientů s mohutnou dásní. Je vhodná pro čištění jak zdravé dásně, tak i dásně postižené zánětem nebo parodontopatií. Zaručuje efektivní odstranění subgingiválního i supragingiválního plaku. Tato metoda se hodí Obrázek 6 Bassova technika čištění 49 Zdroj: Memorix 2006

49 i pro pacienty s fixními ortodontickými aparáty. Touto technikou se provádí čištění každého zubů zvlášť. Nevýhodou může být časová náročnost a riziko poškození gingivy při příliš velkém tlaku Stillmanova technika Při této metodě se vlákna kartáčku přikládají kolmo na dáseň a vlákna kartáčku se vedou jedním vertikálním pohybem od dásně ke kousací plošce zubu a plak se stírá vertikálně směrem od dásně k okluzi zubu. Stíracími pohyby čistíme místo vedle místa, každý zub zvlášť ze všech stran. Doporučuje se zvláště u gingiválních recesů. Nevýhodou může být nedostatečně odstraněný subgingivální plak. Je snadno osvojitelná, a proto je doporučována dětem a mladistvým. Existuje i modifikovaná Stillmanova metoda čištění, kdy se v krčkové oblasti zubu provádí navíc vibrační pohyby a otáčivými pohyby se vlákna kartáčku vedou ke žvýkacím ploškám. Výhodou této modifikované metody je čistící účinek ve výklencích mezizubních prostor. Hodí se pro méně zručné pacienty Chartersova technika Obrázek 7 Stillmanova technika čištění Zdroj: Memorix 2006 Jedná se o obzvlášť efektivní metodu čištění zubů doporučovanou zvláště po chirurgických zákrocích na parodontu a u výrazných zánětlivých změn na gingivě. Je relativně těžká na učení a časově náročná. Je proto vhodná jen pro úspěšně motivované a zručné pacienty s onemocněním parodontu, hyperplaziemi dásní nebo po chirurgických zákrocích. Kartáček se přikládá na dáseň pod úhlem 45 směrem k okluzní Obrázek 8 Chartersova technika čištění Zdroj: Memorix 2006 ploše zubu, přičemž konce vláken leží na úrovni dásňového žlábku a směřují do mezizubních prostorů. Za jemných vibračních pohybů se kartáček otáčí/posunuje směrem k dásni. 50

50 8.3.4 Foneho technika Při skousnutí zubů hrana na hranu se vlákna přikládají kolmo na vestibulární plošky zubů a krouživými pohyby se čistí oba zubní oblouky společně. Díky své jednoduchosti je tato metoda vhodná zvláště pro děti popřípadě pro tělesně postižené pacienty. Nevýhodou je nedostatečně odstraněný subgingivální plak. Foneho metoda čištění se nedoporučuje pacientům s gingiválními recesy či již vzniklými klínovitými defekty, protože je takové čištění může zhoršovat. Při indikaci této metody se doporučuje měkký kartáček. 8.4 Frekvence čištění zubů Obrázek 9 Technika čištění podle Foneho Zdroj: Memorix, 2006 Zuby by se měly čistit minimálně 2x denně a to ráno po snídani a večer před spaním. Ideálně by se však zuby měly čistit po každém jídle nebo nápoji obsahujícím sacharidy. Frekvence čištění se odvíjí od aktuálního stavu parodontu a celkově i dutiny ústní. Říká se, že zuby by se měly čistit aspoň 3 minuty. Na čase ale tolik nezáleží. Zuby by se měly čistit tak dlouho, dokud nejsou čisté. Frekvenci a dobu čištění je zapotřebí přizpůsobit náchylnosti pacienta k zubnímu kazu. Seznámíme se s časovým režimem pacienta a přizpůsobit hygienické procedury jeho možnostem. Pacienta při motivaci rovněž poučíme, že kartáček se mění každé tři měsíce, nebo když je opotřebený a nebo po prodělání infekčního onemocnění. 51

51 9 Motivace a instruktáž pacientů podle věkových skupin I při motivaci a instruktáži platí vždy pořekadlo - Když chceme zapalovat, musíme sami hořet. Je tudíž nutné, aby dentální hygienistka v pacientech vzbudila důvěryhodnost, pocit profesionality, zájmu, odbornosti a jistoty. Při motivaci i instruktáži pacientů je nezbytně nutné přizpůsobit komunikaci, podávané informace a instrukce věku, intelektu, i charakteru pacienta tak, aby nám porozuměli a vše správně pochopili. Cílem motivace i instruktáže je podat veškeré informace a argumenty k tomu, abychom pacienta přesvědčili, jak je pro celkové zdraví důležité i zdraví dutiny ústní. Je nutné pacientovi vštípit, že prevence je výhodnější, lepší, méně finančně náročné než léčba již vzniklých onemocnění. Tedy že předcházení vzniku onemocnění parodontu dodržováním pravidelné ústní hygieny je o mnoho efektivnější, než řešit problémy s onemocněním spojené. Odstranění plaku v počátečním stádiu je důležitým preventivním faktorem. V první řadě je důležité preventivních opatření jako dostatečná péče a chrup, správná dentální hygiena, pravidelné prohlídky u zubního lékaře. 9.1 Dětí předškolního a školního věku V předškolním období je velmi důležité, aby si dítě osvojilo správné hygienické návyky. V první řadě se tedy snažíme, aby si dítě zvyklo na pravidelné čištění zubů. Naučit děti čistit si zuby v útlém věku je zásadní, protože dětství naučené návyky se totiž v dospělosti těžko mění. Protože si děti rády hrají, nejlepším způsobem instruktáže je zvolit zábavnou formu. Je dobré celou instruktáž i motivaci nějak ozvláštnit a přitom děti zaujmout. K tomu nám mohou pomoci nejrůznější pomůcky, kartáčky, modely chrupu, obrázky, hračky, říkanky, písničky, krátké pohádky a příběhy. V první řadě je potřeba vybrat vhodný kartáček, který je měkký, 52 Obrázek 10 Motivační pomůcka pro nejměnší pacienty Zdroj: vlastní, 2013

52 hustý, lehce uchopitelný a velikostně odpovídající ústům dítěte. Veselý a atraktivně barevný kartáček dítě přijme s radostí. Dítě učíme kartáčkem čistit kousací plošky zubů a potom malými krouživými pohyby boční plošky zubů. Foneho technika čištění je pro děti nejvhodnější, protože není tolik náročná a nevyžaduje příliš velkou zručnost. Aby si dítě rádo čistilo zuby, musí ho zaujmout i dentální pomůcky. Bude-li mít dítě správný kartáček, který se mu bude líbit a pastu, která mu bude chutnat, může to být krok k tomu, aby si dítě čištění zubů oblíbilo. Pokud z čištění zubů uděláme zábavu, je velmi pravděpodobné, že se dítě bude čištěním zubů rádo věnovat. Děti a mladiství většinou nemají vlastní zkušenosti se závažným a bolestivým onemocněním parodontu nebo zubní dřeně. Mnohdy považují tato onemocnění za něco, co se jich netýká a dosud si neuvědomují následky zanedbání péče o chrup a komplikace s nimi spojené. Proto je spíš vhodné držet je i nadále v jejich ideálu zdravých zubů a to včetně jejich kosmetického a estetického významu. Důraz je kladen hlavně na pravidelné čištění alespoň 2x denně, ráno po snídani a večer po večeři. Obrázek 11 Zubní kaz, motivační pomůcka pro děti předškolního věku Zdroj: vlastní, 2012 Až do zhruba 12 let dítěte, v závislosti na jeho psychomotorických schopnostech, musí rodiče pravidelně kontrolovat kvalitu čištění chrupu svého dítěte a případně zuby dočišťovat. Dítě ale necháváme, aby si zuby čistilo samo a tím si utužovalo a osvojovalo dodržování dentální hygieny. Je důležité, aby šli dítěti příkladem rodiče. Nejlepší je využít dětskou zvědavost a snahu napodobovat dospělé. Dítě vidí, že si rodič čistí si zuby a chce si zuby čistit taky. Je to dobrý způsob, jak si dítě může vypěstovat žádoucí hygienické návyky. 9.2 Mladiství a dospělí Zdravým jedincům je doporučována převážně stírací technika čištění zubů, čištění mezizubních prostorů, dásní, jazyka a ostatních sliznic měkkým nebo středně měkkým zubním kartáčkem. U mladistvých je v tomto období zvýšené aktivity zubního kazu nezbytné čištění zubů minimálně 2x denně alespoň 4 minuty. Dospělým pacientů se doporučuje čistit si zuby 2x denně po jídle. 53

53 Lidé trpící onemocněním parodontu (gingivitis, parodontitis) musí na orální hygienu dbát mnohem víc svědomitě. Důležité je přizpůsobit pomůcky a čistící techniku daným obtížím a onemocněním parodontu. Většinou volíme Bassovu metodu čištění zubů, kterou se většina pacientů bez obtíží naučí. Při komplikovanějším onemocnění je doporučována Chartersova technika čištění, která však vyžaduje více času a mnohem větší zručnost. Pacientům jsou tedy doporučeny měkké až středně tvrdé zubní kartáčky. Čištění mezizubními kartáčky je nezbytné alespoň 2x denně. I pacienti, kteří mají protetické náhrady nebo ortodontické aparátky, musí o svůj chrup pečovat více důkladně. Tito pacienti by proto měli provádět dentální hygienu pomocí dalších speciálních pomůcek (tj. jednosvazkové kartáčky, superfloss). Rovněž je namístě přizpůsobit techniku čištění stavu parodontu. 9.3 Senioři Většina starých pacientů používá částečné či celkové zubní náhrady. S takovou zubní náhradou není mnohdy jednoduché se sžít, umět s ní zacházet a pečovat o ní. Důležité je taky naučit je náhradu správně nasazovat a sundávat. Pokud pacient nosí zubní náhradu, je třeba ho poučit o správné péči. Je třeba vysvětlit, že pokud nedochází k jejímu pečlivému čištění, mohou na zubní náhradě vznikat a množit nebezpečné bakterie. Nejčastěji jsou to mykotické bakterie rodu Candida albicans. Při nepřetržitém nošení je nutné náhradu alespoň jednou denně vyjmout za účelem pečlivého a důkladného vyčištění. I čištění protetické náhrady je nezbytné pro udržení její hygienické čistoty a hlavně pro udržené orálního zdraví. Nezbytné je rovněž každodenní čištění bezzubého alveolárního výběžku a masáže dásní pod zubní protézou. Vysvětlíme, že dáseň pod protézou vyžaduje zvláštní péči. Ústní sliznice pod protézami je tenká a snadno zranitelná. Doporučuje se používat měkký kartáček s jemnými štětinkami k čištění a masáži těchto sliznic, aby nedošlo k poranění a popřípadě nedocházelo k resorpci kosti. Masírování sliznic měkkým kartáčkem podporuje prokrvování. Starším pacientům s klinicky prodlouženou korunkou nebo protetickou náhradou se doporučuje čistit zuby po každém jídle nebo přinejmenším 2x denně. 54

54 Prakticka c a st Dentální hygiena je v dnešní době důležitou součástí zubního lékařství. Na prevenci je kladen velký důraz. Motivace a instruktáž je důležitá z hlediska prevence vzniku zubního kazu a parodontopatií. Povinnou praxi 2. a 3. ročníku jsem vykonávala převážně ve stomatologické ordinaci v Orlové pod vedení MUDr. Jitky Janákové. Práci dentální hygienistky jsem měla možnost se věnovat naplno. Zaměřila jsem se zejména na motivaci a instruktáž správné ústní hygieny, na komplexní vyšetření a ošetření parodontu těch pacientů, kteří navštěvují výše zmíněnou stomatologickou ordinaci. Pacienti pro příběhy do praktické části byli vybráni tak, aby v nich byla zastoupena co možná každá, z určených vývojových skupin. (tzn. děti předškolního a školního věku, dospělí a senioři.) V krátkých kazuistikách se ve své práci pokouším zjistit, jak nejlépe postupovat při motivaci a instruktáži pacientů různých věkových skupin. Obojí jsem se snažila přizpůsobit individualitě pacienta i jeho specifickému zdravotnímu stavu. 10 Cíl Mým cílem bylo u každého z pacientů probudit povědomí o důležitosti správné ústní hygieny a podat dostatečně kvalitní informace o zubním zdraví. Poté porovnat stav a pokroky v ústní hygieně u pacientů různých věkových skupin po a před provedené motivaci a instruktáži. 11 Metodika U vybraných pacientů bylo provedeno vyšetření stavu parodontu včetně jeho komplexního ošetření. V závislosti na výsledcích byla stanovena diagnóza. Od té se pak odvíjela motivace a instruktáž, kdy byl pacient poučen o správné dentální péči. Během dalších návštěv byly sledovány změny a pacientovo snažení. Na závěr následovalo zhodnocení pokroků, stavu parodontu a úrovně ústní hygieny. 55

55 12 Pracovní hypotézy 1. Předpokládám, že chybí kvalitní informace, a proto většina lidí na své zubní zdraví příliš nedbá. Malá informovanost a nedostatečná prevence u pacientů se odráží na kvalitě zubního zdraví. 2. Dostatečnou informovaností, vhodnou motivací a správnou instruktáží lze ovlivnit přístup pacientů k jejich orálnímu a zubnímu zdraví. Dobře informovaný a motivovaný člověk vykazuje lepší stav svého orálního zdraví. 56

56 13 Kazuistika č. 1 Na dentální hygienu se dostavil pan Jiří (71let). Pracoval jako stavební technik, dnes je v důchodu. Z anamnestického dotazníku vyplývá, že jeho zdravotní stav není příliš dobrý. Před deseti lety prodělal infarkt myokardu a má voperovaný kardiostimulátor. Trpí vysokým krevním tlakem, udává zvýšenou hladinu cholesterolu a cukrovku. Vzhledem k jeho zdravotnímu stavu užívá velké množství léků. Alergie neuvádí. Dříve kouříval krabičku cigaret denně, po prodělaném infarktu v roce 2000 kouřit přestal. Zuby si čistí pravidelně 2x denně ráno a večer průměrně 2 minuty. K dentální hygieně používá tvrdý zubní kartáček, zubní pastu a občas párátko. Kartáček mění za nový, až je ten starý roztřepený. Žádné problémy týkající se dutiny ústní nezaznamenal. Preferuje slaná jídla a minerální nápoje. Pan Jiří je ochoten si za návštěvy u dentální hygienistky připlácet. Podle vlastního vyjádření pacient nerad navštěvuje zubního lékaře, ale na jeho doporučení se na dentální hygienu dostavil. Pacient neudal žádné subjektivní potíže, zubního lékaře navštěvuje i přes strach a nelibost pravidelně 1x do roka. Dentální hygienistku dosud nenavštívil. Pacient nepodstoupil ortodontickou ani parodontologickou léčbu. V mládí podstoupil chirurgický zákrok resekce kořene některého z frontálních zubů. Obrázek 12 Kazuistika č. 1, RTG snímek chrupu Zdroj: vlastní, 2013 Na rentgenovém OPG snímku vidíme inkompletní stálý chrup se zkrácenými zubními oblouky, v horní čelisti sanovaný fixním můstkem v rozsahu 1+ až +3. Zub 4- je ošetřen fasetovanou korunkou. Chrup je sanován kompozitními výplněmi bez převisů. Zuby 4+, +3, 5-57

57 a 4- jsou ošetřeny endodonticky. Dále můžeme pozorovat výraznou horizontální resorpci alveolární kosti. Intraorální vyšetření Nezánětlivý ústup gingivy a alveolární kosti v obou čelistech. Zánět marginální gingivy v okolí (můstku) pilířových konstrukcí. Zuby jsou výrazně abradované. Výrazné klínovité defekty hlubší než 3mm u zubů 4+, +4, -3. V dolní čelisti diastéma mezi zuby 1- a -1. Jazyk a okolní sliznice bez patologických změn. Při sondáži zjištěn malý nános supragingiválního a subgingiválního kámene. Index PBI není příliš objektivní z důvodu absence chybění většího počtu zubů. Sumární hodnota PBI byla 13. Index CPITN je hodnotitelný pouze ve frontálním úseku chrupu X2X/ X2X. Obrázek 13 Stav chrupu před ošetřením Zdroj: vlastní, 2013 Atrofické změny parodontu jsou na první pohled zřejmé. Po vyšetření pacienta lze usoudit, že atrofie je částečně zapříčiněna zánětlivými změnami, které probíhaly v dřívější době. Na atrofii má zcela jistě podíl i přetíženost zubů. Po sondáži dáseň mírně krvácela hlavně v rozsahu můstku a v chrupu nebyly neměřeny žádné parodontální choboty hlubší než 3,5mm. Viklavost zubů nebyla zaznamenána, zuby jsou i přes resorpci alveolární kosti pevné. Orální hygiena je dobrá. Dle stomatologické dokumentace jsou zkrácené zubní oblouky výsledkem odkládané návštěvy zubního lékaře, který pak řešil kariézní destrukce zubů extrakcemi. Ošetření Ošetření spočívalo v odstranění zubního kamene a plaku pomocí kyret a následné depurace. Výplach chlorhexidinem 0,20%. Obrázek 14 Stav chrupu po ošetření Zdroj: vlastní,

58 Motivace a instruktáž pacienta Pacient při první návštěvě neměl tušení, co je podstatou dentální hygieny. Proto mu bylo vysvětleno, kdo je to dentální hygienistka, čím se zabývá a co obnáší její práce. Nejdříve byla Jiřímu za pomoci motivačního atlasu popsána stavbu zubu včetně tkání parodontu, vznik nejčastějších onemocnění zubů a dásní, i co je jejich příčinou. Názorně byl předveden správný zubní kartáček a na modelu předvedena vybraná technika čištění, a to Stillmanova technika s modifikací. Rovněž mu bylo doporučeno vyměnit tvrdý kartáček alespoň za střední. Čištění zubů bylo doplněno o mezizubní kartáčky o průměru 0,7mm a 1,3mm k čištění velké mezery mezi prvními dolními řezáky. Důležité bylo i předvedení péče o protetické práce, jak udržet čisté prostory pod fixním můstkem. Techniku čištění si pacient nacvičil ve dvou fázích. V první fázi si nacvičil čištění chrupu před zrcadlem, ve druhé fázi probíhal nácvik bez pomoci zrcadla. 2. návštěva Za měsíc následovala krátká kontrola techniky čištění. Pacient si s sebou na požádání hygienistky přinesl svůj zubní kartáček včetně kartáčku mezizubního. Pacient byl celkem zručný a techniku docela zvládal. Jeho snažení se tak projevilo na PBI indexu, jehož sumární hodnota z původních 13 klesla na 8. Čištění prostorů mezizubním kartáčkem pod můstkem bylo zaměněno za efektivnější pomůcku zvanou superfloss. Proběhl nácvik čištění těchto prostor novou pomůckou a další procvičování vybrané Stillmanovy techniky čištění zubů. Pacient byl remotivován a na při rozloučení a domluvě na další kontrolu pochválen a povzbuzen. Protože parodont nejevil žádné známky výrazného zánětu a pan Jiří nově zvolenou techniku čištění zvládal bez obtíží, další kontrola má následovat za 3 měsíce. Pacienta nebylo nutné příliš dlouho motivovat, pozitivem je jeho dobrý vztah k ústní hygieně. Jeho mottem je, že se ráno zuby čistí pro krásu a večer pro zdraví. Při intraorálním vyšetření byl jeho dobrý vztah k dentální hygieně potvrzen. Na závěr návštěvy pacient zmínil, že kdyby věděl o principu dentální hygieny dříve, pečoval by o svůj chrup daleko precizněji a oddálil tím tak ztrátu zubů. 59

59 14 Kazuistika č. 2 Na popud maminky na dentální hygienu přišel chlapec Jakub (16 let). Na preventivní prohlídky k zubnímu lékaři dochází nepravidelně, když ho něco bolí. Mladý pacient nekouří, je zcela zdráv a tudíž neužívá žádné léky. O ortodontické léčbě (uzavření mezer 5- a -5, úprava meziálního sklonu zubů 6- a -6) rodiče Jakuba neuvažují, i když byli poučeni. Jakub měl nehodu a zlomil si levý horní střední řezák. Nejprve byl ošetřen pouze kompozitní výplní. Z důvodů špatné průchodnosti zubního kanálku nebyl správně zaplněn a před nasazením (korunky) protetické práce se tento nedostatek bude muset vyřešit. Zuby si čistí pravidelně 2x denně ráno a večer asi 2 minuty. Udává, že nepostřehl žádný problém týkající se zubů a dásní, snad jen občasný zápach z úst. K dentální hygieně používá středně tvrdý zubní kartáček a zubní pastu. Stravuje se nepravidelně a preferuje převážně slaná jídla a minerální nápoje. Je ochoten spolupracovat a podílet se na úpravě ústní hygieny, když mu to pomůže zbavit se tak nepříjemného dechu. Obrázek 15 Kazuistika č. 2, RTG snímek chrupu Zdroj: vlastní, 2012 Na OPG snímku vidíme inkompletní stálý chrup. Zárodky posledních molárů jsou zřetelné. Můžeme si rovněž povšimnout anomálie, a to v podobě chybění druhých stálých premolárů v dolním zubním oblouku a perzistují radixy mléčných -V a V- jsou na snímku viditelné. Alveolární výběžek nejeví známky resorpce. zaplněn. Kořenový kanálek zubu +1 není správně 60

60 Intraorální vyšetření Při vyšetření byl zjištěn intaktní chrup. Gingiva je sice mírně, ale celkově zanícená. Přítomnost plaku nebyla pouhým okem zřejmá. Při sondáži orálních plošek se však nashromáždil velmi hojně. Zubní kámen nebyl detekován. Při sondáži nebyly naměřeny žádné parodontální choboty (fyziologický dásňový žlábek je zachován). Sumární hodnota PBI indexu byla 31. Hodnota CPITN indexu 111/111. Jazyk a okolní sliznice bez patologických změn. Obrázek 16 Stav chrupu při první návštěvě Zdroj: vlastní, 2013 Ošetření Ošetření spočívalo v odstranění supragingiválních měkkých povlaků, čištění a leštění zubů. Motivace a instruktáž Nejprve byla mladému pacientovi vysvětlena náplň práce dentální hygienistky, protože pojem dentální hygiena slyšel poprvé. Pak následoval základní popis tkání parodontu a zubu na obrázkovém motivačním atlasu. Následně bylo vysvětleno negativní působení zubního mikrobiálního povlaku na tvrdé a měkké zubní tkáně a s plakem související onemocnění dásní a zubu (zánět dásní a zubní kaz). Stručně byl zmíněn možný přechod z gingivitidy v parodontitidu pro ucelenost výkladu. Protože se Jakub v anamnestickém dotazníku zmínil, že zaznamenal problém se zápachem z úst, byla mu vysvětlena problematika halitózy hlavně v souvislosti s přítomností zubního plaku v dutině ústní. Byl mu doporučen středně tvrdý kartáček Curaprox 3960 a Stilmanova technika čištění s modifikací doplněna o mezizubní kartáček o průměru 0,45 mm. Metoda čištění a používání mezizubních kartáčku byla předvedena na modelu a následně v ústech pacienta. Následoval nácvik čištění samotným pacientem nejdříve před zrcadlem a poté bez něj. Bylo mu vysvětleno, že jelikož dásně poměrně dost krvácely po sondáž a byl rovněž detekován zubní povlak, je potřeba zaměřit se na čištění orálních plošek zubů a mezizubních prostorů. 61

61 2. návštěva Za 3 týdny Jakub dorazil na plánovanou kontrolu a na požádání si s sebou přinesl své dentální pomůcky. Prohlásil, že mu vybraná technika čištění příliš nejde, stále čistí krouživými pohyby a snaží se jemně masírovat i dáseň. Mezizubním kartáčkem údajně čistí večer před spaním. Sumární hodnota indexu PBI klesla z původní 31 na 24. Určitá snaha byla znát, přesto byl ale při sondáži detekován plak opět na orálních ploškách laterálních zubů. Byly mu proto doporučeny barvící tablety k detekci plaku pro kontrolu a jednosvazkový kartáček pro preciznější čištění. Jelikož šel poznat, byť jen malý pokrok v ústní hygieně, technika podle Foneho byla pacientovi ponechána, ale upravena tak, aby krouživé pohyby byly jemné, drobné a přesahovaly i na gingivu. Pacient byl opět instruován a nově zvolenou techniku znovu procvičoval. 3. návštěva O měsíc později Jakub došel na krátkou kontrolu opět s dentálními pomůckami. Při této návštěvě byl zub 21 definitivně ošetřen celokeramickou korunkou. Tato estetická korekce zvedla jeho sebevědomí a sám se aktivně začal zajímat o trendy v dentální hygieně (bělení zubů, zubní kartáčky). Po sondáži byla hodnota PBI indexu 19. Gingiva již nebyla zarudlá a zanícená v takovém rozsahu, jako při první návštěvě. Pokroky nejsou sice závratné, ale jsou znatelné. Plak byl detekován minimálně. Pacientovi bylo vysvětleno, že je nutné věnovat zvýšenou péči dásni v oblasti protetické práce. Byly mu zodpovězeny všechny jeho dotazy a vysvětleny možnosti bělení. Byla mu doporučena možnost odstranění pigmentů pomocí air-flow. Na další kontrolu byl mladý pacient objednán za 3 měsíce. Účinnost čištění se bude hlídána v průběhu dalších návštěv. Průběžně bude snaha techniku vyměnit za efektivnější. Bude-li Jakub používat doporučené pomůcky, dodržovat techniky čištění poctivě a čištění bude efektivní, technika čištění krouživými pohyby mu bude ponechána. Obrázek 17 Stav chrupu při třetí návštěvě Zdroj: vlastní,

62 15 Kazuistika č. 3 Z vlastní iniciativy se na dentální hygienu dostavila slečna Michaela (28let). Vyučila se prodavačkou, ale v současné době je nezaměstnaná. Zubního lékaře navštěvuje pravidelně 2x ročně. Do anamnestického dotazníku uvedla, že neprodělala žádný chirurgický zákrok týkající se dutiny ústní, avšak dle stomatologické dokumentace vyplývá, že jí byly chirurgicky extrahovány všechny třetí moláry. Neproběhla u ní žádná ortodontická ani parodontologická léčba. Pacientce byla před 6 lety diagnostikována roztroušená skleróza, se kterou se léčí a denně si injekčně aplikuje lék Copaxon. Neuvádí žádné alergie, kuřák, již 10 let kouří zhruba 13 cigaret denně. Pacientka si čistí zuby 3x denně (ráno, odpoledne a večer) průměrně 1-5 minut. K dentální hygieně používá středně tvrdý zubní kartáček, pastu a párátko. Zaregistrovala určité problémy týkající se citlivosti zubů a zápachu z úst. Preferuje sladké nápoje a potraviny. V anamnestickém dotazníku uvedla, že má zájem spolupracovat s dentální hygienistkou na zlepšení stavu orální dutiny pouze v případě, že zákroky a návštěvy u dentální hygienistky bude proplácet zdravotní pojišťovna. Obrázek 18 Kazuistika č. 3, RTG snímek chrupu Zdroj: vlastní,

63 Na rentgenovém OPG snímku vidíme kompletní stálý chrup, který je sanován převážně amalgámovými výplněmi. Zuby 7+, 5+, 3+, +3, +7, 7-, 6- jsou endodonticky ošetřeny. U zubu +6 je zřetelně vidět sekundární kaz pod amalgámovou výplní. Intraorální vyšetření Při vyšetření bylo zjištěno, že gingiva je zanícená, a to zejména v laterálních úsecích. Krvácení po sondáži bylo pouze mírné, avšak hojné (převislá výplň 6-). Na vestibulárních plochách není patrný příliš velký nános měkkých ani tvrdých povlaků, to se však nedá tvrdit o ploškách orálních a aproximálních. Sondáž nepřesahuje hloubku 3,5 mm. Index CPITN 222/222. Sumární hodnota PBI je 20. Jazyk ani okolní sliznice nejeví známky patologických změn. Protože byly přítomny měkké i tvrdé zubní povlaky, dáseň krvácela a hloubka sondáže nepřesahovala 3mm, nejedná se o parodontitídu. Dá se hovořit spíše o chronické plakem podmíněné gingivitídě. Klinický obraz zkresluje fakt, že je pacientka poměrně silným kuřákem. Ošetření parodontu Ošetření spočívalo v odstranění zubního kamene a následné depuraci. Motivace a instruktáž Obrázek 19 Stav chrupu Zdroj: vlastní, 2012 Pacientce byla na motivačním atlasu popsána stavba tkání parodontu a zubu. Poté byl vysvětlen negativní vliv plaku na tvrdé a měkké tkáně parodontu. Dále vznik a průběh onemocnění zubů a dásní. Protože pacientka trpí spíš nadměrnou kazivostí zubů, než onemocněním dásní, byl ji vysvětlen vznik zubního kazu a účinek fluoridů. Byla zvolena Bassova technika čištění a doplněna byla o mezizubní kartáčky o průměru nejprve 0,45mm. Technika čištění byla předvedena na modelu chrupu a pak nacvičována pacientkou v ústech pacientky. Dále jí byl doporučen středně měkký zubní kartáček s hustými vlákny. 64

64 Protože pacientka již při první návštěvě uvedla, že není schopná investovat finanční prostředky na pomůcky k ústní hygieně, nebyl ji vnucován žádný drahý značkový kartáček (např. Curaprox), i když by byl na místě. Bylo ji tedy doporučeno pořídit si v drogérii kartáček s hustými, rovně střiženými středně-měkkými vlákny a vyměnit zubní pastu za jinou. Míša používá zubní pastu (s extrakty z bylin) neznáme značky z hypermarketu. Bylo ji doporučeno vyměnit zubní pastu za Elmex caries protection a pořídit si fluoridační gel. Pacientka má na svůj věk poměrně velké množství ošetřených zubních kazů a endodonticky ošetřených zubů. Zvýšená kazivost může být podmíněná i malou tvorbou slin. Pacientce bylo doporučeno žvýkání žvýkaček bez cukru nebo s Xylitolem. 2. návštěva Po 3 týdnech následovala kontrola. Pacientka si s sebou na požádání přinesla dentální pomůcky. (doporučený nový kartáček si Míša ale nepořídila). Techniku čištění zvládá (při čištění zubů si ale musí podepírat ruku zhoršená jemná motorika při základním onemocnění RS) a mezizubními kartáčky čistí 2x denně. Plak byl občasně detekován na orálních ploškách. Sumární hodnota PBI 19. Proběhla remotivace a pak si pacientka znovu procvičovala zvolenou Bassovu techniku čištění. Byl přidán mezizubní kartáček o průměru 0,5mm. 3. návštěva Další recall byl o 4 týdny později. Sumární hodnota PBI indexu byla 17. Následovala remotivace a depurace zubů. Další kontrola měla následovat za 5 měsíců. Roztroušená skleróza je onemocnění, které postihuje centrální nervový systém. Nejčastějšími příznaky jsou mravenčení v končetinách, snížená citlivost, únava, deprese, později zhoršení motorických pohybů a hybnosti končetin i těla. Pacientka uvedla, že při čištění zubů dělá krátké přestávky a podpírá si ruku. Je důležité brát na vědomí fakt, že pacientka touto nemocí trpí a v budoucí době bude potřeba vybrat vhodné a pohodlné pomůcky k čištění zubů, které nevyžadují příliš velkou zručnost, a se kterými lze dosáhnout dobré ústní hygieny (např. snadno uchopitelný vhodný kartáček s pohodlnou rukojetí, sonický elektrický zubní kartáček). 65

65 Pacientka spolupracuje a pochopila důležitost dentální hygieny. Zuby si čistí pečlivě a pravidelně. Není ale schopná investovat finance do dentáních pomůcek. Zajímavé ale je, že kouřit nepřestává a na cigarety má financí dostatek. 66

66 16 Kazuistika č. 4 Motivace a instruktáž dětí předškolního věku byla provedena skupinově v mateřské školce 2. Května v Petřvaldě, 7. prosince Ve školce nebyl k dispozici projektor k promítání připravené prezentace, bylo zapotřebí improvizace. Motivace a instruktáž dětí probíhala zábavnou formou. Pro děti byl vymyšlen náhradní program, ke kterému byly vytvořeny pomůcky k motivaci i odměny v podobě medailí a omalovánek. Pro děti byla připravena říkadla, různé motivační pomůcky, dále zábavná forma učení o tom, jaké potraviny jsou zdravé a nezdravé pro zoubky, zábavné hádanky a krátká pohádka o zubním kazu. Děti, které docházejí do této školky, jsou rozděleny do tří tříd podle jejich věku. Dětem 1. třídy (ve věku 3-4 let) byla promítnuta krátká pohádka o vzniku zubního kazu ze seriálu Byl jednou jeden život. Mezi tím, co se nejmenší děti z 1. třídy dívaly na pohádku, druhá skupinka dětí (2. a 3. třída) pozorně poslouchala povídání o zubech. Na motivačním atlasu jim byla jednoduše vysvětlena stavba zubů a popis jeho tkání. Některé děti byly velice aktivní, zapojovaly se do výkladu a kladly všetečné dotazy (např. jestli je zub opravu tvrdší než kost, zda mají zubní kazy i psy a kočky ) Když pohádka skončila, skupinky dětí se vystřídaly. Těm nejmladším byl za pomocí pomůcek a motivačního atlasu nejjednodušším Obrázek 20 Děti po motivaci a instruktáži Zdroj: vlastní, 2012 způsobem popsán zub včetně jeho stavby. Jakmile se na pohádku dokoukala i druhá skupinka, měly děti pro kontrolu Obrázek 21 Zdravý a nemocný zub, motivační pomůcky Zdroj: vlastní

67 zopakovat, co škodí zubům a jak vzniká zubní kaz. Aktivně spolupracovaly a zapojovaly se do debaty téměř všechny starší děti 2. a 3. tříd, protože byly v rychlejší než ti nejmenší. Motivační a instruktážní pomůcky pro nejmenší pacienty se osvědčily a všecky děti velmi zaujaly. (viz obr. č. 10, 21) Na velkém plyšovém klokanovi, s umělým chrupem a modelu chrupu si děti vyzkoušely, jak se zuby správně čistí. (viz obr. č. 22) Dokud byly děti ještě pozorné, na kartičkách jim byly ukazovány obrázky různých potravin, které měly rozdělit na potraviny zdravé pro zoubky (např. zelenina, ovoce, mléčné výrobky) a na ty, které zoubkům škodí (např. čokoláda, cukroviny, bonbóny). Pro ukázku byl dětem předveden správný zubní kartáček s rovnými, hustými a nerozježenými vlákny i nevhodný, starý a roztřepený kartáček. Závěrem povídání o zubech už děti nebyly tolik soustředěné a pozorné. Přišly na řadu hádanky a říkadla. Na vyrobených kartičkách děti (viz přílohy, obr č. 24) poznávaly chrup pohádkových postav a zvířat. Každé z dětí dostalo omalovánku s motivem zubu a každá třída byla za aktivitu, spolupráci a pozornost odměněna medailí. (viz obr. č. 23) Děti byly velice zvídavé, aktivní, pozorné a spolupracovaly. Děti z 3. třídy (5-7 let) toho o zubním zdraví věděly poměrně hodně. Pro příští přednášku o zoubcích, by ale bylo vhodnější a víc efektivní děti rozdělit do menších skupin, aby jim byla věnována maximální pozornost. Obrázek 22 Děti při instruktáži Zdroj: vlastní, 2012 Obrázek 23 Medaile, vlastní výroba Zdroj: vlastní,

68 17 Závěr Při práci s pacienty jsem zjistila, že mnoho lidí nemá ponětí, jaká onemocnění mohou vznikat v důsledku nedostatečné péče o chrup a dutinu ústní. Proto byla hlavní podstatou motivace probudit v pacientech povědomí o důležitosti orálního zdraví, podat jim dostatečně kvalitní informace o zubním zdraví i o způsobu, jak přecházení vzniku onemocnění zubů a dásní. Při první návštěvě není dobré pacienta zahlcovat velkým množstvím informací. Vhodnější je během pravidelných kontrol informace postupně doplňovat a průběžně přidávat pomůcky. Zároveň je na místě přizpůsobit vše možnostem pacienta. Důležitá je i zpětná vazba pacienta. Proto je dobré cíleně se ptát a kontrolovat, zda pacient porozuměl. Při motivaci je dobré pracovat se stomatologickou dokumentací pacienta. (RTG snímky, fotodokumentace, karta pacienta). Ukázat pacientovi příznaky onemocnění (např. resorpci kosti při parodontitidě) na jeho vlastním RTG snímku se osvědčilo. Vést fotodokumentaci je dobré pro zpětné zhodnocení pacientova snažení a pokroků. Rovněž detekce plaku pomocí barvicích tablet je při motivaci i instruktáži dobrým pomocníkem. Mnohdy však postačí plak jednoduše seškrábnout sondou a ukázat jej pacientovi. Snažila jsem se pacientům vysvětlit, že prevence je výhodnější, efektivnější, méně finančně i časově náročná a rozhodně méně bolestivá, než léčba vzniklých onemocnění. Pacienti byli přístupní. Jakmile jim byly podány kvalitní informace, většina z vyšetřených pacientů k dentální hygieně začala přistupovat pečlivěji. Když pacienti zaznamenali zlepšení, začali aktivně spolupracovat, byli spokojeni a sami motivováni k dalším pokrokům. U všech pacientů ale platí, že musí mít osobní zájem a být iniciativní. Někteří lidé to ale nikdy nepochopí a přístup ke svému orálnímu zdraví nezmění ani při sebevětší snaze ošetřujícího. Když pacient pochopí podstatu zubního a orálního zdraví a zařídí se podle toho, mám ze své práce radost. Vše je velmi individuální. Každý se ke svému zubnímu zdraví může stavět rozdílně, a to bez závislosti na věku. Sociální statut a vzdělání pacienta bývá podstatné. Ze závěru vyplývá, že moje pracovní hypotézy byly potvrzeny. Většina dobře informovaných a motivovaných pacientů vykazuje větší zájem a snahu zlepšit stav jejich orálního zdraví než ti, kteří nemají dostatečné informace o důležitosti dentální hygieny. 69

69 Seznam literatury HOUBA, Robert, Jiří ZEMAN a Věra BARTÁKOVÁ. Rukověť zubního lékaře: pacient se zdravotním rizikem. Praha: Havlíček Brain Team, ISBN KILIAN, Jan. Prevence ve stomatologii. Praha: Karolinum, ISBN MUTSCHELKNAUSS, Ralf E. Praktická parodontologie: Klinické postupy. Praha: Quintessenz, ISBN SLEZÁK, Radovan. Praktická parodontologie. Praha:Quintessenz,1995.ISBN SLEZÁK, Radovan. Preklinická parodontologie. Praha: Nucleus HK, ISBN STAROSTA, Martin a Hana ADÁMKOVÁ. Repetitorium parodontologie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, fakulta lékařská, ISBN STAROST, Martin. Plastická chirurgie parodontu. Olomouc: Univerzita Palackého, ISBN TANI BOTTICELLI, Antonella. Dentální hygiena: Teorie a praxe. Praha: Quintessenz, ISBN VÁGNEROVÁ, Marie. Vývojová psychologie I.: Dětství a dospívání. Praha: Karolinum, ISBN VÁGNEROVÁ, Marie. Vývojová psychologie II.: Dospělost a stáří. Praha: Karolinum, ISBN WEBER, Thomas. Memorix: zubního lékařství. Praha: Grada, ISBN X. 70

70 Seznam internetových zdrojů Dentální hygiena: instruktáž, výběr pomůcek a metod čištění [online] [cit ]. Dostupné z: Elektrický zubní kartáček [online] [cit ]. Dostupné z: Fluoridy v prevenci zubního kazu [online] [cit ]. Dostupné z: Charakteristika vývoje dítěte předškolního věku [online] [cit ]. Dostupné z: Klinické vyšetření pacienta [online] [cit ]. Dostupné z: Mladší školní věk z psychologického hlediska [online] [cit ]. Dostupné z: eho_hlediska Motivace. In: Wikipedia: the free encyclopedia [online]. San Francisco (CA): Wikimedia Foundation, [cit ]. Dostupné z: Motivace: Jako motivovat děti k zubní hygieně [online] [cit ]. Dostupné z: Parodontologie: Součastný pohled na etiologii a terapeutické možnosti [online] [cit ]. Dostupné z: Péče o zuby dle životního období [online] [cit ]. Dostupné z: Pro krásné a zdravé zuby: Jak žvýkačka přispívá ke zdraví dutiny ústní [online] [cit ]. Dostupné z: Puberta [online] [cit ]. Dostupné z: Psychologická charakteristika pubescence a adolescence [online] [cit ]. Dostupné z: bescence_a_adolescence 71

71 Roztroušená skleróza [online] [cit ]. Dostupnéz: Stáří [online].2013[cit ].dostupnéz:

72 Seznam obrázků Obrázek 1 Dočasný chrup Obrázek 2 Stálý chrup Obrázek 3 Instruktážní pomůcky Obrázek 4 Instruktážní model chrupu Obrázek 5 Motivační atlas, MediMedia Information, s. r. o Obrázek 6 Bassova technika čištění Obrázek 7 Stillmanova technika čištění Obrázek 8 Chartersova technika čištění Obrázek 9 Technika čištění podle Foneho Obrázek 10 Motivační pomůcka pro nejměnší pacienty Obrázek 11 Zubní kaz, motivační pomůcka pro děti předškolního věku Zdroj: vlastní, Obrázek 12 Kazuistika č. 1, RTG snímek chrupu Zdroj: vlastní, Obrázek 13 Stav chrupu před ošetřením Obrázek 14 Stav chrupu po ošetření Obrázek 15 Kazuistika č. 2, RTG snímek chrupu Zdroj: vlastní, Obrázek 16 Stav chrupu při první návštěvě Zdroj: vlastní, Obrázek 17 Stav chrupu při třetí návštěvě Zdroj: vlastní, Obrázek 18 Kazuistika č. 3, RTG snímek chrupu Zdroj: vlastní, Obrázek 19 Stav chrupu Obrázek 20 Děti po motivaci a instruktáži Obrázek 21 Zdravý a nemocný zub, motivační pomůcky Obrázek 22 Děti při instruktáži Obrázek 23 Medaile, vlastní výroba

73 Seznam tabulek Tabulka 1 Hodnotící stupnice PBI indexu Tabulka 2 Korelace hodnot CPI a TN

74 Seznam příloh Příloha č. 1 Anamnestický dotazník.76 Příloha č. 2 Další motivační a instruktážní pomůcky 80 75

75 ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK Vážení klienti, úvodem bych Vás požádala o pravdivé zodpovězení následujících otázek tohoto anamnestického dotazníku důležitých pro Vaše správné léčení. V rámci zachování anonymity prosím o uvedení pouze křestního jména. Jméno: Rok narození: Zaměstnání: Prevence Navštěvujete pravidelně (tj. 2x ročně) zubního lékaře? Navštěvujete dentální hygienistku? Probíhá / proběhla ortodontická léčba? (rovnátko) Probíhá / proběhla parodontologická léčba? Podstoupil /a jste nějaký chirurgický zákrok týkající se dutiny ústní? Ne / Ano Ne / Ano Ne / Ano Ne / Ano Ne / Ano jaký? Např. úraz, extrakce (vytrhnutí) zubů, apod. Zdravotní stav Cítíte se zdráv/a? Užíváte pravidelně nějaké léky? Ne / Ano Ne / Ano jaké? Vyjmenujte: Léčíte se či léčil/a jste se s některým z následujících onemocnění? Ne / Ano 76

76 (zaškrtněte prosím) Onemocnění srdce a cév (infarkt myokardu, máte kardiostimulátor?) Onemocnění krve (poruchy srážlivosti, chudokrevnost, leukémie) Vysoký / nízký krevní tlak (zaškrtněte prosím) Astma Epilepsie Diabetes Mellitus Infekční onemocnění (žloutenka A, B, C, tuberkulóza) Onkologická onemocnění (chemoterapie/radioterapie) Duševní choroby (schizofrenie) Transplantace orgánu Jiné onemocnění.. Alergie? Ne / Ano na co?.. Kouříte / kouřil(a) jste? Ne /Ano Jak dlouho? Kolik cigaret denně?... Myslíte si, že trpíte nějakou závislostí?(léky, alkohol, marihuana apod ) Ne / Ano Ústní hygiena Jak často si čistíte zuby? Ráno Večer Ráno i večer Po každém jídle Jiná frekvence čištění.. Jak dlouho si čistíte zuby? Méně než 1 minutu 1 minutu až 2 minuty 5 minut Více než 5 minut Dokud nejsou čisté Zaregistroval/a jste určité problémy týkající se zdraví dutiny ústní? Ne/ Ano Např. krvácení dásní, citlivost zubů, zápach z úst, sucho v ústech apod

77 Pomůcky pro ústní hygienu Jaké používáte pomůcky při čištění zubů?(zaškrtněte prosím) Zubní kartáček Jednosvazkový sólo kartáček Mezizubní kartáčky Mezizubní nit Zubní pasta Ústní voda Fluoridační gely Párátko Škrabka na jazyk Jiné pomůcky.... Stravovací návyky Stravujete se pravidelně? Jíte pestrou stravu? Ne / Ano Ne / Ano Oblíbená jídla a nápoje? (vyjmenujte).. Pouze pro ženy Jste těhotná? (ve kterém měsíci?...) Kojíte? Užíváte antikoncepci? Ne / Ano Ne / Ano Ne / Ano 78

78 Závěr Máte zájem pravidelně spolupracovat s dentální hygienistkou na zlepšení stavu a úrovně hygieny vlastní dutiny ústní? V případě že bude zákrok plně hradit zdravotní pojišťovna Jsem ochoten/na si za zákroky připlácet Ne / Ano Ne / Ano Podpisem potvrzujete, že jste souhlasil/a s použitím a zpracováním získaných informací o Vás a Vašem zdravotním stavu v mé absolventské práci a rovněž, že informace jsou pravdivé a nezatajil/a jsem žádné informace o Vašem zdravotním stavu. Datum:. Podpis:.. S poděkováním Petra Janáková, studentka Vyšší odborné školy oboru Dentální hygieny, Alšovo nábřeží 6, Praha 1. 79

79 Příloha 2. Další motivační a instruktážní pomůcky Obrázek 24 Vyrobené karty pro zábavu a hry Zdroj: vlastní, 2012 Obrázek 26 Motivační atlas č. 2, ČSK, Zdroj: vlastní, 2013 Obrázek 25 Instruktážní pomůcka, kartáček Zdroj: vlastní,